Anda di halaman 1dari 50

CASE REPORT

Stroke Iskemik
Presentator: Afif Muhadi Azhari Hsb (070100029) Dedi Irwansyah Hsb (070100365) Indah Triana Sari Pohan (070100359) Rini Maimunah Nasution (070100357) Abdul Ghaffar Hamzah (070100220) Supervisor: dr. S. Irwansyah, Sp.S

DEPARTMENT OF NEUROLOGY MEDICAL FACULTY RS TK II PUTRI HIJAU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

IDENTITAS PRIBADI
Nama

: Salimun Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 72 tahun Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Singgasana 3 Perumahan Kodam, Kec. Medan Sunggal Status : Menikah Pekerjaan : Purnawirawan TNI- AD Tanggal Masuk : 21 Mei 2011

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Lemah kedua tungkai Telaah : Hal ini dialami pasien sejak setahun yang lalu, secara tiba-tiba, saat ini tungkai bawah lemah bila digerakkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai.
Riwayat penyakit terdahulu

: Hipertensi Riwayat penggunaan obat terdahulu : Pasien tidak ingat nama obat

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius : Hipertensi Traktus respiratorius : Dalam Batas Normal Traktus digestivus : Dalam Batas Normal Traktus urogenitalis : Dalam Batas Normal Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : (-) Intoksikasi dan Obat-obatan : (-)
: (-) : (-) : (-) : Normal : Tidak jelas : SMA : Purnawirawan TNI AD : Menikah

ANAMNESA KELUARGA
Faktor herediter Faktor familier Lain-lain

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan Imunisasi Pendidikan Pekerjaan Perkawinan dan Anak

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit Frekuensi Nafas : 22 x/menit Temperatur : 36,5C Kulit dan Selaput Lendir : Normal Kelenjar dan Getah Bening : Normal Persendian : Normal

KEPALA DAN LEHER


Bentuk dan Posisi : Bulat, medial Pergerakan : Normal Kelainan Panca Indera : (-) Rongga Mulut dan Gigi : Dalam Batas Normal Kelenjar Parotis : Dalam Batas Normal Desah : (-) Dan lain-lain : (-)

RONGGA DADA DAN ABDOMEN


Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi
Perkusi Palpasi

Simetris
Sonor SF ka = ki

Normal
Timpani Supel

Auskultasi

Vesikuler

Peristaltik (+)
normal

GENITALIA Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

SENSORIUM

: Compos mentis

KRANIUM Bentuk : Bulat Fontanella : Tertutup Palpasi : Teraba pulsasi arteri temporalis dan arteri karotis Perkusi : Cracked pot sign (-) Auskultasi : Tidak ada desah arteri Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk : (-) Tanda Kernig : (-/-) Laseque : (-/-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Muntah : (-) Sakit Kepala : (-) Kejang : (-)
SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meatus Nasi Dextra
Normosmia
Anosmia Parosmia

Meatus Nasi Sinistra


+
-

+
-

Hiposmia

NERVUS II Visus Lapangan Pandang Normal

Okuli Dextra (OD) 6/6

Okuli Sinistra (OS) 6/6

Dalam Batas Normal

Dalam Batas Normal

Menyempit
Hemianopsia Scotoma + +

Refleks Ancaman Fundus Okuli Warna Batas Ekskavasio

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Arteri
Vena

Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

NERVUS III, IV, VI


Gerakan Bola Mata

Okuli Dextra (OD)


Dalam Batas Normal

Okuli Sinistra (OS)


Dalam Batas Normal

Nistagmus
Pupil
Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung

3 mm
bulat (+) (+)

3 mm
bulat (+) (+)

Rima Palpebra
Deviasi conjugate Fenomena Dolls Eyes Strabismus

7 mm (-) Tidak dilakukan (-)

7 mm (-) Tidak dilakukan (-)

