PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI Nama mahasiswa : Rusnaini NIM : C12108308 I.

tanggal pengkajian : 19 maret 2012-03-2012 Ruangan/RS : obgyn/ wahidin sudirohusodo

II.

III.

Data umum klien No. Reg :481780 Initial :NY E Alamat :JL.Laupe pare-pare Tgl masuk RS : 16 maret 2012 Tgl Pengkajian : 19 maret 2012 Diagnosa Medis : ca. Cerviks std. II b Masalah utama a. Keluhan utama : nyeri di daerah pinggang b. Riwayat keluhan utama: Ny. E masuk di rumah sakit dengan keluhan perdarahan sedikit-sedikit yang dialami 1 tahun yang lalu.kemudian masuk rumah sakit dengan diagnosa kanker serviks std.II b dan dilakukan kemoterapi dari seri 1sampai sekarang sudah menjalani kemoterapi sampai seri VI. Dan sampai sekarang klien masih sering merasakan nyeri di daerah pinggang tembus kebelakang. 1. Mulai timbulnya : 5 bulan yang lalu 2. Sifat keluhan :hilang timbul 3. Lokasi keluhan :pinggang tembus kebokong 4. Faktor pencetus :kurang aktifitas 5. Keluhan lain :pusing 6. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh:jika melakukan aktifitas yang berat 7. Usaha klien untuk mengatasinya :mengelus- ngelus dengan minyak kayu putih Pengkajian Fisik a. Seksualitas 1. Subyektif a). Usia menarche: 15 tahun b). Siklus haid :28-30 hari c). Durasi haid : 7 hari Dismenorea Polimenorea Oligomenorea Menometroragia Amenorea d). Rabas pervagina Warna :merah Jumlah : 2 cc Berapa lama :tidak menentu

e). Metode kontrasepsi terakhir : pil KB

f). Status obstetri : P A :1 :-

g). Riwayat persalinan Term penuh : 1 Prematur : Multile :-

h). Riwayat persalinan terakhir. - Tahun : 1992 - Tempat : rumah - Lama gestasi : 9 bulan - lama persalinan: 2 jam - Jenis persalinan:normal - Berat badan bayi: tidak tahu - Komplikasi maternal/ bayi: tidak ada 2. Obyektif a. PAP smear terakhir ( tgl dan hasil ) : tidak ada b. Tes serologi (tgl dan hasil ):tidak ada IV. Makanan dan Cairan 1. Subyektif a. Masukan oral 4 jam terakhir : nasi Mual muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah Pola makan : teratur Frekuensi : 3 x/hari Konsumsi cairan : 3-5 /hari 2. Obyektif a. BB : 57 kg b. TB : 157 cm c. Turgor kulit : normal d. Membran mukosa mulut: lembab e. Kebutuhan cairan: 1500 ml f. Pemeriksaan -Hb (tgl dan hasil) : 12,5 (20-03-2012) -Ht (tgl dan hasil ) : 36,6 (20-03-2012) Eliminasi 1. Subyektif a. Frekuensi defekasi: 2 x/hari b. Penggunaan laksatif:c. Waktu defekasi terakhir: sore d. Frekuensi berkemih: 5 x/hari e. Karakter urine: warna kuning

V.

VI.

VII.

f. Nyeri /rasa terbakar / kesulitan berkemih : tidak ada nyeri saat berkemih g. Riwayat penyakit ginjal: tidak ada h. Penyakit kandung kemih: tidak ada i. Penggunaan diuretik: tidak ada 2. Obyektif a. Pemasangan kateter: tidak terpasang b. Bising usus : kesan normal c. Karakter urine : kuning d. Konstitensi feces : lembek e. Warna feces : kuning campur hitam f. Haemoroid: tidak ada g. Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba): tidak teraba Aktivitas / istirahat 1. Subyektif: a. Pekerjaan : URT b. Hobby : memasak c. Tidur malam (jam):21.00-05-00 d. Tidur siang (jam):14.00-15.30 2. Obyektif a. Status neurologis: normal b. GCS : 15 (E4 M6 V5) c. Pengkajian neuromuscular d. Muscle stretch refleks - Bisep :+ - Trisep :+ - Brachioradialis:+ - Patela:+ - Axiles:+ e. Rentang pergerakan sendi (ROM):kuat dapat melawan tahanan dari pemeriksa f. Derajat kekuatan otot: kuat g. Kuku (warna) :keras(putih pink) h. Tekstur: normal i. Membran mukosa:normal j. Konjungtiva:tidak pucat k. Sklera : tidak icterus Hygiene 1. Subyektif a. Kebersihan rambut (frekuensi):2 x seminggu(tidak ada rambut) b. Kebersihan badan : 2 x/hari c. Kebersihan gigi/mulut:2/hari d. Kebersihan kuku tangan dan kaki:bersih(potong kuku jika panjang) 2. Objektif a. Cara berpakaian: tampak rapi

VIII.

IX.

X.

b. Kondisi kulit kepala:agak lembab Sirkulasi 1. Suyektif a. Riwayat penyakit jantung: tidak ada b. Riwayat demam reumatik: tidak ada 2. Obyektif a. Tekanan darah: 120/80 b. Nadi :60 x/i c. Distensi vena jungularis( ada/tidak ada):tidak ada d. Bunyi jantung: BJ I dan BJ 11 dan tidak ada bunyi tambahan e. Frekuensi :60 x/i f. Irama (teratur/tidak teratur): teratur g. Kualitas :kuat 3. Ekstremitas Suhu : hangat CRT: Varises : tidak ada Nyeri / ketidaknyaman 1. Subyektif a. Lokasi:daerah pinggul b. Intensitas (skala 0-10):5 c. Frekuensi : nyeri sedang d. Durasi: 5 menit( hilang timbul) e. Faktor pencetus: kurang aktifitas f. Cara mengatasi:mengelus-ngelus bagian yang nyeri dengan minyak kayu putih g. Faktor yang berhubungan: kerusakan jaringan akibat metastase tumor 2. Obyektif Wajah meringis :meringis jika ditekan Melindungi area yang sakit:jika ditekan klien hanya menyatakan sakit Fokus menyempit:Pernafasan 1. Subyektif a. Dispnoe: tidak ada b. Asma :tidak ada c. Batuk/ sputum:tidak ada d. Tuberkulosis:tidak ada e. Riwayat bronkhitis: tidak ada f. Emfisema : tidak ada g. Pneumonia berulang: tidak ada h. Perokok:tidak i. Penggunaan alat bantu peenafasan (O2): L/ menit: tidak ada 2. Obyektif

a. Frekuensi : 20 x /menit b. Irama Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe Apnoe hiperventilasi Biots kusmaul kusmaul

c. Karakteristik sputum : tidak ada d. Hasil rontgen: tidak ada XI. Interaksi Sosial 1. Subyektif a. Status pernikahan : suami kedua b. Lama pernikahan: 2 tahun c. Tinggal serumah dengan :saudari perempuan,suami,anak 2. Objektif a. Komunikasi verbal / nonverbal dengan orang terdekat: komunikasi verbal baik XII. Integritas ego 1. Subyektif a. Perencanaan kehamilan:ada(jika masih diberi kesempatan kepada yang maha kuasa) b. Perasaan klien /keluarga tentang penyakit:cemas dengan penyakitnya c. Status hubungan : kawin d. Masalah keuangan : klien sudah menggunakan sekitar 40 jt untuk berobat e. Cara mengatasi stress: jalan-jalan dan bercanda dengan keluarga 2. Obyektif Status emosional (cemas, apatis, dll): cemas Respon fisiologis yang teramati:- klien sering bertanya tentang penyakitnya

- Klien hanya berserah diri kepada yang maha kuasa - Klien berharap cepat sembuh Agama :islam Muncul perasaan (tidak berdaya,putus asa, tidak mampu):klien masih tetap semangat XIII. Neurosensori 1. Subyektif a. Pusing (ada/ tidak ada):kadang kadang b. Kesemutan/kebas/kelembaban(lokasi):tidak ada XIV. Keamanan 1. Subyektif a. Alergi / sensitivitas: tidak ada b. Penyakit masa kanak- deman c. Riwayat imunisasi:tidak tahu d. Infeksi virus terakhir: influenza e. Binatang peliharaan dirumah: kucing f. Masalah obstetrik sebelumnya: tidak ada g. Jarak waktu kehamilan terakhir: 20 tahun h. Riwayat kecelakaan: klien mengatakan pernh jatuh i. Fraktur dislokasi: tidak ada j. Pembesaran kelenjar: tidak ada 2. Obyektif a. integritas kulit: sawo matang dan baik b. cara berjalan : normal

XV.

Penyuluhan / pembelajaran 1. Subyektif a. Bahasa dominan: bugis dan indonesia b. Pendidikan terakhir: SD c. Pekerjaan suami: wiraswasta d. Faktor penyakit dari keluarga: tidak ada e. Sumber pendidikan tentang penyakit: dokter f. Pertimbangan rencana pulang: belum ada perencanaan Tanggal informasi diambil:Pertimbangan rencana pulang:nunggu jadwal raioterapi Tanggal perkiraan pulang:belum ditetukan(setelah radioterapi) Ketersediaan sumber kesehatan terdekat: rumah sakit dan puskesmas

XVI.

Pemeriksaan Diagnostik: 1. CT-SCAN: 2. USG Massa pada segmen bawah rahim Tumor potio uteri Buli-buli dan rectum bebas Upper abdomen dalam batas normal

3. Radiologi Urogram normal Tidak tampak metastase ketulang

4. Pemeriksaan Lab Jenis pemeriksaan hasil rujukan keterangan

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT Glukosa sewaktu KREATININ UREUM WAKTU BEKUAN Waktu perdarahan APTT SGOT SGPT

2, 43 3,90 12,5 36,6 93,8 32,1 34,2 261 65,3 19,7 9,5 9,3 18,9 0,24 101 0,67 24 7,00 2,30/menit 26,5 29 14

4.00-10.0 4.00-6.00 12,0-16,0 37,0-48,0 80,0-97,0 26,5-33,5 31,5-35,0 150-400 37,5-54,0 10,0-15,0 10.0-18.00 6,50-11.00 13,o-43.0 0,15-0,50 140 1.1 10-50

<38 <41

XV11. Terapi dan pengobatan: -Kemoterapi seri 1-VI ( paditaxil dan carboplatin) - ondansentron 3x1 (setelah kemoterapi) - neurobion 1x1 (setelah kemoterapi) - injeksi dexamteson sebelum dimasukkan darah sebanyak 2 bag.

ANALISA DATA Nama Klien : NY. E Diagnose medis: ca. cerviks std.IIb DATA DS : - Klien mengeluh sakit daerah panggul menjalar kebokong. - Klien mengeluh nyeri dirasakan sejak setelah kemoterapi seri ke IV . - Klien mengatakan nyeri hilang timbul. DO : - Expresi wajah meringis. - Tekanan darah 120/80 mmhg. - Pernafasan 20 x/ mnt - Nadi 60 x/menit. Suhu ,5 0c DS: - Klien bertanya tentang proses penyakitnya dan tindakan selanjutnya. - Klien mengatakan pasrah dengan keadaannya DO: - Expresi wajah murung. Kurang Pengetahuan DS: - Klien bertanya tentang penyakitnya - Klien bertanya kenapa dilakukan kemoterapi - Klien bertanya tindakan apa selanjutnya yang dilakukan paramedic DO: Ekspresi wajah klien tampak bingung Cemas ruang rawat: obgyn MASALAH KEPERAWATAN Nyeri