Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS Identitas Nama Umur : Ny. S.

D : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan TTL Pekerjaan Agama Alamat : Pinapalangkow, 2 September 1962 : IRT : Kristen Protestan : Desa Pinapalangkaw, Tareran, Minahasa selatan.

Tanggal MRS : 21 Mei 2012

Anamnesis Keluhan utama: Benjolan di leher Benjolan di leher dialami sejak + 29 tahun yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng lama kelamaan membesar hingga saat dilakukan pemeriksaan benjolan berukuran + 9 x 8 cm. Benjolan tidak disertai nyeri, hiperemis tidak ada, konsistensi kenyal, mudah digerakkan. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter ahli bedah dan diberikan obat minum, pasien juga disarankan untuk dilakukan operasi tapi pasien menolak dengan alasan keuangan. Nafsu makan biasa, buang air besar dan buang air kecil biasa. Riwayat penyakit dahulu : Mioma uteri sejak + 2 bulan yang lalu, pernah dirawat RSU Prof R.D. Kandou selama 3 minggu. Pemeriksaan Fisik KU: tampak sakit,

Kes: CM Nadi Suhu : 70 kali/menit : 36,6 0C

Tekanan darah: 110/60 mmHg Respirasi : 20 kali/menit

Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Hidung: septum deviasi (-), secret (-) Mulut : bibir sianosis (-), deviasi lidah (-)

Telinga: secret (-) Leher : trakea letak tengah, pembesaran KGB (-), benjolan ukuran + 9 x 8 cm konsistensi kenyal, hiperemis (-), nyeri tekan (-). Thoraks : inspeks: simetris kiri = kanan Palpasi : stem fremitus kiri = kanan Perkusi: sonor kiri = kanan Auskultasi : Suara pernapasan bronkovesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen: inspeksi: datar Palpasi: lemas, Hepar dan Lien tidak teraba. Perkusi: Timpani Auskultasi: bising usus (+) normal. Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status lokalis : Regio..

Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22/5-20112 Leukosit: 9900/mm3 GDS 82 mg/dL 6 3 Eritrosit 4,94 x 10 / mm Ureum 31 mg/dL Hb 11,8 g/dL Kreatinin 1,2 mg/dL 3 Hematokrit 36,7 mm Albumin 3,3 mg/dL 3 Trombosit 309.000 mm 2. EKG Kesan: Dalam batas normal 3. Foto thorax Kesimpulan: Massa daerah leher (Struma?) 4. Hasil immunoassay (endokrin) TSHs 0,98 IU/L FT4 1,07 ng/dL FT3 218 pg/mL

SGOT 46 U/L SGPT 49 U/L Natrium 151 mmol/L Kalium 3,15 mmol/L Klorida 100,6 mmol/L

Diagnosis Struma uninodosa non toksik Terapi Rencana tiroidektomi

Follow up Tanggal 21 Mei 2012 S: benjolan di leher O: T: 120/60 mmHg, N: 70 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 oC A: Struma uninodosa non toksik P: Rencana tiroidektomi tunggu jadwal Tanggal 22 Mei 2012 S: benjolan di leher O: T: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 oC A: Struma uninodosa non toksik P: Pemeriksaan laboratorium lengkap, EKG, Foto thorax Tanggal 23 Mei 2012 S: benjolan di leher O: T: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,8 oC A: Struma uninodosa non toksik P: Rencana tiroidektomi tunggu jadwal.

DISKUSI Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan pasien seorang perempuan berusia 49 tahun, mengalami benjolan di leher sejak + 29 tahun yang lalu. Awalnya benjolan timbul di sebelah kiri dengan ukuran + 2 x 2 cm. Lama-kelamaan benjolan semakin membesar dengan ukuran + 9 x 8 cm. Nyeri pada benjolan tidak pernah dirasakan oleh pasien, saat menelan pasien juga tidak merasakan sakit.