NERVUS V
Motorik

Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal Dalam batas normal

Membuka dan Menutup


Mulut

Palpasi Otot dan Masseter & Dalam batas normal Temporalis

Kekuatan gigitan

Sensorik Kulit Dalam batas normal

Selaput Lendir

Dalam batas normal

Refleks Kornea Langsung Tidak Langsung (+) (+) Dalam batas normal Tidak dilakukan (+) (+) Dalam batas normal Tidak dilakukan

Refleks Masseter Refleks Bersin

NERVUS VII
Motorik Mimik

Kanan
Dalam batas normal

Kiri
Dalam batas normal

Kerut Kening
Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan Gigi Tertawa

(+)
(+) (+) Dalam batas normal (+)

(+)
(+) (+) Dalam batas normal (+)

Sensorik Pengecapan 2/3 Depan Dalam batas normal Dalam batas normal

Lidah
Produksi Kelenjar Ludah Hiperakusis Refleks Stapedial Dalam batas normal Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam batas normal Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS VIII
Auditorius - Pendengaran

Kanan
Dalam batas normal

Kiri
Dalam batas

- Tes Rinne
- Tes Weber - Tes Schwabach

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

normal
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Vestibularis
- Nistagmus - Reaksi Kalori Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

- Vertigo
- Tinnitus

Tidak dilakukan
-

NERVUS IX, X
Pallatum Mole Uvula Disfagia Dalam batas normal medial -

Disartria
Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah

Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam batas normal

NERVUS XI
Mengangkat Bahu Fungsi Otot Sternokleidomastoideus

Kanan
Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

Kiri
Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

NERVUS XII
Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Medial Medial

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan

SISTEM MOTORIK
Trofi : Eutrofi Tonus Otot : Kekuatan Otot : ESD : 55555 EID : 33333

55555 55555 33333

ESS : 55555 EIS :

33333

33333

Sikap (Duduk- Berdiri- Berbaring) dinilai normal


Gerakan Spontan Abnormal Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus : (-) Mioklonus : (-) Atetosis : (-) Distonia : (-) Spasme : (-) Tic : (-) Dan lain-lain : (-)

: normal sulit

TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif Proprioseptif : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas


Stereognosis : Dalam batas normal Pengenalan 2 Titik : Sulit dinilai Grafestesia : Sulit dinilai

Refleks Fisiologis
Biceps Triceps Radioperiost

Kanan
(+) (+) (+)

Kiri
(+) (+) (+)

APR
KPR Strumple Babinski

(+)
(+) (+) (-)

(+)
(+) (+) (-)

Refleks Patologis

Oppenheim
Chaddock Gordon Schaefer

(-)
(-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-)

Hoffman-Tromner
Klonus Lutut Klonus Kaki

(-)
(-) (-) (-)

(-)
(-) (-)

Refleks Primitif

KOORDINASI
Lenggang

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan Bicara : Menulis : Percobaan Apraksia : Dalam Batas Normal Mimik : Dalam Batas Normal Tes Telunjuk- Telunjuk : Sulit dinilai Tes Telunjuk- Hidung : Sulit dinilai Diadokhokinesia : Sulit dinilai Tes Tumit- Lutut : Sulit dinilai Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

VEGETATIF Vasomotorik Sudomotorik Pilo-Erektor Miksi Defekasi Potensi dan Libido VERTEBRA Bentuk Normal Skoliosis Hiperlordosis Pergerakan Leher Pinggang

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Sulit dinilai

: (+) : (-)

: (-)
: Dalam batas normal : Dalam batas normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque : (-) Cross Laseque : (-) Tes Lhermitte : (-) Tes Naffziger : (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia : (-) Disartria : (-) Tremor : (-) Nistagmus : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor (-) Rigiditas Bradikinesia Dan Lain-lain :

: (-) : (-) : (-)

Kesadaran Kualitatif
Ingatan Baru Ingatan Lama
Orientasi
Diri

: Compos Mentis
: Dalam batas normal : Dalam batas normal

: Dalam batas normal Tempat : Dalam batas normal Waktu : Dalam batas normal Situasi : Dalam batas normal Intelegensia : Dalam batas normal Daya Pertimbangan : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Reaksi Emosi

Afasia Ekspresif : Dalam batas normal Represif : Dalam batas normal Apraksia : (-) Agnosia Agnosia Visual : (-) Agnosia Jari-jari : (-) Akalkulia : Dalam batas normal Disorientasi Kanan-kiri : (-)

Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua tungkai. Hal ini dialami pasien sejak setahun

yang lalu, secara tiba-tiba, saat ini tungkai


bawah lemah bila digerakkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai.

Status Presens
Sensorium

: CM Tekanan Darah : 140/70 mmHg Nadi : 80x/i Frekuensi Nafas : 22x/i Temperatur : 36,50 C

Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-) Tanda Kernig Tanda Laseque Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-) : (-) : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial


Muntah Sakit Kepala : (-) Kejang : (-) : (-)

Saraf Kranialis

NI N II, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII

: normosmia : refleks cahaya +/+, pupil isokor : gerak bola mata (+) normal : membuka mulut (+) : dalam batas normal : pendengaran (+) : uvula medial : angkat bahu (+) : lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis Kanan Biceps/Triceps : (+) KPR/APR : (+) (+)


Refleks Patologis H/T : (-) Babinski : (-) Kanan (-) (-)

Kiri (+)

Kiri

Kekuatan Motorik : ESD : 55555 : 55555 55555 EID : 33333 33333 33333

ESS 55555 EIS :

33333

DIAGNOSA : DIAGNOSA FUNGSIONAL : Paraparese DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trombosis DIAGNOSA ANATOMIK : Medula Spinalis DIAGNOSA KERJA : Stroke Iskemik + Paraparese ec dd Koksitis -Spondilosis

Penatalaksanaan : Tirah baring IVFD Ringer Laktat Aspilet 1 x 1 Sohobion 2 x 1 PCT 3 x 1 Rencana Pemeriksaan : Darah Lengkap RFT dan LFT Lipid profile EKG Foto thorax

23 Mei 2011 Keluhan Utama

24 Mei 2011

Status Presens

Lemah lengan dan kanan Sens: CM TD: 130/80 mmHg HR: 88 x/menit RR: 24 x/menit Temp:36,5C
Kejang :(-)

tungkai Lemah lengan dan tungkai kanan Sens: CM TD: 120/80 mmHg HR: 82 x/menit RR: 24 x/menit Tempt:36C
Kejang : (-)

Peningkata n Tekanan Intrakranial Perangsan gan meningeal Nervus Kranialis

Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-) Kaku Kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-) Kaku Kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

N I: Normosomia N II: reflex cahaya (+/+). Pupil isokor N III, IV, VI: gerakan bola mata (+) normal N V: buka tutup mulut (+) N VII: sudut mulut tertarik normal N VIII: pendengaran normal N IX, X : uvula istirahat medial

N I: Normosomia N II: reflex cahaya (+/+). Pupil isokor N III, IV, VI: gerakan bola mata (+) normal N V: buka tutup mulut (+) N VII: sudut mulut tertarik normal N VIII: pendengaran normal N IX, X : uvula istirahat medial N XI: angkat bahu (+)

Refleks

Biceps/ triceps

Biceps/ triceps

Fisiologis
Kanan kiri Refleks Patologis Kanan kiri Kekuatan Motorik Diagnosa

+/+

+/+

+/+

+/+

APR/ KPR +/+ +/+

APR/ KPR +/+ +/+

Babinski -/H/T -/55555 55555 33333 33333

Babinski -/H/T -/55555 55555 33333 33333

Stroke Iskemik + Paraparese ec dd - Koksitis - Spondilosis

Stroke Iskemik + Paraparese ec dd - Koksitis - Spondilosis

Terapi

Tirah baring IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Aspilet 1x1 Sohobion 2 x 1

Tirah baring IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Sohobion 2 x 1 Aspilet 1 x 1

TEORI Di negara maju, stroke iskemik lebih sering dijumpai pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan dengan umur rata-rata penderita 69 tahun. Di negara berkembang, usia rata-rata penderita stroke iskemik lebih muda 15 tahun dibandingkan dengan penderita stroke iskemik di negara maju. Faktor risiko stroke iskemik adalah laki2, usia tua, hipertensi, DM, merokok, hiperkolesterolemia dan penyakit jantung.

KASUS Pasien adalah laki-laki berusia 72 tahun.

Pasien merupakan laki2 berusia 72 thn dan mempunyai riwayat

hipertensi.
Gejala klinis pada stroke iskemik bergantung pada lokasi iskemik yang terjadi. Gejala yang Pasien masuk rumah sakit tanpa penurunan

sering timbul adalah hemiparesis, disfasia-

kesadaran. Pasien

Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil head CT-Scan. Selain itu, gejala klinis, perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik juga dapat membantu diagnosis sementara pasien sebelum ada hasil head CT-Scan. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak selain itu juga dilakukan pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap, kadar gula darah, elektrokardiografi, profil lipid dan foto toraks.

Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua tungkai kanan. Hal ini dialami pasien secara tiba-tiba saat beristirahat. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Belum ada hasil dari pemeriksaan penunjang.

Penatalaksanaan stroke iskemik

Penatalaksanaan

yang

diberikan

pada

- Pengobatan umum(suportif) untuk stabilisasi sistem pasien adalah: pernafasan, sirkulasi, stabilisasi kadar gula darah Tirah baring

dan suhu serta mencegah munculnya komplikasi lain. IVFD RL 20 gtt/ menit
- Antihipertensi diberikan setelah fase akut. Pemberian Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam antihipertensi pada fase akut dilakukan jika tekanan Aspilet 1 x 1 sistolik>220 mmHg atau diastolik>120 mmHg.

Sohobion 2 x 1 PCT 3 x 1

- Pengobatan spesifik dengan tujuan reperfusi dan


neuroproteksi

Prognosis untuk stroke iskemik cenderung baik jika Prognosis pada kasus ini: dibandingkan dengan stroke hemoragik. Sebagian
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam

besar pasien dapat sembuh, namun seringkali masih

Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?

Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, serta perhitungan Siriraj Stroke Score (4,5) pada hari pertama pasien masuk ke rumah sakit, pasien cenderung mengarah kepada stroke iskemik. Pada kasus, pasien datang tanpa penurunan kesadaran dan mengeluhkan kelemahan kedua tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba. Terdapat riwayat hipertensi. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan CT-scan kepala.

Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah

benar? Dari gejala klinik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini mengarah ke stroke iskemik dan untuk penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan protokol penatalaksanaan stroke iskemik yang bertujuan untuk menjaga fungsi vital otak, mengusahakan reperfusi dan memulihkan metabolisme otak.
Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Prognosis pada kasus ini: Ad vitam : dubia ad bonam

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien laki-laki berusia 72 tahun didiagnosis dengan stroke iskemik dan paraparese. Pada kasus ini, pasien mengalami kelemahan pada kedua tungkai. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi. CT-scan merupakan baku emas dalam mendiagnosis stroke dan membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik. Namun, hasil CT-scan pasien pada kasus ini belum dapat diperoleh. Diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan Siriraj Stroke Score. Terapi pada kasus ini adalah terapi umum (suportif) untuk stabilisasi sistem pernafasan dan sirkulasi, stabilisasi kadar gula darah dan suhu serta mencegah munculnya komplikasi lain. Pemberian antihipertensi dilakukan setelah fase akut. Terapi spesifik yang diberikan bertujuan untuk reperfusi dan

Nasehat yang perlu diberikan pada pasien ini adalah:


Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang sehat,

harus seimbang antara asupan nutrisi dengan


aktivitas.
Tekanan darah, kadar gula darah dan temperatur

harus dikontrol.
Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat nasihat

dokter dalam hal diet dan obat.


Melatih anggota gerak yang mengalami kelemahan,

dengan cara fisioterapi atau gerakan-gerakan yang

TERIMA KASIH