Sndromes dolorosas miofasciais da regio cervical: diagnstico e tratamento*

JLIA M.D. GREVE , REGILNALDO P. DE OLIVEIRA , MRIO A. TARRICO , TARCSIO E.P. BARROS F
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RESUMO As sndromes dolorosas crnicas de origem miofascial da regio cervical so muito freqentes na prtica clnica e como tal devem ser reconhecidas. Suas caractersticas mais comuns so: dores localizadas nas regies craniana, cervical, periescapular e membros superiores, muitas vezes bizarras, no podendo ser referidas a estruturas anatnicas ou irradiao radicular; de carter crnico (durao do quadro maior que trs meses); resistentes aos tratamentos analgsicos convencionais; exames complementares normais ou com alteraes que no correspondem intensidade e localizao do quadro lgico em si. So pacientes ansiosos e com incapacidade funcional para suas atividades dirias normais. O diagnstico clnico e depende da anamnese cuidadosa, buscando identificar os fatores desencadeantes e mantenedores do quadro doloroso, de um exame fsico detalhado, principalmente pela palpao e busca dos pontos-gatilhos ativos e latentes e local da dor referida, e tambm por exclusso das outras patologias. O tratamento se baseia na identificao dos pontos-gatilhos e atuao direta sobre os mesmos, atravs das infiltraes com anestsicos locais,sprays congelantes, medidas de medicina fsica e medicao analgsica de ao perifrica e central. SUMMARY Painful myofascial syndromes of the cervical region: diagnosis and treatment Painful myofascial syndromes of the cervical region are very frequent in daily practice. Clinical characteristics are: local pain in the neck, scapulae, head, and

upper limbs; chronic nature (more than three months); not responsive to conventional treatments; complementary tests are normal or not related to the site of pain. Patients are anxious and present any kind of functional incapacity. Diagnosis is clinical and based on clinical history and physical examination, particularly on a careful palpation of the site of pain. Treatment consists of local infiltration, application of Iocal vapocoolant spray, physical medicine care, and medication. INTRODUO As sndromes dolorosas crnicas de origem miofascial so muito freqentes na prtica clnica diria, porm so mal avaliadas, mal diagnosticadas e, principalmente, (19) . mal tratadas Os msculos esquelticos respondem por 40% do peso corporal e so os rgos funcionais mais comuns (7) do corpo humano . (3) Bardeen , baseado em reviso de literatura, considera que existem 347 pares de msculos e dois msculos no pareados, perfazendo o total de 696 msculos. A Nomina Anatomica refere que existem 200 msculos pareados, perfazendo um total de 400 msculos. Qualquer um desses msculos pode desenvolver uma sndrome miofascial com pontos-gatilhos com dor local e remota. (19) Travell refere que, apesar da elevada quantidade de msculos existentes e da grande possibilidade desses msculos serem sedes de leses, pelas prprias atividades do dia a dia, so freqentemente relegados a segundo plano, valorizando-se muito mais as afeces dos ossos, bursas, tendes e nervos. A nomenclatura atual mais aceita nas clnicas de dor define dois tipos de sndromes dolorosas de origem miofascial: Sndromes dolorosas miofasciais generalizadas so as chamadas fibromialgias, sndromes dolorosas generalizadas, no referidas a um grupo muscular especfiRev Bras Ortop Vol. 28, N 3 Maro, 1993

* Trab. realiz. no Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das C1n.

da USP (IOT/HCFMUSP). 1. Md. Assist. do Grupo de Coluna Cervical, IOT/HCFMUSP. 2. Prof. Livre-Doc. e Chefe do Grupo de Coluna Cervical, IOT/ HCFMUSP.

