1

I.

PENDAHULUAN

B

uku Pelayanan Perijinan Terpadu Tahun 2010 ini merupakan penyempurnaan dari buku terbitan sebelumnya, merupakan bagian dari upaya penyebarluasan informasi tentang Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jembrana, dikemas secara lengkap dan transfaran mulai dari standar pelayanan, jenis layanan, persyaratan, masa berlaku ijin, formulir blanko permohonan, sampai pada bab akhir berupa informasi tentang Kawasan Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana ( Peraturan Daerah No. 11 Tahun 2006 ) dan Usaha / Kegiatan yang Wajib Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ( Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2007 ). Kesemua itu dimuat dengan maksud agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, khususnya oleh mereka yang membutuhkan layanan perijinan, layanan akta catatan sipil maupun layanan kartu tanda pencari kerja ( kartu kuning ), sehingga pada tujuannya proses pelayanan dapat berjalan lancar. Dinamika birokrasi pada lingkup Pemerintah Kabupaten Jembrana sejak era otonomi daerah sampai sekarang ini telah membawa lembaga pelayanan publik pada fungsi dan peran yang semakin penting di dalam menyelenggarakan dan mendukung tugas – tugas pemerintah daerah dibidang urusan layanan publik, khususnya dibidang layanan perijinan, akta catatan sipil maupun layanan lainnya. Sebagai lembaga yang berperan menjembatani kepentingan masyarakat dengan pemerintah daerah, pelayanan publik harus mampu memberikan layanan terbaik kepada masyarakat (pelayanan prima), mencegah setiap bentuk penyimpangan – penyimpangan, seperti suap, pungli, diskriminatif, tidak transfaran, prosedur yang berbelit-belit, maupun bentuk-bentuk penyimpangan lainnya. Beberapa lembaga / perangkat daerah yang pernah mewadahi penyelenggaraan pelayanan publik, yaitu : o Kantor Informasi Komunikasi dan Pelayanan Umum ( Perda No. 9 Tahun 2000, tanggal 19 Desember 2000 ); o Dinas Informasi Komunikasi dan Perhubungan ( Perda No. 10 Tahun 2003, tanggal 10 Oktober 2003 ); o Dinas Informasi Komunikasi Pelayanan Umum Perhubungan dan Data ( Perda No. 2 Tahun 2006, tanggal 24 Mei 2006 ); o Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( Perda No. 3 Tahun 2008, tanggal 3 Oktober 2008 ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu di dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya berorientasi pada visi dan misi, yaitu : Visi : Menciptakan Pelayanan Prima melalui pola pelayanan satu loket dengan dukungan dinas teknis terkait obyek perijinan. Misi: Memberikan pelayanan yang berkualitas dan merata bagi masyarakat dengan kepastian prosedur, biaya dan waktu yang ditetapkan. Wujud dukungan atas visi dan misi tersebut berupa pemberian kewenangan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menetapkan dan menandatangani semua Dokumen Perijinan ( S.K. Bupati Jembrana Nomor 161/KPPT/ 2009 ), dan hal ini sejalan dengan Kebijakan Pemerintah Pusat melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ), yaitu dalam rangka untuk mempercepat proses pelayanan. Dalam hal pemanfaatan Teknologi Informatika ( TI ), dimana kemampuan TI telah jauh mengungguli dan menggeser penggunaan sarana manual yang ada, pemanfaatannya di dalam mendukung penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya di bidang pelayanan telah terbukti memberikan dukungan yang sangat signifikan terhadap upayaupaya mewujudkan pelayanan prima. Implementasi dari pemanfaatan TI dibidang pelayanan diaplikasikan melalui Sistim Informasi Manajemen Perijinan yang mengolah mulai dari proses registrasi berkas sampai dengan terbitnya dokumen perijinan. Langkah Pemerintah Daerah untuk mengembangkan pembangunan yang berbasis TI ini selain bertujuan untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat, juga dalam upaya mengimbangi kemajuan teknologi yang kian meningkat pesat sejalan dengan pengaruh globalisasi yang sarat dengan muatan teknologi yang serba instan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

3 II. RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) berupa penyelenggaraan pelayanan perijinan terpadu dengan jumlah layanan sebanyak 65 jenis, terdiri dari : - 59 jenis layanan Perijinan, - 5 jenis layanan Akta Catatan Sipil, - 1 jenis layanan Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning ). Macam jenis layanan tersebut, yaitu : Bidang Perijinan 1. Persetujuan Prinsip. 2. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 4. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 5. Ijin Lokasi. 6. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7. Tanda Daftar Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 8. Ijin Pemasangan Reklame. 9. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. 11. Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata. 12. Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 13. Rekomendasi Ijin Penggunaan Tanah Lapang. 14. Ijin Usaha Peternakan. 15. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 16. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 17. Ijin Usaha Perikanan. 18. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 19. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 20. Ijin Menebang Kayu Kebun/Kayu Rakyat 21. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) 22. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 23. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 24. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 25. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 26. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 27. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 28. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 29. Ijin Usaha Industri ( IUI ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

4
30. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 31. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 32. Ijin Apotek. 33. Ijin Optical. 34. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 35. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 36. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 37. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 38. Ijin Unit Transfusi Darah. 39. Ijin Tukang Gigi. 40. Ijin Praktik Fisioterapi. 41. Ijin Praktik Perorangan Dokter/ Dokter Gigi. 42. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 44. Ijin Toko Obat. 45. Ijin Salon Kecantikan. 46. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 47. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 48. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 49. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 50. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 51. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 52. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 53. Rekomendasi Ijin Penggunaan/ Penutupan Jalan. 54. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 55. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 57. Kartu Pengawasan Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 58. Ijin Insidentil. 59. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Bidang Catatan Sipil 60. Akta Kelahiran. 61. Akta Perkawinan. 62. Akta Perceraian. 63. Akta Pengangkatan Anak, Pengakuan Anak, Pengesahan Anak, Perubahan Nama. 64. Akta Kematian. Bidang Tenaga Kerja 65. Layanan Kartu Tanda Pencari Kerja/AK.I ( Kartu Kuning )

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

5

II. STANDAR PELAYANAN
A. STANDAR PROSEDUR :
Prosedur layanan menggunakan mekanisme Ban Berjalan, artinya setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi ( penelitian dan pemeriksaan berkas ) sampai pada tahapan akhir yaitu penetapan/penandatanganan surat ijin. Mekanisme ban berjalan menggunakan 6 ( enam ) meja, setiap meja membidangi tugas dan fungsinya masing-masing sebagaimana bagan alir dibawah ini :

BAGAN ALIR PROSEDUR LAYANAN PERIJINAN

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

. selanjutnya didistribusikan sesuai jenis perijinan : .perijinan dengan chek lapangan dilanjutkan ke Meja 3.melaksanakan rapat kajian tim.berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa ( chek list ) ditandatangani pejabat verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi. . .perijinan non chek lapangan didistribusikan ke meja petugas yang membidangi.kegiatan chek lapangan dilakukan oleh Tim Pertimbangan Pemberian Ijin Kabupaten Jembrana yang dibentuk melalui SK Bupati. ditandatangani atasannya masing-masing.menetapkan penjadwalan chek lapangan.menetapkan besaran biaya pada lembar rincian biaya ijin dan menyerahkannya ke customer apabila permohonan ijin yang bersangkutan betul-betul telah memenuhi persyaratan ( tidak ada permasalahan ). .menyiapkan kelengkapan chek lapangan. mohon formulir dan informasi lain dari customer service. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .6 PENJELASAN BAGAN ALIR CUSTOMER ( PEMOHON ) customer mengambil nomor antrian.mengundang tim teknis perijinan. MEJA 2 Berkas diregistrasi ke dalam Sistem Informasi Manajemen Perijinan. - LOKET BERKAS MASUK MEJA 1 .berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke customer untuk diperbaiki / dilengkapi. menetapkan tanggal penerimaan berkas. MEJA 3 . mengisi formulir permohonan serta melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa. J-Net / kantaya atau melalui sarana lainnya ). . dibuatkan berita acara penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim dan berkas permohonan dikembalikan melalui customer service. .perijinan yang ditolak.berkas di verifikasi ( diperiksa dan diteliti kelengkapan administrasinya ) sesuai daftar periksa ( chek list ).customer menerima bukti penyerahan berkas melalui customer service. . .anggota Tim membuat kajian hasil chek lapangan sesuai bidang tugasnya.menginformasikan ke customer untuk menunggu dilokasi sesuai jadwal ( via telpon. . .mengumpulkan hasil kajian tim dan menyusun berita acara chek lapangan. . . Kegiatan Chek Lapangan . memasukkan berkas permohonan yang sudah lengkap ke loket.

. MEJA 4 .cetak ijin berdasarkan bukti kwitansi pembayaran ( lembar merah ).paraf oleh kepala seksi perijinan yang menyatakan ijin cetak sudah benar.customer service menyalin besaran biaya pada lembar kwitansi dan surat setoran model DPD II-20 dalam rangkap 3 (tiga). . .ijin yang sudah disahkan/ditandatangani diregistasi ke buku induk. . .menerima kwitansi pembayaran. . MEJA 6 .7 Pembayaran oleh Customer . didistribusikan ke customer service melalui LOKET BERKAS KELUAR untuk diserahkan ke customer/ pemohon. merah dan kuning. MEJA 5 . . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .kasir menerima pembayaran dengan membubuhkan cap/stempel tanda lunas serta tandatangan pada kwitansi dan surat setoran.surat setoran model DPD II-20 yang dilapiri kwitansi lembar kuning diregistrasi pada buku induk. . yaitu lembar putih. . .surat setoran lembar merah dan kuning dipegang oleh kasir dan surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi diserahkan ke costumer.pengarsipan.meneliti dan memeriksa ijin cetak serta kelengkapan lain yang menyertainya. . . . .surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi lembar merah dan kuning oleh customer di masukkan ke loket berkas masuk.customer membawa kwitansi dan surat setoran ke kasir untuk melakukan pembayaran.kwitansi lembar putih dipegang oleh costumer sebagai bukti pelunasan dan dibawa pada saat pengambilan ijin.diajukan ke kepala seksi perijinan untuk dichek secara keseluruhan.ijin cetak dimasukkan kedalam berkas yang bersangkutan diberi pengantar diserahkan ke Meja 6.kwitansi lembar merah dilampirkan ke bendel berkas permohonan yang bersangkutan selanjutnya di serahkan ke Meja 5.customer/pemohon menyerahkan lembar rincian biaya ke customer service.pengajuan ijin cetak kepada kepala kantor untuk disahkan/ditandatangani.

10. 26. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 8. 13. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. Ijin Pemasangan Reklame. 3. Ijin Toko Obat. 44. 30. 50. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). Persetujuan Prinsip. 5. 19. 18. dengan perhitungan sebagai berikut : . 20.penerbitan ijin selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari kerja sejak pembayaran ijin. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 40. Ijin Unit Transfusi Darah. Ijin Praktik Perorangan Dokter / Dokter Gigi 39. Ijin Usaha Industri ( IUI ). Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. Ijin Salon Kecantikan. Ijin Usaha Perikanan. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Ijin Tukang Gigi. 42. 45. . 31. 33. 25. Ijin Apotek. 9. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). Ijin Pemotongan Ternak. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 38. 14. 47. 49. 11. Ijin Usaha Peternakan. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor.8 B. Ijin Lokasi. 23. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 7. 34. 2. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) 46. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan 51. Ijin Usaha Pondok Wisata. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). Ijin Usaha Hotel. 12. 32. JENIS PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN 1. 15. 27. 35. 28. STANDAR WAKTU : 1. Ijin Optical. 43. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Standar waktu penyelesaian perijinan yang melalui proses chek lapangan maksimal 10 ( sepuluh ) hari kerja terhitung sejak permohonan masuk Loket. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN. 4. 17. 24. 41. 6. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 36. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ).pelaksanaan pengkajian lapangan selambat-lambatnya 2 ( dua ) hari kerja sejak chek lapangan. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 29. Ijin Menebang Kayu Kebun. 37. . Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). Ijin Praktik Fisioterapi. 48. Ijin Usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata. 16. 22. Tanda Daftar Industri ( TDI ).pelaksanaan chek lapangan selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari kerja sejak berkas permohonan masuk Loket. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. Ijin Balai Pengobatan Gigi. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 21. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ).

LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING ) Standar waktu maksimal 10 ( sepuluh ) menit sejak permohonan masuk loket. 3. STANDAR BIAYA : Standar biaya pada masing-masing jenis layanan besarannya mengacu pada Peraturan Daerah. 6. Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan.9 2. JENIS PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. Besarnya tarif biaya selengkapnya dapat dilihat di dalam uraian masing-masing jenis layanan. dengan ketentuan sudah membayar biaya administrasi layanan akta. 4. 7. C. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 4. Kartu Pengawasan Ijin Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. LAYANAN AKTA CATATAN SIPIL Standar waktu penyelesaian untuk semua jenis Akta Catatan Sipil maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Standar waktu penyelesaian perijinan non chek lapangan maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket dengan ketentuan sudah melunasi biaya administrasi layanan perijinan. 1. Ijin Insidentil. 2. berupa retribusi biaya ijin dan sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). 8. Peraturan/Keputusan Bupati. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 5. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 3. Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang.

form. form. Persetujuan Prinsip tidak diperlukan bagi kegiatan / usaha yang modalnya di bawah 25 juta rupiah ( Surat Edaran Bupati Jembrana Nomor : 500/497/Ekbang. Data Usaha. nilai bangunan. form. 3. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( Amdal ). form. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Pernyataan Siap Sebagai Wajib Pajak / Retribusi dan memenuhi seluruh perijinan yang disyaratkan. 6. Ijin Lokasi. Surat Pernyataan Penyanding.25 % dan serendah-rendahnya 0. STANDAR BIAYA : Besarnya tarif retribusi terhadap setiap pelayanan Persetujuan Prinsip adalah setinggitingginya 0. Persetujuan Prinsip diperlukan apabila kegiatan atau usaha yang dijalankan memerlukan adanya salah satu atau lebih ketentuan teknis seperti : IMB.10 IV. Ijin HO.1 % dari total investasi yang meliputi : harga tanah tempat usaha. 4. PERSETUJUAN PRINSIP ( PERDA NO. form. JENIS LAYANAN DAN KETENTUANNYA 1. Gambar situasi / denah lokasi usaha. Melampirkan : Proposal ( uraian tentang kegiatan usaha yang akan dijalankan ). Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan. form. Copy NPWP. PERSYARATAN PERSETUJUAN PRINSIP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . MASA BERLAKU PERSETUJUAN PRINSIP : Persetujuan Prinsip berlaku selama usaha masih berjalan atau tidak di pindah tangankan / hibah / balik nama atau ada penambahan luas / kapasitas. Persetujuan Prinsip. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. tanggal 17 Juli 2002 ). 6 TAHUN 2003 ) Dalam upaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau menanamkan investasi di Kabupaten Jembrana wajib mendapatkan Persetujuan Prinsip dari Bupati Jembrana. perlengkapan / penunjang usaha. 2. Copy KTP. 5. 1. Copy Sertifikat / Pipil / Akta Jual Beli / HGB.

Gambar situasi / denah. Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih..20…. FR. Data Usaha.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung......02. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja.. Kecamatan : ………………………………. 7.. : ………………………………..00.. 2.. …………….... Pemohon... Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ).. Copy KTP. Telp. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)....... Mengajukan permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Usaha sesuai data usaha terlampir.. Bupati Jembrana Cq.. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding... Copy Sertifikat Tanah/Pipil/Akta Jual Beli/HGB *) 3. 8... ________________________ Materai 6000 *) coret yang tidak perlu. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat/Tgl... 5... 6.. 4... Propinsi : ………………………………. 9....... Lingk/Dusun : ………………………………..... Desa/Kel........ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... : ……………………………….. / HP No.. Mohon Persetujuan Prinsip Kepada Yth. ……………....11 FORMULIR PERSETUJUAN PRINSIP 5... Lahir : …………………………………………………………… Alamat : Jalan : ……………………………….. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.YN.01....... Surat Pernyataan Bersedia untuk memberikan kontribusi serta memenuhi segala perijinan sesuai ketentuan yang berlaku... Kabupaten : ……………………………….

...... ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………….....01.. Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. Alamat : Jalan : ………………………………....... Kabupaten : ………………………………. Dipantau oleh Dinas/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku............................................. FR... : ………………………………. Mengelola dampak lingkungan dari usaha yang dilaksanakan.......................... 1.......02..P............. 2............. 3................ Sanggup dan bersedia untuk .............L..................... Kecamatan : ……………………………….....03 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S................... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Usaha Alamat : : ………………………………..... Dusun/Lingk..12 5............ : ……………………………….........P........ kami bersedia menghentikan kegiatan dan menanggung akibat yang ditimbulkannya...................... Telp/HP No..............20… Pemohon....... Pekerjaan : ………………………………............... Propinsi : …………………………………………………... Desa/Kelurahan : ………………………………....... Dusun/Lingk. ……………….. : ……………………………….... Telp : ……………………………….............................. …………........... : ………………………………........ : Jalan/No.................................................................... Bila kami tidak melaksanakan isi surat pernyataan ini......00.......... Kecamatan : ……………………………….......... …………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....YN..... Desa/Kelurahan : ………………………………............

... 1 Nama : ………………………………...FR.... ………………20… Mengetahui ............. Dalam hal ini sebagai penyanding di sebeleh BARAT 2 4 5 Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak berkeberatan atas didirikannya usaha : …………………………………oleh sdr/i…………………………..... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah TIMUR Nama : ……………………………….................. Perbekel / Lurah ………………………………..... yang dibangun diatas tanah dengan Sertifikat/Akta Jual Beli/Pipil/HGB*) Nomor……………........ Pekerjaan : ………………………………........ Pekerjaan : ………………………………..01....... Alamat : ……………………………….............. …………………………… 4...............02................04 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini .... YN.... Dan untuk menguatkan Pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan............. …………………………… 3... (………………) (………………) (………………) (………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... …………………………… *) coret yang tidak perlu....................... Alamat : ………………………………....................... Alamat : ………………………………... 1.... dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.00.... ………............ …………………………… 2............ _______________________ Yang membuat pernyataan.... Pekerjaan : ……………………………….. Dalam hal ini sebagai Penyanding di sebelah UTARA Nama : ………………………………........... yang terletak di …………………………………………… Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan.. Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah SELATAN Nama : ………………………………..... Alamat : ………………………………............................................13 5........... Pekerjaan : ………………………………..

Hormat saya... Mengetahui ... : ……………………………………….. serta memenuhi segala Perijinan atas usaha…………………………………………... Pajak..05 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIJINAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini.01.. .. yang berlokasi di Dusun/Lingkungan …………..14 5. Perbekel / Lurah ……………………………… _________________________ …….YN... Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara lain berupa Retribusi... saya : Nama Alamat Pekerjaan : ……………………………………….....02. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.………………………………Desa/Kelurahan ………………………Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana. FR. : ………………………………………. SP3.20... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..00.……...

...FR.. 7.. 2.. Kantor ……………………… lokal / lantai ……….. ALAMAT USAHA ...... Materai 6000 Hormat kami Pemohon.......... lokal / lantai……… luas ………………m2 6.. 1.........YN..15 5....... luas ………………m2 3......... Gudang ……………………..... Pos Penjagaan ……………........…… lokal / lantai ………........01............. SARANA PENUNJANG....... 6... Mess Karyawan………....... bangunan dan sarana penunjang usaha )..…… lokal / lantai ……….....................00................. 3...... JENIS USAHA : ... lokal / lantai ………... Kecamatan : ...........……… m2 ………………are LUAS BANGUNAN KESELURUHAN : ……………… m2 INVESTASI 4..........02........ 5............. JUMLAH TENAGA KERJA : ………………orang LUAS LAHAN KESELURUHAN : ……................ NAMA USAHA : . 8........ Toilet ………………………… lokal / luas ………m2 7.......................... Bangunan utama ……....... luas ………………m2 2. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ Desa/Kelurahan : .. luas ………………m2 4................................... dll……………………………… lokal / luas ………m2 : Rp…………………( dihitung harga / nilai tanah........ luas ………………m2 5.. Dusun/Lingk : ................... Tempat Ibadah ……………… lokal / luas ………m2 8.06 DATA USAHA 1.....

.01. Penanggung jawab.16 5.YN.02.. : ……………………………………... FR.20….00.……………. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN : ……………………………………. Jenis Kelamin No Nama Alamat Pendidikan Jabatan Keterangan ………….07 RENCANA PENYERAPAN DAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA TAHUN 20….

. menimbun atau meratakan tanah yang berhubungan dengan pekerjaan mengadakan bangunan itu. Sempadan bangunan dengan pagar batas persil samping dan belakang minimal 2 m kecuali ada persetujuan dari tetangga yang saling berbatasan ( penyanding ). g.Minimal 4 m dari tepi sungai dalam kawasan perkotaan tidak bertanggul. Garis sempadan bangunan pada jalan lokal minimal 1 x lebar badan jalan ( daerah manfaat jalan ) diukur dari as jalan. kecuali bangunan tertentu. termasuk pekerjaan menggali. Garis sempadan bangunan pada jalan arteri/jalan Nasional minimal 20 m diukur dari as jalan. Mendirikan Bangunan adalah pekerjaan mengadakan bangunan seluruhnya atau sebagian. c. cerobong atau sarana ibadah. Garis Sempadan adalah garis khayalan yang ditarik pada jarak tertentu sejajar dengan as jalan atau pinggir sungai atau as pagar yang merupakan batas antara persil yang boleh dan tidak boleh dibanguni bangunan. Tinggi Bangunan adalah jarak tegak lurus yang diukur dari rata-rata permukaan tanah asal dimana bangunan didirikan sampai pada garis pertemuan antara tembok luar atau tiang struktur bangunan dengan atap. Pada areal sempadan bangunan / sempadan jalan dapat dibangun : .17 2. f.5 m minimal 1 x lebar jalan / gang diukur dari as jalan / gang. seperti tower. Pos Keamanan. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( PERDA NO. b. 3 TAHUN 2004 ) Bangunan adalah konstruksi tehnik yang dibangun atau diletakkan atau melayang dalam suatu lingkungan secara tetap sebagian atau seluruhnya pada. . Bale Kulkul dan Pemerajan.Tembok Pagar. menara. tempat parkir tanpa atap.5 m untuk jalan arteri dan minimal 1 m untuk jalan lokal diukur dari pinggir got. a. e.Minimal 3 m dari tepi sungai. d. Garis sempadan bangunan pada jalan / gang yang lebar jalannya kurang dari 2. diatas atau dibawah permukaan tanah dan atau perairan yang berupa bangunan gedung dan atau bukan gedung. Tinggi setiap bangunan maksimum 15 m dari permukaan tanah. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Bale Bengong.Minimal 10 m dari tepi sungai diluar kawasan perkotaan tidak bertanggul. . Garis sempadan bangunan terhadap sungai ( sempadan sungai ) : .Taman. Garis sempadan pagar depan ( telajakan ) minimal 1.

3. Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak IMB dikeluarkan. Pemegang IMB melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam IMB. Bangunan yang dilaksanakan ternyata tidak sama dengan gambar pada IMB.Tinjauan hidrologi lokal dan regional . Garis Sempadan Pantai ( SK Bupati Nomor 186 Tahun 2002 ) ditetapkan 100 m dari air pasang tertinggi. Keputusan Pencabutan IMB diberikan secara tertulis kepada pemegang IMB disertai dengan alasan yang jelas setelah pemegang IMB dipanggil dan didengar keterangannya. . Ijin Usaha.Tinjauan kemungkinan erosi dan abrasi . Memudahkan persetujuan dalam permohonan Ijin HO. Bangunan yang di bangun lebih aman. Keterangan yang diberikan oleh pemohon ternyata tidak benar. Air Minum atau sebagai jaminan.Tinjauan rencana pemanfaatan kawasan pantai.18 h. b.Tinjauan geologi. Membantu pemerintah dalam hal penataan kota / pengendalian pemanfaatan ruang sesuai RTRW tahun 2000 – 2010. benar dan sesuai dengan rencana serta perkembangan kota. maka IMB tersebut dimohonkan balik nama. c.Tinjauan tata lingkungan. IMB yang telah dicabut dapat dimohon kembali setelah pemegang IMB memenuhi persyaratan Keuntungan memiliki IMB : 1. dan khusus pantai di Jembrana dapat pengecualian dengan pertimbangan teknis dari instansi terkait dengan memperhatikan daya dukung fisik atau data lingkungan pantai yang sekurang-kurangnya meliputi : . . 2. IMB dapat dicabut apabila : a. d. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemegang IMB belum memulai pekerjaan. orang atau badan pemilik IMB tidak lagi menjadi pihak yang memiliki bangunan dalam IMB tersebut. Kepemilikan IMB : IMB hanya berlaku bagi orang atau badan yang namanya tercantum dalam IMB Bila karena sesuatu hal.

Copy KTP pemohon. Surat Pernyataan Penyanding. 200 ( situasi/site plan) berarsitektur tradisional bali. melampirkan : a. c. tampak depan. . potongan ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .copy Pengendalian Dampak Lingkungan ( Amdal. d. UKL-UPL). c.copy Ijin lokasi bila areal > 1 ha. . potongan). B. Surat Pernyataan Kesanggupan.19 PERSYARATAN IMB . d. tampak depan. Syarat tambahan ( khusus bangunan untuk tempat usaha ). Copy sertifikat tanah/pemilik tanah yang sah atau surat kuasa / hibah. form. Copy sertifikat tanah / identitas tanah yang sah.1 : 100 ( denah. Gambar rencana bangunan dengan skala : .1 . atau surat kuasa/hibah. form. form. A.1 : 100 ( denah. Copy KTP pemohon. Perhitungan konstruksi bagi bangunan tertentu/ bertingkat.copy Persetujuan Prinsip. Surat keterangan tahun berdirinya bangunan oleh Kepala Desa/Lurah setempat. . . b. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). . IMB PERMOHONAN BARU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 3. b.1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). . 1. Gambar rencana bangunan dengan skala : .1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). Melampirkan : a. BANGUNAN PEMUTIHAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Mendirikan Bangunan Pemutihan. 2.

Terbuka.000.4.Keterangan : Koefesien Faktor Pengali Sesuai Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor : 332/Kpts/M/2002. 469. Tertutup 391. 1 BANGUNAN PERMANEN A.B.4 GUDANG A.Bangunan lantai jemur.000. 40 % .2.) 1.2 SEMI PERMANEN 750.Bangunan permanen tidak bertingkat.786. 0.853. pemecahan perijinan induk. Tanggal 21 Agustus 2002 MASA BERLAKU IJIN : IMB permohonan baru maupun Pemutihan berlaku selamanya sepanjang bangunan tidak mengalami perubahan bentuk / konstruktur. Rumah sangat sederhana ( rss ) 856. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 0. 5% perubahan fungsi dan renovasi.3 % .Bangunan beton bertulang ( bertingkat ). Gudang semi permanen 1. Lantai III ( 1.070.000. Tidak bertingkat : 1. Bertingkat 1.5.Untuk permohonan balik nama.2.090 ) 1. Besar ( > 200 M2 ) 1.2 % .000.5 % .120 ) 1.20 STANDAR BIAYA : Retribusi dipungut berdasarkan Prosentase dari Harga Taksiran Nilai Bangunan Jenis Bangunan Tarif .000.3. Harga Taksiran Nilai Bangunan per Meter Persegi ( Peraturan Bupati Jembrana No. 0.162 ) 1.Pemutihan IMB.191.2. Rumah sederhana ( rs ) 1.2. Gudang permanen 1.000.3 BANGUNAN KECIL 1.000. Sedang ( < 200 M2 ). Terbuka 318.000. Lantai IV ( 1.162 ) 1. Lantai II ( 1.Bangunan semi permanen. 0. 1.738. Lantai V ( 1.000.000.644. Lantai I ( .B.000. Tertutup 568. 20 Tahun 2005 ) Per m2 No Jenis Bangunan ( Rp ).000.594.3 % .810.000.2.000.

.................... Pilar / Tiang : ....................Sertifikat................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. _____________________ ___________________ Kepada Bupati Jembrana Cq..........................02....02........ mudah-mudahan mendapat perhatian................................. Yth........................................ Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) :…………………………………………… *) diatas tanah milik sdr/i ……………………………………………………......................................................... Bahan-bahan bangunan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : Pondasi : .........................YN.... Perbekel/Lurah………………...02 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu) gabung......... Kap : ..... : Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )........................... Piyant : ......................... Alamat : .......................................................... Pekerjaan : ............................................... Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................................................FR................................................. Atap : .......................................................................... ………………………20… Mengetahui : Hormat kami / pemohon......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... ____________________ Mengetahui : Camat …………………………................................................................................................................................. Untuk keterangan lebih lanjut dapat bapak lihat pada gambar terlampir dalam rangkap 3 (tiga) Demikian permohonan ini.............................................................. *) sebutkan jenis bangunan.......................................................................................................00.............................................. Kecamatan : ..... Di Desa/Kelurahan : ........................................................... Lantai : ..............21 FORMULIR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN : 5....................................... dan atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih./Akte Jual Beli/ Pipil/Hak Sewa Tanah Nomor……………………terletak di : Jalan / Gang : .................... Dinding : ............................

...........YN...................................................................................................... Alamat : ............................................. 1..................................................................... 4...................................................... Tempat/Tgl.....) 3...03 SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini : 1...................... Umur : .................................. Penyanding sebelah BARAT (…………………….............. Lahir : .......................................................... Sebagai penyanding sebelah : TIMUR Nama : ........................................ Kami yang membuat pernyataan................... Pekerjaan : ............... Umur : ........... Penyanding sebelah TIMUR (……………………....................................) Mengetahui : Perbekel / Lurah………..................................................................................20……........... (………………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................................................................................................................................................................ oleh saudara : Nama : ........................................................ Alamat : ....................22 5.... Alamat : ............................................................FR.........................................................................................................................02.......... Umur : .......................................... Pekerjaan : ...00........................................................ Umur : .......................... Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa batas pekarangan digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku............) 4....................... Alamat : ........................... Penyanding sebelah SELATAN (…………………….......... Sebagai penyanding sebelah : BARAT 2......................................... Sebagai penyanding sebelah : SELATAN Nama : ....................................... Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya …………………………............02....... Pekerjaan : ... 3............................................................. Penyanding sebelah UTARA ( ……………………) 2.............................................................................................................................. Nama : ......... Pekerjaan : ...... Alamat : ... Pekerjaan : ................................................. Sebagai penyanding sebelah : UTARA Nama : .....................................................................................................................................

........ Mengetahui : Perbekel/Lurah………… ……………………………20…. : ..Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil/HGB Nomor………………………………................................... Sanggup mengecat bangunan bila telah selesai dibangun Sanggup membuat pagar depan tidak melebihi ketinggian 2 ( dua) meter....02....................... 4................ Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan………………………………………..................... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.................Kecamatan………………………….................... Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan..................00.....................................FR...... pagar samping dan belakang tidak melebihi ketinggian 2....... ________________________ ________________________ *) sebutkan jenis bangunan......... seperti : 1...........................di Jalan…………………………………................YN..........50 meter dari muka tanah............ : .04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl..... 3...................*) diatas tanah milik sdr/i………………………..Desa/ Kelurahan………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......... : ........... Lahir Pekerjaan Alamat : .........23 5................................ 2.......... Sanggup memasang / melengkapi bangunan dengan style bali......................................................... Yang membuat pernyataan/ Pemohon.......02.......Kabupaten Jembrana.....

..................... Lahir Pekerjaan Alamat : ................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) ………………………………............................................ atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.................................... **) coret yang tidak perlu............. HGB **) Nomor : ............................................................ ………………........................... Kecamatan : ...................... : ............... Hormat kami.... Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) Yth.............. di Desa/Kelurahan : ..........................................YN.................................FR......... dengan sertifikat/akta jual beli/ pipil......02. _____________________ Mengetahui : Camat………………………....00.......... ………............*) diatas tanah milik sdr/i…………………………......... Demikian permohonan ini kami sampaikan...... Kabupaten : Jembrana Bangunan dibangun tahun : ............................................... : ... Pemohon ______________________ Mengetahui : Perbekel/Lurah…………….............. Kepada Bupati Jembrana Cq.. terletak di : Pada jalan : ... .................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah Ini : Nama Tempat/Tgl.................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..................................................02........................................ : . _______________________ *) sebutkan jenis bangunan...20….......24 5.........02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.....

pertukangan tembaga dan kaleng dan pembuatan ketel. yang kegiatan usahanya termasuk dalam 20 ( dua puluh ) jenis usaha sebagaimana terinci dalam pasal 1 ayat (1) UndangUndang Gangguan ( HO ) Stbl. pertukangan besi. 13. 2. yang digunakan untuk membuat lemak dan damar. pabrik-pabrik porselin dan tembikar ( keramik ). bahan-bahan yang berasal dari tanaman-tanaman atau binatang-binatang dan untuk pengolahan hasil yang diperoleh dari perbuatan itu. pembakaran. galangan kapal. tempat mencanai logam. peleburan logam. pabrik spiritus dan cuka. perkulitan. 4. yang digunakan untuk penyulingan tanpa memakai air. pembuatan tahang dan tempat tukang kayu. pemukulan logam. yang digunakan untuk pembuatan bahan-bahan kimia. 12. pengasapan ( penyalaian ) dan pengasinan benda-benda yang berasal dari binatang. tempat penggergajian kayu dan pengilangan minyak. penjemuran. Tahun 1926 jo Stbl. dan pembuatan kereta. demikian pula penyamakan kulit. penggilingan batu. tempat membuat barang-barang kaca. IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO ( HINDER ORDONNANTIE ) ( PERDA NO.25 3. penyulingan. yang di dalamnya terdapat alat yang dijalankan dengan tenaga uap atau dengan tenaga gas. 8. tempat-tempat pemotongan hewan. tempat-tempat membuat bibit. pembakaran kapur karang dan kapur batu dan tempat menghancurkan kapur. pembakaran-pembakaran batu. 6. 5. genteng. yang digunakan untuk menyimpan dan mengolah ampas ( bungkil atau sampah ). Tahun 1940 Nomor 14 dan 450 diwajibkan memiliki Ijin Undang Undang Gangguan ( HO ). pemahatan batu dan penggergajian kayu. dan penyaringan. tempat-tempat membikin mout ( kecambah-kecambah dari pelbagai jenis jelai dan kacang ). termasuk juga di dalamnya pabrik-pabrik gas. 9. 4 TAHUN 1991 ) Setiap orang atau Badan Hukum yang mengadakan kegiatan usaha dengan menggunakan tempat atau ruang tertentu di daerah. 7. sebagai berikut : 1. yang disediakan untuk pembuatan dan penyimpanan mesiu dan bahan . 3. 10. demikian pula pabrik setrup buah-buahan. yang digunakan untuk memperoleh. penuangan. mengolah dan menyimpan hasil pengolahan yang mudah habis ( menguap ). tempat pengolahan isi perut hewan. demikian juga yang dijalankan dengan motor listrik dan bangunanbangunan tempat bekerja lain yang padanya dipergunakan tenaga uap atau gas yang bertekanan tinggi. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik geretan. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik dan tempat-tempat penyimpanan kembang api ( petasan atau mercon ). pembuatan penggilingan. ubin dan tegel.bahan lain yang mudah meletus. 11. pabrik tepung dan pembuatan roti. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

17. yang dapat mengakibatkan bahaya. . MASA BERLAKU IJIN : IJIN : Ijin HO berlaku selama usaha masih berjalan. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). penyewaan kereta dan pemerahan susu. dengan ketentuan dilakukan pendaftaran ulang setiap 5 ( lima ) tahun sekali dalam rangka pengendalian dan pengawasan. 18. 15. form. pembatikan. demikian pula segala pendirianpendirian yang lain. 19. ruang tempat menggantungkan daun-daun tembakau..Besarnya biaya administrasi pendaftaran ulang adalah Rp 12.Copy Ijin HO lama ( bagi pendaftaran ulang ).Copy IMB. form.500. . 16.Copy Sertifikat/Akta/Pipil. . 20. PERSYARATAN IJIN HO : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .( lima ratus ribu rupiah ). kerugian atau gangguan. ruang kapuk.Copy KTP. pabrik singkong.Copy NPWP.( dua belas ribu lima ratus rupiah ). 1.Copy Ijin Prinsip. karet. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding.26 14. . pabrik guna mengerjakan rubber.000. Melampirkan : . . STANDAR BIAYA : .Untuk setiap permohonan dan pendaftaran ulang Ijin HO dikenakan uang leges.Besarnya biaya untuk setiap Ijin HO adalah sebesar 3 0/00 ( tiga permil ) dari total investasi atau penafsiran dari Tim HO dan setinggi-tingginya Rp 500. . getah perca atau benda-benda yang mengandung karet.Sketsa tempat usaha. tempat latihan menembak. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . .. 2. warung-warung dalam bangunan yang tetap.

20…. Bahan-bahan : 1………………………….. Kepada Bupati Jembrana Cq. Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN..Merk ……………… b. ____________________ *) coret yang tidak perlu …………..FR. Pekerjaan : ………………………………………………….03.. Alat-alat : 1…………………………....27 FORMULIR IJIN HO : 5. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Sesuai dengan Peraturan Daerah Kab. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)/Perpanjangan Ijin *) atas usaha ………………………….. 2…………………………. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. maka dengan ini saya : Nama : …………………………………………………. dengan menggunakan mesin-mesin. Mohon Ijin UndangUndang Gangguan ( HO ) Yth.………terletak di Desa/Kelurahan…………………. Jembrana Nomor 4 Tahun 1991 tentang Undang-Undang Gangguan ( HO )..... Merk ……………… 2………………………….. Mengetahui : Perbekel / Lurah……………. c. Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut : Sebelah UTARA : ………………………………………………….02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung. Sebelah BARAT : ………………………………………………….. Sebelah TIMUR : …………………………………………………. diatas tanah milik sdr/i………………………dengan pipil / akta jual beli / sertifikat Nomor :…... bahan baku dan alat-alat sebagai berikut : a.. NPWP : ………………………………………………….02. Hormat saya.… ………………Kecamatan ………………Kabupaten Jembrana. 2…………………………. Mesin Penggerak : 1…………………………. Sebelah SELATAN : …………………………………………………....00. Alamat : …………………………………………………. …………. Kewarganegaraan : ………………………………………………….

2……………………... Alamat : ………………………………………………….……( 4…………………….03. Alamat : ………………………………………………….... serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan....28 5. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR 3..02...( ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....FR..00.…20….... Nama : ………………………………………………….03.. Pekerjaan : …………………………………………………. ……….. Alamat : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. 1………………………. ………....( ) __________________________ 2.. Pekerjaan : …………………………………………………. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas didirikannya perusahaan…………………………… oleh saudara …………………………Pipil/Akte/Sertifikat Nomor : ……………yang terletak di Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan………………… Kabupaten Jembrana...YN. Pekerjaan : ………………………………………………….... 1. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar. maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.... Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA 2.... Nama : ………………………………………………….. Perbekel / Lurah………….... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN 4.…( 3…………………. Alamat : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan.. __________________________ NIP. Mengetahui : Yang membuat pernyataan.. Pekerjaan : …………………………………………………..... Camat ………………………….....

Batu apung. 16. Garambatu ( halite ) 4. 21. Batu padas / paras. Bahan Galian Golongan C adalah Bahan Galian Golongan C sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang – undangan yang berlaku : 1. Tawas ( alum ). Koalin. Batu kapur. 34. 22. 23. 4 TAHUN 2003 ) Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ) adalah Kuasa Pertambangan yang berisikan hak dan kewajiban untuk melakukan kegiatan semua atau tahap usaha pertambangan bahan galian Golongan C. Grafit. Opsidian. Pasir. 14. Tanah serap ( pullers eauth) Marmer. Magnetsit. kerikil dan batu.29 4. Asbes 5. 26. Eksploitasi Bahan Galian Golongan C adalah Pengambilan bahan galian golongan C sumber daya alam didalam dan / atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan. 12. 19. Reklamasi adalah setiap pekerjaan yang bertujuan memperbaiki daya guna lahan yang diakibatkan oleh usaha pertambangan umum. Tras. Gips. 17. 24. 33. Pengolahan / Pemurnian adalah pekerjaan untuk mempertinggi mutu bahan galian serta untuk memanfaatkan dan memperoleh unsur–unsur yang terdapat dalam bahan galian itu. Zeolit. Feldspar. Batu tulis. 2. 30. 9. Phospat. Granit. 11. 29. Perlit. Batu setengah permata. Miika. Pasir kuarsa. 6. Tanah liat. Bentonit. 20. Batu kapur. 18. Oker Jenis Bahan Galian Golongan C 13. Leusit. SURAT IJIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD ) ( PERDA NO. Nitrat. Tanah diatome. 2. Talk. 7. Batu permata 25. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Pasir dan krikil. 8. 32. 28. Tanah liat / tanah urug 3. Yarosit. 10. 4. 27. Jenis bahan galian golongan C yang terdapat di Kabupaten Jembrana antara lain : 1. 15. 31. Dolomit Kalsit.

8. Melaksanakan pematokan batas-batas wilayah ijin pertambangan.Copy KTP pemohon.Uang jaminan reklamasi yang disimpan pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Daerah. 3.dan iuran tetap eksploitasi sebesar Rp 15. form. . 1.000. form. 5. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Ijin penggunaan alat berat di lokasi penambangan ( propinsi ) . Kewajiban pemegang SIPD : 1.Dokumen UKL-UPL bagi yang tidak menimbulkan dampak penting.000. .Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10. 4.30 PERSYARATAN SIPD.Dokumen AMDAL bagi yang menimbulkan dampak penting. . Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD) 2. STANDAR BIAYA Biaya pelayanan SIPD berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ) MASA BERLAKU IJIN : SIPD berlaku maksimal 3 tahun dan dapat di perpanjang bila di kehendaki atau bila lokasinya masih layak untuk di tambang / diperpanjang. Menyimpan biaya jaminan reklamasi pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Kab. .Copy Akta Pendirian Usaha bila berbadan hukum.Copy sertifikat tanah bila di tegalan.. . 2. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. Memasang papan usaha / perusahaan Menjaga dan melestarikan lingkungan sekitarnya. 6. . Jembrana.. Melaksanakan penambangan sesuai dengan peta tambang yang ditetapkan dan ketentuan yang berlaku. Persyaratan lain : . Melampirkan : . Membayar iuran tetap eksplorasi sebesar Rp 5.000.per tahun. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Ijin penggunaan jalan negara / kabupaten. . Membayar pajak sesuai peraturan yang berlaku. 7. Menyampaikan laporan berkala setiap triwulan tentang pelaksanaan produksi kepada Bupati Jembrana.Copy Persetujuan Prinsip.

...... Akte Pendirian Usaha **) 6.......04............................YN.... yaitu : 1.. Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.. ___________________ *) coret yang tidak perlu **) bila berbadan hukum Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................... Dokumen Amdal ( bagi yang menimbulkan dampak penting ) 11............ Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 4 Tahun 2003....................Desa / Kelurahan : .. ... ........................ bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Penambangan Daerah ( SIPD ) jenis Galian Golongan C sebagai berikut : Nama : .. tentang Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C..............31 FORMULIR SIPD : 5................. atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih..............FR. Pernyataan Tidak Berkeberatan Para Penyanding......02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth................ Kepala Kantor Pelayanan Surat Ijin Penambangan Perijinan Terpadu Kabupaten Daerah ( SIPD )...... Copy Ijin Undang-undang Gangguan ( HO ). …………. 4.. Ijin Penggunaan Alat Berat di Lokasi Penambangan ( Ijin dari Propinsi ) Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya......................... 2...... Ijin Penggunaan Jalan Negara / Kabupaten.......Kecamatan : . Pemohon..02.... 9............................ Copy Sertifikat.... Bupati Jembrana 1 ( satu) gabung......... 12.. Sebagai bahan pertimbangan...........00.......... Pekerjaan : ..................20….......... Copy NPWP 8. kami lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan...... Copy KTP 7.................000 ( di ketahui Perbekel / Lurah dan Camat ) 5.... Cq............... 3........ Dokumen UKL-UPL (bagi yang tidak menimbulkan dampak penting) 10. Alamat : ......... …………....Dusun/ Lingkungan : ................................. Copy Persetujuan Prinsip............... Jenis Galian C : Pasir/Batu/Batu Kapur/Tanah Urug *) Lokasi Galian C : Tegalan/Sungai/Pantai * ) ....

.. 2.32 5.. 3... Yang membuat pernyataan. Mengetahui : Perbekel / Lurah…………..…( 3…………………. Pekerjaan : ………………………………………………….... Pekerjaan : ………………………………………………….02.... __________________________ NIP... dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar. Alamat : …………………………………………………..YN..... __________________________ Camat …………………………..... 4.. Pipil/Akte/Sertifikat/Nomor : …………………………………yang terletak di Desa/Kelurahan ……………………………Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana... maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.04.. 1……………………….03 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan.( ) ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... 1.00. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR Nama : ………………………………………………….. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA Nama : ………………………………………………….( 2…………………….FR. Alamat : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………….. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut di atas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas Usaha Galian Golongan C oleh saudara………………….. Alamat : …………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………….……( 4…………………….... serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan..

Apabila perolehan tanah belum selesai dalam jangka waktu ijin lokasi yang diberikan. dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya. Tanah yang akan diperoleh merupakan pemasukan (inbreg) dari para pemegang saham. 3. 22 TAHUN 1993 ) Ijin Lokasi adalah ijin yang diberikan kepada perusahaan untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal. IJIN LOKASI ( KEP. 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin Lokasi tidak diperlukan dan dianggap sudah dipunyai oleh perusahaan dalam hal : 1. 6. 7. Tanah yang akan dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal adalah tanah yang sudah di punyai perusahan yang bersangkutan. Tanah yang akan diperoleh merupakan tanah yang sudah dikuasai oleh perusahaan lain dalam rangka melanjutkan pelaksanaan sebagian atau seluruh rencana penanaman modal perusahaan lain tersebut. Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai ijin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal yang bersangkutan. Tanah yang akan diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah diperoleh ijin perluasan usaha sesuai ketentuan yang berlaku. dan untuk itu telah diperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang. yang berlaku pula sebagai ijin pemindahan hak. Tanah yang akan diperoleh diperlukan dalam rangka melaksanakan usaha industri dalam suatu kawasan industri. 4. AGRARIA / KEPALA BPN NO. Bahwa perolehan tanah oleh pemegang ijin lokasi harus diselesaikan dalam jangka waktu berlakunya ijin lokasi.000 m2 untuk usaha bukan pertanian. maka Ijin Lokasi dapat diperpanjang selama 1 tahun apabila tanah yang sudah diperoleh mencapai lebih dari 50 % dari luas tanah yang ditunjuk dalam ijin lokasi. Tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 10.33 5. 2. MENEG. Tanah yang akan di peroleh berasal ari otorita atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tata ruang kawasan pengembangan tersebut. sedangkan letak tanah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersangkutan.

000.Aspek penguasaan tanah dan teknis penggunaan dari BPN. . .Gambar situasi / peta lokasi ber skala 1 : 50. dengan ketentuan bahwa apabila diperlukan masih dapat dilaksanakan perolehan tanah sehingga diperoleh bidang tanah yang merupakan satu kesatuan bidang. maka perolehan tanah tidak dapat lagi dilakukan oleh pemegang Ijin Lokasi.Proposal ( uraian rencana proyek yang akan dibangun ). 2.Rencana peruntukan tanah ( gambar bangunan ).Copy Akta Pendirian Perusahaan. melampirkan : . jalan.Copy KTP pemohon. fasilitas lainnya ). STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Lokasi berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ).Tata ruang. Ijin Lokasi seluas sampai dengan 25 Ha berlaku selama 1 Tahun.34 Apabila perolehan tanah tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan termasuk perpanjangannya. sedangkan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperoleh dilakukan tindakan sebagai berikut : a. penerangan. . . Dilepaskan kepada perusahaan atau pihak lain yang memenuhi syarat. PERSYARATAN IJIN LOKASI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Lokasi. .Copy NPWP. . MASA BERLAKU IJIN : 1. 3.Kesanggupan mengganti rugi tanah yang digunakan. Dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal dengan penyesuaian mengenai luas pembangunan. .Bank garansi / jaminan.Rencana fasilitas umum ( limbah. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . b. . Ijin Lokasi seluas lebih dari 25 Ha s/d 50 Ha berlaku selama 2 tahun Ijin Lokasi seluas lebih dari 50 Ha berlaku selama 3 Tahun. . .

....... 5.......02. Status : ... ____________________ *) untuk Perusahaan dengan Fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun..... 4.......... Bupati Jembrana Cq... 2.... Luas : .........35 FORMULIR IJIN LOKASI 5........05......... Letak : .... Akta Pendirian : ............................ KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1... 2........ 6......... Alamat : .................... Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.............. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah........................ Hormat kami Pemohon.........YN.......... dengan keterangan sebagai berikut : I.FR. dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk ……………......................................00.......... 2.................. ........................02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung....... Penggunaan sekarang : .... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………..... Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon... 1............ II.... 5.. Alamat : ……………………………………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama . 3............ Surat Persetujuan Presiden/BKPM ( bagi Perusahaan PMA/PMDN ) atau Surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA/PMDN.............................. Akta Pendirian Perusahaan * ) 2.... Sketsa/Gambar Kasar : ...... 3........ Permohonan Ijin Lokasi Kepada Yth. bersama ini kami lampirkan : 1........................... ……...................... …………………20….... Ketua Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Jembrana...... …………………... 4.... Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal/Dinas Instansi terkait Kab. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Bali...... Untuk melengkapi permohonan ini.................... 4...... NPWP : . Nama Badan Usaha : .......... …........................ KETERANGAN TENTANG TANAHNYA : 1...... Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib pajak * ) 3... Tembusan : dikirim kepada Yth....... Jembrana 3.........................

.000. mengganti mesin-mesin.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. Yang wajib memiliki Ijin Usaha adalah perusahaan skala besar yang memiliki kapasitas giling lebih besar 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. .36 6.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). PERSYARATAN IJIN USAHA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6. Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ) adalah ijin usaha yang diberikan oleh Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. Daya Kuda Terpasang adalah daya kuda mesin terpasang pada penggilingan padi. IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. Penyosohan beras adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta digunakan untuk mengolah beras pecah kulit menjadi beras sosoh atau mengolah beras sosoh menjadi beras yang lebih baik lagi. tidak termasuk mesin penggerak.Copy Persetujuan Prinsip. huller dan penyosohan beras yang digunakan untuk mengolah padi atau gabah menjadi beras. melampirkan : . Huller dan Penyosohan Beras. Huller adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan di tujukan serta digunakan untuk mengolah beras sosoh menjadi beras pecah kulit. 5 TAHUN 2003 ) Penggilingan padi adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta di gunakan untuk mengolah padi / gabah menjadi beras.-. Termasuk perusahaan skala besar adalah Penggilingan Padi Besar (PPB) dengan kapasitas giling lebih besar dari 1500 kg/jam. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. memindahkan. Ijin Usaha Penggilingan Padi. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . memperluas. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha.

. Pemegang Ijin Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5.000.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.37 Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO). Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar.MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku. STANDAR BIAYA : .Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. Copy KTP pemohon. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Ijin Usaha sebesar Rp 5.

Form A.38 FORMULIR IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI / RMU 5.YN. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.00. Bupati Jembrana Cq. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / upgrading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Hormat kami Pemohon.250/11/98 dan Perda Kab. Permohonan Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi.02. Kepada Yth.FR. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.06.

... : ...............Propinsi : ………………………………………………… III. 4....Kabupaten : ………………………………………………… ........................ Jika suatu Badan Hukum.......... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut......YN.... 2........... Memindahkan hak ijin usaha 6. Memindahkan tempat Usaha 3...06..00..... : ....... Memperluas 4........ : .......................03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I..... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1......... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1......... sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan.. Jika Perorangan.............Kecamatan : ………………………………………………… ........... sebutkan a....... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c.............. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2..................Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ......... II...... Jika perorangan............. Nama : ………………………………………………… b. Nama : ………………………………………………… b................ Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2. Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No....Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ..... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : .. jelaskan. Kewarganegaraan : ………………………………………………… c....FR...... : .. Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV............ Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3.........02....... KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1..... Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.................39 5....Telp/Fax ) .. MAKSUD PERMOHONAN *) : 1........ Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya........................... agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya...... : ................. Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5.... Nama Perusahaan : ………………………………………………….... sebutkan a................... Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3............................... Mendirikan 2..

Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. 2. 2. 3.40 V. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3.

ton setara beras per Tahun. cap. Pengusaha / Pemohon. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. Mesin Lain-lain : NO 1. ……………. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas..20…. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini. 3.41 5.. …………………. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.. VI.

Huller dan Penyosohan Beras.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). . .000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Tanda Daftar Usaha sebesar Rp 5..000. mengganti mesin-mesin. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO.000. TANDA DAFTAR USAHA ( TDU ) PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. Yang wajib memiliki tanda daftar usaha adalah perusahaan yang memiliki kapasitas giling sampai dengan 1500 kg/jam setara beras per unit usaha.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi.-. memindahkan. .000.42 7.Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha.Copy KTP pemohon.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. STANDAR BIAYA : . Huller dan Penyesohan Beras ( RMU ) adalah tanda daftar yang diberikan Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. melampirkan : . . Termasuk perusahaan skala kecil adalah Rice Milling Unit ( RMU ) dengan kapasitas giling 45 kg/jam sampai dengan 270 kg/jam setara beras dan Penggilingan Padi Kecil ( PPK ) dengan kapasitas giling 270 kg/jam sampai dengan 1500 kg/jam setara beras. 5 TAHUN 2003 ) Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Penggilingan Padi.Copy Persetujuan Prinsip. .Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum. Pemegang Tanda Daftar Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5. . memperluas. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. PERSYARATAN TDU PENGGILINGAN PADI ( RMU ) : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.

Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perusahaan Perijinan Terpadu Kabupaten Penggilingan Padi. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / up-grading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *).43 FORMULIR TDU PENGGILINGAN PADI / RMU 5. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02 Nomor Lampiran Perihal : : : Form A. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Hormat kami Pemohon. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP. Yth.02. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003.YN. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Bupati Jembrana Permohonan Tanda Daftar Cq.FR. Kepada 1 ( satu) gabung.06.00.250/11/98 dan Perda Kab. Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.

. jelaskan.............. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2....... Memindahkan tempat Usaha 3..................Telp/Fax ) ........... : ........ Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5...........Kabupaten : ………………………………………………… ..FR.....03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I.. Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3. 2.............. Mendirikan 2...........Kecamatan : ………………………………………………… . KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1....... agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya......................... Nama : ………………………………………………… b............ Kewarganegaraan : ………………………………………………… c....... sebutkan a. Kewarganegaraan : ………………………………………………… c..44 5. sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan.............YN....................... 4... : ..Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.......... : .... Nama : ………………………………………………… b............ Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ...... Jika perorangan......................Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya......... II........... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2. : ..00..... KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1....02. Jika suatu Badan Hukum........ Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No....................... MAKSUD PERMOHONAN *) : 1....Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV.... Nama Perusahaan : ………………………………………………….............. Memperluas 4...........06... : ............... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3.........Propinsi : ………………………………………………… III........................ Memindahkan hak ijin usaha 6.. Jika Perorangan................... sebutkan a.... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut...... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1..Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ........

45 V. 2. 3. 2. 2. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2.

pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini.20…. Mesin Lain-lain : NO 1. ……………. ………………….ton setara beras per Tahun. cap. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : …………….. 3. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Materai 6000 _________________________ Nama Jelas.. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.46 5. Pengusaha / Pemohon. VI.. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2.

Kawasan Pasar Melaya sampai dengan radius 1000 meter. 4/2008. Penyelenggaraan Reklame adalah perorangan atau badan hukum yang menyelenggarakan Reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama pihak lain yang menjadi tanggung jawabnya. . ataupun untuk menarik perhatian umum kepada suatu barang.Kawasan Pelabuhan Gilimanuk sampai dengan Pertigaan Cekik. Kawasan Umum diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus Mendoyo Jembrana Negara Melaya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Pasar Yehembang sampai dengan radius 1000 meter Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Jembrana Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Negara . Kawasan/zona adalah batasan-batasan wilayah tertentu sesuai dengan pemanfaatan wilayah tersebut yang dapat dipergunakan untuk pemasangan Reklame. susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial. alat perbuatan atau media yang menurut bentuk. PERBUP. jasa atau orang.Pasar Tegalcangkring sampai dengan radius 1000 meter.47 8. . menganjurkan atau memujikan suatu barang. Kecamatan Pekutatan Kawasan Khusus Pasar umum Pekutatan sampai dengan radius 1000 meter . dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum. jasa yang ditempatkan atau yang dapat dilihat. IJIN PEMASANGAN REKLAME ( PERDA NO. PERBUP No. 21/2007 ) Reklame adalah benda. kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah. memperkenalkan. NO. Panggung/Lokasi Reklame adalah sesuatu sarana atau tempat pemasangan satu atau beberapa buah Reklame. 6/2007.

Panggung spanduk di barat Jembatan Remojo Desa Kaliakah. megatron.Panggung Reklame di sebelah Utara Pelabuhan Gilimanuk. sebelum diperagakan. Alat-alat yang digunakan dalam penyelenggaraan reklame. Gatot Subroto dengan Jl. Danau Kalimutu.48 LOKASI PEMASANGAN REKLAME SPANDUK Kecamatan Pekutatan Mendoyo Lokasi . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Lokasi dipindahkan di depan SPBU di Melaya Pantai ).Panggung spanduk simpang empat Jln. dibubuhi tanda bukti yang menunjukkan bahan reklame bersangkutan telah memenuhi syarat. estetika. keamanan. norma-norma agama dan lingkungan hidup. slide dan suara.Panggung spanduk di Lapangan Umum Desa Pergung. Sutomo. baliho.Panggung spanduk simpang empat Jl. Masa berlaku ijinnya berakhir.Panggung spanduk diselatan Lapangan Umum Pekutatan. . . Gatot Subroto dengan Jl. film. . . 3. Rajawali. . .Panggung Spanduk simpang empat Jl. Menurut pertimbangan Bupati bahwa reklame tersebut tidak sesuai dengan syarat-syarat ketertiban dan keselamatan umum. Pada reklame tersebut terdapat perubahan sehingga tidak sesuai dengan isi yang tertuang dalam surat ijin reklame. . .Panggung spanduk di depan pintu keluar Pelabuhan Gilimanuk. d. Dr. kesehatan. billboard.Panggung spanduk simpang empat Desa Dangintukadaya. b.Panggung spanduk di sebelah barat SD No. . .Panggung spanduk di jalan masuk Pelabuhan Gilimanuk. 4. .Panggung spanduk disebelah timur Monumen Adhipura. khususnya reklame jenis kain/layar/spanduk/tempelan/sticker/selebaran harus diperlihatkan terlebih dahulu kepada Bupati Jembrana atau petugas yang ditunjuk untuk diperporasi.Panggung spanduk di simpang tiga Rest Area – Rambut Siwi Desa Yehembang ( sebelah barat warung Rambutsiwi ). kesusilaan. baik yang berjalan/berwujud dan udara terlebih dahulu dibubuhi tanda bukti ijin. Jenis reklame papan. . keindahan. c. Sudirman dengan Jln. Penyelenggara reklame tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang berlaku. 1 Melaya ( ket. diputar atau disiarkan. terlebih dahulu harus menyebutkan nomor dan masa berlaku ijinnya. Jenis reklame dengan jenis peragaan. Ijin reklame dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a. Jembrana Negara Melaya Ketentuan lain : 1.

kecuali spanduk. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . seni budaya dan pendidikan yang tidak bersifat komersial.Memicu dan atau menimbulkan kerawanan sosial. 3. Ngurah Rai – Negara ( antara Desa Batuagung dengan Kelurahan Dauhwaru ). Rajawali – Negara. 2. Ijin Reklame. Dekat dengan tempat suci / ibadah radius 100 meter. Menggangu lalu lintas perhubungan. Melintangi jalan nasional atau jalan protokol. Mengganggu keasrian dan keindahan lingkungan. .Tidak sesuai dengan norma-norma kesusilaan Larangan tehnik dan tempat pemasangan reklame : 1. 3. untuk semua jenis reklame. Gatot Subroto dengan Jl.49 Larangan Lokasi Pemasangan Reklame : 1. 3. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Rugi ( untuk Reklame Papan / Baliho ). untuk semua jenis reklame. untuk semua jenis reklame. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Form. Sudirman dengan Jl. Areal Taman Patung Pahlawan simpang empat Jl. Bunyi dan isi teks reklame yang dilarang : . Surat Pernyataan Bersedia Menitipkan Uang Jaminan. 5. 5. 4. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Manggis – Negara. . Melampirkan : . kecuali untuk kepentingan kegiatan upacara keagamaan pura. 2. Mengganggu dan atau menutupi fasilitas umum. 1. PERSYARATAN IJIN REKLAME : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Areal Taman Pecangakan. 4. Untuk penyelenggara reklame dari luar daerah harus memberikan uang jaminan pembongkaran sebesar 50 % dari biaya pajak reklame dengan cara mengisi formulir surat perjanjian serah terima uang jaminan pembongkaran reklame. untuk semua jenis reklame.copy KTP pemohon. Form. Form.Menggangu kesehatan. Areal/kawasan suci Pura Jagatnatha.

880 139.200 MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin reklame maksimal 1 ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang selambatlambatnya 1 ( satu ) minggu sebelum masa berlaku ijinnya habis.Khusus 9.000 Pajak Reklame sejenis peragaan / film / slide Detik Menit Jam Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 105.000 531.000 Kws.000 60.600 73.000 Kws.000 120.000 315.000 30.000 Pajak Reklame Sejenis Kain/Layar/Spanduk dan Berjalan Termasuk pada Kendaraan.800 75.700 18.000 78. Umum 4.280 151.000 420.620 11.000 Pajak Reklame sejenis suara Jam Detik Menit Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws. Umum 1.000 450.000 351.000 600. Umum 9.200 312. Umum 7. Per -m2 / Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws. Umum 3. NP : Jumlah pajak M : Ukuran / volume media reklame NSR : Nilai sewa reklame SP : Sudut pandang 25% : Tarif pajak Pajak Reklame Sejenis Papan/Billboard/Megatron.000 Pajak Reklame Sejenis Berwujud Per Sudut Pandang Media Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Reklame (Rp) (Rp) (Rp) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) Kws.50 STANDAR BIAYA : PAJAK REKLAME ( PERATURAN BUPATI NO.000 45.840 32.200 Kws.m2/Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 135.000 540.000 90.000 240.340 48. Melekat/Stiker/Selebaran dan Udara.000 75.000 375.900 81.000 300.000 210.040 35.600 117.000 450. Khusus 6.000 270. 6 TAHUN 2007 ) Tata cara penghitungan besarnya pajak reklame yang harus dibayar oleh wajib pajak adalah sebagai berikut : NP = M x NSR X SP X 25 %.500 42.500 24.000 Kws.000 Kws. Khusus 5.600 324. Khusus 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Khusus 10.000 420. Per.

KAWASAN YEHEMBANG : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KAWASAN PEKUTATAN : Keterangan : XXX : larangan pemasangan reklame 3.51 PEMETAAN LOKASI PEMASANGAN REKLAME DI KABUPATEN JEMBRANA ( PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 21 TAHUN 2007 A.

KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .52 C. KAWASAN TEGALCANGKRING : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame D.

53 E. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame G.54 F. KAWASAN MELAYA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

KAWASAN GILIMANUK : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .55 H.

