RAHASIA

REPUBLIK INDONESIA Provinsi KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Kabupaten/kota*) KESEHATAN *) Coret yang tidak perlu
Kecamatan

I. PENGENALAN TEMPAT

RISET FASILITAS KESEHATAN 2011 CEK LIST PERALATAN PUSKESMAS LUAR GEDUNG Nama Puskesmas (LAPANGAN)
Jenis puskesmas

1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas dengan Rumah Bersalin 3. Puskesmas Perawatan PONED 4. Puskesmas Non Perawatan

Alamat Puskesmas Nomor telepon, faksimile, dan alamat e-mail Puskesmas

II. KETERANGAN WAWANCARA

1. Tanggal kunjungan: tanggal/bulan/tahun

2. Nama Pewawancara 3. Tanda tangan Pewawancara 4. Nama Pemeriksa (Ketua Tim)

-- s/d --
5. 6. Tanggal pemeriksaan Tanda tangan Pemeriksa (Ketua Tim)

Lampiran E.1.
No. No. JUMLAH

URU T

KODE

JENIS PELAYANAN TOTAL BERFUNGS I

1. 1.1. 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24

D-5 D-11 D-14 D-15 D-26 D-27 D-28 D-30 D-31 D-32 D-33 D-35 D-37 D-41 G-1 G-2 G-9 G-10 G-12 G-13 G-16 G-23 G-24 G-27

KIT PERALATAN PUSKESMAS KELILING Diagnostik set, lengkap Manset Anak dengan Velecro Meteran Palu pengukur refleks Spekulum vagina (cocor bebek) besar Spekulum vagina (cocor bebek) kecil Spekulum vagina (cocor bebek) sedang Stetoskop Stetoskop janin Sudip Lidah, logam, panjang 12 cm Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm Tensimeter, air raksa Termometer klinis Timbangan dewasa Bein lurus besar Bein lurus sedang Ekskavator berujung dua (besar) Ekskavator berujung dua (kecil) Jarum semprit air Kaca mulut datar No. 4 tanpa tangkai Lempeng kaca pengaduk semen (glass slab), 10 x 7.5 x 1 cm Pengungkit akar gigi kanan (mesial/cryer mesial) Pengungkit akar gigi kiri (distal/cryer distal) Penumpat plastik

1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 1.35 1.36 1.37 1.38 1.39 1.40 1.41 1.42 1.43 1.44 1.45 1.46 1.47 1.48 1.49 1.50 1.51

G-29 G-33 G-34 G-35 G-36 G-37 G-38 G-39 G-40 G-42 G-43 G-45 G-47 G-48 G-50 G-51 G-52 G-53 G-54 G-55 G-59 G-61 L-8 L-10 L-13 L-28 L-34

Pinset gigi Skelet, black kiri dan kanan (type hoe) Skelet standar, bentuk bulan sabit (Type sckle) Skelet standar, bentuk cangkul kanan (type chisel/mesial) Skelet standar, bentuk cangkul kiri (type chisel/mesial) Skelet standar, bentuk tombak (type hook) Sonde lengkung Sonde lurus Spatula pengaduk semen Tang pemotong tulang untuk anak (knabel tang). 15 cm Tang pencabut akar gigi atas bentuk bayonet Tang pencabut akar gigi depan atas Tang pencabut gigi geraham atas kanan Tang pencabut gigi geraham atas kiri Tang pencabut gigi geraham besar bawah Tang pencabut gigi geraham kecil atas Tang pencabut gigi geraham kecil dan taring bawah Tang pencabut gigi geraham terakhir atas Tang pencabut gigi geraham terakhir bawah Tang pencabut gigi seri dan sisa akar bawah Tangkai untuk kaca mulut Tempat alkohol (dappen glas) Gelas pengukur (16 oz/500 ml) Hemoglobinometer (sahli) Kaca preparat Penjepit tabung tabung kayu Pipet tes

1.52 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.70 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 1.76 1.77 1.78

L-44 M-2 M-3 M-10 M-28 M-33 M-38 M-39 M-40 M-41 M-46 M-47 M-48 M-50 M-59 M-60 M-62 M-70 M-72 M-77 M-78 M-79 M-92 M-95 M-96 M-111 M-113

Tabung reaksi (12 mm) Alat pemasang IUD Alat pemasang, norplant Gunting bedah standar, standar Gunting pembalut (lister) Irigator dengan konektor nilon, lurus Jarum jahit, lengkung, lingkaran, penampang bulat Jarum jahit, lengkung, lingkaran, penampang segitiga Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang segitiga Jarum suntik, hipodermis (No. 02) Jarum suntik, hipodermis (No. 12) Jarum suntik, hipodermis (No. 14) Jarum suntik, hipodermis (No. 20) Kateter, karet No. 10 (nelator) Kateter, karet No. 12 (nelator) Kateter, Logam untuk wanita No. 12 Klem arteri, lurus (kelly) Klem/ pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo hegar) Klem/ penjepit porsio, 25 cm (schroder) Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (cheattle) Korentang, penjepit sponge ( foerster) Penusuk jari untuk mengambil darah Pinset anatomis, 14,5 cm Pinset anatomis 18 cm Selang karet untuk anus Semprit, gliserin

1.79 1.80 1.81 1.82 1.83 1.84 1.85 1.86 1.87 1.88 1.89 1.90 1.91 1.92 1.93 1.94 1.95 1.96 1.97 1.98 1.99 1.100 1.101 1.102 1.103 1.104 1.105

M-117 M-118 M-119 M-120 M-121 M-126 M-128 M-131 M-132 M-135 M-138 S-4 S-22 S-23 S-24 U-2 U-5 U-6 U-18 U-22 U-25 U-31 U-34 U-44 U-48 U-52 U-53

Semprit, hipodermik, tipe record 1 cc Semprit, hipodermik, tipe record 10 cc Semprit, hipodermik, tipe record 2 cc Semprit, hipodermik, tipe record 5 cc Semprit, air Semprit untuk telinga dan luka Sikat tangan Skalpel, mata pisau bedah (no. 10) Skalpel, tangkai pisau operasi Sonde uterus/penduga Sterilisator (pemanas alkohol) Celemek plastik (schort) panjang 52 inci Sarung tangan, no. 6 Sarung tangan no. 7 Sarung tangan no. 7 Baki logam tempat alat steril Botol mulut besar Botol mulut sempit dgn tutup ulir Kain balut segitiga (mitela) Kompor minyak tanah (portable) Lampu spiritus isi 120 cc Lampu senter Mangkon untuk larutan Pompa payudara untuk ASI Sandaran kepala Silinder korentang steril Spalk

1.106 1.107 1.108 1.109 1.110 1.111 1.112 1.113 1.114 1.115 1.116 1.117 1.118 1.119 1.120 1.121 1.122 1.123 1.124 1.125 1.126 1.127

U-55 U-58 U-59 U-65 U-66 U-67 U-68 U-72 U-73 U-74 M-148 M-149 M-150 M-151 M-146 M-145 M-147 M-144 D-40 D-17 D-14 D-44

Standar waskom, tunggal Tandu lipat Tas kanvas tahan air Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 x 75 mm) Toples kaca/kasa steril Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) Torniket karet Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci Jarum suntik, disposable (No. 02) Jarum suntik, disposable (No. 12) Jarum suntik, disposable (No. 14) Jarum suntik, disposable (No. 20) Disposable syringe, 1 cc Disposable syringe, 3 cc Disposable syringe, 5 cc Disposable syringe, 10 cc Timbangan bayi Pengukur panjang bayi Meteran Termometer for infant

Lampiran E.2
No. URU T No. KODE JENIS PELAYANAN JUMLAH TOTAL 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 KIT PHN / PERKESMAS Kaca pembesar Meteran Palu pengukur refleks Pelvimeter obstetrik untuk pengukur panggul Spekulum vagina (cocor bebek) sedang Stetoskop Stetoskop janin Sudip lidap, logam, panjang 12 cm / kayu, disposable Tensimeter, air raksa Termometer klinis Timbangan bayi Timbangan dewasa Hemoglobinometer Kaca preparat Kertas talquist untuk periksasan Hb (isi 50 lembar) Penjepit tabung dari kayu Pencil kaca Tabung reaksi (12 mm) Gunting bedah standar, lengkung Gunting bedah standar, lurus Gunting episiotomy (barun-stadler) 14.5 cm Gunting tali pusar (13.5 cm) BERFUNGS I

