Anda di halaman 1dari 47

International

Obstetrical Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Perdarahan Obstetrik

International

Obstetrical Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Prinsip
Tegakkan diagnosis secara cepat Identifikasi sumberdaya dan kemampuan untuk kompensasi Resusitasi aktif pada perdarahan masif Identifikasi penyebab dasar Mengatasi penyebab

International

Antepartum Hemorrhage

Perdarahan Antepartum

International

Objektif

Antepartum Hemorrhage

Definisi dan insiden Etiologi dan Faktor Resiko Diagnosis Penatalaksanaan - Penilaian maternal dan fetal - Tindakan resusitasi yang tepat - Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta Penyebab individual

International

Antepartum Hemorrhage

Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

Insidens
2%-5% dari seluruh kehamilan Berbagai penyebab perdarahan antepartum - solusio plasenta 40% - 1% kehamilan - Tidak terklasifikasi 35% - plasenta previa 20% - % kehamilan - Robekan jalan lahir 5%

International

Antepartum Hemorrhage

Etiologi HAP
Serviks Plasenta: solusio previa ruptura sinus marginalis vasa previa Uterus: - ruptura uteri Lain-lain : - kelainan faktor pembekuan darah

International

DIAGNOSIS & FAKTOR PREDISPOSISI


PLASENTA PREVIA: SOLUSIO PLASENTA: - Grande Multipara - usia - Riwayat Operasi -Hipertensi -Versi Luar -Trauma Abdomen -Gemeli -Riwayat Seksio -CPD -Partus lama/kasep -Kelainan letak/presentasi GANGG PEMBEKUAN: -Solusio -Eklampsia -KJDR

Antepartum Hemorrhage

RUPTURA UTERI:

International

Antepartum Hemorrhage

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ultrasonografi tes pasti untuk plasenta previa kurang berguna pada solusio plasenta Electronic Fetal Monitoring untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus Spekulum Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan jangan lakukan Periksa Dalam

International

Antepartum Hemorrhage

Laboratorium
Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh Status koagulasi PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan Tes Kleihauer-Betke vaginal dan/atau darah maternal Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg

International

Antepartum Hemorrhage

Perdarahan Pervaginam
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam ) Penilaian Fetal / Maternal Ibu atau janin tidak stabil Resusitasi Hemodinamik Ibu atau janin tidak stabil Persalinan Ibu dan janin stabil Lab / monitoring janin

Ekspektatif Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi

International

Antepartum Hemorrhage

Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC Stabilisasi tanda vital Infus kristaloid dengan abbocath ukuran besar Hemoglobin serial dan status koagulasi Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada kehamilan

International

Antepartum Hemorrhage

Perawatan Janin
Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30% Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan) Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya gangguan janin, solusio, fetal maternal transfusion

International

Antepartum Hemorrhage

Plasenta Previa - Definisi


Jika lokasi implantasi Plasenta dekat, parsial, atau seluruhnya menutupi ostium

Plasenta Previa - Klasifikasi


total - seluruhnya menutupi os partial - sebagian menutupi os marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

International

Antepartum Hemorrhage

Faktor risiko plasenta previa


Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara) Gravida tua Kehamilan multipel merokok

International

Antepartum Hemorrhage

Gambaran Klinis Plasenta Previa


Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan) Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak Dapat menyebabkan letak janin abnormal Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

International

Antepartum Hemorrhage

PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas

Matur

Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) dapat dicoba pervaginam jika marginal

Steroids plus expektatif Transfusi? Rujuk?

International

Antepartum Hemorrhage

SOLUSIO PLASENTA- Definition


Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi


Total - kematian janin Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian plasenta

International

Antepartum Hemorrhage

Faktor risiko solusio plasenta


hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya Trauma abdomen Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) Riwayat solusio sebelumnya Peregangan uterus berlebihan gemelli, polihidramnion merokok, khususnya >1 bungkus /hari

International

Antepartum Hemorrhage

Gambaran klinis solusio plasenta


Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus Adanya faktor risiko status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam Mungkin dapat terjadi gawat janin uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

International

Antepartum Hemorrhage

SOLUSIO
Janin hidup janin mati koagulopati persalinan (hati-hati DIC) Nilai maturitas Matur Persalinan pervaginam or s.c Immatur Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?

International

Antepartum Hemorrhage

Ringkasan
Nilai keadaan dan stabilitas ibu Nilai apakah janin dalam keadaan baik Resusitasi yang tepat Nilai penyebab dari perdarahan hindari periksa dalam Tatalaksana ekspektatif jika sesuai Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Perdarahan Postpartum

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Objektivitas
Definisi Etiologi Faktor resiko Pencegahan Tatalaksana

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria

Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik

Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

4 T Etiologi PPH Tonus - atoni uterus Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah Trauma ruptur, inversi Thrombin - laserasi,

- koagulopati

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Faktor Risiko PPH

Ante

partum:
Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi Kematian fetus intrauterine Plasenta previa Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion) Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

