Anda di halaman 1dari 98

RESUME TUTORIAL BLOK 11 SKENARIO 1

Oleh: Kelompok D

Shera Nadhila Setyobisono Maria Denta Kautsaria Qurratul Aini Kartika Tari Azhar Ahmad Barrun Nidhom Endivia Rizki M Bagus Putra Dharma K A. A. Istri Eka Putri Damayanti Puspita Sari Farida Dwi irnawati Inayatul Aulia Shofie Sabatini Verayunia Prasetia Aji Ramadhan Benny Wicaksono

(102010101040) (102010101042) (102010101043) (102010101044) (102010101045) (102010101046) (102010101047) (102010101049) (102010101050) (102010101051) (102010101052) (102010101053) (102010101083) (102010101094)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2012

SKENARIO Nn. Rieke usia 15 tahun, datang ke poli kandungan RSD diantar ibunya dengan keluhan sudah 3 bulan terlambat menstruasi disertai mual muntah tiap pagi hari selama kehamilan Nn. Rieke suka makan buah yang kecut. Dari anamnesis diketahui hari pertama haid terakhirnya tanggal 14-02-2012 dengan riwayat menstruasi teratur setiap bulannya. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan palpasi leopold, pemeriksaan bimanual serta auskultasi untuk mengetahui adanya denyut jantung janin. Dari hasil pemeriksaan USG obstetrik, dokter mengidentifikasikan adanya kantong gestasi, adanya embrio, letak plasenta serta jumlah cairan amnion yang normal. Pada hari taksiran persalinannya, Nn. Rieke merasakan perutnya kenceng-kenceng yang makin lama makin kuat dan sering, serta mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir. Nn. Rieke datang ke RS untuk memeriksakan kehamilannya. Dokter melakukan pemeriksaan obstetrik serta melakukan pemantauan proses persalinan dengan partograf untuk mengetahui pembukaan serviks dan penurunan kepala bayi. Setelah berjuang kurang lebih 14 jam akhirnya Nn. Rieke melahirkan secara normal seorang bayi laki-laki dengan APGAR score 6-9. Dokter memberikan nasihat tentang perawatan selama nifas, juga tentang pemberian ASI untuk bayinya.

Tujuan Belajar 1. Kehamilan Anatomi Genitalia Feminina Histologi Fisiologi : Diagnosis Perubahan anatomi dan fisiologi ibu hamil Nutrisi Ibu hamil Antenatal Care Menstruasi Kehamilan

2. Persalinan Fisiologi & Mekanisme Partograf HPHT

3. Masa Nifas Puerperium & Pengawasan Penggunaan ASI dan PASI Rawat gabung

4. Neonatus Imunisasi & APGAR ScorE

5. Lain-lain Hiperemesis gravidarum Emesis gravidarum

ANATOMI GENITALIA DAN REPRODUKSI FEMININA INTERNA

1. OVARIUM Ukuran: panjang 4 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1,5 cm Posisi: di fossa ovarica, anterior dari arteri umbilicalis, posterior dari ureter dan arteri illiaca interna, dan superior dari vasa illiaca interna. Ujung dekat dengan tuba uterina dan uterus

Di fiksasi oleh: mesovarium (margo anterior dan dorsal plica lata), ligamentum suspensarium ovarium (extremitas tuberina dan muskulus psoas mayor), ligamentum ovarium proprii (extremitas uterina dan corpus uteri)

2. TUBA UTERINA Bagian: a. Pars interstisialis : bagian yang terdapat di dinding uterus b. Pars ismika (isthmus) : bagian medial tuba yang sempit seluruhnya c. Pars ampularis: bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi d. Infundibulum : bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria untuk menangkap ovum lalu menyalurkannya ke dalam tuba. Bentuk infundibulum seperti anemon. Diliputi oleh peritoneum viserale (bagian dari ligamentum latum)

3. UTERUS

Bentuk: seperti buah pir Ukuran panjang 7-7,5cm, lebar 5,25cm, tebal dinding 1,25cm, tebal uterus 2,5cm. Bagian: a. Fundus : bagian uterus proksimal, bagian terbesar. b. Corpus : badan uterus c. Cervix : terdiri dari pars vaginalis (portio), dan pars supravaginalis (bagian cervix yang ada di atas vagina) Difiksasi oleh: a. Ligamentum kardinal (Mckenrodt) kiri dan kanan : mencegah uterus tidak turun b. Ligamentum sakro-uterina kiri dan kanan : menahan uterus supaya tidak banyak bergerak c. Ligamentum rotundum kiri dan kanan : menahan uterus dalam antefleksi d. Ligamentum latum kiri dan kanan : ligamentum yang meliputi tuba e. Ligamentum infundibulo-pelvikum kiri dan kanan : menahan tuba Fallopii

4. VAGINA

Hubungan: a. Anterior : uretra, vesica urinaria, dipisahkan oleh vesikovaginalis b. Posterior : vagina bawah dan rectum dipisahkan oleh septum rektovaginalis, seperempat atas dinding vagina belakang terpisah dari rektum oleh kavum Douglas c. Lateral : muskulus levator ani d. Superior : foniks anterior, posterior, dan lateralis kiri dan kanan Vaskularisasi: 1. Arteri uterina 2. Arteri vesikalis inferior 3. Arteri hemoroidalis mediana 4. Arteri pudendus interna 5. Pleksus pampiniformis ke vena hipogastrika dan vena iliaka

HISTOLOGI GENITALIA FEMININA


2 Ovarium Saluran Genital: - tuba uterina - uterus (dan placenta) - vagina Genetalia Externa Kelj. Mamma

OVARIUM Merup. kelj. ganda: - eksokrin (sitogenik) - endokrin (estrogen & progesteron) Permukaan ditutupi o/ germinal epitelium (ep. selapis kubis), dibawahnya terdapat tunika albugenia (jar. Ikat padat) Tdd: 1. Cortex Jar. Ikat padat + sabut2 retikuler + sel spindle shaped (sekoci). Pada dws terdpt bentukan2: - folikel ovarial - corpus luteum - corpus albicans 2. Medula Tdd: jar. Ikat kendor fibroelastis. Banyak pembl. darah, limfe, saraf, sabut otot polos

FOLIKEL OVARIAL Tdd immatur ovum (oosit I) dikelilingi sel epitel (=sel folikuler) Tingkat perkembangan: 1. Folikel Primordial (primitif) - hanya pd masa prenatal - tdd oosit I dikelilingi 1 lapis sel pipih 2. Folikel Primer (primary folikel) - pada bayi - jumlah 400.000 - tdd oosit I + sel folikel selapis pipih 3. Growing Folikel setelah pubertas, pengaruh FSH perubahan yg terjadi: a. oosit I membesar bersama sel folikuler membentuk membran refraktil zona pellucida (bahan mukoprotein). b. sel folikuler mjd selapis kubis selapis silindris berlapis kubis. pertumb. folikel lebih cepat pd 1 sisi oosit eksentris.dlm lap. sel folikel, timbul ruang2 kecil terisi cairan jernih (=call exner bodies) c. Terbtk lap. theca-folliculi dr stroma jar. ikat Theca folliculi terpisah dg lap folikel o/ glassy membrane Tdd: - theca interna (=inner vascular layer) tdd stroma yg membesar, byk kapiler membtk estrogen - theca externa (=outer fibrous layer) tdd sabut kolagen tersusun padat

4. Folikel de Graaff - call exner bodies menggabung anthrum folliculi, isi: liquor folliculi - sel2 folikel yg mengelilingi oosit I: a. membtk penonjolan ke dlm anthrum, disbt: cumulus oophorus. b. berhub lgs dg zona pellucida, disbt corona radiata c. membtk dinding anthrum, tetapi tdk membtk cumulus oophorus disbt membrana granulosa Folikel de Graff mature - terbtk dr folikel primer dlm wkt 10-14 hr - anthrum besar - mpy stigma: bag. yg menonjol pd permukaan bebas tunika albuginea + theca folliculi tipis

TUBA UTERINA (FALLOPII) = OVIDUCT 1. Infundibulum - bentuk cerobong (funnel shape) - membuka ke ruang peritoneal - tepi bebas berupa lipatan2, disbt fimbrae 2. Ampulla - merup segmen penghub. - 2/3 pjg tuba - ddg tipis, lumen lebar - dpt tjd fertilisasi

3. Isthmus - diameter kecil, lumen sempit 4. Bag. Intramural - menembus ddg uterus - lumen sempit

HISTOLOGI DINDING TUBA Tdd 3 lapis: 1. Mucosa - membtk lipatan longitudinal a. ampula: percab kompleks 1 lumen b. isthmus: lipatan jarang bercabang c. intramural: lipatan sangat rendah - tdd: a. epitel selapis silindris dipengaruhi Pd epitel, ada 2 macam sel: - Peg cells merup sel sekretorik kurus, cilia (-) jml pd kehamilan sekret - Sel bersilia cilia (+) bergerak ke arah uterus jml terbyk infundibulum, plg sedikit isthmus b. Lamina Propria tdd jar. Ikat sellular & sedikit sel fusiform 2. Muscularis siklus reproduksi

- tdd 2 lapis otot polos: a. bag dalam: tersusn melingkar (sirkuler), tebal b. bag luar: tersusun longitudinal, tersebar, - fgs: membantu gerakan ovum - ke arah uterus menebal 3. Serosa - jar ikat kendor - lap plg dlm mengandung berkas2 otot longit. tdk lengkap

UTERUS Tdd 5 bag: 1. Corpus uteri 2. Cervix uteri 3. Fundus uteri 4. Isthmus 5. Portio vaginalis

CORPUS UTERI Tdd: 1. Perimetrium (serosa) - paling luar - tdd jar ikat tipis, ditutup mesothel - corpus di bwh vesika urinaria serosa (-) 2. Myometrium (muscularis) - tdd otot polos (3 lapis) pd kehamilan (secara mitosis & hipertropi) 3. Endometrium

ENDOMETRIUM Mengalami perub siklik, gbran histo tgt fasenya Tdd: 1. epitel - epitel selapis silindris dg silia pd bbrp sel - timbul lekukan ke dlm membtk kelj uterine 2. lamina propria - tdd jar ikat dg sel stellate shaped - di bwh epitel tdd anyaman sabut2 retikuler membtk lamina basalis Arteria endometrium Tdpt 2 mcm: - lap. basal berjln lurus - lap. permukaan spiral, disbt coiled arteri Perubahan Siklik Endometrium Meliputi seluruh permukaan endometrium, kecuali cervix 21 35 hr, rata2 28 hr ora kontrasepsi Gbran histo lapisan endometrium (hr I menstruasi sbg hr I siklus), dibagi 4 fase: 1. Fase proliferatif (folikuler=estrogenik) mulai saat berakhirnya menstruasi, bersamaan dg pertumb folikel dlm

ovarium,

(mulai fol primer sp fol de graaff), sekresi hormon estrogen

Gbran Histologi: Regenerasi yg cepat dr bag endometrium tipis yg tertinggal stlh menstruasi pembtkan sel2 epitel permukaan pembtkan kembali lamina propria proliferasi kelj memanjang mjd tersusun rapat & padat

- pd akhir fase, lumen kelj melebar, timbul coiled arteri, ttp tdk pd 1/3 permukaan (hanya kapiler & venul). 2. Fase Progestational (sekretorik=luteal=progravid) pembtkan & aktifitas corpus luteum, sekresi progesteron Gbran histologi: - hipertropi sel kelj & penambahan cairan edema - btk kelj spt gergaji dg lumen lebar, mengeluarkan sekret byk & trs menerus - coiled arteri trs tumbuh, mendekati permukaan - pd akhir fase, sel stroma membesar, sitoplasma mengandung glikogen disbt sel decidua 3. Fase Iskemik (premenstrual) - tjd penyempitan coiled arteri gangguan aliran darah - 13-14 hr stlh ovulasi Gbran histologi: - lapisan fungsional pucat dan berkerut - infiltrasi leukosit pd lapisan stroma 4. Fase Menstrual - tjd external menstrual discharge, 3-5 hr, interval 28 hr Gbran histologi: - lapisan fungsional nekrosis & terkelupas - coiled arteri relaksasi, ddg arteri permukaan pecah darah keluar bersama sekret & jar

nekrotik - darah jg keluar dr vena2 jar yg terkelupas External discharge, tdd: darah arteri-vena, sel epitel & stroma, serta sekret kelj Akhir menstruasi, lapisan fungsional hilang, hanya tersisa lapisan basal saja. Uterus pd kehamilan hipertropi myometrium Uterus pd menopause atropi & mengecil pembl darah , epitel permukaan mjd silindris rendah/kubis

CERVIX UTERI Segmen uterus terbawah Tdd: 1. Mukosa mpy lipatan2 bercabang, tdd: - epitel selapis silindris tinggi, tdd sel mukous & sel bersilia, timbul kelj2 bercabang kelj cervix buntu: kista besar: Ovula Naboth - lamina propria, tdd jar ikat, coiled arteri (-) tdk mengalami menstruasi 2. Myometrium tdd otot polos tdk teratur bag luar arah longitudinal sgt tipis, berlanjut ke vagina 3. Adventitia tdd jar ikat fibroelastik

PORTIO VAGINALIS Bag cervix yg menonjol ke dlm vagina

Epitel berlapis pipih tanpa tanduk Tdpt daerah orificium externus cervicis

PLACENTA Bagian2 Placenta: 1. Pars foetalis (dr janin), tdpt 2 bentukan: - Chorionic plate tempat keluarnya villi chorealis - Villi chorealis dr chorionic plate, berakhir pd basal plate mengalami percabangan kompleks, dibagi: a. stem villus pangkal villus yg keluar dr chorionic plate b. floating villus percabangan villi choreal terapung dalam lacunae

(intervillus space) c. anchoring villus ujung akhir chorionic villi, yg kmdn tertanam dlm desidua basalis 2. Pars maternalis - berasal dr jar endometrium ibu, tdd desidua basalis - Struktur histo: a. sel decidua besar & bulat b. septum placenta tonjolan basal plate

VAGINA Tabung fibromuskuler, dg permukaan dilapisi membran mukosa Tdd: 1. mukosa - tdpt rugae (lipatan2 transversal)

- Mikroskopis: epitel berlapis pipih tanpa tanduk lamina propria tdd jar ikat padat dg byk ujung saraf sensoris khusus, sreta sabut saraf. Kelj (-) 2. muskularis 3. adventitia 2. Muskularis - bag dlm, tdd otot polos tipis, tersusun sirkuler - bag luar, tdd otot polos cukup tebal, longitudinal, ke atas bergabung dg myometrium cervix tdd 2 macam otot: a. m. bulbo spongiosus (sphincter bergaris) b. sphincter cunni (otot polos) 3. Adventitia tdd jar ikat tipis, mengandung ganglion otonom & vena2 sabut elastis, pembl darah,

Menstruasi Ciri khas kedewasaan manusia ialah adanya perubahan-perubahan siklik pada alat kandunganya sebagai persiapan untuk kehamilanya. Pada siklus haid endometrium dipersiapkan secara teratur untuk menerima ovum yang di buahi setelah ovulasi ,dibawah pengaruh ritmik hormone-hormon ovarium,yaitu estrogen dan progesteron.

Di klinik untuk mengetahui ovulasi cukup dengan biopsy endometrium,yang dikerjakan pada hari pertama haid untuk menghindarkan kemungkinan kehamilan muda. Bila memang terjadi ovulasi maka ditemukan endometrium di dalam masa sekresi. Perubahan siklik hormonal dapat dilihat pada suhu basal ,sitologi vaginal,getah serviks,dan Ph getah vagina. Adanya ovulasi di ikuti pembentukan corpus luteum

yang mengeluarkan progesterone,yang dapat dilihat pada suhu basal pada ovulasi yang turun kemudian naik dan mrnrtap di sekitar 37 derajat sampai pada permulaan haid kemudian turun lagi. Cara yang lebih sederhana untuk menilai apakah ada ovulasi adalah dengan menilai getah serviks. Pada hari 9-25 siklus haid getah serviks lebih cair dan jernih. Bila di ambil pada kanalis serviks denagn pinset maka getqah tersebut tidak terputus sampai sepanjang 10-20cm. gejala ini disebut spin barnheit. Bila grtah serviks ini dilihat denagn mikroskop maka bentuk nya menyerupai daun pakis. Lama nya siklus haid normal adalah 28 hari .

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama: 1. masa haid 2 sampai 8 hari. Pada waktu itu endometrium dilepas sedang pengeluaran hormone ovarium paling rendah 2. masa proliferatif sampai hari ke empat belas.pada waktu itu endometrium tumbih kembali disebut ber proliferasi antara hari duabelas dan empat belas dapat terjadi pelepasan ovum dari overium disebut ovulasi 3. masa sekresi,korpus lubrum menjadi korpus luteum yang mengeluarkan progeteron,pengaruhnya kelenjar endometrium yang tumbih berlekuk-lekuk mulai bersekresi dan mengelaurkan getah yang mengeluarkan glikogen dan lemak. Pada akhir masa ini stroma endometrium berubah kearah sel desidua,sehingga memudahkan terjadinya nidasi.

Di dalam hipotalamus terdapat realeasing hormone yang 5terdiri atas asam amino tertentu 1. FSH-RH yang merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH yang merangsang LH 3. PIH(prolakting inhibit hormone) menghambat hiofisis mengeluarkan prolaktin 4. RH somatotropin ,TSH san ACTH

Pada tiap siklus haid FSH menimbulkan beberapa folikel primer berkembang menjadi folikel de graf yang menghasilkan estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH sehingga lobus anterior hipofisis mengeluarkan LH. Produksi kedua hormone FSH dan LH pengaruh dari RH,yang dipengaruhi mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus.

