Anda di halaman 1dari 80

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK TRISAKTI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa NIM

: Anatasyalia : 030.07.016

Pembimbing : Prof. Dr. Widagdo Sp.A Tanda Tangan :

I.IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Suku bangsa : An. N : 8 tahun : Jawa Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 17 mei 2004 Alamat : Jl. Dewi sartika, gang langgar. Rt 10 rw 04. No 29.

Orang Tua / Wali Ayah Nama Agama Alamat : : Tn. L : Islam : Jl. Dewi sartika gg.langgar. no 29. Ibu Nama Agama Alamat : : Ny. S : Islam : Jl. Dewi sartika Gg.langgar no 29.

Pekerjaan Penghasilan

: Cleaning service : 200.000/minggu

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga : Rp. 0 /hari

Penghasilan Suku Bangsa : Jawa

Suku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung.

II. ANAMNESIS Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. S (ibu kandung pasien) Lokasi Tanggal / waktu Tanggal Masuk : Bangsal lantai V Timur, kamar 511 : 22 April 2012, pkl 12.00 WIB : 22 April 2012

A. Keluhan Utama: Demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. B. Keluhan Tambahan : Mual , muntah dan susah buang air besar C. Riwayat Penyakit Sekarang OS diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam muncul perlahan-lahan, dirasakan naik turun, lebih tinggi pada sore menjelang malam hari dan berkurang pada pagi hari namun tidak pernah sampai normal dan terus menerus sepanjang hari. Pada malam harinya pasien menggigil dan berkeringat saat tidur. Ibu pasien sempat mengukur suhu badan anaknya teraba hangat dengan perabaan telapak tangan. Kemudian ibu pasien memberikan obat penurun panas (Proris) sehingga demam turun secara perlahan namun tidak lama demam muncul kembali. Setiap makan pasien mengeluhkan mual dan muntah. Muntah lebih dari 3 kali terumata setelah makan, muntah berisi makanan dan air kira-kira sebanyak gelas aqua. Nafsu makan pasien menurun sejak sakit dan pasien menjadi malas minum. Pasien juga mengeluh susah buang air besar sejak 2 hari, sebelumnya os mengaku bisa buang air besar 2-3 kali sehari, namun pernah buang air besar cair 1-2 kali. Batuk, pilek, nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien. Tidak terdapat keluhan ada keluar cairan dari telinga sebelumnya, mata berair, bintik-bintik merah pada kedua tangan dan kaki, perdarahan gusi ataupun hidung. Dan tidak disertai keluhan nyeri pada persendian atau badan pegal. Buang air kecil sedikit, warna kuning pekat. Os mengaku sering jajan di pinggir sekolah. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota. D. Riwayat Penyakit dahulu

Penyakit Alergi Cacingan

Umur -

Penyakit Difteria Diare

Umur -

Penyakit Jantung

Umur -

5 tahun Ginjal

Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis Kesan :

Kejang

Darah

Kecelakaan

Radang paru

Morbili Operasi

7 tahun Tuberkulosis Lainnya

Pasien pernah diare dan demam sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat demam sebelumnya0. Kedua orangtua pasien tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis.

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada Sering periksa ke bidan tiap bulan, vaksin TT(+) Rumah bersalin Bidan Spontan/normal Cukup bulan (38 minggu) Berat lahir : 3000 gram Panjang badan : 46 cm Keadaan bayi Lingkar kepala : tidak tahu Langsung menangis (+)
3

Perawatan antenatal

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

Kulit kemerahan

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I : Umur 6 bulan Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan Tulis Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara Menarche :::: Umur 4 bulan : Umur 6 bulan : Umur 12 bulan : Umur 13 bulan : Umur 15 bulan : Umur 48 bulan (Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada Kesan : Riwayat perkembangan baik

G. Riwayat Makanan : Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12

ASI/PASI

Buah / Biskuit Bubur Susu

Nasi Tim

ASI ASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI

+ + + +

+ + + +

+ + + +

Umur Diatas 1 Tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, setengah porsi 2x/hari 1x/minggu, 1 potong/kali 1butir, 2x/minggu 1x/minggu 1 potong, setiap hari 1 potong, setiap hari Susu 1x/hari, takaran tidak ingat Sering jajan dipinggir sekolah

Kesan: Riwayat makanan baik namun pasien memiliki kebiasaan sering jajan dipinggir sekolah. Riwayat Imunisasi : Vaksin BCG DPT PT Polio Campak 0 bulan 2 bulan 1 bulan 4 bulan 9 bulan 6 bulan 6 bulan 18 bulan Dasar ( umur ) 0 bulan / 2 bulan 4 bulan 6 bulan Ulangan ( umur ) 18 bulan 5 tahun -

Hepatitis 0 bulan

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap H. Riwayat Keluarga (corak reproduksi) a. Corak reproduksi No Tanggal lahir (umur) 1. 6 tahun Jenis kelamin Laki-laki + Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan sehat

b. Riwayat Pernikahan Ayah Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Tn. L Satu 25Tahun SMP Islam
6

Ibu Ny. S Satu 23tahun SD Islam

Suku bangsa Keadaan kesehatan

Jawa Baik

Jawa Baik

I. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Pasien tinggal bersama ayah, ibu serta adiknya di sebuah rumah tinggal milik sendiri dengan dua kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok, terletak di jalan gang yang padat penduduk dan agak kumuh. Keadaan rumah sempit, pencahayaan cukup, ventilasi cukup.Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik yang memungkinkan pasien menderita penyakit infeksi. III.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 12 April 2012 Keadaan Umum Kesadaran Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi BB/U TB/U BB/TB = (20 kg/27 kg) x 100 % = 74 % gizi kurang (60-80 %) gizi kurang (70-90%) : 20 kg : 120 cm : Tampak sakit sedang : Compos mentis

= (120 cm/127 cm) x 100 % = 94 % tinggi normal (90-110%) = (20 kg/ 25 kg) x 100% = 80 %

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi kurang.

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit : 100/60 : 84 x/menit, reguler : 37,5C : 20 x/menit, teratur, tipe abdomino-thorakal : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, tidak ada efloresensi yang bermakna Kepala dan Leher Kepala : Normosefali, rambut warna hitam kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung -/-, sekret -/Telinga Mulut : Membran timpani intak, serumen -/: Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-) , halitosis (-) Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan : Normoglossia, kotor, tepi hiperemis, tremor (+) : Caries (-) : Letak di tengah : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, efloresensi

primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal(-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe

abdomino-thorakal, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Bentuk datar : Supel, nyeri tekan (-) : Timpani di semua kuadran abdomen, ascites (-). : Bising usus (+) normal : Akral hangat, spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba, thrill (-) : Redup : SISII reguler, murmur (-), gallop (-) : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Refleks Bisep Trisep Patella Refleks patologis Schaeffer Chaddok

Kanan + + +

Kiri + + +

_ _

_ _

Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kerniq Laseq _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dilakukan pemeriksaan H2TL pertama kali pada tanggal 22 April 2012

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit 11,29 g/dL 34 % 4.3 rb /uL 245 rb/uL 4,6 juta/uL 13-16 g/dL 40 48 % 5-10 rb/ul 150-400 rb/uL 4,6-5,5 juta/uL

10

Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segemen Limfosit Monosit 48 4 1 1 1 32-62 45 <30 2-8 0 -1 1-3 2-6

WIDAL S. Typhosa O 1/160 S. Typhosa H S. Paratyphi AO S. Paratyphi BO S. Paratyphi AO Negatif S. Paratyphi CO S. Paratyphi AH S. Paratyphi BH Negatif S. Paratyphi CH Negatif Negatif 1/160 Negatif

Negatif

Negatif
11

Jenis pemeriksaan Hasil

Nilai normal

Catatan

Imuno-serologi Umum Tubex TF S.Typhi IGM 3 6 <2 - Negatif, tidak menunjukan tifoid aktif - borderline, pengukuran tidak dapat disimpulkan, ulang sampling

pengujian bila ragu

ulang beberapa hari kemudian 4-5 positif, menunjukan infeksi

demam tifoid aktif >6 - positif, indikasi kuat demam tifoid aktif

V. RINGKASAN An perempuan 8 tahun, datang ke RSUD Budi Asih diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam muncul perlahan-lahan, dirasakan naik turun, lebih tinggi pada sore menjelang malam hari dan berkurang pada pagi hari namun tidak pernah sampai normal. Setiap makan pasien mengeluhkan mual dan muntah. Pasien juga mengeluh susah buang air besar sejak 2 hari, sebelumnya os mengaku bisa buang air besar 2-3 kali sehari, namun pernah buang air besar cair 1-2 kali. Pada pemeriksaan fisik; mata: ca-/-, lidah: coated tongue (+), pemeriksaan laboratorium 22/4/2012 Hb: 11,29 g/dL, Ht: 34%, leukosit 4.3 rb/uL, trombosit 245.000/uL, eritrosit 4.6 juta/uL. S. Typhosa O 1/160, S. Typhoid H 1/160. Tubex 5. VI. DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid Gastroenteritis
12

VII. DIAGNOSIS KERJA Demam Tifoid

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Feses lengkap

IX. TERAPI Non medikamentosa - Tirah baring - Kebutuhan cairan terpenuhi - Edukasi kepada orangtua agar menjaga kesehatan lingkungan Medikamentosa - IVFD Kaen 3B 3cc/kg bb - inj.Colsan 4x300 mg - Sanmol 3x150 mg - CTM 3x1 mg

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanasionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

13

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK TRISAKTI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa NIM

: Anatasyalia : 030.07.016

Pembimbing : Prof. Dr. Widagdo Sp.A Tanda Tangan :

I.IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Suku bangsa : An. S : 5 tahun : Jawa Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 17 april 2007 Alamat :.

Orang Tua / Wali Ayah Nama Agama Alamat : : Tn. H : Islam : Pancoran, Jakarta timur Ibu Nama Agama Alamat : : Ny. U : Islam : Pancoran, Jakarta timur

Pekerjaan Penghasilan

: buruh bangunan : 800.000/bulan

Pekerjaan Penghasilan

: Ibu Rumah Tangga : Rp. 0 /hari

Suku Bangsa : Jawa

Suku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung.

II. ANAMNESIS Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. S (ibu kandung pasien) Lokasi Tanggal / waktu Tanggal Masuk : Bangsal lantai V Timur, kamar 511 : 17 April 2012 : 17 April 2012

14

A. Keluhan Utama: Demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. B. Keluhan Tambahan : Mual, muntah dan diare C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Demam lebih tinggi pada sore menjelang malam hari. Pada malam harinya pasien menggigil dan mengigau saat tidur. Setiap makan pasien mengeluhkan mual dan muntah. Pasien juga mencret sudah 5x berisi ampas dan air, tidak ada lendir dan darah, warna kuning, sebanyak kurang lebih 2 gelas. Sebelumnya BAB pasien biasa saja tidak mengalami semblit. BAK pasien normal. Nafsu makan pasien menurun sejak sakit. Minum pasien biasa saja. 4 hari SMRS pasien telah diberikan panadol, demam sempat turun namun naik kembali dan gejala yang lainnya masih ada. Tidak terdapat keluhan ada keluar cairan dari telinga sebelumnya, mata berair, bintik-bintik merah pada kedua tangan dan kaki, perdarahan gusi ataupun hidung. Dan tidak disertai keluhan nyeri pada persendian atau badan pegal. Buang air kecil sedikit, warna kuning pekat. Os mengaku sering jajan di pinggir sekolah. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota. D. Riwayat Penyakit dahulu

Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam

Umur -

Penyakit Difteria Diare

Umur -

Penyakit Jantung

Umur -

1 tahun Ginjal

Kejang

Darah

Kecelakaan
15

Radang paru

Thypoid Otitis Parotitis Kesan : Pasien pernah diare dan tidak pernah sakit lain sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat demam sebelumnya. Kedua orangtua pasien tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis. Morbili Operasi Tuberkulosis Lainnya -

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada Sering periksa ke bidan tiap bulan, vaksin TT(+) Rumah bersalin Bidan Spontan/normal Cukup bulan (38 minggu) Berat lahir : 3500 gram Panjang badan : 47 cm Keadaan bayi Lingkar kepala : tidak tahu Langsung menangis (+) Kulit kemerahan

Perawatan antenatal

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

16

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I : Umur 6 bulan Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan Tulis Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara Menarche :::: Umur 5 bulan : Umur 8 bulan : Umur 12 bulan : Umur 15 bulan : Umur 15 bulan : (Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada Kesan : Riwayat perkembangan baik G. Riwayat Makanan : Umur (bulan) 02

ASI/PASI

Buah / Biskuit Bubur Susu

Nasi Tim

ASI

17

24 46 68 8 10 10 -12

ASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI

+ + + +

+ + + +

+ + + +

Umur Diatas 1 Tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain Kesan: Riwayat makanan baik namun pasien memiliki kebiasaan sering jajan dipinggir sekolah. Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, setengah porsi 1x/hari 1x/2minggu, 1 potong/kali 2 butir, 2x/minggu 1x/2minggu 1 potong, setiap hari 1 potong, setiap hari Sering jajan dipinggir sekolah

18

Riwayat Imunisasi : Vaksin BCG DPT PT Polio Campak 0 bulan 2 bulan 1 bulan 4 bulan 9 bulan 6 bulan Dasar ( umur ) 0 bulan / 2 bulan 4 bulan 6 bulan Ulangan ( umur ) -

Hepatitis 0 bulan

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap H. Riwayat Keluarga (corak reproduksi) a. Corak reproduksi No Tanggal lahir (umur) 1. 1 tahun Jenis kelamin Laki-laki + Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan sehat

b. Riwayat Pernikahan Ayah Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Tn. y Satu 27Tahun SMP Islam Jawa Baik Ibu Ny. w Satu 23tahun SD Islam Jawa Baik

19

I. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Pasien tinggal bersama ayah, ibu serta adiknya di sebuah rumah kontrak dengan dua kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok, terletak di jalan gang yang padat penduduk dan agak kumuh. Keadaan rumah sempit, pencahayaan kurang, ventilasi kurang. Sumber air bersih dari air tanah. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah dua hari sekali. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik yang memungkinkan pasien menderita penyakit infeksi. III.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 17 April 2012 Keadaan Umum Kesadaran Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi BB/U TB/U BB/TB = (13.5 kg/19 kg) x 100 % = 71 % gizi kurang (60-80 %) gizi kurang (70-90%) : 13.5 kg : 107 cm : Tampak sakit sedang : Compos mentis

= (107 cm/127 cm) x 100 % = 85 % tinggi normal (90-110%) = (13.5 kg/ 19 kg) x 100% = 71 %

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi kurang. Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu : 90/60 : 88 x/menit, reguler : 37,8C

20

Pernapasan Kulit

: 20 x/menit, teratur, tipe abdomino-thorakal : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, tidak ada efloresensi yang bermakna

Kepala dan Leher Kepala : Normosefali, rambut warna hitam kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung -/-, sekret -/Telinga Mulut : Membran timpani intak, serumen -/: Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-) , halitosis (-) Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher : Normoglossia, kotor, tepi hiperemis, tremor (-) : Caries (-) : Letak di tengah : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

21

Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, efloresensi

primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal(-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe

abdomino-thorakal, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Bentuk datar : Supel, nyeri tekan (-) : Timpani di semua kuadran abdomen, ascites (-). : Bising usus (+) normal : Akral hangat, spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba, thrill (-) : Redup : SISII reguler, murmur (-), gallop (-) : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Refleks Bisep

Kanan +
22

Kiri +

Trisep Patella Refleks patologis Schaeffer Chaddok

+ +

+ +

_ _

_ _

Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kerniq Laseq _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dilakukan pemeriksaan H2TL pertama kali pada tanggal 17 April 2012

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit 10.8 g/dL 33 % 3.5 rb /uL 205 rb/uL 4,4 juta/uL 13-16 g/dL 40 48 % 5-10 rb/ul 150-400 rb/uL 4,6-5,5 juta/uL

23

Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segemen Limfosit Monosit 28 WIDAL S. Typhosa O 1/320 S. Typhosa H S. Paratyphi AO S. Paratyphi BO Negatif S. Paratyphi AO S. Paratyphi CO S. Paratyphi AH S. Paratyphi BH S. Paratyphi CH Negatif Negatif 1/160 Negatif 6 0 2 1 32-62 50 <30 2-8 0 -1 1-3 2-6

Negatif

Negatif

V. RINGKASAN

Negatif

An S, perempuan 5 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Demam lebih tinggi pada sore menjelang malam hari. Pada malam harinya pasien menggigil dan mengigau saat tidur. Setiap makan pasien
24

mengeluhkan mual dan muntah. Pasien juga mencret sudah 5x berisi ampas dan air, tidak ada lendir dan darah, warna kuning, sebanyak kurang lebih 2 gelas. Sebelumnya BAB pasien biasa saja tidak mengalami semblit. Pada pemeriksaan fisik; tekanan darah 90/60mmHg, Nadi : 88x/m, suhu 37.8 C, pernapasan 20x/m, lidah: kotor, tepi hiperemis (+), pemeriksaan laboratorium 17/4/2012 Hb: 10,8 g/dL, Ht: 33%, leukosit 3.5 rb/uL, trombosit 205.000/uL, eritrosit 4.6 juta/uL, Widal S. typhosa O 1/320, S. Typhosa 1/160. VI. DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid Gastroenteritis

VII. DIAGNOSIS KERJA Demam Tifoid

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan widal 1 minggu setelah tes pertama Tes imunologi Feses lengkap

IX. TERAPI Non medikamentosa - Tirah baring - Kebutuhan cairan terpenuhi - Edukasi kepada orangtua agar menjaga kesehatan lingkungan Medikamentosa - IVFD Asering 2 cc /kg / jam - Sanmol 3x150 mg - colsan 4 x 250mg
25

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanasionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK TRISAKTI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa NIM

: Anatasyalia : 030.07.016

Pembimbing : Prof. Dr. Widagdo Sp.A Tanda Tangan :

I.IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Suku bangsa : An. Y : 4 tahun : Betawi Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 17 februari 2008 Alamat : Jl. Pengadegan timur 4 No. 39 RT.10 Rw 1 Kalibata

Orang Tua / Wali Ayah Nama Agama Alamat : : Tn. A : Islam Ibu Nama Agama : : Ny. D : Islam : Pengadegan timur 4 RT 10 RW 1 Kalibata

: Pengadegan timur 4 No. 39 Alamat RT 10 RW 1, kalibata

Pekerjaan Penghasilan

: Karyawan swasta : 2.000.000/bulan

Pekerjaan Penghasilan

: Ibu Rumah Tangga : Rp. 0 /hari

Suku Bangsa : Betawi

Suku Bangsa : Betawi

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung.

26

II. ANAMNESIS Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. D (ibu kandung pasien) Lokasi Tanggal Masuk : Bangsal lantai VI Timur, kamar 510 : 29 Maret 2012

A. Keluhan Utama: Demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. B. Keluhan Tambahan : Mual dan sulit buang air besar C. Riwayat Penyakit Sekarang 8 Hari SMRS , pasien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi , demamnya lebih tinggi terutama pada malam hari, namun pada siang hari suhunya turun tetapi tidak sampai ke suhu normal. Pasien mendapat pengobatan pertama di PUSKESMAS pada hari ke-4: Paracetamol syrup, pemeriksaan darah tidak dilakukan. Namun , demamnya tetap tidak membaik. Selama mengkonsumsi obat tersebut , pola demam pasien tetap sama namun, pada siang hari suhunya kembali ke suhu normal.Suhu tertinggi yang pernah dicapai adalah 39.1C sementara suhu terendah yang dicapai adalah 36.1C .Keluhan tambahan lain mual sehingga nafsu makan berkurang yang biasanya satu piring sekarang hanya setengah porsi saja dan sulit buang air besar. Terdapat pola perubahan dalam BAB : 3 hari sekali , konsistensi padat , berwarna coklat , tidak disertai darah , tidak nyeri. Tidak terdapat perubahan dalam pola BAK: satu hari 3 kali , setiap kali kencing setengah aqua gelas , tidak nyeri , tidak panas , tidak ada terputus atau bercabang , tidak mengedan. Demam pasien ini tidak diawali batuk , berdahak , sakit tenggorokan , amandel , pilek , tidak ada gigi berlubang , tidak ada keluar cairan dari telinga. Demam ini tidak disertai dengan muntah , kejang, nyeri sendi, berkeringat berlebihan , mata dan kulit berwarna kuning, mengingau , perubahan dalam tingkah laku. Pasien juga menyangkal pergi ke luar kota dua bulan terakhir ini.

27

D. Riwayat Penyakit dahulu

Penyakit Alergi

Umur -

Penyakit Difteria

Umur 1, tahun 5

Penyakit Jantung

Umur -

Cacingan

Diare

Ginjal

Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis Kesan :

Kejang

Darah

Kecelakaan

Radang paru

Morbili Operasi

Tuberkulosis Lainnya

Pasien pernah diare dan tidak pernah sakit lain sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat demam sebelumnya. Kedua orangtua pasien ada riwayat darah tinggi.

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada Sering periksa ke bidan tiap bulan, vaksin TT(+) Rumah sakit Dokter spesialis

Perawatan antenatal

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan

28

Cara persalinan Masa gestasi

SC a/i KPD Cukup bulan (38 minggu) Berat lahir : 2800 gram Panjang badan : 46 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala : tidak tahu Langsung menangis (+) Kulit kemerahan

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I : Umur 5 bulan Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan Tulis Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara ::29

(Normal: 5-9 bulan)

: Umur 6 bulan : Umur 7 bulan : Umur 10 bulan : Umur 14 bulan : Umur 12 bulan : -

(Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

Menarche

:-

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada Kesan : Riwayat perkembangan baik G. Riwayat Makanan : Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12

ASI/PASI

Buah / Biskuit Bubur Susu

Nasi Tim

ASI ASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI

+ + +

+ + +

+ + +

Umur Diatas 1 Tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, setengah porsi 2x/hari 2 x/ minggu, 1 potong/kali 2 butir / minggu 2 x minggu

30

Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain Kesan:

1 potong, setiap hari 1 potong, setiap hari Sering jajan dipinggir sekolah

Riwayat makanan baik namun pasien memiliki kebiasaan sering jajan dipinggir sekolah. Riwayat Imunisasi : Vaksin BCG DPT PT Polio Campak 0 bulan 2 bulan 1 bulan 4 bulan 9 bulan 6 bulan Dasar ( umur ) 0 bulan / 2 bulan 4 bulan 6 bulan Ulangan ( umur ) -

Hepatitis 0 bulan

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap H. Riwayat Keluarga (corak reproduksi) a. Corak reproduksi No Tanggal lahir (umur) 1. 5 tahun Jenis kelamin Perempuan + Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan sehat

31

b. Riwayat Pernikahan Ayah Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Tn. A Satu 40 tahun SMP Islam Betawi Baik Ibu Ny. D Satu 37 tahun SD Islam Betawi Baik

I. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Pasien tinggal bersama ayah, ibu serta adiknya di sebuah rumah milik sendiri dengan dua kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok, terletak di jalan gang yang padat penduduk dan agak kumuh. Keadaan rumah sempit, pencahayaan kurang, ventilasi kurang. Sumber air bersih dari air tanah. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah dua hari sekali. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik yang memungkinkan pasien menderita penyakit infeksi. III.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 29 Maret 2012 Keadaan Umum Kesadaran Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan : 17 kg : 107 cm
32

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

Status Gizi BB/U TB/U BB/TB = (17 kg/16 kg) x 100 % = 106 % gizi baik (80-120 %) gizi baik (90-110%)

= (107 cm/101 cm) x 100 % = 105 % tinggi normal (90-110%) = (17kg/ 18 kg) x 100% = 94 %

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi baik Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit : 90/60 mmHg : 92 x/menit, reguler : 38, 2C : 20 x/menit, teratur, tipe abdomino-thorakal : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, tidak ada efloresensi yang bermakna Kepala dan Leher Kepala : Normosefali, rambut warna hitam kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung -/-, sekret -/Telinga Mulut : Membran timpani intak, serumen -/: Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-) , halitosis (-) Lidah : Normoglossia, kotor, tepi hiperemis, tremor (+)

33

Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher

: Caries (-) : Letak di tengah : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, efloresensi

primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal(-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe

abdomino-thorakal, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Bentuk datar : Supel, nyeri tekan (-) : Timpani di semua kuadran abdomen, ascites (-).
34

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba, thrill (-) : Redup : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi Ekstremitas

: Bising usus (+) normal : Akral hangat, spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-)

Refleks Bisep Trisep Patella Refleks patologis Schaeffer Chaddok

Kanan + + +

Kiri + + +

_ _

_ _

Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kerniq Laseq _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dilakukan pemeriksaan H2TL pertama kali pada tanggal 29 Maret 2012

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Lekosit 12.8 g/dL 37 % 5 rb /uL


35

13-16 g/dL 40 48 % 5-10 rb/ul

Trombosit Eritrosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segemen Limfosit Monosit

178 rb/uL 4,7 juta/uL

150-400 rb/uL 4,6-5,5 juta/uL

0 -1 0 2 1 32-62 58 27 8 <30 2-8 1-3 2-6

WIDAL S. Typhosa O 1/160 S. Typhosa H S. Paratyphi AO S. Paratyphi BO S. Paratyphi AO Negatif S. Paratyphi CO S. Paratyphi AH S. Paratyphi BH Negatif S. Paratyphi CH Negatif Negatif 1/160 Negatif

36

Negatif

Negatif

Jenis pemeriksaan Hasil

Nilai normal

Catatan

Imuno-serologi Umum Tubex TF S.Typhi IGM 6 <2 - Negatif, tidak menunjukan tifoid aktif 3 - borderline, pengukuran tidak dapat disimpulkan, ulang sampling

pengujian bila ragu

ulang beberapa hari kemudian 4-5 positif, menunjukan infeksi

demam tifoid aktif >6 - positif, indikasi kuat demam tifoid aktif

V. RINGKASAN An. N, perempuan, 4 tahun datang ke IGD RSUD BA dengan keluhan demam sejak 8 Hari SMRS , pasien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi , demamnya lebih tinggi terutama pada malam hari, namun pada siang hari suhunya turun tetapi tidak sampai ke suhu normal.Suhu tertinggi yang pernah dicapai adalah 39.1C. sementara suhu terendah yang dicapai adalah 36.1C .Keluhan tambahan lain mual sehingga nafsu makan berkurang yang biasanya satu piring sekarang hanya setengah
37

porsi saja dan sulit buang air besar. Terdapat pola perubahan dalam BAB : 3 hari sekali , konsistensi padat , berwarna coklat. Pada pemeriksaan fisik; tekanan darah 90/60mmHg, Nadi : 92x/m, suhu 38.2 C, pernapasan 20x/m, lidah: kotor, pemeriksaan laboratorium 29/3/2012 Hb: 12,8 g/dL, Ht: 37%, leukosit 5 rb/uL, trombosit 178.000/uL, eritrosit 4.7 juta/uL, Widal S. typhosa O 1/160, S. Typhosa 1/160. Tubex : 6.