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co, de etiologia ainda no conhecida, mas provavelmente sistmica, sem fatores mecnicos desencadeantes e mantenedores diretamente relacionados com o quadro doloroso. O diagnstico feito por excluso e a abordagem teraputica exige o uso de recursos medicamentosos, de medicina fsica e psicoterapia; Sndromes dolorosas miofasciais localizadas so referidas disfuno de um msculo ou grupos de msculos, com reconhecimento de fatores etiolgicos mecnicos desencadeantes e mantenedores, que respondem ao tratamento local e correo dos mecanismos etiognicos. Este artigo se reportar ao segundo tipo de disfuno dolorosa miofascial. Um dos locais de maior incidncia a regio cervical, sendo um dos diagnsticos diferenciais de cervico braquialgias. O objetivo fazer uma reviso analtica do quadro clnico, fisiopatologia, diagnstico e tratamento das sndromes dolorosas miofasciais da regio cervical mais comuns. INCIDNCIA E PREVALNCIA

de uma grande quantidade de sinnimos Ievaram disperso de conhecimentos, inclusive com a incluso de 8,22 outras patologias no relacionadas ( ). A nomenclatura atual se reporta as sndromes dolorosas miofasciais localizadas com referncia ao local anatmico de comprometimento. QUADRO CLNICO O quadro clnico das sndromes dolorosas miofasciais da regio cervical e da cintura escapular est relacionado diretamente com a presena dos pontos-gatilhos (12,19) . miofasciais Pontos-gatilhos miofasciais so definidos como locais hiperirritveis situados nos msculos, fscias e tendes. Quando estimulados, desencadeiam dor local, dor remota e fenmenos autonmicos. O ponto-gatilho miofascial deve ser diferenciado dos pontos de pele, peristeo e ligamentos. Os pontos-gatilhos podem ser latentes e ativos. Os pontos ativos so definidos como pontos dolorosos percebidos pelo paciente e causadores da sintomatologia dolorosa. Os pontos latentes no so reconhecidos pelo paciente, a no ser quando estimulados, e causam limitao de movimentos, desconforto e fraqueza do msculo comprometido; podem persistir por anos aps uma leso, so mais freqentes do que os pontos ativos e predis19 pem a uma crise dolorosa aguda( ). Os pontos ativos so responsveis pela dor, porm os pontos ativos e latentes causam disfuno e incapacidade. Os msculos normais no so dolorosos a palpao, no contm pontos-gatilhos e nem regies contraturadas caracterizadas por bandas de fibras palpveis, dolorosas e de consistncia endurecida. (19) referem que a presena dos pontosTravell & col. gatilhos latentes deve anteceder os pontos-gatilhos ativos, que se tornam evidentes com o envelhecimento biolgi(16) co e a maior atividade da meia-idade. Sola refere que trabalhadores braais que executam tarefas de fora diariamente so menos suscetveis de desenvolverem sindromes miofasciais e pontos-gatilhos do que os sedentrios. Nem sempre a dor esta localizada no msculo comprometido, podendo ser referida distncia, e a estimulao do ponto pode reproduzir a sintomatologia do paciente. A dor referida e bizarra, varivel em intensidade e pode estar presente no repouso e na movimentao. (9) Kellgren relata que a dor referida segue o padro de 101

As sndromes dolorosas miofasciais da regio cervical e da cintura escapular so muito prevalentes. Sola (15) referem que na anlise clnica de 200 adultos & col. jovens assintomticos constatou-se a presena de pontosgatilhos latentes, isto , pontos quiescentes dolorosos apenas palpao em 54% dos indivduos. (11) (19) e Travell & Simons referem que Kraft & col. a idade de maior incidncia desta sndrome entre 31 e 50 anos, coincidindo com o auge de atividade produtiva desses indivduos. Tambm se referem maior inci(15) referem que as mudncia em mulheres. Sola & col. lheres de meia idade, sedentrias, so mais suscetveis ao desenvolvimento de sndromes miofasciais, principalmente na regio cervical e cintura escapular. Solberg & (17) col referem maior prevalncia de sndromes dolorosas miofasciais, relatadas com disfuno temporomandi(4) bular em mulheres. Bates & col. referem a presena de dores miofasciais em crianas, com a presena de pontos-gatilhos latentes. Apesar da grande incidncia desse tipo de afeco na clnica diria essas sndromes foram negligenciadas pela moderna medicina. Esse fenmeno pode ser explicado pela reviso histrica da literatura, mostrando que a abordagem no sistematizada da sndrome e a criao
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inervao medular segmentar, relacionado com o grupo (20) referem que nem muscular afetado, mas Travell & col. sempre esse padro segmentar observado. Os pontos-gatilhos so muito mais freqentes nos msculos posturais do pescoo, da cintura escapular e (19) da cintura plvica do que nos demais. Travell & col. referem que o trapzio superior, os escalenos, o esternocleidomastideo e o elevador da escpula so os msculos mais comprometidos na regio cervical e na cintura escapular. A presena de fenmenos autonmicos associados (21) , referindo que as alterafoi descrita por Travell & col. es autonmicas mais comuns so vasoconstrio localizada, sudorese, lacrimejamento, salivao e piloereo. (21) A mesma autora refere-se s alteraes proprioceptivas causadas pelos pontos-gatilhos e descreve como mais comuns: deseqilbrio, tonturas e percepo alterada da quantidade de peso carregada. ETIOPATOGENIA

O ponto-gatilho determina a incoordenao motora, pelos distrbios de excitabilidade e conduo nervosa dos motoneurnios, impedindo a sincronia de contrao nervosa de msculos sinergistas. A fraqueza muscular tambm esta relacionada com a inibio neural central, pela diminuio da atividade muscular local, embora no haja hipotrofia evidente. Os principais fatores mantenedores das sndromes (19) : 1) mecnicos: por assimedolorosas miofasciais so tria esqueltica (encurtamentos), desproporo (membros superiores curtos), alteraes posturais, sedentarismo, maus hbitos de vida diria e trabalho, etc.; 2) nutricionais: carncias vitamnicas B1, B6, B12, cido flico, vitamina C, clcio, ferro, potssio e anemia; 3) disfunes metablicas e endocrinas: hipotiroidismo, hiperuricemia e hipoglicemia; 4) fatores psicolgicos: depresso e ansiedade; 5) infeces crnicas: virais e bacterianas; 6) outros fatores: alergias, distrbios do sono e doenas viscerais. DIAGNSTICO

O incio do quadro doloroso e usualmente relacionado com um mecanismo desencadeante recente ou remoto. Dentre esses mecanismos, destacam-se: traumatismo, uso excessivo e fadiga, sobrecarga, etc. Esse desencadeante o estmulo direto sobre a medula espinal, atravs das vias nervosas nociceptivas. Esse estmulo determina uma resposta motora muscular de contratura e o aparecimento do ponto-gatilho, principalmente pela reverberao desse tipo de estmulo e resposta. Atravs do mesmo estmulo direto, as zonas de dores referidas so estimuladas e mantidas pelo mesmo sistema de reverberao (18) da resposta e cronificao do processo . Outros estimulos medulares podem ocorrer, advindos de outras regies: outros pontos-gatilhos, vsceras, articulaes artrticas e distrbios emocionais, que agem diretamente sobre a medula espinal, contribuindo para a manuteno do pon(18) . to-gatilho e cronificao do processo O desenvolvimento de pontos-gatilhos secundrios em outros grupos musculares esta relacionado com o aprendizado do msculo e seus sinergistas, que desenvolvem uma reao de defesa para limitar o grau de movimento do msculo comprometido, que permanece encurtado e enfraquecido. Esse mecanismo contribui para a cronificao do processo, da a importncia do diagnstico exato e da prescrio de repouso no momento (19) do primeiro episdio desencadeante . 102

O diagnstico eminentemente clnico. Os exames laboratoriais so normais. No se encontram alteraes na velocidade de hemossedimentao e enzimas musculares. Alguns dos fatores mantenedores citados anteriormente podem ser detectados atravs de exames laboratoriais. (11) referem que no se detectam alteraKraft & col. es eletromiogrficas nos msculos comprometidos, (2) (1) mas Awad e Arroyo referem maior nmero de potenciais polifsicos nos msculos afetados, embora essa comparao no tenha sido feita com msculos no afetados dos prprios pacientes. A atividade espontnea de unidades motoras nos pontos-gatilhos pode se desenvolver se(20) cundariamente . Alguns autores descrevem alteraes na termografia, que mostra reas de cinco a dez centmetros de dimetro (6) da pele, com aumento de temperatura local . Outros autores descrevem diminuio da temperatura na regio (10) . dos ndulos dos pontos-gatilhos DESCRIO SUMRIA DAS SNDROMES FREQENTES NA REGIO CERVICAL E NA (19) CINTURA ESCAPULAR Trapzio superior relaciona-se com o uso dos membros superiores elevados, sem o uso de suportes adeRev Bras Ortop - Vol. 28, N 3 - Maro, 1993

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quados: telefone, trabalhos domsticos, falta de apoio para os braos nas cadeiras, movimentao sbita para o lado e compresso (alas, casacos pesados e bolsas). Os pontos-gatilhos so encontrados na regio interescapulovertebral. As dores referidas se encontram nas regies temporal e pstero-lateral cervical e atrs do pavilho auricular (mesmo lado). Esto classificadas dentro do captulo das chamadas cefalias cervicognicas. Tratamento: infiltrao local nos pontos-gatilhos e alongamentos do trapzio superior, atravs da elevao anterior dos membros superiores, mantendo-se os cotovelos flexionados e estendendo-os quando estiverem atrs da cabea. Esternocleidomastideo relaciona-se com sobrecargas mecnicas, desarranjos estruturais e respirao paradoxal. E freqente a associao com dores de origem cervical por discopatia degenerativa. Os pontos-gatilhos so mltiplos e se encontrarn ao longo do ventre muscular. As dores referidas so encontradas no vrtex, occiput, face, olho, garganta e esterno (poro esternal). Cefalia frontal e dor de ouvido so referidas poro clavicular. Os fenmenos autonmos so relacionados com os olhos e ouvidos (poro esternal) e deseqilbrio (poro clavicular). Tambm esto relacionadas dentro do captulo das cefalias cervicognicas. Tratamento: infiltrao local, isolando-se atravs do pregueamento manual o msculo das estruturas vasculares prximas; o alongamento feito pela movimentao rotacional do pescoo. Escalenos relaciona-se com sobrecargas mecnicas de atividades profissionais, encurtamentos de membros inferiores e deseqilbrio no cngulo escapular. Deve ser diferenciada das sndromes compressivas do desfiladeiro, que se associam com os fenmenos vasculares. Os pontos-gatilhos se situam ao longo dos trs msculos e as dores referidas so encontradas nas regies peitoral, lateral e posterior dos braos, cotovelo, regio radial do antebrao, polegar e indicador. A dor referida na regio ulnal pode ser indicativa de compresso vasculonervosa. Deve-se fazer o diagnstico diferencial com as discopatias com comprometimento radicular. Tratamento: uso de spray congelante local e infiltrao como segunda opo. O alongamento realizado atravs de movimentos autopassivos de inclinao lateral do pescoo.
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Elevador da escpula causa importante limitao de movimentos da coluna cervical. Est relacionada com o uso prolongado dos membros superiores elevados ou sem sustentao: atividades de escritrio ou domsticas, fadiga crnica e travesseiros inadequados. Os pontos-gatilhos se situam no ngulo superior da escpula. A zona de dor referida esta localizada no ngulo do pescoo e ao longo do bordo vertebral da escpula. uma zona freqente de dor reflexa nas radiculopatias C4-C5, sendo um dos diagnsticos diferenciais. Tratamento: infiltrao preferencial e alongamentos passivos com ajuda de terceiros, flexionando-se anteriormente a coluna cervical. TRATAMENTO O tratamento deve buscar desarmar os pontos-gatilhos ativos e latentes. O uso de bloqueios anestsicos com procana e um recurso teraputico eficiente, com a vantagem de se conseguir efeito rpido, permitindo-se a identificao de outros pontos-gatilhos e a introduo de tcnicas corretivas para se impedir a cronificao do processo doloroso. O uso da procana se justifica pela menor toxicidade muscular local. As infiltraes locais devem ser feitas com cuidado, dependentes da regio anatmica e de reaes de hipersensibilidade droga. Podem falhar principalmente por no se conseguir atingir exatamente o ponto-gatilho. Os sprays congelantes de fluorimetano e etilclorido so indicados, porm a tcnica exige que se realize o alongamento e a vaporizao associados para que o efeito teraputico seja conseguido. Outro recurso que pode ser utilizado e a compresso isqumica, que consiste na presso local por um tempo (14) . prolongado, que leva inativao do ponto-gatilho (23) A massagem pode ser utilizada, porm seus efeitos teraputicos so de difcil avaliao e sua aplicao sobre pontos hiperirritveis pode piorar o quadro doloroso. A massagem por deslizamento, profunda e lenta, tem seus defensores, porm depende da tolerabilidade do pa(5) ciente e da tcnica utilizada . O uso de calor profundo, principalmente ultra-som, (24) em doses baixas e tcnica estacionria , ou o uso de (13) doses irritativas , tem sido empregado, com resultados satisfatrios na inativao dos pontos-gatilhos. O uso de medicao miorrelaxante de ao central, tipo benzodiazepnico, associado com o uso de antidepres103

