STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan : Click to edit Master subtitle style Agama : Suku/Bangsa : Status Pernikahan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal Masuk RS : Riwayat Perawatan :
5/29/12

RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : Alloanamnesis :

a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit Sekarang c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Psikiatrik Penggunaan Zat Psikoaktif Medis Umum

Riwayat Riwayat
5/29/12

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Masa Masa Masa

masa Prenatal dan perinatal

Kanak-kanak Awal (0-3 tahun) Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja) Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan Riwayat Pekerjaan Riwayat Perkawinan Riwayat Agama

Riwayat

5/29/12

Riwayat Aktivitas social Riwayat Psikoseksual Riwayat Keluarga Riwayat Situasi Hidup Sekarang Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan Mimpi Khayalan Nilai-nilai Hidup
5/29/12

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum 1. Penampilan 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik 3. Sikap Terhadap Pemeriksa b. Mood dan Afek 1. Mood : 2. Afek
5/29/12

3. Keserasian : c. Bicara

f. Kesadaran dan Kognisi 1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan 2. Orientasi Waktu : Tempat : Orang : 3. Daya Ingat Daya ingat jangka panjang :
5/29/12 Daya

ingat jangka sedang :

5. Kemampuan Membaca dan menulis 6. Kemampuan Visuospasial 7. Pikiran Abstrak 8. Intelegensi dan kemampuan Informasi g. Kemampuan Mengendalikan Impuls : h. Daya nilai dan tilikan Daya nilai sosial :
5/29/12 Tilikan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A.Status Internus

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : :

Mata dan THT : Mulut dan Gigi : Thorak Abdomen : : :

Ekstermitas 5/29/12

Status Neurologi

Tanda Rangsang Meningeal : Tanda Efek Ekstrapiramidal : Motorik : Sensorik :

5/29/12

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA FORMULA DIAGNOSIS Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

5/29/12

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Aksis II : Aksis III: Aksis IV Aksis V : :

DAFTAR MASALAH
Organobiologik : 5/29/12