VI. DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid Gastroenteritis

VII. DIAGNOSIS KERJA Demam Tifoid

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan widal 1 minggu setelah tes pertama Tes imunologi Feses lengkap

IX. TERAPI Non medikamentosa - Tirah baring - Kebutuhan cairan terpenuhi - Edukasi kepada orangtua agar menjaga kesehatan lingkungan Medikamentosa - IVFD Asering 2 cc /kg / jam - Sanmol 3x150 mg
38

- colsan 4 x 250mg X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanasionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK TRISAKTI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa NIM

: Anatasyalia : 030.07.016

Pembimbing : Prof. Dr. Widagdo Sp.A Tanda Tangan :

I.IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Suku bangsa : An. R : 6 tahun : Jawa Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 17 Agustus 2006 Alamat : Jl. Batu ampar, condet

Orang Tua / Wali Ayah Nama Agama Alamat : : Tn. A : Islam : Batu Ampar, condet Ibu Nama Agama Alamat : : Ny. N : Islam : Batu Ampar, condet

Pekerjaan Penghasilan

: Karyawan swasta : 2.500.000/bulan

Pekerjaan Penghasilan

: Ibu Rumah Tangga : Rp. 0 /hari

Suku Bangsa : Jawa


39

Suku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung.

II. ANAMNESIS Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. D (ibu kandung pasien) Lokasi Tanggal Masuk : Bangsal lantai VI Timur, kamar 510 : 20 Maret 2012

J.

Keluhan Utama: Demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit.

K. Keluhan Tambahan : Mual dan sulit buang air besar L. Riwayat Penyakit Sekarang 8 hari SMRS Os mengeluh mengalami demam.Demam dirasakan naik turun dengan pola demam meningkat pada malam hari dan turun pada pagi hari. Suhu tubuh diukur hanya dengan perabaan tangan dan sudah diobati dengan obat penurun panas oleh obat dokter. Setelah meminum obat dokter, demam kemudian turun lalu naik lagi. Os tidak mengeluh adanya rasa menggigil dan berkeringat. Os juga mengeluh mual sepanjang hari dan muntah sebanyak 2x/hari. Muntah berisi cairan sebanyak 1/2 gelas aqua dan

terdapat sedikit sisa makanan, tidak terdapat darah. Os juga mengeluh adanya nyeri pada ulu hati yang terus - menerus dengan rasa seperti ditekan-tekan. Os juga mengeluh buang air besar sebanyak 4x/hari. Buang air besar cair berwarna kuning kecoklatan disertai lendir sebanyak 1/2 gelas aqua, tidak ada darah. Buang air kecil sebanyak 3-4 kali sehari, berwarna urin kuning jernih, tidak keruh, tidak ada hambatan berkemih, tidak ada nyeri berkemih dan tidak ada darah... Nafsu makan pasien berkurang semenjak sakit. 5 hari SMRS, Os masih mengeluh demam naik turun. Pola demam meningkat saat sore hari, turun saat pagi hari. Mual masih ada. Muntah sebanyak 1x berisi sisa makanan. Os juga mengeluh belum buang air besar sejak pagi hari. 2 hari SMRS, Os mengeluh demam meningkat naik turun dengan pola demam yang sama. Keluhan ini membawa pasien datang berobat ke RSUD Budhi Asih. Os masih belum bisa BAB. Mual masih dirasakan. Muntah sebanyak 1x. Masih ada nyeri pada ulu hati.

40

I.

Riwayat Penyakit dahulu

Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis Kesan :

Umur -

Penyakit Difteria Diare

Umur -

Penyakit Jantung

Umur -

2 tahun Ginjal

Kejang

Darah

Kecelakaan

Radang paru

Morbili Operasi

5 -

Tuberkulosis Lainnya

Pasien pernah diare dan tidak pernah sakit lain sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat demam sebelumnya. Kedua orangtua pasien ada riwayat darah tinggi.

II.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada Sering periksa ke bidan tiap bulan, vaksin TT(+) Rumah sakit Dokter spesialis SC a/i PEB

Perawatan antenatal

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan


41

Masa gestasi

Cukup bulan (39 minggu) Berat lahir : 2600 gram Panjang badan : 50 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala : tidak tahu Langsung menangis (+) Kulit kemerahan

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal

III.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I : Umur 6 bulan Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan Tulis Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara Menarche :::42

(Normal: 5-9 bulan)

: Umur 6 bulan : Umur 8 bulan : Umur 10 bulan : Umur 12 bulan : Umur 12 bulan : 6

(Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada Kesan : Riwayat perkembangan baik IV. Riwayat Makanan : Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12

ASI/PASI

Buah / Biskuit Bubur Susu

Nasi Tim

ASI ASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI

+ + +

+ + +

+ + +

Umur Diatas 1 Tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, setengah porsi 2x/hari 2 x/ minggu, 1 potong/kali 2 butir / minggu 2 x minggu 1 potong, setiap hari

43

Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain

1 potong, setiap hari Sering jajan dipinggir sekolah

Kesan: Riwayat makanan baik namun pasien memiliki kebiasaan sering jajan dipinggir sekolah. Riwayat Imunisasi : Vaksin BCG DPT PT Polio Campak 0 bulan 2 bulan 1 bulan 4 bulan 9 bulan 6 bulan Dasar ( umur ) 0 bulan / 2 bulan 4 bulan 6 bulan Ulangan ( umur ) -

Hepatitis 0 bulan

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap V. Riwayat Keluarga (corak reproduksi) a. Corak reproduksi No Tanggal lahir (umur) 1. 6 tahun (os) Jenis kelamin Laki-laki + Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan Sehat

b. Riwayat Pernikahan

44

Ayah Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Tn. A Satu 37 tahun SMP Islam Jawa Baik

Ibu Ny. N Satu 32 tahun SD Islam Jawa Baik

VI.

Riwayat Perumahan dan Sanitasi Pasien tinggal bersama ayah, ibu serta adiknya di sebuah rumah milik sendiri dengan dua kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok, terletak di jalan gang yang padat penduduk dan agak kumuh. Keadaan rumah sempit, pencahayaan kurang, ventilasi kurang. Sumber air bersih dari air tanah. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah dua hari sekali. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik yang memungkinkan pasien menderita penyakit infeksi.

III.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 20 Maret 2012 pukul 10.00 Keadaan Umum Kesadaran Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan : 25 kg : 122 cm : Tampak sakit sedang : Compos mentis

45

Status Gizi BB/U TB/U BB/TB = (25 kg/21 kg) x 100 % = 119 % gizi baik (80-120 %) gizi baik (90-110%)

= (122 cm/115 cm) x 100 % = 106 % tinggi normal (90-110%) = (25kg/ 23 kg) x 100% = 108 %

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi baik Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit : 110/60 mmHg : 80 x/menit, reguler : 38, 3C : 20 x/menit, teratur, tipe abdomino-thorakal : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, tidak ada efloresensi yang bermakna Kepala dan Leher Kepala : Normosefali, rambut warna hitam kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung -/-, sekret -/Telinga Mulut : Membran timpani intak, serumen -/: Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-) , halitosis (-) Lidah : Normoglossia, kotor, tepi hiperemis, tremor (+)

46

Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher

: Caries (-) : Letak di tengah : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, efloresensi

primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal(-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe

abdomino-thorakal, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : Bentuk datar : Supel, nyeri tekan (-)
47

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba, thrill (-) : Redup : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: Timpani di semua kuadran abdomen, ascites (-). : Bising usus (+) normal : Akral hangat, spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-)

Refleks Bisep Trisep Patella Refleks patologis Schaeffer Chaddok

Kanan + + +

Kiri + + +

_ _

_ _

Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kerniq Laseq _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dilakukan pemeriksaan H2TL pertama kali pada tanggal 29 Maret 2012

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin Hematokrit 13 g/dL 40 % 13-16 g/dL 40 48 %

48

Lekosit Trombosit Eritrosit Hitung jenis Basofil

2.3 rb /uL 146 rb/uL 4,7 juta/uL

5-10 rb/ul 150-400 rb/uL 4,6-5,5 juta/uL

0 -1 0 2 1 1/320 32-62 45 23 1/160 7 Negatif <30 2-8 1-3 2-6

- Eosinofil WIDAL - Batang - Segemen S. Typhosa O - Limfosit S. Typhosa H - Monosit S. Paratyphi AO S. Paratyphi BO S. Paratyphi AO Negatif S. Paratyphi CO S. Paratyphi AH S. Paratyphi BH Negatif S. Paratyphi CH Negatif Negatif

Negatif

Negatif

49

V. RINGKASAN An. R, laki-laki usia 6 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama demam sejak 8 hari SMRS Os mengeluh mengalami demam.Demam dirasakan naik turun dengan pola demam meningkat pada malam hari dan turun pada pagi hari. Os juga mengeluh mual sepanjang hari dan muntah sebanyak 2x/hari. Muntah berisi cairan sebanyak 1/2 gelas aqua dan terdapat sedikit sisa makanan, tidak terdapat darah. Disertai keluhan Os juga mengeluh nyeri pada ulu hati yang terus menerus, buang air besar sebanyak 4x/hari. Buang air besar cair berwarna kuning kecoklatan disertai lendir sebanyak 1/2 gelas aqua, tidak ada darah. Pada pemeriksaan fisik; tekanan darah 110/60mmHg, Nadi : 80x/m, suhu 38.3 C, pernapasan 20x/m, lidah: coated toungue. Pemeriksaan laboratorium 20/3/2012 Hb: 13 g/dL, Ht: 40%, leukosit 2.3 rb/uL, trombosit 146.000/uL, eritrosit 4.7 juta/uL, Widal S. typhosa O 1/320, S. Typhosa 1/160.

VI. DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid Gastroenteritis

VII. DIAGNOSIS KERJA Demam Tifoid

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan widal 1 minggu setelah tes pertama Tes imunologi (tubex) Feses lengkap

IX. TERAPI Non medikamentosa - Tirah baring


50

- Kebutuhan cairan terpenuhi - Edukasi kepada orangtua agar menjaga kesehatan lingkungan Medikamentosa - IVFD Asering 3 cc /kg / jam - Sanmol 3x150 mg - colsan 4 x 500mg

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanasionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK TRISAKTI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa NIM

: Anatasyalia : 030.07.078

Pembimbing : Prof. Dr. Widagdo. Sp.A Tanda Tangan :

I.IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Suku bangsa : An. T : 5 tahun : Jawa Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 25 Maret 2007 Alamat : Jl. Kayu Manis No 5, Matraman-Jakarta

Orang Tua / Wali Ayah :


51

Ibu

Nama Agama Alamat

: Tn. Z : Islam : Jl. Kayu Manis No 5, Matraman-Jakarta

Nama Agama Alamat

: Ny. D : Islam : Jl. Kayu Manis No 5, Matraman-Jakarta

Pekerjaan Penghasilan

: Pegawai swasta : Tidak tahu

Pekerjaan Penghasilan

: Ibu Rumah Tangga : Rp. 0 /hari

Suku Bangsa : Jawa

Suku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung.

II. ANAMNESIS Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. D (ibu kandung pasien) Lokasi Tanggal / waktu Tanggal Masuk : Bangsal lantai V Timur, kamar 511 : 17 Maret 2012 : 17 Maret 2012

I.

Keluhan Utama: Demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

II.

Keluhan Tambahan : Mual, muntah dan diare

III.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Budi Asih diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan naik turun yang lebih tinggi pada sore menjelang malam hari dan berkurang pada pagi hari. Pada malam harinya pasien menggigil dan berkeringat saat tidur. Ibu pasien sempat mengukur suhu badan anaknya teraba hangat dengan perabaan telapak tangan. Kemudian ibu pasien memberikan obat penurun panas (Proris) sehingga demam turun secara perlahan namun tidak lama demam muncul kembali. Setiap makan pasien mengeluhkan mual dan muntah. Muntah lebih dari 3x berisi makanan dan cairan berwana kecoklatan sebanyak kurang lebih 2 gelas. Nafsu makan pasien menurun sejak sakit dan pasien menjadi malas minum. Pasien juga mengeluh lemas dan
52

pegal-pegal di badan sehingga pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Batuk, pilek, nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien. Tidak ada keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada mata berair. Tidak ada bintik-bintik merah pada kedua tangan dan kaki. Tidak ada perdarahan gusi ataupun hidung. 1 hari smrs ibu pasien membawa anaknya ke poli RSUD budi asih karena demam yang dirasakan serta pasien mengeluh mencret sebanyak 3x berisi ampas dan air, tidak ada lendir dan darah, warna kuning, sebanyak kurang lebih 2 gelas. Namun dokter menyatakan pasien terkena gejala tipes dan diberikan beberapa obat untuk mengobati keluhannya. Pada malam harinya ibu pasien merasa demamnya semakin tinggi walaupun sudah diberi obat. Karena tidak kunjung membaik akhirnya orang tua memutuskan untuk membawa pasien keesokan harinya ke RSUD budi Asih dan kemudian pasien di rawat inap.

IV.

Riwayat Penyakit dahulu

Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis Kesan :

Umur -

Penyakit Difteria Diare

Umur -

Penyakit Jantung Ginjal

Umur -

Kejang

Darah

Kecelakaan

Radang paru

Morbili Operasi

Tuberkulosis Lainnya

Pasien tidak pernah penyakit demam sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat keluar kota (daerah endemis malaria)

53

V.

Riwayat Penyakit Keluarga Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat demam sebelumnya. Namun paman

pasien juga menderita penyakit demam tipes sejak 2 minggu yang lalu. Kedua orangtua pasien tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis

VI.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada Sering periksa ke bidan tiap bulan, vaksin TT(+) Rumah bersalin Bidan Spontan/normal Cukup bulan (38 minggu) Berat lahir : 3900 gram Panjang badan : 49 cm Keadaan bayi Lingkar kepala : tidak tahu Langsung menangis (+) Kulit kemerahan Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal

Perawatan antenatal

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

VII.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I : Umur 6 bulan Psikomotor Tengkurap : Umur 5 bulan
54

(Normal: 5-9 bulan)

(Normal: 3-4 bulan)

Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan Tulis Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara Menarche

: Umur 7 bulan : Umur 10 bulan : Umur 13 bulan : Umur 12 bulan : Umur 48 bulan

(Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

:::-

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada Kesan : Riwayat perkembangan baik

VIII.

Riwayat Makanan : Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12

ASI/PASI

Buah / Biskuit Bubur Susu

Nasi Tim

ASI ASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI

+ +

+ + +

55

Umur Diatas 1 Tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain Kesan: Riwayat makanan baik namun pasien memiliki kebiasaan suka memasukan tanganya kedalam mulutnya serta sering jajan diluar. IX. Riwayat Imunisasi : Vaksin BCG DPT PT Polio Campak 0 bulan 2 bulan 1 bulan 4 bulan 9 bulan 6 bulan
56

Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, satu piring 2x/hari, 1 mangkuk/kali 1x/minggu, 1 potong/kali 1butir, setiap hari 1x/minggu 1 potong, setiap hari 1 potong, setiap hari Susu dancow 1x/hari, takaran tidak ingat _

Dasar ( umur ) 0 bulan / 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Ulangan ( umur ) 18 bulan 5 tahun -

6 bulan -

18 bulan -

Hepatitis 0 bulan

Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap X. Riwayat Keluarga (corak reproduksi) a. Corak reproduksi No Tanggal Jenis Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan Sehat

lahir (umur) kelamin 1. 10 bulan perempuan +

b. Riwayat Pernikahan Ayah Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Tn. Z Satu 28 Tahun SMA Islam Jawa Baik Ibu Ny. D Satu 26 tahun SMA Islam Jawa Baik

XI.

Riwayat Perumahan dan Sanitasi Pasien tinggal bersama ayah, ibu serta adiknya di sebuah rumah tinggal milik sendiri

dengan dua kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok, terletak di jalan gang yang padat penduduk dan agak kumuh. Keadaan rumah sempit, pencahayaan cukup, ventilasi cukup.Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik yang memungkinkan pasien menderita penyakit infeksi. III.PEMERIKSAAN FISIK
57

Dilakukan pada tanggal 17 Maret 2012 Keadaan Umum Kesadaran Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi BB/U TB/U 110%) BB/TB = (17 kg/ 17,5 kg) x 100% = 97,1 % normal (90-110%) = (17 kg/18 kg) x 100 % = 94 % = (112 cm/109 cm) x 100 % = 102 % gizi baik (80-120 %) tinggi normal (90: 17 kg : 112 cm : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit : 95/80 : 112 x/menit, reguler : 39,8C : 38 x/menit, teratur, tipe abdomino-thorakal : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, tidak ada efloresensi yang bermakna Kepala dan Leher Kepala : Normosefali, rambut warna hitam kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/58

Hidung

: Bentuk normal,

septum deviasi (-), nafas cuping

hidung -/-, sekret -/Telinga Mulut : Membran timpani intak, serumen -/: Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-) , halitosis (-) Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher : Normoglossia, kotor, hiperemis (+), tremor (+) : Caries (-) : Letak di tengah : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, efloresensi

primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal(-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe

abdomino-thorakal, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba, thrill (-)
59

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapang paru : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: Redup : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

: Bentuk datar : Supel, nyeri tekan (-) : Timpani di semua kuadran abdomen, ascites (-). : Bising usus (+) normal : Akral hangat, spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-)

Refleks Bisep Trisep Patella Refleks patologis Schaeffer Chaddok

Kanan + + +

Kiri + + +

_ _

_ _

Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kerniq Laseq _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dilakukan pemeriksaan H2TL pertama kali pada tanggal 17 Maret 2012

60

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segemen Limfosit Monosit 22 3 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Imuno-serologi Umum Tubex TF S.Typhi IGM 5 <2 - Negatif, tidak menunjukan tifoid aktif 3 - borderline, pengukuran tidak dapat disimpulkan, ulang sampling Catatan 0 0 1 32-62 74 <30 2-8 0 -1 1-3 2-6 10,9 g/dL 33 % 5,8 rb /uL 173 rb/uL 4,6 juta/uL 13-16 g/dL 40 48 % 5-10 rb/ul 150-400 rb/uL 4,6-5,5 juta/uL

pengujian bila ragu

ulang beberapa hari kemudian


61

4-5

positif,

menunjukan

infeksi

demam tifoid aktif >6 - positif, indikasi kuat demam tifoid aktif

V. RINGKASAN Pasien seorang anak perempuan berusia 5 tahun datang dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan demam sejak 7 hari smrs. Demam naik turun yang lebih tinggi pada sore menjelang malam hari dan berkurang pada pagi hari, pasien menggigil dan berkeringat saat tidur. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas tapi demam tidak turun Pasien mengeluhkan mual dan muntah. Muntah lebih dari 3x berisi makanan dan cairan berwana kecoklatan sebanyak kurang lebih 1 gelas. Pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal di badan. 2 hari SMRS pasien juga mengeluh mencret sudah 3x berisi ampas dan air, tidak ada lendir dan darah, warna kuning, sebanyak kurang lebih 1 gelas. Nafsu makan pasien menurun sejak sakit dan pasien menjadi malas minum. Pasien mempunyai kebiasaan jajan diluar dan suka memasukan tangan ke mulut serta paman pasien menderita hal yang sama 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik; mata: ca+/+, lidah: coated tongue (+), pemeriksaan laboratorium 10/4/2012 Hb: 10,9 g/dL, Ht: 33%, diff count E/B/S : 0/1/74. Laboratorium 11 April 2012 Hb: 10,3 g/dL, Ht: 31%, leukosit: 4,9 rb/uL, pemeriksaan Tubex TF +5. Laboratorium 12 April 2012 Hb: 9,2 g/dL, Ht: 28%, leukosit: 3,6 rb/uL, eritrosit 4 juta/uL, LED 35 mm/jam, diff count E/B/S : 0/1/66. Laboratorium 13 April 2012 Hb: 9,0 g/dL, Ht : 28%, Leukosit : 4,1 rb VI. DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid Gastroenteritis

VII. DIAGNOSIS KERJA Demam Tifoid

62

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Feses lengkap

IX. TERAPI Non medikamentosa - Tirah baring - Kebutuhan cairan terpenuhi - Edukasi kepada orangtua agar menjaga kesehatan lingkungan Medikamentosa - IVFD Kaen 3B 3cc/kg bb - inj.Colsan 4x300 mg - Sanmol 3x150 mg - CTM 3x1 mg X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanasionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

63

ANALISA KASUS 1. Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enteric fever, Eberth disease) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi pada usus halus (terutama didaerah illeosekal) dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran. 2. Dalam analisis kasus ini akan mendiskusikan cara penegakan diagnosis dari kasus ini sesuai dengan analisis subjektif dari pasien, hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan, analisis masalah dari pasien dan perencanaan yang terdiri dari non medikamentosa dan medikamentosa 3. Penegakan diagnosis Demam tifoid di dasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan periksaan penunjang yang pasti untuk meneggakan diagnosis demam tifoid yaitu tes imulogi Tubex yang menilai antibodi terhadap antigen Salmonella typhi. Pasien Usia Keluhan utama RPS Demam sejak 8 hari smrs, Demam sejak 7 hari SMRS. Demam muncul perlahan-lahan, Demam dirasakan sejak 8 Hari 1 8 tahun Demam sejak 8 hari 2 5 tahun Demam sejak 7 hari 3 4 tahun Demam sejak 8 hari

naik SMRS , pasien mengalami

dirasakan naik turun, lebih turun. Demam lebih tinggi demam yang tidak terlalu tinggi pada sore menjelang pada sore menjelang malam tinggi , demamnya lebih malam hari dan berkurang hari. Pada malam harinya tinggi pada pagi hari namun tidak pasien pernah sampai menggigil terutama pada

dan malam hari, namun pada

normal. mengigau saat tidur. Setiap siang hari suhunya turun

Setiap makan mual dan makan pasien mengeluhkan tetapi tidak sampai ke suhu muntah, susah buang air mual dan muntah. Pasien normal.Suhu tertinggi yang besar sejak 2 hari, juga mencret sudah 5x pernah dicapai sementara yang 36.1C adalah suhu dicapai .Keluhan

sebelumnya os mengaku berisi ampas dan air, tidak 39.1C. bisa buang air besar 2-3 ada lendir dan darah, warna terendah kali sehari, namun pernah kuning, sebanyak kurang adalah
64

buang air besar cair 1-2 lebih 2 gelas. Sebelumnya tambahan kali. BAB pasien biasa saja tidak sehingga mengalami semblit.

lain nafsu

mual makan

berkurang yang biasanya satu piring sekarang hanya setengah porsi saja dan sulit buang air besar.

Terdapat pola perubahan dalam BAB : 3 hari sekali , konsistensi padat ,

berwarna coklat. Riw kehamilan dan persalinan Riw Perkembanga n Riw Makanan Imunisasi dasar Riw Keluarga Riw Lingkungan Riw Penyakit Dahulu Diare Diare Diare dan Morbili Tidak ada yg seperti pasien Padat penduduk Tidak ada yg seperti pasien Pada penduduk Tidak ada yang seperti ini Padat penduduk Baik (suka jajan) Lengkap Baik (suka jajan) Lengkap Baik (suka jajan) Tidak lengkap Baik Baik Baik Baik Baik Baik

65

PEMERIKSA AN FISIK Keadaan umum/kesada ran Status Gizi Tanda vital Baik TD : 100/60 mmHg Baik TD : 90/60 Baik TD :90/60 Tampak sakit sedang/CM Tampak sakit sedang/CM Tampak sakit sedang/CM

Nadi : 88x/m Suhu : 37,8 0C RR : 20 x/m

Nadi : 88x/m Suhu : 37,8 0C RR : 20x/m

Nadi : 92 x/m Suhu : 38,2 0C RR : 20 x/m

Status Generalis yang bermakna Laboratorium

Coated tongue

Lidah : kotor, hiperemis

Lidah : kotor, hiperemis

Leukoponeia, Widal S. Typhosa O 1/160, S. Typhoid H 1/160. Tubex 5.

Leucopenia Widal S. typhosa O 1/320, S. Typhosa H 1/160

Leukopenia Widal S. typhosa O 1/160, S. Typhosa 1/160. Tubex : 6.

Diagnosis

Demam tifoid

Demam tifoid

Demam tifoid

66

Kerja

Pasien Usia Keluhan utama RPS

4 6 tahun Demam sejak 8 hari

5 5 tahun Demam sejak 7 hari

Demam SMRS,

sejak

hari Demamsejak 7 hari

smrs.

dirasakan

naik Demam naik turun yang tinggi pada sore

turun dengan pola demam lebih meningkat pada

malam menjelang malam hari dan

hari dan turun pada pagi berkurang pada pagi hari, hari. Os juga mengeluh pasien menggigil dan

mual sepanjang hari dan berkeringat saat tidur. Ibu muntah sebanyak 2x/hari. pasien sudah memberikan Disertai keluhan Os juga obat penurun panas tapi mengeluh nyeri pada ulu demam tidak turun Pasien hati yang terus menerus, mengeluhkan mual dan

buang air besar sebanyak muntah, mencret sudah 3x 4x/hari. Buang air besar berisi ampas dan air, tidak cair berwarna kuning ada lendir dan darah, warna kuning.

kecoklatan.

Riw kehamilan dan persalinan

Baik

Baik

67

Riw Perkembanga n Riw Makanan Imunisasi dasar Riw Keluarga Riw Lingkungan Riw Penyakit Dahulu

Baik

Baik

Baik (suka jajan) Lengkap

Baik (suka jajan) Lengkap

Tidak ada yg seperti pasien Padat penduduk

Tidak ada yg seperti pasien Pada penduduk

Diare

Diare

PEMERIKSA AN FISIK Keadaan umum/kesada ran Status Gizi Tanda vital Baik TD : 120/60 mmHg Baik TD : 90/60 Tampak sakit sedang/CM Tampak sakit sedang/CM

Nadi : 80x/m Suhu : 38,3 0C

Nadi : 88x/m Suhu : 37,8 0C

68

RR

: 20 x/m

RR

: 20x/m

Status Generalis yang bermakna Laboratorium

Coated tongue

Lidah : kotor, hiperemis

Leukoponeia, Widal S. typhosa O 1/320, S. Typhosa H 1/160.

Leucopenia Tubex 5

Diagnosis Kerja

Demam tifoid

Demam tifoid

Dari identitas pasien didapatkan kisaran usia yang terkena pada usia sekolah, secara
teosi kisaran usia yang dilaporkan anatra 3-19 tahun untuk daerah Indonesia. Pada usia ini adanya kebiasaan untuk membeli makan pada sembarang tempat, cara penyebaran dari penyakit ini sebagian besar melalui minuman / makanan yang sudah tercemar dengan bakteri Salmonellaa typhi.

Dari keluhan utama rata-rata datang berobat dengan demam pada hari ke 7 atau lebih.
Diawali dengan demam yang timbul perlahan-lahan, naik turun namun menetap sepanjang hari. Ada yang sudah diberikan terapi ibat penurun panas namun keluhan demam cenderung menurun namun tetap masih demam, tidak pernah mencapai pada suhu normal. Khas, pada demam tifoid yaitu demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remittent dan tidak terlalu tinggi. Pada minggu I, suhu tubuh cenderung meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam.
69

Dalam minggu III suhu berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu III.

Dari keluhan tambahn berupa gejala intestinal yang dominan yaitu mual, muntah,
terkadang disertai nyeri ulu hati dan gangguan pada buang air besar. Gangguan pada buang air besar ini terjadi perubahan dalam bab, diawali dengan perubahan menjadi diare ataupun menjadi susah buang air besar.

Faktor kebersihan makanan dan lingkungan sekitar tempat tinggal berpengaruh pada
penyakit infeksi demma tifoid, keadaan rumah dan sanitasi yang kurang baik dapat meningkatkan infeksi, karena cara penularan demam tifoid yaitu fekal-oral.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda khas demam tifoid, yaitu lidah kotor, dengan
pinggir hiperemis dan tremor, ketiga gejala ini disebut dengan coated tongue. Untuk menunjang diagnosa demam tifoid dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah, periksa darah rutin, serologi widal dan untuk mendiagnosa pasti demam tifoid yaitu tes imuologi Tubex. Laboratorium darah rutin didapatkan Leukosit yang normal atau menurun (Leukopenia < 5000/uL), dapat juga disertai dengan penurunan trmobosit namun tidak pernah menurun sampai dengan <100.000/uL. Pemeriksaan serologi Widal terjadi peningkatan titer S. typhi O yang menandakan penyakit demam tifoid sedang berlangsung akut (>1/80), namun bermakna bila terjadi peningkatan 4 kali dari titer pertama kali diperiksa. Pemeriksaan imunologi Tubex, mengenali antibody terhadap S. typhi (IgM). Penatalaksanaan demam tifoid bersifat kausal dan simptompatik. Kausal dapat diberikan kloramfenikol dengan dosisi 50-100mg/kgBB/hari, dengan batas maksimal 2000mg perhari dan leukosit >2000/uL. Terapi simpromatik diberikan cairan yang cukup dan obat penurun panas paracetamol dengan dosis 10-15mg/kgBB/kali.

70

TINJAUAN PUSTAKA Definisi 1,2 Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enteric fever, Eberth disease) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi pada usus halus (terutama didaerah illeosekal) dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran. Etiologi 1,2,3 Penyakit demam tifoid disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella Typhi yang mana merupakan kuman gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora, bersifat aerob. S. typhi mempunyai tiga macam antigen, yaitu: Antigen O = Ohne Hauch = Somatik antigen (tidak menyebar) Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil. Antigen Vi = Kapsul; merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis Dalam serum penderita terdapat zat anti (agglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut. Patogenesis dan Patofisiologi 1,5,6 Kuman Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh manusia melalui fecal-oral transmittion melalui orang ke orang maupun melalui perantaraan makanan dan minuman yang tidak higienis yang terkontaminasi dengan feces atau urine, sesampainya di lambung sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung, dan sebagian lagi masuk usus halus. Penyakit yang timbul tergantung pada beberapa faktor, antara lain (1) jumlah organisme yang ditelan, (2) kadar keasaman dalam lambung. Untuk dapat menimbulkan infeksi, diperlukan S. typhi sebanyak 105-109 yang tertelan. Sesampainya di lambung sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung. Namun tidak semua bakteri tersebut mati. Jumlah bakteri yang mampu bertahan hidup bergantung pada keasaman lambung tersebut. Bakteri yang mampu bertahan hidup masuk ke dalam lumen usus, lalu mengadakan perlekatan pada mikrovili dan menyerang epitel hingga mencapai lamina propria. Melalui plak peyeri pada
71

ileum distal bakteri masuk ke dalam KGB mesenterium dan mencapai aliran darah melalui duktus torasikus menyebabkan bakteriemia pertama yang asimptomatis. Kemudian kuman akan masuk kedalam organ organ sistem retikuloendotelial (RES) terutama di hepar dan limpa sehingga organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Dari sini kuman akan masuk ke dalam peredaran darah, sehingga terjadi bakteriemia kedua yang simptomatis (menimbulkan gejala klinis). Disamping itu kuman yang ada didalam hepar akan masuk ke dalam kandung empedu dan berkembang biak disana, lalu kuman tersebut bersama dengan asam empedu di keluarkan dan masuk ke dalam usus halus. Kemudian kuman akan menginvasi epitel usus kembali dan menimbulkan tukak yang berbentuk lonjong pada mukosa diatas plak peyeri. Tukak tersebut dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan dan perforasi usus yang menimbulkan gejala peritonitis. Pada masa bakteriemia, kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan antigen somatik (lipopolisakarida). Endotoksin sangat berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator di hipothalamus yang mengakibatkan terjadinya demam. Sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.

Bagan Patofisiologi Demam Tifoid


KUMAN S. TYPHI

Makanan +Minuman

Lambung

mati

72

Usus halus

Folikel getah bening intestinum

Multiplikasi Sel PMN

Aliran Getah Bening Mesenterika Aliran Darah (Bakteremia Primer)

Hidup dan Berkembang Biak

Multiplikasi Lokal

Usus

Aliran Darah ( Bakteremia Sekunder)

RES Hati dan Limpa

Gejala Klinik1,6,8 Gejala demam tifoid pada anak-anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10-14 hari, selama dalam masa inkubasi dapat ditemukan gejala prodromal, yaitu: anoreksia, letargia, malaise, nyeri kepala, batuk tidak berdahak, bradikardi. Kemudian menyusul gejala-gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu : 1. Demam Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remittent dan tidak terlalu tinggi. Pada minggu I, suhu tubuh cenderung meningkat setiap hari,
73

biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu III suhu berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu III. 2. Gangguan saluran cerna Pada mulut didapatkan nafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah- pecah (rhagaden), lidah ditutupi oleh selaput putih kotor (coated tongue)., ujung dan tepinya kemerahan. Pada abdomen dapat dijumpai adanya kembung (meteorismus). Hepar dan lien yang membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya terdapat juga konstipasi pada anak yang lebih tua dan remaja, akan tetapi dapat juga normal bahkan terjadi diare pada anak yang lebih muda. 3. Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walau tidak berapa dalam berupa apatis sampai somnolen. Disamping gejala-gejala diatas yang biasa ditemukan mungkin juga dapat ditemukan gejalagejala lain: Roseola atau rose spot; pada punggung, perut bagian atas dan dada bagian bawah dapat ditemukan rose spot (roseola), yaitu bintik-bintik merah dengan diameter 2-4 mm yang akan hilang dengan penekanan dan sukar didapat pada orang yang berkulit gelap. Rose spot timbul karena embolisasi bakteri dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam. Bradikardia relatif; Kadang-kadang dijumpai biasanya ditemukan pada awal minggu ke II. bradikardia relatif yang

Komplikasi 2,7,9 Komplikasi tipoid dapat terjadi pada : 1. Intestinal (usus halus) : Umumnya jarang terjadi, tapi sering fatal, yaitu: a. Perdarahan usus.

