Anda di halaman 1dari 2

BORANG PERMOHONAN SUKARELAWAN

Sila lekatkan
gambar
berukuran
pasport

No. Siri
Tarikh Program
Tempat Program

: 25 30 Jun 2012
: Temerloh Bera Maran - Pekan

Nama

_______________________________________________________________________

Jantina

L/P

No. K/P

___________________________

e-MAIL

: ________________________

No. Tel

___________________________

No. Matriks

: ________________________

Fakulti

___________________________

Tahun Pengajian : _______________________

Tahun
Pengajian

2/3/4

Alamat

________________________________________________________________________

Agama : _______________

Bangsa : __________________

Semester: _________________ CGPA : ___________________

________________________________________________________________________
Daerah

___________________________

Poskod

: _________________________

Negeri

___________________________

Nama Waris

________________________________________________________________________

No. Tel Waris

_____________________________

Hubungan dengan waris : __________________

Masaalah kesihatan / Alahan / : __________________________________________________________________


pengambilan ubat
Penglibatan
aktiviti luar /
Kokurikulum

Nama Aktiviti

Peringkat /Pencapaian

Keahlian/Jawatan :
dalam persatuan

Nama Aktiviti

Peringkat /Pencapaian

Mohon gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi.

Dengan ini saya mengakui bahawa semua maklumat


seperti yang diatas adalah benar:

Pengesahan oleh Jabatan Hal Ehwal Pelajar & Alumni

Tanda tangan
Nama :
Tarikh :

Tanda tangan
Nama:
Jawatan :
Tarikh :
Cop: