TB PARU ( TUBERKULOSA PARU )

TB Paru adalah infeksi menular pada paru yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. TB Paru primer merupakan keradangan paru yang terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap Mycobacterium tuberculosis, kebanyakan menyerang anak usia dini ( 1-3 tahun ). TB Paru Post Primer adalah keradangan paru yang terjadi setelah penularan berulang dimana tubuh telah mempunyai kekebalan spesifik terhadap Mycobacterium tuberculosis. Penularan TB Paru terjadi secara droplet infection ( lewat udara ). Sifat kuman Mycobacterium tuberculosis sangat aerobik, sehingga mudah tumbuh di dalam paru, terlebih di daerah apeks paru.

Penyebaran kuman Mycobacterium tuberculosis di dalam tubuh melalui 3 cara :

1. Perkontinuitatum ( menyebar ke sekitar ) 2. Penyebaran secara bronkhogen, baik di paru yang bersangkutan maupun ke paru sebelahnya. Dapat terjadi penyebaran ke daerah usus karena tertelannya dahak bersama ludah. 3. Penyebaran secara hematogen maupun limfogen. Hal ini sangat tergantung pada daya tubuh seseorang, jumlah dan virulensi kuman Mycobacterium tuberculosis. Dapat menyebar ke tulang, ginjal, genetalia dsb.

KLASIFIKASI TB PARU
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak ( BTA ) TB Paru BTA (+) sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak hasilnya BTA (+) satu spesimen BTA (+) dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran TB aktif satu spesimen dahak hasilnya BTA (+) dan biakan positif TB Paru BTA (-) Pemeriksaan spesimen dahak ketiga2nya hasilnya BTA (-), gambaran klinik dan radiologi menunjukkan gambaran TB aktif Pemeriksaan dahak hasilnya BTA (-), biakan positif.

2. Berdasarkan tipe penderita

a. Kasus baru yaitu penderita yang belum pernah mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah tetapi kurang dari satu bulan ( 30 hari ). Kasus kambuh ( relaps ) yaitu penderita yang pernah mendapat pengobatan OAT dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian terinfeksi kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+) dan biakan positif. Kasus pindahan ( tranfer in ) yaitu penderita yang berpindah tempat pengobatan. Kasus lalai obat yaitu penderita yang sudah berobat kurang dari 1 bulan tetapi berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian berobat lagi. Kasus gagal yaitu : i. penderita yang masih tetap positif pemeriksaan BTA nya pada akhir bulan ke-5. ii. Penderita BTA (-) dengan gambaran radiologik positif menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke-2 pengobatan. Kasus kronik yaitu penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+) setelah pengobatan ulang ketegori 2 dengan pengawasan yang baik. Kasus bekas TB yaitu : bakteriologik negatif; gejala klinik tidak ada; radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif; riwayat pengobatan OAT adekuat.

b.

c. d. e.

f. g.

GAMBARAN KLINIK Gejala respiratorik

batuk 3 minggu batuk darah sesak nafas nyeri dada

Gejala sistemik
demam malaise keringat dingin malam hari anoreksia berat badan menurun

Tanda fisik
suara nafas bronchial suara nafas melemah ronkhi basah terutama apeks paru tanda2 penarikan paru, diafragma dan mediastinum

DIAGNOSIS TB PARU
1. 2. 3. Pemeriksaan spesimen Bahan spesimen : dahak, cairan pleura, bilasan bronkhus. Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan cara : sewaktu ( dahak sewaktu kunjungan) dahak pagi ( keesokan paginya ) sewaktu ( pada saat mengantarkan dahak pagi ) Pemeriksaan biakan Mycobacterium tuberculosis Pemeriksaan radiologik TB Paru aktif bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah paru kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular bayangan bercak milier efusi pleura unilateral TB Paru inaktif fibrotik kalsifikasi penebalan pleura

4. 5. 6.

7.

PENGOBATAN TB PARU
1. TB Paru ( kasus baru ), BTA (+) atau lesi luas Paduan obat : 2 RHZE / 4 RH Alternatif : 2 RHZE / 4R3H3 ( program P2TB ) 2 RHZE / 6 HE TB Paru ( kasus baru ), BTA (-) dengan lesi minimal Paduan obat : 2RHZ / 4 RH Alternatif : 2 RHZ / 4R3H3 6 RHE

2.

3.

TB Paru kasus kambuh Paduan obat : 3 RHZE / 6 RH Alternatif : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 R3H3E3 ( Program P2TB )

4.

5.

TB Paru kasus gagal pengobatan Dilakukan uji resistensi dahulu. Terkenal dengan istilah MDR ( Multi Drug Resistance ). Lama pengobatan minimal 1 -2 tahun. Selama menunggu hasil uji resisten dapat diberikan 2 RHZES. Bila tidak dilakukan uji resisten atau uji resisten negatif, paduan obat : 2 RHZES / RHZE / 5 H3R3E3 TB Paru kasus lalai obat Jika lalai obat < 2 minggu, dilanjutkan sesuai jadwal. Jika lalai obat 2 minggu, maka :
berobat 4 bulan, BTA (-), klinik, maupun radiologik (-), pengobatan stop berobat 4 bulan, BTA (+), pengobatan dari awal dan waktu lebih lama berobat < 4 bulan, BTA (+), pengobatan dari awal berobat < 4 bulan ttp berhenti 1 bulan apabila BTA (-), klinik maupun radiologik positif, pengobatan dari awal

6.

