FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INS KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : DEMAK JAWA

TENGAH 1 1 / 0 5 / 2 0 1 2

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan S D N E G E R I M A R G O A

4. K

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ……… b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan f. Akreditasi 2 A 1 0 1 0 3 2 1 0 2 0 1 1 I S U T R I / 2. Pemerintah Daerah Lainnya NPSN S .

B U D /

S N 0 ,

1. Pemerintah Pusat

3.

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif N 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. Y 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya

Lembaga Pembina

B. SLB 5.. SMK 7. Jumlah Murid p. Negeri 2.. Jumlah Pendidik o. SMA 6. TK 2.. SMK Jurusan ………………. Teknologi dan Industri 3 4. Pertanian dan Kehutanan 2. sebutkan ... Jumlah Guru k. Rombel 1 2 3 Murid 1 4 5 6 Jml 2 3 * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD. SD 3. Pariwisata 6.. p m. Status Sekolah/Madrasah h. Perikanan 9. Paket A. Seni dan 8.. Alamat orang orang ...* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. Kelompok SMK 1. Swasta 1. Jumlah Tenaga Kepend. Kesejahteraan Masyarakat 5. Kelautan 10. C) isilah butir o.. Bidang Pendidikan n. SMK Jurusan ………………. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. Tingkat Sekolah 1 2 1.. l. RA * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.. orang orang j. SMP 4. Lainnya. i.

No Telpon 2 s. No Fax 1 t. Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1.Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. Perkotaan 4. kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum. Terpencil 2. D - poin n. No Telpon 1 r. Pedesaan 3. untuk non jurusan. Alamat email u. untuk SMK isilah rumpun MP sesu Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga K .

.. Kantor Dinas Kota/Kab 5.... ………………………. Lembaga 5..ASAH/INSTANSI/LEMBAGA Y U 1 matan 4... ML Taman Siswa 5... Yayasan 4. ..... Muslimat NU .. Kantor Dinas Propinsi B 9... 2 0 3 1 9 2 2 9 P d rah 3. MPK rtiwi 9. YPLP PGRI 10... Ma'arif NU 4.......

...... Seni dan Kerajinan 7... Keperawatan/Farmasi tkan ........ MI 9.. RA 8.......... Bisnis dan Management 6........ MA 11.... MTs 10. n Industri 3..........SMK 7.. p dan q ... 4 5 6 Jml butir o......... Lainnya ………........

Daerah Sulit 5.Kode Pos aan 4. dll Tenaga Kependidikan . contoh: Tek. Tata Boga. Elektro. Daerah Perbatasan un MP sesuai yang ada.

. TLD 4.. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki..2.. IV/e / 9. Pamong Belajar 3... Tutor Keaksaraan 2. Instruktur Kursus 7. g. Belum Kawin Jumlah Anak * Jika anda PNS.. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Kepala TU 4.. Isilah butir j. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan T E L U K RT 0 4 RW 0 2 Kode Pos 5 9 5 6 9 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. kecuali kolom tidak mencukupi. Lainnya ………………………….. k. f. Kawin 2. P untuk Perempuan) point 1. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1... II/c 16..... I/c 12 III/d 4...c. Pengawas MP 1. IV/c 7.. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. 0 0 3 Duda/Janda . Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.e... n.. PNS DEPAG 4. KTP Agama Status Kawin D E M A K 3 3 1 2 ... Katholik 4. Pengelola PKBM 6. Lainnya. Isilah butir o 1... III/c / 3..b. h. Penilik 5. Pegawai Tetap Yayasan 3.. Pengawas TK/SD 2. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.. Tutor Paket A 9. Pendidik PAUD Status q. Khong Hu Chu 1. Protestan 3. Honorer 4. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar).... NIGB untuk Guru Bantu.. I/d 13 IV/a 5.. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. i. 2 8 0 7 8 9 .1 dan n. No Telpon Rumah T E N G A H No HP 0 8 5 6 4 1 9 1 7 1 6 7 1.. I/b 11.. PNS 2. Wakil Kepala Sekolah 3.d. Pengawas Rumpun MP 3.. Staf Administrasi TU 5. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan T E L U K Kecamatan K A R A N G A W E N Kabupaten/Kota D E M A K Provinsi J A W A r. GTTPNS 7.. GURU HONDA TK I 11. Laboran 7. II/b 15. Pendidik/Guru 2.. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Tutor Paket C G U R U K E L A S Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 4 r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.m.. IV/d / 8. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini... Bendahara 6.. Tgl Lahir No. Guru Bina 9. Petugas Instalasi 9. Pengawas Sekolah 12..n3.. II/d 17. MPd. GTT 6.2 Status Kepegawaian 5 1. PNS 2. Juru Bengkel 10. m.. e.. Isi NIP untuk PNS..3. point 1. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja... Hindu 5. .1. MM point 1.. Pengawas PLB 4. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. Gelar akademik yang dimiliki. I/a 10. Pustakawan 8... NON PNS K R A J A N 8. III/b / / 2. 2 1 0 2 . GURU BANTU 10.. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. dapat disambungkan.j. l. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . Kepala Sekolah 2. d. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK M U S T A G H F depan 4 2 9 / 0 1 1 / I R I N 2 0 0 9 A S R O R belakang c. sebutkan . jika memiliki lebih dari satu gelar. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? : : : M A R G O A Y U / K A R A N G A W E N D E M A K J A W A T E N G A H IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S D N E G E R I M A R G O A Y U V 1 Centang Jika Ya b... L / P (lingkari) Tempat.. Isilah butir p p. TMT di Sekolah ini o. 1. contoh : Spd.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. II/a 14. Mata Pelajaran Lain n. Jabatan Pokok 0 1 / 0 7 / 2 0 0 8 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Islam 2. GTY 5... Isilah butir berikut : 1. Isilah butir n. III/a 18.. n. Budha 6. PTT 8.l. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. 2 8 / 0 7 / 1 9 8 9 0 2 1. PNS 2.. Lainnya ……………………………. Tutor Paket B 10.k dan l j. IV/b 6.. Tenaga Kependidikan Formal 3. PNS DPK 3. GURU HONDA TK II 12.

sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No.d.d. Orang Tua b. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk S U T I M A H Tempat lahir Tanggal Lahir keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. NON PNS Status Anak 2. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 . Nama Suami/Istri Pekerjaan c. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung M A H M U D I 1 1. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 2 2 2 MTS FUTUHIYYAH 1 MAN SEMARANG 1 UNISSULA BAHASA PAI/TARBIYAH SD SMP SMU 9 0 0 0 9 0 0 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 4 4 2 0 0 7 7 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi .2 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No.

UJI KEDUA a. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 9 No. Belum/Tidak Profesional 2. Bulan. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Ya / 1. Ya 2. Bulan. UJI KETIGA a. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. 1 2 3 4 5 13 A. Ya Sosial 1. Bulan. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. KKPS. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. KKKS. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Belum/Tidak Kepribadian 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. UJI PERTAMA a. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 9 . MGMP.8 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1.

Mengetahui: Kepala Sekolah Responden BUDI SUTRISNO.Pd NIP. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Dalam Negeri No. 196312201983O41001 MUSTAGHFIRIN ASROR 10 .14 No. Luar Negeri No. 1 Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. S. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful