FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INS KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : DEMAK JAWA TENGAH 1 1 / 0 5 / 2 0 1 2 1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan S D N E G E R I M A R G O A 4. K 6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ……… b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan f. Akreditasi 2 A 1 0 1 0 3 2 1 0 2 0 1 1 I S U T R I / 2. Pemerintah Daerah Lainnya NPSN S . B U D / S N 0 , 1. Pemerintah Pusat 3. Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) * Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif N 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. Y 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. Status Sekolah/Madrasah h. Tingkat Sekolah 1 2 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan .......... orang orang j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. Rombel 1 2 3 Murid 1 4 5 6 Jml 2 3 * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p m. Bidang Pendidikan n. Jumlah Pendidik o. Jumlah Murid p. Alamat orang orang Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. No Telpon 1 r. No Telpon 2 s. No Fax 1 t. Alamat email u. Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. D - poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesu Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga K ASAH/INSTANSI/LEMBAGA Y U 1 matan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi B 9. ………………………... 2 0 3 1 9 2 2 9 P d rah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................ Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK rtiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ………. n Industri 3. Bisnis dan Management 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi tkan ............................................................... 4 5 6 Jml butir o, p dan q Kode Pos aan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan un MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll Tenaga Kependidikan FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? : : : M A R G O A Y U / K A R A N G A W E N D E M A K J A W A T E N G A H IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S D N E G E R I M A R G O A Y U V 1 Centang Jika Ya b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK M U S T A G H F depan 4 2 9 / 0 1 1 / I R I N 2 0 0 9 A S R O R belakang c. L / P (lingkari) Tempat, Tgl Lahir No. KTP Agama Status Kawin D E M A K 3 3 1 2 . 2 1 0 2 . 2 8 0 7 8 9 . 0 0 3 Duda/Janda , 2 8 / 0 7 / 1 9 8 9 0 2 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Kawin 2. Belum Kawin Jumlah Anak * Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l j. k. l. n. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1. I/a 10. III/b / / 2. I/b 11. III/c / 3. I/c 12 III/d 4. I/d 13 IV/a 5. II/a 14. IV/b 6. II/b 15. IV/c 7. II/c 16. IV/d / 8. II/d 17. IV/e / 9. III/a 18. ............... m. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian 5 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya ……………………………. n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini o. Jabatan Pokok 0 1 / 0 7 / 2 0 0 8 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya …………………………. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................ 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD Status q. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan T E L U K Kecamatan K A R A N G A W E N Kabupaten/Kota D E M A K Provinsi J A W A r. No Telpon Rumah T E N G A H No HP 0 8 5 6 4 1 9 1 7 1 6 7 1. PNS 2. NON PNS K R A J A N 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C G U R U K E L A S Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 4 r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p p. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan T E L U K RT 0 4 RW 0 2 Kode Pos 5 9 5 6 9 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 2 2 2 MTS FUTUHIYYAH 1 MAN SEMARANG 1 UNISSULA BAHASA PAI/TARBIYAH SD SMP SMU 9 0 0 0 9 0 0 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 4 4 2 0 0 7 7 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung M A H M U D I 1 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk S U T I M A H Tempat lahir Tanggal Lahir keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Ya / 1. Ya Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional 2. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. UJI KETIGA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 9 14 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. 1 Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah Responden BUDI SUTRISNO, S.Pd NIP. 196312201983O41001 MUSTAGHFIRIN ASROR 10
Sign up to vote on this title
UsefulNot useful