KASUS KECIL

SEORANG PRIA 51TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA, DIABETES MELITUS TIPE 2 OVERWEIGHT, GASTROENTERITIS AKUT, DAN HIPERURISEMIA

Oleh: Ika Maharani Hardiyanti Ari W. Putri Satriany Aldila Ayudia A. G0007086 G0007081 G0007019 G0007001

Residen

Pembimbing

dr. Mukhlis

dr. Wachid Putranto, Sp.PD.,FINASIM .

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH
No. 1. Masalah Hipoglikemia e.c. Obat Anti diabetik dd intake kurang 2. Diabetes Melitus tipe 2 over weight 3. 4. Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi Hiperurisemia 6 Maret 2012 7 Maret 2012 9 Maret 2012 6 Maret 2012 Aktif Inaktif Keterangan

6 Maret 2012 6 Maret 2012

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. S : 51 tahun : Laki-laki : Buruh bangunan : Ceperan RT 01/7 Jendi Selogiri Wonogiri : 01116331 : 6 Maret 2012 : 9 Maret 2012

B. Keluhan Utama Lemas

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan lemas seluruh tubuh yang dirasakan terus menerus sehingga sulit untuk beraktivitas. Lemas disertai kepala sebelah kiri terasa pusing dan sakit kepala cekot-cekot. Lemas dirasakan semakin memberat sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Lemas disertai dengan mata berkunang-kunang (+), nggliyer (+),mual (+), sebah (+), dan keluar keringat dingin. Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh kepala pusing cekot-cekot dan leher terasa cengeng. Pasien juga mengeluh nyeri perut, mules, dan sering BAB lebih dari 15 kali/hari @ sebanyak 1 gelas belimbing. BAB warna kuning kecoklatan, air lebih banyak daripada ampas, tidak disertai adanya lendir dan darah. Lalu pasien memeriksakan diri ke mantri dan dilakukan pemeriksaan gula darah. Oleh mantri tersebut, pasien dinyatakan menderita sakit gula. Pasien diberi obat penurun gula 1 macam dan obat diare 1 macam. Selain itu, pasien diminta untuk diet dengan mengurangi makan dan mengganti konsumsi nasi dengan asupan lain seperti kentang. Setelah itu, pasien pun merubah pola makan. Pasien hanya makan kentang

rebus dan pisang rebus. Setelah meminum obat dan merubah pola makan, pasien mengaku badan semakin lemas. Oleh karena itu pasien dibawa ke RS Dr. Moewardi. Dalam 1 bulan ini,pasien mengalami penurunan berat badan secara drastis yari sebanyak 17 kg. Selama 2 bulan belakangan, pasien merasa sering haus. Dalam satu hari pasien biasa minum sebanyak 4,5 liter air putih. Pasien mengaku sering terbangun di malam hari untuk BAK. Pasien BAK 3x setiap malamnya dan dari pagi sampai sore pasien biasa BAK sebanyak 4-5 kali sehari masingmasing sebanyak 1 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh tungkai sebelah kiri sering terasa kesemutan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat asma 3. Riwayat sakit gula 4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat sakit ginjal 6. Riwayat alergi 7. Riwayat operasi 8. Riwayat sakit kuning 9. Riwayat penyakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum jamu 2. Riwayat minum minuman keras 3. Riwayat merokok 4. Riwayat olahraga teratur : disangkal : disangkal : (+) selama 16 tahun : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat tekanan darah tinggi 4. Riwayat asma 4 : disangkal : (+) ibu pasien : (+) ibu pasien : disangkal

5. Riwayat sakit kuning

: disangkal

G. Anamnesis Sistemik o Keluhan Utama: lemas o Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). o Kepala : pusing (+), nyeri kepala (+), nggliyer (+), kepala terasa berat o Mata (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah

rontok (-). : mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (- / -), oedem palpebra (), eksophtalmus (-). o Hidung o Telinga o Mulut : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), pendengaran berdenging (-). : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-). o Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-). o Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). o Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (). o Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sebah (-), cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (-), diare (+), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-). 5

o Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher cengeng (-) o Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (+), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkalikali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). o Ekstremitas : Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin o Sistem neuropsikiatri (-) (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-

lebam kulit (-/-) : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Maret 2012 A. Keadaan Umum B. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 110/ 80 mmHg : 64 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, thorakoabdominal : 36,8 0C : : 70 kg : 162 cm : 26,67 kg/m2 : Lemas, CM, gizi kesan lebih

C. Status gizi BB TB BMI

Kesan Lingkar perut

: Status overwight : 82 cm

Lingkar pinggang : 83 cm Lingkar panggul : 89 cm : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), bercak kemerahan (-)

D. Kulit

E.

