Pronturio Eletrnico

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Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) um modelo de pronturio mdico digital padronizado. [editar]Definio

de pronturio mdico

Todo atendimento em sade inclui o envolvimento e a participao de uma variedade de profissionais:dentistas, mdicos, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, fisioterapeutas, e

outros. Alm disso, este atendimento ao paciente pode ocorrer em diferentes locais. Para realizao destas atividades, so necessrias mltiplas informaes de diferentes fontes, que vo garantir a continuidade do processo de cuidado. So fontes diferentes de dados, gerando consequentemente uma grande variedade de informaes. Tais dados precisam ser organizados de modo a produzir um contexto que servir de apoio para tomada de deciso sobre o tipo de tratamento ao qual o paciente dever ser submetido, orientando todo o processo de atendimento sade de um indivduo ou de uma populao. Vale ressaltar que o dado clnico muito heterogneo para ser introduzido em sistemas tradicionais de informao. Atualmente entende-se que o pronturio tem como funes: Fonte de informao clnica e administrativa para tomada de deciso e meio de comunicao compartilhado entre todos os profissionais; Registro legal das aes mdicas; Deve apoiar a pesquisa (estudos clnicos, epidemiolgicos, avaliao da qualidade); Deve promover o ensino e gerenciamento dos servios, fornecendo dados para cobranas e reembolso, autorizao dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo. Um novo modelo de atendimento sade est aparecendo com: Maior integrao e gerenciamento do cuidado, ou seja, o atendimento clnico tem que ser visto como um todo. Foco do atendimento no nvel primrio, entendendo que os hospitais continuam a ser um centro para diagnstico e cuidado de problemas complexos e para procedimentos cirrgicos e cuidados intensivos. Pagamento do atendimento prestado dirigido por melhor gerenciamento do processo de ateno, encorajando a eficincia (custo-benefcio) do atendimento e na utilizao de recursos. Maior competncia e capacitao dos profissionais. Equipe interdisciplinar, colaborativa, conduzida por uma organizao horizontal. No existe um profissional que seja mais importante que outro, uma vez que todos colaboram para

que o paciente se restabelea. O cliente dos servios de sade no o mdico e sim, o paciente. Este modelo de atendimento utiliza a informao e a integrao como elementos essenciais de organizao. Neste aspecto, a estrutura computacional que surge oferecendo soluo o chamado Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP), que uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em pocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de sade em distintos locais. Assim, deve ser entendido como sendo a estrutura eletrnica para manuteno de informao sobre o estado de sade e o cuidado recebido por um indivduo durante todo seu tempo de vida. [editar]Definio

de pronturio eletrnico

O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o pronturio eletrnico do paciente um registro eletrnico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usurios fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio deciso e outros recursos, como links para bases de conhecimento mdico. O Computer-based Patient Record Institute define o pronturio eletrnico ressaltando que um registro computadorizado de paciente informao mantida eletronicamente sobre o estado de sade e os cuidados que um indivduo recebeu durante toda sua vida. Segundo Tang e McDonald, o registro eletrnico do paciente um repositrio de informao mantida de forma eletrnica sobre o estado de sade e de cuidados de sade de um indivduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a mltiplos usurios legtimos. O pronturio eletrnico um meio fsico, um repositrio onde todas as informaes de sade, clnicas e administrativas, ao longo da vida de um indivduo esto armazenadas, e muitos benefcios podem ser obtidos deste formato de armazenamento. Dentre eles, podem ser destacados: acesso rpido aos problemas de sade e intervenes atuais; acesso a conhecimento cientfico atualizado com conseqente melhoria do processo de tomada de deciso; melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obteno de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes; possvel reduo de custos, com otimizao dos recursos. [editar]Para

que serve

Acesso remoto e simultneo: vrios profissionais podem acessar um mesmo pronturio simultaneamente e de forma remota. Com a possibilidade de transmisso via Web, os mdicos podem rever e editar os pronturios de seus pacientes a partir de qualquer lugar do mundo.

Legibilidade: registros feitos mo so difceis de ler, na maioria das vezes. Os dados na tela ou mesmo impressos so muito mais fceis de ler.

Segurana de dados: sistema bem projetado com recursos de backup seguros e planos de desastres, garantindo melhor e de forma mais confivel que os dados no vo sofrer danos e perdas.

Confidencialidade dos dados do paciente: o acesso ao pronturio pode ser dado por nveis de direitos dos usurios e este acesso ser monitorado continuamente. Auditorias podem ser feitas para identificar acessos no autorizados.

Flexibilidade de layout: o usurio pode usufruir de formas diferentes de apresentao dos dados, visualizando em ordem cronolgica crescentes ou no, orientado ao problema e orientado fonte.

