Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS DI RUANG NUSA INDAH RUMAH SAKIT dr. SOEPRAOEN MALANG

PRODI KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN RUMAH SAKIT dr.SOEPRAOEN MALANG 2012

TUGAS KEPEERAWATAN ANAK


LP DAN ASKEP PADA AN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS DI RUANG NUSA INDAH RUMAH SAKIT dr. SOEPRAOEN MALANG

DISUSUN OLEH : 1. DEVI AMELIA 2. EKA INDRI P. 3. IRA RETNO N. 4. M. ALI MUSTOFA 5. RISTIN WAHYUNI (10.1.005) (10.1.008) (10.1.015) (10.1.027) (10.1.042)

PRODI KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN RUMAH SAKIT dr.SOEPRAOEN MALANG 2012

DIARE
A. DEFINISI Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan tinja berbentuk cair atau setengah padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya, yaitu diare akut dan kronis (Mansjoer,A.1999,501). B. ETIOLOGI 1. Faktor Infeksi : 2. 3. 4. Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio Kholera) Virus (Enterovirus) Parasit (Cacing) Kandida (Candida Albicans)

Faktor Parentral : Infeksi di bagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada anak-anak). Faktor Malabsorbsi : Karbohidrat, lemak, protein. Faktor Makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak, sayuran dimasak kurang matang.

5.

Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas.

C. PATOFISIOLOGI Faktor infeksi F malabsorbsi KH,Lemak,Protein Masuk dan ber kembang dlm usus Hipersekresi air dan elektrolit ( isi rongga usus) pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus menurunya kesempatan usus menyerap makanan hiperperistaltik meningk. Tek osmo tik toksin tak dapat diserap cemas F makanan F. Psikologi

DIARE

Frek. BAB meningkat

distensi abdomen

Kehilangan cairan & elekt berlebihan

integritas kulit perianal

gg. kes. cairan & elekt Resiko hipovolemi syok

As. Metabl sesak Gang. Oksigenasi

mual, muntah nafsu makan BB menurun Gangg. Tumbang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insiden penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enterik menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya . 2. Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x 3. Riwayat Penyakit Sekarang BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 35 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis). 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak. 5. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. Kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. 7. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal.

8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan a. Pertumbuhan o o o o o Kenaikan BB karena umur 1 3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun. Kenaikan lingkar kepala : 12 cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya. Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 16 buah Erupsi gigi : geraham pertama menyusul gigi taring. Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud. Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, mulai menunjukan kelakuannya, cinta diri sendiri atau egoistik, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanya adalah latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungan interpersonal, bermain). o Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson. Autonomy vs Shame and doundt Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh dari kemampuannya untuk mandiri (tak tergantung). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak. o Gerakan kasar dan halus, bicara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun : 1. Berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK) 2. Meniru membuat garis lurus (GH) b. Perkembangan

3. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK) 4. Melepas pakaian sendiri (BM) 9. Pemeriksaan Fisik a. Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar. b. Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun. c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih. d. Mata : cekung, kering, sangat cekung e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltik meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolik (kontraksi otot pernafasan) g. Sistem Kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang . h. Sistem Integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 daerah perianal. i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit. j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima. 10. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium : Feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi, hipokalemi
0

C, akral hangat, akral dingin (waspada

syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada

AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3 menurun ) Faal ginjal : UC meningkat (GGA)

2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni PENATALAKSANAAN DIARE Rehidrasi 1. Jenis cairan 1) Cara rehidrasi oral o o o o Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti oralit, pedyalit setiap kali diare. Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa) Cairan I : RL dan NS Cairan II : D5 salin,nabic. KCL D5 : RL = 4 : 1 + KCL D5 + 6 cc NaCl 15 % + Nabic (7 mEq/lt) + KCL o HSD (half strengh darrow) D 2,5 NS cairan khusus pada diare usia > 3 bulan. 2. Jalan pemberian 1) Oral (dehidrasi sedang, anak mau minum, kesadaran baik) 2) Intra gastric ( bila anak tak mau minum,makan, kesadran menurun) 3. Jumlah Cairan ; tergantung pada : 1) Defisit ( derajat dehidrasi) 2) Kehilangan sesaat (concurrent less) 3) Rumatan (maintenance). 4. Jadwal / kecepatan cairan 1) Pada anak usia 1- 5 tahun dengan pemberian 3 gelas bila berat 2) Cara parenteral

