FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INS KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : DEMAK JAWA

TENGAH 1 1 / 0 5 / 2 0 1 2

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan S D N E G E R I M A R G O A

4. K

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ……… b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan f. Akreditasi 2 A 1 0 1 0 3 2 1 0 2 0 1 1 I S U T R I / 2. Pemerintah Daerah Lainnya NPSN S .

B U D /

S N 0 ,

1. Pemerintah Pusat

3.

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif N 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. Y 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya

Lembaga Pembina

. Negeri 2. Bidang Pendidikan n. Alamat orang orang .. SLB 5. Pariwisata 6. Status Sekolah/Madrasah h.. SMK Jurusan ………………. Jumlah Pendidik o.. Paket A. Teknologi dan Industri 3 4.. Kelautan 10. SMA 6.. SMK Jurusan ………………. Jumlah Guru k. p m. Jumlah Murid p. RA * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. Seni dan 8. C) isilah butir o. i. SMP 4.... SMK 7. l. TK 2. Jumlah Tenaga Kepend.* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. Lainnya. Rombel 1 2 3 Murid 1 4 5 6 Jml 2 3 * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD. orang orang j. sebutkan . Swasta 1. Kesejahteraan Masyarakat 5. B. Pertanian dan Kehutanan 2. Tingkat Sekolah 1 2 1.. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. Perikanan 9... Kelompok SMK 1. SD 3.

Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. D - poin n. untuk SMK isilah rumpun MP sesu Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga K . Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1. No Fax 1 t. untuk non jurusan. Perkotaan 4. Terpencil 2. No Telpon 1 r. Pedesaan 3. kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum. Alamat email u. No Telpon 2 s.

ML Taman Siswa 5. MPK rtiwi 9......... Kantor Dinas Propinsi B 9....... Ma'arif NU 4.... Yayasan 4.. YPLP PGRI 10. Lembaga 5. Muslimat NU . Kantor Dinas Kota/Kab 5.ASAH/INSTANSI/LEMBAGA Y U 1 matan 4.... ……………………….. 2 0 3 1 9 2 2 9 P d rah 3... ..

........ n Industri 3.... 4 5 6 Jml butir o... Lainnya ………. MTs 10.............. MA 11........... RA 8.. Seni dan Kerajinan 7... Keperawatan/Farmasi tkan ....SMK 7. p dan q ... MI 9..... Bisnis dan Management 6...............

contoh: Tek.Kode Pos aan 4. Tata Boga. dll Tenaga Kependidikan . Elektro. Daerah Perbatasan un MP sesuai yang ada. Daerah Sulit 5.

kecuali kolom tidak mencukupi.. l. PTT 8.. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . Pegawai Tetap Yayasan 3. II/b 15. 2 1 0 2 .. Tutor Keaksaraan 2. Kepala TU 4. k.. 2 8 0 7 8 9 . Isilah butir p p. Katholik 4. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. PNS 2.. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.. KTP Agama Status Kawin D E M A K 3 3 1 2 . GTY 5.. n.. Isilah butir o 1... Guru Bina 9.n3. g.. Pendidik/Guru 2. Juru Bengkel 10. TLD 4.2 Status Kepegawaian 5 1. II/c 16. PNS DPK 3. Isi NIP untuk PNS. GTT 6.. PNS 2. 1. Tutor Paket C G U R U K E L A S Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 4 r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.. No Telpon Rumah T E N G A H No HP 0 8 5 6 4 1 9 1 7 1 6 7 1.. GURU BANTU 10...b.d. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. 0 0 3 Duda/Janda . 2 8 / 0 7 / 1 9 8 9 0 2 1. Pengawas Sekolah 12. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Budha 6.. Gelar akademik yang dimiliki.. d.. Tenaga Kependidikan Formal 3.2.m. Lainnya.. IV/e / 9. II/a 14. Pengawas PLB 4. Pamong Belajar 3..j. dapat disambungkan. Honorer 4. f.. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. MM point 1. Jabatan Pokok 0 1 / 0 7 / 2 0 0 8 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru... I/c 12 III/d 4.. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan T E L U K RT 0 4 RW 0 2 Kode Pos 5 9 5 6 9 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Islam 2. IV/c 7. Protestan 3.k dan l j. L / P (lingkari) Tempat. I/a 10... GURU HONDA TK II 12. Kepala Sekolah 2. III/b / / 2.. Usahakan tidak menggunakan singkatan.. contoh : Spd. Lainnya ……………………………. NON PNS K R A J A N 8. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Kawin 2. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. GTTPNS 7. jika memiliki lebih dari satu gelar. i. Isilah butir j. II/d 17...1. Mata Pelajaran Lain n. Penilik 5. point 1. I/b 11.. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. PNS DEPAG 4. MPd..... P untuk Perempuan) point 1. III/c / 3. Instruktur Kursus 7. Laboran 7... Tutor Paket B 10.. Pendidik PAUD Status q.. Bendahara 6.. Petugas Instalasi 9. IV/d / 8. Pengawas TK/SD 2.. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? : : : M A R G O A Y U / K A R A N G A W E N D E M A K J A W A T E N G A H IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S D N E G E R I M A R G O A Y U V 1 Centang Jika Ya b. PNS 2. IV/b 6.. Tgl Lahir No..e. . Tutor Paket A 9. h.. n. Staf Administrasi TU 5.. Isilah butir n. Hindu 5. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. GURU HONDA TK I 11..c. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan T E L U K Kecamatan K A R A N G A W E N Kabupaten/Kota D E M A K Provinsi J A W A r.. Lainnya …………………………. sebutkan . Belum Kawin Jumlah Anak * Jika anda PNS. Pustakawan 8. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK M U S T A G H F depan 4 2 9 / 0 1 1 / I R I N 2 0 0 9 A S R O R belakang c. Wakil Kepala Sekolah 3.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a... Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. I/d 13 IV/a 5. NIGB untuk Guru Bantu.. Khong Hu Chu 1. Pengawas MP 1..1 dan n.3. m... Isilah butir berikut : 1. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Pengawas Rumpun MP 3.. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. III/a 18.. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1.l.. TMT di Sekolah ini o. e. Pengelola PKBM 6..

Orang Tua b. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung M A H M U D I 1 1. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.d. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 2 2 2 MTS FUTUHIYYAH 1 MAN SEMARANG 1 UNISSULA BAHASA PAI/TARBIYAH SD SMP SMU 9 0 0 0 9 0 0 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 4 4 2 0 0 7 7 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi .d. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk S U T I M A H Tempat lahir Tanggal Lahir keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 . Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. NON PNS Status Anak 2.2 No.

Bulan. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Ya 2. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 13 A. Ya Sosial 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1.8 No. UJI KETIGA a. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 9 . Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI KEDUA a. Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya 2. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. UJI PERTAMA a. Bulan. 1 2 3 4 5 10 No. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. 1 2 3 4 5 11 No. Ya / 1. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Belum/Tidak Profesional 2. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. MGMP. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. KKKS. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 9 No. Bulan. KKPS.

TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. 196312201983O41001 MUSTAGHFIRIN ASROR 10 .14 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. Mengetahui: Kepala Sekolah Responden BUDI SUTRISNO. S. 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Luar Negeri No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Dalam Negeri No. 1 Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a.Pd NIP. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful