Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Bapak Rektor Universitas Muhammadiyah Malang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Assalamualaikum Wr. Wb Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Fak./Jurusan Alamat di Malang : Siti Alfiyah : 09320089 : FKIP / Pend. Matematika : Rusunawa UMM A 2.09, Malang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa, saya telah kehilangan bukti-bukti surat berupa : 1. Kwitansi pembayaran SPP semester IV Rp. 1.585.000,00 2. Kartu Hasil Studi (KHS) semester IV 3. Kartu Studi Mahasiswa Sementara (KSMS) semester V

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terima kasih. Wassalam, Malang

Siti Alfiyah