badanya kurang lebih 13 kg ,maka pemberianya adalah : o BB (kg) x 50 cc o BB (kg) x 10 20 = 130 260 cc setiap diare = 1 gls. 2) Terapi standar pada anak dengan diare sedang : + 50 cc/kg/3 jam atau 5 tetes/kg/mnt TERAPI 1. Obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hari dengan dosis minimal 30 mg klorpromazine 0,5 1 mg / kg BB/hari 2. Obat anti spasmotik : Papaverin, opium, loperamide 3. Antibiotik : bila penyebab jelas, ada penyakit penyerta Dietetik a. Umur > 1 tahun dengan BB>7 kg, makanan padat / makanan cair atau susu b. Dalam keadaan malbasorbsi berat serta alergi protein susu sapi dapat diberi elemen atau semi elemental formula. Supportif Vitamin A 200.000. IU/IM, usia 1 5 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output berlebihan dan intake yang kurang. 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare. 3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder terhadap diare. 4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare. 5. Resiko tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus menerus. 6. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S: 36-37,50 C, RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari. Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi

pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral 5) Kolaborasi : Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN) R/ koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar seimbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama di Rumah Sakit kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : Nafsu makan meningkat BB meningkat atau normal sesuai umur

Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat

tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin) R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas atau dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencanakan jumlah makanan. 5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : a. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu b. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan Diagnosa 3 : Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi dampak sekunder dari diare Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C) Tidak terdapat tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungtio leisa)

Intervensi : 1) Monitor suhu tubuh setiap 2 jam R/ Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi) 2) Berikan kompres hangat R/ merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh 3) Kolaborasi pemberian antipirektik

R/ Merangsang pusat pengatur panas di otak Diagnosa 4 : Resiko gangguan integritas kulit perianal berhubungan dengan peningkatan frekwensi BAB (diare) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di rumah sakit integritas kulit tidak terganggu Kriteria hasil : Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman 2) Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya) R/ Mencegah terjadinya iritasi kulit yang tak diharapkan oleh karena kelembaban dan keasaman feces 3) Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam R/ Melancarkan vaskularisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan irirtasi . Diagnosa 5 : Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beradaptasi Kriteria hasil : Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel Intervensi :

1) Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan R/ Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga 2) Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS R/ mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS 3) Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan R/ menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya 4) Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll) R/ Kasih sayang serta pengenalan diri perawat akan menunbuhkan rasa aman pada klien. 5) Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak

DAFTAR PUSTAKA Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC. Jakarta

Carpenitto.LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6. EGC. Jakarta. Lab/ UPF IKA, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. Markum.AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta Soetjiningsih, 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta Doengoes,2000. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS DI RUANG NUSA INDAH RUMAH SAKIT dr. SOEPRAOEN MALANG Tanggal dikaji Tanggal MRS No. Register Dx. Medis A. BIODATA Nama Jenis kelamin Tempat tanggal lahir : Umur Anak ke Nama ayah Nama ibu Pekerjaan ayah Pekerjaan ibu Agama Suku bangsa Alamat : 2 tahun : 3 (tiga) : Tn. E : Ny. S : TNI AD : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jawa : Bandulan Gg. 8 RT 1/RW 06 Malang Sumber rujukan / informasi : Ibu klien B. RIWAYAT SEKARANG 1. Keluhan Utama - Saat MRS : Ibu klien mengatakan bahwa klien mual, muntah 2x, diare encer lebih dari 3x sehari disertai panas dan badan lemah. - Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan bahwa klien masih diare, badan panas dan lemah, mual : An. P : Perempuan : 26 Maret 2012 : 25 Maret 2012 : 111193 : Gastroenteritis

