P. 1
Formulir Registrasi

Formulir Registrasi

|Views: 23|Likes:
Dipublikasikan oleh Tio Lampard Chelsea Fc

More info:

Published by: Tio Lampard Chelsea Fc on May 29, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/29/2012

pdf

text

original

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Jl. A. H. Nasution o. 105 Bandung Telp. (022) 7800525 Fax. (022) 7803936

Nomor Induk Mahasiswa FAKULTAS PROG. STUDI BIDANG/KONST. JENJANG

FORMULIR REGISTRASI
A. IDENTITAS MAHASISWA 1. N a m a 2. Nomor Testing 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/Tanggal Lahir 5. Agama 6. Status 7. Warga Negara 8. Golongan Darah 9. Alamat Asal Alamat di Bandung : : : : : : : : : :

D3

S1

………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. 1 = Laki-Laki ……………………………….. , ………………………………………………………………………….. 1. Menikah 3. Janda 2. Belum Menikah 1. Indonesia 1=O 2=A 4. Duda 2. Warga Negara Asing 3=B 4 = AB 2 = Perempuan

………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Nama & Alamat Sekolah ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… Tahun Lulus

10. Latar Belakang Pendidikan Pendidikan Ijazah 1. Pra Sekolah 2. Tingkat Dasar 3. Tingkat Menengah 4. Tingkat Atas 5. Tingkat Tinggi 11. Pekerjaan 1. Instansi 2. Alamat Kantor TK/RA SD/MI SLTP/MTs
SMU/MA/MAK/SMK

PTN/PTS : : :

………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..

B. MAHASISWA PINDAHAN DARI UIN/IAIN/STAIN 1. Pindahan dari : ………………………………………………………………………….. 2. Tahun Masuk UIN/IAIN/STAIN : ………………………………………………………………………… 3. Tahun Masuk UIN Sunan Gunung Djati Bandung : ………………………………………………………………………….. C. ORANG TUA / WALI 1. Nama Orang Tua/Wali 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. Pekerjaan 4. Pendidikan Terakhir 5. Agama 6. Warga Negara 7. Alamat Lengkap
Catatan :
1. 2. 3. 4. Petunjuk pengisian form ini lihat pada halaman belakang Setelah diisi fotocopy rangkap 3 (tiga) Setiap lembar diisi dengan Foto Asli pada kolom yang tersedia Segala persyaratan registrasi yang sudah diserahkan termasuk SPP, Praktikum dsb tidak dapat diambil kembali.

: : : : : : :

………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………… 1. WNI 2. WNA …………………………………………………………………………..
Bandung, …………………………… Mahasiswa,

Foto 2x3

……………………………………

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Test*) Tempat/Tgl. dan bersedia dikenakan sanksi apabila tidak memenuhi peraturan tersebut. menjunjung tinggi serta menjaga nama baik almamater.…………………………. Fakultas/Jurusan/Prodi : Alamat/Tempat Tinggal : Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. Alamat/Tempat Tinggal : Pekerjaan Dengan ini menyatakan : : ………………………………………………………………………………………………………. Akan mentaati seluruh ketentuan/peraturan yang berlaku di UIN Sunan Gunung Djati Bandung.. ………………………………………………………………………………………………………. . Orang Tua/Wali Mahasiswa. Setelah diisi copy rangkap 3 (tiga) lampirkan pada berkas registrasi pada kolom yang tersedia. Ttd dan nama jelas …. **) Coret yang tidak perlu. ………………………………………………………………………………………………………. Tets diisi sesuai dengan berkas lainnya.…………………… Mahasiswa. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 2..………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Lahir : : : ………………………………………………………………………………………………………. Demikian.. ……. Bahwa Mahasiswa tersebut di atas bebas/tidak bebas**) Narkoba. ………………………………………………………………………………………………………. …………………………. Ttd dan nama jelas *) No. …. 1.

bahwa saya sebagai mahasiswa UIN Sunan Gunung Djati Bandung akan : 1. Berpenampilan.. 4. 7. Menjauhi dan meninggalkan segala bentuk perilaku tidak terpuji dan tindakan-tindakan kriminal. Fakultas dan Orang Tua/Wali Mahasiswa.  Surat perjanjian Kontrak Belajar ini yang asli diserahkan kepada pihak Universitas. saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. 9.) Nama Jelas (………………………………………. Mengikuti proses belajar dengan sungguh-sungguh dan dapat menyelesaikan studi tepat waktu. .. Dosen dan Karyawan serta menghargai sesama mahasiswa. Menjaga dan memelihara batas-batas pergaulan yang sopan sesuai dengan norma-norma kesusilaan dan norma-norma Islam. Menjaga dan memelihara kebersihan. Menghindari dan menjauhkan segala bentuk perilaku dan tindakan kekerasan. ketertiban dan keamanan lingkungan belajar di Kampus UIN Sunan Gunung Djati Bandung. 6. Demikian pernyataan dan perjanjian kontrak belajar ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan dan/atau perilaku yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kontrak Belajar di atas baik disengaja maupun tidak disengaja.SURAT PERJANJIAN KONTRAK BELAJAR MAHASISWA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG Bismillahirrahmanirrahim Dengan senantiasa mengharap rakhmat dan ridha Allah SWT. Peraturan Tata Tertib Mahasiswa dan peraturan-peraturan UIN Sunan Gunung Djati Bandung lainnya baik yang tertulis maupun yang tidak tertulis. Wb. Mentaati dan mematuhi Kode Etik. 8. Selanjutnya. Wassalamu’alaikum Wr. bersikap dan prilaku yang santun berdasarkan kaidah-kaidah ilmiah dan normanorma ajara Islam. bersedia dikenakan sanksi akademik berupa pemutusan studi. ………………………………… Yang Membuat Pernyataan. Menyetujui Orang Tua/ Wali Mahasiswa. Lahir Asal Sekolah Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Alamat Lengkap : : : : : : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan berjanji. 10.) Nama Jelas Catatan :  Surat Perjanjian Kontrak Belajar ini dibuat rangkap 3 (tiga). Tidak melakukan pendaftaran/Herregistrasi sebanyak 4 (empat) semester. Materai 6000 (…………………………………. baik di dalam maupun di luar kampus. 5. serta atas kesadaran dan tanggung jawab moral sebagai insan akademis. Bandung. Menjunjung tinggi ajaran-ajaran Islam dan kehormatan almamater dimanapun berada. 2. 11. maka saya bersedia menerima segala sanksi yang diberikan oleh Pimpinan UIN Sunan Gunung Djati Bandung sebagaimana sanksi yang diatur dalam Kode Etik dan Peraturan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Gunung Djati Bandung. Menghormati Pimpinan. Mengutamakan akhlakul-karimah dalam setiap ucapan dan perbuatan. 3.

…/…….Nomor Induk Mahasiswa KODE JUR : BIODATA REGISTRASI MAHASISWA TAHUN AKADEMIK …. LULUS TEST MELALUI : …………………………………………………… NOMOR TEST NAMA MAHASISWA JURUSAN/PRODI : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… FAKULTAS : …………………………………………………… UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->