Anda di halaman 1dari 15

BAB I ILUSTRASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Pendidikan Masuk IGD Masuk HCU Pengambilan Data : 001148120 : Tn. S : laki-laki : 65 tahun : swasta : Islam : Menikah : Jl. Masjid al latif : Tamat SD : 14 mei 2012 : 16 mei 2012 : 20 mei 2012

II.

ANAMNESIS (Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 20 mei 2012) a. KELUHAN UTAMA : Tidak sadarkan diri sejak 8 jam smrs KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk sejak 1 hari smrs.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : 8 jam smrs pasien ditemukan adiknya dalam keadaan tidak sadarkan diri kamar mandi saat sedang BAB. 1 hari smblmnya pasien senpat mengeluh sakit kepala. Pasien merasa nyeri kepala yang sangat nyeri seperti tertusuk-tusuk. Sakit kepala ini terus menerus dan semakin bertambah sampai akhirnya pasien tidak sadarkan diri ketika pasien sedang BAB. Pasien merasa terganggu dengan sakit kepalanya ini. Pasien juga merasa adanya kelemahan dan kekakuan separuh badan sebelah kanan sejak pasien sadar. Pasien menyangkal adanya keluhan kelelahan pada separuh badan, mulut mencong , bicara pelo,

55

pandaganan kabur, dobel, rasa baal, kesemutan, tersedak, kejang, mual, muntah. Setelah ditemukan tidak sadar, pasien kemudian dibawa ke RSUD tanggerang dan selanjutnya dirujuk ke RSUD TANGGERANG dan kemudian dirujuk di RSF. Di IGD pasien diambil darah, diberikan oksigen melalui selang ke hidungnya, di infus dan diberikan obat-obatan dari infus. Selain itu, pasien juga minum obat yg diminum sebanyak 2 buah per hari. Pasien juga dipasang selang kencing dan selang untuk makanan. kemudian pasien dipindah di ruang HCU. 2 hari

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien belum pernah mengalami penurunan kesadaran seperti ini sebelumnya. Pasien menderita darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu dan tidak kontrol teratur ke dokter. Pasien menyangkal menderita penyakit gula. terkontrol, riwayat stroke, penyakit jantung, trauma. Pasien mempunyai riwayat gastritis sejak 3 tahun yg lalu.

d. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga pasien tidak ada yg mempunyai riwayat hipertensi, riwayat stroke, diabetes mellitus, penyakit jantung.

e. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL Pasien mempunyai kebiasaan memakan makanan yg berlemak seperti jeroan. Pasien juga merokok sejak 45 tahun yg lalu 1 bungkus per hari. Pasien sudah berhenti merokok sejak 1 bulan yg lalu. Pasien tidak suka berolahraga.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Pada saat di IGD KU : tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen GCS : E2M4V2

56

TD HR RR

:120/80 mmhg : 88 x/menit : 20 x/menit

Status neurologis GCS : E2M4V2

pupil bulat anisokhor diameter 6/4 mm, RCL +/+, RCTL +/+ TRM Motorik : KK (-), L >70/>70, K >135/>135 : kesan hemiparese dekstra, RF +3/+2, RP -/+3/+2 Sensorik : TVD +/-

Autonom : terpasang kateter Pada tanggal 20 Mei 2012 Keadaan Umum: tampak sakit sedang a. Kesadaran: komposmentis, GCS:E3M6V3 = 14 b. Sikap: berbaring c. Koperasi: kooperatif d. Keadaan gizi: kesan cukup e. Tekanan darah: kanan 210/80 mmHg kiri: 240/70 mmHg f. Nadi: 104x/menit g. Suhu: 36,8 h. Pernapasan: 24 x/menit Keadaan Lokal a. Traumata stigmata: tidak ada b. Pulsasi arteri carotis: reguler, equal kanan-kiri c. Perdarahan perifer: capillary refill time < 2 detik d. KGB: Tidak teraba pembesaran. e. Columna vertebralis: Lurus di tengah, kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-), gibbus (-). Pemeriksaan Kepala Mata Pemeriksaan Leher JVP Pemeriksaan Jantung : 5-2 cmH2O : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

57

Inspeksi Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari lateral dari linea midclavcula sinistra

Perkusi

: Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra. Batas kiri : ICS V 1 jari lateral dari linea midclavicula sinistra Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi Pemeriksaan Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru : Sonor di kedua lapangan paru : Suara napas vesicular ; Ronki -/-; Wheezing -/-.

Pemeriksaan Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) : Timpani di seluruh lapangan abdomen : BU (+) normal.

Pemeriksaan Ekstremitas: o Atas: akral hangat (+), edema (-) o Bawah: akral hangat (+), edema (-)

IV.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kanan (-) > 70 (-) > 135 (-) (-) > 70 (-) > 135 (-) (-) Kiri

A. Rangsang Selaput Otak Kaku Kuduk Laseque Laseque Menyilang Kernig Brudzinski I Brudzinski II : : : : : :

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial Papil edema C. Saraf-saraf Kranialis : tidak diperiksa

58

N. I N.II Acies Visus Visus Campus Melihat Warna Funduskopi N. III, IV, VI

Normosmia Kanan Kiri S - 15

: : : :

S - 15 sama dengan pemeriksa

tidak ada kelainan membedakan warna tidak diperiksa Kanan : Ortoposisi Kiri Ortoposisi

Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Ke Temporal Ke Nasal Atas Ke Nasal Bawah Ke Temporal Atas Ke Temporal Bawah Eksopthalmus Ptosis Nistagmus Pupil Bentuk

: : : : : : : : : : :

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) isokhor bulat, 3 mm (+) (+) (+) (+) Kanan

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-)

bulat, 3 mm (+) (+) (+) (+) Kiri

Refleks Cahaya Langsung : Refleks Cahaya Konsensual : Akomodasi Konvergensi N. V Cabang Motorik Cabang Sensorik Optahalmik Maxilla Mandibularis N. VII Motorik Orbitofrontal Motorik Orbicularis oculi : : : : : : : :

dapat menggerakkan rahang dengan baik

baik baik baik Kanan baik baik

baik baik baik Kiri baik baik

59

Motorik Orbicularis oris

: plica nasolabialis mendatar

baik

N. VIII Vestibular Vertigo Nistagmus Cochlear Tuli Konduktif : (-) Tuli Perspeptif : (-) N. IX, X Motorik Sensorik N. XI Mengangkat bahu Menoleh N. XII Pergerakan Lidah Atrofi Fasikulasi Tremor D. Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal Distal Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 1111- 5555 : 1111 - 5555 : baik, tidak ada deviasi : (-) : (-) : (-) : : : tidak ada deviasi uvula, arcus faring simetris : refleks muntah (+), refleks menelan (+) Kanan baik baik Kiri baik baik : (-) : (-)

E. Gerakan Involunter Tremor Chorea Atetose Mioklonik Tics F. Trofik G. Tonus : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : eutrofik : normotonus

H. Sistem Sensorik

60

Proprioseptif Eksteroseptif

: baik : baik

I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Ataxia Tes Rhomberg Disdiadokinesia Jari-Jari Jari-Hidung Tumit-Lutut Rebound Pheomenon Hipotoni J. Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia K. Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat : terpasang kateter : baik : baik Kanan (+) (+) (+2) (+2) (+2) (+2) (+2) Kiri (+) (+) (+4) (+4) (+4) (+2) (+2) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : baik : baik : baik : (-) : (-)

L. Refleks-refleks Fisiologis Kornea Faring Bisep Trisep Radius Lutut Tumit Cremaster Sfingter Ani : : : : : : :

: tidak diperiksa : tidak diperiksa Kanan (-) (+) (+) Kiri (-) (-) (-)

M. Refleks-refleks Patologis Hoffman Tromner Babinsky Chaddock : : :

61

Gordon Oppenheim Gonda Schaeffer Klonus Lutut Klonus Tumit N. Keadaan Psikis Intelegensia Tanda regresi Demensi

: : : : : :

(+) (+) (+) (+) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

: baik : (-) : (-)

V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nilai Rujukan Hasil 15 05 2012

Pemeriksaan

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER 80-100 fl 26-34 pg 32-36 g/dl 83,4 27,2 32,6 11,7-15,5 g/dl 31-45% 5,0-10,0 ribu/Ul 150-440 ribu/Ul 3,80-5,20 juta/Ul 14.6 45 18,0 422 13,9

62

RDW Kimia Klinik Fungsi Hati SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum darah Creatinin darah Diabetes Glukosa Darah Sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Klorida Gas Darah pH pCO2 pO2 BP HCO3 O2 Saturasi BE (Base Excess) Total CO2 HEMATOLOGI LED KIMIA KLINIK FUNGSI HATI Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk

11,5-14,5 %

13,9

0-34 u/l 0-40 u/l

30 14

20-40 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl

45 1,4

70-140 mg/dl

173

135-147 mmol/l 3,10-5,10 mmol/l 95-108 mmol/l 7,370 7,440 35,0 45,0 mmHg 83,0 108,0 mmHg mmHg 21,0 28,0 mmol/L 95,0 - 99,0 % -2,5 2,5 mmol/L 19,0 24,0 mmol/L

139 3,82 96

7,474 25,2 182,2 754,0 23 108,2 -3,6 189

0,0-10,0 mm

52,0

6,00-8,00 g/dL 3,40-4,80 g/dL 2,50-3,00 0,10-1,00 mg/dL <0,2

7 3,9 3,10 1,10 0,3

63

Bilirubin indirek Alkali fosfatase FUNGSI GINJAL Asam urat darah DIABETES GDS GD 2 PP LEMAK Trigliserida Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL URINALISA Urobilinogen Protein urin Berat jenis Bilirubin Keton Nitrit PH Leukosit Darah/HB Glukosa urin /reduksi Warna Kejernihan SEDIMEN URIN Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri

<0,6 30-140

0,8 67

<7

8,2

80-100 mg/dL 80-145 mg/dL

107 108

<150 <200 28-63 <130

155 309 56 222

<1 Negative 1,003-1,030 Negative Negative Negative 4,8-7,4 Negative Negative

0,2 2+ >= 1,030 Negative 1+ Negative 5,5 2+ 3+ Negative

Yellow Clear

Yellow Cloudy

Positive 0-5 0-2 >50 >50 Negative Negative Positive

64

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto X-ray thoraks

Interpretasi: Foto simetris, tulang dan jaringan lunak baik, diafragma kanan dan kiri normal, sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip, pada hemithoraks dekstra tampak penebalan hilus, corakan bronkovascular tidak meningkat. Pada hemithoraks sinistra hilus normal, corakan bronkovascular normal. Pada jantung didapatkan CTR 55%, apeks tertanam, terdapat elongasi aorta. Trakea letak tengah.

CT scan kepala pada potongan aksial tanpa kontras:

65

Interpretasi hasil Tampak perdarahan intraparenkimal dengan perfokal edema pada lobus temporoparietalis kiri dgn ukuran 6,4x 3,2 x 5 cm (53 cc). Tampak pula perarahan intraventrikeuler III &IV Sulcus dan girus baik. Sistem laterslis kanan dan kiri sedikit melebar. Fissura silvii kiri menyempit. Tampak pergeseran garis tengah ke kenan. Serebellum dan pons baik. Tulang-tulang baik.

