Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.403/TEE Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : RIDHO RUSWANTO Nomor BP : 0910952067 Tempat/Tgl. Lahir : PADANG / 17-05-1991 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : ISLAM Fakultas : TEKNIK Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER Program Studi : TEKNIK TENAGA LISTRIK : JONDUL IV BLOK EE 13 PARUPUK TABING RT 01,RW 12 Alamat Lengkap PADANG Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN Unand T.A 2011/2012 Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

RIDHO RUSWANTO
NoBP : 0910952067 ---------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------

KARTU PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.403/TEE Nama Nomor BP Fakultas : RIDHO RUSWANTO : 0910952067 : TEKNIK

Foto 3x4

Padang, - 02 - 2012 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.403/TEE I. KHUSUS 1. N a m a : RIDHO RUSWANTO 2. Nomor Buku Pokok : 0910952067 3. Tempat Lahir : PADANG 4. Tanggal Lahir : 17-05-1991 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : TEKNIK 8. Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER 9. Program Studi : TEKNIK TENAGA LISTRIK 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : PADANG 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER 13. E-Mail : reedho_11@yahoo.co.id II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA N 7 PADANG 2. Tamat SLTA Tahun : 2009 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2009 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : FORISTEK,HMTE 3. H o b b y : MAIN BASKET 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : GEJALA DEMAM BERDARAH : JONDUL IV BLOK EE 13 PARUPUK TABING RT 01,RW 12 PADANG 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: ERKAWIRWATI : 48 : ISLAM : D3 : PNS : JONDUL IV BLOK EE 13 PARUPUK TABING RT 01,RW 12 PADANG & 081363138810

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : MELDA LATIEF MT NO. Telp/HP : 081374102277

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

RIDHO RUSWANTO
NoBP : 0910952067

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Buku Pokok (NoBP) Fakultas Jurusan Program Studi No. Tanda Peserta KKN : RIDHO RUSWANTO : 0910952067 : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER : TEKNIK TENAGA LISTRIK : 12.08.403/TEE

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

RIDHO RUSWANTO
NoBP : 0910952067