Anda di halaman 1dari 1

Medan, 23 April 2012 Nomor Lampiran Perihal : :: Permohonan untuk Mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) 2012

Kepada Yth. Ketua Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI) Provinsi Sumatera Utara Di Tempat Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : dr. Joko Pranoto Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran / 4 Juli 1988 Alamat : Jl. Suka Tirta No. 44B Medan Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Asal Daerah : Kisaran Status Pernikahan : Menikah Alumni : Fakultas Kedokteran USU Tahun Masuk FK/ Selesai : 2006/2012 No.HP : 081264389650 Alamat Email : Joe_Pranz@yahoo.com mengajukan permohonan untuk menjadi peserta pada Program Internsip Dokter Indonesia tahun 2012. Adapun kabupaten / kota yang menjadi pilihan saya adalah: Pilihan1 : Medan Pilihan2 : Asahan / Kisaran Pilihan3 : Serdang Bedagai Bersama surat ini turut saya lampirkan: 1. Surat Keterangan Tanda Lulus (SKTL) beserta fotokopinya (rangkap 1) 2. Fotokopi Surat Hasil Lulus UKDI dari KBUKDI 3. Fotokopi KTP (1 lembar) 4. Pas Foto 4x6 2 lbr (latar merah) Demikianlah surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih,

Hormat saya,

dr.Joko Pranoto