Anda di halaman 1dari 27

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kebocoran cairan serebrospinal (CSS) bisa terjadi apabila terdapat defek pada tulang dan dura didasar tengkorak, sehingga menyebabkan hubungan

langsung antara ruang subarachnoid dengan ekstrakranial. Kebocoran cairan serebrospinal melalui struktur telinga jarang namun merupakan situasi yang

mengancam nayawa yang membutuhkan intervensi yang cepat. Kebocoran CSS dapat berupa rinore CSS atau otore CSS, dan dilaporkan bahwa rinore CSS lebih sering terjadi. 1,2 Kebocoran CSS dapat disebabkan secara spontan dan patologis, dimana patologis dapat karena trauma dan nontrauma. Keadaan spontan apabila

kebocoran terjadi tanpa ditemukannya faktor resiko. Dan hal ini bisa dalam bentuk kebocoran CSS kongenital dan kebocoran CSS pada dewasa. Pada

keadaan patologis, selain dari fraktur tulang temporal, kebocoran juga bisa terjadi dari kompikasi operasi, tumor, dan infeksi kronis.3 Kebocoran CSS berisiko menimbulkan keadaan yang berbahaya akibat infeksi asendens yang dapat menimbulkan meningitis.1,2 Karena keadaan ini sangat jarang terjadi, kekerapan pasti kapan terjadinya masih belum diketahui. Kebocoran karena komplikasi operasi dasar tengkorak merupakan kejadian terbanyak dari semua kasus. Komplikasi ini dilaporkan muncul pada 6-12% kasus. Kebocoran pada fraktur tulang temporal merupakan etiologi kedua tersering dan muncul pada 21% pasien. . Dan kebocoran itu sendiri lebih sering pada anak (72%) daripada orang dewasa. Kebocoran spontan jarang terjadi, dengan kurang dari 500 kasus yang telah dilaporkan pada literature diseluruh dunia. Walaupun jarang, kebocoran spontan menjadi tantangan tersendiri bagi praktisi karena sumber kebocoran yang tidak jelas.2 Diagnosis otore CSS bertujuan untuk menetapkan adanya kebocoran dan lokasi dari kebocoran CSS. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran

klinis, pemeriksaan elektroforesis cairan, identifikasi defek pada dasar tengkorak secara visual dan pemeriksaan radiologi.1,3 Gejala utama pada terjadinya

kebocoran CSS pada telinga adalah adanya cairan jernih yang mengalir dari telinga. Namun ini tidak selalu muncul dan tidak akan muncul kecuali membrane timpani atau kanalnya telah rusak.2 Pemeriksaan elekroforesis cairan untuk menentukan apakah itu cairan CSS atau bukan melalui ditemukannya kadar gula yang rendah dan substansi -2-Transferase pada cairan CSS.2 Penatalaksanaan kebocoran otore CSS bervariasi sesuai dengan etiologi dan lokasinya. Terdapat beberapa pilihan untuk penatalaksanaan berupa observasi, penurunan tekanan intrakranial dan tindakan operasi identifikasi dan penutupan kebocoran.1 Penatalaksanaan medikamentosa bisa berupa pemberian antibiotik. Antibiotik digunakan bila tanda dan gejala meningitis jelas, ataupun pada pasien dengan kecurigaan meningitis serta pasien imunodefisiensi. Antibiotik yang digunakan adalah spektrum luas hingga hasil kultur kuman dan uji sensitivitas didapatkan. Terapi pertama untuk kebocoran spontan css adalah perbaikan operatif. Pada pasien pasca operasi dan kebocoran karena trauma, operasi dilakukan apabila tindakan konservatif tidak berhasil. Pendekatan operatif yang dipilih berdasarkan asal dan lokasi defeknya.2

1.2 Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) RS Haji Medan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai kebocoran CSS pada telinga.

1.3 Manfaat Manfaat penulisan makalah ini ditujukan untuk mempelajari kebocoran CSS pada telinga yang berlandaskan teori guna memahami bagaimana mendiagnosa dan penatalaksanaannya. Hal ini diharapkan dapat mengoptimalisasi kemampuan dan pelayanan dalam merawat pasien yang menderita kebocoran CSS pada telinga.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Cairan Serebrospinal Dalam membahas cairan serebrospinal ada baiknya diketahui mengenai anatomi yang berhubungan dengan produksi dan sirkulasi cairan serebrospinal, yaitu:4 a. Sistem ventrikel Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masingmasing ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium. Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalamus. Disebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata.

Gambar 2.1 Sistem ventrikel 4

b. Meningen dan ruang subarachnoid Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang bersifat non neural. Meningen terdiri dari jaringan ikat berupa membran yang menyelubungi seluruh permukaan otak, batang otak dan medula spinalis. Meningen terdiri dari 3 lapisan, yaitu Piamater, arakhnoid dan duramater. Piameter merupakan selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkussulkus dan fisura-fisura, juga melekat pada permukaan batang otak dan medula spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra. Arakhnoid mempunyai banyak trabekula halus yang berhubungan dengan piameter, tetapi tidak mengikuti setiap lekukan otak. Diantara arakhnoid dan piameter disebut ruang subrakhnoid, yang berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pembuluh darah. Durameter terdiri dari lapisan luar durameter dan lapisan dalam durameter.Lapisan luar dirameter di daerah kepala menjadi satu dengan periosteum tulang tengkorak dan berhubungan erat dengan endosteumnya.

Gambar 2.2 Meningen dan ruang subarachnoid 1

c. Ruang epidural Diantara lapisan luar dura dan tulang tengkorak terdapat jaringan ikat yang mengandung kapiler-kapiler halus yang mengisi suatu ruangan disebut ruang epidural. d. Ruang subdural Diantara lapisan dalam durameter dan arakhnoid yang mengandung sedikit cairan, mengisi suatu ruang disebut ruang subdural.

2.1.1 Pembentukan, Sirkulasi, dan Absorbsi Cairan Serebrospinal Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul danmembentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif.4 Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif. Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui

membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik anhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dengan bantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin danhormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS.4 Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga ruang interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik.4 Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dalam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem

ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah.CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya. Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraselluler dan css dalam rongga perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.4,5

Gambar 2.3 Aliran cairan serebrospinal 4,5

2.2 Kebocoran Cairan Serebrospinal pada Telinga 2.2.1 Definisi Aliran cairan serebrospinal pada telinga terjadi ketika terjadi hubungan yang abnormal antara daerah otak yang diselubungi cairan serebrospinal dengan telinga.6

2.2.2 Epidemiologi Kejadian otorhea CSS biasanya terjadi pada kasus traumatik ataupun non traumatik. Trauma fistula biasanya disebabkan accidental trauma atau surgery trauma. Penyebab tersering adalah accidental trauma , sekitar 0,4 6,7% pada pasien fraktur basis kranii. Longitudinal fraktur tulang temporal dapat juga menyebabkan otorrhea CSS. Selain itu, ada sebagian kecil kasus otorhea CSS disebabkan oleh operasi OMSK atau malignansi pada telinga. Pada kasus non traumatik biasanya jarang ditemukan. Yang menyebabkan otorhea CSS apafa kasus nontraumatik seperti kelainan kongenital, tumor atau osteitis.7

2.2.3 Etipatogenesis Kebocoran cairan cerebrospinal adalah gangguan pada arakhnoid dan duramater yang menyebabkan CSS keluar ke bagian ekstradural. Kebocoran ini dapat berlaku di sepanjang aksis kraniospinal dengan manifestasi tersering adalah rinorhea dan otorrhea.8 Kebocoran CSS dibagi secara umum kepada didapat dan kongenital. Kelainan kongenital ini disebabkan oleh defek pada kapsul otik sendiri, abnormal patensi pada aluran yang disertai kaspul otik dan luas defek dari kapsule otik. Walaupun sumber kelainan kongenital sering pada anak tapi dapat terjadi pada semua usia termasuk populasi geriatrik. Kebocoran CSS secara didapat disebabkan kebocoran dari trauma tulang temporal, tindakan bedah atau infeksi atau neoplasma. Kelainan ini lebih sering dijumpai daripada kebocoran akibat kongenital. Kebocoran paska operasi adalah paling sering terjadi dan sebagai

10

komplikasi tindak mengangkat neuroma akoustik dan tindakan bedah tengkorak lain. Kebocoran ini terjadi pada awal paska operasi dan jarang terjadi lebih dari 2 bulan.2 Kebocoran CSS dapat disebabkan oleh berbagai hal, sekalipun tidak ada klasifikasi yang jelas untuk otorrhea akibat kebocoran CSS, tetapi secara garis besar dapat dibagi menjadi traumatik atau non traumatik. Baik pada traumatik dan nontraumatik, kebocoran CSS terjadi apabila terjadi disrupsi dari epitel, tulang kalvaria, dura, ataupun arachnoid.7 Kebocoran CSS traumatic dapat disebabkan oleh trauma pada bagian temporal kepala, atau akibat bedah. Sedangkan kebocoran non traumatic disebabkan oleh fistula akibat kelainan kongenital, infeksi pada basis kranii, atau tumor. 9,7 Pada trauma kepala longitudinal pada bagian temporal dan transversal dan luka tembus akan menyebabkan keluarnya cairan dari telinga dalam atau melalui tegmen timpani ke telinga tengah atau mastoid. Trauma tembus terjadi apabila ada benda yang memiliki ujung runcing masuk ke saluran telinga, menyebabkan perforasi membrane timpani, dan merusak promontorium atau telapak tulang stapes sehingga menyebabkan keluarnya CSS melalui hubungan rongga perilymph dan lubang telinga dari aquaduktus koklearis. Trauma transversal pada kepala jarang menyebabkan kebocoran CSS melalui telinga.7 Sekalipun lebih jarang, operasi mastoidektomi, basis kranii, atau operasi lainnya melalui kanalis auditorius interna atau sudut cerebellopontine (fossa kranialis media, fossa kranialis posterior, translabirin) dimana terjadi secara tidak disengaja terjadi disrupsi dura akibat proses bedah untuk menghilangkan penyakit akan menyebabkan kebocoran CSS. Pada operasi mastoid,dura yang terpapar dapat terjadi inflamasi yang memicu reaksi pembentukan jaringan granulosa yang melemahkan dura. Hal ini menyebabkan dura yang lemah untuk prolapse ke kavum mastoid sehingga saat terjadi perubahan tekanan intracranial akan menyebabkan erosi dan paparan dari rongga subarahnoid dan menyebabkan kebocoran CSS.9

11

Keganasan pada kepala atau adanya kolesteatoma dapat menyebabkan terjadinya otorrhea, yang mana akan menyebabkan komunikasi patologis dari rongga subarachnoid dan area pneumatisasi dari tulang temporal, selain itu harus ada defek dari membran timpani atau pada kanalis auditorius eksterna untuk dapat menyebabkan otorrhea, tetapi jika utuh, cairan akan melewati tuba ke nasofaring dan menyebabkan post nasal drip atau rhinorrhea. Jika fistel yang terbentuk kecil dan tidak terdeteksi, CSS akan terakumulasi pada telinga tengah dan tidak terdeteksi sampai terjadi meningitis atau dilakukan myryngotomy.9 Pada otorrhea non traumatic, faktor pencetusnya adalah peningkatan tekanan intracranial, tetapi hal ini jarang terjadi karena lamina kribrosa adalah bagian yang paling tipis dan lemah pada basis kranii sehingga kecenderungan terjadinya rhinorrhea lebih sering dari otorrhea. Tetapi saat terjadi perubahan yang mendadak dari tekanan intracranial dapat menyebabkan herniasi pada dura melalui tegmen timpani dan apabila terdapat defek di tegmen dapat menyebabkan kebocoran CSS.9 Pada tumor dan osteitis atau osteomyelitis, dapat menyebabkan terjadinya kebocoran melalui telinga akibat adanya erosi tulang tetapi hal ini jarang dijumpai. Kelainan kongenital yang menyebabkan terjadinya otorrhea adalah Mondini inner ear dysplasia dimana adanya aquaduktus koklearis yang menetap atau defek pada kanalis auditori interna, atau pada kanalis falopii yang menyebabkan aliran CSS ke tilinga. Selain itu dehisensi kongenital yaitu fisura Hyrtl's yang seharusnya mengalami osifikasi seiring perkembangan sehingga akan terjadi fisura timpanomeningeal yang menyebabkan hubungan abnormal dari telinga tengah ke rongga subarahnoid dan menyebabkan fistula.9

Gambar 2.4 Pembagian otorrhea CSS

12

2.2.4 Gejala Klinis Manifestasi klinis secara umum akibat dari kebocoran cairan serebrospinal melalui telinga ialah keluarnya cairan bening dari telinga. Walau bagaimanapun, hal ini tidak sering tejadi kecuali adanya cedera pada kanalis atau membrane timpani. Jika hal ini tidak terjadi, kebocoran mungkin terbukti sebagai nasal discharge jelas berair. Cairan ini mungkin bersifat posisional atau intermiten secara alami dan hanya dapat menjadi jelas selama tegang atau ketika bersandar ke depan. Beberapa pasien mungkin memperhatikan tidak ada discharge sama sekali melainkan dapat merasakan rasa asin yang aneh di bagian belakang tenggorokan.2 Manifestasi klinis dari suatu CSS ottorhea juga dapat terjadi dibahagikan secara spontan atau kongenital. Kebocoran CSS kongenital selalunya ditemukan pada anak-anak kurang dari 5 tahun dan sering diassosiasi dari meningitis yaitu Streptococcus pneumonia. Kelainan telinga dalam sering mencetuskan suatu hubungan abnormal antara rongga subarachnoid dan bahagian perilymph. Ini terjadi akibat defek bahagian kribriform pada fundus kanalis auditorius. Pada CSS ottorhea dewasa spontan, sering adanya efusi serosa yang berterusan yang mengakibatkan sensasi seperti telinga terasa penuh atau kehilanga pendengaran konduktif.2 Seringkali, pasien dengan kebocoran cairan tulang belakang otogenik mengeluhkan kehilangan pendengaran unilateral. Sifat dari suatu gangguan pendengaran adalah penting. Gangguan pendengaran sensorineural menunjukkan kelainan terkait dari telinga bagian dalam, seperti deformitas Mondini. Namun, kehilangan mungkin dalam konduktif, yang menunjukkan kebocoran lain di tulang temporal. Presentasi klinis mungkin sangat mirip dengan otitis media dan sering menjadi kekeliruan untuk gejala tersebut. Realisasi untuk identitas cairan yang sebenarnya hanya dapat ditegakkan ketika melakukan myringotomi, yaitu apabila terlihat cairan bening mengalir tanpa henti dari insisi. Ketika peristiwa seperti itu terjadi, saluran telinga sering dikemas untuk mencegah drainase yang berterusan dan memungkinkan penyembuhan membran timpani.2

13

Presentasi umum untuk kebocoran CSS yang spontan adalah adanya episode meningitis yang tidak dapat dijelaskan. Dalam situasi seperti itu, sumber kebocoran mungkin tidak mudah terlihat. Riwayat gangguan pendengaran unilateral atau penyakit telinga kronis dapat menunjukkan sisi mana yang terlibat. Kehilangan gejala otologik dan riwayat penyakit sinonasal mungkin menyarankan sumber kebocoran dari anterior. Dalam situasi kebocoran berikutan operasi dan trauma, sumber kebocoran biasanya mudah terlihat.2

2.2.5 Diagnosis Pasien yang diduga menderita kebocoran CSS harus ditelah melalui anamnesa dan menjalani otologik lengkap, neurologik, dan pemeriksaan kepala dan leher untuk melihat adanya riwayat fraktur atau trauma tulang temporal, meningitis atau penyebab lain. Gunakan teropong mikroskop untuk memeriksa telinga. Otoskopi pneumatik dapat membantu dalam menunjukkan cairan dalam ruang telinga tengah, terutama bila cairan kehilatan sangat jelas. Evaluasi garpu tala dapat digunakan untuk menunjukkan gangguan pendengaran konduktif. Jika memungkinkan, lakukan evaluasi audiometri lengkap.10

Pemeriksaan fisik Diagnosis klinis dapat menjadi sukar karena pembocoran CSS dapat terjadi secara intermitten atau perlahan. Riwayat trauma atau operasi dapat didapatkan. Dari pemeriksaan fisikal adanya discharge unilateral yang profuse yang dapat terjadi secara berlebihan dengan manuver Valsalva atau sakit kepala yang berkurang dengan kebocoran CSS melalui telinga atau hidung. Simptom lain yang berhubung dengan CSS hipovolemia yang dapat dikesan melalui orthostatic headaches, nausea, pusing, tegang pada leher, pandangan kabur dan tinnitus.10

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium pada nasal atau cairan drainase aural memainkan peranan dalam menegakkan kebocoran CSS. Pemeriksaan cairan yang

14

ringkas seperti kandungan gula adalah tidak reliable. Beta ()-2-transferrin adalah protein yang dihasilkan oleh aktivitas neuramidase pada otak yang hanya dapat ditemukan pada CSS, akuos humor dan perilimfe. Protein juga ditemukan di CSS dan digunakan sebagai marker immunologi. Keduanya mempunyai spesifitas untuk mengkonformasi adanya CSS (100%) dengan sensitivitas 84%.10

Pemeriksaan radiologi Ketiadaan pemeriksaan transferrin, maka imaging memainkan peranan dalam menegakkan suatu kebocoran CSS. Imaging juga penting dalam mengidentifikasi lokasi kebocoran untuk menjalankan suatu terapi yang sesuai. Modalitas ini termasuk plain radiography, computed tomography (CT), CT cisternography (CTC), magnetic resonance imaging (MRI), MRI dengan kontras intratechal (MR cisternography atau MRC) dan radionuclide cisternography.10

Foto polos Foto polos adalah tidak sensitif dalam menegakkan kebocoran CSF tetapi dapat menunjukkan pneumocephalus sebagai suatu defek pada sinus paranasal yang dapat membocor ke bahagian kranial vault pada masa yang sama dengan drainase CSF ke sinus.10

Computed Tomography Resolusi tinggi CT memberikan hasil tulang dengan lebih mendalam. Ini merupakan modalitas yang terbaik dalam mendemonstrasi fraktur tulang otak terutamanya dengan scanner multidetektor. Pada kasus CSF ottorhea, kedua axial dan bahagian koronal 2mm diperlukan melalui tulang temporal. CT dapat menunjukkan fraktur pada cribriform plate. Sinus sfenoid dan fraktur petromastoid kompleks dapat dilihat juga pada defek tulang akibat meningocoeles.10

15

CT Cisternography The CT cisternography (CTC) merupakan terapi invasive yang memerlukan puncture intrathecal. Hal ini bermakna prosedur ini mempunyai resiko yang bersangkutan dengan lumbar puncture. Ini termasuk sakit kepala spinal, infeksi CNS dan jarang kejang. Pencarian CT cisternography pada pasien dengan kebocoran CSF termasuk konsentrasi kontras medium dalam sinus atau sel udara mastoid atau kontras yang memanjang pada lokasi fistula. Sensitivitas untuk deteksi kebocoran CSF dengan CT cisternography dijumpai dengan 65-85%.

Radionuclide Cisternography Radionuclide cisternography merangkumi injeksi intrathecal radioisotope. Jenis isotop yang digunakan adalah 99mTechnetium and Indium111. Sensitivitas dalam mendeteksi kebocoran CSF adalah dalam batas 50 100%10

Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance (MR) imaging dapat digunakan dalam mendeteksi fistula CSF pada plane multiple secara tidak invasif tanpa adanya radiasi atau injeksi kontras intrathecal.10

2.2.6 Penatalaksanaan Pendekatan yang dipilih untuk menutup suatu fistula/ kebocoran cairan serebrospinal dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk status pendengaran pada telinga yang terkena dan telinga kontralateral, adanya herniasi otak melewati tegmen, dan lokasi dari fistula tersebut. Selain itu, juga perlu diketahui penyebab dari kebocoran CSS tersebut. Untuk kebocoran yang terjadi secara spontan, biasanya diperlukan tindakan penutupan kebocoran yang segera, namun beberapa kasus dapat ditangani dengan tindakan konservatif. Kebocoran paska-trauma lebih sering tertutup hanya dengan terapi konservatif saja. Kebocoran paskaoperasi, kecuali alirannya low flow tanpa menggunakan drainase lumbal atau

16

ventrikulostomi, tidak ditatalaksana secara konservatif. Secara umum, algoritma tatalaksana untuk kebocoran CSS dapat dilihat dalam diagram berikut.11

Gambar 2.5 Algoritma Penatalaksanaan Kebocoran CSS

Penatalaksanaan Konservatif Dasar dari pemberian tatalaksana konservatif adalah, bahwa pada fistula tersebut dapat terbentuk sawar fibrosa akibat proliferasi fibroblast, yang akan menutup ruang subarakhnoid atau sinus atau mukosa air cell yang melapisi defek tulang. Bagaimanapun, pada stadium awal, sawar fibrosa yang terbentuk masih lemah dan sawar mukosanya masih rapuh. Jika gradien tekanan CSS lebih tinggi daripada kekuatan tegangan sawar tersebut, kebocoran akan terus berlanjut. Sawar

17

yang baru terbentuk itu pun juga dapat ruptur dengan mudah ketika tekanan dalam nasofaring meningkat atau dengan manuver valsalva.11 Penatalaksanaan konservatif termasuk 1-2 minggu istirahat total dengan elevasi kepala dan drainase subarakhnoid berkelanjutan selama beberapa hari melalui kateter lumbar (atau drainase intermiten melalui spinal tap secara berkala). Tambahannya, pasien disarankan untuk tidak batuk, bersin, meniup hidung, dan mengedan; laksatif sering direkomendasikan. Tujuan penatalaksanaan konservatif ini adalah mengurangi kebocoran CSS dengan menurunkan tekanan intrakranial.9 Untuk menghentikan aliran kebocoran CSS yang berlebihan dilakukan drainase pada tempat keluarnya cairan CSS tersebut. Drainase dari CSS yang berlebihan harus dihindari, drainase dimulai dari 5 cc sampai 10 cc per jam. Drainase yang berlebihan dari CSS dapat menyebabkan sakit kepala, mual, dan muntah, dan dapat berkembang sampai koma dengan tanda-tanda herniasi tentorial. Jika kondisi pasien memburuk, saluran pembuangan harus ditutup segera dan pasien ditempatkan dalam Trendelenburg datar atau dengan memposisikan kepala lebih rendah daripada badan.2 Meskipun kebocoran CSS berisiko untuk meningitis, penggunaan antibiotik profilaksis masih kontroversial. Banyak yang berpendapat bahwa penggunaan antibiotik tanpa adanya infeksi menyebabkan resisten flora normal. Antibiotik tidak digunakan kecuali apabila adanya tanda dan gejala meningitis dan diagnosis sudah ditegakkan dengan spinal tap.2 Kebocoran CSS sekunder akibat operasi atau trauma dapat diobati secara konservatif dengan balut tekan dan istirahat dengan elevasi kepala. Hal ini juga berlaku kebocoran terkait dengan fraktur tulang temporal, yang hampir selalu tertutup 3-4 minggu dengan terapi konservatif.2 Drainase cairan terus-menerus dapat berfungsi sebagai tambahan yang berguna untuk pengobatan konservatif yang berhubungan dengan pembedahan atau trauma. Drainase terus-menerus cairan tulang belakang berfungsi untuk mengurangi tekanan terhadap kepala bocor untuk memungkinkan penyembuhan

18

alami terjadi. Dalam kasus kebocoran spontan, drainase dapat membantu memfasilitasi penyembuhan setelah operasi perbaikan.2 Penggunaan rutin antibiotik profilaksis spektrum luas disarankan pada otorrhea CSS. Tanda-tanda awal meningitis mungkin halus, dan dapat terjadi pada SSP pada saat tanda-tanda meningitis jelas hadir. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa risiko meningitis secara signifikan berkurang bila antibiotik profilaksis digunakan dalam kebocoran CSS pasca trauma, dan penggunaannya dalam situasi ini umumnya direkomendasikan. Namun, hasil studi ini mungkin tidak dapat diekstrapolasikan kebocoran pasca operasi dan spontan.2 Obat-obatan yang digunakan termasuk diuretik (misalnya furosemid, hidroklorotiazida), karbonat anhidrase inhibitor (misalnya, acetazolamide), dan steroid. Obat-obat ini tidak digunakan sebagai terapi utama untuk kebocoran CSS, tetapi merupakan tambahan yang berarti untuk mengurangi tekanan intrakranial selama pengobatan.2 Kebanyakan kebocoran CSS memerlukan waktu pembedahan yang cukup lama untuk meminimalkan risiko infeksi otak atau meningitis. Teknik tradisional memerlukan kraniotomi (pembukaan tulang tengkorak) atau insisi wajah eksternal untuk memperbaiki kebocoran. Tetapi saat ini, dengan teknik endoskopi yang maju, kebanyakan kebocoran CSS yang muncul dari sinus-sinus dapat diperbaiki melalui hidung dengan lapangan bedah dan peralatan yang kecil. Kebocoran CSS pada telinga biasanya memerlukan insisi eksternal.6

Penatalaksanaan Operatif Perbaikan kebocoran CSS endoskopik Pendekatan endoskopi mewakili teknik pembedahan yang lebih disukai untuk manajemen kebocoran CSS sinus. Hal ini dihubungkan dengan tingkat kesuksesan yang mencapai 90-95% dengan usaha awal dan menimbulkan morbiditas yang jauh lebih sedikit dibandingkan dengan pendekatan dengan membuka tulang tengkorak. Pembedahan termasuk pemisahan hubungan hidung dengan sinus ke kompartemen otak. Ahli telinga akan menggunakan endoskop untuk mengidentifikasi lokasi kebocoran CSS secara tepat dan menempatkan

19

potongan jaringan yang kecil dari lapisan nasal (graft) untuk mencapai hasil yang diharapkan. Dalam kasus-kasus tertentu, jaringan sintetik, kartilago, dan/ atau tulang mungkin diperlukan untuk menutup area yang bocor.6

Perbaikan CSS Otorrhea Teknik endoskopi belum diaplikasikan secara luas untuk CSS otorrhea. Kebanyakan operasi untuk mengontrol CSS otorrhea masih membutuhkan insisi bedah. Lokasi preoperasi yang tepat dari kebocoran CSS pada telinga akan menentukan jenis pendekatan pembedahan. Defek pada tegmen dapat dipaparkan dengan operasi mastoidektomi atau atikotomi. Kebocoran dari dura fossa posterior sampai ke mastoid ditatalaksana dengan pendekatan mastoidektomi. Insisi dibuat di belakang telinga, mastoidektomi standar dilakukan, dan kebocoran ditutup dengan lemak, otot, semen tulang kalsium posfat, bone wax atau metilmekrilat. Ketika defek dan kebocoran terdapat pada telinga tengah dilakukan timpanoplasti.6,7 Jika kebocoran berasal dari fossa kranial media, maka kraniotomi fossa kranial media diperlukan. Insisi dibuat di atas telinga dan sedikit tulang diangkat. Penutup tulang ini digantikan di ujung tempatnya dengan plat titanium untuk menahan pada posisinya. Lobus temporalis tengah otak dibiarkan jatuh ke bawah dari dasar tengkorak dengan lembut dan lokasi kebocoran teridentifikasi. Daerah yang bocor diperbaiki dengan jaringan, bone chips, bone paste, semen tulang kalsium fosfat, pre-processed graft materials. Kraniotomi fossa kranial tengah memerlukan waktu 3-4 hari di rumah sakit dan sedikitnya malam pertama postoperasi dihabiskan di ICU. Walaupun operasi ini biasa dilakukan tanpa

penyulit, komplikasi serius bisa terjadi termasuk perdarahan otak, perkembangan gangguan kejang, ketulian unilateral dan jejas nervus kranialis dengan paralisis fasial.6 Kraniotomi biasanya dipersiapkan untuk kegagalan berbagai operasi ekstrakranial dan untuk defek yang besar atau multipel. Kraniotomi ekstradural yang kecil melalui skuama temporal yang dikombinasikan dengan mastoidektomi, memberikan keuntungan pada kraniotomi terbatas tambahan mastoidektomi.

20

Pendekatan kombinasi ini memberikan penempatan dural graft yang akurat dan aman. Banyak material yang dianjurkan untuk perbaikan dura, termasuk yang paling umum fascia temporalis, fascia lata, periosteum, perikondrium, homograft ura, dan metilmetakrilat. Campuran cangkokan kartilago konka dengan perikondrium yang terlekat telah digunakan untuk menutup dura dan pada saat yang bersamaan menyediakan penutupan ada defek yang berkaitan pada tulang. Pada kebanyakan kasus penjahitan langsung materi cangkok ke dura tidak memungkinkan. Maka cangkok ditahan pada tempatnya dengan jaringan lemak dinding abdomen atau penutup pedikel otot temporalis.7 Pada mastoidektomi dan atikotomi, daerah yang bocor diidentifikasi dan defek pada tulang yang mengelilingi pembukaan dural diperbesar. Materi cangkok dimasukkan melalui pembukaan yang diperbesar tersebut supaya menjadi dasar dura dan disokong oleh tulang di sekelilingnya. Kanalis aurikularis posterior dibiarkan intak jika memungkinkan agar rongga mastoid dapat terisi oleh lemak atau penutup otot untuk menyokong daerah perbaikan. Membiarkan dinding kanal intak juga dapat mengeliminasi sumber infeksi yang muncul dari rongga mastoid yang terbuka. Defek kongenital yang kecil pada tegmen yang terkait dengan kebocoran CSS pada orang dewasa dapat ditutup dengan berhasil dengan ikatannya secara ketat dengan bone dust yang diakumulasikan dari pengeboran mastoidektomi. Hal ini lebih baik daripada membuat defek yang lebih besar dengan tujuan penempatan cangkok jaringan lunak.7 Terdapat teknik tambahan yang dianjurkan oleh penulis lain. Glasscock dkk. telah menganjurkan pendekatan intradural yang berlawanan dengan pendekatan ekstradural untuk defek-defek yang besar, mereka berpendapat bahwa penutupan yang lebih baik dapat dicapai secara intradural. Kveton dkk. melaporkan keberhasilan penutupan dari 13 kasus kebocoran CSS menggunakan semen hidroksiapatit melalui pendekatan transmastoid, sebagai tambahan dalam laporan kesuksesan penutupan 106 dari 109 kasus semua jenis defek tulang temporal. Pendekatan ini dinilai sangat sukses untuk menutup kebocoran CSS yang mengikuti pembuangan neuroma akustikus translabirin, namun perawatan yang lebih ekstra harus diberikan pada kebocoran CSS traumatik di mana daerah

21

kebocoran lebih banyak terkontaminasi. Penempatan benda asing pada luka yang terkontaminasi secara potensial meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Satu dari komplikasi potensial dari penutupan dengan menggunakan semen hidroksiapatit adalah tuli konduktif, yang dapat terjadi jika terdapat semen yang mengenai rangkaian tulang-tulang pendengaran.11 Lokasi tersering kebocoran CSS telinga tengah adalah: (1) tingkap oval, (2) tingkap bundar, (3) fisura Hyrtl. Jika telinga yang dieksplorasi tidak dapat mendengar, lokasi kebocoran disumbat dengan cangkok. Pada telinga yang dapat mendengar kebocoran CSS ditutup dengan fascia yang dibungkus pada tempatnya dengan antibiotic-impregnated ribbon gauze yang dilepaskan dalam 3-5 hari di saat penutup timpanomeatal kembali seperti semula.7

Intrathecal Fluorescein Di dalam operasi dikenal zat warna bernama fluoresens yang digunakan pada beberapa kasus. Fluoresens diinjeksikan perlahan ke dalam cairan spinal dan akan memberi warna hijau pada CSS. Ini dapat menolong menentukan lokasi kebocoran dan menjamin kesuksesan penutupan lokasi kebocoran pada saat pembedahan. Fluoresens telah digunakan secara umum untuk tujuan perbaikan kebocoran CSS. Fluoresens merupakan obat yang telah disetujui oleh FDA tetapi belum disahkan penggunaanya secara spesifik untuk hal ini. Risiko komplikasi rendah pada konsentrasi rendah. Komplikasi seperti paralisis, kejang, bahkan kematian telah dilaporkan pada penggunaan dosis tinggi.6

Spinal drain (lumbar) Pada kasus-kasus tertentu, khususnya ketika dicurigai adanya peningkatan tekanan intrakranial, diperlukan tindakan spinal drain intermiten untuk membantu meningkatkan keberhasilan operasi. Lumbar drain adalah kateter yang kecil dan elastis yang ditempatkan di bagian punggung bawah untuk memindahkan cairan spinal. Spinal drain biasanya secara khas dipasang selama operasi oleh seorang ahli bedah saraf setelah pasien diberikan anestesi. Drainase yang diharapkan adalah 5-10 mL CSS per jam. Ketika melakukan prosedur ini, dilakukan

22

pemantauan

tekanan

intrakranial

untuk

menghindari

terjadinya

tekanan

intrakranial yang terlalu rendah yang ditandai dengan nyeri kepala hebat. Jika dicurigai tekanan intrakranial rendah, drainase diturunkan dan drain diklem sampai tekanan intrakranial meningkat. Komplikasi pada spinal drain (lumbar) antara lain infeksi (meningitis), perdarahan, iritasi saraf, paralisis, nyeri kepala postspinal, dan pneumosefalus (udara memasuki ruang otak).6,9

Komplikasi Paskaoperasi Komplikasi perbaikan kebocoran CSS termasuk semua risiko yang berkaitan dengan pembedahan sinus endoskopi, termasuk perdarahan,

pembentukan jaringan parut, perubahan penciuman dan pengecapan, atau jejas pada mata (kehilangan pengihatan, double vision sementara atau berkelanjutan, eye tearing). Walaupun biasanya jarang, manipulasi pembedahan daerah kebocoran CSS dapat menimbulkan infeksi yang menyebar dari sinus ke otak dan menyebabkan sinusitis. Anastesi umum juga dihubungkan dengan risiko yang serius tetapi jarang.6

Perawatan Paskaoperasi Setelah operasi, pasien akan dirawat inap di rumah sakit untuk memfasilitasi proses penyembuhan dan untuk memonitor secara ketat

kemungkinan kebocoran ulangan. Kepala sebaiknya tetap dielevasikan. Pasien diraawat inap selama 2-3 hari untuk memastikan penutupan kebocoran CSS yang sempurna. Setiap kasus bergantung secara individu dan rencana pengobatan disesuaikan untuk menjamin kesuksesan operasi jangka panjang. Pada beberapa kasus dengan lumbar drain, durasi rawat inap mungkin lebih lama. Jahitan (bila ada) dapat dibuka setelah 10-14 hari paskaoperasi. Lokasi perbaikan dapat memakan waktu 4 sampai 6 minggu untuk sembuh sempurna. Pasien disarankan melakukan pembatasan kegiatan, termasuk menghindari mengedan dan

mengangkat benda-benda berat (lebih dari 10 kg) dan tidak boleh meniup hidung. Bila terdapat konstipasi, diberikan laksatif. Bila pasien menderita demam, nyeri kepala hebat, perubahan daya penglihatan, keluarnya cairan dari telinga yang

23

berulang, atau bahkan kekakuan leher, maka pasien dapat segera pergi ke rumah sakit terdekat.

2.2.8 Komplikasi Pasien yang menjalani operasi untuk memperbaiki kebocoran CSF mengalami resiko jauh lebih sedikit daripada pasien yang masih mengalami kebocoran CSF dan tetap belum diatasi. Meskipun beberapa kebocoran CSF dapat terus berjalan dalam periode yang lama pada beberapa pasien, kebocoran CSF apa pun pada akhirnya memungkinkan dapat mengakibatkan terejadinya meningitis jika dipantau cukup lama. Risiko bedah yang terkait dengan operasi tidak lebih besar dari setiap operasi neurologis lain yang serupa.2 Operasi neurologis dapat memberikan komplikasi berupa perdarahan intrakranial, edema otak, hidrosefalus, stroke, dan tentu saja, meningitis. Setiap perubahan status mental pada periode pasca operasi harus cepat dievaluasi dan ditangani. Sebuah CT scan langsung dari otak dilakukan tanpa kontras biasanya menunjukkan perdarahan, edema, stroke, atau hidrosefalus. Jika temuan penelitian ini adalah normal, harus diikuti dengan pungsi lumbal. Pungsi lumbal tidak boleh dilakukan sebelum entitas ini dikesampingkan karena penghapusan cairan tulang belakang dapat menyebabkan herniasi otak. Namun, dalam kebanyakan situasi, drainase lumbal sudah dilakukan di tempat. Ketika terjadi perubahan status mental, drainase harus dijepit sampai hasil CT scan terbukti normal. Sample cairan CSF yang diambil dapat dikirim setiap saat.2 Komplikasi yang dapat terjadi pada kebocoran csf paska bedah, salah satunya adalah meningitis yaitu suatu peradangan pada selaput meningens atau sekuel yang mungkin sebuah fistula CSF. Meningitis yang didapat dari trauma terjadi antara 10% dan 25% kasus yang memiliki angka kematian sekitar 10% . Pasien akan merasa sakit dan mungkin memiliki leher kaku, fotofobia, sakit kepala, demam, perubahan status mental, dan tanda kernig (rasa sakit pada saat perpanjangan lutut ketika paha tertekuk). Komplikasi paska bedah ini dapat disebabkan oleh kuman penyebab atau mungkin karena iritasi kimia. Diagnosa

24

dibantu oleh pungsi lumbal dan terapi yang tepat dapat dimulai. Komplikasi yang lain mungkin juga terjadi seperti abses lobus frontal. Komplikasi lain serius yang dapat terjadi dari fistula CSF adalah tension pneumocephalus. Kadang-kadang ini bisa menjadi suatu gejala tambahan yang dikeluhkan pasien, tetapi ahli bedah perlu menyadari bahwa ini bisa menjadi konsekuensi dari drainase lumbal yang terlalu agresif. Pasien dapat mengalami kerusakan neurologis yang sangat progresif, dan intervensi bedah saraf harus langsung diindikasikan.12 Beberapa komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari kebocoran CSF termasuk tekanan kranial menurun, herniasi otak, infeksi, masalah tekanan darah, kelumpuhan sementara, dan komplikasi utama dan paling serius adalah coma.12

2.2.9 Prognosis Dari semua studi yang ada menyatakan bahwa prognosis dari kebocoran CSF tetap akan menjadi buruk jika tidak segera dihentikan. Beberapa dari pasien yang mengalami kebocoran CSF akan terus mengalami kebocoran dengan gejala yang tidak berhenti selama bertahun-tahun. Pasien yang menderita kebocoran CSF akan mengalami kecacatan dan tidak dapat bekerja bahkan harus minta bantuan orang lain. Pada umumnya kebocoran CSF akan berulang dan timbul kembali pada tempat alternatif yang lain setelah menjalani operasi yang terakhir.12

25

BAB 3 KESIMPULAN

Aliran cairan serebrospinal pada telinga terjadi ketika terjadi hubungan yang abnormal antara daerah otak yang diselubungi cairan serebrospinal dengan telinga. Kebocoran cairan cerebrospinal adalah gangguan pada arakhnoid dan duramater yang menyebabkan CSS keluar ke bagian ekstradural. Kebocoran ini dapat berlaku di sepanjang aksis kraniospinal dengan manifestasi tersering adalah rinorhea dan otorrhea. Kebocoran CSS dibagi secara umum kepada didapat dan kongenital. Kebocoran CSS dapat disebabkan oleh berbagai hal, sekalipun tidak ada klasifikasi yang jelas untuk otorrhea akibat kebocoran CSS, tetapi secara garis besar dapat dibagi menjadi traumatik atau non traumatik. Manifestasi klinis secara umum akibat dari kebocoran cairan serebrospinal melalui telinga ialah keluarnya cairan bening dari telinga. Pasien yang diduga menderita kebocoran CSS harus ditelah melalui anamnesa dan menjalani otologik lengkap, neurologik, dan pemeriksaan kepala dan leher untuk melihat adanya riwayat fraktur atau trauma tulang temporal, meningitis atau penyebab lain. Pendekatan yang dipilih untuk menutup suatu fistula/ kebocoran cairan serebrospinal dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk status pendengaran pada telinga yang terkena dan telinga kontralateral, adanya herniasi otak melewati tegmen, dan lokasi dari fistula tersebut. Selain itu, juga perlu diketahui penyebab dari kebocoran CSS tersebut. Untuk kebocoran yang terjadi secara spontan, biasanya diperlukan tindakan penutupan kebocoran yang segera, namun beberapa kasus dapat ditangani dengan tindakan konservatif. Pasien yang menjalani operasi untuk memperbaiki kebocoran CSF mengalami resiko jauh lebih sedikit daripada pasien yang masih mengalami kebocoran CSF dan tetap belum diatasi. Dari semua studi yang ada menyatakan bahwa prognosis dari kebocoran CSF tetap akan menjadi buruk jika tidak segera dihentikan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Edward Y, Budiman

BJ, Rahman S. Diagnosis dan Penatalaksanaan

Kebocoran Cairan Serebropinal. Universitas Andalas; 2010. Diunduh dari: http://tht.fk.unand.ac.id/makalah/9-diagnosis-dan-penatalaksanaan-kebocorancairan-serebrospinal.pdf. [diakses 18 April 2012]. 2. Hanson MB. CSF Otorrhoe. University Hospital of Brooklyn; 2012. Diperoleh dari: http://emedicine.medscape.com/article/883160-

overview#showall. [diakses 18 April 2012] 3. Prichard CN, Isaacson B, Oghalai JS, Coker NJ, Vrabec JT. Adult Spontaneous CSF Otorrhea: Correlation with Radiographic Empty Sella. Otolaryngology-Head and Neck Surgery; 2006, 134(5): 767-71. 4. Guyton AC & Hall JE. Cerebral Blood Flow, Cerebrospinal Fluid, and Brain Metabolism. Textbook of Medical Physiology 11th edition. Pennyslvania: Elsevier Inc; 2006, 761-768. 5. Barker RA, Barasi S & Neal MJ. Meninges and Cerebrospinal Fluid. Neuroscience at a Glance. United states of America: Blackwell Science; 2000, 40-41. 6. Comprehensive Skull Base Program. Cerebrospinal Fluid (CSF) Leak. UT Southwestern Medical Center; 2010. Diunduh dari:

http://www.utsouthwestern.edu/UTSW/staticFile/org/Medical_Services/Skull_ Base_Surgery/CSF_leak_April2010.pdf. [diakses 18 April 2012] 7. Applebaum EL & Chow JM. CSF Leaks. http://famona.tripod.com/ent/cummings/cumm055.pdf. [diakses 18 April 2012] 8. Lemole MG, Henn JS, Zabramski J & Sonntag V. The Management of Cranial and Spinal CSF Leaks. St. Joseph's Hospital and Medical Center; 2011. Diunduh dari: http://www.thebarrow.org/Education_And_Resources/Barrow_Quarterly/2052 59. [diakses 18 April 2012]

27

9. Flint PW, et al. Management of Temporal Bone Trauma. Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery 5th edition. Philadelphia: Elsevier; 2010, 2043-2045. 10. Bullock R & Soares D. Current Imaging of Cerebrospinal Fluid Leaks. West Indian Med J; 2009, 58(4): 362. 11. Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Head & Neck Surgery Otolaryngology 3rd Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 12. Decherd ME & Bailey BJ. Cerebrospinal Fluid Leaks. UTMB; 1999. Diunduh dari: http://www.utmb.edu/otoref/grnds/CSF-Leaks-9905/CSF-Leaks9905.htm. [diakses 19 April 2012]

Beri Nilai