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sivos tricclicos, tem mostrado ser efetivo no tratamento dessas alteraes. A orientao adequada das atividades fsicas a serem desenvolvidas aps as crises dolorosas de responsabilidade mdica, que deve buscar a melhor alternativa para cada caso, de acordo com as limitaes fsicas e o gosto pessoal do paciente, para que ele se tome seu prprio fiscal nas suas atividades dirias, profissionais e esportivas. REFERNCIAS
1. Arroyo, P.: Electromyography in the evaluation of reflex muscle spasms. J Fla Med Assoc 53: 29-31, 1966. 2. Awad, E.A.: Interstitial myofibrositis: hypothesis of the mechanism. Arch Phys Med 54: 440-453,1973. 3. Bardeen, C. R.: The musculature, sect 5, in Jackson, C.M.: Morriss human anatomy, ed 6, Philadelphia, Blakistons, 1921. 4. Bates, T. & Grunwald, E.: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53: 198-209,1958. 5. Beard, G. & Wood, E.C.: Massage: principles and techniques, Philadelphia, W.B. Saunders, 1964. 6. Fischer, A.A.: Thermography and pain. Arch Phys Med Rehab 62:542,1981. 7. Gray, H.: Anatomy of the humans body. C.M. Cross, American, ed 29, Philadelphia, Lea & Febiger, 1973. 8. Kellgren, J.H.: A preliminary account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1: 325-327, 1938. 9. Kellgren, J. H.: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3: 175-190, 1938. 10. Kohlrausch, W.: Die sportbehindernden wirkunger muskularer. Med Klin 32: 1420-1423, 1936.

11. Kraft, G.H., Johnson, E.W. & Laban, M.M.: The fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49: 155-162, 1968. 12. Mense, S. & Schmidt, R.F.: Muscle pain: which receptors are responsible for the transmission of noxious stimuli? in Rose, F.C.: Physiological aspects of clinical neurology, Oxford, Black well Scientific Publications, 1977. 13. Nielsen, A. J.: Apud Travell & Simons(19) . 14. Prudden, B.: Pain erasure: the Bonnie Prudden way, New York, M. Evans, 1980. 15. Sola, A. E., Rodenberger, M.L. & Gettys, B. B.: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34: 585-590, 1955. 16. Sola, A. E.: Apud Travell & Simons
(19)

17. SoIberg, W.K., Woo, M.W. & Houston, J.B.: Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98: 25-34, 1979. 18. Travell, J.G.: Myofascial trigger points: clinical view, in Bonica, J.J. & Fessard, A.: Advances in pain research and therapy, New York, Raven Press, 1976. Vol. 1. 19. Travell, J.G. & Simons, D.G.: Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, ed. 1, Baltimore, Williams & Wilkins, 1983. 20. Travell, J., Berry, C. & Bigelow, N.H.: Effects of referred somatic pain on structures in the reference zone. Fed Proc 3: 49, 1944. 21. Travell, J. & Bigelow, N.H.: Referred somatic pain does not follow a simple segmental pattern. Fed Proc 5: 106, 1946. 22. Travell, J., Rinzler, S. & Herman, M.: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120: 417-422, 1942. 23. Willians, H.L. & Elkins, E.C.: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23: 14-22, 1942. 24. Zohn, D.A.: Musculoskeletal pain: diagnosis and physical treatment, Boston, Little Brown, 1976.

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