Form BSM-08

Diisi oleh Madrasah Dikirim ke Kantor Kemenag Kab/Kota

Lampiran SK No.KK.16/05.00/PP.00/ /SK/2012 Daftar penerima BSM untuk MI/MTs/MA Nama madrasah Alamat Kecamatan Kabupaten / kota No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nama Siswa Khotijah Maulidia Nurul Hidayah M. Rohmatil Ilham Qurrotul A’yun Siti Nur afidah Wafifudin S. Kholijatil Qubro Afi Lailati Ahmad slamet Furda Fandini Mukarromah Siti Farida Nuriatus Sa’adah Jumlah : Tarbiyatul Islamiyah : Sumber Glagah : Rembang : Pasuruan Jenis Kelamin P P P L P P L P P L P P P P Kelas III III III IV IV IV IV IV V V V V V V Jumlah Uang ( RP ) 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 180.000 2.520.000

Pas, 09 Januari 2012 Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

MUJIONO

HUHAMMAD ASSEGAF, S.T