TB Paru kasus kronik Jika belum ada uji resistensi dapat diberikan RHZES. Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.

KRITERIA SEMBUH BTA (-) dua kali ( pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan ) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat. Biakan negatif. Mycobacterium tuberculosis

PNEUMONIA

Pneumonia adalah keradangan dari parenkim paru dimana lobus paru terisi cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga mediastinum. Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu : bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Sedangkan peradangan paru akibat non mikroorganisme ( bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan ) disebut pneumonitis.

Berdasarkan penyebabnya, pneumonia dapat dibedakan yaitu :

1.

2.

3.

4.

5.

Lipid pneumonia : akibat aspirasi minyak mineral. Chemical pneumonitis : inhalasi bahan organik atau uap kimia seperti berillium. Extrinsik allergic alveolitis : inhalasi bahan-bahan debu yang mengandung alergen seperti debu pabrik gula yang mengandung spora dari actinomycetes thermofilik. Drug reaction pneumonitis : nitrofurantoin, busulfan, methotrexate. Pneumonia karena radiasi sinar Rontgen.

Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran nafas :

inokulasi langsung penyebaran melalui pembuluh darah inhalasi bahan aerosol kolonisasi di permukaan mukosa

Pada waktu terjadi peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik tersebut, yaitu :

Zona luar : alveoli yang terisi dengan bakteri dan cairan edema Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadinya fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN yang banyak. Zona resolusi : daerah tempat terjadinya resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit, dan alveoler makrofag.

BEBERAPA MIKROORGANISME PENYEBAB PNEUMONIA

Klebsiella pneumoniae 45,18 % Streptococcus pneumoniae 14,04 % Streptococcus viridans 9,21 % Staphylococcus aureus 9 % Pseudomonas aeruginosa 8,56 % Streptococcus hemolyticus 7,89 % Enterobacter 5,26 % Pseudomonas spp 0,9 %

GAMBARAN KLINIK

demam dan menggigil ( suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40C ) batuk dengan dahak mukoid atau purulen, kadang2 disertai darah sesak nafas nyeri dada

TANDA FISIK

inspeksi : bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas palpasi : fremitus dada mengeras perkusi : redup auskultasi : terdengar suara bronkhovesikuler sampai brokhial yang mungkin disertai RBH dan berubah menjadi RBK pada stadium resolusi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto thorax PA / lateral Terdapat gambaran : air brochogram kavitasi infiltrat bilateral 2. Laboratorium : leukositosis LED meningkat Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia

PENGOBATAN
a. pemberian antibiotik sesuai mikroorganisme b. pengobatan suportif : bed rest total minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi bila panas tinggi perlu dikompres atau diberi obat penurun panas bila perlu diberikan mukolitik atau ekspektoran

EFUSI PLEURA

Efusi pleura adalah akumulasi cairan pada cavum pleura. Penyebab terbanyak adalah keradangan jaringan paru, misalnya oleh bronchopneumonia, TB Paru, dll.
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila : Tekanan osmotik koloid menurun, misalnya pada hipoalbuminemia. Bertambahnya :
permeabilitas kapiler ( keradangan, neoplasma ) tekanan hidrostatis ( kegagalan jantung ) tekanan negatif intra pleura ( atelektasis )

GEJALA EFUSI PLEURA Nyeri pleuritik, terutama pada akhir inspirasi dan bertambah pada saat pergerakan nafas sehingga penderita sering menahan nafas. nyeri di daerah aksilla dan menjalar sepanjang nervus interkostalis. febris batuk non produktif TANDA-TANDA FISIK tampak sakit suara nafas menurun friction rub

PENYEBAB EFUSI PLEURA

TRANSUDAT : kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik asites, meigs syndrome vena cava superior syndrome Tumor EKSUDAT : infeksi tuberkulosa, pneumonia, dsb tumor infark paru

EFUSI HEMORAGIS : tumor trauma infeksi Tuberkulosa EFUSI BILATERAL : kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik asites infark paru SLE ( sindroma lupus eritematosus ) tumor tuberkulosa

ANALISA CAIRAN PLEURA

Transudat kekuningan Silothoraks susu Empiema keruh Empiema anaerob Malignan mesothelioma dan berdarah :
: : putih kental

jernih,
seperti dan

: bau busuk : sangat kental

JENIS EFUSI PLEURA

Hematothorax adalah adanya darah di rongga pleura.

Silothorax adalah adanya cairan di rongga pleura yang banyak mengadung lemak, akibat obstruksi duktus thorasikus.

PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan kausal : ditujukan kepada penyakit primernya Transudat diuretika Eksudat antibiotika sesuai dengan penyebab infeksi Malignant efusi radiasi / kemoterapi Silothoraks operasi duktus thorasikus 2. Torasentesis ( pungsi, WSD Water Seal Drainage ), indikasinya : menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan bila terapi spesifik pada penyakit primernya tidak efektif atau gagal bila terjadi reakumulasi cairan. Pengambilan pertama jangan lebih 1000 cc. Kerugian : hilangnya protein, dapat menimbulkan infeksi dan pneumothoraks.