Nama : Alamat : Tgl masuk : Dx masuk : 1. Anamnesa : 2. Pemeriksaan fisik : 3. Laboratorium : 4. Radiologi : 5. Diagnosa kerja : 6. Terapi : 7. Perjalanan penyakit : Tn s No. RM : L/P R: Tgl keluar : Dx keluar : Umur : DPJP :
Tgl laporan :
Perawat :
TT :