FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INS KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : DEMAK JAWA

TENGAH 1 1 / 0 5 / 2 0 1 2

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan S D N E G E R I M A R G O A

4. K

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ……… b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan f. Akreditasi 2 A 1 0 1 0 3 2 1 0 2 0 1 1 I S U T R I / 2. Pemerintah Daerah Lainnya NPSN S .

B U D /

S N 0 ,

1. Pemerintah Pusat

3.

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif N 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. Y 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya

Lembaga Pembina

SLB 5. orang orang j.. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. Jumlah Pendidik o. SMK Jurusan ………………. B.. SMP 4. Lainnya.. Alamat orang orang . Kelautan 10. Kesejahteraan Masyarakat 5....* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g.. l. RA * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. SMK 7. sebutkan . Seni dan 8. Pertanian dan Kehutanan 2. C) isilah butir o. Perikanan 9. Tingkat Sekolah 1 2 1... Paket A. Status Sekolah/Madrasah h.. Teknologi dan Industri 3 4. SD 3. Kelompok SMK 1. Jumlah Tenaga Kepend. Jumlah Murid p. TK 2. i. p m. Bidang Pendidikan n.. SMA 6. Rombel 1 2 3 Murid 1 4 5 6 Jml 2 3 * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD. Swasta 1. SMK Jurusan ………………. Jumlah Guru k. Negeri 2. Pariwisata 6.

Pedesaan 3. No Telpon 2 s. Terpencil 2. untuk SMK isilah rumpun MP sesu Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga K .Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. No Telpon 1 r. untuk non jurusan. No Fax 1 t. Perkotaan 4. Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1. Alamat email u. kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum. D - poin n.

. Kantor Dinas Propinsi B 9.. Lembaga 5...... ML Taman Siswa 5. . Kantor Dinas Kota/Kab 5........... MPK rtiwi 9. 2 0 3 1 9 2 2 9 P d rah 3. Ma'arif NU 4.ASAH/INSTANSI/LEMBAGA Y U 1 matan 4.. YPLP PGRI 10. Muslimat NU ..... ……………………….... Yayasan 4.

.... Keperawatan/Farmasi tkan ..... p dan q .... RA 8.. MI 9.. Bisnis dan Management 6......SMK 7................ Seni dan Kerajinan 7. n Industri 3... MTs 10.............. 4 5 6 Jml butir o............. MA 11... Lainnya ……….

Elektro. Daerah Sulit 5.Kode Pos aan 4. contoh: Tek. Tata Boga. dll Tenaga Kependidikan . Daerah Perbatasan un MP sesuai yang ada.

MM point 1. Wakil Kepala Sekolah 3.. h. Tgl Lahir No.3.. 2 1 0 2 .... Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .c. Pengawas MP 1. I/c 12 III/d 4. L / P (lingkari) Tempat.2.1 dan n. Tutor Paket A 9.. Pendidik PAUD Status q.. GTTPNS 7. Petugas Instalasi 9.. Mata Pelajaran Lain n. Isilah butir berikut : 1. Pengelola PKBM 6. dapat disambungkan..d. Hindu 5. GTY 5. PNS 2. l... Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Pustakawan 8. Pendidik/Guru 2. Isilah butir n. Gelar akademik yang dimiliki. 0 0 3 Duda/Janda . 2 8 0 7 8 9 .. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. II/a 14. MPd. Pengawas TK/SD 2.. Isilah butir p p.. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan T E L U K RT 0 4 RW 0 2 Kode Pos 5 9 5 6 9 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. f. Tutor Paket C G U R U K E L A S Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 4 r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. i. KTP Agama Status Kawin D E M A K 3 3 1 2 . k. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1... Tutor Paket B 10. NIGB untuk Guru Bantu. II/b 15... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Belum Kawin Jumlah Anak * Jika anda PNS. Lainnya ……………………………. II/d 17.... 2 8 / 0 7 / 1 9 8 9 0 2 1. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1... Kepala TU 4. Lainnya …………………………....m... Juru Bengkel 10.. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. TLD 4.. PTT 8.k dan l j. IV/c 7. Tenaga Kependidikan Formal 3. No Telpon Rumah T E N G A H No HP 0 8 5 6 4 1 9 1 7 1 6 7 1.. III/a 18. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. d.. GTT 6. Staf Administrasi TU 5. Jabatan Pokok 0 1 / 0 7 / 2 0 0 8 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. TMT di Sekolah ini o. n. 1.. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? : : : M A R G O A Y U / K A R A N G A W E N D E M A K J A W A T E N G A H IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S D N E G E R I M A R G O A Y U V 1 Centang Jika Ya b. II/c 16. Usahakan tidak menggunakan singkatan... Laboran 7.. TMT sbg Pendidik/Tendik 1.b. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Pamong Belajar 3. contoh : Spd. Katholik 4.. Protestan 3. Islam 2.1. GURU HONDA TK I 11. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK M U S T A G H F depan 4 2 9 / 0 1 1 / I R I N 2 0 0 9 A S R O R belakang c.. n. m. Pengawas Sekolah 12. Khong Hu Chu 1. Lainnya.... Kepala Sekolah 2. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1... IV/d / 8. Pengawas Rumpun MP 3. kecuali kolom tidak mencukupi. III/c / 3. e. Tutor Keaksaraan 2..... GURU BANTU 10. Honorer 4. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Isi NIP untuk PNS. Pegawai Tetap Yayasan 3. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan T E L U K Kecamatan K A R A N G A W E N Kabupaten/Kota D E M A K Provinsi J A W A r. Guru Bina 9. Isilah butir o 1. I/a 10. IV/e / 9.. IV/b 6.2 Status Kepegawaian 5 1. Bendahara 6.. . TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.. PNS DPK 3.. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Kawin 2. Budha 6. PNS 2. point 1. I/d 13 IV/a 5.. jika memiliki lebih dari satu gelar.j. g. PNS 2..l. Pengawas PLB 4...e. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. sebutkan .n3. Isilah butir j. PNS DEPAG 4. GURU HONDA TK II 12. P untuk Perempuan) point 1.. NON PNS K R A J A N 8. Instruktur Kursus 7.. III/b / / 2... I/b 11. Penilik 5.

Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung M A H M U D I 1 1. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk S U T I M A H Tempat lahir Tanggal Lahir keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Orang Tua b.d. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 . 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 2 2 2 MTS FUTUHIYYAH 1 MAN SEMARANG 1 UNISSULA BAHASA PAI/TARBIYAH SD SMP SMU 9 0 0 0 9 0 0 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 4 4 2 0 0 7 7 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain.d. NON PNS Status Anak 2. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.2 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No.

MGMP. Bulan. Ya 2. Ya 2. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI KEDUA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 12 No. Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya / 1. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 9 . Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. 1 2 3 4 5 13 A. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan. KKPS. 1 2 3 4 5 10 No. Ya Sosial 1.8 No. UJI KETIGA a. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. UJI PERTAMA a. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. 1 2 3 4 5 9 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Profesional 2. 1 2 3 4 5 11 No. KKKS. Bulan. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B.

Dalam Negeri No. S. 1 Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. 196312201983O41001 MUSTAGHFIRIN ASROR 10 . Mengetahui: Kepala Sekolah Responden BUDI SUTRISNO. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b.Pd NIP. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Luar Negeri No.14 No.