P. 1
Formulir_NUPTK

Formulir_NUPTK

|Views: 49|Likes:
Dipublikasikan oleh budisutrisnomahdholi

More info:

Published by: budisutrisnomahdholi on May 30, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/30/2012

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INS KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : DEMAK JAWA

TENGAH 1 1 / 0 5 / 2 0 1 2

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan S D N E G E R I M A R G O A

4. K

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ……… b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan f. Akreditasi 2 A 1 0 1 0 3 2 1 0 2 0 1 1 I S U T R I / 2. Pemerintah Daerah Lainnya NPSN S .

B U D /

S N 0 ,

1. Pemerintah Pusat

3.

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif N 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. Y 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya

Lembaga Pembina

sebutkan . SLB 5. orang orang j..... Tingkat Sekolah 1 2 1. Teknologi dan Industri 3 4. SMA 6. Negeri 2. Kesejahteraan Masyarakat 5.. Kelompok SMK 1. Rombel 1 2 3 Murid 1 4 5 6 Jml 2 3 * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD. l. Swasta 1.. SMP 4. Perikanan 9. Jumlah Murid p... Jumlah Guru k.. Pariwisata 6. Jumlah Tenaga Kepend. Jumlah Pendidik o. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. Alamat orang orang .. B.. Pertanian dan Kehutanan 2.* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. Kelautan 10. p m. SD 3. Status Sekolah/Madrasah h. Lainnya. SMK 7. Seni dan 8. SMK Jurusan ………………. TK 2. SMK Jurusan ………………. i.. C) isilah butir o. Paket A. Bidang Pendidikan n. RA * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum. Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1. Alamat email u. Perkotaan 4.Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. untuk SMK isilah rumpun MP sesu Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga K . D - poin n. No Telpon 2 s. No Telpon 1 r. untuk non jurusan. Pedesaan 3. No Fax 1 t. Terpencil 2.

. Ma'arif NU 4.... 2 0 3 1 9 2 2 9 P d rah 3... Lembaga 5. YPLP PGRI 10. Kantor Dinas Propinsi B 9.. ML Taman Siswa 5... Kantor Dinas Kota/Kab 5. MPK rtiwi 9.. Yayasan 4.....ASAH/INSTANSI/LEMBAGA Y U 1 matan 4... .. ………………………....... Muslimat NU ...

SMK 7............ MTs 10..... Lainnya ……….. 4 5 6 Jml butir o.... Keperawatan/Farmasi tkan ....... Bisnis dan Management 6........ MA 11. n Industri 3. MI 9..... Seni dan Kerajinan 7................... RA 8.... p dan q ......

Daerah Sulit 5. contoh: Tek.Kode Pos aan 4. Elektro. Tata Boga. dll Tenaga Kependidikan . Daerah Perbatasan un MP sesuai yang ada.

Juru Bengkel 10... d. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan T E L U K RT 0 4 RW 0 2 Kode Pos 5 9 5 6 9 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.. Tenaga Kependidikan Formal 3.. n.. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Pegawai Tetap Yayasan 3. Pengelola PKBM 6. PTT 8. Kepala TU 4. Mata Pelajaran Lain n. Laboran 7. Islam 2. Guru Bina 9.... P untuk Perempuan) point 1. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Pengawas PLB 4. Pendidik PAUD Status q..c.... Tutor Paket A 9. PNS DPK 3. Lainnya …………………………….k dan l j.. I/a 10. II/a 14. Hindu 5. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Isilah butir o 1.b... point 1. i. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . 2 1 0 2 . Tutor Keaksaraan 2.. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. MM point 1. Katholik 4.. PNS 2..2. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1.. Budha 6.. TMT di Sekolah ini o. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1..e. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. PNS 2. 1. Pamong Belajar 3. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.. e.. l. L / P (lingkari) Tempat.l. 0 0 3 Duda/Janda .. PNS DEPAG 4.. TLD 4... Jabatan Pokok 0 1 / 0 7 / 2 0 0 8 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.. No Telpon Rumah T E N G A H No HP 0 8 5 6 4 1 9 1 7 1 6 7 1. GTTPNS 7. III/c / 3.. Staf Administrasi TU 5.1 dan n.. . Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan T E L U K Kecamatan K A R A N G A W E N Kabupaten/Kota D E M A K Provinsi J A W A r. II/c 16.. g.. PNS 2. contoh : Spd. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.n3.. Petugas Instalasi 9.. IV/b 6.. GURU BANTU 10.. IV/d / 8. Bendahara 6. III/a 18.. Kawin 2. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. GURU HONDA TK II 12. NON PNS K R A J A N 8. IV/c 7. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK M U S T A G H F depan 4 2 9 / 0 1 1 / I R I N 2 0 0 9 A S R O R belakang c. dapat disambungkan.2 Status Kepegawaian 5 1. I/c 12 III/d 4. II/b 15. Penilik 5. Pendidik/Guru 2.. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. h. Lainnya. Instruktur Kursus 7.. Belum Kawin Jumlah Anak * Jika anda PNS. Isilah butir berikut : 1. Wakil Kepala Sekolah 3. k. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. n.. Pengawas TK/SD 2.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Khong Hu Chu 1.. Kepala Sekolah 2.j... Isilah butir j. 2 8 / 0 7 / 1 9 8 9 0 2 1. f. III/b / / 2. Pengawas Rumpun MP 3. I/d 13 IV/a 5. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. kecuali kolom tidak mencukupi. m. jika memiliki lebih dari satu gelar.. Tutor Paket B 10. sebutkan .. Isi NIP untuk PNS. Isilah butir n.. Tgl Lahir No.. I/b 11. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.. KTP Agama Status Kawin D E M A K 3 3 1 2 .. GTY 5.. Pustakawan 8.. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? : : : M A R G O A Y U / K A R A N G A W E N D E M A K J A W A T E N G A H IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S D N E G E R I M A R G O A Y U V 1 Centang Jika Ya b. GTT 6. GURU HONDA TK I 11... Lainnya …………………………..d. Gelar akademik yang dimiliki.. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. IV/e / 9.1. 2 8 0 7 8 9 . NIGB untuk Guru Bantu.. Tutor Paket C G U R U K E L A S Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 4 r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. Honorer 4. MPd.3.. Isilah butir p p. Pengawas Sekolah 12.. Protestan 3. II/d 17..m.. Pengawas MP 1.

Orang Tua b. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No.d. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk S U T I M A H Tempat lahir Tanggal Lahir keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. NON PNS Status Anak 2. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 2 2 2 MTS FUTUHIYYAH 1 MAN SEMARANG 1 UNISSULA BAHASA PAI/TARBIYAH SD SMP SMU 9 0 0 0 9 0 0 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 4 4 2 0 0 7 7 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No.2 No. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung M A H M U D I 1 1.d. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.

Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Bulan.8 No. UJI KETIGA a. 1 2 3 4 5 12 No. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 13 A. MGMP. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. KKKS. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Bulan. 1 2 3 4 5 11 No. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 10 No. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Ya Sosial 1. Belum/Tidak Kepribadian 2. KKPS. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI KEDUA a. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 9 . Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Profesional 2. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. 1 2 3 4 5 9 No. Ya / 1. Ya 2. Bulan.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Dalam Negeri No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. 196312201983O41001 MUSTAGHFIRIN ASROR 10 . S. Luar Negeri No.14 No. 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. 1 Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Mengetahui: Kepala Sekolah Responden BUDI SUTRISNO.Pd NIP. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->