D-8 D-14 D-15 D-16 D-28 D-30 D-31 D-32 D-35 D-37 D-40 D-41 L-10 L-13 L-20 L-28 L-29 L-44 M-10 M-14 M-18 M-30

2.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.28 2.29 2.30 2.31 2.32 2.33 2.34 2.35 2.36 2.37 2.38 2.39 2.40 2.41 2.42 2.43 2.44 2.45 2.46 2.47 2.48 2.49

M-38 M-39 M-40 M-41 M-46 M-49 M-50 M-58 M-59 M-60 M-61 M-62 M-69 M-72 M-78 M-89 M-90 M-92 M-95 M-96 M-98 M-99 M-113 M-118 M-119 M-120 M-128

Jarum jahit, lengkung, lingkaran, penampang bulat Jarum jahit, lengkung, lingkaran, penampang setigita Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang setigita Jarum suntik, hipodermis (No. 02) Jarum suntik, hipodermis (No. 18) Jarum suntik, hipodermis (No. 20) Kateter, selang penghisap lendir bayi Kateter, karet no. 10 (nelaton) Kateter, karet no. 12 (nelaton) Kateter, karet no. 14 (nelaton) Kateter, logam untuk wanita, No. 12 Klem arteri 14 cm (kocher) Klem / pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo-hegar) Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (cheattle) Paratus 2 ml Paratus 5 ml Penusuk jari untuk mengambil darah Pinset anatomis, 14.5 cm Pinset anatomis, 18 cm Pinset bedah, 14.5 cm Pinset bedah, 18 cm Semprit, gliserin Semprit, hipodermik, tipe record 10 cm Semprit, hipodermik, tipe record 2 cm Semprit, hipodermik, tipe record 5 cm Sikat tangan

2.50 2.51 2.52 2.53 2.54 2.55 2.56 2.57 2.58 2.59 2.60 2.61 2.62 2.63 2.64 2.65 2.66 2.67 2.68 2.69 2.70 2.71 2.72 2.73 2.74 2.75 2.76

S-4 S-11 S-19 S-22 S-23 S-24 U-2 U-5 U-6 U-25 U-31 U-33 U-44 U-50 U-59 U-61 U-72

Celemek plastik (schort) panjang 52 inci Handuk kecil Perlak, tebal lunak (200 x 90 cm) Sarung tangan, no. 6 Sarung tangan, no. 7 Sarung tangan, no. 7 Baki logam tempat alas steril Botol mulut besar Botol mulut sempit dengan tutup ulir Lampu spiritus isi 120 cc Lampu senter Mangkok dan busa untuk cuci Pompa payudara untuk ASI Sendok oralit Tas kanvas tahan air Tempat sabund dari plastik Waskom bengkok Alat peraga sesuai kebutuhan

S-37 S-38 M-148 M-151 M-151 M-145 M-147 M-144 N-35

Penjepit formulir Formulir pengkajian dan dokumentasi Jarum suntik, disposable ( no. 02) Jarum suntik, disposable ( no. 18) Jarum suntik, disposable ( no. 20) Disposable syringe, 3 cc Disposable syringe, 5 cc Disposable syringe, 10 cc Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga

2.77 2.78 2.79 2.80 2.81

N-169 D-41 D-35 D-30 L-10

Alat dressing / perawatan luka Timbangan berat badan Tensimeter air raksa Stetoskop Hemoglobinometer set (sahli)

Lampiran E.3
No. URU T No. KOD E JENIS PELAYANAN JUMLAH

TOTAL 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 D-20 M-49 M-52 M-53 M-79 M114 M115 M116 M137 U-3 U-4 U-63 U-64 U-84 U-85 U-86 U-87 U-88 U-89 U-90 U-91 KIT IMMUNISASI LAPANGAN Pengukur waktu (timer) Jarum suntik, hipodermis (no. 18) Jarum suntik, hipodermis (no. 23) Jarum suntik, hipodermis (no. 26) Korentang, pejepit sponge (foerster) Semprit, hipodermis, 0.5 cc epi luer Semprit, hipodermis, 0.1 cc luer Semprit, hipodermis 5 cc luer Sterilisator tekanan tinggi (otoklaf) Batu pengasah jarum Boks pendingin, tahan dingin 7 hari Termos khusus, tahan dingin 12 hari Termos vaksin, tahan dingin 3 hari Lemari es penyimpan vaksin standar WHO/ UNICEF Termometer pada lemasi es VVM 9 pada setiap vaksin Freeze tag Buku catatan grafik suhu Lemari es biasa (alat pembuat cook pack) Vaksin carier ADS (autodisable syringe) 0.05 ml

BERFUNGS I

3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30

U-92 U-93 U-94 U-95 N-47 N-14 N-48 N-13 N-49

ADS (autodisable syringe) 0.5 ml ADS (autodisable syringe) 5.0 ml Alat penanganan limbah immunisasi Safety box valume 5 liter Needle cutter Electric needle destroyed Syringe smelter Incinerator postable Needle pit

Lampiran E.8
No. URU T No. KOD E JENIS PELAYANAN JUMLAH

TOTAL 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 D-18 L-21 L-26 L-27 L-34 L-43 L-46 M112 U-4 U-8 U-9 U-22 U-25 U-31 U-51 U-60 N-21 N-22 N-23 N-24 N-25 N-26 KIT SANITASI Meteran Komparator untuk mengukur kadar chlor (chlor meter) Pengukur cahaya (lux meter) Pengukur kelembaban (hygrometer) Pipet tes Tabung pengukur kekeruhan Termometer Selang pipa plastik diameter 0.25 inchi Boks pendingin, tahan dingin 7 hari (cool boks) Botol sampel air bermulut besar Botol sampel air berpemberat Kompor minyak tanah (portable) Lampu spiritus isi 120 cc Lampu senter Sendok tahan karat Tas lapangan Pengukur kecepatan udara (anemometer) Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) Pengukur kebisingan (sound level meter) Water tes kit Pengukur colinesterasel (cholisterase kit) Cakram (kekeruhan kolam renang)

BERFUNGS I

4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32

N-27 N-28 N-29 N-30 N-32 N-33 N-34 P-27 N-35 N-36

Soil test kit (alat untuk mengukur jumlah cacing dalam tanah, dll) Penangkap nyamuk dan larva (surveilance vektor kit) Pengukur PH (PH meter) Derigen (wadah sampel) Food model Alat ukur lingkar lengan atas (LILA) Leaflet dietetic Home economic set Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga IAQ-indor air quality sample kit terdiri dari : CPC (alat pengukur micro environment) Q-trak personal gaz sample, mengukur CO, CO2, RH dan suhau Spirometer unit fitrasi dual inkubator vacum pump absorbed pad battery power 12 volt (rechargeable) main power 220v/50Hz, vechicle cigarette lighter, socket plug medie / reagen (M-lauryl sulfat broth)

4.33

N-37

WTK membran Filter terdiri : -

4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40 4.41 4.42 4.43

N-38 N-39 N-40 N-41 N-42 N-43 N-44 W-10 W-11 P-31

Turbidity meter PH / temperatur meter Konductivity / TDS meter 5000 photo meter Digital thermometer Digital PH meter Digital chlorin test kit Meja tulis Kursi meja Cetakan jamban

4.44 4.45 4.46

P-32 N-45 N-46

Cetakan sumur gali (cicin) Hygrometer Lux meter Perlengkapan pengambilan sample makanan, terdiri

4.47 4.48 4.49 4.50 4.51 4.52 4.53 4.54 4.55

N-47 U-82 U-60 S-34 S-2224 S-58 S-59 N-78 N-80

Sabun desinfeksi Termos es Tas pembawa sample / tas lapangan Sendok Sarung tangan steril Kantong plastik steril Pisau pemotong yang steril Comperator yang mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total disolved solid) Fly sweep net (fly grill)

Lampiran E.4
No. URU T No. KOD E JENIS PELAYANAN JUMLAH

TOTAL 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 D-2 D-3 D-7 D-15 D-18 D-21 D-22 D-23 D-25 D-30 D-32 D-36 D-37 D-38 D-41 G-13 G-29 G-59 L-10 L-13 U-31 U-68 KIT UKS Antropometri : alat untuk mengukur tubuh dan komposisi tubuh Bangku harvard Kaca kepala Palu pengukur refleks Pengukur tinggi badan Pulsameter, alat ukur nadi Snellen, alat untuk memeriksa visus Spekulum hidung (lempert) Spekulum telinga Stetoskop Sudip lidah, logam, panjang 12 cm Tensimeter tanpa air raksa Termometer klinis Test buta warna (ishihara) Timbangan dewasa Kaca mulut datar no. 4 tanpa tangkai Pinset gigi Tangkai untuk kaca mulut Hemoglobinometer set (sahli) Kaca preparat Lampu senter Torniket karet

BERFUNGS I

5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31

G-38 G-39 U-60 D-8 D-9 P-25 D-410 D-46 D-48

Sonde lengkung Sonde lurus Tas tangan Loupe/ kaca pembesar Gambar anatomi mata Pinhole Trial frame + trial lens (lens pemeriksa visus) Opthalmoscope Garfu tala

Lampiran E.7
No. URU T No. KODE JENIS PELAYANAN JUMLAH TOTAL BERFUNGS I

6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 G-2 G-3 G-5 G-6 G-7 G-9 G-10 G-13 G-14 G-16 G-17 G-18 G-19 G-20 G-22 G-25 G-26 G-27 G-28 G-29 G-30 G-32 G-33

KIT UKGS
Bein lurus kecil Mikromotor, kecepatan 20.000 40.000 rpm Bor intan kontra angle hand piece konventional (kecepatan rendah) Burniser besar Burniser kecil Ekskavator berujung dua (besar) Ekskavator berujung dua (kecil) Kaca mulut datar no. 4 tanpa tangkai Kursi gigi lapangan Lempeng kaca pengaduk semen (glass slab) 10 x 7.5 x 1 cm Pelindung jari Pemegang matriks (matrix holder) Penahan lidah Pengaduk amalgam (mortar & pestle untuk amalgam) Penghembus angin Penumpat amalgam berujung dua (besar) Penumpat amalgam berujung dua (kecil) Penumpat plastik Penumpat semen berujung dua Pinset gigi Pita matriks (matrix band), 5 x 100 mm Seluloid kotak Skelet, black kiri dan kanan (type hole)

6.24 6.25 6.26 6.27 6.28 6.29 6.30 6.31 6.32 6.33 6.34 6.35 6.36 6.37 6.38 6.39 6.40 6.41 6.42 6.43 6.44 6.45 6.46 6.47 6.48 6.49 6.50

G-34 G-35 G-36 G-37 G-38 G-39 G-40 G-41 G-43 G-44 G-46 G-49 G-56 G-58 G-59 G-61 M-79 M-138 U-2 U-65 U-67 U-72 G-43 G-63 G-62 G-47 G-48

Skelet standar, bentuk bulan sabit (type sickle) Skelet standar, bentuk cangkul kanan (type chisel/ mesial) Skelet standar, bentuk cangkul kiri (type chise/ distal) Skelet standar, bentuk tombak (type hook) Sonde lengkung Sonde lurus Spatula pengaduk semen Spatula pengaduk silikat Tang pencabut akar gigi atas (bayonet) Tang pencabut akar gigi bawah untuk anak Tang pencabut gigi geraham atas anak Tang pencabut gigi geraham bawah anak Tang pencabut gigi seri dan taring anak Tang pencabut gigi seri dan taring bawah anak Tangkai untuk kaca mulut Tempat alkohol (dappen glas) Korentang, penjepit sponge (foerster) Sterilisator (pemanas alkohol) Baki logam tempat alat steril Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 x 75 mm) Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) Waskom bengkok Tang pencabut akar gigi atas untuk anak (bayonet) Tang pencabut sisa akar bawah Art set Tang pencabut gigi geraham atas kanan Tang pencabut gigi geraham atas kiri

6.51

G-57

Tang pencabut gigi seri dan taring atas