Penyaluran realasing hormone normal menyebabkan produksi gonadotropin normal sehingga folikel de graf mejadi matang dan berisi likuor folikuli yamg mengandung estrogen. Estrogen mempunyai pengaruh terhadap endometrium nmenyebabkan endometrium tumbuh dan berproliferasi. LH folikel de graf menjadi matang mendekati pemukaan ovarium dan kemudian terjadi ovulasi ,setelah itu terbentuklah corpus rubrum yan akan menjadi korpus luteum. Korpus lluteum ini menghasilkan hormone progesterone. Progesterone ini yang menyababkan endometrium berproliferasi. Bila tidak ada pembuahan korpus luteum berdegenerasi menagkibatkan kadar estrogen.

Tanda dan Gejala Kehamilan 1. Tanda mungkin hamil 2. Tanda tidak pasti hamil 3. Tanda pasti hamil Tanda Mungkin Hamil

Amenorhea Wanita tidak datang menstruasi 2 bulan berturut-turut. Nausea (mual) dan emesis (muntah) -Umumnya terjadi pada wanita hamil muda umur 6-8 minggu. Mual-mual pada pagi hari disebut morning sickness. Akibat dari pengaruh hormon progesteron dan estrogen sehingga pengeluaran asam lambung berlebihan.

Mastodynia Payudara terasa nyeri dan kencang disebabkan payudara membesar karena pengaruh hormon estrogen pada ductus mammae dan progesteron pada alveoli.

Quickening Perasaan gerakan janin pada minggu ke 18 atau minggu 20 (primigravida) dan umur 14 atau 16 minggu pada multi gravida. Gerakan janin pertama kali dapat digunakan untuk menentukan umur kehamilan.

Miksi Wanita hamil trimester I dan III sering merasakan sering kencing karena uterus yang gravid mendesak vesica urinaria. Konstipasi Kesulitan buang air besar karena pengaruh hormon progesteron yang menghambat peristaltik usus dan karena perubahan pola makan. Weight gain Pertambahan berat badan ibu tidak selalu berbanding lurus dengan pertambahan berat janin. Pertambahan berat badan ibu ada artinya setelah umur 20 minggu.Umumnya pertambahan berat badan normal selama kehamilan adalah 8-14 kg.

Fatigue Perasaan lelah pada ibu hamil sulit diterangkan, namun kerja jantung dirasakan lebih berat pada umur 32 minggu. Nail sign Umumnya umur 6 minggu wanita hamil mengeluh ujung kuku lunak dan lebih tipis. Mengidam Ingin makanan atau minuman tertentu. Hal ini terjadi pada bulan-bulan pertama. Sinkope (pingsan) Adanya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) sehingga menyebabkan iskemik susunan saraf pusat. Pigmentasi kulit Pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, sering dijumpai pada muka (chloasma gravidarum), dinding perut (striae gravidarum = suatu perubahan warna seperti jaringan parut), leher dan sekitar payudara (hiperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol, kelenjar montgomery menonjol, pembuluh darah menifes).

Epulis Hipertropi papilla ginggivae (gusi berdarah). Varises Pemekaran vena-vena, dapat terjadi pada kaki, betis dan vulva. Biasanya dijumpai pada triwulan akhir.

Tanda tidak pasti


Perut membesar Uterus membesar, sesuai dengan umur kehamilan. Tanda Chadwicks, mukosa vagina berwarna kebiruan karena

hipervaskularisasi hormon estrogen.

Discharge, lebih banyak dirasakan wanita hamil. Ini pengaruh hormon estrogen dan progesteron.

Tanda Goodell, portio teraba melunak. Tanda Hegar, isthmus uteri teraba lebih panjang dan lunak. Tanda Piscaseck, pembesaran dan pelunakan pada tempat implantasi. Biasannya ditemukan saat umur 10 minggu.

Teraba ballotement (tanda ada benda mengapung/ melayang dalam cairan), pada umur 16-20 minggu.

Kontraksi Braxton Hicks, kontraksi uterus (perut terasa kencang) tetapi tidak disertai rasa nyeri.

Reaksi kehamilan positif

Tanda pasti

Adanya gerakan janin yang dapat dilihat, dirasakan dan diraba serta ditemukan bagian-bagian janin. Terdengar denyut jantung janin secara auskultasi Dapat didengar dengan stetoscop monoculer laenec, doppler, alat kardiotograf dan dilihat pada USG. Terlihat tulang-tulang janin pada foto rontgen rongten sudah tidak disarankan.

Differential Diagnosa Kehamilan 1. Pseudosiesis Terdapat amenorea, perut membesar, uterus sebesar biasa, tanda kehamilan negatif. 2. Mioma uteri Perut membesar, rahim membesar teraba padat kadang berbenjol-benjol, menstruasi. 3. Kistoma ovarii Mungkin ada menopause, perut membesar tapi pada periksa dalam uterus sebesar biasa, tanda kehamilan negatif, lamanya pembesaran perut dapat melampaui umur kehamilan. 4. Retensio urine Uterus sebesar biasa, tanda kehamilan dan reaksi kehamilan negatif. 5. Menopause Terdapat amenorea, umur wanita kira-kira diatas 43 tahun, uterus sebesar biasa, tanda dan reaksi kehamilan negatif. 6. Hematometra Terdapat amenorea yang dapat melampaui umur kehamilan, perut terasa sakit setiap bulan, terjadi penumpukan darah dalam rahim, reaksi kehamilan negatif. Hal ini disebabkan oleh himen imperforata. Tabel 1. Perbandingan Antara Primipara Dan Multipara tanda kehamilan negatif, perdarahan banyak saat

Primipara Perut Pusat Rahim Payudara Labia Himen Tegang Menonjol Tegang Tegang, tegak bersatu Koyak beberapa tempat

Multipara Longgar, terdapat striae Dapat datar Agak lunak Menggantung, agak lunak, terdapat striae Agak terbuka Karankula himenalis

Vagina Serviks

Sempit dengan rugae utuh Licin, lunak, tertutup

Lebar, rugae berkurang Sedikit terbuka, teraba bekas robekan persalinan Membuka dan mendatar Bekas luka episiotomi

Pembukaan Mendatar lalu membuka Perineum Masih utuh

Gejala Kehamilan Tidak Pasti Amenore Nausea dan emesis dapat terjadi hiperemesis gravidarum Mengidam Konstipasi Sering kencing Pingsan pada usia kehamilan kurang dari 16 minggu Mammae menjadi tegang dan besar karena peningkatan aktivitas estrogen dan progesterone. Glandula Montgomery semakin tampak. Anoreksia pada trimester pertama Pusing-pusing dan lemah setelah jam 12 siang Poliuria terjadi pada triwulan I dan III o Triwulan I uterus membesar dan masih di dalam rongga pelvis vera, sehingga mendesak vesica urinaria yang terletak anterior. o Triwulan II uterus makin besar, namun keluar dari rongga pelvis vera sehingga tidak mendesak vesica urinaria. o Triwulan III uterus makin besar dan mulai turun, masuk kembali ke rongga pelvis vera sehingga mendesak vesica urinaria. b) Tanda Kehamilan Tidak Pasti Chloasma gravidarum Pigmentasi pada usia kehamilan >12 minggu karena kortikosteroid yang merangsang melanofor pada kulit. Pigmentasi terutama pada: Pipi, hidung, dahi Areola mammae Leher Linea alba pada abdomen linea grisea

Leukore secret serviks meningkat karena pengaruh peningkatan hormone progesterone. Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi Perubahan pada payudara. Payudara menjadi tegang dan membesar karena pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktuli dan alveoli payudara. Daerah areola menjadi lebih hitam karena deposit pigmen yang berlebihan. Terdapat kolostrum bila kehamilan lebih dari 12 pekan.

Epulis hipertrofi gingival pada triwulan I Perubahan abdomen. o Pembesaran abdomen o Striae Gravidarum o Pigmentasi pada linea nigra

Tanda-tanda perubahan organ o Tanda Hegars Isthmus uteri hipertrofi sehigga membesar seperi corpus uteri teraba panjang dan lunak o Braxton hicks uterus mudah berkontraksi bila dirangsang (khas pada uterus hamil) o Tanda Piscaseck uterus membesar ke salah satu arah o Tanda Goodell hipervaskularisasi serviks sehingga serviks menjadi lunak dan tampal livide o Tanda Chadwick vagina dan vulva hipervaskularisasi sehingga tampak livide (merah agak biru)

c) Tanda Pasti Kehamilan Subyektif ibu merasakan gerakan janin o Primigravida 20 minggu o Multigravida 18 minggu Palpasi o dirasakan bagian janin o Ballotement (lentingan janin dl uterus saat palpasi) Auskultasi o terdengar bunyi jantung (BJJ)

Dengan

stetoskop

Laennec

18-20

minggu

kehamilan. Dengan alat Doppler 12 minggu kehamilan.

Dengan ultrasonografi (USG) dilihat gambaran janin, yakni: o Ukuran kantong janin o Panjang janin (crown-rump) o Diameter biparietalis mencerminkan usia kehamilan

Dengan Rontgen tampak kerangka janin.

d) Tes Kehamilan Imunologik Tes hCG (hormone Chorionic gonadotropin) Dilakukan dengan mendeteksi hormone hCG dalam urin. Reaksi kehamilan ini tergantung dari seberapa banyak hCG yang beredar. Kadar terendah yang memberi hasil positif yaitu 0,5 hCg per ml urin. Kadar tertingginya yaitu 500 SI hCG. Reaksi Galli mainini (planotest) o Menggunakan katak jantan Bufo melanostictus atau Bufo vulgaris o Katak yang semula urinnya tidak mengandung sperma, disuntik 5 ml urine pagi wanita yang diduga hamil secara subcutan ke dalam ruangan limfe di bawah kulit perut. Apabila dalam 3 jam didapati sperma dalam urine, maka hasilnya positif. Reaksi Friedman o Menggunakan kelinci betina yang telah 2 minggu diasingkan dari kelinci jantan. o Kelinci tersebut disuntik 5 ml urine pagi wanita (yang diduga hamil) secara intravena pada vena telinga kelinci selama 2 hari berturutturut.. o Setelah 2 hari, dilakukan laparotomi pada kelinci tersebut, apabila ditemukan corpora rubra dan corpora lutea yang menunjukkan adanya ovulasi, hasilnya positif. Reaksi Ascheim Zondek jarang dipakai lagi

DIFERENSIAL DIAGNOSIS KEHAMILAN I . Pseudosiesis.

Terdapat amenorea, perut membesar, tetapi tanda-tanda kehamilan lain dan reaksi kehamilan negatif. Uterus sebesar biasa. Wanita tersebut mengaku, dirinya hamil, tetapi sebenarnya t1dak hamil. Biasanya terjadi pada wanita yang ingin sekali hamil. 2. Kistoma ovarii. Mungkin ada amenorea, perut penderita makin besar, tetapi uterusnya sebesar biasa. 3. Mioma uteri. Dapat terjadi amenorea, perut penderita makin besar, uterusnya makin besar, kadang-kadang tidak merata. Akan tetapi tanda-tanda kehamilan dan reaksi kehamilan negatif. 4. Vesika urinaria dengan retensio urinae. Uterus sendiri blasa besarnya, tanda-tanda kehamilan dan reaksi kehamilan negatif. 5. Menopause. Terdapat amenorea. Umur wanita kira-kira di atas 43 tahun. Uterus sendiri sebesar biasa, tanda-tanda kehamilan dan reaksi kehamilan negatif.

DIAGNOSA KEHAMILAN Gejala Kehamilan Tidak Pasti Amenore Nausea dan emesis dapat terjadi hiperemesis gravidarum Mengidam Konstipasi Sering kencing Pingsan pada usia kehamilan kurang dari 16 minggu Mammae menjadi tegang dan besar karena peningkatan aktivitas estrogen dan progesterone. Glandula Montgomery semakin tampak. Anoreksia pada trimester pertama Pusing-pusing dan lemah setelah jam 12 siang Poliuria terjadi pada triwulan I dan III

o Triwulan I uterus membesar dan masih di dalam rongga pelvis vera, sehingga mendesak vesica urinaria yang terletak anterior. o Triwulan II uterus makin besar, namun keluar dari rongga pelvis vera sehingga tidak mendesak vesica urinaria. o Triwulan III uterus makin besar dan mulai turun, masuk kembali ke rongga pelvis vera sehingga mendesak vesica urinaria. b) Tanda Kehamilan Tidak Pasti Chloasma gravidarum Pigmentasi pada usia kehamilan >12 minggu karena kortikosteroid yang merangsang melanofor pada kulit. Pigmentasi terutama pada: Pipi, hidung, dahi Areola mammae Leher Linea alba pada abdomen linea grisea Leukore secret serviks meningkat karena pengaruh peningkatan hormone progesterone. Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi Perubahan pada payudara. Payudara menjadi tegang dan membesar karena pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktuli dan alveoli payudara. Daerah areola menjadi lebih hitam karena deposit pigmen yang berlebihan. Terdapat kolostrum bila kehamilan lebih dari 12 pekan. Epulis hipertrofi gingival pada triwulan I Perubahan abdomen. o Pembesaran abdomen o Striae Gravidarum o Pigmentasi pada linea nigra Tanda-tanda perubahan organ o Tanda Hegars Isthmus uteri hipertrofi sehigga membesar seperi corpus uteri teraba panjang dan lunak o Braxton hicks uterus mudah berkontraksi bila dirangsang (khas pada uterus hamil)

o Tanda Piscaseck uterus membesar ke salah satu arah o Tanda Goodell hipervaskularisasi serviks sehingga serviks menjadi lunak dan tampal livide o Tanda Chadwick vagina dan vulva hipervaskularisasi sehingga tampak livide (merah agak biru)

c) Tanda Pasti Kehamilan Subyektif ibu merasakan gerakan janin o Primigravida 20 minggu o Multigravida 18 minggu Palpasi o dirasakan bagian janin o Ballotement (lentingan janin dl uterus saat palpasi) Auskultasi o terdengar bunyi jantung (BJJ) Dengan stetoskop Laennec 18-20 minggu

kehamilan. Dengan alat Doppler 12 minggu kehamilan.

Dengan ultrasonografi (USG) dilihat gambaran janin, yakni: o Ukuran kantong janin o Panjang janin (crown-rump) o Diameter biparietalis mencerminkan usia kehamilan

Dengan Rontgen tampak kerangka janin.

d) Tes Kehamilan Imunologik Tes hCG (hormone Chorionic gonadotropin) Dilakukan dengan mendeteksi hormone hCG dalam urin. Reaksi kehamilan ini tergantung dari seberapa banyak hCG yang beredar. Kadar terendah yang memberi hasil positif yaitu 0,5 hCg per ml urin. Kadar tertingginya yaitu 500 SI hCG. Reaksi Galli mainini (planotest) o Menggunakan katak jantan Bufo melanostictus atau Bufo vulgaris o Katak yang semula urinnya tidak mengandung sperma, disuntik 5 ml urine pagi wanita yang diduga hamil secara

subcutan ke dalam ruangan limfe di bawah kulit perut. Apabila dalam 3 jam didapati sperma dalam urine, maka hasilnya positif. Reaksi Friedman o Menggunakan kelinci betina yang telah 2 minggu diasingkan dari kelinci jantan. o Kelinci tersebut disuntik 5 ml urine pagi wanita (yang diduga hamil) secara intravena pada vena telinga kelinci selama 2 hari berturutturut.. o Setelah 2 hari, dilakukan laparotomi pada kelinci tersebut, apabila ditemukan corpora rubra dan corpora lutea yang menunjukkan adanya ovulasi, hasilnya positif. Reaksi Ascheim Zondek jarang dipakai lagi

KEHAMILAN Kehamilan didahului oleh pembuahan, yaitu bertemunya sperma di ovum. Ovum dilingkari oleh zona pellusida. Di luar zona pellusida ini ditemukan sel sel korona radiate, dan di dalamnya terdapat ruang perivitellina, tempat benda benda kutub. Bahan bahan dari sel sel korona radiate dapat disalurkan ke ovum melalui saluran halus di zona pellusida. Jumlah sel sel korona radiate di dalam perjalanan ovum di ampulla tuba makin berkurang, hingga ovum hanya dilingkari oleh zona pellusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampulla dan ismus tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi. Hanya satu spermatozoon yang telah mengalami proses kapasitasi, dapat melintasi zona pellusida masuk ke vitellus. Sesudah itu zona pellusida segera mengalami perubahan dan mempunyai sifat tidak dapat dilintasi lagi oleh spermatozoon lain. Spermatozoon yang telah masuk ke vitellus kehilangan membrane nukleusnya; yang tinggal hanya pronukleusnya. Masuknya spermatozoon ke dalam vitellus membangkitkan nucleus ovum yang masih dalam metaphase untuk pembelahan pembelahannya. Sesudah anaphase kemudian timbul telofase, dan benda kutub (polar body) kedua menuju ke ruang perivitellina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid. Pronukleus spermatozoon telah mengandung juga jumlah kromosom yang haploid. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam

amino dan enzim. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Energy untuk pembelahan ini diperoleh dari vitellus, hingga volume vitellus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula. Hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisialis tuba dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel sel tuba dan kontraksi tuba. Pada stadium blastula ini sel sel yang lebih kecil yang membentuk dinding blastula, akan menjadi trofoblas. Dengan demikian, blastula diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblas. Trofoblas mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel sel desidua. Sel desidua ini besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Blastula dengan bagian yang mengandung inner cell mass aktif mudah masuk ke dalam lapisan desidua, dan luka pada desidua kemudian menutup kembali. Kadang pada saat nidasi yakni masuknya ovum ke dalam endometrium terjadi perdarahan pada luka desidua (Hartman sign). Umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang uterus, dekat pada fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi, barulah dapat disebut adanya kehamilan. Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi ke arah kavum uteri disebut desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis; disitu plasenta dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot jonjot yang dinamakan villi koriales dan berpangkal pada korion. Bila nidasi telah terjadi, mulailah diferensiasi sel sel blastula. Sel sel yang lebih kecil, yang dekat pada ruang eksoselom, membentuk entoderm dan yolk sac; sedangkan sel sel yang lebih besar menjadi ectoderm dan membentuk ruang amnion. Sel sel fibroblast mesodermal tumbuh di sekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian, terbentuk chorionic membrane yang kelak menjadi korion. Selain itu villi korales yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang cabang dengan baik, di sini korion disebut korion frondosum. Korion yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat laun menghilang; korion yang gundul ini disebut korion laeva. Dalam tingkat nidasi trofoblas antara lain menghasilkan hormone chorionic gonadotropin. Produksi hCG meningkat sampai kurang lebih hari ke 60 kehamilan

untuk kemudian turun lagi. Fungsinya adalah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus dan menghasilkan trus progesterone, sampai plasenta dapat membuat cukup progesterone sendiri. Hormone inilah yang khas dan menunjukkan seorang wanita hamil. Pertumbuhan embrio terjadi dari embrional plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsure lapisan yakni sel sel ectoderm, mesoderm, dan entoderm. Mesoblas antara ruang amnion dan embrio menjadi padat, dinamakan body stalk (tali pusat), dan merupakan hubungan antara embrio dan dinding trofoblas. Di tali pusat terdapat pembuluh pembuluh darah sehingga ada yang menamakannya vascular stalk. Di dalam ruang amnion terdapat jaringan lembek, selei Wharton, yang berfungsi melindungi arteria umbilikales dan vena umbilikales yang berada di tali pusat. Kedua arteri dan vena tersebut menghubungkan satu system kardiovaskuler janin dibentuk pada minggu ke 10. Organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke 12, dan disusul oleh masa fetal dan perinatal. Seperti telah dijelaskan, trofoblas mempunyai sifat menghancurkan desidua, termasuk spiral arteries serta vena vena di dalamnya. Pertumbuhan ini terus berlanjut, sehingga timbul ruangan ruangan intervillair di mana villi koriales seolah terapung di antara ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta. Darah ibu dan janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion. Plasenta yang demikian dinamakan plasenta jenis hemokorial. Di sini jelas tidak ada pencampuran darah antara janin dan ibu. Ada juga sel sel desidua yang tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas dan sel sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika melahirkan, plasenta terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch ini.

PLASENTASI Plasenta berbentuk bundar dengan diameter 15 -20 cm dan tebal kurang lebih 2,5 cm. beratnya rata rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah ; keadaan ini disebut insersio sentralis. Bila hubungan ini agak ke pinggir, disebut insersio lateralis, dan bila di pinggir plasenta disebut insersio marginalis. Kadang kadang tali pusat berada di luar plasenta, dan berhubungan dengan plasenta melalui selaput janin, jika demikian disebut insersio velamentosa.

Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh cavum uteri. Letak plasenta umumnya di depan atau belakang dinding uterus, agak ke atas arah fundus uteri. Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada systole darah disemprotkan dengan tekanan 70 80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate. Di tempat tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan menaik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan jonjot jonjot terjadi selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan sitotrofoblas sel sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok kelompok sel sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit fagosit, dan pembuluh pembuluh darahnya menjadi lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas. Pada kehamilan 36 minggu sebagian besar sel sel sitotrofoblas tidak ada lagi, akan tetapi antara sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. PERKEMBANGAN JANIN Sistem Pernafasan Janin dalam kandungan telah mengadakan gerakan-gerakan pernafasan, akan tetapi likuor amnii tidak sampai masuk ke dalam alveoli paru-paru Dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen dan karbondioksida di dalam tubuh janin Apabila saturasi oksigen meningkat hingga melebihi 50% maka terjadi apnoe Pada permukaan paru-paru yang telah matur ditemukan lipoprotein yang berfungsi untuk mengurangi tahanan pada permukaan alveoli dan memudahkan paru-paru berkembang pada penarikan nafas pertama oleh janin Adanya lipoprotein pada liquor amnii khususnya kadar lesitin yang tinggi menandakan paru-paru janin telah matur Pada waktu partus per vaginam khususnya pada waktu badan melalui jalan lahir, paru-paru seakan-akan tertekan dan diperas, sehingga cairan-cairan yang mungkin ada dijalan pernapasan dikeluarkan secara fisiologik dan mengurangi adanya bagian bagian paru-paru yang tidak berfungsi karena tersumbat.

Sistem Sirkulasi Hingga kehamilan 10 minggu, pembentukan dan peredaran darah merupakan tenggung jawab yolk sac Selanjutnya pembentukan dilakukan oleh Limpa, ginjal, hati, dan akhirnya pada kehamilan 16 minggu sumsum tulang menjadi penghasil utama sel-sel darah Sel darah yang dihasilkan yolk sac sebagian besar terdiri atas megaloblas Yang dihasilkan di hepar adalah megaloblas disamping megalosit dan makrosit Normosit mulai ada setelah sumsum tulang ikut serta dalam hemopoesis sehingga pada permulaan kehamilan sel-sel darah merah janin berinti Hemoglobin yang dibuat oleh janin adalah hemoglobin fetal (tipe F) dan hemoglobin orang dewasa (tipe A) Eritrosit yang mengandung hemoglobin F mempunyai daya penarik lebih tinggi terhadap O2 daripada hemoglobin A Janin mempunyai basal metabolic rate (BMR) yang tinggi sehingga lebih banyak membutuhkan oksigen Mula-mula drah yang kaya oksigen dan nutrisi berasal dari plasenta masuk ke janin melalui vena umbilikalis Sebagian besar darah melalui duktus venosus arantii yang selanjutnya masuk ke vena kava inferior, sebagian kecil masuk melalui sirkulasi hepatis baru ke vena kava inferior Di dalam atrium dekstra sebagian besar darah ini akan mengalir secara fisiologik ke atrium sinistra yang selanjutnya ke ventrikel sinistra terus di pompa ke seluruh tubuh Denyut jantung dapat dicatat pada minggu ke12 tetapi dengan stetoskop laenec baru dapat terdengar pada kehamilan 20 minggu Hanya sebagian kecil darah dari atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan yang kemudian mengalir ke arteria pulmonalis Tetapi hanya sedikit yang mengalir ke paru-paru, karena benyak yang mengalir ke aorta melalui duktus arteriosus Botalli Darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa pembakaran akan dialirkan ke plasenta melalui 2 arteri umbilikalis

Seterusnya diteruskan ke peredaran darah du kotiledon dan jonjot-jonjot dan kembali melalui vena umbilikalis.

Traktus urinarius Glomerulus di ginjal mulai dibentuk dalam korteks renalis pada janin umur 8 minggu Jumlahnya pada kehamilan 20minggu diperkirakan 350.000 dan pada akhir kehamilan 820.000 Ginjal janin mulai berfungsi pada kehamilan 3 bulan Didalam kandung kencing janin sudah dapat dijumpai air kencing yang kemudian dikeluarkan ke likuor amnii Air kencing yang dikeluarkan sangat hipotonik dan berisi sedikit sekali elektrolit karena alat ekskresi pada waktu kehamilan adalah plasenta

Traktus digestivus Pada kehamilan 4bulan alat pencernaan telah cukup terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban

Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya lanugo, verniks kaseosa di mekonium setelah bayi dilahirkan Absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh traktus digestivus Pada umumnya janin menelan rata-rata 450ml air ketuban setiap hari Hepar janin pada kehamilan 4bulan mempunyai peranan dalam hemopoesis serta fungsi lain seperti metabolisme hidrat arang dan penyimpanan glikogen,vitamin A & D

Imaturitas hepar yang menyangkut fungsinya dalam system enzim ialah mengenai kekurangan enzim glukoronil transferase yang terjadi hingga dalam masa neonatus

Insulin telah dapat ditemukan pada kehamilan 13minggu dan produksinya meningkat dengan tuanya kehamilan sebagai gambaran fungsi pancreas saat janin

Kelenjar-kelenjar Endokrin Pada kehamilan 10minggu kortikotropin telah dapat ditemukan dalam hipofisis janin untuk mempertahankan galndula suprarenalis janin Selain itu pada usia ini juga telah dapat ditemukan hormone tirotropin Pada kehamilan 10-14minggu kelenjar gondok janin telah berfungsi, menyimpan iodium dan menghasilkan tiroksin Hormone somatomammotropin ditemukan didaerah tali pusat dengan kadar yang tinggi yang dibentuk oleh plasenta disamping oleh hipofisis janin dalam jumlah yang terbatas Testosterone dan androstenedion dapat ditemukan di testis janin yang immatur

Urat saraf Jika janin pada kehamilan 10minggu dilahirkan hidup, maka dapat dilihat janin tersebut dapat melakukan gerakan-gerakan spontan Gerakan menelan baru terjadi pada kehamilan 4 bulan sedangkan menyedot pada kehamilan 6bulan Dalam triwulan terakhir hubungan antar urat saraf dan otot-otot menjadi lebih sempurna

Pada kehamilan 7 bulan mata janin sangat sensitive terhadap cahaya Bagian dalam, tengah, dan luar telinga dibentuk pada triwulan ke dua

Imunologi Dari kehamilan 8 minggu telah ada gejala terjadinya kekebalan dengan adanya limfosit-limfosit disekitar tempat timus kelak Dengan tuanya kehamilan jumlah limfosit di dalam darah perifer meningkat dan mulai terbebtuk pula folikel-folikel limfe dimana-mana Benda-benda penangkis humoral dibentuk oleh sel-sel limfoid dalam bentuk molekul-molekul imunoglobulin, terdiri atas pasangan-pasangan satuan polipeptid yang simetrik Yang dalam bentuk gamma-G sekit sekali pada janin banyak ditemukan pada orang dewasa akan tetapi dibentuk banyak dalam bulan kedua sesudah bayi dilahirkan. IgG pada janin berasal dari ibunya dan disalurkan melalui plasenta dengan cara pinositosis, inilah yang disebut kekebalan pasia yang diterima oleh janin dari ibunya Apabila terjadi infeksi, janin mengadakan reaksi dengan plasmasitosis, penambahan folikel-folikel limfoid, dan sintesis IgM tetapi sedini-dininya pembentukan ini ditemukan baru pada kehamilan 5 bulan IgA telah dapat dibentuk pada kehamilan dua bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan

PERUBAHAN ANATOMI & FISIOLOGI IBU HAMIL Sirkulasi darah Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dg adanya pencairan darah yg disebut hidremia, kira2 25%, dg puncak keh. 32 mg, diikuti cardiac output yg meninggi sebanyak kira2 30%. Eritropoesis dlm keh. juga meningkat, meskipun ada peningkatan dlm volume eritrosit secara keseluruhan, penambahan volume plasma jauh lebih besar, sehingga konsentrasi hemoglobin dlm darah menjadi lebih rendah. Jumlah leokosit meningkat sampai 10.000 per ml, produksi trombositpun meningkat pula. Segera postpartum, setelah partus hemokonsentrasi dg puncaknya pd hari ke 3-5 postpartum.

Sistem respirasi Seorang wanita hamil pd kelanjutan kehamilannya tdk jarang mengeluh tentang rasa sesak dan pendek nafas. Hal ini terjadi karena pekanan usus oleh uterus ke atas sehingga menekan diafragma keatas.

Traktus digestivus Akibat hormon estrogen yg meningkat, tonus otot2 traktus digestivus menurun. Untuk resorpsi, akan tetapi menimbulkan pula obstipasi. Biasanya terjadi pd pagi hari, dikenal sebagai morning sickness. Salivasi adalah pengeluaran air liur berlebihan daripada biasa.

Traktus urinarius Kandung kencing tertekan oleh uterus yg mulai membesar, timbul sering kencing. Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesterone. Akibat tekanan pada ureter kanan tersebut lebih sering dijumpai hidroureter dekstra dan pielitis dekstra, peningkatan sirkulasi darah di ginjal pd kehamilan, sehingga filtrasi di glomerulus juga meningkat sampai 60%.

Kulit Kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat2 tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH). Di daerah leher terdapat hiperpigmentasi juga di areola mamma. Linea alba pada kehamilan menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Kulit perut seolah-olah retak2, warnanya berubah disebut striae livide, berubah warnanya menjadi putih disebut striae albikantes.

ANTENATAL CARE Definisi Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan. Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.

Ada 6 alasan penting untuk mendapatkan asuhan antenatal, yaitu: Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.

Pelayanan antenatal pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional (dokter spesialis kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard minimal pelayanan antenatal yang meliputi Asuhan Standar minimal 7T, yakni: 1. Timbang berat badan 2. ukur Tekanan darah 3. ukur Tinggi fundus uteri 4. pemberian imunisasi TT lengkap 5. TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama. TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun. TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.

TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun. TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.

6. pemberian Tablet Fe Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang. Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan. Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh. Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C.

7. Tes terhadap penyakit menular seksual 8. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

Tujuan 1. menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan dan nifas serta mengusahakan bayi yang dilahirkan sehat. 2. memantau kemungkinan adanya risiko-risiko kehamilan, dan merencanakan penatalaksanaan yang optimal terhadap kehamilan risiko tinggi. 3. menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal. Asuhan antenatal HARUS dimulai sedini mungkin. Perencanaan Jadwal pemeriksaan (usia kehamilan dari hari pertama haid terakhir) : - Sampai 28 pekan : 4 pekan sekali - 28 - 36 pekan : 2 pekan sekali - Di atas 36 pekan : 1 pekan sekali Kunjungan I (12-24 pekan) Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik & obstetri, Pemeriksaan lab., Antopo metri, penilaian resiko kehamilan, KIE Kunjungan II ( 28 32 pekan )

Anamnesis, USG, Penilaian resiko kehamilan, Nasehat perawatan payudara & Senam hamil), TT I Kunjungan III ( 34 pekan) Anamnesis, pemeriksaan ulang lab. TT II Kunjungan IV, V, VII & VIII ( 36-42 pekan) Anamnesis , perawatan payudara & persiapan persalinan KECUALI jika ditemukan kelainan / faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, pemeriksaan harus lebih sering dan intensif.

Kunjungan / Pemeriksaan Pertama Antenatal Care Tujuan 1. menentukan diagnosis ada/tidaknya kehamilan 2. menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan 3. menentukan status kesehatan ibu dan janin 4. menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/ tidaknya faktor risiko kehamilan 5. menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan selanjutnya

FISIOLOGI DAN MANAGEMEN PERSALINAN

Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium ( frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah ("show") dari vagina.1,2,3,4 Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal,15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.5 Dari data WHO 1999, Terdapat 180-200 juta kehamilan setiap tahunnya dan 585 ribu kematian wanita hamil berkaitan dengan komplikasi. 24.8% terjadi

perdarahan,14.9 % infeksi, 12,9 % eklampsia, 6,9 % distosia saat persalinan,

112,9 % aborsi yang tidak aman, 27 % berkaitan dengan sebab lain. Sedangkan sebab utama kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan, Infeksi, eklampsia, partus lama dan komplikasi abortus. Perdarahan adalah sebab utama yang sebagian besar disebabkan perdarahan pasca salin. Hal ini menunjukan adanya managemen persalinan kala III yang kurang adekuat.6 Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997 mengungkapkan bahwa partus lama merupakan penyebab kesakitan maternal dan perinatal utama disusul oleh perdarahan, panas tinggi, dan eklampsi. Pola morbiditas maternal menggambarkan pentingnya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terampil, karena sebagian besar komplikasi terjadi pada saat sekitar persalianan. 24,6 % persalianan dengan komplikasi harus ditolong dengan seksio sesarea, sebagian besar dari kasus ini disebabkan oleh partus lama dan perdarahan.6 Pada konfrensi internasional tahun 1999 di Kairo disepakati 80 % dari persalianan akan ditangani oleh tenaga terlatih pada tahun 2005. Hal ini pada negara-negara Asia akan dicapai pada tahun 2015. Di Indonesia pada tahun 1997 hanya 36% saja yang parsalinan ditangani oleh tenaga terlatih, didapat peningkatan yaitu pada tahun 1999 menjadi 56 %.5 Pada makalah ini akan dibahas mengenai fisiologi persalinan yang mungkin dapat membantu dalam upaya memahami proses persalinan agar menghindari intervensi yang tidak tepat dan komplikai yang tidak perlu terjadi, karena jelas bahwa kehadiran tenaga terlatih saat persalinan akan mengurangi kemungkinan komplikasi dan kejadian fatal .

PERUBAHAN BIOKIMIA PADA WANITA HAMIL SAAT MEMASUKI PROSES PERSALINAN

Pada mulai terjadinya proses persalinan terdapat perubahan-perubahan morfologik dan biokimia tersendiri didalam jaringan uterus yang mempersiapkan kontraksi yang kuat dan terkoordinasi. Diantara perubahan ini adalah : 1. Perlunakan dan pematangan serviks. 2. Perkembangan gap junction diantara sel-sel miometrium 3. Peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium. 4. Peningkatan reseptor kontraktif darimiometrium terhadap uterotonin.

Persalinan

mulai

saat

benteng

pemeliharaan

kehamilan

dilepaskan

yang

menyebabkan pembentukan uterotonin dan uterotropin. Diantara yang paling poten dari uterotonin ini adalah prostaglandin, oksitosin, angiotensin II, arginin vasopresin, dan bradikinin. Beberapa uterotonin ini diproduksi dalam jaringan intrauterin, seperti desidua uterus dan membran janin ekstraembrionik yang merupakan jaringan sangat potensial enzimatik untuk pembentukan PGE2 dan PGF2. Tampak yang paling mungkin adalah bahwa persalinan diawali sebagai respon terhadap uterotonin dan uterotropin yang diproduksi dalam uterus, yaitu dalam jaringan uterus atau pada jaringan janin ekstraembrional. Sejumlah agen bioaktif, yang diproduksi dalam jaringan-jaringan ini, berkumpul didalam cairan amnion selama proses persalinan. Pengaturan dan pembentukan gap junction merupakan subjek yang cukup penting. Bukti telah diperoleh, dengan penelitian in vitro dan in vivo pada binatang percobaan, bahwa progesteron menghambat dan estrogen meningkatkan pembentukan gap junction. Beberapa prostanoid seperti PGE2, PGF2 dan tromboksan dan mungkin endoperoksida. Merangsang pembentukan gap junction pada kehamilan cukup bulan gap junction meningkat pada setiap sel dan selama proses persalinan jumlah dan ukurannya semangkin meningkat. Gap junction menghilang pada 24 jam postpartum. PGE2 dan PGF2 adalah stimuli yang poten untuk kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan kontraksi miometrium dan diyakini bekerja meningkatkan konsentrasi Ca 2+ bebas intraselular, suatu proses yang menghasilkan aktiviotas myosin light chain kinase, fosforilasi miosin, dan kemudian interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. PGE2 dan PGF2 juga bekerja menginduksi perubahan-perubahan pada pematangfan serviks, yaitu aktivitas kolagenasekolagenasa dan suatu perubahan konsentrasi glikosaminoglikan. Untuk beberapa lama, kita sudah bergulat deangn tiga teori umum yaitu : 1. Hipotesis " progesteron withdrawal " 2. teori oksitosin. 3. postulat sistem komunikasi ibu-janin. Sekarang bukti yang paling besar menentang bentuk progesteron withdrawal yang sudah dapat diketahui atau yang tersembunyi sebelum onset persalinan spontan manusia. Tidak ada penurunan kadar atau kecepatan produksi progesteron dalam darah sebelum mulainya persalianan dan tidak ada bukti yang nyata untuk sekuestrasi khusus, penarikan produksi ekstraglandular, metabolisme unik, atau kegagalan kerja progesteron yang menandai saat mulainya persalinan manusia. Demikian juga, sebagian fakta menentang peranan elementer oksitosin dalam inisiasi persalianan spontan. Oksitosin merupakan suatu uterotonin yang sangat poten yang

penting dalam mempermudah kontraksi uterus pada stadium dua persalinan namun tidak terbukti mengininsiasi persalinan. Sedangkan peran janin dalam inisiasi persalinan yaitu dalam penarikan agen pemeliharaan kehamilan melalui lengan plasenta sistem komunikasi janin-ibu. Sebagai jalur alternatif janin yaitu melalui paru-paru janin atau ginjal lewat sekresi atau eksresi yang memasuki cairan amnion ( lengan parakrin sistem komunikasi janin-ibu ).

KALA I Secara klinis dikatakan akan dimulai partus dengan dikeluarkannya lender bersemu darah (bloody show). Lender ini berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar Darahnya berasal dari pembuluh pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu sendiri yang pecah karena pergeseran serviks ketika membuka. Prosses pembukaan serviks akibat his dapat dibagi dalam 2 fase : 1. Fase laten a. Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran 3 cm. 2. Fase aktif a. Fase akselerasi Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm b. Fase dilatasi maksimal Dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, terjadi sangat cepat c. Fase deselerasi Pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm.

Fase tersebut ditemuai pada primigravida, pada multigravida terjadi demikian juga namun terjadi dalam tempo yang lebih cepat Perbedaan pembukaan pada primigravida dan multigravida

Primigravida Ostium uteri internanya

multipara Ostium uteri internanya sudah

terbuka lebih dahulunsehingga serviks akan mendatar dan

sedikit terbuka. Ostium uteri interna dan eksterna serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I berlangsung kira kira 7 jam.

menipis, baru kemudian ostium uteri eksterna terbuka. Kala I berlangsung kira kira 13 jam

(atas: primipara; bawah: multipara) Ketuban akan pecah sendiri pada saat pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban pecah sebelum mencapai pembukaan 5cm disebut ketuban pecah dini.

KALA II

His menjadi lebih kuat dan cepat, kira kira 2 sampai 3 menitsekali, karena janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan otot otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar serta anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka , dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Para primigravida kala II berlangsunng rata rata 1,5 jam dan pada multipara rata rata 0,5 jam

KALA III Setelah bayi lahir , uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan darah.

KALA IV Mengamati apakah ada perdarahan post partum. Biasanya dilaksanakan selama 1 jam

MEKANISME PERSALINAN Teori akomodasi Mengapa presentasi paling tinggi adalah kepala ? Karena kepala relative lebih besar dan lebih berat. Mungkin juga karena bentuk uterus sedimikian rupa sehingga bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit.

Ada 3 faktor penting yang mempengaruhi mekanisme persalinan : 1. Kekuatan pada ibu (Power) 2. Keadaan jalan lahir (Passase) 3. Janinnya sendiri (Passanger)

His adalah suatu keadaan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala, bila his cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dapat dalam keadaan : sinklitismus (bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul). Asinklitismus (arah kepala janin miring dengan pintu atas panggul). o Asinklitismus anterior (arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul) o Asinklitismus posterior

Asinklitismua anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena rungan panggul posterior lebih luas daripada area panggul yang anterior, hal ini penting untuk daya akomodasi panggul yang terbatas. Bagian kepala janin yang paling mudah untuk keluar adalah diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm). janin akan mengadakan paksi dalam, sehingga letak ubun ubun kecil tepat di bawah simfisis dan hidung serta dagu tepat diataa perineum, setelah kepala keluar maka akan terjadi paksi luar, pakksi luar terjadi untuk menyesuaikan dengan punggung bayi.

Setelah kepala maka bahu yang akan menyusul, bahu depan dan bahu belakang, lalu menyusul badan dan kaki. Setelah keluar kemudian plasenta di cunam di dua tempat pada talipusatnya dengan jarak sekitar 5 dan 10 cm. lalu dipotong. Setelah bayi dilahirkan focus kedua yang tidak kalah penting adalah pelepasan uri. Pelepasan ini terjadi Karena kontraksi menetap dari uterus yang menyabbkan uri terlepas dari uterus. Terjadi dalam waktu 6 15 menit. Pelepasan uri dapat dimulai dari tengah (Schultze), samping (Duncan Mathews) atau kombinasi keduanya.

PARTOGRAF Partograf merupakan gambaran persalinan yang meliputi semua pencatatan yang berhubungan dengan penatalaksanaannya. Hasil rekaman ini lebih efisien daripada catatan panjang dan memberikan gambaran piktogram terhadap hal-hal yang penting dari persalinan serta tindakan yang segera harus dilakukan terhadap perkembangan persalinan yang abnormal. Nilai suatu partograf meliputi : - Pencatatan yang jelas - Urutan waktu yang jelas - Diagnosis suatu kemajuan persalinan yang abnormal - Memudahkan saat penggantian staf atau gilliran dinas - Untuk pendidikan - Untuk penelitian. Fungsi :

Partograf adalah alat pencatatan persalinan, untuk menilai keadaan ibu, janin dan seluruh proses persalinan. Digunakan untuk mendeteksi jika penyimpangan / masalah dari persalinan, sehingga menjadi partus abnormal dan memerlukan tindakan bantuan lain untuk menyelesaikan persalinan. Partograf merupakan lembaran form dengan berbagai grafik dan kode yang menggambarkan berbagai parameter untuk menilai kemajuan persalinan. Gambaran partograf dinyatakan dengan garis tiap parameter (vertikal) terhadap garis perjalanan waktu (horisontal).

Bagian-bagian partograf : 1. Identitas 2. Denyut jantung janin 3. Servikograf 4. Waktu 5. Air ketuban 6. Kontraksi per 10 menit 7. Oksitosin 8. Obat-obatan dan cairan intravena 9. Nadi dan tekanan darah ibu 10. Urin 11. Temperatur ibu 12. Kala III. Identitas

Identitas meliputi : - Tanggal Hari pertama haid terakhir - Gravida Taksiran parrtus - Para Nomor regisster - Abortus Pecah ketubaan janin - Nama Denyut Jantung Janin

Denyut jantung janin dihitung dan dicatat setiap 30 menit lalu menghubungkan setiap titik (jumlah denyut jantung janin dihubungkan). Servikograf Friedman membagi persalinan dalam 2 fase, yaitu : 1. Fase I (fase laten) Biasanya berlangsung selama 8-10 jam, dimulai dari awal persalinan sampai pembukaan serviks 3 cm. 2. Fase II (fase aktif) Fase ini dimulai dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan lengkap (10 cm). Pemeriksaan dalam vagina dilakukan saat pasien masuk rumah sakit, dilanjutkan setiap 4 jam untuk menilai pembukaan serviks. Pemeriksaan ini dapat dilakukan lebih sering pada pasien yang persalinannya sudah berjalan lebih jauh, terutama pasien multipara. Pembukaan mulut rahim dicatat dengan tanda X. Bila pasien masuk rumah sakit dalam fase aktif, tanda X diletakkan pada garis waspada sedangkan waktu masuknya pasien ditulis dibawah tanda X. Apabila pembukaan mulut rahim ketika pasien masuk rumah sakit dalam fase laten kemudian masuk kedalam fase aktif dalam jangka waktu kurang 8 jam maka tanda X dipindahkan ke garis waspada. Perpindahan ini digambarkan dengan garis putus-putus sampai pada garis waspada dan diberi tanda Tr. Untuk menentukan seberapa jauh bagian depan anak turun ke dalam rongga panggul, digunakan bidang HODGE (H) sebagai berikut :

1. HI : Sama dengan pintu atas panggul 2. HII : Sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simfisis pubis

3. HIII : Sejajar dengan H I melalui spina iskiadika 4. HIV : Sejajar dengan H I melalui ujung tulang koksigeus. Porsio dinilai dengan memperhatikan kekakuan, lunak, tebal, mendatar atau melepasnya porsio. Waktu Waktu 0 dianggap pada saat pasien masuk rumah sakit bukan pada saat timbulnya persalinan. Air Ketuban Air ketuban bisa : - Utuh (U) - Jernih (J) - Campur mekonium (M) - Kering (K) Mulase (penyisipan tulang tengkorak janin) ditandai dengan :

0 : Tulang tengkorak terpisah dan sutura dapat teraba dengan mudah + : Tulang tengkorak saling berdekatan ++ : Tulang tengkorak tumpang tindih +++ : Tulang tengkorak tumpang tindih dengan nyata. Posisi kepala ditandai dengan memperhatikan letak dari ubun-ubun kecil. Kontraksi Uterus Kontraksi uterus dihitung per 10 menit, terbagi atas : - Kurang 20 detik : Tanpa arsiran - 20-40 detik : Dengan arsiran - Lebih 40 detik : Dihitamkan Oksitosin

Hal yang diperhatikan : - Jumlah unit per 500 cc - Jumlah tetesan per menit Nadi & Tekanan Darah Ibu Nadi diukur setiap 30 menit; tekanan darah diukur setiap jam atau lebih sering bila ada indikasi (edema, hipertensi). Urin Yang diukur : - Volume - Albumin - Glukosa\ PARTOGRAF WHO Sesuai standarisasi WHO (World Health Organization), untuk digunakan di pelosokpelosok negara berkembang atau miskin, supaya mudah digunakan oleh pelayan kesehatan di sarana terbatas. Jika dinilai ada masalah yang memerlukan intervensi, dapat segera diusahakan untuk dirujuk ke pusat kesehatan yang lebih baik. Dengan partograf WHO dapat dinilai kapan diperlukan tindakan untuk

menyelesaikan proses persalinan dengan : 1) perlu/tidaknya dirujuk, 2) perlu/tidaknya induksi infus oksitosin, dan 3) perlu/tidaknya operasi sectio cesarea.

GARIS WASPADA / TINDAKAN 1) 2) daerah sebelah kiri garis waspada merupakan garis observasi daerah di antara garis waspada dan garis tindakan merupakan daerah perlu pertimbangan untuk merujuk atau mengambil tindakan, 3) daerah di sebelah kanan garis tindakan adalah daerah harus segera bertindak.

Partograf mulai diisi bila Mereka yang masuk dalam persalinan : o fase laten o fase aktif pembukaan Masuk dengan ketuban pecah spontan tanpa adanya his : bila infus oksitosin dimulai bila persalinan dimulai

Masuk untuk induksi persalinan : o pemecahan ketuban (amniotomi) dengan atau tanpa infus oksitosin o induksi medis (infus oksitosin, balon kateter atau pemberian prostaglandin) o bila persalinan dimulai atau induksi dimulai atau ketuban pecah.

Partograf tidak perlu diisi bila 1. Masuk dengan kala 1 akhir fase aktif pembukaan 9 cm atau lebih 2. Sectio cesarea elektif 3. Sectio cesarea darurat saat datang 4. Usia kehamilan kurang dari 34 minggu

MONITOR PADA PARTOGRAF Frekuensi denyut jantung janin Normal antara 120-160 kali per menit. Laporan dengan memberi tanda pada form grafik sesuai frekuensi jantung pada garis waktu. Selaput / cairan ketuban Dinilai apakah selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, jika sudah pecah dan keluar dinilai: o warna cairan ketubannya. Kode dengan huruf dalam lingkaran.

(u) atau (+) : selaput ketuban utuh (-) : selaput ketuban pecah / tidak teraba Warna cairan : jernih (J), hijau (H), merah (M) Jika kering/tidak ada cairan : huruf (K).

Moulage kepala janin Diraba fisura antara tulang-tulang kepala, dilaporkan dalam angka (+1) sampai (+4) menurut derajatnya, atau bila tidak ada moulage, beri tanda (-).

Pembukaan serviks Kode dengan tanda silang (X) pada form grafik sesuai pembukaan serviks pada garis waktu. Fase laten partus kala 1 antara 0 sampai 8 jam sampai dengan pembukaan 3 cm. Fase aktif sekitar 7 jam, dengan perhitungan atau harapan membuka 1 cm setiap jam sampai lengkap. Sebaiknya pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam pada fase laten, dan tiap 3 jam pada fase aktif. Perkiraan masuk kala 2 dapat dari observasi jika ada tanda-tanda klinis lain.

Penurunan presentasi janin Dapat dari pemeriksaan Leopold saja maupun dari konfirmasi pemeriksaan dalam, dinilai dalam berapa perlimaan bagian kepala janin yang masih berada di luar pintu atas panggul (5/5 belum masuk, sampai 0/5 sudah masuk). Kepala disebut "engaged" bila bagian terbesar kepala sudah masuk pintu atas panggul.

His Diperiksa dengan meraba dinding rahim di atas umbilikus. Frekuensi dihitung berapa kali dalam per 10 menit, dan berapa lama kontraksinya.

Hasilnya digambarkan pada form grafik his sesuai garis waktu pemeriksaan. Gambar isi kotak sesuai jumlah / frekuensi : isi kotak dengan titik-titik untuk lama kurang dari 20 detik, dengan arsir garis untuk lama 20-40 detik, dan dengan blok untuk lama lebih dari 40 detik.

Obat-obatan / cairan yang digunakan Dituliskan dalam kolom obat / cairan yang digunakan sesuai garis waktu.

Pemeriksaan tanda vital ibu Tekanan darah (dengan panah atas bawah untuk sistolik diastolik), nadi (titik), suhu tubuh, frekuensi pernapasan.

Urine Jumlah (cc), proteinuria (+ / - ), aseton. Jika memungkinkan, untuk tujuan praktis, gunakan kertas celup berbagai indikator (strip-test) : dapat juga mendeteksi pH, glukosa, bilirubin, leukosit-esterase dan sebagainya, dalam satu kali pemeriksaan kertas yang dicelupkan.

HariPertama Hari Terakhir (HPHT) - Digunakan untuk menentukan taksiran/perkiraan hari lahir - Rumus taksiran menurut Naegel bila siklus Haid 28 hari adalah

Tanggal+7,bulan -3 - Untuk siklus 28+x hari digunakan rumus Tanggal+7,bulan -3+x+1 minggu - - Bila HPHT tidak diketahui , maka hari kelahiran dapat diketahui dengan cara: Tinggi fundus uteri Terabanya ballottement usia 12 pekan

Bayi Baru Lahir & Bayi Normal PERAWATAN AWAL

Peralihan yang berhasil dari janin yang terendam dalam cairan ketuban dan sepenuhnya bergantung pada plasenta (ari-ari) untuk pemenuhan kebutuhan makanan dan oksigennya, menjadi bayi yang menangis keras dan bernafas menghirup udara, merupakan suatu keajaiban. Bayi baru lahir yang sehat memerlukan perawatan yang baik agar dapat tumbuh secara normal dan sehat.

Segera setelah lahir, dokter atau perawat dengan lembut akan membersihkan lendir dan benda-benda lain dari mulut, Hidung dan tenggorokan bayi dengan alat penghisap. Bayi akan segera bernafas sendiri.

Tali pusat dijepit pada dua tempat dan dipotong diantaranya. Bayi kemudian dikeringkan dan dibaringkan diatas selimut hangat yang steril atau diatas perut ibunya.

Bayi kemudian ditimbang dan diukur panjangnya. Dokter akan memeriksa adanya kelainan yang jelas terlihat, sedangkan pemeriksaan fisik secara lengkap akan dilakukan kemudian.

Kondisi bayi secara keseluruhan dinilai pada menit pertama dan 5 menit setelah kelahiran dengan menggunakan skor Apgar. Skor Apgar adalah penilaian bayi baru lahir yang didasarkan pada: - Warna kulit bayi (merah muda atau biru) - Denyut jantung - Pernafasan - Respon bayi - Ketegangan otot (lemah atau aktif).

Menjaga kehangatan bayi baru lahir adalah suatu hal yang sangat penting. Sesegera mungkin bayi diberi baju dari bahan yang nyaman, dibedong dan kepalanya ditutup untuk mengurangi kehilangan panas tubuh. Diberikan tetes mata perak nitrat atau antibiotik untuk perlindungan terhadap infeksi akibat kontak dengan organisme berbahaya selama persalinan.

Setelah dipindahkan ke ruang perawatan, bayi ditempatkan dalam tempat tidur bayi yang kecil dalam posisi miring dan menjaganya tetap hangat. Menidurkan bayi dalam posisi miring akan mencegah penyumbatan saluran pernafasan oleh cairan atau lendir yang bisa menghalangi pernafasan.

Karena semua bayi baru lahir memiliki sedikit jumlah vitamin K, dokter atau perawat memberikan suntikan vitamin K untuk mencegah perdarahan (penyakit perdarahan pada bayi baru lahir). Larutan antiseptik dioleskan pada tali pusat yang baru dipotong untuk mencegah infeksi.

Sekitar 6 jam atau lebih setelah lahir, bayi dimandikan. Perawat mencoba untuk tidak membersihkan bahan putih berminyak (verniks kaseosa) yang menutupi hampir seluruh kulit bayi baru lahir, karena bahan ini membantu melindungi terhadap infeksi.

Penyebab bayi baru lahir lebih besar atau lebih kecil dari normal

1. Lebih besar dari normal - Ibu menderita diabetes - Ibu dengan kelebihan berat badan - Bayi dengan kelainan jantung

- Keturunan 2. Lebih kecil dari normal - Ibu memakai obat atau Alkohol selama kehamilan - Ibu merokok selama kehamilan - Ibu dengan konsumsi gizi yang buruk selama kehamilan - Ibu yang tidak melakukan perawatan kehamilan dengan baik - Bayi yang terinfeksi dalam kandungan - Bayi dengan kelainan kromosom.

PEMERIKSAAN FISIK

Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dalam 12 jam pertama setelah bayi lahir.

Pemeriksaan dimulai dengan serangkaian pengukuran seperti: - Menimbang berat badan, rata-rata bayi baru lahir beratnya adalah 3,5 kg - Mengukur panjang badan, rata-rata panjang bayi baru lahir adalah 50 cm - Mengukur lingkar kepala.

Selanjutnya dokter akan menilai kulit, kepala dan wajah, jantung dan paru-paru, sistem saraf, perut dan alat kelamin bayi. Kulit biasanya kemerahan, walaupun jari-jari tangan dan jari-jari kaki nampak agak kebiruan karena sirkulasi darah yang kurang baik dalam jam-jam pertama kehidupan bayi baru lahir.

Persalinan normal dengan bagian kepala yang lebih dahulu keluar, akan mengakibatkan bentuk kepala bayi berubah dan hal ini menetap selama beberapa hari. Tulang-tulang yang membentuk tengkorak kepala saling bertumpuk untuk memudahkan lahirnya kepala melalui jalan lahir. Memar dan pembengkakan di kulit kepala adalah hal yang sering ditemui.

Pada persalinan sungsang dimana bokong lahir terlebih dahulu, biasanya tidak terjadi perubahan bentuk kepala bayi, sebagai gantinya anggota tubuh yang mengalami pembengkakan dan memar adalah bokong, alat kelamin dan kaki. Kadang-kadang bisa terjadi perdarahan dari tulang kepala dan lapisan penutupnya (periosteum), mengakibatkan timbulnya benjolan di kepala (sefal hematom) yang

akan menghilang dalam beberapa minggu.

Penekanan selama proses persalinan normal bisa menimbulkan memar pada wajah. Tekanan ini juga bisa menyebabkan wajah terlihat tidak simetris. Asimetri pada wajah juga bisa terjadi karena kerusakan pada salah satu saraf wajah. Penyembuhan pada umumnya akan terjadi secara perlahan-lahan dalam beberapa minggu.

Pemeriksaan jantung dan paru-paru dilakukan dengan stetoskop untuk memeriksa adanya suatu kelainan. Kelainan pada salah satu dari organ ini juga bisa terlihat melalui warna kulit bayi dan keadaannya secara umum. Dilakukan pemeriksaan terhadap denyut nadi di lipat paha.

Dokter juga akan memeriksa adanya kelainan pada saraf-saraf dan menguji refleks bayi. # Refleks penting pada bayi baru lahir adalah refleks Moro, refleks mencucur dan refleks menghisap: Refleks Moro : bila bayi baru lahir dikejutkan, tangan dan kakinya akan terentang ke depan tubuhnya seperti mencari pegangan, dengan jari-jari terbuka. # Refleks Mencucur : bila salah satu sudut mulut bayi disentuh, bayi akan memalingkan kepalanya ke sisi tersebut. Refleks ini membantu bayi baru lahir untuk menemukan putting. # Refleks Menghisap : bila suatu benda diletakkan dalam mulut bayi, maka bayi akan segera menghisapnya.

Pemeriksaan daerah perut dilakukan dengan menilai bentuknya, dan memeriksa ukuran, bentuk dan posisi alat-alat dalam seperti ginjal, hati dan limpa. Pembesaran ginjal bisa menunjukkan adanya sumbatan pada aliran keluar dari air kemih.

Pemeriksaan lengan, tungkai dan pinggul dilakukan dengan menilai kelenturan dan kemampuan geraknya. Masalah yang sering dijumpai pada bayi baru lahir adalah dislokasi panggul. Keadaan ini bisa diatasi dengan memasang atau menyimpan dua atau tiga lapis popok pada bayi untuk menahan panggul pada posisi normalnya, sampai sembuh. Jika perlu, bisa dipasang bidai oleh seorang ahli tulang.

Pemeriksaan alat kelamin pada anak laki-laki salah satunya untuk memastikan bahwa kedua buah pelirnya lengkap dalam kantong buah zakar. Meskipun jarang dan tidak menimbulkan rasa nyeri pada bayi baru lahir, buah pelir bisa terpelintir (torsio testis), yang perlu diatasi dengan tindakan pembedahan darurat.

Pada bayi perempuan, bibir vaginanya menonjol. Sisa hormon ibu yang didapat selama dalam kandungan akan menyebabkan bibir vagina ini membengkak selama beberapa minggu pertama.

BEBERAPA HARI PERTAMA

Segera setelah persalinan normal, ibu dibantu oleh petugas ruang persalinan untuk menggendong bayinya. Jika ibunya menginginkan, pemberian air susu ibu bisa dimulai pada saat ini. Sang ayah juga didorong untuk menggendong bayinya dan melewatkan saat-saat indah ini bersama.

Beberapa ahli percaya bahwa kontak fisik secara dini dengan bayi akan membantu terbentuknya ikatan yang kuat. Tetapi orang tua bisa membentuk ikatan yang kuat dengan bayinya meskipun pada jam-jam pertama mereka tidak bersama-sama.

Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran anaknya, orang tua belajar untuk memberi makan, memandikan dan memakaikan baju bayi dan akan segera terbiasa dengan kegiatan ini. Meskipun ibu dan bayi harus tinggal selama seminggu bahkan lebih di rumah sakit, dewasa ini masa perawatan di rumah sakit hanya berkisar antara 2-3 hari saja.

Penjepit plastik pada tali pusar bayi akan dilepas dalam waktu 24 jam. Setelah itu tali pusat yang tersisa harus selalu dibasahi dengan larutan alkohol, untuk mempercepat pengeringan dan mengurangi resiko terjadinya infeksi.

Penyunatan (sirkumsisi), kalau diinginkan, biasanya dilakukan dalam hari-hari pertama. Tetapi prosedur ini harus ditunda jika penis abnormal, dimana kulit depannya mungkin memerlukan reparasi melalui bedah plastik.

Keputusan untuk melakukan sunat tergantung sepenuhnya pada keyakinan orang tua bayi. Secara medis tindakan ini dimaksudkan untuk menghilangkan kelebihan kulit yang bisa menghambat aliran urin. Alasan lain seperti mengurangi resiko kanker penis masih dalam perdebatan.

Sunat bisa beresiko bila dalam keluarga ada riwayat penyakit kelainan darah. Sunat juga harus ditunda bila selama hamil ibunya mengkonsumsi obat-obatan yang meningkatkan resiko perdarahan seperti antikoagulan atau aspirin. Dokter akan menunggu sampai semua jenis obat-obatan ini tidak terdapat lagi dalam sirkulasi bayi. Bayi juga mendapat vitamin K untuk menghalangi Anti pembekuan ini.

Kebanyakan bayi baru lahir akan mengalami ruam kulit dalam minggu-minggu pertama. Ruam biasanya muncul di tempat kulit bergesekan dengan baju seperti lengan, tungkai dan punggung. Tetapi bisa juga muncul di wajah.

Ruam ini cenderung menghilang sendiri tanpa pengobatan. Penggunaan lotion atau bedak, sabun wangi, air panas untuk mandi dan celana plastik untuk bayi akan memperburuk keadaan ini, terutama pada Cuaca panas. Pengeringan dan pengelupasan kulit sering terjadi setelah beberapa hari, terutama di lipatan pergelangan tangan dan pergelangan kaki.

Bayi baru lahir memiliki beberapa benjolan keras dibawah kulitnya (nekrosis lemak subkutaneus), dimana penekanan tulang merusak beberapa jaringan lemak. Pada persalinan dengan pertolongan forsep, benjolan tertentu sering ditemukan di kepala, pipi dan leher. Benjolan bisa pecah menembus permukaan kulit, mengeluarkan cairan kuning jernih, tetapi biasanya akan segera sembuh.

Bayi yang sebetulnya normal akan tampak sedikit kuning pada hari kedua. Yang harus diperhatikan adalah bila kuning muncul sebelum bayi berusia 24 jam.

Air kemih pertama yang dikeluarkan bayi bersifat pekat dan mengandung zat kimia urat yang tampak sebagai pewarnaan merah muda pada popok.

Dokter akan memeriksa penyebabnya, bila bayi belum berkemih dalam 24 jam.

Penundaan berkemih lebih sering terjadi pada bayi laki-laki. Penundaan ini mungkin disebabkan karena kulit depan penisnya terlalu erat atau karena pembengkakan sementara dari penis setelah disunat.

Tinja yang pertama keluar disebut mekonium, konsistensinya lengket berwarna hitam kehijauan. Setiap bayi harus mengeluarkan mekonium dalam 24 jam setelah kelahiran.

Kegagalan pengeluaran mekonium biasanya disebabkan mengerasnya mekonium dalam usus bayi, yang biasanya bisa dikeluarkan dengan satu atau dua enema secara lembut. Cacat bawaan bisa menyebabkan penyumbatan yang lebih serius.

Bayi baru lahir akan kehilangan 5-10% dari berat badannya dalam beberapa hari pertama. Berat ini akan segera kembali setelah bayi mulai menerima makanan dari luar.

PEMBERIAN MAKAN

Bayi normal memiliki refleks mencucur dan refleks menghisap yang aktif, dan dapat segera mulai makan setelah lahir. Jika bayi tidak disusui oleh ibunya di ruang persalinan, pemberian makanan biasanya dimulai dalam 4 jam setelah kelahiran.

Meludah dan memuntahkan lendir adalah hal yang biasa terjadi pada hari pertama. Jika hal ini terjadi lebih lama lagi, dokter atau perawat bisa membuang sisa lendir dari lambung dengan memasukkan selang secara perlahan melalui hidung menuju ke lambung.

Bayi baru lahir yang diberi susu botol bisa muntah karena Alergi terhadap susu. Sebagai gantinya diberikan formula yang rendah alergi.

Bila bayi masih muntah, harus dicari penyebabnya. Muntah terus menerus pada bayi yang mendapat ASI bisa disebabkan oleh sumbatan

pada saluran cerna yang menghalangi pengosongan lambung. Bayi tidak pernah alergi terhadap ASI.

Bayi baru lahir akan berkemih sebanyak 6-8 kali sehari. Mereka juga buang air besar setiap hari, menangis keras, keadaan kulitnya bagus dan mempunyai refleks menghisap yang kuat. Semua ciri-ciri ini menandakan bahwa bayi mendapat cukup ASI atau susu formula. Penambahan berat badan akan memperkuat hal tersebut.

Waktu tidur yang panjang diantara waktu makan menunjukkan bahwa bayi mendapat susu dalam jumlah yang cukup. Meskipun kadang-kadang bayi yang mendapat ASI bisa tidur lama padahal tidak mendapatkan susu yang cukup. Karena itu, bayi yang mendapat ASI, harus diperiksa secara dini dan secara rutin oleh dokter untuk memastikan bahwa pemberian makanannya mencukupi.

Pemberian Susu botol.

Bayi yang disusui melalui botol sering diberikan air suling yang steril pada saat pemberian makanan pertama, untuk meyakinkan bahwa mereka bisa mengisap dan menelan dan bahwa refleks muntahnya berfungsi dengan baik. Air ini tidak membahayakan bayi yang memiliki masalah pemberian makanan. Jika bayi tidak meludahkan air ini, bisa diberikan formula pada pemberian makanan berikutnya.

Di rumah sakit, bayi-bayi biasanya diberi makan setiap 4 jam untuk alasan efisiensi.

Susu formula yang mengandung kalori dan vitamin yang memadai bisa diberikan dalam botol steril. Ibu tidak boleh memaksa bayinya untuk cepat-cepat menghabiskan susunya. Biarkanlah bayi minum sebanyak yang dia mau. Pemberian makanan ini harus ditingkatkan secara bertahap selama minggu pertama kehidupan bayi.

Formula bayi yang diperjualbelikan lebih disukai dari pada susu sapi, yang tidak tepat untuk minggu pertama kehidupan bayi. Meskipun susu sapi memiliki komposisi gizi yang seimbang untuk bayi, tetapi

kandungan zat besinya kurang. Padahal zat besi penting untuk pembentukan sel darah merah.

Multivitamin yang diteteskan, yang mengandung vitamin A, C dan D, harus diberikan setiap hari kepada bayi yang mendapat formula atau ASI selama tahun pertama dan pada musim dingin, dimana sinar matahari dan aktivasi vitamin D terbatas. Fluor bisa ditambahkan ke dalam formula, jika tidak tersedia air yang mengandung fluor.

Bayi yang diberi susu botol harus diberi air putih diantara pemberian susunya, terutama jika cuaca panas atau lingkungannya panas dan kering. Kadang-kadang bayi yang tidak cukup diberi makan bisa memerlukan pemberian makanan tambahan melalui infus. Dokter kemudian akan mencoba mencari tahu apa penyebabnya.

Pemberian Air Susu Ibu.

Air susu ibu adalah makanan yang paling ideal untuk bayi. Kelebihan yang dimiliki ASI dibandingkan susu botol adalah: # ASI menyediakan zat-zat gizi yang diperlukan bayi dalam bentuk yang paling mudah dicerna dan paling mudah diserap # ASI mengandung antibodi dan sel-sel darah putih yang melindungi bayi terhadap infeksi # ASI bisa merubah keasaman tinja dan Flora usus sehingga melindungi bayi terhadap diare karena bakteri.

Karena sifat perlindungan tersebut, bayi yang diberi ASI pada umumnya lebih jarang terkena infeksi dibandingkan bayi yang diberi susu botol. Keuntungan bagi ibu adalah ikatan Batin dengan bayi lebih kuat dan ibu merasa dekat dengan bayinya.

Cairan encer kekuningan, yang disebut kolostrum, mengalir dari puting ibu sebelum ASI diproduksi. Kolostrum kaya akan kalori, protein dan antibodi. Antibodi dalam kolostrum akan sangat berharga bila diserap langsung ke dalam tubuh dari lambung. Dengan jalan ini, bayi terlindungi dari penyakit yang antibodinya telah dibentuk oleh ibu.

Puting ibu tidak memerlukan persiapan khusus sebelum digunakan untuk menyusui. Mengeluarkan cairan secara manual sebelum persalinan bahkan pada awal persalinan, bisa menyebabkan infeksi payudara (mastitis). Secara alami, dihasilkan pelumas untuk melindungi permukaan areola dan puting yang dipersiapkan untuk diisap. Pelumas ini tidak boleh dibersihkan/diseka.

Ibu mengambil posisi yang nyaman dan santai, mungkin berbaring hampir mendatar dan berganti posisi untuk payudara kiri dan kanan. Bayi menghadap ke ibu. Ibu memegang payudaranya, dengan ibu jari dan telunjuk di puncak payudara dan jari lainnya di bawah payudara, dan menyentuhkan putingnya ke bibir bawah bayi. Ini akan merangsang bayi untuk membuka mulutnya (refleks mencucur) dan melahap payudara ibu. Ibu mendorong puting dan areola payudara ke dalam mulut bayi, memastikan bahwa puting berada di tengah-tengah untuk mencegah terjadinya luka pada puting payudara. Sebelum menjauhkan bayi dari puting payudara, ibu menghentikan kegiatan menyusui ini dengan memasukkan jarinya ke dalam mulut bayi dan dengan lembut menekan dagu bayi ke bawah.

Pada awalnya, bayi menyusu hanya beberapa menit setiap kalinya. Refleks umpan balik (refleks let-down) dalam tubuh ibu akan memacu pembentukan ASI. Pengisapan yang berlebihan pada awal menyusui harus dihindari. Puting yang luka merupakan akibat dari posisi menyusui yang salah dan lebih sulit untuk mengobatinya.

Pada sisi yang lain, produksi ASI tergantung pada waktu menyusui yang memadai. Waktu menyusui akan meningkat secara bertahap sampai produksi ASI benar-benar stabil. Mulanya bayi disusui sekitar 10 menit, kemudian disusui selama bayi menginginkannya.

Untuk anak pertama, produksi ASI biasanya terjadi dalam 72-97 jam setelah persalinan. Untuk anak berikutnya, ASI akan lebih cepat terbentuk. Jika ibu merasa lelah selama malam-malam pertama, pemberian ASI pada tengah malam (jam 2 malam) bisa diganti dengan air. Tetapi tenggang waktu antara

menyusui tidak boleh lebih dari 6 jam.

Menyusui hendaknya berdasarkan kemauan bayi, tidak berdasarkan waktu. Demikian pula halnya dengan lamanya menyusui, harus disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan bayi.

Ibu harus memeriksakan bayinya ke dokter, terutama pada anak pertama, pada 7-10 hari setelah persalinan sehingga dokter bisa mengetahui bagaimana proses menyusui berlangsung dan menjawab berbagai pertanyaan mengenai menyusui.

Payudara cenderung membengkak dan menimbulkan rasa tidak nyaman selama harihari pertama menyusui. Pembengkakan ini bisa dikurangi dengan lebih sering menyusui. Mengenakan BH yang nyaman selama 24 jam sehari bisa membantu mengurangi nyeri. Mengeluarkan ASI dengan tangan juga akan mengurangi tekanan.

Ibu mungkin perlu mengeluarkan ASInya secara manual sebelum menyusui agar mulut bayi dapat mencakup daerah areola yang membengkak. Tetapi pengeluaran berlebihan diantara waktu menyusui cenderung menyebabkan pembengkakan yang berlanjut dan pengeluaran secara manual seharusnya hanya dilakukan untuk mengurangi rasa tidak nyaman.

Posisi yang salah dari bayi juga bisa menyebabkan luka pada puting ibu. Kadangkadang bayi menarik bibir bawahnya dan mengisapnya, menimbulkan iritasi pada puting. Bila hal ini terjadi, ibu dapat melepaskan bibir bayi dengan jari ibu.

Setelah menyusui, ASI yang tersisa di puting dibiarkan mengering dengan sendirinya, jangan dilap atau dicuci. Bisa juga dikeringkan dengan pengering rambut dengan panas yang rendah. Pada iklim yang sangat kering, lanolin hipoalergenik atau salep bisa dioleskan pada puting. BH yang dilapisi plastik harus dihindari.

Seorang ibu yang menyusukan ASInya, memerlukan zat gizi tambahan terutama kalsium. Hasil olahan susu merupakan sumber kalsium yang sangat baik. Tetapi jika ibu tidak menyukai susu, bisa diganti dengan kacang-kacangan dan sayuran hijau. Atau ibu juga bisa mengkonsumsi kalsium tambahan dalam bentuk tablet. Vitamin tambahan tidak diperlukan lagi bila kebutuhan gizi sudah terpenuhi dalam

makanan ibu, yang terutama harus mengandung vitamin C, vitamin B6 dan vitamin B12 yang cukup.

Kapan saatnya bayi disapih (berhenti mendapatkan ASI), tergantung kepada kebutuhan dan keinginan dari ibu dan bayi. Pemberian ASI selama minimal 6 bulan akan sangat menguntungkan. Penyapihan secara bertahap akan lebih mudah, baik bagi ibu maupun bayi, dari pada pemberhentian secara tiba-tiba.

Pada saat disapih, biasanya bayi diperkenalkan kepada makanan padat. ASI diberikan sebanyak 8-10 kali/hari, dan makanan padat diberikan sampai 3 kali/hari. Pemberian ASI secara bertahap lalu dikurangi.

Bila bayi sudah berumur 7 bulan, satu kali menyusui ASI hendaknya diganti dengan sebotol jus buah, ASI yang diperas atau formula. Belajar minum dari gelas merupakan saat perkembangan yang penting dan biasanya bisa terlaksana pada saat bayi berusia 10 bulan.

Beberapa bayi tetap memerlukan 1-2 kali/hari menyusu kepada ibunya sampai berusia 18-24 bulan. Jika menyusui berlangsung lebih lama, anak juga harus diberi makanan padat dan diajari minum dengan gelas.

Pemberian Makanan Padat.

Waktu untuk mulai memberikan makanan padat tergantung pada kebutuhan dan kesiapan bayi. Biasanya sebelum mencapai umur 6 bulan, bayi tidak memerlukan makanan padat, meskipun mereka sudah bisa menelan makanan pada usia 3 atau 4 bulan.

Kadang-kadang orang tua memaksakan bayi untuk banyak memakan makanan padat agar tidur lelap di malam hari. Tapi hal ini tidak akan berhasil dan bisa menimbulkan masalah pemberian makanan di kemudian hari. Banyak bayi yang mendapatkan makanan padatnya setelah minum susu botol atau ASl, sehingga kebutuhan menghisapnya sudah terpenuhi dan rasa laparnya sudah hilang.

Pertama kali biasanya diberikan bubur gandum, lalu buah-buahan dan sayuran. Alergi atau sensitivitas terhadap makanan lebih mudah diketahui bila bayi diberikan bubur, buah atau sayuran yang sama selama beberapa hari.

Makanan ini hendaknya diberikan dengan sendok sehingga bayi belajar cara makan yang baru.

Kebanyakan makanan bayi yang diperjualbelikan, terutama jenis makanan penutup dan sup, mengandung tepung dalam kadar tinggi. Tepung tidak mengandung vitamin atau mineral, kalorinya tinggi dan sulit dicerna oleh bayi. Beberapa makanan bayi instan juga mengandung natrium dalam kadar sangat tinggi.

Makanan yang dibuat di rumah harganya jauh lebih murah dan nutrisinya jauh lebih baik.

Daging dapat diberikan setelah bayi berumur 7 bulan. Daging lebih baik dibandingkan makanan kaya karbohidrat, karena bayi memerlukan protein dalam jumlah besar. Karena kebanyakan bayi tidak menyukai daging, pemberiannya harus hati-hati dan penuh perhatian.

Banyak anak alergi terhadap gandum, telur dan coklat sehingga pemberiannya pada bayi sebaiknya ditunda sampai usia 1 tahun. Memberikan makanan ini akan menyebabkan alergi di kemudian hari.

Pemberian madu sebaiknya setelah usia 1 tahun, karena kemungkinan adanya spora Clostridium botulinum. Spora ini bisa menyebabkan botulisme pada bayi, tapi tidak berbahaya pada anak yang lebih tua.

PERKEMBANGAN FISIK

Perkembangan fisik bayi tergantung kepada faktor keturunan, gizi dan lingkungan. Kelainan fisik dan psikis juga bisa mempengaruhi pertumbuhannya. Pertumbuhan optimal memerlukan gizi dan kesehatan yang optimal pula.

Panjang badan bayi bertambah sekitar 30% pada usia 5 bulan dan lebih dari 50% dalam setahun. Berat badannya akan menjadi dua kali lipat dalam 3 bulan dan tiga kali lipat dalam 1 tahun.

Organ-organ yang berbeda tumbuh dengan tingkatan yang berbeda. Misalnya sistem reproduksi berubah sangat sedikit sebelum masa pubertas. Sementara perkembangan otak hampir seluruhnya terpenuhi selama tahun pertama kehidupan seorang anak. Pada saat dilahirkan ukuran otak kira-kira 1/4 ukurannnya di saat dewasa. Pada usia satu tahun ukurannya 3/4 ukuran dewasa.

Fungsi ginjal pada akhir tahun pertama sudah mencapai fungsi dewasanya. Gigi depan bawah akan muncul pada umur 5-9 bulan. Gigi depan atas akan muncul pada umur 8-12 bulan.

PERKEMBANGAN PERILAKU & INTELEKTUAL

Tingkat perkembangan perilaku dan intelektual berbeda antara anak yang satu dengan lainnya. Kadang-kadang terdapat pola tertentu dalam suatu keluarga seperti terlambat berjalan atau terlambat bicara.

Faktor lingkungan seperti kurangnya stimulasi bisa menghambat perkembangan normal. Faktor fisik seperti tuli juga bisa memperlambat perkembangan bayi. Meskipun perkembangan anak-anak biasanya terus berkelanjutan, tapi bisa terhenti pada suatu fungsi tertentu, misalnya bicara.

Pada awalnya bayi tidur hampir sepanjang waktu. Bayi bisa makan, batuk bila saluran nafasnya terganggu dan menangis sebagai reaksi terhadap gangguan atau ketidaknyamanan.

Pada usia 6 minggu bayi akan melihat langsung pada objek yang berada langsung di depannya dan tersenyum bila diajak bicara. Kepalanya masih bergoyang kalau bayi ditarik ke posisi duduk.

Pada usia 3 bulan bayi tersenyum bila mendengar suara ibunya, membuat suara-suara

pertamanya dan mengikuti objek bergerak. Kepala sudah mantap bila bayi dalam posisi duduk. Bayi akan menggenggam objek dalam tangannya.

Pada usia 6 bulan, bayi bisa duduk dengan bantuan dan berguling. Kebanyakan bayi bisa berdiri dengan bantuan dan bisa memindahkan suatu benda dari tangan yang satu ke tangan yang lain. Bayi mengeluarkan suara bila sedang bermain.

Pada usia 9 bulan bayi bisa duduk dengan baik dan merangkak, menarik dirinya ke posisi berdiri dan mengatakan "mama" dan "papa" dengan jelas.

Pada usia 12 bulan bayi biasanya sudah bisa berjalan dengan memegang tangan seseorang dan mengucapkan beberapa kata.

PEMERIKSAAN PADA TAHUN PERTAMA

Tes penyaringan (screening test) dimaksudkan untuk mengetahui adanya kelainan pada tahap awal. Diagnosis dini dan pengelolaan tepat bisa mengurangi atau mencegah kelainan yang akan mempengaruhi perkembangan kesehatan bayi.

Sebelum meninggalkan rumah sakit, bayi baru lahir diambil darahnya untuk sejumlah pemeriksaan laboratorium. Contohnya untuk mengetahui kadar hormon tiroid dalam darah, karena kadar yang rendah bisa menyebabkan kretinisme, suatu kelainan tiroid menahun yang ditandai dengan perkembangan fisik dan mental yang terhambat. Seorang bayi baru lahir dengan kadar hormon tiroid yang rendah mendapatkan pengobatan hormon tiroid per-oral (melalui mulut) pada hari ke7-10. Penyakit lainnya, fenilketonuria, jika tidak diobati bisa menyebabkan keterbelakangan mental.

Banyak tes uji saring lainnya yang bisa dilakukan. Contohnya uji saring terhadap homosistinuria, penyakit kemih sirup mapel, galaktosemia dan penyakit sel sabit. Kadang-kadang uji saring ini dilakukan berdasarkan latar belakang suku bangsa dan genetik dari orang tuanya.

Panjang badan, berat badan dan lingkar kepala selalu diperiksa pada setiap kunjungan rutin ke dokter dalam tahun pertama. Pada setiap kunjungan dokter akan mendengarkan bunyi jantung bayi dengan stetoskop. Suatu kelainan bunyi bisa menandakan adanya penyakit jantung.

Pada setiap kunjungan, dokter juga akan memeriksa perut bayi karena beberapa kanker yang jarang seperti tumor Wilm dan neuroblastoma dapat diketahui hanya sejalan dengan pertumbuhan bayi.

Bayi yang dilahirkan prematur secara berkala akan menjalani pemeriksaan mata untuk menemukan adanya retinopati karena prematuritas.

IMUNISASI

Anak-anak harus diimunisasi untuk melindungi mereka terhadap penyakit menular. Vaksin sangat aman dan efektif, walaupun beberapa anak bisa saja mengalami reaksi ringan setelah diimunisasi. Kebanyakan vaksin diberikan melalui suntikan dan beberapa melalui mulut, misalnya polio.

Vaksin pertama yang diterima bayi adalah vaksin Hepatitis B, lalu dosis pertama vaksin ini diberkan selama minggu pertama kehidupan, kadang keitka bayi masih di rumah sakit. Imunisasi rutin lainnya dimulai pada minggu ke 6-8. Imunisasi tidak boleh ditunda, meskipun bayi sedang mengalami demam ringan karena infeksi ringan biasa.

Banyak vaksin memerlukan lebih dari satu dosis untuk memberikan perlindungan penuh. Jadwal imunisasi yang harus diberikan bukanlah jadwal yang kaku. Orang tua sebaiknya berusaha membawa anaknya untuk imunisasi sesuai jadwal, tapi bila terjadi penundaan, hasil akhir kekebalan yang didapat tidak akan terpengaruh. Juga tidak diperlukan pengulangan serial vaksin dari awal. Beberapa vaksin dianjurkan diberikan pada keadaan tertentu. Misalnya, vaksin Hepatitis A diberikan kepada orang-orang yang melanjutkan sekolahnya atau bepergian ke luar negeri.

Pada satu kali kunjungan ke dokter, mungkin diberikan lebih dari satu vaksin. Tetapi beberapa vaksin sering dicampurkan dalam satu suntikan, misalnya vaksin pertusis, difteri, tetanus dan Hemophilus influenzae tipe B. Suatu vaksin kombinasi mengurangi jumlah suntikan tetapi tidak menjamin kemanan dan efektivitas vaksinnya.

Untuk membantu mencegah gastroenteritis berat karena infeksi rotavirus, bisa diberikan vaksin rotavirus per-oral (melalui mulut).

KEJADIAN PENTING DALAM TAHUN PERTAMA

1 bulan - Membawa tangannya menuju ke mata dan mulut - Menggerakkan kepala ke kanan dan ke kiri jika ditengkurapkan - Mengikuti pergerakan benda pada jarak sekitar 15 cm dari garis tengah mukanya (tepat di depannya) - Bereaksi terhadap suara berupa kaget, menangis atau terdiam - Berpaling kepada suara atau bunyi yang dikenalnya - Memperhatikan wajah seseorang

3 bulan - Mengangkat kepala 45 derajat (mungkin sampai 90 derajat) jika ditengkurapkan - Membuka dan menutup tangannya - Jika diberdirikan diatas permukaan yang datar, kakinya menekan ke bawah - Mengikuti gerakan mainan yang bergoyang dan berusaha mencapainya - Mengikuti pergerakan benda di depan wajahnya, dari kanan ke kiri atau sebaliknya - Memperhatikan wajah lebih seksama - Tersenyum mendengar suara ibunya - Mulai mengeluarkan suara-suara

5 bulan - Mulai bisa menegakkan kepalanya dengan mantap - Berguling dari tengkurap ke terlentang - Menggapai benda - Mengenali orang pada jarak tertentu - Mendengarkan suara orang dengan seksama

- Tersenyum spontan - Menjerit dengan gembira

7 bulan - Duduk tanpa bantuan - Bila diberdirikan, bisa menahan beberapa berat badannya - Memindahkan benda dari tangan kanan ke tangan kiri atau sebaliknya - Memperhatikan benda yang dijatuhkan - Bereaksi bila namanya dipanggil - Bereaksi bila dilarang - Mengoceh, menggabungkan vokal dan konsonan - Bergoyang dengan penuh suka cita bila diajak bermain - Bermain ciluk-ba

9 bulan - Berusaha menggapai mainan yang berada diluar jangkauannya - Tampak keberatan bila mainannya diambil - Merangkak atau melata pada tangan dan lutunya - Berusaha untuk berdiri - Berdiri dengan berpegangan - Mengucapkan 'mama' atau 'papa'

12 bulan - Duduk dari posisi tengkurap - Berjalan dengan berpegangan, mungkin melangkah 1-2 langkah tanpa bantuan - Berdiri tegak tanpa bantuan untuk beberapa saat - Memanggil orangtuanya dengan menyebut 'mama' atau 'papa' - Minum dari gelas - Bertepuk tangan dan melambaikan tangannya.

Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, adalah kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan dibagi menjadi tiga triwulan, triwulan I dimulai dari konsepsi sampai 12 minggu, triwulan II dari 12 sampai 28 minggu dan triwulan III dari 28 sampai 40 minggu.

Diagnosis kehamilan dapat ditegakkan dengan riwayat kesehatan dan pemeriksaan klinis berdasarkan tanda dan gejala kehamilan.

FISIOLOGI NIFAS Masa nifas mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu Akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan Pada saat nifas terjadi perubahan-perubahan pada genitalia, hemokonsentrasi, dan timbulnya laktasi karena pengaruh lactogenic hormone dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamma serta perubahan lainnya

Involusi Setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kira-kira 2 jari dibawah pusat

Pada hari ke-5 postpartum uterus kurang lebih setinggi 7 cm atas simfisis atau setengah simfisis pusat Sesudah 12 hari uterus tidak dapat diraba lagi di atas simfisis Uterus gravidus aterm beratnya kira-kira 1000gram 1minggu postpartum berat uterus menjadi 500gram, 2minggu menjadi 300gram, dan setelah 6minggu berat uterus menjadi 40-60 gram (berat uterus normal kira-kira 30 gram)

Perubahan ini berhubungan dengan perubahan yang terjadi pada miometrium melalui proses proteolisis Otot-otot uterus berkontraksi segera postpartum sehingga pembuluhpembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-otot uterus akan terjepit dan mencegah terjadinya perdarahan setelah plasenta dilahirkan

Serviks segera postpartum agak menganga seperti corong, warnanya merah kehitam-hitaman karena banyak pembuluh darah serta konsistensi lunak Segera setelah janin dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat masuk kedalam cavum uteri, setelah 2 jam hanya 2-3 jari, setelah 1 minggu hanya dapat 1 jari

Pada endometrium timbul trombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta Pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin, setelah 3 hari permukaan endometrium mulai rata akibat lepasnya sel-sel dari bagian yang mengalami degenerasi

Luka-luka jalan lahir seperti bekas episiotomi yang telah dijahit umumnya akan sembuh per primam kecuali bila terjadi infeksi

Hemokonsentrasi Suatu mekanisme kompensasi sehingga volume darah kembali seperti sedia kala yang sebelumnya bertambah pada saat ibu hamil Umumnya hal ini terjadi pada hari-hari ke 3 sampai 15 hari postpartum

Laktasi

Sejak kehamilan muda sudah terdapat perubahan yang terdapat pada kedua mamma, antara lain : Proliferasi jaringan, terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mamma dan lemak Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan, berwarna kuning (kolostrum) Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun bagian dalam mamma Setelah partus penagruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadapo hipofisis hilang, timbul pengaruh hormon hipofisis antara lain prolaktin Umumnya produksi air susu baru berlangsung betul pada hari ke 2-3 postpartum, pada hari-hari pertama air susu mengandung kolostrum yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada air susu dan mengandung banyak protein albumin dan globulin Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada puting mamma Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelnjar-kelenjar susu berkontraksi sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan Kadar estrogen dan gonadotropin menurun pada laktasi akan tetapi meningkat lagi pada waktu frekuensi menetekkan dikurangi umpamanya bila bayi mulai dapat tambahan makanan

Perubahan lain pada masa nifas After pains atau mules-mules postpartum akibat kontraksi uterus kadangkadang mengganggu selama 2-3 hari postpartum dan lebih terasa saat sedang menyusui karena pengaruh oksitosin terhadap uterus Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,2 C, sesudah partu dapat naik + 0,5 C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38C. Sesudah 12 jam pertama melahirkan akan kembali normal Nadi berkisar umumnya 60-80 denyutan per menit, segera setelah partus terjadi bradikardia Keluarnya lokia atau sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas

Pada hari pertama dan kedua lokia rubra atau lokia kruenta terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum

Hari berikutnya darah bercampur lendir dan disebut lokia sanguinolenta Setelah 1minggu lokia cair tidak berdarah lagi warnanya agak kuning disebut lokia serosa Setelah 2minggu lokia hanya merupakan cairan putih yang disebut lokia alba

PERAWATAN POSTPARTUM Dimulai sebenarnya sejak kala uri dengan menghindarakan kemungkinankemmungkinan perdarahan post partum dan infeksi Bila ada laserasi jalan lahir atau luka bekas epiostomi lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan sebaik-baiknya Penolong harus tetap waspada sekurang-kurangnya satu jam postpartum untuk mengatasi kemunginan terjadinya perdarahan postpartum Delapan jam postpartum wanita tersebut harus tidur telentang untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum Ibu dan bayi dapat rooming in atau pada kamar terpisah Umumnya pada hari ketiga ia dapat duduk, pada hari keempat berjalan, dan pada hari kelima dapat dipulangkan Diet diberikan harus bermutu tinggi dengan cukup kalori, mengandung xcukup protein, cairan serta banyak buah-buahan karena wanita tersebut mengalami hemokonsentrasi Miksi harus secepatnya dapat dilakukan sendiri, tetapi tidak jarang tidak dapat kencing sendiri karena terganggunya fungsi muskulus sfingter vesica et urethra akibat penekanan pada saat melahirkan (dapat dilakukan katerisasi) Defekasi harus ada dalam 3 hari postpartum, bila ada obstipasi hingga skibala tertimbun di rectum terjadi febris Bila wanita sangat mengeluhkan after pains dapat diberikan analgesik atau sedativa agar ibu dapat istirhat Kedua mamma harus dirawat selama kehamilan, areola mamma dan puting susu dicuci secara teratur dengan sabun dan diberi minyak atau cream agar tetap lemas, jangan sampai kelak lecet atau pecah-pecah

Sebelum menyusui mamma harus dibikin lemas dengan melakukan massage secra menyeluruh dan setelah dibersihakan areola mammae dan putingnya barulah bayi disusui

PEMERIKSAAN POSTNATAL Yang harus diperiksa dalam pemriksaan selama nifas adalah : 1. keadaan umum 2. keadaan payudara dan putingnya 3. dinding perut apakah ada hernia 4. keadaan perineum 5. kandung kencing, apakah ada sistokel atau uretrokel 6. rectum, apakah ada rektokel dan pemeriksaan tonus muskulus sfingter ani 7. adanya flour albus 8. keadaan serviks, uterus dan adneksa Fisioterapi postnatal baik juga diberikan Adanya erosion, radang atau kelainan-kelainan harus segera diobati agar tidak menjadi lebih berat Perdarahan yang mungkin terjadi pada masa nifas biasnya disebabkan adanya subinvolusi uteri, penderita disuruh tidur dan diberi tablet ergometrin Bila perdarahan tetap ada, maka sebaiknya dikerjakan kerokan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sisa-sisa plasenta Haid pertama sesudah persalinan kadang-kadang banyak tetapi tidak jarang dapat diatasi dengan tiduran dan pemberian ijskap diatas simfisis Lakukan pemeriksaan sitologi apabila mencurigai adanya keganasan

PENGGUNAAN ASI & PASI ASI Perkembangan payudara distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus bulanan deposit lemak untuk member masa pada kelenjar payudara. Pertumbuhan yang jauh lebih besar terjadi selama kehamilan dan jaringan kelenjar hanya berkembang sempurna untuk pembentukan air susu. Pertumbuhan system duktus peranan estrogen. Selama kehamilan sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga system duktus payudara

tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat didalam stroma. 4 hormon penting dalam pertumbuhan system duktus. GH, prolaktin, glukokortikoid dan insulin berperan dalam metabolism protein. Perkembangan system lobules alveolus peranan progesterone. Pertumbuhan lobules, pertunasan alveolus dan perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli efek sekresi progesterone pada endometrium selama pertengahan akhir siklus seksual wanita. Permulaan laktasi fungsi prolaktin. Walaupun estrogen progesterone penting untuk perkembangan fisik kelenjar payudara selama kehamilan namun kedua hormone ini memiliki efek mencegah ekskresi dari air susu sebaliknya hormone prolaktin (disekresi oleh hipofisis anterior) berefek meningkatkan sekresi dari air susu. Konsentrasinya dalam darah ibu menungkat secara tetap dari minggu kelima kehamilan sampai kelahiran bayi ( meningkat 10-20 kali dari kadar normal saat tidak hamil). Selain itu plasenta juga mensekresi human chorionic somatomamotropin yang mungkin mempunyai sifat laktogenik ringan yang menyokong kerja prolaktin. Walaupun begitu karena efek supresi dari estrogen dan progesterone jadi hanya beberapa milliliter saja yang disekresi setiap hari sampai bayi dilahirkan. Cairan yang disekresi beberapa hari terakhir atau minggu sebelum kelahiran disebut kolostrum ( mengandung protein dan laktosa, tidak mengandung lemak pembentukannya seperseratus kecepatan pembentukan air susu selanjutnya). Setelah bayi dilahirkan hilangnya sekresi estrogen dan progesterone oleh plasenta yang tibatiba, memungkinkan efek laktogenik prolaktin untuk mengambil peran dalam produksi air susu dal jumlah besar, hal ini disokong juga oleh hormon GH, kortisol, hormone paratiroid dan insulin menyediakan asam amino, lemak, glukosa, kalsium. Sebenarnya sekresi prolaktin kembali ke kadar sewaktu tidak hamil dalam beberapa minggu berikutnya tetapi setiap kali ibu menyusui timbul sinyal saraf dari putting ke hipotalamus sehingga menyebabkan lonjakan sekresi prolaktin 10-20X dalam 1 jam. Proses ejeksi atau letdown dalam sekresi air susu fungsi oksitosin. Air susu secara kontinyu disekresi kedalam alveoli payudara tapi air susu tidak dapat mengalir dengan mudah dari alveoli ke dalam sistem duktus oleh karena itu air susu tidak akan menetes dari puting susu. Proses masuknya air susu dari alveoli ke sistem

duktus disebut letdown yang mana disebabkan oleh gabungan reflek neurogenik dan hormon yang berasal dari hipofisis posterior, yaitu oksitosin. Sebenarnya ketika pertama kali bayi mengisap puting ibu, bayi tidak menerima air susu namun isapan pertama akan menimbulkan impuls saraf sensorik yang ditransmisikan melalui saraf somatikdari puting susu ke medula spinalis kemudian ke hipotalamus menyebabkan sekresi oksitosin dan bersamaan sekresi prolaktin. Oksitosin selanjutnya dibawa ke kelanjar payudara (menyebabkan sel-sel mioepitel yang mengelilingi dinding luar alveoli berkontraksi mengalirkan air susu dari alveoli kedalam sistem duktus pada tekanan positif 10-20 mmHg) kemudian isapan bayi memjadi efektif dalam mengalirkan air susu. Jadi dalam 30 detik sampai 1 menit setelah isapan, air susu mulai mengalir disebut ejeksi air susu.

*Makanan Bayi Jenis makanan bayi sehat terdiri dari: makanan utama, yaitu ASI dan PASI makanan pelengkap, yang mencakup buah, biskuit, kue sejenisnya, makanan lumat (bubur susu), dan makanan lembek (nasi tim) 6 bulan pertama: ASI Eksklusif

Kandungan ASI: asam amino dan lemak antibakterial dan antiinfeksi Kolustrum antibodi, antiifeksi, faktor anti-inflamasi, growth hormone, enzim dan hormon untuk pertumbuhan dan perkembangan

Manfaat dan keunggulan ASI Mengandung semua zat gizi dalam susunan dan jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi bayi selama 6 bulan pertama. Tidak memberatkan fungsi saluran pencernaan dan ginjal.

Mengandung berbagai zat antibodi, sehingga mencegah terjadinya infeksi. Mengandung lektoferin untuk mengikat zat besi Tidak mengandung -laktoglobulin yang dapat menyebabkan alergi Ekonomis dan praktis.

Cara memberikan ASI Bila ibu dan bayi sehat, ASI hendaknya secepatnya diberikan. Pemberian ASI tidak dibatasi dan dapat diberikan setiap saat. Pada hari pertama dan kedua, lama pemberian ASI ialah 5-10 menit pada tiap payudara. Pada hari ketiga dan seterusnya lama pemberian ASI adalah 15-20 menit. Bulan I, frekuensi menyusui sekitar 8-12 x/ hari Pada permulaan, ibu dapat memulai menyusui 10-15 menit pada masingmasing payudara setelah itu waktu pemberian dapat bervariasi sesuai dengan kebutuhan (ASI eksklusif 6 bulan pertama) manfaat ASI bagi daya tahan tubuh bayi, pertumbuhan dan perkembangannya ASI memberi semua energi dan nutrisi mengurangi tingkat kematian bayi menjarangkan kehamilan manfaat ASI bagi daya tahan tubuh bayi, pertumbuhan dan perkembangannya

Kebutuhan cairan bayi Kebutuhan cairan bayi sehat dari ASI saja jika dilakukan pemberian ASI eksklusif dan tidak dibatasi (sesuai permintaan bayi), karena: ASI terdiri dari 88% air ASI mempunyai kandungan bahan-bahan larut yang rendah

Tujuan pemberian makanan pelengkap ini adalah: Melengkapi zat-zat gizi yang kurang terdapat dalam ASI/ PASI

Mengembangkan kemampuan bayi untuk menerima bermacam makanan dengan berbagai rasa dan tekstur Mengembangkan kemampuan bayi untuk mengunyah dan menelan. Melakukan adaptasi terhadap makanan yang mengandung kadar energi yang tinggi.

Cara menberikan makanan pelengkap Berikan secara berhati-hati, sedikit demi sedikit, dari bentuk encer secara berangsur ke bentuk yang lebih kental Makanan baru diperkenalkan satu per satu, dengan memperhatikan bahwa makanan betul-betul dapat diterima dengan baik. Makanan yang mudah menimbulkan alergi, yaitu sumber protein hewni diberikan terakhir. Makanan jangan dipaksakan. Sebaiknya diberikan waktu ia lapar setelah usia 6 bulan Jus/ sari buah dapat diberikan penggunaan cangkir usia 8 bulan mengenal bermacam-macam makanan termasuk buah dan

sayuran, di samping ASI atau PASI. usia 9 bulan makanan dengan tekstur yang lebih kasar (misal:daging)

Keunggulan PASI kebebasan dan fleksibilitas memudahkan dalam mengetahui jumlah intake cairan/ nutrisi frekuensi pemberian lebih sedikit dibanding ASI tidak harus selalu ibunya yang memberikan makan

Pengaturan makanan dengan PASI Jumlah PASI yang diberikan tiap kali minum dihitung dari jumlah cairan yang diperlukan sehari sesuai dengan umur dibagi dengan frekuensi minum sehari. Jadwal pemberian makanan pelengkap sama dengan jadwal pada bayi yang mendapat ASI

Selama dua bulan pertama kehidupan, bayi membutuhkan sekitar 120 ml sampai 150 ml PASI setiap kali makan. Pada akhir bulan ketiga, bayi membutuhkan tambahan jumlah PASI tiap kali makannya.

Menilai cukup tidaknya ASI/PASI sesudah menyusu atau minum bayi tampak puas, tidak menangis dan dapat tidur nyenyak. PASI yang diberikan tidak bersisa Selambat-lambatnya sesudah 2 minggu lahir, berat badan waktu lahir, tercapai kembali. Penurunan berat badan faali selama 2 minggu sesudah lahir tidak melebihi 10% berat badan waktu lahir. Bayi tumbuh dengan baik.

Perubahan Anatomis & Fisiologis Ibu Hamil Perubahan yang terdapat pada wanita hamil ialah antara lain sebagai berikut: Uterus Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus; disamping itu, serabut-serabut kolagen yang adapun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Bila ada kehamilan ektopik, uterus akan membesar pula, karena pengaruh hormone-hormon itu. Begitu pula endometrium menjadi desidua. Pembesaran uterus pada wanita tidak hamil kira2 kira sebesar telur ayam. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek Pada kehamilan 12 minggu

uterus membesar kira2 sebesar telur angsa. Pada saat ini fubdus uteri telah dapat diraba dari luar, di atas simfisis. Pada pemeriksaan ini wanita harus mengosongkan kandung kencingnya dahulu. Pada kehamilan 16 minggu

kavum uteri sama sekali diisi oleh ruang amnion yang berisi janin, dan ismus menjadi bagian dari korpus uteri. Tanda tersebut dikenal dengan nama tanda hegar. Besar uterus pada kehamilan 16 minggu ini sebesar kepala bayi atau

sebesar tinju orang dewasa. Dari luar fundus uteri kira-kira terletak diantara setengah jarah pusat ke simfisis. pusat pusat Pada kehamilan 28 minggu, fundus uteri terletak kira-kira 3 jari di Pada kehamilan 24 minggu, fundus uteri berada tepat di pinggir atas Pada kehamilan 20 minggu, fundus uteri kira-kira di pinggir bawah

atas pusat atau sepertiga jarak antara pusat ke prosessus xifoideus. Pada kehamilan 32 minggu, fundus uteri terletak di antara setengah

jarak pusat dan prosessus xifoideus. Pada kehamilan 36 minggu

fundus uteri terletak kira-kira 1 jari di bawah prosessus xifoideus. Dalam hal ini, kepala bayi masih berada di atas pintu atas panggu\l. Pemeriksaan tinggi fundus uteri dikaitkan dengan umur kehamilan perlu pula dikaitkan dengan besarnya dan beratnya janin.

Pada triwulan terakhir ismus lebih nyata menjadi bagian korpus uteri, dan berkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada kehamilan tua karena kontraksi otot-otot bagian atas uterus, segmen bawah uterus menjadi lebih lebar dan tipis; tampak batas yang nyata antara bagian yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih tipis;. Batas itu dikenal dengan sebagi lingkaran retraksi fisiologik. Dinding uterus di atas lingkaran ini jauh lebih tebal daripada dinding segmen bawah uterus.

Serviks uteri Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Jika korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Jaringan ikat pada serviks ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak. Karena serviks hanya terdiri atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung jaringan otot, maka serviks tidak punya fungsi sebagi sfingter. Pada multipara dengan portio yang bundar, portio tersebut mengalami cedera berupa lecet dan robekan, sehingga post-partum tampak adanya portio yang terbelah dua dan menganga. Perubahan-perubahan pada serviks perlu diketahui sedini mungkin pada kehamilan, akan tetapi yang memeriksa hendaknya hati-hati dan tidak dibenarkan melaksanakan secara kasar sehingga dapat mengganggu kehamilan.

Kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluaran sekresi lebih banyak. Kadang2 wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan per vaginam yang lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik.

Vagina dan vulva Vagina dan vulva akibat hormone estrogen mengalami perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna portio pun tampak livide. Hipervaskularisasi disebabkan karena pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna membesar. Hal ini dapat dimengerti karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut meningkat.

Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum graviditatis berdiameter 3 cm. Kemudian, ia mengecil setelah plasenta terbentuk. Seperti telah dikemukakan, korpus luteum ini mengeluarkan hormone estrogen dan progesterone. Lambat-laun fungsi ini diambil oleh plasenta.

Mamma Mamma akan membesar dan tegang akibat hormone somatomammotropin, estrogen, dan progesterone, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen efeknya pada kelenjar mamma adalah menimbulkan hipertrofi system saluran Progesterone Menambah sel-sel asinus pada mamma. Somatomammotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan

menimbulkan perubahan dalam sel-sel, sehngga terjadi pembuatan kasei, laktalbumin, dan laktoglobulin. Dengan demikian, mamma dipersiapkan untuk laktasi. Dibawah pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mamma tampak lebih besar. papilla mamma akan membesar, lebih tegak dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mamma karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tamapk lebih jelas menonjol dipermukaan areola mamma. Pada kehamilan 12 minggu ke atas dari puting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih, disebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar

asinus yang mulai bersekresi. Setelah partus, kolostrum ini agak kental dan berwarna agak kuning.

Sirkulasi darah Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta. Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Vollume darah akan bertambah banyakn kira-kira 25%, dangan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dangan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu yang mempunyai penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis. Eritropoiesis juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport asam yang dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Jumlah leukosit meningkat sampai 10.000 per ml, dan produksi trombositpun meningkat pula.

Sistem respirasi Seorang wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh tentang rasa sesak dan pendek napas. Hal ini terutama ditemukan pada kehamilan 8 bulan atau 32 minggu, oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma, sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat kira-kira 20%, seorang wanita hamil selalu bernapas lebih dalam, dan bagian bawah toraksnya juga melebar ke sisi, yang sesudah partus kadang-kadang menetap jika tidak dirawat dengan baik.

Traktus Digestivus Pada awal kehamilan terdapat perasaan enek (nausea). Mungkin ini akibat kadar hormon estrogen yang meningka. Tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Sehingga mudah timbul obstipasi. Tidak jarang juga dijumpai pada bulan-bulan pertama kehamilan disertai gejala muntah (emesis). Biasanya terjadi pada pagi hari sehingga dinamakan morning sickness. Emesis, bila telampau banyak dan sering disebut hiperemis gravidarum, keadaan ini patologik. Hipersalivasi adalah pengeluaran air liur berlebihan daripada biasa. Bila terlampau banyak, ini pun patologik.

Traktus urinarius Gejala yang sering terjadi berkenaan dengan traktus urinarius adalah sering kencing akibat penekanan kandung kemih oleh uterus yang membesar.keadaan ini hilang denganmakin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kemih tertekan kembali. Ureter kanan dan kiri juga kan membesar karena pengaruh progesteron. Dapat juga disertai poliuria karena peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada waktu kehamilan.

Kulit Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh MSH (Melanosite Stimulating Hormone) yang meningkat. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan hidung, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Terdapat juga di leher, di areola mamma. Linea alba pada kehamilan menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak-retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan disebut striae livide. Setelah partus, striae livide ini berubah warnanya menjadi dan disebut striae albikantes.