Integrao com outros sistemas de informao: uma vez em formato eletrnico, os dados do paciente podem ser integrados a outros sistemas de informao e bases de conhecimento, sendo armazenados localmente ou distncia.

Captura automtica de dados: dados fisiolgicos podem ser automaticamente capturados dos monitores, equipamentos de imagens e resultados laboratoriais, evitando erros de transcrio.

Processamento contnuo dos dados: os dados devem ser estruturados de forma no ambgua; os programas podem verificar continuamente consistncia e erros de dados, emitindo alertas e avisos aos profissionais.

Assistncia pesquisa: o dado estruturado pode facilitar os estudos epidemiolgicos. Os dados em texto-livre podem ser estudados por meio de uso de palavras-chave.

Sadas de dados diferentes: o dado processado pode ser apresentado ao usurio em diferentes formatos: voz, imagem, grfico, impresso, e-mail, alarmes e outros.

Relatrios: os dados podem ser impressos de diversas fontes e em diferentes formatos, de acordo com o objetivo de apresentao - grficos, listas, tabelas, imagens isoladas, imagens sobrepostas, etc.

Dados atualizados: por ser integrado possui dados atualizados - um dado que entra no sistema em um ponto, automaticamente atualiza e compartilha a informao nos outros pontos do sistema.

[editar]Como

funciona

O primeiro passo para desenvolver um PEP o entendimento de que a construo do pronturio eletrnico um processo. Uma vez coletada a informao clnica e administrativa de pacientes individuais, ela registrada em um determinado formato para fins de armazenamento e tal registro passa a ser fisicamente distribudo entre os hospitais, agncias de seguro-sade, clnicas, laboratrios e demais setores envolvidos, sendo compartilhado entre os profissionais de sade, de acordo com os direitos de acesso de cada um. Alm de integrao, o PEP possui interoperabilidade,

que a habilidade de dois ou mais sistemas computacionais trocarem informaes, de modo que a informao trocada possa ser utilizada. Os modernos sistemas de informao em sade devem ser construdos de forma a apoiar o processo local de atendimento, sendo portanto orientados aos processos, apoiando o trabalho dirio e fornecendo comunicao dentro e fora da instituio, tendo uma estrutura comum. Deve existir um nico registro por paciente que atenda as novas demandas de acompanhamento da produo, do custo e da qualidade. Para tanto, alguns pr-requisitos so: estrutura padronizada e concordncia sobre a terminologia, definir regras claras de comunicao, arquivamento, segurana e privacidade. Proposta do Institute of Medicine dos Estados Unidos que tem sido uma das instituies que mais estimula a criao e implantao do Pronturio Eletrnico do Paciente. Este instituto apresenta um relatrio (IOM, 1997) que contm doze atributos para ser o gold standard para a criao, desenvolvimento, implantao e uso do pronturio eletrnico. Oferecer uma lista de problemas que indique os problemas atuais e pregressos do paciente: uma lista de problemas deve denotar o nmero de ocorrncias associadas com o passado e o problema corrente, assim como o estado (ativo, inativo, resolvido, indeterminado, etc.) atual de cada problema; Ter capacidade de medir o estado funcional e de sade do paciente: estas medidas de resultados no tem sido efetivamente tratadas pelos vendedores de sistemas. Em um mercado de sade crescentemente mais competitivo, imperativo dar mais ateno medidas de resultado e de qualidade do cuidado prestado; Poder documentar o raciocnio clnico em diagnsticos, concluses e na seleo de intervenes teraputicas: permitir compartilhar o raciocnio clnico com outros

profissionais, desenvolver meios automticos para acompanhar os caminhos no processo de tomada de deciso; Ser um registro longitudinal abrangendo toda a vida do paciente, ligando todos os dados de consultas e atendimentos anteriores; Garantir confidencialidade e privacidade e apoiar os processos de auditoria clnica e administrativa; os desenvolvedores de sistemas precisam suprir os diferentes nveis de segurana para garantir acesso adequado s informaes confidenciais do cliente; Oferecer acesso contnuo aos usurios autorizados: usurios precisam ser capazes de acessar o registro do paciente a qualquer momento; Permitir visualizao simultnea e customizada dos dados do paciente pelos profissionais, departamentos e empresas. Esta capacidade melhora a eficincia do trabalho tcnico de usurios especficos permitindo que o dado seja apresentado no formato que mais usado por estes usurios. A flexibilidade em permitir diferentes e simultneas visualizaes dos

dados uma caracterstica que a maioria dos fabricantes tem dificuldade em conseguir atender; Apoiar o acesso em linha a recursos de informao locais e remotos: bases de dados em texto, correio eletrnico, CDROM. O acesso a fontes externas deve garantir ao profissional obteno da informao necessria para apoiar o cuidado ao cliente; Facilitar a soluo de problemas clnicos fornecendo instrumentos de anlise e de deciso. Exemplos destes instrumentos so os alertas e os sistemas de apoio deciso clnica e administrativa; Apoiar a entrada de dados diretamente pelo mdico: a questo fornecer mecanismos e interfaces simples e diretas para a entrada de dados; Apoiar profissionais no gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade: esta rea no tem sido muito enfocada, mas de grande importncia para auxiliar o controle administrativo e financeiro dos sistemas de ateno, disponibilizando uma margem de competitividade no mercado de sade; Ter flexibilidade para apoiar a incorporao de existentes e futuras necessidades das especialidades clnicas: deve ser flexvel para ser expandido. Fatores de sucesso na implantao de um PEP so: cooperao, tornar disponveis programas de tratamento (protocolos, guias de conduta, alertas, avisos), a educao da equipe e a implantao de normas e padres tecnolgicos e em relao aos dados. Todavia, o sucesso de um sistema depende mais das pessoas do que da tecnologia. [editar]Obstculos

crticos no desenvolvimento e implantao do

PEP
Falta de entendimento das capacidades e benefcios do PEP: importante que todos os usurios do sistema e a diretoria da instituio estejam cientes de todos os recursos e benefcios que o PEP pode oferecer. Sem o devido entendimento, o usurio pode no vislumbrar todos os recursos que pode usufruir, levando os desenvolvedores a um deficiente levantamento dos requisitos do sistema. Isto acarreta o desenvolvimento de um sistema ineficiente, incapaz de atender as necessidades reais dos usurios.Por isso importante a presena de um profissional com formao em informtica mdica. Padronizao: falta de padronizao nos sistemas provoca a perda ou inviabiliza muitos dos recursos que podem ser disponibilizados, como alertas, sistemas de apoio deciso, pesquisas clnicas e outros. Interface com o usurio: para que os dados sejam armazenados de forma estruturada, a entrada destes dados deve tambm ser feita de forma estruturada. Texto livre, embora mais aceito pelos profissionais dificulta sua captura, quando no a inviabiliza.

Segurana e confidencialidade: a construo de sistemas que no valorizam a segurana e confidencialidade dos dados do paciente podem estar fadados ao fracasso e desencadearem processos legais contra a instituio. Alm, disso, contribuem para criar ou aumentar a falta de confiana dos usurios.

Falta de infra-estrutura: para o intercmbio de dados e gerenciamento de recursos so necessrios a adoo de padres de comunicao, leis e regras que regulamentem o processo de transmisso, especialistas no desenvolvimento de sistemas de PEP e redes locais, regionais e nacionais.

Aceitao pelo usurio: se o usurio no for envolvido no processo desde o incio de desenvolvimento, participando ativamente e colaborando, ele pode resistir ao uso do sistema e at mesmo desencadear atitudes de sabotagem.

Aspectos legais: a falta de legislao que regulamente o uso do meio eletrnico como forma de armazenar o pronturio sem papel e o uso de assinatura eletrnica so importantes fatores que bloqueiam a difuso do PEP.

Contedo do PEP: Informaes que os gestores e os mdicos julgarem necessrias, tanto para um banco de dados para estudo, quanto para a gerao de informaes e indicadores administrativos.

Mudana de comportamento: estar convencido da necessidade de mudar e aceitar incorporao de novos recursos no quer dizer comportamento alterado. Sistemas que interferem nos hbitos rotineiros das pessoas, em geral no so bem aceitos ou demoram algum tempo para serem aceitos, exigindo portanto, envolvimento e constante treinamento e ensino.

Outras barreiras para se chegar a um pronturio eletrnico, onde as informaes clnicas encontram-se totalmente integradas so: a falta de planejamento estratgico na implantao do sistema; pouco ou nenhum incentivo interno da organizao para atingir a integrao clnica, uma vez que a idia de visualizar o todo para poder tratar uma das partes no praticada por muitos; autonomia dos hospitais e, principalmente, falta de planejamento do atendimento sade da populao. A tendncia na informtica em sade para a construo do pronturio eletrnico cada vez mais uma realidade. Porm, o investimento grande, tanto do ponto de vista humano como financeiro e organizacional. O processo longo e a integrao dos profissionais mandatria. Porm, se o interesse a busca da qualidade cada vez maior no atendimento sade da populao, este investimento e os recursos necessrios, j esto justificados. [editar]Vantagens

para o profissional de sade

Rapidez - o usurio capaz de entrar e recuperar o dado rapidamente, agilizando diagnsticos e a tomada de deciso.

Facilidade - o histrico ou situao clnica do paciente tem acesso multiusurio. Comunicao ampliao da possibilidade de comunicao entre a equipe

multiprofissional. Melhora o fluxo de trabalho - aumenta a eficincia e efetividade. Melhora a documentao - mais clareza e legibilidade. Economia de papel