tapi sudah tidak muntah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakan pada tanggal 25 Maret 2012, klien mengalami mual disertai muntah sebanyak 2x, diare lebih dari 3x sehari, badan pasien panas dan lemah dan raut wajah pucat, kemudian klien dibawa ke UGD Rumkit dr. Soepraoen untuk diperikasa dan di UGD disarankan untuk rawat inap di ruang Nusa Indah. C. RIWAYAT KELAHIRAN - PRENATAL 1. Usia kehamilan 9 bulan 15 hari 2. Masalah selama hamil kehamilan. - PERINATAL 1. Proses kelahiran normal 2. BB/PB lahir 3kg/50 cm 3. Masalah/komplikasi kelahiran : Saat kelahiran tidak ada masalah bayi langsung menangis setelah lahir D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Penyakit sebelumnya : Ibu klien mengatakan tidak pernah sakit parah hingga masuk dirumah sakit, anaknya hanya sering sakit ringan seperti batuk, pilek, dan demam 2. Obat-obatan : Ibu klien mengatakn klien belum mengonsumsi obat 3. Tindakan operasi/riwayat cedera: : : : Saat kehamilan ibu klien tidak mengalami muntah-muntah pada awal :

4. Imunisasi

Ibu mengatakan klien rutin mengikuti imunisasi dan imunisasi lengkap ( DPT, BCG, POLIO, dan Campak ). Tapi ibu tidak dapat menunjukkan tanggal pelaksanaan imunisasi buku KIA,karena tidak dibawa ke RS E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ibu klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan penyakit menurun Diabetes Melitus, Hipertensi F. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 1. Pertumbuhan BB/TB LLA Lkep LD 2. Perkembangan Personal social melepaskan pakaian Motorik halus Bahasa : : Ibu klien mengatakan klien sudah dapat berjalan, menumpuk 4 mainan Ibu klien mengatakan sudah bisa menunjuk gambar, menggabung beberapa kata, nenunjuk beberapa bagian tubuh Motorik kasar : Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah bisa menendang bola : Ibu klien mengatakan bahwa anak sudah dapat menyikat gigi, memakai dan : 10,5 kg/ 80 cm :: 48 cm :-

GENOGRAM

4 1

42

17

11

Keterangan : : sudah meninggal : perempuan : laki-laki : tinggal serumah : klien G. POLA KEBIASAN SEHARI-HARI DIRUMAH DAN DIRUMAH SAKIT NO KEBIASAAN Ibu DI RUMAH DI RUMAH SAKIT kx mengatakan Ibu kx mengatakan bahwa

bahwa kx makan 3x selama dirawat kx tidak 1 Makan sehari dengan menu 4 mau makan sama sekali diet sehat 5 sempurna dengan yang disajikan di rumah komposisi nasi, soto, sakit dengan komposisi sayur, ikan, tempe. nasi, lauk, sayur, buah.

Ibu

kx

mengatakan Ibu kx mengatakan bahwa dengan juga frekuensi jumlah

bahwa kx minum air kx minum teh manis dan air putih 2 gelas per hari dan putih 2 Minum ASI 6x per hari. meningkat meningkat. Ibu kx mengatakan kx Ibu kx mengatakan kx BAB BAB 3x sehari dengan lebih 3 Eliminasi BAB khas kuning. feses, dari 3x dengan konsistensi lunak, bau konsistensi cair atau encer warna warna bening kesulitan sulit untuk menahan upaya menagani dengan obat dan oralit. Ibu kx mengatakan kx Ibu kx mengatakan BAK BAK 5x sehari warna tidak 4 Eliminasi BAK kuning bau khas urine karena dan kesulitan tidak ada pampers. saat BAK. Ibu kx mengatakan Ibu kx mengatakan bahwa dapat kx dievaluasi menggunakan

bahwa kx biasa tidur kx tidak teratur tidurnya 5 Istirahat/tidur siang 3 jam/hari dan karena sering terbangun. tidur malam 11 jam/hari. Ibu bahwa 6 Aktifitas melakukan TT berpindah kx mengatakan Ibu kx mengatakan bahwa kx dapat aktifitas mobilisasi kx aktifitas mengalami penurunan. dan

berpakaian mobilitas di berjalan dengan mandiri.

Ibu

kx

mengatakan Ibu

kx

mengatakan

kx

bahwa kx ke toilet jika memakai pampers sehingga 7 Lain-lain ingin BAB dan BAK. kx BAB dan BAK di pampers.

H. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran Status gizi 2. Tanda vital TD Nadi RR Suhu 3. Kulit Rambut Kuku 4. Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher 5. : 90/60 mmHg : 100 : 24 x/mnt x/mnt : Compos mentis :-

: 37 C : tugor kulit kembali < 3 detik : persebaran rambut merata,bersih,warna hitam : normal, keadaan kuku bersih : simetris, ubun-ubun tidak cekung : bentuk simetris, konjungtiva tak anemis, mata cowong : bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, : bentuk simetris, bersih, tidak ada lesi : tidak ada luka,mukosa bibir kering : bentuk simetris,tidak ada peningkatan JVP

Sistem integument (kulit,rambut,kuku)

Kepala dan leher

hidung keadaan kotor

Sistem Respirasi Inpeksi: bentuk simetris, gerak pernapasan tidak teratur Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi : suara paru resonan (+/+) : tidak ada suara tambahan

6.

Sistem Kardiovaskuler Inpeksi: tidak tampak pulsasi Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV mid clavikula line sinistra Perkusi: batas jantung kanan ICS IV mid clavikula sinistra terdengar keredupan batas jantung atas ICS II mid clavikula sinistra terdengar keredupan Auskultasi : BJ I terdengar Lup pada ICS IV (trikuspid) BJ I terdengar Lup pada ICS V (mitral) BJ II terdengar Dup pada ICS II kanan (aorta) BJ II terdengar Dup pada ICS II kiri (pulmonal)

7.

Sistem Persyarafan GCS (Gaslow Coma Scale) 4/5/6 1 : kx tidak membuka mata secara spontan 1 : kx tidak dapat berorientasi dengan baik 1 : kx tidak dapat mengikuti perintah dengan baik

8.

Sistem Pencernaan Inspeksi Auskultasi Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi : bising usus 14x/menit : tidak terdapat massa, terdapat distensi abdomen

Perkusi: bunyi abdomen hipertympani

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. NO. _ Pemeriksaan laboratorium : JENIS PEMERIKSAAN _ NILAI NORMAL _ HASIL _

2.

Pemeriksaan lain (foto rontgent, usg, EEG, MRI, CT Sceaning, dsb) : -

J. TERAPI - Infus KAEN 3B - Ceftriaxon - Ondansenton - L bio - Zink - Paracetamol 1000cc/24 jam 2x500gr 3x1 mg 1x1 sachet 2x20mg k/p

ANALISA DATA Nama Umur No. Reg : An. P : 2 th : 111193

NO.

TGL/JAM

DATA PENUNJANG

MASALAH

KEMUKINAN PENYEBAB

1.

26 Maret 2012/ 09.00

DS >3x Klien

ibu

klien Kekurangan volune Kehilangan volume akibat diare cairan dengan minta

mengatakan klien bab cairan sehari sering konsitensi encer minum DO : kx BAB >3x sehari,konstitensi encer, mata cowong, mukosa bibir kering

2.

26 Maret 2012/ 09.00

DS : ibu mengatakan Ketidakseimbangan kx tidak mau makan nutrisi kurang dari sama sekali, kx hanya kebutuhan tubuh mau minum ASI DO : BB turun 1,5 kg Kx terlihat lemah Makanan dari RS tidak pernah dimakan.

Anoreksia

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No. Reg NO. 1. TGL : An. P : 2 th : 111193 DIAGNOSA KEPERAWATAN volume cairan TGL TERATASI Kehilangan T.T

MUNCUL 26 Maret Kekurangan 2012/ 09.00

berhungan dengan Ditandai dengan

volume cairan akibat diare DS: ibu klien mengatakan klien bab >3x sehari dengan konsitensi encer Klien sering minta minum DO : kx BAB >3x sehari ,konstitensi encer, mata cowong, mukosa bibir kering

2.

26 Maret 2012/ 09.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan anoreksia DS : ibu mengatakan anak tidak mau makan sama sekali, kx hanya mau minum ASI DO : BB turun 1,5 kg Kx terlihat lemah Makanan dari RS tidak pernah dimakan

PERENCANAAN

Nama Umur Dx. Medis NO 1

: An. P : 2th : Gastroentitris DIAGNOSA PERENCANAN INTERVENSI

No. Reg : 111193

KEPERAWATAN Kekurangan volume cairan berhungan dengan Kehilangan volume cairan akibat diare

