FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INS KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : DEMAK JAWA

TENGAH 1 1 / 0 5 / 2 0 1 2

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan S D N E G E R I M A R G O A

4. K

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ……… b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan f. Akreditasi 2 A 1 0 1 0 3 2 1 0 2 0 1 1 I S U T R I / 2. Pemerintah Daerah Lainnya NPSN S .

B U D /

S N 0 ,

1. Pemerintah Pusat

3.

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif N 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. Y 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya

Lembaga Pembina

B. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. Swasta 1. Kelautan 10. sebutkan . i.. Jumlah Pendidik o. Jumlah Guru k. SMA 6. Teknologi dan Industri 3 4. SMP 4. SLB 5.. Paket A. SMK 7.. Bidang Pendidikan n.. Kelompok SMK 1.* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. TK 2. Status Sekolah/Madrasah h.. Seni dan 8. l. Kesejahteraan Masyarakat 5.. Negeri 2. Lainnya. Jumlah Murid p. p m. Pariwisata 6.. RA * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. SD 3. Perikanan 9. C) isilah butir o. Rombel 1 2 3 Murid 1 4 5 6 Jml 2 3 * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD..... Jumlah Tenaga Kepend. orang orang j. SMK Jurusan ………………. Tingkat Sekolah 1 2 1.. Alamat orang orang . Pertanian dan Kehutanan 2. SMK Jurusan ……………….

Perkotaan 4. D - poin n. No Fax 1 t. kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum. No Telpon 1 r. Terpencil 2. Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1. untuk SMK isilah rumpun MP sesu Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga K . Alamat email u. No Telpon 2 s. untuk non jurusan.Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. Pedesaan 3.

. ML Taman Siswa 5..... YPLP PGRI 10. Yayasan 4... ………………………...... MPK rtiwi 9. Kantor Dinas Propinsi B 9. Muslimat NU .. Ma'arif NU 4... 2 0 3 1 9 2 2 9 P d rah 3. Kantor Dinas Kota/Kab 5....... Lembaga 5.. ....ASAH/INSTANSI/LEMBAGA Y U 1 matan 4.

...... RA 8.................. Seni dan Kerajinan 7......... MA 11.... Bisnis dan Management 6.. 4 5 6 Jml butir o...... Lainnya ………... MTs 10...... p dan q ..SMK 7. MI 9...... Keperawatan/Farmasi tkan .... n Industri 3.......

Kode Pos aan 4. Elektro. dll Tenaga Kependidikan . Tata Boga. Daerah Perbatasan un MP sesuai yang ada. Daerah Sulit 5. contoh: Tek.

Mata Pelajaran Lain n.. GURU BANTU 10.1 dan n.b. l.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.. Tutor Paket A 9. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. m. GTY 5. Belum Kawin Jumlah Anak * Jika anda PNS. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1.. Tenaga Kependidikan Formal 3. contoh : Spd. Mata Pelajaran/Guru Kelas n... Guru Bina 9.. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. kecuali kolom tidak mencukupi. Islam 2. 2 8 0 7 8 9 .. Tutor Keaksaraan 2. IV/d / 8... e.k dan l j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. Isilah butir o 1. KTP Agama Status Kawin D E M A K 3 3 1 2 .. 1. Pustakawan 8. 2 1 0 2 . Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan T E L U K RT 0 4 RW 0 2 Kode Pos 5 9 5 6 9 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. f... n.c. II/a 14.. Pengawas TK/SD 2. I/b 11.... Lainnya.. III/c / 3.e. L / P (lingkari) Tempat. PTT 8. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Isilah butir n.1. point 1. n. sebutkan . NON PNS K R A J A N 8. Protestan 3... Lainnya ………………………….n3. Tgl Lahir No. IV/b 6.. GURU HONDA TK II 12. i. Jabatan Pokok 0 1 / 0 7 / 2 0 0 8 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Pendidik/Guru 2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru... Isilah butir berikut : 1. Lainnya ……………………………. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.l.. I/d 13 IV/a 5. NIGB untuk Guru Bantu. II/c 16. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1... 2 8 / 0 7 / 1 9 8 9 0 2 1.. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK M U S T A G H F depan 4 2 9 / 0 1 1 / I R I N 2 0 0 9 A S R O R belakang c. PNS 2.. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki.. Pegawai Tetap Yayasan 3. dapat disambungkan.3.. GURU HONDA TK I 11. Petugas Instalasi 9. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1... Usahakan tidak menggunakan singkatan.2 Status Kepegawaian 5 1. Pendidik PAUD Status q. Kawin 2. Khong Hu Chu 1. Pengelola PKBM 6. PNS 2.m. . Penilik 5.. Honorer 4.. PNS DEPAG 4.. Pengawas Sekolah 12.. TMT di Sekolah ini o... h..... Instruktur Kursus 7. MM point 1. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan T E L U K Kecamatan K A R A N G A W E N Kabupaten/Kota D E M A K Provinsi J A W A r. TLD 4. GTT 6. Gelar akademik yang dimiliki. Pengawas Rumpun MP 3.. k. Isi NIP untuk PNS.2.. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .. Tutor Paket B 10... TMT sbg Pendidik/Tendik 1... III/b / / 2.. IV/c 7.. Laboran 7. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. P untuk Perempuan) point 1. Juru Bengkel 10. III/a 18. PNS 2...... g. Wakil Kepala Sekolah 3. 0 0 3 Duda/Janda . Kepala Sekolah 2. II/b 15. MPd. I/a 10.. Pengawas PLB 4. GTTPNS 7. d. Isilah butir p p...d. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tutor Paket C G U R U K E L A S Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 4 r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? : : : M A R G O A Y U / K A R A N G A W E N D E M A K J A W A T E N G A H IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S D N E G E R I M A R G O A Y U V 1 Centang Jika Ya b. Pengawas MP 1. PNS DPK 3.j. Isilah butir j. II/d 17. Kepala TU 4.. Budha 6. Pamong Belajar 3. jika memiliki lebih dari satu gelar. Hindu 5. No Telpon Rumah T E N G A H No HP 0 8 5 6 4 1 9 1 7 1 6 7 1. IV/e / 9. Katholik 4. I/c 12 III/d 4..

1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain.d. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.2 No. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk S U T I M A H Tempat lahir Tanggal Lahir keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 2 2 2 MTS FUTUHIYYAH 1 MAN SEMARANG 1 UNISSULA BAHASA PAI/TARBIYAH SD SMP SMU 9 0 0 0 9 0 0 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 4 4 2 0 0 7 7 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. NON PNS Status Anak 2. Orang Tua b. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung M A H M U D I 1 1.d. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No.

8 No. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya 2. KKPS. 1 2 3 4 5 13 A. UJI PERTAMA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 9 . Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Bulan. 1 2 3 4 5 11 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 12 No. Bulan. Ya 2. Ya 2. UJI KETIGA a. UJI KEDUA a. 1 2 3 4 5 9 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Belum/Tidak Profesional 2. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Ya Sosial 1. KKKS. 1 2 3 4 5 10 No. Bulan. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. MGMP. Ya / 1.

Dalam Negeri No. S. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No.Pd NIP. 1 Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Mengetahui: Kepala Sekolah Responden BUDI SUTRISNO. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. 196312201983O41001 MUSTAGHFIRIN ASROR 10 . TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.14 No. Luar Negeri No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.