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok (-), luka (-)

F. Mata

: Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

G. Telinga

: Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

H. Hidung

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

I. Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), Pucat di mukosa bibir luar (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), ), oral thrush (-) stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-

J. Leher

: JVP R + 1 cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

K. Thorax

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri venektasi (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

1. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak kuat angkat :

Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra

Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2, A2 > P2 2. Pulmo a. Depan Inspeksi Statis iga tidak mendatar Dinamis iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis Dinamis =kiri Perkusi Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC V linea medioclavicularis dextra Pekak pada batas absolut paru hepar Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) : Simetris : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis Dinamis : Simetris : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri Perkusi Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI

Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

L. Abdomen Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), ikterik (-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), Puddle sign (-), area

traube (+), NKCV (-/-) Palpasi teraba; : Supel, nyeri tekan (-) Murphy sign (-); Hepar dan Lien tidak

M. Genitourinaria A. Ekstremitas _ _ _ _

: Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

_ _

_ _ Oedem

Akral dingin

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Retikulosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Gol Darah HbA1c GDS G 2 PP GDP Tot Protein Albumin Globulin Besi (SI) TIBC Saturasi Transferin Feritin Kolestrol total 6/3/2012 17,4 52 6,36
20,5 296

7/3/2012 15,8 46 5,72 15,6 280 80,8 27,7 34,2 16,2 3,7 5,6 45 15,00 0,40 66,00 14,10 3,90 1,00

Satuan g/dl % 106 / L 103 / L 103/ L

Rujukan 13,5-17,5 33-45 4,5-5,9 4,5-11 150-440 0,50-1,50 80-99 27-35 30-35 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00 55,0-80,00 22,00-44,00 0-7

m3 mg
% % g/dl % % % % % % % % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl ug/dl ug/dl %

A 5,4 51 88 6,5 4,1 2,4 6,5% <110 80-140 76-110 6,4-8,3 3,5-5 0,6-5,2 35-150 250-450 15-45 20-200 50-200

118

mg/dl

10

Trigliserid Alkali Phost Gamma GT Bil. Total Bil.Direk Bil.Indirek SGOT SGPT HbsAg Anti HBs Anti Hbc IgM anti HAV HDL LDL Ureum Creatinin LED 1 LED 2 As urat Na K Ca Cl CKMB LED 1 jam LED 2 jam IgG anti TB

115 92 35

40 28 nonreaktif

20

U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L g/dl g/dl g/dl

<150 0-270 5-39 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0,0-38 0,0-41 Negatif Non reaktif 28-63 89-197 10-50 0,6-1,3 0 15 0 20 3,4-7 136-146 3,7-5,1 1,17-1,29 98-106

28 1,1

31 75 20 1,3

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mm/jam mm/jam mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L

7,9 142 5,0 106

B. Pemeriksaan Urine tanggal 7 Maret 2012 Bakteri = 46,1/uL (0,0-2150)

Yeast like cell = 0 Sperma =0

Konduktivitas = 15,5 ms/cm (3-32) Eritrosit Leukosit Bakteri = 0-1/LPB = 0-1/LPB = (+)

C. Pemeriksaan Feces tanggal 7 Maret 2012 Tinja lunak warna coklat, berlendir, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.

11

IV.