TUJUAN

RASIONAL 1. Klien kurang kooperatif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan BHSP teratasi dengan kriteria hasil : dengan usia dan BB TTV dalam keadaan normal Tidak ada tanda dehidrasi Turgor kulit kembali dalam 3 dtk keluar

selama 24 jam defisit volume cairan 2. Kaji Frekuensi, Konsitensi, feces yang 2. Mengetahui tingkat dehidrasi Mempertahankan urine output sesuai 3. Observasi TTV 4. Anjurkan klien untuk banyak minum 5. Monitoring tanda-tanda dehidrasi yang dapat menimbulkan diare 7. Kolaborasi dengan tim medis 7. Mendapatkan terapi yang sesuai 3. Memantau perkembangan klien 4. Mengganti cairan yang hilang 5. Mengetahui tingkat dehidrasi

6. Anjurkan klien tidak makan makanan 6. Mencegah timbulkan diare

Ketidakseimbangan nutrisi

1. Klien kurang kooperatif

2.

kurang dari kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. BHSP teratasi dengan kriteria hasil : BB klien seimbang dengan usianya Klien terlihat segar 3. Jelaskan pentingnya pemenuhan nutrisi bagi klien 4. Berikan makanan semenarik mungkin 5. Berikan makan dalam keadaan hangat 6. Beri makan sedikit tapi sering 7. Kolaborasikan dengan tim gizi 8. Kolaborasikan dengan dokter

2. Mengetahui tingkat nutrisi klien 3. Memotivasi untuk meningkatkan pemenuhan nutrisi 4. Meningkatkan napsu makan 5. Meningkatkan napsu makan 6. Meningkatkan napsu makan 7. Mengetahui diit yang sesuai 8. Mendapatkan terapi yang sesuai

berhubungan dengan anoreksia selama 24 jam kebutuhan nutrisi klien 2. Kaji Pemenuhan Nutrisi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Umur Dx. Medis : An. P : 2th : Gastroentitris NO. DX I No. Reg : 111193

NO 1.

TGL. 26 Maret 2012

JAM 11.00 1.

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI

T.T

Melakukan observasi TTV

1. Hasil TTV TD : tidak terkaji RR : 25x/menit S : 37,5 c N : 84x/ menit

11.15 11.20 11.30 12.00

2. 3. 4. 5.

Melakukan observasi Status Dehidrasi Melakukan observasi input dan output cairan Menganjurkan keluarga untuk memberikan asupan oral yang adekuat Melakukan kolaborasi dengan tim medis

2. Turgor kembali 3dtk, mukosa bibir lembab 3. Klien minum air putih 500cc, infuse selama MRS 3 flash 4. Klien tidak mau makan,hanya minum ASI 5. Klien mendapat terapi L bio

2.

26 Maret 2012

II

11.00 11.15 11.20 11.30 11.30 11.30 12.00 12.00

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Melakukan BHSP Melakukan pengkajian input makan klien Memonitor mual muntah Menganjurkan makan sedikit tapi sering Menganjurkan makan makanan yang hangat Memberi makanan semenarik mungkin Melakukan kolaborasi dengan tim gizi Melakukan kolaborasi dengan tim medis

1. Klien kurang kooperatif 2. Klien biskuit 3. Klien tadi pagi muntah sebanyak 1x 4. Klien tidak mau makan yang disediakan RS 5. Klien tidak mau makan yang disediakan RS 6. Klien tidak mau makan yang disediakan RS 7. Klien mendapatkan diit rendah serat 8. Klien mendapatkan terapi - Infus KAEN 3B jam - Ceftriaxon - Ondansenton - L bio - Zink - Paracetamol 2x500gr 3x1 mg 1x1 sachet 2x20mg k/p 1000cc/24 sudah mau makan

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No. Reg NO. DX I : An. P : 2 th : 111193 TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN 27 Maret S : Ibu kx mengatakan bahwa BAB kx 2012/ 13.00 sudah berkurang menjadi 2x dalam sehari. O: - Kx tampak BAB 2x sehari - Mata kx tampak cowong, Mukosa bibir kering - TTV : TD = tidak terkaji, RR = 25x/menit, = 37,5 C, N = 84x/ menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6 II 27 13.00 Maret S : Ibu kx mengatakan bahwa kx masih tidak mau makan O: - Kx tampak lemah, tidak mau makan - Mukosa bibir kering - TTV : TD = tidak terkaji, RR = 25x/menit, = 37,5 C, N = 84x/ menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,8 S S TTD.

2012/

Anda mungkin juga menyukai