International

Faktor resiko HPP - Intrapartum


Persalinan operatif s.c atau pervaginam dengan alat Persalinan lama Persalinan cepat induksi atau augmentasi Korioamnionitis Distosia bahu Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Faktor resiko HPP Postpartum


Laserasi atau episiotomi retensi plasenta/plasenta abnormal Ruptura uteri Inversi uteri Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Pencegahan
Waspada manajemen aktif kala tiga - Oxytocin profilaksis 10 U IM atau 5 U IV 10-20 U/L N/S IV tetesan cepat - Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini - Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III Outcome (subjects)


PPH > 500 mL (n=4636) PPH > 1000 mL (n=4636) Maternal Hb < 91 (n=4256) Blood transfusion (n=4829) Therapeutic oxytocin (n=4829) Nausea (n=3407) Manual removal (n=4829)
Cochrane Library Issue 1, 2000

0.1

1
Odds Ratio (95% Confidence Interval)

10

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Diagnosis Apakah penyebabnya?


Lakukan pemeriksaan fundus Inspeksi traktus genital bawah Eksplorasi uterus - sisa plasenta - ruptura uteri - inversi uteri Lakukan pemeriksaan koagulasi

International

C B A
A = airway B= breathing C=

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC s
Bicara dan observasi pasien Pakai abbocath besar (No 16 gauge) Kristaloid- jumlah banyak! Lab Darah lengkap Golongan darah dan Cross-matched Minta PERTOLONGAN!

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - Nilai fundus


Dilakukan simultan dengan ABC Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum Jika lembek kompressi bimanual - singkirkan inversio uteri - mungkin terdapat trauma jalan lahir - evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus 20 units per L N/S IV tetesan cepat 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - Eksplorasi Manual


Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi Eksplorasi manual akan: - Singkirkan adanya inversio uteri - Singkirkan luka jalan lahir - Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus - Singkirkan adanya ruptura uteri

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Reposisi Uterus yang inversi

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Reposisi Uterus yang Inversi

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan


ergotamine hati-hati pada hipertensi - 0.25 mg IM or 0.125 mg IV - Dosis maksimum 1.25 mg Cytotec (misoprostol) hati-hati pada asma - 400 mg po - 800-1000 mg per rektal

Hemabate

- 250 g IM/Intramiometrial - maks 2 mg (8 dosis)

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)


Eksplorasi traktus genitalia bawah dibutuhkan - analgesia yang sesuai

- eksposur yang baik dgn lampu


Perbaikan surgikal yang tepat

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut Bila koagulopati abnormal:


- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets Bila tidak ada koagulopati:

- Tampon uterovaginal - Kompresi aorta abdominalis


- siapkan Kamar Operasi - pertimbangkan ligasi arteri uterina/ hipogastrik , sampai histerektomi

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Tatalaksana - ABC s

PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi!!!!


Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

B AP A A NT I U R A N N G AA N T I G E N N Antepartum OA E
International

( ) 1

Hemorrhage
AOI UEI T N TR A PSA ESL A AC PRAI N N PS N AI E

MKI A AS L M

1 5

DT EI K

OG BY N

MS S F N U UE I AAE U D S T R SGR SS D H E E A EU A PAE T L H L SNA A I R

UEU KNRKI T RS OT AS

Y A MKI A AS L M 5 MN EI T

EAUS VL AI RT UI N

T A I K D

- EAU S V L AI /BRI K N E U N E S A BK A H DR H AA /SL P T EU A EAU KT B N - K MRSB A U LNE N OP E I I N A I T R A M (K I B )

UEU KNRKI T RS OT AS

Y A

- PRA A K N BSL M E T H N A K I EA A - KL A K N A GN E A A AI H T EU R A T N A SC R H T AI - L K K N E GWS N AAV A U A PN A AA K L I

1-2 MN EI T

T A I K D - AA K N EU R A EA U A K MRS J R A KL A G ML K K N OP EI B A U L KT R A I N A E SE N M ( KE B ) -KL A K N A GN EU R A T N A ( KI B ) SC R H T E A A AI -H T AI - S NI A MT Y E GMT I U T N EHL R OER K N 0 ,2 M I G .M -P S N I F S L AA G U R N + 2 0 I OS OS U KI KI T N ,GY R UU - L K KN A I K I AUA L G B

B G NP A G N NA O IAU ER A A EN N A A T N T I
A

() 2

UTERUS KONTRAKSI

YA

PENGAWASAN KALA IV

TIDAK

- RUJUKAN / SIAPKAN LAPARATOMI -LANJUTKAN PEMBERIAN INFUS + 20 IU OKSITOKSIN MINIMAL JAM HINGGA MENCAPAI TEMPAT RUJUKAN

500 CC /

LIGASI ARTERI UTERINA DAN

/ ATAU HIPOGASTRIKA

PERDARAHAN

BERHENTI

PERTAHANKAN UTERUS

TETAP HISTEREKTOMI

International

Postpartum Hemorrhage Antepartum Hemorrhage

Management - Evolution
Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness

International

Antepartum Postpartum Hemorrhage

Jauhkan jari anda yang berdarah dari serviks!