Mengenai syarat-syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana kami sanggup mentaatinya Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan agar Bapak berkenan mengijinkannya. 3.07. 2. Bupati Jembrana Cq.00. Telp/Fax/Ponsel.FR. Adapun keterangan lebih lanjut mengenai reklame tersebut adalah sebagai berikut : Jenis Reklame Bentuk/Ukuran Isi/Bunyi/Teks Jumlah Lokasi/Tempat pemasangan Jangka waktu Keterangan lain-lain 1. Atas perkenannya kami haturkan terima kasih. 4. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No.20… Hormat kami. …………………………….56 FORMULIR IJIN REKLAME : 5. ______________________ catatan : lampirkan 2 lembar KTP yang masih berlaku Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02.YN.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Reklame Kepada Yth. Pekerjaan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin pemasangan / penyebaran / penggunaan reklame di wilayah Kabupaten Jembrana. Pemohon.

.... Perbekel / Lurah………………….......FR. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... Dusun/Lingkungan………………………………Desa/Kelurahan lain.. : ……………………………………….00.. _________________________ Mengetahui : Camat ………………………… __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan ganti rugi apabila rekame papan / baliho yang saya pasang di …………………………… Jln.………………………………………………. _____________________ Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana..... ……………………20… Hormat saya... saya : Nama Alamat Jabatan : ……………………………………….... ……….02....03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini.57 5.07... menimbulkan kerugian bagi pihak Mengetahui .. : ………………………………………....YN...........

.04. . Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menitipkan Uang Jaminan Pembongkaran sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas Reklame Papan / Baliho yang saya pasang di Jln.07..58 5. __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02.…………….……………Desa/Kelurahan…………………………………..00. saya : Nama Alamat Jabatan : ………………………………………. Kecamatan……………………Kabupaten Jembrana..20… Pemohon.. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN UANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini.………………………………………. yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai biaya pembongkaran reklame yang sudah habis masa berlakunya. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. : ………………………………………. : ……………………………………….YN. Dusun/Lingkungan…………….FR..

Ijin usaha hotel yang dimiliki sebelumnya.Copy Persetujuan Prinsip. Form. per kamar MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Hotel berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. Form.Copy ijin HO.Usaha Hotel Melati yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Form. Apabila dalam kurun waktu 5 (lima) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. melampirkan : . Perjudian. . PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Laporan perkembangan usaha. Narkoba. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. 2.59 9.000 . 3. Ketentuan lain : 1.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. . Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah b. 2. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : a. 1. 3. . Melampirkan : . Data Isian Hotel. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Hotel : Rp 100. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. .Rekomendasi dari PHRI.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. . Bentuk Usaha dan Permodalan : . Ijin Usaha Hotel. Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. IJIN USAHA HOTEL ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Hotel Melati adalah suatu usaha komersial yang menggunakan seluruh atau sebagian dari suatu bangunan yang khusus di sediakan bagi setiap orang untuk memperoleh jasa pelayanan penginapan.Usaha Hotel dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. . Perpanjangan ijin usaha. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati.

atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Ijin Usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan Ijin Usaha ). 5. ……………… 20…. Data-data Fasilitas Hotel. 3. 4. Bupati Jembrana Cq. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan : 1..YN. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu ) gabung Permohonan Ijin Usaha Hotel Kepada Yth. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .60 FORMULIR IJIN USAHA HOTEL : 5. Hormat kami. 2.00.08. ………….. Copy Persetujuan Prinsip.FR.02. Pondok Wisata dan Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata.02. Pimpinan Perusahaan. maka bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Hotel / Penggolongan Kelas Hotel dalam rangka meningkatkan pengembangan Pariwisata di Kabupaten Jembrana. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi atas Ijin Usaha Hotel Melati.

7.... …………………. …………………..... ………………… ………………….. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A.... 1. …………………... Nomor Telepone 6. …………………. 1.... Alamat Rumah 5... Nama Perusahaan (berdasarkan Badan Hukum) 2. Nama Pemohon 2. ………………….00...... Nama dan Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha.. Status dalam Perusahaan 3. ...Tanggal surat . Kamar AC Kamar Fan Kamar Non Fan dan No AC : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………… ………………….... ......08.... …………………. Jumlah kamar suite / familyroom 2.. …………………. …………………. ………………….. . Alamat Hotel 3... Jumlah kamar double b.. Nama Penanggung jawab Hotel 2... …………………......YN.02.... III..FR. ..tanggal penunjukan KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1..03 DAFTAR ISIAN USAHA HOTEL I. ………………….. 6..Nama Notaris -Tanggal Pendirian 4.. Nomor Telepone.. .. …………………......61 5. Nomor Telepone. …………………..... Pengalaman masa kerja. …………………...... Jumlah Kamar yang tersedia seluruhnya a. Jumlah kamar single c. Alamat Perusahaan. 4.. Status Penanggung jawab dalam perusahaan .. 3. Akta Pendirian Badan Hukum/Badan usaha ...... ………………….... Status Kewarganegaraan. …………………. Alamat Kawat / PO.......... Nomor Telek / Fax FASILITAS HOTEL : 1. ………………….. Pendidikan terakhir.. 1. 5...Nomor. Status Kewarganegaraan.. B... BOX / PAX C. …………………. …………………...Nomor . …………………. ……………kamar ……………kamar ……………kamar ……………kamar ………………….. ………………….... Nama Hotel 2...... 4.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... II.. ………………….. Alamat Penanggung jawab Hotel 3. Nomor Telepone 4. 5....

Pemohon adalah Direksi Perusahaan / pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direksi / Pemilik dengan disertai bukti Surat Kuasa... Single room b.. Harap dilampiri dengan copy surat kuasa ( bagi yang ditunjuk atau diberi wewenang ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . __________________________ tanda tangan dan cap perusahaan KETERANGAN : 1..62 3. ... Wanita b... 2...... Rata-rata kamar yang terjual per bulan / tahun : : : : : : : V... Pemohon.. 2. IV.. Laki-laki PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1.... Double room Suite / Familyroom : : : Minimum ……… Maximum……… Minimum ……… Maximum ……… Minimum ……… Maximum ……… …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Kamar PERSONIL / TENAGA KERJA Banyak Tenaga Kerja seluruhnya a.. Harga / Tarif Kamar Tamu : a. a.. Jumlah Pengunjung/tamu menginap rata-rata/bulan/ tahun. c.. Asing... b.20...... Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar........ Domestik.....

..63 5.20.... 02.... 4...05 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.. 2.. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha..... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut.YN. PERJUDIAN. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1.00. Perbekel / Lurah .. ________________________ …………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Hotel………………………. 5......FR... 3.08.. Pemilik Usaha ………………………………….. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku... dan apabila kami melanggar pernyataan ini. Mengetahui .. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian. yang berada di ……………………………………….

Perpanjangan ijin usaha. 2. 1. dengan jumlah penyediaan pelayanan penginapan maksimum 5 ( lima ) kamar. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan.Copy ijin HO.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .000. . 3. melampirkan : .Usaha Pondok Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Data Isian Pondok Wisata. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : .Rekomendasi dari PHRI.Ijin usaha Pondok Wisata yang dimiliki sebelumnya. PERSYARATAN IJIN USAHA PONDOK WISATA . . Ketentuan lain : 1.Copy Persetujuan Prinsip. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Pondok Wisata sebesar Rp 250. Form. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . IJIN USAHA PONDOK WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Pondok Wisata adalah suatu usaha perseorangan dengan menggunakan sebagian dari rumah tinggalnya untuk penginapan bagi setiap orang dengan perhitungan pembayaran harian.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Pondok Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.64 10. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perjudian. maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha.Laporan perkembangan usaha. Ijin Usaha Pondok Wisata. . Narkoba. . Form. Melampirkan : . Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati.Usaha Pondok Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Bentuk Usaha dan Permodalan : . Form. . 3.

09. ……………………………. Copy ijin usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan ijin usaha ). Bupati Jembrana Cq. maka bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata dalam rangka ikut meningkatkan pengembangan pariwisata di Kabupaten Jembrana. Copy Persetujuan Prinsip. Pondok Wisata dan Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata.YN. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya. Hormat kami. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan.65 FORMULIR IJIN USAHA PONDOK WISATA : 5.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.FR. sebagai berikut : 1. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi Atas Ijin Usaha Hotel Melati.20…. Kepada Yth.00.02. 4. 2. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. Pimpinan Perusahaan.

Lampirkan semua copy Ijin/surat-surat yang berkenaan dengan usaha yang bersangkutan. Perpanjangan *) : …………………………………………………. Kamar AC 2. ………………………. Nomor Telepone/PO. 9.…………….…………… : ………………………………………………… : ………………….09. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Akte Pendirian : a. Kamar Fan 3.……………………………………. Alamat Pondok Wisata 6. buah : ………………….FR. Ijin HO 3. FORMALITAS 1.00. _____________________ *) coret yang tidak perlu.. buah : …………………. Kamar Non AC/Fan : …………………………………………………. Jenis Ijin 4. : No……………………….…*) V. Nomor : …………………………. Nama Pemohon / Pemilik 2. PAM *) II. : Baru.66 5. Ijin Bangunan 2. Private bath. : Sumur.20…..Tanggal.. buah : : No………………………. Box 7. Pelayanan makan.…………….02. Status Tanah Usaha Jumlah Kamar 1. Status dalam Perusahaan 4.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PONDOK WISATA I. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bentuk Usaha 8. SARANA PENUNJANG Sumber Air IV. buah : …………………. Pemohon. Tanggal : ……………. Nama Pondok Wisata 5. FASILITAS : Kamar mandi. b. Ijin Pertama Tahun III. Alamat Perusahaan 3.Tanggal. DATA PERUSAHAAN 1.YN.

________________________ ……………………………20. yang berada di ………………………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.FR. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha.. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.....00. Pemilik Usaha …………………………………. PERJUDIAN...... dan apabila kami melanggar pernyataan ini. 3.... Mengetahui . Perbekel / Lurah ... Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...09. 4..... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut..67 5.YN.. Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku... NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Pondok Wisata………………. 2. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.... 02.. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 5...

Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha.Ijin usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata yang dimiliki sebelumnya.Laporan perkembangan usaha. Form. Melampirkan : . . .Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Form. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh.Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. Perjudian. Ketentuan lain : 1. Form. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. PERSYARATAN IJIN USAHA RESTORAN / RM / WARUNG WISATA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Data Isian Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 3.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . Narkoba. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . 2.Copy Persetujuan Prinsip.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah .68 11.Copy ijin HO. IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata adalah setiap usaha komersial yang ruang lingkup pekerjaannya menyediakan hidangan dan minuman untuk umum ditempat usahanya. .000. 3. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin usaha Rumah Makan/ Restoran/Warung Wisata . Rp 250. Perpanjangan ijin usaha.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. Ijin Usaha Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 2. melampirkan : .Copy IMB sesuai fungsi usahanya. . Bentuk Usaha dan Permodalan : .Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Rekomendasi dari PHRI.

FR. …………………………….10.YN.00..02.69 FORMULIR IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA : 5. Bupati Jembrana Cq. _____________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4.20…. 2. Rumah Makan dan Warung Wisata *) sesuai dengan ketentuan yang berlaku. permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat Demikian pertimbangan sebagaimana mestinya. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan antara lain : 1. 3. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Restoran. Salinan Persetujuan Prinsip. Persetujuan dari PHRI.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata Kepada Yth. atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Salinan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Salinan Ijin HO. Pemohon.

Pemohon..............70 5...... Nomor Telepon / Fax. : ……………………………………….. Status kewarganegaraan *) 4..02... : ………………………………………... …………………………. PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1.... : ………………………………………...... PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1.. III.. Modal sendiri b. : : Bulan . Alamat lengkap pemohon 5... PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN 1... : WNI/ WNI Keturunan Asing / WNA : ……………………………………….... II......... : : Rp………………………………………... Operasi Komersial : : Rp………………………………………. Pembangunan di mulai 2. Sumber pembiayaan a..00..... KETERANGAN PEMOHON 1. : Bulan.. Nama pemohon 2.YN...10. Alamat lengkap perusahaan 4..... Nama lengkap perusahaan 2................... Tenaga pelaksana : orang 3..... Bentuk Badan Hukum Perusahaan *) /Perpanjangan.. Nomor Telepone / Fax : ………………………………………. Masa operasi percobaan 4. 3. Manager/Pimpinan : orang 2..... Modal pinjaman Jumlah V... : Bulan............. : Rp………………………………………. Modal tetap 2........ Modal kerja Jumlah Rencana Investasi 3.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA I.... : Bulan.Tahun. Jabatan dalam perusahaan 3. Lain-lain : orang IV.... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... KETERANGAN USAHA 1... : PT/CV/Firma/Koperasi/Yayasan : ………………………………………...Tahun...... : Rp………………………………………. : Rp……………………………………….. : ………………………………………. S e l e s a i 3..20…...................Tahun…………….FR.... : Rp……………………………………….Tahun....

.00. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian. 8..04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... 02.... Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha... Pemilik Usaha …………………………………. Perbekel / Lurah . Mengetahui .71 5. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. dan apabila kami melanggar pernyataan ini.. ………………………20…. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 6..... ________________________ …….. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut....YN..10.... PERJUDIAN. 9. 7.... yang berada di ………………………………………. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha...FR. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Restoran/Rumah Makan/Warung Wisata……………………………. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 10..

Permintaan permohonan pinjam Gedung Mendapa Kesari dapat diajukan seminggu sebelum tanggal pemakaian. sound system.72 12. STANDAR BIAYA : No 1. Kelurahan Banjar Tengah Negara merupakan salah satu aset milik Pemerintah Kabupaten Jembrana. diupayakan sendiri oleh pemohon.- MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : Mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI ( PERATURAN BUPATI NO. 14 TAHUN 2005 ) Gedung Mendapa Kesari yang berlokasi di Jalan Udayana.Rp 150. dll. Masyarakat dapat memanfaatkannya untuk penyelenggaraan berbagai kegiatan dengan memperhatikan daya dukung ruang dan fasilitas yang ada pada gedung mendapa kesari.000.000. Organisasi Sosial Biaya Rp 300.Rp 150. Dalam hal ini pemerintah daerah hanya menyiapkan sebatas ruang gedung dan pasilitas penunjang lainnya.000. Untuk setiap penggunaan Gedung Mendapa Kesari dikenakan biaya pengganti / biaya pemeliharaan atas penggunaannya sesuai tabel biaya dibawah. 3. Namun apabila ada 2 ( dua ) orang pemohon atau lebih bersamaan hari / tanggal pemakaiannya maka diprioritaskan yang mengajukan permohonan lebih awal. 2. Pengguna Umum Instansi Pemerintah. melampirkan copy KTP pemohon. sedangkan untuk sarana / peralatan pendukung kegiatan yang diselenggarakan seperti sarana meubelair.

.....73 FORMULIR PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : 5...... Bupati Jembrana Cq.....01.................. Pemohon....01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari Kepada Yth....00........................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : ...............08.................. ……………………………...... : ..............................FR..... _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk menggunakan Gedung Mendapa Kesari nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.........20…........YN...

Pembinaan Olah Raga . Tanah Lapang Negara Tanah Lapang Dauhwaru MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .- 2.Rp 37.Kegiatan Komersial .Rp 225.Pacuan Kuda . 14 TAHUN 2005 ) Tanah lapang yang dimaksud dalam Peraturan Bupati Jembrana No.500. Tanah Lapang Negara dan Tanah Lapang Dauhwaru. Nama Tanah Lapang Stadion Pecangakan Jenis Kegiatan . 14 Tahun 2005 adalah Stadion Pecangakan.Rp 37.Rp 37. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN TANAH LAPANG ( PERATURAN BUPATI NO.Rp 225.Pembinaan Olah Raga .500. melampirkan copy KTP pemohon.Kegiatan Komersial .Kegiatan Komersial .000.500. STANDAR BIAYA : No 1.Pembinaan Olah Raga Biaya Rp 375. 3.000.000.74 13.000.Rp 225. PERSYARATAN PEMAKAIAN TANAH LAPANG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang.

...20…..................75 FORMULIR PEMAKAIAN TANAH LAPANG 5.00............... _________________________ *) nama tanah lapang yang dimohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............01.. Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk dapat menggunakan Tanah Lapang…………………………….. ……………………………....... : ....08........... * ) nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih......................................................... Pemohon..YN......................FR...... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : ...... Bupati Jembrana Cq.......…*) Kepada Yth...01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Tanah Lapang………………...........

Form. Entog Kambing. 300. .76 14. Form. . 4.000. IJIN USAHA PETERNAKAN ( PERDA NO. Angsa. 3.Copy SIUP. 1. 176 TAHUN 2002 ) Untuk melakukan kegiatan peternakan baik dalam bentuk Perusahaan maupun Peternakan Rakyat wajib memiliki Ijin Usaha Peternakan bagi Perusahaan Peternakan.Copy KTP yang masih berlaku. 1.Copy NPWP/NPWP. 27 TAHUN 2001 DAN SK. 2. dapat dilakukan oleh perorangan atau Badan Hukum.Copy TDP. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. Budidaya adalah kegiatan untuk memproduksi hasil-hasil ternak dan hasil ikutannya bagi konsumen. hanya dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan tidak dibatasi jenis dan jumlah ternak.Copy Persetujuan Prinsip. Surat Pernyataan Kesanggupan. 5. Ijin Usaha Peternakan. 6. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak lebih dari 10. BUPATI NO. dan Tanda Daftar Peternakan Rakyat bagi Peternakan Rakyat. Melampirkan : .000 ekor lebih dari 300 ekor lebih dari 125 ekor campuran lebih dari 100 ekor campuran lebih dari 75 ekor campurasn PERSYARATAN IJIN USAHA PETERNAKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . telur tetas yang dihasilkan melalui seleksi dan mempunyai mutu bibit lebih baik dari rata-rata mutu ternak.000 ekor lebih dari 15. Pembibitan adalah kegiatan untuk menghasilkan bibit ternak bukan untuk keperluan sendiri. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.Pas photo warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar. STANDAR BIAYA : Retribusi iuran ijin usaha atau biaya pendaftaran sebesar Rp. .MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali. Perusahaan Peternakan adalah usaha budidaya ternak yang bertujuan menghasilkan produk peternakan. Usaha Budidaya Ternak yang dilakukan sebagai Perusahaan Peternakan meliputi jenis dan jumlah ternak adalah : No. Bibit ternak adalah ternak. 7. dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan Peternakan Rakyat. . 000 ekor lebih dari 15. .

Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . Lokasi Usaha a. b. Luas lahan : ……………. 4..00. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.Copy KTP : 1 lembar . Nama Pemohon : ……………………………………. ……………………….Kandang : ……………………………………. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Produksi a. Kecamatan : ……………………………………. 5. m2 b. 9.77 FORMULIR IJIN USAHA PETERNAKAN : 5. 3. c. Jenis Ternak : ……………………………………. b.20… Pemohon.Copy Persetujuan Prinsip : 1 lembar . Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Peternakan sebagai berikut : 1. 7. Macam produksi : ……………………………………. Propinsi : Bali 8. 3.YN. 4.. Yth.Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. Alamat : ……………………………………. Desa / Kelurahan : ……………………………………. Jumlah Ternak : …………………………………….Copy TDP : 1 lembar .02.FR. Cq. 2. Nama Usaha : ……………………………………. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. Bupati Jembrana Perihal : Mohon Ijin Usaha Peternakan.02 Nomor : Kepada Lampiran : 1 ( gabung ).Copy SIUP : 1 lembar . 2. Luas Kandang : …………… m2 c.11.Copy NPWP : 1 lembar . 6. Kepemilikan . . .Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan yang Berlaku. Kabupaten : Jembrana d.Lahan : ……………………………………. Lahan dan Kandang a.

Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan………………………….............02............. : …………………………………………………….... Kabupaten Jembrana.....FR............... Lahir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………….20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.... : ……………………………………………………......YN. ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….......... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… _______________________ ……………………………….....00........78 5.... .. ________________________ *) coret yang tidak perlu..... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya..Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipi l*) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan.11. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr …………………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : …………………………………………………….................03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl..

Melampirkan : . 2001 DAN SK. 6. 4. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat.100. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 000 ekor antara 4.79 15. Surat Pernyataan Kesanggupan.Copy TDP. TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT ( PERDA 27 TH. . Angsa. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak antara 3. 7. 2. BUPATI NO.000 ekor antara 4. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. 1.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Peternakan Rakyat berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali.Copy KTP yang masih berlaku. 2002 ) Peternakan Rakyat adalah usaha peternakan yang diselenggarakan sebagai usaha sampingan. STANDAR BIAYA : Untuk mendapatkan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat dikenakan biaya sebesar Rp. 2. Budidaya Ternak yang termasuk Peternakan Rakyat meliputi jenis dan jumlah ternak sebagai berikut : No. 3. 176 TH. 5. .500 ekor campuran dibawah 15.500 ekor sampai 15. .Pas photo warnna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.000 ekor sampai 10. Form. . 1. PERSYARATAN TANDA DAFTAR PETERNAKAN RAKYAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .000 ekor antara 90 ekor dibawah 300 ekor campuran diatas 37 ekor dibawah 125 ekor campuran diatas 30 ekor dibawah 100 ekor campuran diatas 15 ekor dibawah 75 ekor campurasn Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat berkedudukan sederajat dengan Ijin Usaha Peternakan.000.Copy SIUP.Copy NPWP/NPWP. Entog Kambing. Form.

.02 Nomor : Lampiran : 1 ( gabung ). 9. Lahan dan Kandang a.20… Pemohon. Kepada Yth. Jumlah produksi per tahun : …………………………………….Copy NPWP : 1 lembar . Lokasi Usaha a.Kandang : …………………………………….Copy SIUP : 1 lembar . 4. Luas lahan : ……………. sebagai berikut : 1. Nama Usaha : ……………………………………. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . 5. m2 b. ……………………….Copy TDP : 1 lembar .Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. 7.00.Lahan : ……………………………………. Jumlah Ternak : ……………………………………. Desa / Kelurahan : …………………………………….YN. Produksi a. 2.FR. .02.Copy KTP : 1 lembar . 3. 4. Kecamatan : ……………………………………. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.80 PORMULIR TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT : 5. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. Bupati Jembrana Cq. Perihal : Mohon Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Nama Pemohon : ……………………………………. . Kabupaten : Jembrana d. Luas Kandang : …………… m2 c. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. b. 2. 6. 3. Propinsi : Bali 8. Kepemilikan . Macam produksi : …………………………………….Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Yang Berlaku..12. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jenis Ternak : ……………………………………. Alamat : ……………………………………. c. b.

. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………..... : ……………………………………………………............. Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan.....02..................... ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….FR..20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.. ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................12............... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr…………………………………... : ……………………………………………………. Kabupaten Jembrana.YN..........81 5.03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : …………………………………………………….. : …………………………………………………….... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan…………………………...00..

000. babi. . 500. domba. 100. Daging olahan adalah daging yang telah mengalami proses pengolahan kecuali dikalengkan.000. Lemak 1. .. tanduk dan kuku. penyelesaian penyembelihan dan pemeriksaan post mortem ( setelah ternak dipotong ). Kambing dan Domba Unggas Penjual/Pengecer Daging Pasar Swalayan Ijin Penampungan. 1. bulu. yaitu : sapi.. Kerbau dan Kuda Babi. PERSYARATAN PEMOTONGAN TERNAK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Surat Pernyataan Kesanggupan. Biaya 100.-/5 th.000. 100.-/5 th.Copy TDP. Form. Babi.82 16..000. 1.000. Sapi. Penggaraman. 50. Kerbau dan Kuda 2.-/5 th. 3. . ayam dan hewan lainnya yang dagingnya lazim dikonsumsi. 3. Melampirkan : .000. Unggas 1. 22 TAHUN 2001 ) Ternak Potong adalah hewan untuk keperluan dipotong. Kambing dan Domba 3. penyembelihan./ kg 250. Daging adalah bagian-bagian dari ternak yang telah dipotong termasuk isi rongga perut dan dada yang lazim dimakan manusia..Copy SIUP.Copy KTP yang masih berlaku. Form. STANDAR BIAYA : Jenisnya Sapi. kerbau. IJIN PEMOTONGAN TERNAK PENANGANAN DAGING SERTA HASIL IKUTANNYA ( PERDA NO. Bulu.-/5 th. kambing.Copy NPWP/NPWP./ kg 100. Pemotongan Ternak adalah kegiatan yang menghasilkan daging yang terdiri dari pemeriksaan ante mortem ( sebelum ternak dipotong ).Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Pengeringan Kulit. Tulang.-/5 th. 2. Hasil Ikutan Ternak adalah hasil samping dari pemotongan hewan potong berupa darah. tulang./ kg Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . 2. 2. 50. 75./5 th. kulit. Pemotongan Ternak. lemak.

FR.YN. 2. Penanganan Daging Serta Hasil Ikutannya.02.00. Bupati Jembrana Cq. Copy TDP. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5..13. Copy NPWP. Copy SIUP. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. 20…. lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang telah di persyaratkan sebagai berikut : ……………………………. untuk dapat diberikan Surat Ijin Pemotongan Ternak. 6.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( gabung ) Mohon Ijin Pemotongan Ternak.. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Bersama ini kami mengajukan permohonan seperti perihal tersebut diatas. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. Pemohon. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya Sebagai bahan pertimbangan kami 1. Surat Pernyataan bersedia memenuhi peraturan yang berlaku.83 FORMULIR PEMOTONGAN TERNAK : 5. Copy KTP. 4. 3. Kepada Yth.

.. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.terletak di Dusun/Lingkungan .....13. : ……………………………………………………............. Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………….... Kabupaten Jembrana.....00.FR.. penanganan daging serta hasil ikutannya yang berlokasi diatas tanah milik sdr……………………...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.. : ……………………………………………………............YN... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan kegiatan usaha pemotongan ternak.......20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon..84 5... Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………........ : ……………………………………………………. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………........ ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….....Desa/Kelurahan …………………………………………………… Kecamatan………………………….02... ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......

Usaha Pengumpulan dan Pengangkutan Ikan adalah kegiatan untuk memuat. . sehingga sifat fisik akhir berbeda dari semula. Form. 2. Daftar Isian Ijin Usaha Perikanan 3.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL.000 ( lima puluh ribu ) benih/Ha. Kegiatan pembudidayaan ikan dilakukan oleh petani di kolam air tenang dengan luas areal tidak lebih dari 10 are (1000 meter persegi). dan mendistribusikan ikan serta hasil olahannya. 3. Usaha Pengolahan atau Pengawetan Ikan adalah kegiatan perlakuan ikan dengan tanpa bahan pengawet. IJIN USAHA PERIKANAN ( Perda No. mengangkut. Kegiatan pembudidayaan ikan di air payau yang dilakukan oleh petani ikan dengan luasan tidak lebih dari 1 Ha dan padat penebaran tidak lebih dari 50. menyimpan. Ijin Usaha Perikanan 2.5 ha ( setengah hektar ) PERSYARATAN IJIN USAHA PERIKANAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Kegiatan pembudidayaan ikan laut yang dilakukan oleh petani ikan dengan luas areal lahan tidak lebih dari 0. Usaha Budidaya Ikan adalah kegiatan untuk memelihara atau membesarkan dan atau membiakkan ikan serta memanen hasilnya. 1. .Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Usaha Perikanan adalah semua usaha perorangan. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. .Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah bila lokasi di daratan.85 17. Form.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin Usaha Perikanan tidak diperlukan bagi : 1. 9 Th 2003 ) Ijin Usaha Perikanan adalah ijin tertulis yang harus dimiliki Perusahaan Perikanan untuk melaksanakan usaha perikanan dengan menggunakan sarana produksi seperti yang tercantum dalam ijin dimaksud yang selanjutnya disebut IUP. atau Badan Hukum untuk menangkap dan membudidayakan ikan termasuk mengangkut. Form. .Rencana Usaha. Melampirkan : . .Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. mendinginkan atau mengawetkan ikan untuk tujuan komersial. . menyimpan.

Ikan lainnya a.000.Rp. 150. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. 2. Udang Air Tawar Udang a.000. kapasitas 4 juta ekor keatas 2.Rp. 75.000.000.Rp. 15. Ikan Kerapu a. kapasitas 4 juta ekor keatas 3.000. lobster dan ikan lainnya per 0.500.000. Kolam air tenang per 1000 m2 2.Rp.Rp.000. 25.Rp. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.000.000.Rp. 75. 50.Rp. (Tambak) 2. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. Udang Air Payau/Laut a. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ikan Bandeng han Ikan a. Tambak Intensif per ha. Air Laut 1. 75. 75. baronang.Rp. 40. Penyimpanan dan Pengangkutan Hasil . kapasitas 4 juta ekor keatas Pembeni1. 150.000. Kerang hijau per 100 m2 4. 100. 25. 75.Rp.Rp.000.Rp. kapasitas 1 – 4 juta keatas b.- A B 1 2 3 1 2 3 MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha Perikanan berlaku selama usaha berjalan dengan ketentuan setiap tahun dilakukan pendaftaran ulang kembali. 35.000. 50.Rp. 40. Kolam air deras per 100 m Air Payau 1. 150. 25.000.000.Rp. 25. 7.000.000.Rp.Rp.000.5 ha 3. kakap. 100. 100. Kerang mutiara per 100 m2 Retribusi Atas Ijin Usaha Pembenihan Pembenihan 1.Rp. Ikan kerapu.Rp.000.000.000.000. kapasitas 4 juta keatas Retribusi atas Ijin Pengumpulan. 25.Rp.Hasil Perikanan Expor Antar pulau Lokal Retribusi Atas Ijin Usaha Pengolahan / Pengawetan Pengolahan tradisional kapasitas sampai dengan 10 ton per hari Pengolahan modern kapasitas diatas 10 ton per hari Retribusi Ijin Usaha Pengolahan Minyak Ikan Air Tawar Rp.Rp. Rumput laut per ha. Tambak non intensif per ha.Rp.Rp.Rp. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.000. kapasitas 4 juta ekor keatas 2.000.86 STANDAR BIAYA : A B C Retribusi Atas Ijin Usaha Budidaya 1. 50.

... Pemohon...... 3............... 7...................... 8 Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku............ Jenis Perusahaan : ...................... 8........ Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar............... Copy Sertifikat Tanah............... 5...................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth............................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................. Bupati Jembrana Cq. Perjanjian Amdal... Alamat Perusahaan : ...............87 FORMULIR IJIN USAHA PERIKANAN : 5. Nama Perusahaan : ........ Surat keterangan Sarana Penampungan Benih Ikan ( khusus bagi usaha Pembenihan Ikan ).................... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip........ ........... Copy KTP..........Letak Lokasi / Usaha : ………………………………………………….......Status Tanah : …………………………………………………....00.......... Copy Akte Pendirian Perusahaan. Jabatan dalam Perusahaan : ....Daerah Operasional : .. 1 ( gabung ) Permohonan Ijin Usaha Perikanan... Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1... 2...20…..... Copy NPWP.......... 6.......................FR..02.... atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih......... Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan....... 9........................ ..Kapasitas Usaha : …………………………....................YN.. 4.. ……………………………….....Luas Areal : ………… ha ............................................... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Perikanan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : .....14......... Rencana Usaha.............. ...Kekuatan Mesin : ....Ton / ekor per-bulan .................

.orang …….orang …….orang 2 III.…..orang ….….88 5.…. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.orang ……. SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ………………………....……orang …….orang REALISASI TAHUN : ……….. Pemimpin/Penanggung Jawab.00.……orang …….14.……orang …….orang ….orang ……..orang …. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .orang ….. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA . .YN.. SEMESTER : ……….03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PERIKANAN I.….FR...02.20….orang .orang ...……orang …….

14.89 5. : ………………………………………………….. 2.FR.. …………………………………20…. : ………………………………………………….YN.00..04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Nama Pemohon / Perusahaan Alamat Perusahaan Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003.02. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Pemohon.

Form. .Rencana Usaha. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL. PERSYARATAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. . Form. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) tidak diperlukan bagi : 1. Form. menyimpan. . Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan bermotor dalam ( inboard ) dan motor luar (outboard) yang berbobot kurang dari 5 GT dan atau dengan kekuatan mesin tidak lebih dari 10 PK dan berbobot lebih dari 10 GT dan atau dengan berkekuatan lebih dari 30 PK. . Kapal Perikanan adalah kapal atau perahu atau alat apung lainnya yang dipergunakan untuk menangkap ikan termasuk untuk melakukan survey atau eksplorasi perikanan. Perusahaan Perikanan yang telah memiliki IUP apabila menggunakan kapal perikanan diwajibkan memiliki SIPI. Melampirkan : . 2. . Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan tidak bermotor.Copy Dokumen Teknis Kapal. mengangkut. .Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 1. atau mengawetkan ikan.90 18. 9 TAHUN 2003 Penangkapan Ikan adalah kegiatan yang bertujuan untuk memperoleh ikan perairan yang tidak dalam keadaan dibudidayakan dengan alat atau cara apapun yang tidak dilarang termasuk yang menggunakan kapal untuk memuat.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) adalah surat ijin yang harus dimiliki setiap kapal perikanan berbendera Indonesia yang melakukan kegiatan penangkapan ikan diperairan Indonesia dan atau Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia ( ZEEI ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IUP yang selanjutnya disebut SPI. Daftar Isian SIPI 3. . Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) 2. SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) PERDA NO. mendinginkan.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah. Perusahaan Perikanan adalah perusahaan yang melakukan usaha perikanan dan dilakukan oleh Warga Negara Republik Indonesia atau Badan Hukum lainnya.

.000.Rp.Rp. 75.Rp. 2. 50.000. Vertikal line (ulur) 5. Purse-seine d. 1. 20.Rp.000. 15.000. 30. Jala serok g.000.000. Lampara b. 10. Pole and line 3.Rp.Rp. 20.000. Long line ( rawe tuna ) 2.Rp.000. Pancing lainnya Perangkap 1.000.000. 50.000. Jaring lainnya Pancing 1.000.2 ( dua ) tahun bagi penangkapan ikan pelagis kecil. .Rp.Rp. Rumpon 2.Rp. 20. 30. 20.000. 30.000. Bubu per-unit 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 75.Rp.000.000.Rp. 50.Rp.000. Payang c. Long line mini ( rawe ) 4. 10. Tonda 6. 10.1 ( satu ) tahun bagi penangkapan ikan demersal. Bagan / Sero Lainnya 1. Alat selam Retribusi atas Ijin Kapal Perikanan Kapal perikanan bermesin dalam per GT Perahu jukung dengan motor tempel per PK MASA BERLAKU IJIN : SIPI berlaku untuk jangka waktu : .Rp. Gillnet e.000.Unit Penangkapan Ikan No A Jenis Alat Tangkap Jaring Nama Alat Tangkap Ikan Tarif Retribusi (Rp) Rp.Rp.Rp.000.- B C D 1 2 a.3 ( tiga ) tahun bagi penangkapan ikan besar.Rp.Rp. 20. Pukat pantai f.91 STANDAR BIAYA : Retribusi Atas Ijin Usaha Penangkapan Per.

...........92 FORMULIR SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) : 5.. Alamat Perusahaan : .............. Copy Sertifikat Tanah.....................2.. __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............................. Jabatan dalam Perusahaan : ........................... 6.Daerah Operasional : ....................................................... 2..00. 7.......Letak Lokasi / Usaha : ………………………………………………….....FR.YN..............14......02.............20…................ Copy Dokumen Teknis Kapal yang telah dimiliki............................ ............... Copy NPWP 9..... Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip..Kekuatan Mesin : ........................ ............. Pemohon..... Rencana Usaha................ Copy KTP 3........... 10......... Nama Perusahaan : ........ 5........................................ Copy Akte Pendirian Perusahaan....................... Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.. 8.... Jenis Perusahaan : ................. Perjanjian Amdal.....Ton / ekor per-bulan ..... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Penangkapan Ikan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ..... Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar 4...... Bupati Jembrana Cq. Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1................. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............Kapasitas Usaha : …………………………....... 1 ( gabung ) Permohonan Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) ………………………………..

2.orang ….03 DAFTAR ISIAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN I.……orang ……. .…. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.orang …….. Pemimpin/Penanggung Jawab.14.……orang …….. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA ...YN..orang …….FR...20….93 5. SEMESTER : ……….orang …….orang ……....….02.…. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .orang ….….……orang …….orang ….orang .orang REALISASI TAHUN : ……….orang .00..orang ….. SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ……………………….……orang ……..orang 2 III.

. IUP yang dimiliki sebelumnya.FR. dengan ketentuan apabila perusahan perikanan yang bersangkutan masih berjalan ( aktif ). Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003. Alamat Perusahaan : …………………………………………………. Pimpinan Perusahaan : ………………………………………………….. STANDAR BIAYA : Besarnya biaya sama dengan tabel biaya IUP per jenis usaha MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar IUP diperpanjang setiap tahun.00. melampirkan .IUP Mengisi formulir Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN ( TD. …………………………………20…. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 9 TAHUN 2003 Perusahaan Perikanan yang telah memiliki Ijin Usaha Perikanan ( IUP ) wajib mendaftarkan kembali ijin usahanya setiap tahun. PERSYARATAN TD.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon / Perusahaan : …………………………………………………. Perusahaan Perikanan yang mendaftarkan kembali ijin usahanya oleh pemberi IUP akan diberikan Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan ( TD. IUP ) PERDA NO.. .2.Ijin Usaha Perikanan yang dimiliki.14.TD.IUP ). Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Pemohon.02.94 5..YN. ____________________________ 19.

..... Bupati Jembrana Pendaftaran Kembali Ijin Cq...................................FR. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perikanan.......02.....3........... atas perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............................................... ............................ Penanggung jawab Perusahaan............................. Hormat kami.......... : ........... Demikian pendaftaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan. : .........14......................................................YN..........95 FORMULIR TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN 5...... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth....... Perijinan Terpadu Kab Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam usaha Alamat Perusahaan : ....... Dengan ini kami mendaftarkan kembali Perusahaan kami dan menyatakan bahwa Perusahaan kami masih aktif melakukan kegiatan usaha : ......................20...00.......................................................................

96 20.Kayu Durian dan sejenisnya(KelasIII) 5.Pohon Bambu 500.. Pohon Kelapa.000. maka hasil tebangan diberikan tanda Tok.Kayu Bayur dan sejenisnya(Kelas II) 10../ pohon ./ pohon 2.. R. Terhadap penebangan-penebangan yang diberikan ijin.06 sesuai dengan SK Bupati Nomor 350 Tahun 1998.. STANDAR BIAYA : Tebang Kayu ( Rp ) 1. Kayu Rakyat adalah hasil hutan yang berasal dari hutan hak ( hutan yang berada pada tanah yang dibebani hak atas tanah ) dan lahan milik Negara di luar kawasan hutan. terdiri dari salah satu anggota Tim Pemeriksa dan Kasi Legalitas./ pohon .. PERSYARATAN IJIN TEBANG KAYU Mengisi formulir permohonan mengetahui perbekel / lurah. menggunakan Palu Tok No. IJIN PENEBANGAN KAYU KEBUN / KAYU RAKYAT ( PERDA NO.000. Kayu .500. Bila permohonan ijin telah disetujui pemohon wajib menyiapkan tanaman pengganti sebanyak 5 (lima) kali dari pohon yang ditebang. Pohon pengganti dapat berupa bibit kayu-kayuan yang dipersiapkan oleh pemohon / pemilik tanah. Selanjutnya Dinas Teknis terkait menugaskan tim teknis Pemeriksa Kayu untuk melaksanakan pemeriksaan lapangan di lokasi penebangan. Dalam hal lokasi penebangan yang di duga / diragukan berdekatan dengan batas Kawasan Hutan Negara. Pohon Bambu (Non Kayu ) .Copy KTP. melampirkan : ..Kayu Jati ( Kelas I ) 15. Pengetokan Kayu dan Pelayanan Surat Angkutan Kayu dilaksanakan dalam rangka pengawasan dan pengendalian terhadap eksploitasi pemanfaatan sumber daya alam utamanya Hutan Hak ( Hutan Rakyat ) oleh masyarakat yang cenderung kurang memperhatikan kelestarian lingkungan.Pohon Kelapa Genjah 5.000.Pohon Kelapa Dalam 10./ pohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pengetokan dilaksanakan oleh Tim Teknis. Tindakan ini dilaksanakan dalam upaya mempertahankan tingkat kerapatan tegakan hutan rakyat yang dikelola oleh masyarakat. agar memberitahukan / melibatkan unsur KRPH setempat. 9 TAHUN 2002 ) Pemberian Ijin Penebangan Kayu Rakyat./ pohon ../ pohon . Untuk itu dipandang perlu untuk mengatur penebangan kayu rakyat dan pengangkutan kayu rakyat sehingga tidak terjadi penebangan dan peredaran kayu secara sewenangwenang.000.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) 12.000. Pohon adalah tegakan tanaman kayu rakyat yang masih berdiri dan berada pada tempat tumbuhnya./ pohon . Lahan milik adalah tanah yang dibebani hak atas tanah.

.Desa / Kel..... Lokasi Penebangan ....SPPT No………………......00....... Jenis Kayu : ……………………………………… 2.20.............. Alamat : .............. Nomor Identitas (KTP) : .................. : ……………………………………… .02..Sertifikat No. Pemohon......... Pemilik Tanah...... Pekerjaan : ........ Bupati Jembrana Mohon Ijin Menebang Cq.. ……………………………............ Dengan ini mengajukan permohonan Penebangan Kayu Rakyat dengan perincian sebagai berikut : 1... : atas nama ….....FR........…………………… ... Nomor :…………………….................................... Perbekel / Lurah.........................................…... Mengetahui .............………………….... Kepala Kantor Pelayanan Kayu Rakyat....……………………… .. : atas nama …….........Pipil No……………… : atas nama ……….. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. ......Kecamatan : ……………………………………… 4......... ____________________ _____________________ Reg.......... Sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami siap untuk menyiapkan bibit tanaman kayu .... Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih................................................... Jumlah pohon : ……………………………………… 3....02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.....15.......... : ……………………………………… ....... .. Bukti kepemilikan tanah/lahan .. sebagai tanaman pengganti dari pohon yang kami mohonkan untuk ditebang............. Lahir : ....................97 FORMULIR IJIN TEBANG KAYU : 5.......Dusun/Lingk........………………… 5.......... Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...YN...:……………. Tempat/Tgl........

2. .98 21. STANDAR BIAYA : Angkutan Kayu 1. Surat Pernyataan. jumlah dan volume waktu angkut. 1. Kayu Gelondongan . alat angkut yang digunakan serta penjelasan Asal Usul Kayu yang dimaksud./ m3 12. Surat Keterangan Asal Usul. yang diangkut dari suatu tempat ke tempat lain.Surat Pernyataan .500. Biaya 20./ m3 12.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) .Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) . SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) ( PERDA NO.. Laporan Asal Usul Kayu Rakyat.000. .000. 9 TAHUN 2002 ) Surat Keterangan Asal Usul ( SKAU ) adalah dokumen surat yang digunakan sebagai kelengkapan menyertai hasil hutan berasal dari hutan hak dan atau lahan milik negara di luar kawasan hutan. Melampirkan : . 3.. Kayu Olahan .000.500..Ijin Penebangan Kayu Rakyat ( aslinya ).Kayu Jati ( Kelas I ) . ..Kayu Durian dan sejenisnya(Kelas III) 2.Kayu Durian dan sejenisnya (KelasIII) MASA BERLAKU SKAU : SKAU berlaku selama 1 hari ( 24 jam )..000.. PERSYARATAN SKAU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Laporan Pengangkutan./ m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) ./ m3 25.000. memuat rekapitulasi jenis..000. baik didalam maupun di luar wilayah Kabupaten. alamat / tujuan pengangkutan. Form.Berita acara Pemeriksaan dan Pengetokan kayu rakyat./ m3 20. Form.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) ./ m3 15. Form./ m3 10.Kayu Jati (Kelas I) ./ m3 15..Tanda pembayaran retribusi.

00.. 3.FR. Laporan Pengangkutan. Demikian permohonan dipertimbangkan. Berita Acara Pengetokan.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. Pol. Kepala Kantor Pelayanan Angkutan Kayu Rakyat Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) untuk kayu yang akan kami angkut pada : Hari/Tanggal Tujuan Pengangkutan ke Kendaraan No. Bupati Jembrana Permohonan SKAU / Surat Cq. ______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN.16. 2. ini kami sampaikan untuk dapat …………………………20.99 FORMULIR SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) 5. Pemohon.01. Ijin Penebangan Kayu Rakyat (IPKR) dan Berita Acara Pemeriksaan Penebangan Kayu Rakyat. : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.

16............01. : . jenis dan ukuran sebagai berikut : No...... : .... sesuai dengan Ijin Penebangan Kayu Rakyat Nomor dan tanggal : a.. Nomor : 522... Nomor : 522.................. : ............../IPKR/YANUN/200…......................21/………..100 5.FR..................... 1 Jenis dan Ukuran Kayu 2 Jumlah Kayu Batang Volume 3 4 Keterangan 5 Jumlah Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya................/IPKR/YANUN/200…...................................... Tanggal ………………………………… b........ Tanggal ………………………………… dilengkapi dengan Berita Acara Pengetokan (Bukti Legalitas Kayu)............ Nomor : 522.... Melaporkan bahwa saya akan mengangkut Kayu Rakyat yang berasal dari tanah milik atas nama …………………………… yang terletak di Dusun/Banjar…………………………….....20.. Desa/Kelurahan………………………………...... Tanggal ………………………………… c...........................05 LAPORAN ASAL USUL KAYU RAKYAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ..............Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana............................YN.......................00... Yang melaporkan......21/………...21/………............... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................... …………………………............................/IPKR/YANUN/200…..........

.............101 5.......YN............ : ...... : ..............................16............................... maka kayu tersebut tidak menjadi tanggung jawab penerbit Surat Keterangan Asal Usul (SKAU).........20..06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : ... No....JBR............................................. Yang membuat pernyataan........... : ... : ........... tanggal …………………………........ ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....21/…………................................................ ……………………………...... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-undang dan Hukum yang berlaku......FR............ tanggal ………………………………… b...... ……………………………... …………………………… ..00.... No.......................... Apabila kayu yang saya angkut tidak sesuai dengan Surat Keterangan Angkutan Kayu (SKAU) Rakyat serta tidak ada Cap Legalitas/ tanda TOK....... tanggal ………………………………… dengan seri TOK : 06...........01.................. Dan kayu tersebut telah di TOK sesuai dengan Berita Acara Pengetokan Register : a.................. dengan ukuran sesuai dengan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) Nomor : 522............................. No........... Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mengangkut kayu jenis ……………………………………......../……………………....................... tanggal ………………………………… c.................. …………………………… ....

Pengawasan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pengawasan jasa konstruksi. 2003 ) Jasa Konstruksi adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi.K ) ( SK BUPATI NO. yang mampu melaksanakan pekerjaan pengawasan sejak awal pelaksanaan pekerjaan konstruksi sampai selesai dan diserahterimakan. layanan jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi. elektrikal dan tata lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain. Pelaksanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pelaksanaan jasa konstruksi yang mampu menyelenggarakan kegiatannya untuk mewujudkan suatu hasil perencanaan menjadi bentuk bangunan atau bentuk fisik lain. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .J. Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) adalah Ijin untuk melakukan usaha dibidang jasa pelaksana konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah. termasuk di dalamnya pekerjaan konstruksi terintegrasi yaitu penggabungan fungsi layanan dalam model penggabungan perencanaan. and construction) serta model penggabungan perencanaan dan pembangunan ( design and build ). Perencanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang perencanaan jasa konstruksi yang mampu mewujudkan pekerjaan dalam bentuk dokumen perencanaan bangunan fisik lain. dan pembangunan (engineering. SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( S. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian rangkaian perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup pekerjaan arsitektural. procurement. mekanikal. Kualifikasi usaha adalah stratifikasi yang ditentukan berdasarkan sertifikasi yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi.102 22. dan layanan jasa pengawasan pekerjaan konstruksi. sipil.U. 166 TH.I. pengadaan.

Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ( P. Form. Form. Daftar Pengalaman Perusahaan ( P.Pas poto direktur ( 4 x 6 ) 3 lembar.1. Form. . Daftar Tenaga Non Teknis Tugas Penuh Perusahaan ( P. Form.3 ) 6.1. Biaya Rp. Daftar Peralatan Perusahaan ( P. 7. 2. Golongan usaha Kecil / K ( Gred 2. STANDAR BIAYA : Kualifikasi Usaha 1.1.Rp.1. 200. Golongan usaha Menengah / M ( Gred 5.1.Copy NPWP perusahaan.103 PERSYARATAN SIUJK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Form.6 ) Melampirkan : .000. Form. .2.1. Form.4 ) 8.000. Gred 6 ).5 ) 9. Daftar tenaga Teknis Perusahaan ( P. Form. Gred 4 ).1 ) 4. 300.Copy KTP direktur perusahaan.Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) yang telah di regristrasi oleh lembaga.1 ) 2. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Tehnik Tugas Penuh Perusahaan ( P.2.Rp. 350. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( P.1 ) 3. ) 5. .Copy Akte Perusahaan. Gred 3. 3. Golongan usaha Besar / B ( Gred 7 ) MASA BERLAKU IJIN : SIUJK berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang kembali dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia. Form. 1.1 ).000.2.3. Daftar Pengurus Perusahaan ( P. . Neraca Perusahaan Tahun Terakhir ( P.1.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .1.

1. MAKSUD 1.1. Mengubah perusahaan 4. Permohonan ijin untuk *) 1. satu kegiatan usaha dan satu bidang pekerjaan jasa konstruksi. Memperpanjang ijin usaha 3. Mengajukan permohonan ulang 1. Bupati Jembrana Cq. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Penanggung jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh ( full-time ) Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada suatu perusahaan. Tata lingkungan ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) 1. Bidang Pekerjaan 2.2. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi./……. Pekerjaan bangunan elektrikal 5..104 FORMULIR SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI 5. DATA ADMINISTRASI 2.2. 3. Nama Perusahaan 2.02. 2.02 P. Urut Pendaftaran ( di isi oleh petugas ) SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1./………… Kepada Yth. PERHATIAN 1.19...FR. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/ Desa RT / RW : ………………………………………………. Mendirikan perusahaan baru 2. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara No.1. Pekerjaan Arsitektur 2./……. DI ISI DENGAN HURUF CETAK Nomor : ……. Pekerjaan bangunan mekanikal 4.YN.00. Bentuk Perusahaan 2. Pekerjaan bangunan sipil 3. pelelangan dan sebagainya.3.

4.105 Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi Kode Pos : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Catatan : *) Untuk nomor 2. Surat Ijin Tempat Usaha (Situ) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) NPWP Perusahaan : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2.Nomor .2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ./Th 2. Pusat 2. 2.7. 2. 3 dan 4 agar melampirkan rekaman SIUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar melampirkan surat persetujuan SPI dari Kakanwil. Nomor Telepone Status Perusahaan Akta Perusahaan *) 2.Tgl/Bln.5.6.6.Nama Notaris .Nama Notaris . Perubahan . Cabang : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2.8. Catatan : *) Rekaman agar dilampirkan. Pendirian .1.6.Nomor .Tgl/Bln/Th 2.6.4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Th : ………………………………………………… : 1. 2.6.3 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten Nomor Tgl/Bln/Th 2.

1.3. : Sesuai formulir P. Tenaga non teknik tugas penuh 3.1.1.5. : Sesuai formulir P.2.1.. Tenaga Teknik 3.1.6.1 5.2.1. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga teknik tugas penuh Perusahaan 4.1. DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun terakhir : Sesuai dengan formulir P.2. Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Daftar Tenaga Perusahaan 3. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. ……………………………. Daftar Pengurus Perusahaan 3.20… Penanggungjawab Perusahaan.1.2.4. Peralatan : Sesuai dengan formulir P. DATA PERSONALIA 3.3. : Sesuai formulir P.2.2. Surat Pernyataan Tenaga teknik tugas penuh perusahaan 3.3. maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.1. : Sesuai formulir P. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya.106 3. Peralatan / perlengkapan kantor : ………………………………………………… 4.2.4.1.3.1. Luas Ruangan : ………………………………………………… 4. : Sesuai formulir P. 6. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR 4.1. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN: Sesuai dengan formulir P.1.2.

.........................107 PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur Direktur I Direktur II Kepala Cabang : ..................... : .......................................................... dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....20…......................................................................... : ........... __________________________ Catatan : *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab Perusahaan harus mempunyai NKTT.................. PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No Nama Jabatan Merangkap sebagai Penanggungjawab Perusahaan lain ( ya / tidak ) Di Wilayah Domisili Perusahaan ( ya / tidak ) NKTT *) …………………………………….............................................. : ............................................................................................ : ...................................................................................................... : .................................................................................................................. Pimpinan Perusahaan : .......................................................................... : .......................................

Lampiran rekaman KTP 2. 4... P...... Lampiran rekaman KTP 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...1 Pendidikan DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No I.... Apabila tidak memadai...2. II Jabatan Komisaris Direksi ……………………………..108 P.1... Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan... Pas Poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( warna )...20… Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Tempat Tgl/Bln/Th ________________________ Catatan : 1.1.1 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Nama Pendidikan Terakhir Nomor Izasah Keahlian Alamat ... formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3..20… _____________________ Catatan : 1.. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3... Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.... Apabila tidak memadai....

3 Alamat NKTT II TIDAK TUGAS PENUH : 1. DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No I Nama TUGAS PENUH : 1.109 P.2. Apabila tidak memadai.20… __________________________ Catatan : 1. 3. ………………………………. 2. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan..2. Lampiran rekaman KTP 2.1. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

... ___________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.20.Kelurahan/Desa : ………………………………………………… . saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku... dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar.Propinsi : ………………………………………………… ...3. Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut diatas ______________________ .Kode Pos : ………………………………………………… 4... NKTT : ………………………………………………… 3... Nomor : ………………………………………………… .Jalan..110 P.... Alamat tempat tinggal ...... Yang menyatakan..RT./RW : ………………………………………………… .Kecamatan/Kota : ………………………………………………… .. N a m a : ………………………………………………… 2.. Telepone : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya. 1.....

3. 1. Lampiran rekaman KTP 2.1. Ditandatangani oleh Tenaga Teknik Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas. Apabila tidak memadai. DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No Jenis/Merk /Type Kapasitas sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterangan Catatan : 1. _______________________ Catatan : 1. 3. DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Tahun Proyek Nama Proyek Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan.4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 2.1. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir. P. Apabila tidak memadai. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.111 P.

Rp... Pimpinan Perusahaan.. Rp........ Rp. .. AKTIVA I.... …………………………………….. Jumlah ( d ) HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)–(d+e) PASIVA Rp…… Rp…… Rp…… V..... Ditandatangani oleh Dirut/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis lengkap dibubuhi cap perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Piutang jangka pendek ( s/d enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp. 1.. Rp.... Rp.. 2... Apabila tidak memadai formulir dapat dibuat sendiri mengikuti formulir diatas...20…..112 P...5 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL ………BULAN…………….. II AKTIVA TETAP Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH Rp Rp Rp ______ Rp Rp.... Rp JUMLAH Rp...... Rp.______ Rp.... Rp. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah ( a ) IV.. HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Rp…… Hutang Pajak Rp…… Hutang lainnya Rp…. VI....... ____________________________ Catatan : 1.

Pimpinan Perusahaan. Apabila tidak memadai. 1.20.. 2. Tgl/Bln/Th No PROYEK Nama Proyek Lokasi Uraian Pekerjaan Kontrak No.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tgl/Bln/ Th ……………………………. ________________________ Catatan : 1. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas.113 P. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.6. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN Instansi/ Proyek Pemberi Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Nilai No.

melampirkan : Copy Ijasah yang dilegalisir Copy KTP pemohon. Kecuali Konsultan pendidikan minimal Sarjana ( S1 ). PU atau Lembaga Pelaksana Pembantu Kabupaten di tempat Tenaga Teknik bertugas. Ketentuan Pemegang Kartu NKTT : 1. Setiap Tenaga Teknik hanya dibenarkan mempunyai satu NKTT. 0108 . NO : BK. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN NKTT : Mengisi formulir NKTT. PU. Tenaga Teknik yang telah terdaftar wajib melaporkan setiap perubahan yang menyangkut tempat pendidikan. R. 3. PENGESAHAN NOMOR KODE TENAGA TEKNIK ( NKTT ) ( KEP. NKTT dapat digunakan diseluruh Wilayah Republik Indonesia. MASA BERLAKU NKTT : NKTT berlaku selamanya ( tidak terbatas ). 2. STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Kartu NKTT sebesar Rp.I. MENEG.000. 10. Pas photo warna 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.MN / 1700 ) Tenaga Teknik adalah Tenaga dengan latar belakang pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Teknik Menengah dengan pengalaman sekurang-kurangnya tiga tahun.114 23. tingkat pendidikan dan keanggotaan asosiasi profesi perorangan kepada Kanwil Dep.

............ 6... 2.. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................... : ……………………………………… : ............................. Tempat Pendidikan (Dati II) Tanggal / Bln / Thn Lahir Assosiasi Profesi Perorangan Nomor Kode Tenaga Tehenik 2 3 4 5 6 7 4.................. : ..3.. : ............ Bidang Keahlian 3............20….. Pemohon..........115 FORMULIR PENGESAHAN NKTT 5............................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengesahan NKTT P............................. N a m a A l a m a t Data Pendidikan 3................ 2 Kepada Yth.... : ................01........2......................... Bupati Jembrana Cq...................09............. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara : : .... 12 13 14 15 16 17 Yang bertanda tangan di bawah ini 1.YN....................... : ... : .....FR..... 3... Tahun Lulus 3............ Tingkat Pendidikan 3.... : ............................. 5........ ……………………………............................00......... 1 8 9 10 11 Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan.........................1.........4...........

STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan TPU VCD Rental sebesar : Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar. melampirkan : Copy KTP pemohon. TANDA PENDAFTARAN USAHA ( TPU ) VCD RENTAL ( KEP. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian.000. 75. MENPEN RI NO.000. 21 A/KEP/MENPEN/ 1998 ) PERSYARATAN TPU VCD RENTAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir TPU VCD Rental. 6.Daftar sementara CD yang dimiliki.MASA BERLAKU IJIN : TPU VCD Rental berlaku selamanya sepanjang tidak menyalahi ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan.116 24. Materai Rp.

... Pemohon.20.Copy KTP.... Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak....Daftar sementara CD yang dimiliki. terlampir kami sertakan : . . Demikian permohonan ini kami sampaikan.Materai Rp. …………………….FR. atas perkenan dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Permohonan Tanda Pendaftaran Usaha ( TPU ) VCD Rental Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Tanda Pendaftaran Usaha VCD Rental ( TPU – VCD Rental ) sebagai berikut : Nama pemohon Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Nama Usaha Alamat Usaha Nomor Telp. : ………………………………………………………... Bupati Jembrana Cq.6.YN.20…..117 FORMULIR TPU VCD RENTAL : 5.. : ………………………………………………………..00.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. : ……………………………………………………….000.Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian .. : ……………………………………………………….02. : ………………………………………………………... : ………………………………………………………. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ……………………………………………………….Pas poto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar .

rekreasi. Kesehatan 3. Kerajinan dan industri 7. Teknik dan perambahan 8.Rekomendasi dari HIPKI . Pendidikan kejuruan 3.Nama Penanggungjawab pendidikan dan tenaga pendidik . Keolahragaan 4.Copy Identitas diri / KTP pemohon .Bukti kepemilikan atau penguasaan . 5. Pendidikan kehidupan keluarga 4. Pendidikan umum 2. Pendidikan kesehatan.Denah / tempat kursus . Kesenian 6. IJIN MENYELENGGARAKAN KURSUS (SK. olahraga dan kesenian. Pertanian 5. hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa. Pendidikan untuk mengembangkan pribadi Seluruh program kursus PLSM dikelompokkan ke dalam sepuluh rumpun pendidikan sebagai berikut : 1. Kerumahtanggaan 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .118 25. 110/E/MS/1999) Program Kursus Pendidikan Luar Sekolah yang diselenggarakan masyarakat ( PLSM ) meliputi : 1. hak pakai.Copy Sertifikat hak milik. Jasa 9. Pendidikan waktu senggang 6.Materai 6000 sebanyak 2 lembar. .Program dan kurikulum kursus yang digunakan .Copy Izasah penyelenggara . . DIRJEN DIKLUSEPORA No.Data Sarana dan prasarana .Pas poto warna 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar . melampirkan . Khusus PERSYARATAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Menyelenggarakan Kursus.Nama Lembaga Kursus . Bahasa 10.Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik .

Pas poto warna 2 x 3 sebanyak 4 lembar 3. Ijin Tetap berlaku ketentuan dibawah ini : Jenis dan Tahap Ijin serta masa berlakunya : a. Masa berlaku ijin maksimum 5 ( lima ) tahun. tetapi kursus PLSM yang bersangkutan dalam melaksanakan programnya dapat berjalan lancar serta kegiatan fasilitasnya meningkat ke program tahap ini. Tahap Swakarya atau B.000. Masa berlaku ijin maksimum 1 (satu) tahun. Tahap Swadaya atau C. Materai Rp 6000 sebanyak 2 lembar STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Menyelenggarakan Kursus Rp. Tahap ini kursus PLSM baru berdiri. Bila Masa berlakunya ijin tahap swadaya belum berakhir. pemimpin/penanggung jawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. pemimpin/ penanggungjawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. Masa berlaku Ijin maksimum 3 (tiga ) tahun. dan program yang sedang dilaksanakan masih dalam percobaan. Copy Ijin Kursus yang lama sebanyak 2 lembar 2.MASA BERLAKU IJIN : 1. Ijin sementara berlaku 6 (enam) bulan terhitung dari tanggal dikeluarkan. c. b.119 PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir permohonan Perpanjangan Ijin Kursus. 1. 50. 2. melampirkan . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tahap Swasembada atau A Bila kursus PLSM telah melaksanakan programnya sesuai dengan program baku nasional yang ditentukan.

....... Pemilik/Penanggung jawab: ............. Copy Sertifikat hak milik............ Denah / tempat kursus.......... Data Sarana dan prasarana............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Kursus / Pendaftaran Kursus *) Diklusemas... Alamat : ................... 4....... Copy Izasah penyelenggara.................................... hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa... Pekerjaan : ........**) 11............................. Pemohon............ Pas poto 3 x 2 sebanyak 4 lembar............................................. Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Kursus/Pendaftaran Kursus *) sebagai berikut : Nama Kursus : ......................120 FORMULIR PERMOHONAN IJIN KURSUS 5..... 10.......YN..............00.............. 8....... Bukti kepemilikan atau penguasaan..... Alamat : ........................... Pemimpin Kursus : ....21.......FR.. Tempat/tanggal lahir : ...... Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik.............. Bupati Jembrana Cq.. 3...... ________________________ *) Coret yang tidak perlu.. 5.......................**) Demikian disampaikan atas bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih ………………………......20…............................................................. Program dan kurikulum kursus yang digunakan. 6............. Materai 6000 sebanyak 2 lembar.......................... Kepada Yth... Untuk memenuhi persyaratan kami lampirkan : 1........................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................ 9... Rekomendasi dari HIPKI............................ Jenis Pendidikan : ... 7........................................... hak pakai........... **) Khusus bagi perpanjangan Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................ Copy KTP pemohon **) 2..02.

SIUP Menengah 3. b. dijalankan atau dikelola sendiri oleh pemiliknya atau anggota keluarga/kerabat terdekat. SIUP Kecil 2. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( PERMENDAG. SIUP terdiri dari : 1. SIUP Besar : Modal dan kekayaan bersih s/d 200 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih 200 juta s/d 500 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih diatas 500 juta rupiah Kewajiban memiliki SIUP. bekerja dan berkedudukan dalam wilayah Negara RI untuk tujuan memperoleh keuntungan atau laba. Larangan bagi pemilik SIUP : a. b. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima. Perdagangan barang dan/atau jasa yang tidak sesuai sebagaimana tercantum di dalam SIUP. dikecualikan terhadap : a. yang diurus. Kegiatan penghimpunan dana dari masyarakat dengan menawarkan janji keuntungan yang tidak wajar ( money game ). berkelanjutan. Perdagangan barang dan/atau jasa dengan sistim penjualan langsung ( single level marketing atau multi level marketing ). d. Perusahaan Perdagangan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan kegiatan usaha perdagangan yang bersifat tetap. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 9 TAHUN 2008 ) Perdagangan adalah kegiatan usaha transaksi barang atau jasa seperti jual beli. c. NO. Pedagang keliling.121 26. 36/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. Kantor cabang perusahaan atau perwakilan perusahaan. Perusahaan kecil perorangan yang tidak berbentuk badan hukum atau persekutuan. sewa menyewa yang dilakukan secara berkelanjutan dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi. SIUP dapat diberikan apabila dikehendaki yang bersangkutan. f. Untuk huruf b dan c . kecuali telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. didirikan. Perdagangan berjangka komoditi. pedagang asongan. c. Perdagangan jasa survey e. sewa beli. Pedagang besar dilarang melakukan kegiatan pedagang pengecer dan pedagang informal. NO.

Fa. 2. Form.- SIUP untuk pedagang keliling.000. SIUP Besar 3. Penetapan biaya administrasi pengurusan SIUP hanya berlaku pada saat pendaftaran ulang resmi / registrasi 5 ( lima ) tahun sekali. .122 Penutupan Perusahaan.Terhadap laporan tersebut pejabat penerbit SIUP mengeluarkan Keputusaan Penutupan Perusahaan. 100. ) disahkan oleh Pengadilan Negeri. PERSYARATAN SIUP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). Copy Akta Notaris Pendirian dan/atau Perubahan Perusahaan yang telah disahkan : . b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perubahan dan penggantian SIUP yang hilang atau rusak tidak dikenakan biaya administrasi.Perusahaan berbadan hukum Koperasi disahkan oleh Dinas Perindagkop.000.000. 2. . yaitu : Jenis SIUP a.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia. Pas photo pemilik/Dirut/Penanggung jawab Perusahaan . MASA BERLAKU IJIN : SIUP berlaku selama perusahaan menjalankan kegiatan usaha perdagangan dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib melakukan pendaftaran ulang.Rp. Form. Copy surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah ( permohonan baru ). . SIUP Kecil b. Biaya Administrasi Rp. STANDAR BIAYA : 1. pedagang asongan. SIUP baru tidak dikenakan biaya administrasi. c. 4. Neraca Perusahaan Melampirkan : a. . e.Rp. d. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima dibebaskan dari biaya administrasi. SIUP Menengah c. 300. Copy Kartu keluarga (KK).Perusahaan Persekutuan ( CV. f. 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar.Pemilik SIUP yang tidak melakukan kegiatan usaha selama 6 (enam) bulan berturutturut atau menutup perusahaannya wajib menyampaikan laporan tertulis kepada pejabat penerbit SIUP disertai alasan penutupan dan mengembalikan SIUP asli. 1. 150. Copy KTP pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan. Copy NPWP/NPWP.

............................................................................. Perusahaan Perorangan........... d.................................. ..... 4....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/ MENENGAH/ BESAR (SP-SIUP KECIL/ MENENGAH) Nomor: ......................................FR.........................................................No..............................................Jalan/ lorong dan .......... Nomor Telepon/ Fax.YN.....123 FORMULIR SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) 5...................... Alamat Perusahaan .... 4......... : (Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain) : ........................ 6................................................... Status Tempat Usaha 5..................... Tanggal ......................... Nama Perusahaan 2........... Bentuk perusahaan : Perseroan Terbatas (PT)...................................................... : .... Lokasi Perusahaan (bila Perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran/ jelaskan lantai dan ruangan)..... ..............Propinsi b....... .......... I Maksud Permohonan Ijin (Lingkari Angka Yang Diinginkan) 1.......................... : .................. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..................................... : .........00............................. 3........................... 7............... DIISI HURUF CETAK Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan II Identitas Perusahaan 1..............Kelurahan Desa .02 Diisi Oleh Pemohon Persetujuan : Nomor : Tanggal : Kepada Yth........................ 2.... ...... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)...... 5....... : . Koperasi Persekutuan Komanditer (CV).......... c.....................Kabupaten/ Kotamadya ............ : ..............................................22. : : : : : ..............02. Merek (Milik sendiri/ Lisensi).............. ........................................... Persekutuan Firma........................................ Badan Usaha Milik Negara (BUMN)...RT dan RW ..... a. 3................

Tanggal Lahir 3. Nama Lengkap. Nomor/ tanggal Akte 2. …………………………………. Akte Notaris 1. Ijin lain yang dimiliki 3. …………………………………. Tempat. Perusahaan selain berbentuk PT. Nomor/ Pengesahan dari Instansi yang berwenang b. b. : …………………………………. Nomor/ tanggal pengesahaan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (Lampirkan copy SK Pengesahaan) atau 4. : : : : …………………………………. Kewarganegaraan Utama/ : …………………………………. Nomor Telepon/ Fax 5. : Modal disektor dan kekayaan bersih (netto) : Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : …………………………………. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampiran copy) dan copy bukti setro biaya administrasi pembayaran proses pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT. Ijin lain yang dimiliki : : : …………………………………. Akte Pendirian 1. …………………………………. dan Koprasi a. Nama Notaris 2.. IV .. yang belum berbadan Hukum. …………………………………. Suami/ Istri a. Akte Pendirian 1. Perusahaan berbentuk PT. …………………………………. : …………………………………. Alamat rumah/ tempat tinggal ( lampirkan copy KTP) 4.. Legalitas Perusahaan 1. : …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 2.. …………………………………. a. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan copy Akte Notaris) 3. Nama b. 2. Perusahaan yang berbentuk Koperasi a. : : …………………………………..124 III Identitas Pemilik/ Direktur Penanggung jawab Perusahaan 1. Rp……………………………… V. …………………………………. Nomor/ tanggal Akte 2.. Nomor/ tanggal pengesahaan dari Pengadilan Negeri (Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. : …………………………………. : ………………………………….

Kegiatan Usaha 1.20…. Bidang usaha (sesuai KLUI) 3. 3. a. kami bersedia dicabut SIUP Kecil/ Menengah/ Besarnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………………………. Lembar Ketiga : Kanwil/ Kandep Perindustrian dan Perdagangan tempat Kedudukan perusahaan. b. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP 2.. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan 3. 2. b. a. 2. VII Hubungan dengan Bank: 1. Bank Dalam Negeri : 1. Demikianlah surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian dari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. b. 3. Bang Luar Negeri : 1. a. b. Tanda tangan pemilik/penanggungjawab Perusahaan _________________________ Materai Rp 6000 Penggunaan lembar SP – Siup Kecil / Menengah / Besar: 1. ………………………………. a. Kelembagaan 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . a. b.125 VI. 1. 3. Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… 2. 2. Jenis barang/ jasa dagangan utama : : : …………………………………. b. a.

.FR.. 1.... Rp.... Modal Jumlah Rp Rp JUMLAH No.. 5. DEBET No..02..... Rp.YN.. : ………………………………….... …………………………..... 1.. URAIAN Hutang .. Rp... NERACA ALAMAT PER : .. Rp.22... 3..Barang . 6... Kas Bank Piutang Barang Inventaris Bangunan Jumlah KREDIT URAIAN Rp.. : ………………………………….20….... Rp.04.Bank JUMLAH Rp. Rp.. 4.. Rp.... 2...00........ 2.126 5. ________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pemohon.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Golongan B. restoran. yaitu : supermarket. Minuman beralkohol dikelompokkan dalam golongan : a. Ijin mengecer minuman beralkohol golongan A dapat diberikan untuk toko. Pengecer. bar. Bupati dengan mempertimbangkan kegiatan wisatawan di Daerah Kabupaten Jembrana dapat menetapkan tempat/lokasi penjualan langsung untuk diminum minuman beralkohol golongan B dan C di restroran. Ijin menjual langsung untuk diminum ditempat untuk minuman beralkohol golongan A hanya diberikan untuk diminum di hotel. SIUP-MB golongan B dan C diberikan kepada : 1. warung wisata yang ditetapkan oleh Bupati. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. Hotel berbintang 3 (tiga). swalayan. 2. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL ( SIUP-MB ) PERDA NOMOR 6 TAHUN 2007 Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ) adalah surat ijin yang diberikan oleh Bupati untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha perdagangan khusus minuman beralkohol golongan B dan golongan C. Di wilayah Kabupaten Jembrana tertutup untuk penanaman modal dibidang usaha sektor sekunder minuman keras/minuman beralkohol golongan B dan C. mall. Penjual ( penjualan langsung untuk diminum ). yaitu : a. swalayan. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 5 % sampai dengan 20 %. SIUP-MB maupun SIUP tidak dapat dialihkan kepada pihak lain. b.127 27. Restoran dengan tanda Talam Kencana dan Talam Selaka dan atau. Golongan A. mall. hotel yang berada di obyek wisata dan hotel berbintang 1(satu) dan 2 (dua) di luar obyek wisata. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 20 % sampai dengan 55 % Khusus bagi perusahaan yang melakukan kegiatan perdagangan minuman beralkohol golongan A cukup memiliki SIUP dan tidak diwajibkan memperoleh SIUP-MB. 4 (empat) dan 5 (lima). Golongan C. c. Sehubungan Daerah Kabupaten Jembrana belum memiliki tempat sebagaimana huruf a dan b. kadar ethanol (C2H5OH) 1 % sampai dengan 5 % b. supermarket. c. bar.

b. melampirkan . a. Copy NPWP/NPWP Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. 1. Copy NPWP/NPWP h. Surat Ijin Instansi teknis. perseroan komanditer. Copy KTP pemohon i. Bagi penjual langsung melampirkan .128 PERSYARATAN SIUP-MB : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIUP-MB. firma dan koperasi ). b. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. d. k. e. f. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Copy Persetujuan Prinsip. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. c. d. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat . Surat Ijin Instansi teknis. Untuk pengecer melampirkan : a. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) y. firma dan koperasi ). Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. f. e. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). perseroan komanditer. c. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. g. Copy Persetujuan Prinsip. g.

Melanggar ketentuan/tidak memenuhi persyaratan dalam ijin.Perpanjangan SIUP-MB disampaikan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum masa berlakunya habis. Copy KTP pemohon Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ).SIUP-MB berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun dan dapat diperpanjang serta didaftar ulang setiap tahunnya. Masa berlaku ijin sudah habis c. .129 h. k. STANDAR BIAYA : Biaya Administrasi SIUP-MB berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). Ijin tidak berlaku lagi atau dicabut. Atas permohonan sendiri b. MASA BERLAKU IJIN : . Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. dan atau. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . i. j. d. karena : a. Mengganggu ketertiban umum.

g.. Copy NPWP/NPWP h. Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian.. dukungan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.Golongan C : …………………………………………………. f. c. firma dan koperasi ). Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) j. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. Kepada Bupati Jembrana Cq.130 FORMULIR SIUP-MB Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan SIUP-MB Yth.Golongan B : …………………………………………………. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………. perseroan komanditer. k.. Alamat perusahaan : …………………………………………………. e. Pemohon. Jembrana. Jenis minuman beralkohol yang diperdagangkan : . Alamat : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). Copy Persetujuan Prinsip. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Pekerjaan : ……………………………………………….. d. Copy KTP pemohon i. . Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Surat Ijin Instansi teknis. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). sebagai berikut : Nama Perusahaan : …………………………………………………. b.

37/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. Bentuk Perusahaan Perseroan Terbatas ( PT ). 100. yaitu : 1.000. Copy surat keterangan tempat usaha dari Perbekel/Lurah. 2.K ) d.000.Rp. Daftar Perusahaan adalah daftar catatan resmi yang diadakan menurut atau berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 5. 4.Rp. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan yang selanjutnya disebut UU-WDP dan/atau peraturan pelaksanaannya dan memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang dari Kantor Pendaftaran Perusahaan.Rp. NO. Persekutuan Firma ( Fa ).Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Kehakiman.000. c. melampirkan : a. Copy KTP pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan.Perusahaan Persekutuan ( CV. Fa ) disahkan Pengadilan Negeri setempat.000. 500.Rp.000. PERSYARATAN TDP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Pendaftaran Perusahaan. . Perusahaan Asing Biaya Administrasi Rp. 9 TAHUN 2008 ) Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) adalah surat tanda pengesahan yang diberikan oleh Kantor Pendaftaran Perusahaan kepada perusahaan yang telah melakukan pendaftaran perusahaan. STANDAR BIAYA : 1. 100.000. Permohonan TDP baru tidak dikenakan biaya administrasi. Copy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan yang telah disahkan : . Perusahaan Perorangan.Koperasi oleh Dinas Perindagkop. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) ( PERMENDAG. 250.000. 7. NO.- MASA BERLAKU TDP : TDP berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib diperbaharui kembali. 1. Koperasi. Bentuk Usaha Lainnya. 3. . 250. Biaya administrasi permohonan TDP hanya dikenakan pada saat pembaharuan TDP 5 ( lima ) tahun sekali sesuai bentuk perusahaan.000. 6. 250. 2.131 28. Persekutuan Komanditer ( CV ).Rp. b. Copy Kartu keluarga ( K.

.. Propinsi 2.. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a...02 SERI NO.......................... Bupati Jembrana Cq...... Pembaharuan ke Baru 1 Ulang 2 3) BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1.......02. 3) 3) 3.... ..... Kelurahan/Desa 3) 3) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...00....... Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang No. Coret yang tidak sesuai 3)....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana Selaku Kepala Kantor Pendafataran Perusahaan Kab...FR... PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ Badan Usaha Kepada Yth....YN.. Kecamatan 4...................... Nama Perusahaan/Koperasi 2) 6.. Kabupaten/Kotamadya 2) 5... Pendaftaran b...... Diisi oleh KPP Kode Pos Nomor Telp/Fax/Telex ........................... Alamat Perusahaan/Koperasi 2) Alamat lengkap ......132 FORMULIR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) : 5... 1)........22............ Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2)....

. b....... a.. Nomor : …………………………… c. Merek Dagang ( apabila ada ) .......... berkode 1 atau 2 ( Kantor Tunggal atau Kantor Pusat ) apakah merupakan anak perusahaan ? 1) Ya 1 Tidak 2 c... Nama Perusahaan : ........... 3) 4...................... Alamat Perusahaan : . Nasabah Utama Bank : 1 ................ Tanggal Pendirian Tg Bl Tahun 10... Jangka waktu berdirinya perusahaan :......a bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat.............................. a........... Tanggal mulai kegiatan c........................... Jika rincian 3........................... N P W P : 7.. Nomor telp/fax/telex : ................................ Jika Rincian 3.... a...... a...Tahun 9........................................................ dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai........... 5....... Pemegang hak Cipta ( apabila ada ) ...... b.... Bentuk Penanaman Modal 1) PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3 3) Propinsi Kab/Kodya 3) 3) 3) 1) Lingkari kode......c b.. Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1) Kantor Cabang 3 langsung kerincian 3......... 2 ........................... 2).....c Perwakilan 5 langsung kerincian 3................................. Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ) ... Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1 PERSEKUTUAN FIRMA (Fa ) 4 KOPERASI 2 PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5 PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6 2.......... 3) Propinsi : …………………………....... ....a.......... 3) Diisi oleh KPP...... tuliskan nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi perusahaan ini 1)... BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) 8................... Pemegang hak Paten ( apabila ada )………………………………. .......... b.. Nomor : ...... 3) 3............ Nomor ..............133 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1... Kabupaten/Kotamadya : …………………………............... 3) 3) 4..c Kantor Pusat 2) Kantor Pembantu 4 langsung kerincian 3............................ Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6....................... Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( ada ) 1 ) Jaringan Internasional 1 Waralaba Nasional Jaringan Nasional 2 K S O Waralaba Internasional 3 Mandiri apabila 4 5 6 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Nama Kelompok Perusahaan/Group ( apabila ada ) 3.............................

.... ........................................... Tanggal dikeluarkan Tanggal Tanggal Bulan Bulan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup.... Dikeluarkan oleh ...... B.......... Dikeluarkan oleh .................. 1............... LEGALITAS LAINNYA 4 ) Jenis Ijin 1.................. ................. Tanggal Bulan Tahun 3........................... Pengesahan Menteri Kehakiman/Menkop/ Pejabat Berwenang 2) Nomor : ……………………………………….... AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3 ) 1................................. Alamat : . 3) ......................... Diisi oleh KPP... Nomor .. Tanggal Bulan Tahun 4..... IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4 ) Jenis Ijin 1........... . Persetujuan Menteri Kehakiman atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor :………………………………………........... Tanggal dikeluarkan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Tanggal Bulan 3) Tanggal Bulan C........................... Tanggal Bulan Tahun 2.............................................................................. Tanggal Bulan Tahun Nama Notaris :......... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Telepon : ...... 2............ BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Nomor 3) .......................................134 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A................................................ Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ………………………………………. ........... Coret yang tidak sesuai 3.................... 2.. Akta Pendirian Nomor : .

Paspor 2 * ) Lampirkan Dokumen Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .A. Bentuk Perusahaan Lain (BPL) .Penanggung jawab 31 .Sekutu Aktif Baru 34 . Jawab 41 .A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Bila sebagai Pemegang Saham ( Khusus Komisaris / Direktur ) Jumlah Saham Jumlah Modal yang dimiliki yang disetor ( lembar ) ( dalam rupiah ) (12) ( 13 ) Kedudukan dalam Perusahaan ( 14 ) Nama Alamat Perusahaan Perusahaan ( 15 ) ( 16 ) Kode Pos ( 17 ) Nomor Telepon Area ( 18 ) Telp.Sekutu Pasif Baru 35 Perusahaan Perorangan (PO) -Pemilik/P.Sekutu Pasif 33 .. Perseroan Terbatas (PT). 3. Alamat Tetap (6) = Kode Pos (7) .Jawab 51 Keterangan Kolom 10 Indonesia Malaysia Singapura Thailand Cina Taiwan Korea Selatan Jepang India Arab Saudi Amerika Serikat Kanada Rusia 01 Inggris 02 Belanda 03 Jerman 04 Perancis 05 Italia 06 Belgia 07 Australia 08 Selandia Baru 09 Lainnya 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 98 BLOK IV. (19 ) Keterangan Kolom ( 14 ) Komisaris 1 Direktur 2 Pemilik 3 Lainnya 4 Tidak mempunyai Kedudukan 5 Langsung ke Blok IV B DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS KOPERASI/PEMILIK Jenis Nomor Tanggal Tandatangan Bukti Diri *) KTP 1 …………… ………… …………. -Dirut Dir Cabang/P.Jawab 61 . Area (8) Telp (9) = . -Dirut/P. Nomor Telp. agar di tulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Keterangan Kolom 2 : 1. Persekutuan Firma ( Fa ) 5.Dirut / Dir /P. DATA PIMPINAN PERUSAHAAN 5 ) JUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN 2) No (1) Kedudukan dalam perusahaan (2) Nama lengkap (3) Tempat/Tgl.Koperasi (Kop) -Pengurus/P Jawab 21 -Pengawas 22 4.135 Blok IV.Komisaris 63 Persekutuan Komanditer ( CV ) .Direktur 62 . Kode Kewarga negaraan (10) = Tgl Mulai Mendu duki Jabatan (11) 5) Pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini.Sekutu 42 6.Lahir Kab/ Kodya (4) Tgl (5) = .Sekutu Aktif 32 .Jawab 11 -Direktur 12 -Komisaris 13 2.

. ……………………………………………………………… e. Omset Penjualan Perusahaan ini per tahun ( dalam rupiah ) : Rp . ……………………………………………………………… 3.. ……………………………………………………………… c... ……………………………………………………………… c..... ……………………………………………………………… B... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan Stempel Perusahaan Keterangan Kolom (7) Indonesia 01 Malaysia 02 Singapura 03 Thailand 04 Cina 05 Taiwan 06 Korea Selatan 07 Jepang 08 India 09 Arab Saudi 10 Amerika Serikat 11 Kanada 12 Rusia 13 Inggris Belanda Jerman Perancis Italia Belgia Australia Selandia Baru Lainnya 14 15 16 17 18 19 20 21 98 Khusus untuk Petugas Komputer : Kode Pemegang Saham 01 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. Kegiatan Usaha lain 4) : a……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… d. Kode Komoditi 3) 4. ……………………………………………………………… d... ……………………………………………………………… e.... b....B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5 ) ( KHUSUS PT / CV ) JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur/Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif ) : Nomor Telp Jumlah Jumlah Kode Saham yang Modal yang Nama Alamat Kode No Lengkap Kewargane dimiliki disetor Tetap Pos Area Telp garaan ( dalam ( lembar) Rupiah ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 5) Pemegang saham lain yang datanya belum tertulis pada blok ini.. Kegiatan Usaha : …………………………………………… 2.. ( apabila sudah berkegiatan ) ( Terbilang : _____________________________ ) 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Dirut/Penanggungjawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Komoditi/Produk Utama : …………………………………. Komoditi/Produk lain 4) : a………………………………………………………………. Jenis Kegiatan usaha K L U I 3) 1.136 BLOK IV.........

Dana cadangan d.... Persekutuan Firma (Fa) 4 Perusahaan Perorangan ( PO ) 5 Bentuk Perusahaan Lain ( BPL ) 6 .................................. ... Lainnya .................... .............. ... Nilai 2 Jenis Modal 1 2.......... Koperasi lain c..... Modal Pinjaman a.. . Modal Dasar 2... ....... ............Banyaknya saham (lembar) 5............................. . Nilai 2 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bank d........... Nilai Nominal per saham 6................... Modal disetor Sekutu Pasif 8.................... . ............. KHUSUS KOPERASI Jenis Modal 1 1.. Modal disetor 4...... Anggota b. Simpanan Pokok b.. .............. ...................................................... Modal disetor Sekutu Aktif 7......... ............. Hibah ...137 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) C....... ......... Simpanan Wajib c........... Modal dan Saham ( dalam rupiah ) KHUSUS PT / CV / FA / PO / BPL Perseroan Jenis Modal dan Saham 1 1..... ....................... Modal sendiri : a........ 3............... .... .... Modal Perusahaan Terbatas (PT) 2 ... .......................... Persekutuan Komanditer ( CV) 3 ............ Modal Persekutuan 9. Modal ditempatkan... ........... .... ........

... orang 2... Total Asset ( dalam rupiah ) : Rp ( Perusahaan baru/Koperasi baru tidak wajib mengisi ) E.. orang Jumlah : orang BLOK VI. Jenis Koperasi 1) Serba Usaha 4 Lainnya 5 ( …….. Kategori Koperasi 1) KUD Primer Kredit 1 1 1 Non KUD Sekunder 2 2 2. DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) D.. Kapasitas terpasang : …satuan… b. 4... WNA : . untuk pe rusahaan yang menggunakan mesin mengisi : a... Kapasitas produksi : …satuan… per tahun c.% 2... Jenis Perusahaan 1) : Swasta Persero Perusda 1 3 5 Terbuka Terbuka.% impor ……….) Konsumsi 2 Produksi 3 Distributor/Wholesaler/Grosir 1.... Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) : ( hanya diisi untuk sektor pertanian. Bentuk Koperasi 1) 3. pertambangan Produsen Eksportir Importir dan penggalian. Persero terbuka/Go Publik 4 > isi lembar khusus PT Perusda Terbuka/Go Publik 6 > isi lembar khusus PT F.. Jika rincian F adalah Produsen. Kandungan komponen produk : lokal : ……...138 BLOK V..... Jika rincian F adalah pengecer.. org/Koperasi KHUSUS UNTUK PERUSAHAAN LAIN 5.. DATA KHUSUS PERUSAHAAN KHUSUS PT. sebutkan jenis usaha 1) Swalayan/supermarket Toserba/department store Toko/Kios Lainnya(……………. Terbuka Swasta Terbuka/Go Publik 2 > isi lembar khusus PT.. WNI : .. Sub Distributor Agen Pengecer Industri Pengolahan dan perdagangan ) KHUSUS KOPERASI 1.... Jenis Perusahaan 1 ) Perum Perusahaan Daerah Lainnya 1 2 3 1) lingkari kode-kode yang sesuai dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 3) Diisi oleh KKP 6) Beri tanda silang ( x ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...) 1 2 3 4 3) 3) 4. Jumlah anggota : .. Jumlah Karyawan pada perusahaan ini : 1.

...20.139 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN ( Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) Nama No Perusahaan 1 2 Alamat Perusahaan 3 Kab/Kodya Kode 4 5 6 Propinsi Kode Kode Pos 7 8 Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 No..Kanwil Deperindag …………………………/KKP Propinsi 3............. Telp. Dirut/Penanggung jawab 2) Cap / stempel perusahaan Materai _____________________ Jabatan Tembusan : 1............ Perusahaan yang bersangkutan 2) Coret yang tidak sesuai Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Dirjen PDN/KKPP Tingkat Pusat 2. Jenis KegiaKLUI tan Usaha 12 13 3) diisi oleh KPP Keterangan kolom 11 Kantor Cabang Kantor Pembantu 01 02 Perwakilan 03 Anak Perusahaan 04 4) apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Demikian formulir perubahan pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku .. Ka......

Telp. : ………………………………………. Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 3) 3) Nama No Perusahaan 1 2 Jenis Kegiatan Usaha 12 13 KLUI Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .140 DAFTAR NAMA. ALAMAT DAN JENIS KEGIATAN USAHA KANTOR CABANG / KANTOR PEMBANTU / PERWAKILAN / ANAK PERUSAHAAN ( Apabila Pengisian Formulir dilakukan Kantor Pusat / Induk ) Propinsi Kabupaten / Kotamadya Nama Perusahaan Kantor Pusat /Induk Kab/Kodya Alamat Perusahaan 3 4 Kode 5 6 Kode 7 : ………………………………………. Propinsi Kode Pos 8 No. : ……………………………………….

Kabupaten 3. Propinsi 2.141 KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN JEMBRANA . Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda Tanggal Paraf Petugas b. Pengesahan/Penolakan Tanggal e. Dicatat dalam buku induk Perusahaan Nomor Agenda Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas BERLAKU S/D TANGGAL II. Sektor 6. LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Biaya Administrasi WDP Nomor Rsi Biaya Administrasi Paraf Petugas d. Nomor Urut Daftar Perusahaan Seri No. Bentruk Perusahaan 5. PENGENALAN TEMPAT 1. Pengawasan/Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas c.PROPINSI BALI DIISI OLEH KKP Bentuk Perusahaan : Nama Perusahaan : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN I. Kecamatan 4. KETERANGAN PENDAFTARAN a.

barang setengah jadi. Perekayasaan Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan dan pembuatan mesin / peralatan pabrik dan peralatan industri lainnya. Form. Perluasan Perusahaan Industri adalah penambahan kapasitas produksi 30 % dari kapasitas produksi yang diijinkan. Daftar Mesin / Peralatan 4. 500.000. Daftar Produksi 3. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Usaha Industri sebesar Rp.Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar . Form. Form. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri. 1. Form.Materai Rp 6.000. MASA BERLAKU IJIN : IUI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima )tahun.dikenakan 1 ( satu ) kali pada waktu penerbitan IUI. . tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha.000. Pengendalian Pencemaran Melampirkan : .Keterangan kewarganegaraan bagi WNI keturunan . 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah..000. Form. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..Copy KTP pemohon dan karyawan .Copy Ijin HO. Daftar Isin IUI 2. IUI wajib dimiliki oleh perusahaan industri dengan nilai investasi diatas Rp 200. IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) ( PERBUP NO. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya.Copy ake pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum. Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi 6. .( dua ratus juta rupiah ). bahan baku. Form. Ijin Usaha Industri ( IUI ) adalah surat ijin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri. Daftar Kebutuhan Bahan Baku / Penolong per Bulan 5. PERSYARATAN IUI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .142 29.Copy NPWP/NPWP. Rancang Bangun Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan pendirian industri / pabrik secara keseluruhan atau bagian-bagiannya.

.24.......FR..... Luas tanah (m² ) : ... : ………………………Komplek Industri : Daerah lain Alamat Pabrik : .....02 Kepada Yth... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) d. Penanggung Jawab Perusahaan 6.... 8................... a.. Alamat dan Nomor Telepon c....... Lokasi dan Luas Tanah : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… b... Nama Direksi dan Dewan Komisaris 7......02....... Penyelesaian pembangunan pabrik : Bulan ……………… Tahun ………………… b. Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Usaha 5.. Perusahaan a........ Bupati Jembrana Cq. Komoditi dan Kapasitas Terpasang : (daftar terlampir) Mesin dan Peralatan : (daftar terlampir) Bahan Baku/Penolong : (daftar terlampir) 9. b........... a... Jenis Industri (KBLI) 4.... c... Daftar Isian Permohonan Ijin Usaha Industri ( IUI ) I......... Pemohon 1.. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Lahan Peruntukan (LPI) : di dalam Kawasan Industri /Kawasan Berikat..YN. Alamat dan Nomor Telepon 2. : di luar Kawasan Industri /Kawasan Berikat.. Jadwal waktu penyelesaian Pembangunan Pabrik dan sarana Produksi : ………………………………………………… a.... Nama Perusahaan b.143 FORMULIR IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) 5............. Nama Pemohon/Kuasa 2....Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung........ Penyelesaian pembangunan sarana prasarana Produksi : Bulan ……………… Tahun ………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....00..... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3... KETERANGAN UMUM 1...... c.

................................................... maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.................................................. dan apabila ternyata tidak benar ......................................... b......... %) : (.... ........ Mesin/Peralatan d......... .. Bangunan c......... ................. Modal Sendiri b............ %) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain : Hak Cipta........................ : Rp....... Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a............... Jumlah b..... %) : (......... dan lain-lain 2................... Paten..... dan lain-lain 3.......... TENAGA KERJA 1.................... ......... orang............. c.............. …………………………………… : Rp........ Tanah b. orang. .................. Jangka waktu tinggal di Indonesia : : : : .............20….......... : Rp.... : Rp.... : Rp..................... Wanita : ................. Total : ...... NILAI INVESTASI 1.................. …………………………………… : Rp...... PEMASARAN : (........ …………………………………… : Rp...... orang......... Pemohon........ Tenaga Kerja Borongan : ......... Ekspor 3...144 II.............................. Keahlian d....... Upah (gaji) c... orang............. Bahan Baku (untuk 4 bulan) b.. Merek atau Desain Produksi Industri................ ........................ Materai 6000 __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... Merek Dagang (jika ada) IV......... : Rp................... 2............ Laki-laki : ... III............. 1. ………………………………....................... Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a... .................... orang................. .............................. Modal Tetap : a... Sumber Pembiayaan : a.......... Dalam Negeri 2............................. Negara Asal c. Modal Kerja : a... Pinjaman : Rp......... ..

Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.FR. II.24. Mesin /Peralatan Pengendalian Pencemaran ………………………………………….20… Pemohon. I.145 5. ……………………………….YN.03 DAFTAR PRODUKSI Jenis Industri : ……………………………………… No. Juta) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. I.24. Mesin /Peralatan Produksi : …………………………………………… No.02. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp.02. No.FR. _____________________ 5. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp.YN.04 DAFTAR MESIN / PERALATAN A.. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan.00. II. Juta) B.

YN. II. …………….YN.00.20… Pemohon ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Juta) Ket.02. Jenis Bahan Baku / Penolong Dalam Negeri.00.05.FR. ______________________ 5.. Import Jumlah Satuan Negara Asal Harga (Rp.………………20… Pemohon.24..24. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Pemakaian per Tahun Satuan m² ………………………….02. I.06 GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : SUMBER DAYA / ENERGI No.FR. DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN No.146 5.

..............................20… Yang membuat pernyataan............... Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan.....................................................................................................................................................07 PENGENDALIAN PENCEMARAN A...................................................... .............................................................................................00.............................................. ......... (diisi sesuai dengan UKL/UPL) ................................ ........24.... B................................. ................ ……………………………..............................................................................FR................ ............. Jenis/Sifat Volume Satuan Cara Penanggulangan No................................................................................................147 5............................................................................................................02........................................................................ Keterangan : UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan......................YN................... ... .......................................................................................................................................................................................................................................... .................... Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.......................................................... Materai 6000 _______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................................

25.Rp. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah.Surat pernyataan penyanding di ketahui Kepala Desa/ Lurah.000. Melampirkan : . 200.Copy KTP pemohon ..000.000... Tanda Daftar Industri adalah pemberian ijin usaha industri yang dikecualikan untuk industri kecil dengan nilai investasi perusahaan Rp.000.s/d Rp. 100.Rp.000. Form.Rp.000. bahan baku..000.000. 2. Form. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong per Bulan 4. 100.148 30. PERSYARATAN TDI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .000. 5. 5. Isian Tanda Daftar Industri ( TDI ). termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri.Copy Akta pendirian perusahaan bagi perusahan yang berbadan hukum.000.Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5.Materai Rp 6.000. 150. TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) ( PERDA NO. Form. Daftar Asset Perusahaan Industri 5.Copy Ijin HO.000. 200.000.s/d Rp. 200. Form.. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi TDI dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. . . Form.s/d Rp. 1.000.000.000.tidak wajib memperoleh TDI.000.000. barang setengah jadi.tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. 25. Daftar Mesin/Peralatan Produksi 3.000.Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lbr.Copy NPWP/NPWP . dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya. ..s/d Rp.000. Surat Pernyataan ( khusus perusahaan industri kayu ). 100.Rp. Sedangkan perusahaan dengan nilai investasi dibawah Rp.000.000.- MASA BERLAKU IJIN : TDI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima ) tahun. yang besarnya : Nilai Investasi mesin dan peralatan Besarnya Tarif Retribusi Rp.

Pemilikan : *) Milik Sendiri/Sewa/Lain-lain.YN. Mesin/Peralatan Pembantu : Terlampir. Luas : Tanah ……M2. 10.. Desa/Kelurahan : ………………………………………………… b.02 Kepada Yth. Nama Perusahaan : ………………………………………………… b. Bupati Jembrana Cq. ………………………… Demikian permohonan ini kami sampaikan. b.… orang. Bangunan ……. 9. Alamat : ………………………………………………… 4. c. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : Terlampir. Kapasitas Terpasang pertahun : ………………………………………………… d. untuk dapat diproses lebih lanjut. 8.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. SMU: …Orang. orang. b. Jumlah Tenaga Kerja a. perempuan : ………… orang. Kecamatan : ………………………………………………… c. Bangunan Pabrik : a. Nama Pemilik : ………………………………………………… b. Univ. Nama 2. a.00. orang.. Pendidikan : SD: …orang. Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Industri ( TDI ) I.02. Nilai Investasi (Mesin/Peralatan) : Rp. ………………………. Lokasi : ………………………………………………… a. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… : ………………………………………………… KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. Asing : Laki-laki :…………. Tenaga Penggerak : *)Listrik/Genset/Manual. SMP: …orang. Kabupaten : ………………………………………………… d. a.149 FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) 5. b. Indonesia : Laki-laki :…………. Komoditi : ………………………………………………… c.20. II. 7. Mesin dan Peralatan Produksi a. Mesin/Peralatan Utama : Terlampir. Hormat kami Pimpinan Perusahaan ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jenis Industri : ………………………………………………… b. Perempuan : ………… orang. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… 2. KETERANGAN PEMOHON 1.23. Propinsi : ………………………………………………… 5.. M2 6.FR. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… ( NPWP ) 3. a.

00.KAB.YN. JEMBRANA NO.23. KECAMATAN :………………….FR.………………20… Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..03 DAFTAR MESIN / PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI …………………………….. 1 JENIS MESIN/PERALATAN 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….02.. DI DESA/KEL : ………………………….150 5.

……………20…… Pemohon _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KECAMATAN : ………………….YN...KAB. 1 JENIS BAHAN BAKU/PENOLONG 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….02.FR. JEMBRANA NO.04 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN INDUSTRI …………………………….00.151 5. DI DESA/KEL : ………………………...23.

.23.FR. JEMBRANA NO..M² …………. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.YN..KAB.………………20… Pemohon..02. JUMLAH/VOL 3 ………….05 DAFTAR ASSET PERUSAHAAN INDUSTRI INDUSTRI ……………………………. DI DESA : …………………………….M² NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….152 5... 1 1 2 3 4 5 6 7 TANAH BANGUNAN MESIN/ALAT BAHAN BAKU/PENOLONG GAJI KARYAWAN LAIN-LAIN SARANA/PRASARANA 2 KECAMATAN : …………………….

Yang Membuat Pernyataan. saya bersedia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.02.. saya tidak menggunakan bahan baku (kayu) ilegal/kayu yang tidak berijin.FR.06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menjalankan usaha tersebut diatas. untuk dipergunakan dimana mestinya. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . …………….23. Apabila dikemudian hari saya melanggar dan terbukti secara hukum.00.153 5.. Demikian pernyataan ini dibuat. Materai 6000 ___________________________ Catatan : Khusus bagi industri kayu.YN. …………………20.

PERSYARATAN IJIN PERLUASAN : Mengajukan permohonan Ijin Perluasan. 500.. Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30 % dari kapasitas produksi yang telah diijinkan sesuai IUI atau TDI wajib memiliki Ijin Perluasan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy NPWP/NPWP 2. Keterangan Kewarganegaraan bagi WNI Keturunan 7. Copy KTP pemohon dan karyawan 3.dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Perluasan sebesar Rp. Copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum. 1. Materai 6000 4. Copy Ijin HO 6. melampirkan . MASA BERLAKU IJIN PERLUASAN : Ijin berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 (lima) tahun didaftar ulang kembali.000. Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar 5.154 IJIN PERLUASAN.

Klasifikasi Gudang : a. .Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum. Usaha Pergudangan adalah kegiatan jasa pergudangan yang dilakukan oleh suatu perusahaan atau perorangan melalui pemanfaatan gudang miliknya sendiri.000. 100.000.Gudang menengah : Rp.Gudang kecil : Rp.Denah/lokasi gudang beserta ukurannya STANDAR BIAYA : .Copy KTP pemilik gudang. .Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar .Copy NPWP/NPWP .Copy IMB. . . TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) ( PERMENDAG NO. 16/M-DAG/PER/3/2006 DAN PERBUP.MASA BERLAKU TDG : TDG berlaku selama 5 tahun dan wajib diperpanjang 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya. 300. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..155 31.. Tanda Daftar Gudang adalah surat tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut telah di daftar untuk dapat melakukan kegiatan sarana distribusi. Gudang besar dengan luas diatas 10000 m2 PERSYARATAN TDG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Daftar Isian TDG. 9 TAHUN 2008 ) Gudang adalah suatu ruang tidak bergerak yang dapat ditutup dengan tujuan tidak untuk dikunjungi oleh umum melainkan untuk dipakai khusus sebagai tempat penyimpanan barang-barang perniagaan dan tidak untuk kebutuhan sendiri serta memenuhi syaratsyarat lain yang ditetapkan oleh Menteri Perdagangan. Gudang menengah dengan luas diatas 2500 m2 sampai dengan 10000 m2 c..Surat keterangan kepemilikan gudang dari Perbekel/Lurah. IUI atau ijin-ijin lain yang dimiliki. dan/atau pihak lain untuk mendukung/memperlancar kegiatan perdagangan barang. .000.Copy Ijin HO. Gudang kecil dengan luas 36 m2 sampai dengan 2500 m2 b. .Copy SIUP.000. NO.Materai Rp 6. 200. melampirkan : .Gudang besar : Rp.

.... .............................. ....................... ....................................................................... Nomor dan Tgl.............. 2......... ( copy dilampirkan ) c....................................................................................................................................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung................. ........... .................25.............................................. 4..................................................................... Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Gudang ( TDG ) I.00..... 3........... Nama Pemilik/Penguasa *)Gudang.........FR............. ....... Nomor dan Tgl SIUP ( copy dilampirkan ) b.. Dan Fax Nomor KTP (copy dilampirkan) IDENTITAS GUDANG (Per-ruang) Lokasi Gudang Jalan dan Nomor (sebutkan bila ..................156 FORMULIR TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) 5............... ........................ Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp. 1................................................. Dan Fax Jenis Kegiatan Usaha.... III 1.................................. Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp......................... Jembrana.......................................................... Bali ............................................................................................................ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ ...........02................................................................. .................................................................................................. a......... ...... 5................... ....................... Jembrana Bali ............................................................................... TDI/IUI ( copy dilampirkan ) IDENTITAS PEMILIK/PENGUASA GUDANG............ 2..............................YN.............................. Nomor dan Tgl....................... 1................................................................................... ............................ ... TDP.... 3....02 Kepada Yth.............................................. IDENTITAS PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor RT/RW.... 4................................................................................................. Alamat Pemilik/Penguasa *) Gudang... Bupati Jembrana Cq........................................................................................................................................ II.................... Jalan dan Nomor RT/RW.......................... ........ .........

............................ 2............. .......................... dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar.......................................................................................... ..... dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku................... IV 1......................................................................................................................................................................................... b..........157 berada di kompleks pertokoan/perkantoran................................................................................................................ ................... ...... .......................................................................... .......... ................................................................................................................................................................................. ..... Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya.. ....................................... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. 5.......... Desa/Kelurahan Kecamatan........................................ Materai 6000 ……………………….................. d.......... RT/RW................................................ c........................................................ Jembrana Bali ........................... ............................................................................................................................................................................. ............... .............................................................. .................................................................. Kabupaten Propinsi Status Gudang (apabila sewa lampirkan copy perjanjian sewa) Luas Gudang........................................ ....................... 4................. Sarana Gudang : Listrik Air (PAM/Sumur Bor) Forklift Komputerisasi (sebutkan saran otomatisasi Gudang) IDENTITAS LAIN Nomor dan Ijin Pendirian Gudang dari Pemerintah Kabupaten setempat (copy terlampir) Ijin Usaha Lain dari Instansi teknis (copy terlampir) ........ 3................................... …………………Watt....................... lantai dan ruangnya).......... Macam dan jenis isi Gudang 2................................................................................................................................................................................................. ...........20… Pemohon... ............................................................................... ................................ a............................... .... maka kami bersedia dicabut TDG-nya.....

Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. PERSYARATAN IJIN APOTEK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. 146 TH 2002) Apotek adalah suatu tempat tertentu. Rancangan almari narkotika. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat. 16. 3. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 21. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. 6000).158 32. 19. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. Surat Ijin atasan bagi PNS. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). 2. Gambar peta lokasi. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. 5. 12. Gambar denah bangunan. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. MENKES NO. 4. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. 10. Akta sewa menyewa. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. 15. 6000). 8. Rancangan papan nama apotek. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. 13. 1332/MENKES/SK/X/2002 DAN SK BUPATI NO. 9. 6. 18. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). Copy pemilik sarana. 17. Daftar ketenagaan. IJIN APOTEK (KEP. 11. melampirkan . Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). surat pesanan. TNI . 20. 7. copy resep dan etiket. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di apotek lain (bermaterai Rp. Copy Izasah. Copy Akta perjanjian kerjasama apoteker. Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ) Ikatan Sarjana Farmasi ( ISF) Bali. 1. 14. Polri. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp.

16. 19. 1. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. Akta sewa menyewa. 14. 17. Surat rekomendasi dari BPD ISFI Bali. 20. 10. Rancangan almari narkotika. 18. 13. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. 500. 23. copy resep dan etiket. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek.159 IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER : PERSYARATAN IJIN APOTEK KAREN PERGANTIAN APOTEKER : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. melampirkan . STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Apotek : Rp. Akta perjanjian kerjasama apoteker. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). Daftar ketenagaan. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) berkedudukan sebagai APA di apotek lain ( bermaterai Rp. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). 5. Copy Izasah. 4. 6000). Gambar peta lokasi.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Apotek selama 5 ( lima ) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat selesai melaksanakan Masa Bhakti Apoteker ( MBA ) atau surat pernyataan akan melaksanakan MBA. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. 7. Surat Pernyataan tidak keberatan diganti dari APA yang lama. Rancangan papan nama apotek. 6000). 3. 9. 15. 21. Copy pemilik sarana. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. 2. Polri. Gambar denah bangunan. 11. Surat Ijin atasan bagi PNS. 8. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. 22.000. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. 12. TNI . surat pesanan. 6.

160
FORMULIR IJIN APOTEK
5.FR.YN.02.00.26.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Apotek Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Apotek, sebagai berikut : - Nama Pemohon : ……………………………….. Alamat Pemohon Nama Apotek Alamat Apotek Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Akte Perjanjian Kerjasama Nomor Tanggal Yang dibuat dihadapan Notaris Di : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Milik sendiri / Milik pihak lain *) : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Copy Ijasah, surat sumpah dan Surat Ijin Kerja (SIK), Surat Penugasan (SP) Apoteker. 2. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah. 3. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat Keterangan Domisili. 4. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik. 5. Copy NPWP Pemilik Sarana. 6. Copy Akte Pendirian Badan Usaha **) 7. Gambar Peta Lokasi. 8. Gambar Denah Bangunan. 9. Akte sewa menyewa, kontrak atau hak milik dari bangunan. 10. Daftar ketenagaan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

161
11. 12. 13. 14. 15. Copy Ijasah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Asisten Apoteker. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat Ijin atasan bagi PNS, TNI, Polri **). Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolaan Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di Apotek lain ( materai Rp 6000 ). Akte perjanjian kerjasama apoteker, pengelola apoteker dengan pemilik sarana apotek ( PSA ), mengacu Permenkes 922/Menkes/Per/X/1993. Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermetarai Rp 6000 ). Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ), Ikatan Sarjana Farmasi ( ISFI ) Bali. Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek. Rancangan Papan Nama Apotek, Surat pesanan, copy resep dan etiket. Rancangan Almari Narkotika. Surat Lolos Butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………….20…. Pemohon, __________________________

Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) menyesuaikan

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

162

33. IJIN OPTICAL
( SK BUPATI NO. 146 TH 2002 ) Optical adalah suatu tempat dimana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri. PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN OPTICAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Optical, melampirkan : 1. Copy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh notaris jika permohonan berbentuk usaha dagang / perusahaan lain. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Copy KTP/Surat Keterangan Domisili bagi pemilik. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermaterai Rp 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. Copy izasah tenaga refraksionis. Copy KTP/surat keterangan domisili. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ). Pas poto pemohon/pemilik, ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar.

10. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 11. Denah situasi bangunan optical. 12. Daftar ketenagaan optical. Ketentuan lain : Ruang pemeriksa minimal ukuran 3 m dengan cermin atau 5 m tanpa cermin. Ruang tamu dan ruang pamer minimal ukuran 3 x 2 m. Ruang fitting ( pemasangan ) minimal ukuran 1 x 1 m. Ruang laboratorium ukuran 3 x 3 m.

STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Optical Rp. 300.000,MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Optical selama 5 ( lima ) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

163
FORMULIR IJIN OPTICAL
5.FR.YN.02.00.27.02

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Optical

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Optical, sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon Nama Pemilik Nama Refraksionis Penanggung jawab teknis : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Akta pendirian perusahaan yang disahkan oleh notaris **). 2. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 3. Copy KTP. 4. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab. 5. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermeterai Rp. 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. 6. Copy ijazah tenaga teknis. 7. Copy SIUP (surat ijin usaha perdagangan). 8. Gambar denah bangunan. 9. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 10. Daftar ketenagaan optical. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………….20…. Pemohon, Keterangan : **) menyesuaikan. ______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

164

34. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM
( SK Bupati No. 146 Th. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Umum, melampirkan ; 1. Copy Persetujuan Prinsip 2. 3. 4. 5. 6. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Penanggung jawab adalah dokter umum, dilengkapi : 7. 8. 9. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Rekomendasi organisasi profesi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

Dilaksanakan minimal 3 orang dokter umum, masing-masing dilengkapi dengan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. 2. Rencana tata ruang 3. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Rp. Rancangan papan nama. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.000. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .165 Ketentuan lain : 1.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum selama 5 ( lima ) tahun. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Nama-nama dokter umum dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 300. 4.

. Pemohon/Penanggung jawab...... 8.................Copy Surat Penugasan... _____________________ **) menyesuaikan..........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung...YN... Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab................ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....00..Rekomendasi organisasi profesi.. 3....... Bupati Jembrana Cq.... ..... Copy Ijin Gangguan ( HO )...Copy KTP .. 2..... Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.. Pekerjaan : ..166 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : 5...02.. …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. 7........ Kepada Yth.28..... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.... 5. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum......Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS... Copy Persetujuan Prinsip yang telah dimiliki.............. .. …………………………………20….... Struktur organisasi dan daftar ketenagaan..... Daftar inventaris alat.Copy Ijasah yang telah dilegalisir.................. bertempat di .... .. Tempat/tanggal lahir : ...02........ Alamat : .... 6..FR....... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : ............................. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4......... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **)....... .

6. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. 8. 5. Copy Surat Penugasan. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum. 3. 146 Th. masing-masing dilengkapi dengan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Dilaksanakan minimal 3 orang dokter gigi. Daftar inventaris alat.167 35. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 9. Penanggung jawab adalah dokter gigi. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 2. Rekomendasi organisasi profesi. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. dokter gigi. melampirkan : 1. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Copy Persetujuan Prinsip. dilengkapi : 8. 4. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI ( SK Bupati No. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy Surat Penugasan.

000. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. Rencana tata ruang 3. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi Rp. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. 4. Rancangan papan nama. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi selama 5 ( lima ) tahun.168 Ketentuan lainnya : 1. 300. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Nama-nama dokter gigi dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

...... Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : ........ _____________________ 1 ( satu ) gabung....Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.......169 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI : 5... . Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..FR...........Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.... Daftar inventaris alat.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....Rekomendasi organisasi profesi. 9.....Copy Ijasah yang telah dilegalisir................ Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4.... Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi **) menyesuaikan......02..............00....Copy KTP ..... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3............ Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2..............02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth....... Struktur organisasi dan daftar ketenagaan........... ....... Copy Ijin Gangguan ( HO ). Pekerjaan : ......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. .... …………………………………20….......... bertempat di ...Copy Surat Penugasan......... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi.......28......... Tempat/tanggal lahir : ..... 5.... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).. …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.....2.... . Pemohon/Penanggung jawab.... 6.......... Alamat : .... 10... Bupati Jembrana Cq..YN.

( SK BUPATI NO. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . 6. 4.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.Nama-nama dokternya dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. bila bersangkutan PNS. bila bersangkutan PNS. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ). . Ketentuan lainnya : 1. .Rekomendasi Organisasi Profesi. .5 m .I. . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.Copy Izasah. . Surat Ijin Praktik ( SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. .Copy KTP. Copy Persetujuan Prinsip.Copy Surat Penugasan (SP). 2002 ) Balai Pengobatan adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar secara rawat jalan. .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Rancangan papan nama. . melampirkan .Rekomendasi dari atasannya. 3. 2.Rekomendasi dari atasannya.Copy KTP.A. 5. PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN DAN BKIA Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan / BKIA. . Daftar inventaris alat. Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan.Copy Izasah.K. . . 9.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 7.Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Penanggung Jawab. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter. 146 TH.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Copy ijin gangguan ( HO ). 1.170 36. IJIN BALAI PENGOBATAN / RUMAH BERSALIN / B. 8.Copy Surat Penugasan (SP). masing-masing dilengkapi dengan : . Penanggung jawab adalah dokter umum dilengkapi . Copy Akta Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah Yayasan ).

Copy Ijasah yang telah dilegalisir. bila bersangkutan PNS. Rencana tata ruang . . melampirkan : 1.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.Rekomendasi organisasi profesi.Rekomendasi dari atasannya. 9. Copy Persetujuan Prinsip.Copy KTP . dilengkapi . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4. PERSYARATAN IJIN RUMAH BERSALIN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Rumah Bersalin. . RUMAH BERSALIN adalah tempat penyelenggaraan kebidanan bagi wanita hamil bersalin dan masa nifas fisiologi termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi baru lahir.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salahsatu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 6.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. Daftar inventaris alat. . Copy Ijin Gangguan ( HO ). Pemimpin adalah paramedis ( bidan ) dilengkapi dengan . . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Lokasi . 8.171 2. . Penanggungjawab adalah dokter umum. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.Rekomendasi organisasi profesi.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . 2. 4.( bila pemohon adalah yayasan ) 3. 5. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.Copy surat penugasan (SP) Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Hak Guna Pakai .Copy Izasah yang telah dilegalisir.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup.mempunyai surat ijin usaha dari Bupati . . 7. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir. 3.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. .Copy KTP. surat hak guna pakai ) . Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).Minimal mempunyai 1 ruang periksa.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. .

500.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun. . Hak Guna Pakai . .: Rp.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.000.172 Ketentuan lainnya : 1.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. STANDAR BIAYA : Balai Pengobatan dan BKIA Rumah Bersalin ( RB ) : Rp. 3. 4.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. kebutuhan tenaga minimal. Lokasi .Tenaga dokter umum : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik di lokasi BKIA bersangkutan. . surat hak guna pakai ) .Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . 5.- MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan / RB / BKIA selama 5 ( lima ) tahun. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. . 2. 750.5 m . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. Rencana tata ruang . Papan nama.000. .Tenaga para medis ( bidan ) 4 orang termasuk pimpinan.

............. 5.. o Nama Pemimpinan Paramedis **) : ..............02.. Lampiran dokter penanggung jawab : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Tempat/tanggal lahir : ....... o Di : ………………………………..02 Kepada Yth. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ……………………………….......... Bupati Jembrana Cq... kami lampirkan : 1.............. Copy Ijin Gangguan ( HO )............. o Nama dokter penanggung jawab : ............................... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )............. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4........................ Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3................... 6..... o Alamat : ................................. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ……………………………….............. sebagai berikut : o Nama BP/RB/BKIA : ........FR. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan/Rumah Bersalin/ BKIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......... o Tanggal : ………………………………........................ Pekerjaan : ..YN......29.. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ……………………………….............173 FORMULIR BP / RB / BKIA : 5............. Sebagai bahan pertimbangan.............. Alamat : ..Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung................... Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2...............00..... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan/RB/BKIA *).............................

Pemohon/pemilik sarana.Copy Izasah yang telah dilegalisir. …………………………………20…. bila bersangkutan PNS. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. _____________________ *) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. . 7. Daftar inventaris alat.Rekomendasi dari atasannya. .Rekomendasi organisasi profesi.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. .Copy KTP . . Lampiran paramedis/bidan bila permohonan RB.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.174 . 8. 9. . .Copy KTP. . Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Copy surat penugasan.Rekomendasi organisasi profesi. .Copy Ijasah yang telah dilegalisir.

8. kebutuhan tenaga minimal. 5.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. dilengkapi : . Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan Gigi.Rekomendasi dari atasannya.175 37. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).Copy surat penugasan. . . . Copy Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI ( SK BUPATI NO. Pemimpin adalah paramedis ( perawat ) dilengkapi dengan : . melampirkan : 1. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Penanggung jawab adalah dokter umum. . . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) 3. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4.Rekomendasi organisasi profesi. Copy Persetujuan Prinsip.Copy Ijasah yang telah dilegalisir. . .Rekomendasi organisasi profesi. .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. . 2002 ) PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 9. 146 TH.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. . 7.Tenaga dokter gigi : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik dan persetujuan tempat praktik dilokasi balai pengobatan bersangkutan.Copy Izasah yang telah dilegalisir. bila bersangkutan PNS. Daftar inventaris alat Ketentuan lainnya : 1. 6. 2.Copy KTP .Copy KTP.Tenaga para medis ( perawat gigi ) 4 orang termasuk pimpinan.

Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 5.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun. 4. surat hak guna pakai ) . .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. 3. 300.176 2.000. Lokasi .Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. .Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. .Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .5 m . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi Rp. Papan nama. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Hak Guna Pakai . Rencana tata ruang .MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi selama 5 ( lima) tahun.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.

177
FORMULIR IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI :
5.FR.YN.02.00.29.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi, sebagai berikut : o Nama Balai Pengobatan Gigi : ............................................. o Alamat : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Nama pimpinan paramedis : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang atasannya **) 4. Copy Ijin Gangguan ( HO ).

kesehatan

oleh

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

178
5. 6. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Lampiran dokter penanggung jawab : - Copy KTP - Copy Ijasah yang telah dilegalisir. - Copy surat penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Lampiran pimpinan/paramedis ( perawat ) : - Copy KTP. - Copy Izasah yang telah dilegalisir. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya, bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

7.

8. 9.

Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………………20…. Pemohon/pemilik sarana, _____________________

*) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

179

38. IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH
( SK BUPATI NO. 146 TH. 2002 ) Upaya Kesehatan Taransfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengarahan penyumbang darah, pengambilan, pengamanan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan. PERSYARATAN IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Unit Transfusi Darah bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. Ketentuan lainnya : a. Sarana rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta yang akan menggunakan darah minimal 100 kantong darah per bulan. b. Gedung dengan pasilitas : - Ruang dokter untuk pemeriksaan, Ruang penyadap darah,Ruang laboratorium. - Ruang administrasi dan ruang tunggu seleksi donor, - Kamar mandi/WC, gudang dan dapur. c. Listrik dengan daya 3000 watt dan generator berkekuatan 3 PK. d. Air bersih dan sytem pembuangan. e. Telpon dan sarana transportasi / mobile unit transfusi darah. f. Perlengkapan administrasi ( mesin tik, mesin hitung, alat tulis ). g. Perabot perkantoran ( meja, kursi, lemari, tempat tidur ). h. Tersedianya penyumbang darah ( donor ) minimal 300 orang. i. Perlengkapan seleksi donor ( timbang badan, tensimeter, kantong darah, alat periksa Hb, alat periksa golongan darah ) j. Perlengkapan penyadapan darah ( tempat tidur, tensimeter, kantong darah, timbangan darah, klem, tang khusus, antiseptik, plaster ). k. Perlengkapan penyimpanan darah dan reagensia ( bank darah, lemari pendingin, peti pendingin darah bila dipakai untuk unit mobil ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

180
l. Perlengkapan laboratorium pemeriksa darah ( mikroskope lengkap incubator dan atau waterbath, sentrifuge, tabung gelkasnya dengan raknya, glsstile dengan batang pengaduk, pipet pasteur, botol semprot, gelas untuk cairan pembilas, botol-botol kecil, viewing box, peralatan untuk pemeriksaan untuk hepatitis B, sifilis, HIV dan penyakit lainnya lengkap dengan serum dan reagensinya tranfer pack dan plasma extractor. m. Persyaratan ketenagaan yang harus dipenuhi : - Dokter sebagai kepala UTDC, 1 orang sebagai penanggung jawab. - Asisten transfuse darah 1 sampai 4 orang. - Pelaksanaan humas/pembina donor 1 orang. - Pelaksanaan administrasi 1 orang, Pekarya 1 orang, Sopir 1 orang. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. 200.000,MASA BERLAKU IJIN : Ijin Unit Transfusi Darah berlaku selama 5 (lima) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

181
FORMULIR IJIN UNIT TRASFUSI DARAH :
5.FR.YN.02.00.31.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Unit Transfusi Darah Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Unit Transfusi Darah, sebagai berikut : o Nama Sarana : ............................................. o Alamat/Lokasi : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. …………………………………20…. Pemohon,
Materai 6000

_____________________ *) coret yang tidak perlu

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Dinding. . permukaan dinding sebelah dalam harus mudah dibersihkan dan berwarna terang. Copy KTP. kadar air permukaan rata.Untuk ruang laboratorium minimal 300 lux.Langit-langit mudah dibersihkan. Surat keterangan Sehat dari Dokter.182 39. 4. . handuk.Ventilasi dapat menjamin peredaran udara didalam setiap ruangan dengan udara luar yang bebas.Pintu dapat mencegah masuknya serangga.50 meter dari lantai. .Luas ruangan minimal 6 meter persegi dan luas ruangan sebagai laboratorium. sikat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Tukang Gigi. melampirkan : 1. . 2.Pembagian ruangan dengan ruang lain kerja antara ruang praktik dengan ruangan laboratorium ditata sedemikian rupa sehingga memenuhi syarat kesehatan. . . 3.000. tinggi minimal 2.Lingkungan dan ruang praktik harus dalam keadaan bersih. Westafel yang dilengkapi dengan sabun. tidak licin dan mudah dibersihkan.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin adalah 5 ( lima ) tahun. 100. . c. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( bagi perpanjangan ). 146 TH 2002 ) Tukang Gigi adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi oleh seseorang dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. Umur tidak melewati 65 tahun.Untuk ruangan praktik minimal 200 lux.Bangunan harus kuat dari kemungkinan terjadinya kecelakaan. tersedia pencahayaan yang cukup. IJIN TUKANG GIGI ( SK BUPATI NO. Ketentuan lainnya : a. tikus dan binatang pengganggu lainnya. b.Lingkungan dan konstruksi bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembangnya serangga serta binatang-binatang pengerat lainnya. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Polisi setempat.Pencahayaan.Lantai terbuat dari bahan kuat. . PERSYARATAN IJIN TUKANG GIGI . Persyaratan fisik / bangunan : . STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. . .Atap tidak bocor dan tidak memungkinkan terjadinya genangan air. . .

...... Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( yang pernah dimiliki ) bagi ijin perpanjangan.................... Bupati Jembrana 1 ( satu ) gabung.................Kepala Kantor Pelayanan Permohonan Surat Ijin Tukang Perijinan Terpadu Kabupaten Gigi........................ Tempat tanggal lahir : .........................FR.... Cq.........................00... Alamat : ........183 FORMULIR IJIN TUKANG GIGI : 5...... Surat keterangan Sehat dari Dokter..... 4..... 3....................02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth...........YN..... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih...............................32.............02..................... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1..... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Tukang Gigi yang berlokasi di ... Copy KTP... Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian setempat. Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................ ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................ …………………………20…........... Pemohon............ 2....

Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian. 8. 7. 6. Surat tidak keberatan dari atasan langsung. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Fisioterapi Rp. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktik Fisioterapi melampirkan : 1. 100. 2002 ) Praktik Perorangan Fisioterapi adalah pelaksanaan pelayanan oleh seorang yang memiliki izasah sarjana muda atau sarjana fisioterapi dan atau yang mendapatkan pendidikan fisioterapi lain yang sederajat menurut peraturan yang berlaku. Daftar peralatan yang dipergunakan. 4. Surat rekomendasi dari IFI setempat.184 40. 146 Th. IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI ( SK Bupati No. 2. 3. 5.000. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin 5 (lima) tahun. Copy ijazah. Daftar riwayat hidup.

.. Bupati Jembrana Cq.20.. Daftar alat – alat 6.YN. Ijasah Fisioterapi 3. SKKB ( Surat Berkelakuan Baik ) dari Kepolisian 2.02. Surat Ijin dari Direktur RSUD Negara 4. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Permohonan Surat Ijin Praktik Fisioterapi Yth... Atas bantuan dan dukungannya saya ucapkan Terima Kasih..02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Rekomendasi Ijin dari Ikatan Fisioterapi 5... ………………………….. Pas Foto 4 x 6 = 2 lembar 7. : ……………………………………………………… Alamat Kantor : ……………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan ijin praktik Fisioterapi dengan alamat……………………………………………………….... Pemohon.. Daftar Riwayat Hidup 8.00. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Demikian surat Permohonan ini saya buat agar mendapat perhatian sebagaimana mestinya.33... Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… Pangkat/Gol.185 FORMULIR IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI 5.FR. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1..Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten.

200.000. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik. dokter spesialis.000. IJIN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER DAN DOKTER GIGI ( PERMENKES RI NO. 5. dokter gigi.-/per lokasi praktik Rp. 512 / MENKES / PER / IV / 2007 ) Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan. Copy surat tanda registrasi dokter atau dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. melampirkan : 1.-/per lokasi praktik MASA BERLAKU IJIN : SIP dokter/dokter gigi berlaku sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang di keluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik 4. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Dokter / Dokter Gigi. 300. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat berwenang. dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui Pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. STANDAR BIAYA : Dokter Dokter Spesialis Rp.186 41. 3. Pas poto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar.

6. 7. dengan alamat di ……………………………… ……………………………………………………………………. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah ). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Copy KTP pemohon. Surat rekomendasi dari organisasi propesi.FR. Bupati Jembrana Cq. 2.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.YN. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. Permohonan Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter Gigi Kepada Yth. 4. Copy Surat Ijin Praktek yang dimiliki sebelumnya. SK penempatan. sesuai tempat praktik.02.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tahun Lulusan : ……………………………………………………… Nomor STR : ……………………………………………………… Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke…….34. dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.( tulis dengan lengkap ). Pas poto ( pakaian jas praktek ) berwarna 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Rekomendasi lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing.. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/bagi PNS . 11. 9. 5. 8. ……………………………20… Pemohon. Denah lokasi tempat praktek. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. 10. Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku. 3. Copy Ijasah.187 FORMULIR IJIN PRAKTEK DOKTER / DOKTER GIGI : 5.

6. Surat pernyataan melaksanakan tugas ( bagi PNS ). SIP dan persetujuan tempat praktik ditempat tersebut. 2. 7. Rekomendasi lokasi praktik dari kepala puskesmas. melampirkan : 1. 11. 8. Pas poto ukuran 3x4 ( 2 lembar ) dan 4 x 6 ( 3 lembar ). MENKES RI NO.188 42.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIB yang dimiliki belum habis masa berlakunya. pelayanan keluarga berencana dan pelayanan kesehatan masyarakat oleh seorang bidan. 9. Copy KTP. Copy SK pengangkatan/selesai masa bakti. 12. SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN ( SIPB ) (SK. Surat kesanggupan dokter menjadi dokter pengawas yang diketahui oleh organisasi profesi IDI. 10. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ).000. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy SIB yang masih berlaku 4. 150. Daftar peralatan praktik bidan menurut Permenkes Nomor 572/Menkes/Per/VI/96. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BIDAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Bidan. 5. STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Praktik Bidan Rp. Copy Ijazah Bidan 3.900/MENKES/SK/VII/2002) Praktik Bidan adalah penyelenggaraan pelayanan kebidanan. Copy surat penugasan.

6. Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Tahun Lulusan : ………………………………………………… Nomor SIB : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ).02 Kepada Yth. ……………. Potocopy Izasah Bidan. Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.FR. 5. Surat Persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai pada sarana kesehatan. …………………20…. Potocopy SIB yang masih berlaku 4. _________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . terlampir : 1. 3. : ………………………………………………… Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… Desa / Kelurahan : ………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan. Yang memohon. Pas poto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.00.02.YN..35. No. dengan lokasi / tempat praktik di : Jalan/Gang. Surat Keterangan Sehat dari dokter. 7.189 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB ) 5.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Potocopy KTP 2. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bupati Jembrana Cq.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form. . yaitu dengan nilai minimal cukup.Pemilik perusahaan tidak sesuai dengan nama dan alamat yang tertera pada SPP IRT. Surat Pernyataan Label Melampirkan : .05. Form. Pangan kaleng d.Copy KTP Pemohon . Unggas dan hasil olahannya yang memerlukan proses dan atau penyimpanan beku. Namun demikian SPP-IRT dapat dicabut/dibatalkan apabila : . Pemohon diwajibkan mengikuti penyuluhan keamanan pangan dan diperiksa sarana produksinya. Form. Minuman beralkohol f. Susu dan hasil olahannya b. Form.190 43. Air Minum Dalam Kemasan ( AMDK ) g. Data Perusahaan Makanan Industri Rumah Tangga 3.1640 ) Kreteria untuk memperoleh SPP-IRT adalah : 1).00. KEPALA BPOM RI NO. SPP-IRT 2. HK. SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( SPP-IRT ) ( KEP.MASA BERLAKU SPP-IRT : SPP-IRT berlaku selama perusahaan masih berjalan.Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar Permohonan tidak dapat dipenuhi apabila pangan yang diproduksi berupa : a.Surat Keterangan Kepemilikan . Hasil pemeriksaan sarana setempat telah memenuhi standar persyaratan yang ditetapkan.Produk Pangan terbukti merugikan atau membahayakan kesehatan atau jiwa.000.Denah Bangunan dan Peta Lokasi .Pemilik/penanggungjawab perusahaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di bidang pangan. Data Produk Makanan 4. Pangan lain yang ditetapkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan ( BPOM ) STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SPP-IRT Rp. Daging. Pangan bayi e. 100.Surat Tanda Daftar Industri . c.5. . Ada tenaga yang dinilai telah mengikuti penyuluhan keamanan pangan dengan baik 2). Sertifikat yang diterbitkan hanya untuk 1 (satu) jenis pangan produk IRT PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Ikan.Copy Label . Pangan lain yang wajib memenuhi persyaratan SNI h.

... 4.00..5.. 6. Bupati Jembrana Cq.... Permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor. 9. Kami lampirkan pula guna kelengkapan data-data sebagai berikut : 1.191 FORMULIR SPP-IRT 5. 7......1640 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga.... Data Produk Makanan Denah Bangunan dan Peta Lokasi Surat Pernyataan Label Surat Tanda Daftar Industri Copy KTP Pemohon Copy Label Surat Keterangan Kepemilikan Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar.FR.....02. 8.YN.. Data Perusahaan..37...02 Kepada Yth...Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih . 2. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5.. 3....20.... Pemohon..05... HK 00..

: 1. Sumur Terbuka 3. Dinding c. …. : Tidak bersekolah : ………. Aluminium 6. Kayu 3. Besi/Baja 4. 4. Beton 6. Kayu 2. : 1. Langit-langit : 1.192 5. Kayu lapis 4. Lantai b. Logam/bahan lain ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab.03 Lampiran 1 DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA NAMA PERUSAHAAN NAMA PEMILIK NAMA PENANGGUNG JAWA NO. Tidak ada Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan ( tunjukkan semua ) : 1. Pemukiman. SURAT PENDAFTARAN INDUSTRI KECIL ALAMAT DATA KARYAWAN JUMLAH KARYAWAN PENDIDIKAN KARYAWAN …… PEMERIKSAAN KESEHATAN : ……………………………………………………………. Tanah 2.. Suplay Air : 1. Jarak ke ruang pengolahan : ……. Dilakukan jika sakit. Bambu 2. buah. Papan 3. Daerah Industri 3. Kayu Lapis 4. Ubin : 1. Plastik 3. Sumur Pompa 4. SMTP : SLTA : ………. Lain-lain : ……………………………. Stainless Steel 5.. Papan 3. Daerah Pertanian 2. g. ……………. Keterangan : beri tanda X pada angka yang sesuai ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Seng 7. Perunggu 10. f. meter. Bambu 2.FR. 3.SD : ………. Tembok dengan Porselin. Kuningan 9. Tembok 5. Tembaga 8. Dilakukan berkala ……………kali setahun..02. 2.. DATA SARANA PRODUKSI LOKASI RUANG PENGOLAHAN a. : 1. d.37.00.YN. Eternit 5. e. Air Hujan 5……………( sumber lain ) Selokan Air Limbah : 1. Semen 4. ……………………………………………………… : …………………………………………………………… : : ………… orang. PAM 2. Belum dilakukan. : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : No. … ( bahan lain ) Toilet : Jumlah : ……. Ada 2.

………………………………………………….. Kertas 4. : ………………………………………………… …………………………………………………. …………………………………………………. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4.. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. 3. ……………… BAHAN WADAH / KEMASAN CARA PENGOLAHAN 5. BAHAN TAMBAHANA MAKANAN a.02. 7. : 1. 2.37.YN. : ……………….00.193 5. 6. 3.FR.. Kaleng ……………… ……………… ……………… 2.. 2.( bahan lain) 4. : 1. Kaca 5 …………. …………………………………………………. : ………………. ……………………………………………. : ………………. NAMA DAN JENIS MAKANAN NAMA MEREK DAGANG BAHAN BAKU : …………………………………………………. LABEL : Terlampir ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. Pengawet c.04 Lampiran 2 DATA PRODUK MAKANAN 1. : …………………………………………………. Plastik 3. . Pewarna b.

194 5. 79/Menkes/Per/III/1978 tentang Label dan Periklanan Produk Makanan dan Minuman.02.FR. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.00.YN. ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .05 SURAT PERNYATAAN LABEL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nama Perusahaan Jabatan Jenis Produksi Alamat : : : : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup membuat Label / Merk yang memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.37.

Nama dan alamat pemohon. IJIN TOKO OBAT ( SK BUPATI NO. Alamat dan denah tempat usaha. 4.000. 146 TH 2002 ) Toko Obat adalah orang atau Badan Hukum Indonesia yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obatan bebas terbatas ( daftar W ) untuk dijual secara eceran ditempat tertentu sebagaimana tercantum dalam surat ijin. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nama dan alamat asisten apoteker. Turunan ijazah dan surat ijin kerja asisten apoteker. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat tersebut. melampirkan : 1. 5. 300. 2.195 44. PERSYARATAN IJIN TOKO OBAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Toko Obat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Toko Obat Rp.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Toko Obat selama 5 (lima) tahun. 3.

......... 2............... : ................................ Permohonan Surat Ijin Toko Obat Yth...... 4................... 3.................02...................................................................................38.................................... : ............... ___________________ : ................... : .................................02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung... ………………………………20…...... : ........................................................... sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....FR.................. : ............................196 FORMULIR IJIN TOKO OBAT : 5................. Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Toko Obat..................... Pemohon............ : ...............................00.....YN............................... : .. Bupati Jembrana Cq........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Nama Toko Obat Alamat Nama Asisten Apoteker Alamat 1........................ KTP pemohon Denah tempat usaha Copy Izasah dan SIK asisten Apoteker Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat..

146 TH. 12. STANDAR BIAYA : Biaya Ijin Salon Kecantikan Rp. 10. tempat sampah. 3. IJIN SALON KECANTIKAN ( SK BUPATI NO. PERSYARATAN IJIN SALON KECANTIKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Salon Kecantikan. rambut dengan menggunakan kosmetik secara manual. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter. 6. Bahan kosmetik yang digunakan.000. 11.197 45. untuk ahli kecantikan. gedung. kamar mandi dan jamban. prepasif dan dekoratif tanpa tindakan operasi. 7. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan ( dari ahli kecantikan ybs ) apabila ahli kecantikan yang bersangkutan bukan pemilik salon kecantikan. Pas poto pemilik salon kecantikan dengan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ). 150. Surat pernyataan dari dokter konsultan yang bersedia disalon kecantikan tersebut. air bersih. 13. 14. Copy KTP. Copy ijin praktik dokter konsultan. Sarana sanitasi. asisten ahli kecantikan serta semua yang kerja di salon kecantikan tersebut. Copy Ijazah Negara dari Kepala Dinas Pendidikan Nasional sebagai penanggung jawab teknis. 2.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin Salon Kecantikan adalah 5 (lima) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Peralatan kerja yang dipakai. melampirkan : 1. 9. Susunan/jumlah karyawan serta pendidikannya. Copy ijazah praktik ahli kecantikan dari Dinas Kesehatan setempat. 8. 5. 4. 2002 ) Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit. Denah bangunan / ruang kerja.

. ……………………………......Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini .............................................02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter untuk semua yang bekerja di Salon Kecantikan...... Alamat : .. sebagai berikut : Nama Usaha : .... 2..FR............................................................... 6.... 5.... Lokasi Usaha : .......198 FORMULIR IJIN SALON KECANTIKAN : 5......... Copy Izasah 7.........................02.......................... Kepada Yth... Tempat/Tanggal lahir : ..................00....................................... 9.. Pekerjaan : .............................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Salon Kecantikan.......................... Permohonan Surat Ijin Salon Kecantikan.............20… Pemohon................... ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............... Pas photo pemilik salon Kecantikan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ) Demikian permohonan ini kami atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih................................................ Nama : ............... Susunan jumlah karyawan serta pendidikannya... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1... Jam kerja : ........................ Copy Izasah Praktik Ahli Kecantikan 8.. Jumlah Tenaga Kerja : ................................. Bupati Jembrana Cq..... Denah Bangunan / Ruang Kerja 3.. Peralatan Kerja yang dipakai. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat......................39. 4..................... Bahan kosmetik yang digunakan............. 10.... Copy KTP.YN...

199 SUSUNAN / JUMLAH KARYAWAN No Nama Alamat Pendidikan Keterangan PERALATAN KERJA No Nama Peralatan kerja Keterangan BAHAN KOSMETIK YANG DIPAKAI No Nama bahan Kosmetik Keterangan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

200

46. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) A. SIK PERAWAT
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam negeri maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Kerja ( SIK ), melampirkan : 1. Copy KTP. 2. Copy SIP yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Pas poto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar. 5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bagi pembaharuan SIK melampirkan : 1. Copy SIK lama 2. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIK Perawat Rp. 10.000, MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

201

FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) PERAWAT :
5.FR.YN.02.00.40.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat ). Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir kami sertakan ; 1. 2. 3. 4. 5. Copy SIP yang masih berlaku. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi.

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

202

B. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OFTISIEN
KEP. MENKES NO. 544/MENKES/SK/VI/2002. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIK Refraksionis Oftisien, melampirkan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Pas fhoto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Perpanjangan SIK RO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Copy KTP. Copy SIRO yang masih berlaku Copy SIK yang lama Surat Keterangan sehat dari dokter Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai RO. Rekomendasi dari organisasi profesi.

STANDAR BIAYA : Biaya layanan SIK RO : Rp. 10.000,MASA BERLAKU IJIN: SIK RO berlaku selama 5 ( lima ) tahun atau sepanjang SIRO yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

203
FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OPTISIEN :
5.FR.YN.02.00.40.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Refraksionis Optisien Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIRO Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien pada ……………………………… yang ber alamat di ………….. ………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. 4. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 5. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi. Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

204

47. SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan / berkelompok. SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan Ahli Madya Keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Praktek Perawat, melampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Copy ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi ahli madya keperawatan. Copy SIP yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter Pas poto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar Rekomendasi dari organisasi profesi. - Copy SIPP lama STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Praktik Perawat Rp. 150.000, MASA BERLAKU IJIN : : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlaku nya.

Bagi SIPP pembaharuan melampirkan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

......................... Copy Izasah Ahli Madya Keperawatan............. …………. 1........ : ....... Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP )..... : . atau Izasah Pendidikan dengan konpensasi lebih tinggi yang diakui pemerintah........... Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi Ahli Madya Keperawatan................................ Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak....02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.02.......................................... Yth..... 2..... : .................................... Rekomendasi dari Organisasi Propfesi... 3.......... Bupati Jembrana Cq....... __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat )......FR..205 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT 5.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini .................... 6.......................... : ........................ Yang memohon.................................... : .............................. : ............................41... 5................................. terlampir kami sertakan ...........YN........ : ................... : ........... Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.................. ………………20.00................................................ Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ................................. 4.............................. Copy SIP yang masih berlaku Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.

206 48. Form. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis ( Form. Form.514/MENKES/PER/VI/1994 ) Laboratorium Kesehatan Swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan. kimia dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. imunologi klinik. Form. dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk menunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.E ) 2. Form. Ijin Tetap dimaksud diberikan setelah mendapat ijin sementara dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Form. Data Kelengkapan Peralatan Laboratorium( Form. pengukuran. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan Laboratorium Kesehatan Swasta harus memiliki Ijin tetap dari Kepala Kantor Wilayah. Form. 2. Laboratorium Kesehatan Masyarakat Laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang microbiologi. IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA ( PERMENKES RI NO. microbiologi klinik. kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. E3 ) 5. penyebab penyakit. Form. Form. Laboratorium Kesehatan Swasta terdiri dari : 1. Rencana Kegiatan Pelayanan Laboratorium ( Form. E4 ) 6. E5 ) 7. penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Progam Pemantapan Mutu ( Form. Ijin Tetap Laboratorium ( Form. fisika. kimia klinik. Laboratorium Klinik Laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang hematologi. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis ( form E1 ) 3. E6 ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . E2 ) 4.

Pemilikan .Penanggungjawab teknis .Lokasi .000.500.Denah bangunan yang diusulkan dan ketentuan lain yang ditetapkan.Klasifikasi laboratorium. Ijin tetap berlaku selamanya.Nama laboratorium . Perpanjangan Ijin Sementara dapat diberikan untuk memberikan kesempatan kepada pemohon memenuhi PERSYARATAN : minimal bangunan dan peralatan laboratorium untuk memperoleh Ijin Tetap.Denah lokasi dengan situasi sekitarnya . 2. kecuali ada perubahan terhadap : . Ijin Sementara berlaku selama 6 ( enam ) bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali.207 Melampirkan : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .MASA BERLAKU IJIN SEMENTARA : 1. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta Rp.Rencana bangunan dan kelengkapannya .

4...Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan ini kami sampaikan permohonan ijin tetap untuk mendirikan Laboratorium . 5. Materai 6000 ____________________________ Keterangan : *) sesuai klasifikasi ( Laboratorium Klinik. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir E3 ). 6. Permohonan Ijin Tetap Laboratorium *) ……………… ……. Data kelengkapan Peralatan ( Formulir E5 ). Rencana Kegiatan Pelayanan ( Formulir E6 ). Penanggung jawab : Dengan disertai lampiran masing-masing rangkap satu : 1.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung..208 FORMULIR IJIN TETAP LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA 5. : Jalan : …………………… …… Kelurahan : ………………………… Kecamatan : …………………………. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis ( Formulir E2 ) 3..02.42.FR. …………………20. Bupati Jembrana Cq.YN..00. ……………. Nama Alamat : Laboratorium………………………………. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Data Kelengkapan Bangunan ( Formulir E4 ). Surat Pernyataan kesanggupan penanggung jawab ( Formulir E1) 2. Pemohon. …………………………… Formulir E Yth. Laboratorium Kesehatan Masyarakat ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Kabupaten : …………………………..

.................1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Yang bertanda tangan dibawah ini.......209 5...................... Nama Alamat : Laboratorium ………………………………………….......................42........ : ......... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain.............. Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium …………………………………………………………………………………….........YN.. : …………………………………………………………...........................FR....................……………………………………………….............................. Materai _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................... Nama Alamat Tempat dan tanggal lahir Pendidikan Tahun Lulus : .......................... : ...........................................00.......................................... Copy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium ……………………………………………………………………………… 2........................................ : ...02. …………………………20.....03 Formulir E......... Dimulai sejak Laboratorium …………….... Yang membuat pernyataan..................... Terlampir kami sertakan : 1...... Copy Izasah kesarjanaan / vrevet keahlian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........ : .............

............................... Dimulai sejak Laboratorium ……………..................... …………………………………………………………………………………………………… Nama : Laboratorium …………………………………………......YN..FR..........................................……………………………………………................ Materai ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Alamat : ................. Materai _________________________ 5.......... Alamat : ........ Mengetahui........... …………………20............42....... Alamat : ..... Laboratorium ……………………………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu mulai melaksanakan kegiatan........................02....2 Formulir E.............................FR.......................................... Pendidikan : ...........................................YN...... Tahun Lulus : ............................. Nama : ........................ Penanggung jawab ________________________ ……………................................. ………………………20…....................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai analis pada Laboratorium ……………........... Terlampir kami sertakan copy Izasah..............................................................................00.................05 Formulir E. Nama : .3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU Yang bertanda tangan dibawah ini...................00.................02........ Pemilik Laboratorium : .................04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI ANALIS Yang bertanda tangan dibawah ini.....210 5... Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya....................... tersebut melaksanakan kegiatan.............. Tempat dan tanggal lahir : .................... Yang membuat pernyataan..............................… Yang membuat Pernyataan...... Dengan ini menyatakan bahwa................................42..

..............42............. Pemilik........ : ...FR... : ....................................06 Formulir E...................................................................... Peta lokasi yang menunjukkan lokasi Laboratorium................... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Nama Alamat : ....... Denah Bangunan Laboratorium....4 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ……………………........... III........................211 5...... Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk : Nama Alamat Adalah sebagai berikut : I No Jenis Kelengkapan Keterangan : ........................................................……………………………………......... II..02..................... …………….. Yang bertanda tangan di bawah ini................YN............…………………20......

.............................02............... : ........ Pemilik.......212 5............................00................ : .................07 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM Formulir E. Nama Pemilik Laboratorium Alamat : .................……………20......................YN.......42................... Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan ………………......5 Yang bertanda tangan dibawah ini..............................FR.............. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................

............ Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut merencanakan kegiatan pelayanan sebagai berikut .. : ......02............. : ............…………………20… Pemilik.................................... No Jenis Peralatan Keterangan …………..................6 …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini.......................YN...42....... Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ....................................... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .........................................213 5.................00.....08 RENCANA KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Formulir E.....................FR.

2. Shinshe ( menggunakan ramuan obat-obatan china ) 4. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISONAL ( STPT ) ( KEP. C. Battra lainnya yang metodenya sejenis B. Homoepath ( menggunakan ramuan dengan dosis kecil disertai pendekatan fsikologis ).214 49. Battra Pendekatan Agama Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . tanpa menggunakan jarum ). 3. Battra Pijat Urut. KLASIFIKASI DAN JENIS PENGOBAT TRADISIONAL ( BATTRA ) : A. Aromatherapist ( menggunakan rangsangan aroma tumbuh-tumbuhan ). Battra Ramuan Indonesia ( Jamu ) 2. Pengobat tradisional dengan cara supranatural harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kejaksaan Negeri setempat. Tabib ( menggunakan ramuan obat tradisional ) 5. Akupresuris ( pemijatan pada titik akupunktur. Battra Gurah ( memberikan ramuan tetesan hidung ). Battra lainnya yang metodenya sejenis. Battra Pijat Refleksi 6. Battra Ramuan 1. Semua pengobat tradisional yang menjalankan pekerjaan pengobatan tradisional wajib mendaftarkan diri kepada Kepala Dinas Kesehatan setempat untuk memperoleh Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). Battra Patah tulang 3. 6. MENKES RI NO. Battra Keterampilan 1. Akupunkturis ( dengan menggunakan jarum ) 8. 7. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) Pengobat tradisional adalah orang yang melakukan pengobatan tradisional ( alternatif ). Battra Sunat 4. STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran. Pengobat tradisonal dengan cara pendekatan agama harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kantor Departemen Agama setempat. Chiropractor ( gangguan otot dan persendian ) 9. Battra Dukun Bayi 5. 7.

Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional. Poto copy KTP/Paspor untuk TKA. Battra Kebathinan 6. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. Biodata pengobat tradisonal. MASA BERLAKU STPT : STPT berlaku selama pengobat tradisional melakukan pekerjaan di Kabupaten tempat pendaftaran. Battra lainnya yang metodenya sejenis. b. e. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. Surat Pengantar Puskesmas setempat. d. Battra Paranormal 3. PERSYARATAN : Mengajukan surat permohonan dengan melampirkan : a.215 D. Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural. Battra Supranatural 1. Reiky Master ( Tibet. 4. c. Qigong ( China ) 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jepang ). Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ). f. dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama. Tenaga Dalam ( Prana ) 2. g. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan STPT sebesar : Rp.

............................. d.......................... Poto copy KTP/Paspor untuk TKA................. Tempat/tanggal lahir : ...... Surat Pengantar Puskesmas setempat............................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan hormat.. Pemohon ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ............................. Jenis pengobat tradisional : .............. Bupati Jembrana Cq............... . Alamat ( tempat tinggal ) : .................................... f...............20.... h............... e........... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a........................ Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan............ Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih......................................................... Klasifikasi pengobat tradisional : ............................... Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ).. dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama......... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT )........ Biodata pengobat tradisonal... Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional..................................... Pengobatan Tradisional : ...... Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural......................................................216 FORMULIR STPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.......... c............................... g.............. Nama lengkap : . Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) Yth........ b..... Yang bertanda tangan dibawah ini.................

217 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Kep. Menkes RI No. 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan

Pengobatan Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan keterangan – keterangan sebagai berikut : 1. Nama : ........................................................... 2. Jenis kelamin : .......................................................... 3. Tanggal lahir : .......................................................... 4. Tempat lahir : .......................................................... 5. Agama : .......................................................... 6. Kewarganegaraan : .......................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................... 8. Pendidikan / pelatihan : .......................................................... 9. Alamat : .......................................................... 10. Tempat/alamat pekerjaan : .......................................................... 11. Klasifikasi pengobat tradisional : .......................................................... 12. Jenis pengobat tradisional : .......................................................... 13. Pengalaman bekerja : ................................................ tahun 14. Dalam melakukan pengobatan, saya : a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : .......................................................... ( sebutkan ) b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : .......................................................... ( sebutkan ) c. Menggunakan metode/cara : .......................................................... ( sebutkan ) 15. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari : Nama Instansi/Nomor/Tanggal ( sebutkan ) a. Pemerintah Daerah : .......................................................... b. Tenaga Kerja : .......................................................... c. Imigrasi : .......................................................... d. Pariwisata : .......................................................... e. Kejaksaan : .......................................................... f. Lain-lain : .......................................................... Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Keterangan : 1. Nomor 8 dan 14 diuraikan secara rinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri. 2. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas 3. Jika menggunakan alat-alat, sebutkan satu persatu nama alatnya dan jelaskan cara pemakaiannya ( pada kertas tersendiri ) 4. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain lampirkan poto copynya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

218

50. SURAT IJIN PENGOBAT TRADISIONAL ( SIPT )
( KEP. MENKES RI NO. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) SIPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan Pengobat tradisional yang metodenya telah memenuhi persyaratan penapisan, pengkajian, penelitian dan pengujian serta terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan dapat diberikan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). PERSYARATAN : Mengajukan permohonan, sesuai form permohonan, melampirkan : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) Pengobat tradisional berkewajiban menyediakan : - Ruang kerja dengan ukuran minimal 2 x 2,50 m2 - Ruang Tunggu - Papan nama pengobat tradisional ukuran maksimal 1 x 1,5 m dengan mencantumkan surat terdaftar/surat ijin pengobat tradisional. - Kamar kecil yang terpisah dengan ruang pengobatan - Penerangan yang baik sehingga dapat membedakan warna dengan jelas - Sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan hygiene dan sanitasi. - Ramuan/obat tradisional yang memenuhi persyaratan - Pencatatan sesuai kebutuhan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIPT sebesar : Rp. MASA BERLAKU SIPT : SIPT berlaku selama 5 ( lima ) tahun

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

219
FORMULIR SIPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ) Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap Alamat ( tempat tinggal ) Pengobatan Tradisional Tempat/tanggal lahir Klasifikasi pengobat tradisional Jenis pengobat tradisional : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

220

51. IJIN USAHA PENGELOLAAN TOWER / MENARA ANTENA
( PERATURAN BUPATI NO. 33 TAHUN 2007 ) Bangunan Tower / Menara Antena adalah konstruksi teknik yang dibangun atau diletakkan dalam suatu lingkungan secara tetap diatas permukaan tanah dan/atau perairan, memiliki batas ketinggian tertentu yang difungsikan untuk mendukung kegiatan komunikasi. Setiap orang/atau badan yang mendirikan atau mengelola bangunan tower / menara antena di Kabupaten Jembrana wajib memiliki Ijin Usaha Pengelolaan Tower / Menara Antena. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : - Copy KTP yang masih berlaku - Copy NPWP/NPWP - Copy Sertifikat tanah - Copy Akta Pendirian Perusahaan dari Notaris - Copy Persetujuan Prinsip - Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Untuk pendaftaran ulang : 1. Copy KTP yang masih berlaku. 2. Copy Ijin Usaha Tower yang lama. STANDAR BIAYA : Ijin baru dan pendaftaran ulang dikenakan biaya berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ). MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 5 tahun dan setiap tahun didaftar ulang kembali.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

221
FORMULIR IJIN PENGELOLAAN TOWER :
5.FR.YN.02.00.43.02

Nomor : Lampiran : Perihal :

Kepada 1 (satu) gabung Yth. Bupati Jembrana Mohon Ijin / Pendaftaran Cq. Kepala Kantor Pelayanan ulang Ijin Usaha Perijinan Terpadu Kabupaten Pengelolaan Tower/ Menara Kabupaten Jembrana Antena *) di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Sesuai dengan Keputusan Bupati Jembrana Nomor 1216 Tahun 2004 tentang Ijin Usaha Pengelolaan Tower/Menara Antena di Kabupaten Jembrana, maka dengan ini kami mohon dapat diberikan Ijin Usaha Pengelolaan Tower/ Menara Antena, yang berlokasi di : Dusun/Banjar………………Desa……………… Kecamatan ...............Luas areal ……… are, bentuk bangunan Menara Telekomunikasi kaki3, kaki 4, 1 tiang *) tinggi ..... m, didirikan diatas tanah hak milik …………………., Sertifikat Nomor …………., dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Copy KTP 2. Copy NPWP 3. Copy Sertifikat tanah lokasi tempat Bangunan Tower / Menara Antena. 4. Copy Perjanjian Sewa Menyewa/Kontrak Tanah. 5. Copy Akta Pendirian Usaha dari Notaris. 6. Copy Ijin Prinsip. 7. Copy IMB 8. Copy Ijin HO. 9. Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Demikian permohonan ini untuk mendapat persetujuan sebagaimana mestinya. ………………….20… Pemohon,
Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Copy Ijin HO 4. Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang yang disahkan Dinas PU 9.( untuk SPBU ) Untuk diluar SPBU besarnya SP3 disesuaikan dengan volume BBM dalam tangki. Copy SIUP 5.000. 3. Surat keterangan Dinas PU mengenai kapasitas simpan gudang . 48 TAHUN 2004 ) Batasan yang diwajibkan memiliki ijin adalah : 1.222 52. IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM ( SK BUPATI NO.. STANDAR BIAYA : 1. KTP pemohon 7. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Nelayan ( SPBN ) sesuai volume yang diberikan oleh pihak berwenang. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum ( SPBU ). Rekomendasi dari Pertamina 8. 2. 1. 2. Copy IMB 3. 2. melampirkan : 1. maksimum 23 drum ( 1 drum = 200 liter ). Stasiun Pengisian Bahan Bakar LPG. MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. Biaya berupa sumbangan pihak ketiga sebesar Rp. Industri yang menyimpan bahan bakar minyak sementara/sebelum digunakan dan tidak untuk diperjual belikan. PERSYARATAN IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Penyimpanan Bahan Bakar. NPWP/NPWP 6. 4. Copy Persetujuan Prinsip. Pangkalan minyak tanah dalam kapasitas kecil.