Kesan: Perdarahan intraparenkimal dgn peri fokal edema di lobus temporoparietal kiri dgn volume perdarahan 53 cc Herniasi subfalk ringan ke kanan Perdarahan intra ventikular III & IV VII. RESUME 66

8 jam smrs pasien ditemukan tidak sadarkan diri kamar mandi saat sedang BAB. 1 hari sebelumnya pasien senpat mengeluh sakit kepala.Sakit kepala ini terus menerus dan semakin bertambah sampai akhirnya pasien tidak sadarkan diri ketika pasien sedang BAB. Pasien juga merasa adanya kelemahan dan kekakuan separuh badan sebelah kanan sejak pasien sadar. Pasien menyangkal adanya keluhan kelelahan pada separuh badan, mulut mencong , bicara pelo, pandaganan kabur, dobel, rasa baal, kesemutan, tersedak, kejang, mual, muntah. Pasien belum pernah mengalami penurunan kesadaran seperti ini sebelumnya. Pasien menderita darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu dan tidak kontrol teratur ke dokter. Pasien mempunyai kebiasaan memakan makanan yg berlemak seperti jeroan. Pasien juga merokok sejak 45 tahun yg lalu 1 bungkus per hari. Pasien sudah berhenti merokok sejak 1 bulan yg lalu. Pasien tidak suka berolahraga.

Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: tampak sakit sedang a. Kesadaran: komposmentis, GCS:E3M6V3 = 14 b. Sikap: berbaring c. Koperasi: kooperatif d. Keadaan gizi: kesan cukup e. Tekanan darah: kanan 210/80 mmHg kiri: 240/70 mmHg f. Nadi: 104x/menit g. Suhu: 36,8 h. Pernapasan: 24 x/menit Keadaan Lokal a. Traumata stigmata: tidak ada b. Pulsasi arteri carotis: reguler, equal kanan-kiri c. Perdarahan perifer: capillary refill time < 2 detik d. KGB: Tidak teraba pembesaran. f. Columna vertebralis: Lurus di tengah, , kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-), gibbus (-).

67

Status Generalis: Kepala, Leher, Paru, Jantung, Abdomen, Ekstremitas dalam batas normal Status Neurologis GCS:E3M6V3 = 14 Pupil: bulat isokor d 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+ TRM: KK (-), L>70/>70, K>135/>135, BI -, BII N.cranial: parese N VII dekstra sentral Motorik: Ekst. Atas Proksimal Distal Ekst. Bawah Proksimal Distal Refleks Fisiologis Refleks Patologis Sensorik: baik Otonom: terpasang kateter Kesan foto thoraks: VIII. Cardiomegali Elongasi aorta : 1111 - 5555 : 1111 5555 : +1/+1/+3/+2 : +/-

Kesan CT-Scan dengan kontras : Perdarahan intraparenkimal dgn peri fokal edema di lobus temporoparietal kiri dgn volume perdarahan 53 cc Herniasi subfalk ringan ke kanan Perdarahan intra ventikular III & IV

DIAGNOSIS KERJA a. Diagnosis klinis: i. Parese N. VII dektra sentral, hemiparese dektra ii. HHD b. Diagnosis etiologi: Stroke hemoragik c. Diagnosis topik: i. Parenkim lobus temporoparietal kiri, ventikel III&IV

ii. Aorta dan ventrikel kiri

IX.

TATA LAKSANA Medikamentosa : 68

IVFD Nacl 0,9% O2 nasal canula 8 L/menit Captopril 3x 25 mg Amloidipin 1x 10 mg Simvastatin 1x 10 mg Mannitol 1 mg/kgBB 0,25-0,5 mg /kgBB per 5 jam Vit B6,12, AF 2X 1 tab PCT 3x1 tab citicholin 2x 500 mg Ranitidin 2x1 tab Ketorolac 3x1 Non Medikamentosa : X. Elevasi kepala 30o Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif dan aktif Terapi wicara

RENCANA PEMERIKSAAN CT-scan ulang setelah 14 hari dari onset

XI. PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam

69