FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INS KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : DEMAK JAWA

TENGAH 1 1 / 0 5 / 2 0 1 2

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan S D N E G E R I M A R G O A

4. K

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ……… b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan f. Akreditasi 2 A 1 0 1 0 3 2 1 0 2 0 1 1 I S U T R I / 2. Pemerintah Daerah Lainnya NPSN S .

B U D /

S N 0 ,

1. Pemerintah Pusat

3.

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif N 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. Y 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya

Lembaga Pembina

. RA * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. Jumlah Pendidik o. l. Jumlah Murid p.. B. Bidang Pendidikan n... SLB 5. Lainnya. orang orang j.. Kelautan 10. p m. Status Sekolah/Madrasah h. Teknologi dan Industri 3 4...* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g.. Pariwisata 6. Negeri 2. SMA 6. C) isilah butir o. Pertanian dan Kehutanan 2. SMK 7. Kelompok SMK 1. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. Rombel 1 2 3 Murid 1 4 5 6 Jml 2 3 * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD. SD 3.. SMP 4. Seni dan 8. Paket A. SMK Jurusan ………………. sebutkan . Perikanan 9.. Jumlah Guru k. TK 2. Swasta 1.. Tingkat Sekolah 1 2 1. Alamat orang orang . Jumlah Tenaga Kepend. i. SMK Jurusan ………………. Kesejahteraan Masyarakat 5..

untuk SMK isilah rumpun MP sesu Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga K . No Telpon 1 r. kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum. Pedesaan 3. Terpencil 2. Perkotaan 4. untuk non jurusan. No Telpon 2 s. D - poin n.Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1. Alamat email u. No Fax 1 t.

........... 2 0 3 1 9 2 2 9 P d rah 3. Kantor Dinas Propinsi B 9. Ma'arif NU 4.. ………………………. Muslimat NU ...... YPLP PGRI 10. ML Taman Siswa 5..... Kantor Dinas Kota/Kab 5. Yayasan 4.ASAH/INSTANSI/LEMBAGA Y U 1 matan 4.. MPK rtiwi 9.. Lembaga 5. ...

.SMK 7.. MI 9.. p dan q ...... RA 8.. Seni dan Kerajinan 7. n Industri 3............ Keperawatan/Farmasi tkan . 4 5 6 Jml butir o.. Lainnya ………............ MTs 10...................... MA 11.... Bisnis dan Management 6.......

Kode Pos aan 4. dll Tenaga Kependidikan . contoh: Tek. Daerah Sulit 5. Tata Boga. Elektro. Daerah Perbatasan un MP sesuai yang ada.

. Kepala Sekolah 2. f.e.n3... Pendidik PAUD Status q. Tenaga Kependidikan Formal 3..d. Wakil Kepala Sekolah 3. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? : : : M A R G O A Y U / K A R A N G A W E N D E M A K J A W A T E N G A H IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S D N E G E R I M A R G O A Y U V 1 Centang Jika Ya b. PNS 2... Penilik 5. Budha 6.. Guru Bina 9. Instruktur Kursus 7. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. Lainnya …………………………. Isilah butir j. TMT di Sekolah ini o. P untuk Perempuan) point 1.. GTTPNS 7. PNS DEPAG 4. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar)... 1. PNS 2.. Pendidik/Guru 2. Pengelola PKBM 6. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan T E L U K Kecamatan K A R A N G A W E N Kabupaten/Kota D E M A K Provinsi J A W A r. Isilah butir berikut : 1.. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. I/b 11. Protestan 3. Laboran 7. Pengawas MP 1. Juru Bengkel 10. PNS 2.. n. Isi NIP untuk PNS.. GURU HONDA TK II 12... i... Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. PTT 8. Pustakawan 8. L / P (lingkari) Tempat... 2 8 / 0 7 / 1 9 8 9 0 2 1... Tutor Paket C G U R U K E L A S Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 4 r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.. GURU HONDA TK I 11. kecuali kolom tidak mencukupi... IV/d / 8. Gelar akademik yang dimiliki. jika memiliki lebih dari satu gelar.. m. Pengawas TK/SD 2...2 Status Kepegawaian 5 1. Tutor Paket A 9.1 dan n. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. I/c 12 III/d 4.. Hindu 5. Kepala TU 4. dapat disambungkan...2.. GTT 6... III/c / 3. e. Pengawas PLB 4.. Tgl Lahir No..j.. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan T E L U K RT 0 4 RW 0 2 Kode Pos 5 9 5 6 9 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Pengawas Rumpun MP 3. k.. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki.. l.. Mata Pelajaran Lain n. Isilah butir p p..3. n. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. II/b 15. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .. Khong Hu Chu 1. Islam 2. KTP Agama Status Kawin D E M A K 3 3 1 2 . Petugas Instalasi 9. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.. TLD 4. Lainnya. h.m. IV/c 7. Belum Kawin Jumlah Anak * Jika anda PNS. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.. Isilah butir n. Lainnya ……………………………. point 1.. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1. . Isilah butir o 1. Kawin 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. MM point 1. No Telpon Rumah T E N G A H No HP 0 8 5 6 4 1 9 1 7 1 6 7 1. II/a 14. NON PNS K R A J A N 8.k dan l j..... II/d 17.l.c.. GURU BANTU 10... Pamong Belajar 3. I/a 10.. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK M U S T A G H F depan 4 2 9 / 0 1 1 / I R I N 2 0 0 9 A S R O R belakang c. g. IV/e / 9. contoh : Spd.1. d.. Honorer 4. Tutor Keaksaraan 2. Pegawai Tetap Yayasan 3.b. Jabatan Pokok 0 1 / 0 7 / 2 0 0 8 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. NIGB untuk Guru Bantu.. III/a 18. Tutor Paket B 10. sebutkan . Pengawas Sekolah 12. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Bendahara 6. Usahakan tidak menggunakan singkatan. PNS DPK 3.. III/b / / 2. I/d 13 IV/a 5. 2 8 0 7 8 9 .. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. MPd. Staf Administrasi TU 5. IV/b 6. Katholik 4. II/c 16....FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. 2 1 0 2 . GTY 5.. 0 0 3 Duda/Janda .

d. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 . Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung M A H M U D I 1 1. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk S U T I M A H Tempat lahir Tanggal Lahir keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.d. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. NON PNS Status Anak 2. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 2 2 2 MTS FUTUHIYYAH 1 MAN SEMARANG 1 UNISSULA BAHASA PAI/TARBIYAH SD SMP SMU 9 0 0 0 9 0 0 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 4 4 2 0 0 7 7 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Orang Tua b.2 No.

Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 13 A. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian 2. Bulan. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 9 . Ya / 1. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Ya 2. 1 2 3 4 5 10 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Profesional 2. 1 2 3 4 5 11 No. Ya 2. KKKS. Ya 2. KKPS. UJI KEDUA a. UJI PERTAMA a.8 No. Ya Sosial 1. Bulan. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. MGMP. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Bulan. UJI KETIGA a. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 9 No. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1.

Pd NIP. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. S. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b.14 No. Mengetahui: Kepala Sekolah Responden BUDI SUTRISNO. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. 196312201983O41001 MUSTAGHFIRIN ASROR 10 . Luar Negeri No. 1 Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Dalam Negeri No. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful