Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Ayu Nindya Sari : 10-2007-193 : Dr. Marcel Antoni

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. M.Thaufal Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam : SD

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 07 Oktober 2003 Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk : Belum menikah : Pelajar

: Jl. Bendungan Melayu RT 07 RW 01 Koja. : 17 April 2012

II. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis, Tanggal 14 April 2012, Jam : 09.00 WIB

Keluhan Utama: Nyeri di perut bagian kanan bawah sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 minggu SMRS Os mengeluh bahwa perut kanan bawahnya nyeri. Nyeri tidak menjalar, namun sangat dirasakan mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Nyeri terasa hilang timbul, namun setiap kali nyeri timbul, pasien merasa sangat kesakitan hingga tidak bisa berdiri.
1

Nyeri hilang jika Os meminum obat yang dibelikan ibunya dari warung, namun beberapa hari kemudian nyeri timbul kembali. Ibu Os mengatakan ada demam hampir selama 1 minggu terakhir. Suhu badan meningkat terutama saat nyeri yang dirasakan timbul. Demam tidak disertai menggigil, tidak berkeringat, dan tidak mengigau. Sakit kepala, nafsu makan menurun, nyeri disekitar ulu hati disangkal oleh Os. Os mual, muntah dan diare dengan frekuensi 3x sehari, cair, tidak ada lendir maupun darah. Os menyangkal lemas, nyeri dan pegal-pegal pada bahu, lengan dan tungkai. Riwayat batuk, pilek dan nyeri menelan disangkal. BAK frekuensi 2-3x sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak berpasir dan tidak mengandung darah. Batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas dan nyeri dada disangkal Os.

1 minggu SMRS Os diantar ibunya berobat ke klinik dan diberikan obat penghilang rasa sakit dan penurun panas. Rasa nyeri dan demam dirasakan berkurang secara perlahan namun beberapa hari kemudian rasa nyeri itu timbul lagi.

3 hari SMRS, terdapat mual (+), muntah (+), muntah sesuai dengan apa yang dimakan pola makan tidak teratur, paling sering makan mie goreng dan tidak terlalu senang makan sayur-sayuran.

Beberapa jam SMRS, Os mengaku nyeri yang di rasakan perut kanan bawah semakin hebat terasa sakit. OS hanya bisa meringkuk dan merintih. Os juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan berkurang. Kemudian OS dibawa ke RSUD Koja. Riwayat penyakit maag tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu DM Hipertensi Riwayat operasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak pernah

Riwayat Hidup Riwayat kelahiran: ( ) Di Rumah Ditolong oleh ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter ( + ) Rumah Bersalin () Bidan (-) Puskesmas ( ) Dukun
2

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Belum menikah Adanya kesulitan: Pekerjaan Keuangan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Riwayat Makanan Frekuensi/hari Variasi/hari Jumlah/hari Nafsu makan : 2 - 3x/hari : Bervariasi : Cukup : Menurun

Riwayat Imunisasi (+) BCG (+) Hep B (+) DPT (+) Campak (+) Polio (-) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Wasir/Hemorrhoid (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Hernia (-) Penyakit jantung bawaan (-) Batu empedu (-) Tifus abdominalis (-) Ulkus ventrikuli (-) Penyakit pembuluh darah (-) Abses hati Lain-lain : ( -) Operasi (-) Appendisitis (-) Tumor (-) Penyakit Prostat (-) Diare Kronis (-) Typhoid (-) Kelainan kongenital (-) Colitis (-) Tetanus (-) ISK (-) Patah tulang ( -) Kecelakaan (-) Volvulus (-) Luka bakar (-) Hepatitis (-) Fistel (-) Struma tiroid (-) Perdarahan otak (-) DM (-) Gastritis (-) Hipertensi

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara

32 thn 31 thn 12 thn

Laki- laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat

Tidak tahu Tidak tahu -

Anak-anak

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:


Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Ibu kandung Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan
4

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

Hidung (-) Rhinnorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing (foreign body)

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Lidah (-) Mukosa

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) (-) Sesak napas (+) Batuk (+) Nyeri dada (-) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus) (+) Mual (-) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan (+) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Kencing batu (-) Nokturia (-) Kolik (-) Hesistancy (-) Hematuria (-) Urgency (-) Retensio urin

Katanemia (-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain

Haid Kapan haid terakhir : (-) Jumlah dan lamanya : (-) (-)Teratur (-) Nyeri (-) Gangguan haid (-) Gejala klimakterium (-) Pasca menopouse

Saraf dan Otot (-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik : 20 kg : 23 kg : 20 kg ( ) () ( )

III. STATUS GENERALIS


6

Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Suhu

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : : 100/70 mmHg : 110 x/menit : 32 x/menit : 39,2 oC

Kepala Mata Telinga Hidung

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-) : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ : Normotia, sekret -/: Deviasi septum(-), Normosepta, sekret (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang Leher Thorax : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar :

Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-) : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada interkostal 5 linea midklavikula sinistra : Bunyi pekak, batas jantung normal Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri
7

Batas atas Auskultasi

: sela iga II linea parasternal kiri

: Bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Permukaan rata tidak distensi, darm contur, darm stifung negatif, tak tampak masa atau benjolan sikatrik, bekas luka maupun caput medusa Perkusi Palpasi Hati Limpa Ginjal Auskultasi : Timpani pada seluruh lapang abdomen : Supel, nyeri tekan (+), rovsing sign (+), psoas sign (+), massa (-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Ballotement (-) : bising usus (+), peristalik positif, hiper atau hipo peristaltik negatif

Alat kelamin : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Skrotum : Testis : -

Colok dubur : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Ekstremitas (lengan dan tungkai) : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Kekuatan : Normotonus Normotrofi Bebas +5 +5 Edema : -,-,-,+5 +5 Cyanosis : Sensori : + + + + - , - , -, 8

Kiri Normotonus Normotrofi

Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-)

IV. STATUS LOKALIS Regio Inspeksi Palpasi Perkusi : Inguinalis dextra (mcburney) : Supel, datar tidak tampak massa : Nyeri tekan (+) di perut kanan bawah : Timpani (+)

Auskultasi : Bising Usus ( + ) normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal : 14 April 2012 Pukul : 09 : 44 : 34 Laboratorium Hematologi : Hb Leukosit : 12,3 g/dL : 25.700 /uL
9

Hematokrit Trombosit Immunoserologi Masa pembekuan darah Masa perdarahan USG Abdomen

: 38 % : 243.000 : Tes widal negative : 11 menit : 3 menit : tampak tanda peradangan pada appendiks.

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis : Seorang anak laki-laki 8 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan nyeri di perut kanan bawah sejak 1 bulan SMRS. Nyeri terasa hilang timbul, sakit sekali dan hilang jika meminum obat yang dibelinya dari warung, namun beberapa hari kemudian nyeri timbul kembali. Nyeri disertai dengan mual dan ingin muntah. Tidak ada riwayat operasi didaerah abdomen termasuk pada regio inguinalis dextra (Mc Burney). Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada daerah perut kanan bagian bawah, nyeri tekan titik MC Burney (+), nyeri lepas rebound tenderness (+), Rovsign (+), Psoas sign (+), Obturatory sign (+), auskultasi bising usus meningkat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 25.700 /uL.

VII. DIAGNOSIS KERJA Appendicitis Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan pasien merasa nyeri di ulu hati kemudian berpindah di perut bagian kanan bawah. Nyeri tekan di perut bagian kanan bawah ( Titik McBurney), nyeri lepas rebound tenderness (+), Rovsign (+), Psoas sign (+), Obturatory sign (+), auskultasi bising usus meningkat. Lab : Leukosit : 12.900 /uL USG abdomen tampak tanda peradangan

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL 1. Kolik Ureter Dextra Dasar diagnosis Pada kolik, nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, tajam dan kambuh-kambuhan.
10

Dasar yang tidak mendukung : Pemeriksaan spesifik terhadap apendisitis menunjukkan hasil yang negatif.

2. Gastroenteritis Dasar diagnosis : Pada anamnesa diketahui pasien merasakan mual, muntah dan pola makan os tidak teratur. Dasar yang tidak mendukung : Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada bagian perut kanan bawah bukan di epigastrium. Os mengaku nyeri tidak hilang setelah minum obat mag.

IX. PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Infus RL 12 tetes per menit Cevotaxime Na 2 x 700mg Ranitidine 2 x 15 mg Metamizole Na 2 x 150 mg

Non-medikamentosa: Operasi appendectomi Tirah baring

Edukasi: Memperhatikan intake makanan dan minuman pasien Menjelaskan kondisi pasien dan tindakan operasi yang akan di lakukan Menjelaskan resiko yang mungkin terjadi

X.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN 1. Hematologi monitor rutin (Hb, Ht, Leukosit) 2. Pemeriksaan Feces lengkap 3. Pemeriksaan urin lengkap 4. Radiologis : USG abdomen

11

XI. PROGNOSIS Vitam ad bonam Fungsionam ad bonam Sanationam ad bonam

XII. FOLLOW UP Tanggal Appendiktomi : 15 April 2012 Tanggal : 17 April 2012, Jam 09.40 WIB S : Terasa nyeri di perut kanan bawah post appendiktomi, demam tidak ada, mual sudah tidak lagi, rembesan darah dan pus di bekas operasi tidak ada.
O : HR :96X/menit, RR: 20x/menit, T: 37 c, BP: 100/70 mmHg, Thorax : BJ

I>BJ II reguler, murmur (-), gallop (-), suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) A P : Post appendiktomi hari ke 2 : Infus RL 12 tetes per menit Cevotaxime Na 2 x 700mg IV Ranitidine 2 x 15 mg IV
Antibiotik (ceftriaxon 2x500mg PO)

Antibiotik (gentamicin cream s.u.e) Analgetik (ibuprofen 3x500mg PO) Antipiretik (paracetamol 3x500mg PO) Ganti perban Pemeriksaan laboratorium (leukosit)

12