Manajemen Nifas Tujuan asuhan nifas: 1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensip, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi yang sehat. 4. Memberikan pelayanan KB. 5. Mempercepat involusi alat kandung. 6. Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi puerperium.

7. Melancarkan fungsi alat gastro intestinal atau perkamihan. 8. Meningkatkan kelancaran peredarahan darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

Program dan Kebijakan Teknis: Paling sedikit ada 4 kali kunjungan masa nifas yang dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir. Untuk mencegah, mendeteksi serta menangani masalah masalah yang terjadi.

Tujuan kunjungan masa nifas yaitu: 1. Menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi. 2. Melakukan pencegahan terhadap kemungkinan-kemungkinan adanya

gangguan kesehatan ibu nifas dan bayinya. 3. Mendeteksi adanya komplikasi atau masalah yang terjadi pada masa nifas. 4. Menangani komplikasi atau masalah yang timbul dan mengganggu kesehatan ibu nifas maupun bayinya. Kunjungan masa nifas terdiri dari : 1. Kunjungan I : 6 8 jam setalah persalinan Tujuannya : a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. b. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, merujuk bila perdarahan berlanjut. c. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. d. Pemberian ASI awal. e. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi. f. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi 2. Kunjungan II : 6 hari setelah persalinan Tujuannya : a. Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau. b. Menilai adanya tandatanda demam infeksi atau perdarahan abnormal. c. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, minuman dan istirahat.

d. Memastikan ibu menyusui dengan dan memperhatikan tanda tanda penyakit. e. Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari hari. 3. Kunjungan III : 2 minggu setelah persalinan. Tujuannya : sama dengan di atas ( 6 hari setelah persalinan ) 4. Kunjungan IV : 6 minggu setelah persalinan. Tujuannya : a. Menanyakan ibu tentang penyakit penyakit yang dialami. b. Memberikan konseling untuk KB secara dini (Mochtar, 1998).

RAWAT GABUNG Rawat Gabung atau Rooming in merupakan suatu sistem perawatan dimana bayi serta ibu dirawat dalam satu unit. Tujuan Rawat gabung 1. Bantuan emosional. Setelah menunggu sembilan bulan dan setelah lelah dalam proses persalinan, si ibu sangat senang bahagia bila dekat dengan bayinya. Selain itu hubungan kedua makhluk ini sangat penting terutama pada hari-hari pertamasetelah persalinan. Bayi akan memperoleh kehangatan tubuh ibu, suara ibu, kelembutan dan kasih sayang ibu (bonding effect) 2. Penggunaan ASI 3. Pencegahan Infeksi. Dengan bayi melekat pada kulit ibu maka akan terjadi transfer antibodi dari si ibu. Selain itu dari kegiatan menyusui, bayi juga mendapatkan kolostrum yang mana kolostrum ini mengandung antibodi dalam jumlah besar dan akan melapisi seluruh permukaan kulit dan saluran pencernaan bayi, dan diserap oleh bayi sehingga bayi akan mempunyai kekebalan yang tinggi. Kekebalan ini akan mencegah infeksi terutama pada kasus diare. 4. pendidikan kesehatan. Terutama pada primipara. Kegiatan yang bisa diajarkan adalah bgaimana tekhnik menyusui, memandikan bayi, merawat tali pusat, perawatan payudara dan nasihat makanan yang baik. Keinginan ibu untuk bangun dari tempat tidur, menggendong bayi, merawat sendiri akan lebih cepat mobilisasi sehingga lebih cepat pulih dari persalinan.

Pelaksanaan rawat gabung 1. Di poliklinik kebidanan : a. memberikan penyuluhan mengenai kebaikan asi dan rawat gabung perawatan payudara makanan ibu hamil nifas dan perawatan bayi

b. Mendemonstrasikan pemutaran film dan slide mengenai cara merawat payudara, memandikan bayi, merawat tali pusat dan KB. c. Mengadakan ceramah, tanya jawab dan motifasi KB d. Menyelenggarakan senam hamil, nifas e. Membantu ibu-ibu yang mempunyai masalah dalam hal kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kemampuan f. Membuat laporan bulanan mengeni jumlah pengunjung, aktifitas dan hambatan 2. Di kamar bersalin Kriteria yang diambil sebagai syarat untuk dapat dilakukan rawat gabung adalah nilai apgar >7 dimana 2500 <BB< 4000 gr 36 minggu <Masa kehamilan< 42 minggu Lahir spontan presentasi kepala Tanpa infeksi intrapartum Ibu Sehat

3. Ruang perawatan 4. Ruang follow up

Syarat Rawat Gabung Ibu : Keadaan ibu sehat dan memungkinkan menyusui bayi Bayi: Fungsi kardiorespiratorik baik, refleks mengisap dan fungsi neurologik yang baik.

PENGGUNAAN ASI & PASI ASI Perkembangan payudara distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus bulanan deposit lemak untuk member masa pada kelenjar payudara. Pertumbuhan

yang jauh lebih besar terjadi selama kehamilan dan jaringan kelenjar hanya berkembang sempurna untuk pembentukan air susu. Pertumbuhan system duktus peranan estrogen. Selama kehamilan sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga system duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat didalam stroma. 4 hormon penting dalam pertumbuhan system duktus. GH, prolaktin, glukokortikoid dan insulin berperan dalam metabolism protein. Perkembangan system lobules alveolus peranan progesterone. Pertumbuhan lobules, pertunasan alveolus dan perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli efek sekresi progesterone pada endometrium selama pertengahan akhir siklus seksual wanita. Permulaan laktasi fungsi prolaktin. Walaupun estrogen progesterone penting untuk perkembangan fisik kelenjar payudara selama kehamilan namun kedua hormone ini memiliki efek mencegah ekskresi dari air susu sebaliknya hormone prolaktin (disekresi oleh hipofisis anterior) berefek meningkatkan sekresi dari air susu. Konsentrasinya dalam darah ibu menungkat secara tetap dari minggu kelima kehamilan sampai kelahiran bayi ( meningkat 10-20 kali dari kadar normal saat tidak hamil). Selain itu plasenta juga mensekresi human chorionic somatomamotropin yang mungkin mempunyai sifat laktogenik ringan yang menyokong kerja prolaktin. Walaupun begitu karena efek supresi dari estrogen dan progesterone jadi hanya beberapa milliliter saja yang disekresi setiap hari sampai bayi dilahirkan. Cairan yang disekresi beberapa hari terakhir atau minggu sebelum kelahiran disebut kolostrum ( mengandung protein dan laktosa, tidak mengandung lemak pembentukannya seperseratus kecepatan pembentukan air susu selanjutnya). Setelah bayi dilahirkan hilangnya sekresi estrogen dan progesterone oleh plasenta yang tibatiba, memungkinkan efek laktogenik prolaktin untuk mengambil peran dalam produksi air susu dal jumlah besar, hal ini disokong juga oleh hormon GH, kortisol, hormone paratiroid dan insulin menyediakan asam amino, lemak, glukosa, kalsium. Sebenarnya sekresi prolaktin kembali ke kadar sewaktu tidak hamil dalam beberapa minggu berikutnya tetapi setiap kali ibu menyusui timbul sinyal saraf dari putting ke hipotalamus sehingga menyebabkan lonjakan sekresi prolaktin 10-20X dalam 1 jam.

Proses ejeksi atau letdown dalam sekresi air susu fungsi oksitosin. Air susu secara kontinyu disekresi kedalam alveoli payudara tapi air susu tidak dapat mengalir dengan mudah dari alveoli ke dalam sistem duktus oleh karena itu air susu tidak akan menetes dari puting susu. Proses masuknya air susu dari alveoli ke sistem duktus disebut letdown yang mana disebabkan oleh gabungan reflek neurogenik dan hormon yang berasal dari hipofisis posterior, yaitu oksitosin. Sebenarnya ketika pertama kali bayi mengisap puting ibu, bayi tidak menerima air susu namun isapan pertama akan menimbulkan impuls saraf sensorik yang ditransmisikan melalui saraf somatikdari puting susu ke medula spinalis kemudian ke hipotalamus menyebabkan sekresi oksitosin dan bersamaan sekresi prolaktin. Oksitosin selanjutnya dibawa ke kelanjar payudara (menyebabkan sel-sel mioepitel yang mengelilingi dinding luar alveoli berkontraksi mengalirkan air susu dari alveoli kedalam sistem duktus pada tekanan positif 10-20 mmHg) kemudian isapan bayi memjadi efektif dalam mengalirkan air susu. Jadi dalam 30 detik sampai 1 menit setelah isapan, air susu mulai mengalir disebut ejeksi air susu.

*Makanan Bayi Jenis makanan bayi sehat terdiri dari: makanan utama, yaitu ASI dan PASI makanan pelengkap, yang mencakup buah, biskuit, kue sejenisnya, makanan lumat (bubur susu), dan makanan lembek (nasi tim) 6 bulan pertama: ASI Eksklusif

Kandungan ASI: asam amino dan lemak antibakterial dan antiinfeksi Kolustrum antibodi, antiifeksi, faktor anti-inflamasi, growth hormone, enzim dan hormon untuk pertumbuhan dan perkembangan

Manfaat dan keunggulan ASI Mengandung semua zat gizi dalam susunan dan jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi bayi selama 6 bulan pertama. Tidak memberatkan fungsi saluran pencernaan dan ginjal. Mengandung berbagai zat antibodi, sehingga mencegah terjadinya infeksi. Mengandung lektoferin untuk mengikat zat besi Tidak mengandung -laktoglobulin yang dapat menyebabkan alergi Ekonomis dan praktis.

Cara memberikan ASI Bila ibu dan bayi sehat, ASI hendaknya secepatnya diberikan. Pemberian ASI tidak dibatasi dan dapat diberikan setiap saat. Pada hari pertama dan kedua, lama pemberian ASI ialah 5-10 menit pada tiap payudara. Pada hari ketiga dan seterusnya lama pemberian ASI adalah 15-20 menit. Bulan I, frekuensi menyusui sekitar 8-12 x/ hari Pada permulaan, ibu dapat memulai menyusui 10-15 menit pada masingmasing payudara setelah itu waktu pemberian dapat bervariasi sesuai dengan kebutuhan (ASI eksklusif 6 bulan pertama) manfaat ASI bagi daya tahan tubuh bayi, pertumbuhan dan perkembangannya ASI memberi semua energi dan nutrisi mengurangi tingkat kematian bayi menjarangkan kehamilan manfaat ASI bagi daya tahan tubuh bayi, pertumbuhan dan perkembangannya

Kebutuhan cairan bayi Kebutuhan cairan bayi sehat dari ASI saja jika dilakukan pemberian ASI eksklusif dan tidak dibatasi (sesuai permintaan bayi), karena: ASI terdiri dari 88% air ASI mempunyai kandungan bahan-bahan larut yang rendah

Tujuan pemberian makanan pelengkap ini adalah: Melengkapi zat-zat gizi yang kurang terdapat dalam ASI/ PASI Mengembangkan kemampuan bayi untuk menerima bermacam makanan dengan berbagai rasa dan tekstur Mengembangkan kemampuan bayi untuk mengunyah dan menelan. Melakukan adaptasi terhadap makanan yang mengandung kadar energi yang tinggi.

Cara menberikan makanan pelengkap Berikan secara berhati-hati, sedikit demi sedikit, dari bentuk encer secara berangsur ke bentuk yang lebih kental Makanan baru diperkenalkan satu per satu, dengan memperhatikan bahwa makanan betul-betul dapat diterima dengan baik. Makanan yang mudah menimbulkan alergi, yaitu sumber protein hewni diberikan terakhir. Makanan jangan dipaksakan. Sebaiknya diberikan waktu ia lapar setelah usia 6 bulan Jus/ sari buah dapat diberikan penggunaan cangkir usia 8 bulan mengenal bermacam-macam makanan termasuk buah dan

sayuran, di samping ASI atau PASI. usia 9 bulan makanan dengan tekstur yang lebih kasar (misal:daging) Keunggulan PASI kebebasan dan fleksibilitas memudahkan dalam mengetahui jumlah intake cairan/ nutrisi frekuensi pemberian lebih sedikit dibanding ASI tidak harus selalu ibunya yang memberikan makan Pengaturan makanan dengan PASI Jumlah PASI yang diberikan tiap kali minum dihitung dari jumlah cairan yang diperlukan sehari sesuai dengan umur dibagi dengan frekuensi minum sehari. Jadwal pemberian makanan pelengkap sama dengan jadwal pada bayi yang mendapat ASI Selama dua bulan pertama kehidupan, bayi membutuhkan sekitar 120 ml sampai 150 ml PASI setiap kali makan. Pada akhir bulan ketiga, bayi membutuhkan tambahan jumlah PASI tiap kali makannya.

Menilai cukup tidaknya ASI/PASI sesudah menyusu atau minum bayi tampak puas, tidak menangis dan dapat tidur nyenyak. PASI yang diberikan tidak bersisa Selambat-lambatnya sesudah 2 minggu lahir, berat badan waktu lahir, tercapai kembali. Penurunan berat badan faali selama 2 minggu sesudah lahir tidak melebihi 10% berat badan waktu lahir. Bayi tumbuh dengan baik.

NEONATUS: IMUNISASI Menurut Instruksi Dirjen PPM &PLP tanggal 29 Januari 1993, imunisasi yg dianjurkan adalah sbb:

Usia

Antigen

2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan Sumber: Ridwan (2000) hlm. 43 Komposisi Vaksin Imunisasi: 1. DPT -

BCG, DPT, POLIO 1 HEPATITIS 1, DPT 2, POLIO 2 HEPATITIS 2, DPT 3, POLIO 3 HEPATITIS 3, CAMPAK, POLIO 4

Kegunaan: memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit difteri, pertussis & tetanus.

Dosis & cara pemberian: 0,5 ml, 3 kali suntikan, interval minimal 4 minggu, Intra Muskular, paha luar (fascia femoralis)

Kontra Indikasi: - Anak umur diatas 7 tahun - panas tinggi > 38 C - sakit berat terutama kelainan neirologis, kelainan yg perlu Pengobatan/perawatan

- riwayat reaksi berat pada pemberian DPT Dosis sebelumnya (Shock, kejang, penurunan kesadaran, gejala neurologis lain)

* untuk dosis selanjutnya kasus ini diteruskan dengan vaksin DT

2. Polio Peroral Trivalen Kegunaan: memberikan kekebalan aktif terhadap polio. Dosis & cara pemberian: - 2 tetes langsung ke dalam mulut, 3 kali, interval minimal 4 minggu. bila anak sedang diare, dosis tetap diberikan, namun upayakan untuk mengulanginya Kontra Indikasi ; Tidak Ada .

3. BCG Kegunaan: memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit tuberculosis dalam batas Batas-batas tertentu (TBC Milier) Dosis & cara pemberian: - bayi <1 thn : 0,05 ml Intra dermal pada insertio Muskulus Deltoideus Kanan -Anak > 1 thn: 0,1 ml, bila menggunakan ampul yg berisi 36 dosis bayi, pelarut yg digunakan Na Cl 2 ml sehingga 1 ampul dipakai untuk 20 anak.

Membersihkan tempat suntik dengan alcohol akan merusak vaksin Pemberian subkutan atau Intra Muskular tidak efektif & dapat menyebabkan abses atau pembengkakan kelenjar

Penyuntikan berhasil bila menimbulkan scar dengan garis tengah 3-7 mm

Kontra Indikasi: Sakit kulit yg berat atau luas

4. Campak Kegunaan: memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit campak. Dosis & cara pemberian: - 0,5 ml satu kali setelah anak berumur 9 bulan.

- Disuntikan secara subcutan dalam - Dalam situasi KLB dapat diberikan pd anak umur 9 bln sd 3 Thn Kontra Indikasi: - Panas > 38 C -riwayat kejang demam

5. Hepatitis B Kegunaan: memberiknan kekebalan aktif terhadap penyakit Hepatitis B Dosis & cara pemberian: Tergantung pabrik pembuat vaksin obat. Misal Nama Pabrik : Cheil Sugar Nama Merk dagang vaksin: Hepaccine B Dosis Anak (mcg HBsAg) = 15 Jadwal Suntik: BULAN ke - 0, 1,2 Kontra Indikasi ; Tidak Ada

HIPEREMESIS GRAVIDARUM Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada wanita yang tengah hamil muda dan jika terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi serta hipokloremik. Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil hingga mengganggu pekerjaan sehari-hari. Hiperemesis Gravidarum pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (MOCHTAR, 1998). Hiperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selamakehamilan (Farrer, 1999). Hiperemesis Gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah/tumpah yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat,sehingga mengganggu kesehatan dan pekerjaan sehari-hari (ARIEF.B, 2009). Hiperemesis Gravidarum (Vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis

nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (BEN-ZION, MD). Penyebab Hiperemesis Gravidarum hingga saat ini belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa beberapa faktor yang dapat menyebabkan Hiperemesis Gravidarum adalah sebagai berikut:

Faktor presdisposisi yang sering dikemukakan adalah primi gravida, molahidatidosa dan kehamilan ganda.

Masuknya

vili

khorialis

dalam

sirkulasi

maternal

dan

perubahan

metabolicakibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan, inimerupakan faktor organik.

Alergi sebagai salah satu respons dari jaringan ibu terhadap anak. Faktor psikologi memegang peranan penting pada penyakit ini, rumah tanggaretak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan. Takutterhadap tanggug jawab sebagai ibu.

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, IBG, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, Dan Keluarga Berencana Untuk Bidan.EGC.Jakarta. Mochtar,1998.SinopsisObstetri Jilid 1.EGC.Jakarta. Pusdiknakes,2001.Buku 2 Asuhan Antenatal. Sarwono, 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yayasan BinaPustaka.Jakarta. Scott, J. 2002. Buku Saku Obstetri Ginekologi. Jakarta: Widya Medika. Usmany DH, Manoe IMS, Manuputty J. Partograf. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujung Pandang, 1995. Usmany, Sp.OG. (editors). Bagian / SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Rumah Sakit Umum Pusat, dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, 1999.