RESUME Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan lemas seluruh tubuh yang dirasakan terus menerus sehingga sulit untuk beraktivitas. Lemas disertai kepala sebelah kiri terasa pusing dan sakit kepala cekot-cekot. Lemas dirasakan semakin memberat sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Lemas disertai dengan mata berkunang-kunang (+), nggliyer (+),mual (+), sebah (+), dan keluar keringat dingin. Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh kepala pusing cekot-cekot dan leher terasa cengeng. Pasien juga mengeluh nyeri perut, mules, dan sering BAB lebih dari 15 kali/hari @ sebanyak 1 gelas belimbing. BAB warna kuning kecoklatan, air lebih banyak daripada ampas. Lalu pasien memeriksakan diri ke mantri dan dilakukan pemeriksaan gula darah. Oleh mantri tersebut, pasien dinyatakan menderita sakit gula. Pasien diberi obat penurun gula 1 macam dan obat diare 1 macam. Selain itu, pasien diminta untuk diet dengan mengurangi makan dan mengganti konsumsi nasi dengan asupan lain seperti kentang. Setelah itu, pasien pun merubah pola makan. Pasien hanya makan kentang rebus dan pisang rebus. Setelah meminum obat dan merubah pola makan, pasien mengaku badan semakin lemas. Dalam 1 bulan ini,pasien mengalami penurunan berat badan secara drastis yari sebanyak 17 kg. Selama 2 bulan belakangan, pasien merasa sering haus. Dalam satu hari pasien biasa minum sebanyak 4,5 liter air putih. Pasien mengaku sering terbangun di malam hari untuk BAK. Pasien BAK 3x setiap malamnya dan dari pagi sampai sore pasien biasa BAK sebanyak 4-5 kali sehari masing-masing sebanyak 1 gelas belimbing warna kuning jernih. Pasien juga mengeluh tungkai sebelah kiri sering terasa kesemutan. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 16 tahun yang lalu. Pada riwayat penyakit keluarga, didapatkan riwayat tekanan darah tinggi dan sakit gula pada ibu pasien. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan KU lemas dan didapatkan status gizi overwight. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Maret 2012 didapatkan Hct = 42%, AL= 20,5 ribu/ul, AE= 6,36 juta/ul, GDS= 51 mg/dl. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Maret 2012 didapatkan Hct = 46%, AL= 15,6 ribu/ul, AE= 6,36 juta/ul, eosinofil= 15%, limfosit= 14,10%, asam urat= 7,9 mg/dl, LDL= 75 mg/dl. 12

V.

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Lemas (+) 2. pusing (+) 3. leher cengeng (+) 4. sakit kepala cekot-cekot(+) 5. mata berkunang-kunang (+) 6. nggliyer (+) 7. mual (+) 8. sebah (+) 9. keluar keringat dingin 10. sering BAB 11. nyeri perut 12. mules 13. penurunan berat badan 14. sering haus 15. sering BAK 16. riwayat sakit gula pada ibu penderita 17. AL= 20,5 ribu/ul 18. GDS= 51 mg/dl

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS a. Abnormalitas 1,2,3,4,5,5,7,8,9 Hipoglikemia e.c. Obat Anti diabetik dd intake kurang b. Abnormalitas 3,4,13,14,15,16, 18 Diabetes Melitus tipe 2 over weight c. Abnormalitas 10,11,12,17 Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

VII.

PROBLEM a. Hipoglikemia e.c. Obat Anti diabetik dd intake kurang b. Diabetes Melitus tipe 2 over weight c. Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi d. Hiperurisemia

13

VIII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hipoglikemia e.c. Obat Anti diabetik intake kurang Ass IPDx IPTx : Penyebab :: - Bed rest tidak total - Infus D5% 16 tpm - D40% 2 fl - Diet DM 1700 kkal IPMx IPEx : GDS : penjelasan pasien tentang penyakitnya

Problem 2. Diabetes Melitus tipe 2 overweight Ass : Penyulit Neuropati DM Retinopati DM Ip Dx IPTx IPMx IPEx : gula darah 2 jam PP, funduskopi, tes monofilamen : - Vit. B-plex 3x1 : GDS setiap hari : Penjelasan pasien tentang penyakitnya

Problem 3. Gastroenteritis Akut Ass : etiologi bakterial viral IpDx IpTx : pemeriksaan feces rutin, kultur feces : -Oralit -new diatab 3x2 IpMx IpEx : tanda-tanda dehidrasi : penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit

Problem 4. Hiperurisemia Ass IpDx IpTx IpMx ::::14

IpEx

: penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit

15