Anda di halaman 1dari 6

Formulir.

A APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2012

DATA SEKOLAH
1 Nama Sekolah 2 Alamat Sekolah Jalan Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ kota Provinsi 3 Kode Pos 4 Nomor Telepon Sekolah 5 Kontak Pribadi/ HP Kepala Sekolah 6 Nomor Fax Sekolah NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 NAMA SISWA L/ P : : : : : : : : : :

Kalideres Kalideres Jakarta Barat DKI Jakarta 11840

NISN KLS KETERANGAN

Jakarta, Kepala Sekolah

NIP.

Formulir. B SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN Kota Administrasi Jakarta Barat menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan tanggal lahir Alamat Tinggal Siswa : : : :

Nama Orang Tua/ wali siswa a. Ayah Kandung/ Wali Siswa b. Ibu Kandung/ Wali Siswa Alamat Orang Tua/ Wali Siswa Pekerjaan Orang tua/ Wali Siswa a. Ayah Kandung/ Wali Siswa b. Ibu Kandung/ Wali Siswa c. Hubungan Orang Tua/ Wali Jumlah Penghasilan Orang Tua/ Wali Siswa Jumlah tanggungan (Anak)

: : :

: : : :

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.

Jakarta, Kepala Sekolah

NIP.

Formulir. C DATA CALON PENERIMA BEA SISWA MISKIN SD

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/ Tanggal Lahir Agama Alamat Siswa Jalan Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi Telepon/ Fax Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu/ Wali Siswa Nama Ayah/ Wali Siswa Alamat Tinggal orang tua/ Wali Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi Telepon Rumah/ No. yang bisa dihubungi

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Tanda tangan Siswa,

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD NEGERI DAN SWASTA TAHUN 2012
Kecamatan Kota Administrasi
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

: Kalideres : Jakarta Barat


Nama Sekolah Alamat Sekolah Jalan Kelurahan Kecamatan Jenis Kelamin L P NISN KLS KET

Nama Siswa

26 27

Jakarta, Kepala Sekolah

NIP.