74

Bervariasi dari mikroskopik sampai terjadi melena dan kalau sangat berat dapat disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda syok: berupa penurunan suhu tubuh dan tekanan darah yang drastis. b. Perforasi usus. Timbul pada minggu ketiga atau setelah itu dan sering terjadi pada distal ileum. Apabila hanya terjadi perforasi tanpa peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dalam rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara bebas (free air sickle) diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam posisi tegak. c. Peritonitis Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang (defense muskular) dan nyeri tekan. 2. Ekstraintestinal Miokarditis dapat timbul dengan manifestasi klinis berupa aritmia, perubahan ST-T pada EKG, syok kardiogenik, infiltasi lemak maupun nekrosis pada jantung. Hepatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid dengan ditandai peningkatan kadar transaminase yang tidak mencolok. Ikterus dengan atau tanpa disertai kenaikan kadar transaminae, maupun kolesistitis akut juga dapat dijumpai, sedang kolesistitis kronis yang terjadi pada penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan adanya batu empedu dan fenomena pembawa kuman (karier). Diagnosa kerja 5 Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan

gastrointestinal dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan criteria ini maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam tifoid. Diagnosis pasti ditegakkan melalui isolasi S. typhi dari darah. Pemeriksaan Penunjang 9,10 1. Pemeriksaan yang menyokong diagnosis.

75

Pemeriksaan darah tepi terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif, neutropenia pada permulaan sakit. Mungkin juga terdapat anemia dan trombositopenia ringan. 2. Pemeriksaan untuk membuat diagnosa a. Deteksi S. Typhi Kultur merupakan pemeriksaan baku emas namun sensitifitasnya rendah. Hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Hasil negatif palsu dapat terjadi bila jumlah spesimen sedikit, waktu pengambilan spesimen tidak tepat atau telah mendapat pengobatan antibiotik. Keterlibatan biakan strain Salmonella biasanya merupakan dasar untuk diagnosis. Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit. Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4 Biakan sumsum tulang merupakan metode yang paling sensitif Kultur tinja biasanya positif pada minggu ke-3 sampai ke-5

b. Deteksi DNA S.typhi Metode yang digunakan yaitu PCR dimana DNA S.typhi dilipat gandakan. Metode PCR dapat mendeteksi DNA bakteri baik yang hidup maupun mati. Hasil positif tidak selalu menunjukkan adanya infeksi aktif, sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi karena terdapat beberapa zat yang dapat menghambat reaksi c. Tes Widal Tes Widal merupakan pemeriksaan serologis yang pertama kali diperkenalkan dan masih banyak digunakan. Uji widal klasik mengukur antibodi terhadap antigen O dan H S typhi. Diagnosis demam tifoid ditegakkan bila kenaikan titer S. Typhi titer O 1:200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens. Deteksi anti O dan anti H dalam serum tidak selalu menunjukkan adanya infeksi S.typhi. S.typhi memiliki beberapa antigen O dan H yang sama dengan Salmonella lain, sehingga peningkatan titer tidak spesifik untuk S.typhi. Anti O dan H negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi. Hasil negatif palsu dapat disebabkan antibodi belum terbentuk karena spesimen diambil terlalu dini atau antibodi tidak terbentuk akibat defek pembentukan antibodi.

76

d. Tubex Test Tubex test untuk demam tifoid mendeteksi serum antibodi dengan pemeriksaan yang sederhana dan cepat, berdasarkan pada penghambatan pengikatan antara 2 tipe partikel reagen, partikel magnetik diselubungi dengan antigen S. typhi

lipopolysaccharide (LPS), dan partikel indikator berwarna yang diselubungi dengan anti-O9 IgM monoclonal antibody (MAb). Reaktan kemudian di campur di sebuah tabung mikro khusus selama 2 menit.7 Kemudian tabung ditempatkan pada sebuah magnet dan sehingga partikel magnet akan berada pada dasar tabung, bersama atau tanpa partikel indikator berwarna, tergantung dari ada atau tidaknya hambatan pengikatan dari anti-O9 MAb.8 Hasil reaksinya dibaca berdasarkan warna resultan dari supernatant yang mengikuti sedimentasi dari butir-butir magnetik. Pada keadaan tidak adanya antibodi penghambat, terdapat perubahan (dari biru ke merah) karena adanya kosedimentasi dari partikel indikator dengan partikel magnetik, namun bila terdapat antibodi, antibodi akan mencegah perubahan warna tersebut, tergantung dari konsentrasinya.9 Pada sebuah studi mengenai perbandingan alat tes diagnosis pada demam tifoid (Multi-Test Dip-S-Ticks (deteksi IgG), Typhidot (IgG dan IgM), dan Tubex (deteksi IgM)), didapatkan bahwa sensitifitas dan spesifisitas untuk Multi-Test Dip-S-Ticks adalah 89% dan 53%, untuk TyphiDot adalah 79% dan 89%, dan untuk Tubex adalah 78% dan 94%. Dari hasil ini disimpulkan bahwa 2 alat tes cepat yang memberikan hasil yang menjanjikan adalah TyphiDot dan Tubex. Walaupun ketiga alat diagnosis ini relatif mudah digunakan, namun Tubex adalah yang paling sederhana.8

Diagnosa banding 1,5 Influenza Gastroenteritis Bronkopneumonia Tuberkulosis Demam berdarah dengue Malaria

77

Tatalaksana 1,5 Sebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik. Sedangkan untuk kasus berat harus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pengobatan yang diberikan yaitu: 1. Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian dan ekskreta 2. Perawatan yang baik untuk hindari komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah dan anoreksia. 3. Pemberian antipiretik bila suhu tubuh > 38,5 C. 4. Diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori, dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. 5. Antibiotika: Kloramfenikol; masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita demam tifoid. Dosis yang diberikan 100 mg/kgBB/hari dibagi 4x pemberian selama 10-14 hari. Dosis maksimal 2 g/hari. Hari pertama setengah dosis dulu, selanjutnya diberikan sesuai dosis diatas, karena kalau diberi dalam dosis yang penuh maka kuman akan banyak yang mati dan sebagai akibatnya endotoksin meningkat dan demam akan bertambah tinggi. Kloramfenikol tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit < 2000/ ul. Selain itu dapat juga diberikan: Ampislin; dengan dosis 100-200 mg/kgBB/hari dibagi 4 x pemberian secara oral atau suntikan IV selama 14 hari. Amoksilin; dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi 4 x yang memberikan hasil yang setara dengan kloramfenikol walaupun penurunan demam yang lebih lama. Kotrimoxazol (trimethoprim 80 mg + sulphametoxazole 400 mg); dengan dosis 10 mg/kgBB/hari dibagi 2 x pemberian
78

Pada kasus-kasus demam tifoid yang disebabkan S.typhi yang resisten terhadap berbagai obat diatas (MDR= multidrug resistance), terdiri atas: Seftriakson; dengan dosis 50-80 mg/kgBB/hari, dosis tunggal selama 10 hari. Sefiksim; dengan dosis 10-12 mg/kgBB/hari peroral, dibagi dalam 2 dosis selama 14 hari. Gol.quinolon; Siprofloksasin, 10 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis atau ofloksasin, 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, sudah dipakai untuk pengobatan. Demam biasanya turun dalam 5 hari. Lama pengobatan 2-10 hari. 6. Bila terdapat komplikasi harus diberikan terapi yang sesuai. Misalnya: pemberian cairan intravena untuk penderita dehidrasi dan asidosis. Pemberian antipiretik masih kontroversial, di satu pihak demam diperlukan untuk efektifitas respon imun dan pemantauan keberhasilan pengobatan, namun di pihak lain ketakutan akan terjadinya kejang dan kenyamanan anak terganggu, sering membutuhkan antipiretik. Dianjurkan pemberian bila suhu di atas 38,5C. Pemberian kortikosteroid dianjurkan pada demam tifoid berat, misalnya bila ditemukan status kesadaran delir, stupor, koma, ataupun syok. Deksamethason diberikan dengan dosis awal 3 mg/kgBB, diikuti dengan Pencegahan 5 Secara umum, setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang dikonsumsi. Kuman S.typhi akan mati apabila dipanasi dalam air setinggi 57C untuk beberapa menit atau dangan proses iodinasi/ klorinasi. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air, pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi, dan pendidikan kesehatan masyarakat. Pencegahan dapat dilakukan dengan vaksinasi. Vaksin yang digunakan adalah vaksin yang berasal dari kuman yang dimatikan atau dilemahkan. Vaksin yang terbuat dari S.typhi yang telah dimatikan ternyata tidak memberikan perlindungan yang baik, sedangkan yang dilemahkan dapat memberikan perlindungan sebesar 87-95% / 36 bulan. Pemberian IM dengan dosis 0,5cc. Vaksin ini terutama diberikan pada daerah endemik tifoid. 1 mg/kgBB setiap 6 jam selama 2 hari.

79

Prognosis 5 Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan dan pengobatan. Munculnya komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

80