ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH SIE IV PEMBENTUKAN KEPRIBADIAN DAN BUDI PEKERTI LUHUR SUB BIDANG EKSTRA UKS

SMA NEGERI PURI 1 MOJOKERTO Jl. Jayanegara No.02 Telp. (0321)322636
No Lampiran Hal : 007/B/OUTBOND/UKS/V/2011 :: Pemberitahuan dan Permohonan Ijin

Yth. Bapak/Ibu Orang Tua / Wali Siswa Kelas X Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Pelatihan KKR & Outbond UKS Pangkalan SMAN 1 Puri dan pelaksanaan Program Kerja UKS masa bakti 2011/2012, maka kami selaku pengurus akan mengadakan kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan kepedulian dan solidaritas terhadap sesama,yang dimulai dari diri sendiri dan lingkungan kami yaitu SMA Negeri 1 Puri. Demi mempersiapkan dan mewujudkan kader-kader yang berkualitas, kegiatan ini membutuhkan swadaya sebesar Rp. 35.000,- (Dari kas kelas masing-masing) dengan rincian sebagai berikut : - 3x makan @Rp 6.000,- Penyewaan villa @ Rp 4.500,- Pin UKS @Rp 2.500,- Transportasi @Rp 6.500,- Sertifikat @ Rp 3.500,Yang rencananya akan dilaksanakan pada : Hari : Selasa - Rabu

Tanggal : 19 – 20 Juni 2012 Waktu : 13.00 - selesai Tempat : Villa di Pacet Demikian surat ini kami buat, untuk perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Pelaksana Kusriya Nike Fardila NIS.9533 Wakasek Kesiswaan Niken Lila W, S.Pd NIP.1959006041922022003 Menyetujui, Kepala SMA Negeri 1 Puri

Sekretaris Alfi Indah Restuti NIS.9384 Pembina UKS Dra. Soegiany S.Pd NIP.196311222006042003

Dra. Saitin, M.Si NIP. 195406201983032002 LEMBAR PERNYATAAN Dibawah ini kami, orang tua/wali siswa dari: Nama : Kelas : Menyatakan (Mengijinkan/tidak mengijinkan)*,Putra/Putri kami untuk mengikuti pelatihan KKR & Outbond dengan kontribusi sebesar Rp 35.000,- . Dengan rincian ( 3x makan @Rp 6.000,- ; Pin UKS @Rp 2.500,- ; Sertifikat @ Rp 3.500,- ; Transportasi @Rp 6.500,- ; Penyewaan villa @ Rp 4.500,- ) Hormat kami, Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan (___________________) (________________)

Jayanegara No.500.196311222006042003 Dra.Yang rencananya akan dilaksanakan pada : Hari : Selasa .*) coret yang tidak perlu ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH SIE IV PEMBENTUKAN KEPRIBADIAN DAN BUDI PEKERTI LUHUR SUB BIDANG EKSTRA UKS SMA NEGERI PURI 1 MOJOKERTO Jl. S.000.9533 Wakasek Kesiswaan Niken Lila W.000. orang tua/wali murid siswa dari: Nama : Kelas : Menyatakan (Mengijinkan/Tidak mengijinkan)*. Orang tua/Wali Murid Yang bersangkutan .Sertifikat @ Rp 3. Putra/Putri kami untuk mengikuti kegiatan tersebut dengan kontribusi sebesar Rp 26.. Sertifikat @ Rp 3..9384 Pembina UKS Dra. Soegiany. Dengan rincian ( 3x makan @Rp 6.dengan rincian sebagai berikut : .1959006041922022003 Menyetujui.Si NIP. untuk perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.000.500. S.000.. maka kami selaku pengurus akan mengadakan kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan kepedulian dan solidaritas terhadap sesama.. (0321)322636 No Lampiran Hal : 007/B/OUTBOND/UKS/V/2011 :: Pemberitahuan dan Permohonan Ijin Kepada Yth.00 .Penyewaan villa @Rp 4. Bapak/Ibu Wali Murid Kelas XI Di Tempat Dengan hormat.yang dimulai dari diri sendiri dan lingkungan kami yaitu SMA Negeri 1 Puri.selesai Tempat : Villa di Pacet Demikian surat ini kami buat..Pd NIP. Kepala SMA Negeri 1 Puri Alfi Indah Restuti NIS.Rabu Tanggal : 19 – 20 Juni 2012 Waktu : 13. kegiatan ini membutuhkan swadaya sebesar Rp.) Hormat kami. M.02 Telp. Demi mempersiapkan dan mewujudkan kader-kader yang berkualitas.3x makan @Rp 6..500. Ketua Pelaksana Sekretaris Kusriya Nike Fardila NIS. Saitin.Pd NIP. 26.. 195406201983032002 LEMBAR PERNYATAAN Dibawah ini kami.. Penyewaan villa @Rp 4.500. Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Pelatihan KKR & Outbond UKS Pangkalan SMAN 1 Puri dan pelaksanaan Program Kerja UKS masa bakti 2011/2012..

(___________________) *) coret yang tidak perlu (________________) .