....... Nama Pengusaha : .............. Minyak solar : liter d.... Premix : liter e Elpiji ……tabung : liter Sebagai persyaratan untuk melengkapi permohonan ini..... minyak tanah............ 3..................FR............... Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat persetujuan dari Bapak..... 5......... Nomor NPWP : ..... Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang...223 FORMULIR IJIN PENYIMPANAN BAHAN BAKAR : 5........ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin SPBU / Penyimpanan Bahan Bakar Minyak sebagai berikut : Nama Perusahaan : ....... Bupati Jembrana Cq......................20…. Jembrana..................YN......02....................................... Untuk menyimpan dan menjual minyak bensin/premium.. kami lampirkan : 1... 7.......... 6.. yang disahkan oleh Dinas PU & Lingk.... NPWP. 4................00........ ………………………………….......... Surat keterangan Dinas PU & Lingk..... Jembrana mengenai kapasitas simpan gudang... Minyak bensin : liter b........ Pemohon/Pemilik Perusahaan Materai 6000 _______________________ * ) Coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..................... 8.. Salinan IMB... Hidup Kab............ KTP........... Salinan SIUP..... Hidup Kab................. Alamat Pengusaha : .......... minyak solar. atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.......... Rekomendasi Pertamina. premix................................. 2. Minyak tanah : liter c.. elpiji *) dan lain-lain dalam tanki dengan schroefsluiting sampai setinggi-tingginya masing-masing : a.... Persetujuan Prinsip........44........... Alamat Perusahaan : ......................02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Mohon Ijin SPBU/ Penyimpanan Bahan Bakar Kepada Yth........ Lokasi Penyimpanan : .......

wajib memasang rambu petunjuk pelaksanaan kegiatan untuk informasi bagi pengguna jalan raya .hari/Tanggal dan waktu kegiatan. .wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai tata cara penutupan jalan kabupaten/provinsi/nasional. . Masyarakat yang akan memanfaatkan badan jalan sebagaimana tersebut wajib memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut : . .penutupan jalan hanya dapat dilakukan sebagian jalan dari badan jalan pada satu lajur jalan. Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .224 53.Surat Pernyataan kesanggupan membayar Pajak Daerah.nama dan alamat jelas pemohon. STANDAR BIAYA : Pelayanan rekomendasi ijin penggunaan jalan tidak dipungut biaya MASA BERLAKU IJIN : Maksimal 2 (dua) hari penutupan jalan.proposal ( uraian rencana kegiatan usaha ). . Surat Permohonan.kegiatan yang diselenggarakan.dan lain-lain yang dianggap perlu. . kondisi dan volume kegiatan yang diselenggarakannya tidak sesuai dengan daya dukung ruang yang dimiliki sehingga harus memanfaatkan badan jalan. Kegiatan penutupan jalan biasanya dilakukan oleh masyarakat oleh karena pertimbangan situasi. sekurang-kurangnya mencantumkan : . .memiliki rekomendasi ijin penutupan jalan dari pejabat yang berwenang . REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan adalah rekomendasi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang memberikan keputusan atas segala bentuk penggunaan / pemanfaatan jalan yang dilakukan oleh masyarakat sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.ruas/badan jalan yang akan digunakan ( sebutkan nama Jalan ).rekomendasi yang diijinkan maksimal 2 ( dua ) hari penutupan jalan. Bagi kegiatan yang bersifat komersil surat permohonan dilengkapi : . PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Penggunaan/Penutupan Jalan. melampirkan KTP pemohon.

....................................02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Mohon Rekomendasi/Ijin Penggunaan Jalan Kepada Yth............ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan/penutup jalan...............18............................. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................ untuk kegiatan ………………… nanti pada : Hari/Tanggal : ....... Jam : ....YN............................ Pekerjaan :..................................................00......01........ Alamat : .................... Pemohon..................... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Bupati Jembrana Cq............................................FR................. ……………………….........20…..............................225 FORMULIR REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN 5..........................................................................................................................

20.. Melampirkan : . 10.Surat Tanda Uji Kendaraan. 4.000. Ijin Usaha Angkutan. STANDAR BIAYA : Ijin baru Ijin Perpanjangan Rp. Form. 2.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) .Copy Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) .000. 3. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll. Form. MENHUB NO.000.- MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Angkutan Kendaraan Umum berlaku selama perusahaan berjalan. Form. Form.JBB I : Rp. Surat Pernyataan Memiliki / Menguasai Kendaraan.JBB II : Rp. dengan ketentuan diperpanjang setiap 1 (satu) tahun.JBB III : Rp.Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) .226 54.Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) . IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN UMUM ( KEP. 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. 96.000..

227 FORMULIR IJIN USAHA ANGKUTAN 5. Kepada Yth.YN.12.20.…. 2.. / Koperasi / Perorangan*) …………………………………………………………… Mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. Surat Tanda Nomor Kendaraan e.. 3. dilengkapi dengan : a. bersama ini kami dari PT.FR. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b. Surat permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) UU No. Bupati Jembrana Cq.01. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) d. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. Materai 6000 ……………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara 1. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No.00. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c. Surat Tanda Uji Kendaraan Demikian permohonan kami. Pemohon.

.......................... Nama Perusahaan : .......YN..........00.. dan bergerak dalam bidang usaha Transportasi ( angkutan Penumpang umum )..............................................01...................................................................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan/Koperasi/ Perorangan/Pemohon..... ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................FR.228 5........................... Jabatan : ... Berdomisili / beralamat di ……………………………………………........ Alamat : ...................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .............. Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Perusahaan / Koperasi / Perorangan …………………………..... dalam trayek tetap dan teratur / trayek tidak tetap dan tidak teratur.......................................................03 SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN Nomor : ……………………….......................12...................

......... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ............................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Materai 6....FR.YN...................................................................04 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI / MENGUASAI KENDARAAN Nomor : ……………………………………........................... : ....00............................................................229 5.........................................................000..... : .................12..............01...... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menguasai kendaraan sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimohonkan Ijin (Ijin Usaha / Ijin Trayek)* dan sanggup menyediakan kendaraan yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku . …………………20.........- …………........................................................... : .

..................... : .......................................00........................000............................FR...... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll.. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ........................ : .......YN............................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk ijin angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*...................230 5........................................ : ... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6.........................................05 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI FASILITAS PENYIMPANAN KENDARAAN BERMOTOR / POLL Nomor :…………………………………............................... untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku..........12................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih................. ……………………………....................20….....- _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...01............

JBB II : Rp. 20.JBB I : Rp. KARTU TANDA PEMILIKAN IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM Perusahaan angkutan kendaraan bermotor umum yang telah memiliki ijin usaha angkutan kendaraan bermotor ( selama perusahaan masih aktif ) setiap tahun wajib mendaftarkan kembali Ijin Usahanya. Perusahaan yang mendaftarkan ijin usahanya akan diberikan kartu tanda pemilikan sebagai bukti bahwa kendaraan yang dioperasionalkan sudah mempunyai ijin usaha angkutan kendaraan bermotor umum. 10.000. 5.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) .000.Kartu tanda pemilikan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang.Ijin Usaha Angkutan yang dimiliki .231 55. PERSYARATAN : .- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. .JBB III : Rp..STUK ( surat tanda uji kendaraan ) STANDAR BIAYA : Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) .000.

2.  Copy Tanda Uji Kendaraan ( STUK ).Memiliki atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor sehingga dapat merawat kendaraannya untuk tetap dalam kondisi laik jalan. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll.000. Form. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 9 s/d 15 orang 16 s/d 25 orang 26 orang keatas Biaya Rp.Prioritas diberikan bagi perusahaan angkutan yang mampu memberikan pelayanan angkutan yang baik. 30.Pada trayek yang dimohon memungkinkan untuk menambah jumlah kendaraan. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN ( KEP. Form.  Surat pertimbangan dari Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati dalam hal ini Dinas Propinsi atau Dinas Kabupaten yang membidangi lalu lintas dan angkutan jalan. STANDAR BIAYA : No 1. 40. Form. . 4. MENHUB NO.-/tahun MASA BERLAKU IJIN : Ijin Trayek Angkutan Pedesaan berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .  Surat keterangan komitmen usaha seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan. Persyaratan Teknis : . Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan. Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha. 3.000. 2.  Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNK ). 3. Ketentuan lain : .000. Form.-/tahun Rp. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. 75.-/tahun Rp. Melampirkan :  Copy Ijin Usaha Angkutan.232 56. 50. 4.-/tahun Rp.000.

Mengacu kepada Pasal 41 ayat (2) UU No...20… Pemohon. Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) PT/Koperasi d. / Koperasi / Perorangan*) ………………………… . Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 2..YN.- …………. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih.. Adapun Trayek dan jumlah kendaraan yang akan diusahakan adalah: No Uraian Trayek Jumlah Kendaraan Kapasitas (Org) Jml Rit 3. Meterai 6.000. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan.13. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No.. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari: a.. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Bupati Jembrana Cq.. Demikian permohonan kami.233 FORMULIR IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN 5.... Kepada Yth.01. Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) e. Copy Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK). ……………….. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Trayek Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum 1..FR.00... 4..02. bersama ini kami dari PT... Akta Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c..mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum..

3.00. Pengalaman pekerjaan dibidang angkutan 3). Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan. Dasar pengajuan trayek angkutan.000. Sertifikasi yang dimiliki oleh perusahaan. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Meterai Rp.234 5. Metodelogi yang digunakan dalam perumusan pengajuan trayek angkutan. bersama ini disampaikan keterangan kondisi dan komitmen usaha dari perusahaan kami.-_______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN. Melengkapi permohonan kami terdahulu melalui surat No. 3). seperti kantor. perihal Permohonan Ijin Trayek Angkutan Perkotaan / Pedesaan *). Pelatihan yang pernah diikuti oleh manajemen perusahaan. Keterangan kondisi dan komitmen usaha perusahaan kami sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagai berikut : a. 2. Struktur perusahaan meliputi : 1). d. Trayek angkutan yang dimohon termasuk jumlah bus dan rit yang akan dioperasikan 2).FR. pegawai dan awak kendaraan Rencana kerja pelayanan angkutan. seperti survey.05 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha Kepada Yth. Sejarah pendirian perusahaan 2). Pengalaman perusahaan meliputi : 1). Kualifikasi Sumber Daya Manusia.13. Struktur Organisasi / Manajemen Perusahaan 2). pegawai dan awak kendaraan 2). meliputi : 1). Bupati Jembrana Cq. uji coba. …………….tanggal …………………….. bengkel dan kendaraan yang dioperasikan 4). meliputi : 1). 6.01. Aset yang dimiliki dan / atau dikuasai. Sistem pengumpulan pendapatan dan penggajian pegawai dan awak kendaraan c. atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1. Bidang pekerjaan / layanan jasa lain diluar bidang angkutan yang telah dan sedang dilakukan b. Struktur Pembiayaan / Permodalan 3). dll.

. 16.. Jabatan : .......... Mempekerjakan pengemudi yang memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan merupakan pengemudi perusahaan bersangkutan. Mengoperasikan kendaraan sesuai dengan ijin trayek yang dimiliki....YN.. 3......... 20.... 22. Surat Tanda Nomor Kendaraan... 5....... Mematuhi jadwal waktu perjalanan dan terminal singgah. Mengangkut penumpang sesuai kapasitas yang ditetapkan... Melaporkan apabila terjadi perubahan domisili perusahaan...... 9... sesuai yang tercantum dalam Kartu Pengawasan..... 17. Buku Uji dan Tanda Uji Kendaraan Bermotor................... 10.. yang terdiri dari Kartu Pengawasan........... Mengoperasikan kendaraan dilengkapi dokumen perjalanan yang sah................ Melunasi iuran wajib asuransi pertanggungan kecelakaan. 6.... Mematuhi ketentuan tarif...235 5.000... sebagai berikut : 1................................ Menyelenggarakan peningkatan kemampuan dan keterampilan pengemudi secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali oleh perusahaan...01.. Mematuhi ketentuan pelayanan angkutan...... 19.................... Mengutamakan keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan sehingga tidak terjadi kecelakaan yang mengakibatkan korban jiwa...... Melaporkan apabila terjadi perubahan pemilikan perusahaan...... Mengembalikan dokumen ijin trayek setelah terjadi perubahan.... 14. 21.. Mengoperasikan kendaraan yang memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan...................... Mengoperasikan kendaraan Cadangan harus dilengkapi dengan Kartu Pengawasan Kendaraan yang digantikan. 15... Mengoperasikan kendaraan dengan identitas sesuai dengan ketentuan.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih.. 2.... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...... 18........ Menaikkan dan menurunkan penumpang pada tempat yang ditentukan. 4..03 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………. 12......... 7..... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan...FR... Mematuhi waktu kerja dan waktu istirahat pengemudi................ Melaporkan kegiatan operasional setiap bulan... Mengoperasikan kendaraan sesuai ijin trayek yang dimiliki...13......... Alamat : .- ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... 8.... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6..... 11.... Nama Perusahaan : ........00.................. Melayani Trayek sesuai ijin trayek yang diberikan.... 13... Setiap ijin insidentil hanya dapat digunakan untuk satu kali perjalanan pulang pergi...........

....................................- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .........000.............. : ................................................ : .236 5.............................................13...............................00............ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6..............FR............................YN.................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk Ijin Trayek Angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*.04 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : .... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mememiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll.......... untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku..............01.............................. : .....

5 Tahun 1999 ) PERSYARATAN : .Kartu Pengawasan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang. IJIN INSIDENTIL ( Perda No.000. STANDAR BIAYA : Dalam satu kali perjalanan ( PP ) : Rp.000. 5 Tahun 1995 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN INSIDENTIL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir. .STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) . Ijin Trayek.Ijin Trayek Pedesaan yang dimiliki. 58. 40.-/tahun MASA BERLAKU : Kartu pengawasan berlaku 1 (satu) tahun. .-/tahun Rp. 5. 2.237 57. STANDAR BIAYA : No 1.000. 2. 30. Buku uji.MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan / keperluan. 3. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 8 s/d 14 orang Biaya Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .STUK ( Surat Tanda Uji Kendaraan ). melampirkan : 1. KARTU PENGAWASAN ANGKUTAN PENUMPANG UMUM PEDESAAN ( SK Bupati No. STNK Kendaraan Bermotor.

Alasan/Keterangan : ……………………………………………….YN. 6. Bupati Jembrana Cq. Ke Trayek Baru : ………………………………………………. Alamat : ………………………………………………. Dengan ini mengajukan permohonan Penyimpangan Trayek : Semula : ……………………………………………….- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………….238 FORMULIR IJIN INSIDENTIL : 5. No. atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih. Pemohon Meterai Rp.. Kepada Yth.14.02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Permohonan Penyimpangan Trayek.. Surat Ijin Trayek : ………………………………………………. Demikian permohonan kami.00.FR.01.000.20. ……………………….

yang penggunaannya untuk keperluan khusus atau mengangkut barang-barang khusus. . kereta gandengan. Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyakbanyaknya 8 (delapan) tempat duduk.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ) . mobil penumpang dan mobil bus. tidak termasuk tempat duduk pengemudi.Rekomendasi dari Kepala Dinas khusus pengujian berkala bagi kendaraan bermotor yang numpang uji. SURAT TANDA UJI KENDARAAN BERMOTOR Perda No. . Kendaraan Bermotor adalah adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu. . 8 Tahun 2005 Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan. kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan. Kereta tempelan adalah suatu alat.Rekomendasi pemeriksaan uji mutu/rubah bentuk yang dikeluarkan oleh Bidang Perhubungan. Pengujian Berkala Awal : Mengisi formulir pendaftaran. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan) tempat duduk. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Buku uji.Surat Tanda Bukti Kendaraan Bermotor (STNK ).Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dan bukti pelunasan pajak kendaraan bermotor untuk tahun yang bersangkutan.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ). Pengujian Berkala : Mengisi formulir pendaftaran. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. PERSYARATAN : A. . Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor selain dari pada kendaraan bermotor untuk penumpang dan kendaraan bermotor untuk barang. B.239 59. dengan melampirkan : . dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. kereta tempelan. alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. Laik Jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor selain dari yang termasuk sepeda motor. dengan melampirkan : .

000.10.000. n.000.14. 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . p.000.000.27.000. Kereta tempelan. Jenisnya Formulir permohonan Upah uji Tanda Uji ( Peneng ) Buku uji Tanda Samping Pengujian Berkala Awal : a.000. penumpang. 2. e. c. Tractor Head ( khusus yang memakai bahan bakar minyak solar ).000. Kereta tempelan.000.000. 3.20.15. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.5. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.15.000.20.9.- 7.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. s.5. 8.20.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. Mobil penumpang umum. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.000.000.20.000. g.27. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg b.000. 6. Mobil penumpang umum.000. sebagai berikut : No 1. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.15. q.15.000.000. f.000. Pengujian Berkala : l. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg m. r. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.000. d.10. o.20. Biaya Pemeriksaan Emisi Gas Buang ( tes asap ) Mobil barang. Biaya ( Rp ) 2.10. 4.240 STANDAR BIAYA : Struktur dan besarnya tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor dan jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ).15. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.10. h.27.

15.10.5.5. Formulir permohonan b. Upah uji. Retribusi yang terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp. d.000.. Formulir permohonan b. 2. 10.- 11.000. Biaya Administrasi c. Keluar Kabupaten Jembrana : a. Retribusi terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp 10. c.241 9.000. Dari luar Kab. f.000.9.000.10.000. Biaya administrasi c. Buku uji b.10. Tanda uji ( Peneng ) d. 2.- 4.000. Tanda uji ( Peneng ).500.000.(sepuluh ribu rupiah).- 4. Pemeriksaan emisi gas buang (tes asap ) khusus kendaraan yang memakai bahan bakar minyak solar.000. Jembrana. a. Mutasi Keluar Daerah Kabupaten Jembrana a.000. Numpang Uji 1. Tanda samping e. Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji yang hilang/rusak atau penggantian baru dikenakan biaya sebagai berikut a.000. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala.10.000.(sepuluh ribu rupiah) setiap bulan.. Formulir permohonan b.- MASA BERLAKU : Pengujian Kendaraan Bermotor dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .14.

..00. Kekuatan sumbu yg paling berat (MTS): …………… kg f. Nomor landasan : ……………………………………… i. MUTASI KENDARAAN BERMOTOR Menurut Pasal 163 Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 NO.. PENGUJIAN BERKALA.YN. Tempat dan Tanggal tidak berlakunya Tanda Uji : ……………………………………… l.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Nomor Pengujian : ……………………………………… k.Nomor Kontrol ……………. Merek dan Tahun Pembuatan : ……………………………………… g.. Nomor motor : ……………………………………… j.01. Daya pengangkut orang ( ) : …………… kg d.FR. Jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ) b.242 5. Alamat d. kg SUMBU IV : …………. Jenis : ……………………………………… h. Untuk keperluan : ……………………………………… ……………………………. Nomor Kendaraan b. Diminta kendaraan Sdr. _____________________ SURAT PENETAPAN NOMOR : ………………………………………………………………. BUKAN UMUM Didatangkan dilapangan pengujian …………………………pada hari ……………………………………… Tanggal …………………………… jam …………………………… ……….15.( wita ) untuk uji Roda-roda sumbu depan kanan kiri dibuka waktu pengujian Permintaan dari pemohon Maju/mundur tanggal ……………. Daya Angkut : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : a. Berat Kendaraan SUMBU I :…………… kg SUMBU II : …………… kg SUMBU III : …………. Jumlah berat yang diijinkan (JBI) : …………… kg f. Nama pemegang Pemilik Kuasa c. Tempat Garase e. PERMINTAAN PENGUJIAN AWAL. a. ………………………………………………………………………… Nomor Kendaraan ………….01. kg SUMBU (b) : …………… kg c. NUMPANG UJI. Daya pengangkut barang : …………… kg e.. Jenis…………… UMUM….20… Ditulis dengan sesungguhnya Pemohon.

Akta Perceraian. 60. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Pernyataan Kesaksian. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya di Catatan Sipil. 5. perkawinan. AKTA KELAHIRAN UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Copy SKBRI bagi WNI keturunan yang disahkan oleh Keputusan Pengadilan Negeri. Form. Akta Kelahiran Istimewa : pelaporan melebihi 60 hari sejak lahir. 11 TAHUN 1999 Akta Catatan Sipil adalah akta yang diterbitkan oleh catatan sipil yang merupakan alat bukti otentik mengenai kelahiran. dan ganti nama. Akta Kelahiran. Master Akta Kelahiran. yaitu : A. pengangkatan anak. .Copy KTP Saksi. . Form. Surat Pernyataan Pemohon. Melampirkan : . C. Form. yaitu : 1.Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter/Penolong Kelahiran.243 AKTA CATATAN SIPIL PERDA NO. Akta Perkawinan. 4. kematian. . AKTA KELAHIRAN Akta Kelahiran di bedakan atas 3 jenis. 3. . Akta Pengangkatan Anak. Pengesahan dan Pengakuan Anak dan Ganti Nama.Copy KTP orang tua. . Form. Jenis Akta Catatan Sipil. 4. Akta Kelahiran Dispensasi : kelahiran sebelum Januari 1986. B. 2. 3. 2. Akta Kematian. . pengesahan dan pengakuan anak.Copy Kartu Keluarga ( KK ).Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. Akta Kelahiran Umum : pelaporan 60 hari sejak lahir. perceraian.Identifikasi Sidik Telapak Kaki. PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN 1.

Surat Pernyataan Kesaksian.Copy KTP orang tua . Form. Surat Pernyataan Pemohon. Form. sebesar Rp.Copy KTP pemohon.Copy KTP orang tua.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Form. . Form. Form.Copy KTP Saksi . Melampirkan : .Copy Surat Keputusan Pengadilan Negeri setempat ( bagi WNA dan WNI keturunan yang terlambat lapor ). Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil.MASA BERLAKU AKTA KELAHIRAN : Akta Kelahiran berlaku selamanya. Surat Pernyataan Pemohon. Biaya hanya dikenakan apabila terjadi Perbaikan Akta Kelahiran. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form. STANDAR BIAYA : Pelayanan Akta Kelahiran tidak dikenakan biaya administrasi. 3. . . Form. Form.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil. AKTA KELAHIRAN DISPENSASI Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. .Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. 11.244 2. Form. .Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. Master Akta Kelahiran 2.Copy Ijazah pemohon ( bila memiliki ). 4. Surat Keterangan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. Surat Pernyataan Kesaksian.000. . 4.Copy Kartu Keluarga ( KK ).Copy Kartu Keluarga ( KK ) . 10.Copy KTP Saksi. Mohon Persetujuan Mencatatkan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. 8. 9. AKTA KELAHIRAN ISTIMEWA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 7. . E. Melampirkan : . .

Asing Umur 1.Kelamin ORANG TUA . Islam 2. Tani 1. 4. 3. 2.Nama Ibu . Petugas Penerima.01. Karyawan 3. Tanggal – Bulan – Tahun / / Nomor–Kode–Thn. Via Kecamatan 1. Selasa 3. Bupati Kdh. Rabu 4.Nomor Kelahiran .Nama Ayah .Alamat . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6. Langsung 2. PNS 2.Nama Saksi II .Pekerjaan CARA MELAPOR DISPENSASI DARI . 8. Pribumi 2. Senin 2. Karyawan 3. Tanggal – Bulan – Tahun Tanda Tangan Saksi.FR. Pria 2.Nama Saksi I . DISPENSASI JENIS AKTA 1.00. UMUM 2..Alamat .02 FORMULIR MASTER AKTA KELAHIRAN 1. I……………………………………… II……………………………………… ……………………………20…. Tani 1. Hindhu 5. PNS 2.Tanggal PELAPOR . Dagang 4.Nama .Perkawinan . Jumat 6. Kamis 5.Tempat . Sah 2.Pekerjaan .Hari .Alamat LAHIR . Tani Umur 1. Karyawan 3.Tanggal 1. Budha 1. Pengadilan Negeri 2. Dagang 4. Katholik 3.245 5. PENDAFTARAN . Protestan 4.–Thn. ISTIMEWA 3. PNS 2.Pekerjaan .Nomor . Wanita Anak ke : Umur Umur Ayah Ibu 1.YN. Wiraswasta 5. ………………………………. Dagang 4.Alamat .Agama . Keturunan 3. Tidak Sah 1.Hari .Tanggal STATBLAAD TAHUN AKTA . Wiraswasta 5. Wiraswasta 5.Warga Negara SAKSI-SAKSI .01.Nama . 7. 9. 5. Sabtu Tanggal – Bulan – Tahun Umur Lihat kode pendaftaran Tanggal Jam Menit Detik 1. …………………………….Waktu . Pelapor.

... N a m a : …………………………………………………………………... Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan. _____________________ Dan menguasakan kepada : 1... Nomor KTP : …………………………………………………………………...... Pekerjaan : …………………………………………………………………. 4......20…. Nama : …………………………………………………………………... ... A l a m a t : …………………………………………………………………........... _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...246 SURAT PERNYATAAN PEMOHON Yang bertanda tangan di bawah ini : 1... A l a m a t : …………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa apabila keterangan-keterangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di dalam memohon Akta Kelahiran tambahan terdapat kekeliruan/kesalahan-kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. 2.. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Yang menerima kuasa.. …………………………………20… Yang memberi pernyataan. 4..... 2. maka saya bersedia mempertanggung jawabkan di muka hakim.. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………..... 3. Untuk dan atas nama pemohon menghadap di Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana untuk mengajukan permohonan Akta Kelahiran untuk di catat dalam daftar tambahan atas nama : ……………………………………………………………………... 3.

.. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang bernama :……………………................ Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di tuntut di muka Hakim apabila keterangan / kesaksian ini tidak benar............ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................................................... Tanda tangan para Saksi............................. ..................... ……………………………………………………………… lahir di ………….................................................................... adalah anak laki-laki / perempuan *) ke …………… ( ……………………………………) dari Suami Istri : ………………………………………………………...... 1..................247 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1..... 2.... : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… 2....... dan ………………………………………….…………pada hari ……………………tanggal…………………………………pukul ……………………........ Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………..............20.......

Umur : ……………………………...... Pekerjaan : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini kami mengajukan permohonan kehadapan Bapak Bupati untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat ( lewat dua bulan sejak kelahiran )...248 Nomor : Lampiran : Perihal : Kepada Yth.... ……………………………20…..... Catatan Sipil...... Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana. maka anak kami tersebut diatas saat ini belum pernah didaftarkan pada Dinas Kependudukan... Karena kelalaian kami.... Nama : ……………………………......... Bupati Jembrana Cq... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1 (satu) gabung Mohon persetujuan untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat lapor Yang bertanda tangan dibawah ini .... Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………......... Adapun anak kami yang dimaksud adalah sebagai berikut : Nama : ………………………………………………….... Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan banyak terima kasih...... Hormat Kami..... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...

................................................. : ....................................................................................................249 Kepada Yth.................................. Karena penggantian nama berdasarkan putusan pengadilan dan lain-lain... : .. : ............................................................ 4.............................. Tenaga Kerja..........................Ayah .................................... Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ....................................Ayah .................................................. Karena salah ketik petugas.................................................................................. : ......... Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ......... : ............... : ... : ......................................................................... dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di – Negara _________________________ Bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk sudi kiranya mengganti / memperbaiki Akta Kelahiran Nomor : tanggal .......................................................................................... 5...................................................... : ............... Catatan Sipil.................................. Karena ingin menyesuaikan dengan ijazah / STTB.................................................... 2......................................................................... ……………………………………20…… Pemohon... Kepala Dinas Kependudukan...........Ibu : ................. : .......................................................................................... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Karena salah lapor.. Adapun dasar pertimbangan/ alasan perbaikan akta kelahiran dimaksud adalah : 1................. Tahun …………………………… dalam Akta tertulis : Nama Tempat/ Tgl............... 3......................................................Ibu Yang sebenarnya: Nama Tempat/ Tgl............ Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya...................... : ... : ...............................................................................

Ijin Komandan bagi anggota TNI/Kepolisian. 2. Akta Perkawinan.000. .Copy Akta Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran kedua mempelai. . Form. Tata Cara Perkawinan Dilangsungkan. AKTA PERKAWINAN PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA PERKAWINAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Pas foto gandeng 4 x 6 sebanyak 5 lembar. Form.MASA BERLAKU AKTA PERKAWINAN : Akta Perkawinan berlaku selamanya sepanjang tidak ada perceraian. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . . STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perkawinan : . Budha : Vita Sarani ).Permohonan baru . 4.Surat keterangan pindah. . Surat Keterangan Perkawinan Umat Hindu/Buda.Khusus yang mengalih agama ( Hindu : Suddi Widani. 3.Copy Kartu Keluarga (KK) masing-masing mempelai . .Copy Akta Kematian Suami atau Istri terdahulu. atau Akta Perceraian bagi yang sudah pernah menikah. Form.Surat Keterangan Belum Pernah Kawin kedua mempelai. Kristen : Permandian/Baptis. .Copy KTP kedua mempelai. khusus mempelai wanita dari luar daerah.Surat keterangan telah terjadinya perkawinan dari pemuka agama/pendeta atau surat perkawinan penghayat kepercayaan yang ditandatangani oleh pemuka penghayat kepercayaan.250 61. Daftar Pemberitahuan Untuk Melangsungkan Perkawinan.Akta Perkawinan perbaikan : Rp. Melampirkan : . . Form. 10.

01.251 FORMULIR AKTA PERKAWINAN : 5. Kepala/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil/ Pejabat Khusus di – Negara 2.03.02 Yang bertanda tangan dibawah ini : ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman _________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Dan ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman__________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Memberitahukan dengan hormat kepada Saudara/ Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil/ Pejabat Khusus di ________________________ bahwa kami/ mereka akan melangsungkan perkawinan dan diminta agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya. …………………………………20…… 1. Sdr.00.______________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN.FR.______________________________ Kepada Yth.

..._____________________ Saksi-saksi 1............. anak perempuan /laki-laki *) dari : Keduanya bertempat tinggal di_______________________________________________________________ _____________ Mereka telah melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu / budha *) atas dasar suka sama suka __________________dengan Berkedudukan perusa ______________________________________________________ _____________ Selanjutnya karena syarat-syarat dan upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang syah ____________________________________________________________ _____________ Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan ditanda tangani oleh mempelai berdua rohaniawan yang muput........... hari : Dihadapan saya : Kecamatan tanggal : hadir Bendesa Adat Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali ________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali............. ___________Pada hari ini... saksi-saksi dan saya Bendesa Penganten tersebut diatas : 1.. ______________________ *) Coret yang tidak perlu _____________________ Rohaniawan yang muput : _____________________ 2._____________________ 1.. anak laki-laki / Wanita *) dari : Keduanya bertempat tinggal di dan ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali...252 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA Nomor:. __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....

.............. P e k e r j a a n : ................ 3....... 5.............. A g a m a : ............................ 2....................... CALON MEMPELAI LAKI-LAKI ( PURUSA/PERDANA ***) 1.............................................. 4............................................................................................... : ………………………………………......................................... 4........................................................... AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1.............. A g a m a : ...... D........................... Tempat kelahiran : ....................................................... U m u r : ...... 6........... 5..................................................... N a m a : ................................... 2......... Tempat tinggal : ............. masih taruna/ duda/ masih beristri (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : B........................... 4............ IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1.. CALON MEMPELAI PEREMPUAN ( PURUSA/PERDANA ***) 1. 5................................. 2......... A g a m a : .......... C.... 3.......................... Tempat kelahiran : ..... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ Tanggal Kelahiran : ........................................ 5.........................................253 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MELANGSUNGKAN PERKAWINAN Pemberitahuan Perkawinan pada tanggal Perkawinan akan dilangsungkan menurut Agama Pada hari : Tanggal Bertempat di A............. U m u r : ........................... Tanggal Kelahiran : .. : ………………………………………... 7.................. Tempat tinggal : ................... A g a m a : ..................... P e k e r j a a n : ............................. P e k e r j a a n : ..... : ………………………………………............ P e k e r j a a n : ......................... 3...................... : ………………………………………......................... 2......................... N a m a : ....... Tempat tinggal : ................... 4......................................... 3...... N a m a : ..... N a m a : ..............................

............ F....................254 6..... 3................. P e k e r j a a n : ............................ Tempat tinggal : . masih daha/ janda (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : 8............................ Tempat tinggal : ...... G...... N a m a 2.... A g a m a 3. 2.................................... ROHANIAWAN YANG AKAN MUPUT *) Kalau masih beristri sebutkan nama istrinya dan ijin dari Pengadilan Negeri setempat...... 3..... 4...................... 7... P e k e r j a a n : .......... Tempat tinggal : : : : : 1... **) Sebagai saksi hendaknya dari Kelian Dinas atau Kelian Adat..................................... A g a m a : .. MEMPELAI BERDUA 1............. P e k e r j a a n 5................... 3....... N a m a : .................. 5............. A g a m a : .................................. 5................ IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1............. AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1.............................................................................. Tempat tinggal : ................ 2.. U m u r : ... SAKSI-SAKSI : : : : : 1............... U m u r : ....... ***) Coret yang tidak perlu.. Perkawinan ini untuk keberapa kali : .... _________________ 2__________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... 5.............. N a m a : .......... 3... 4................ U m u r 4.......... H....................... 4......... Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : 1...... Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal E............. 2...... 4.. 5........................ 2......................

6. 3. 3. 4.255 Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Tanpa Kewarganegaraan Tata cara perkawinan dilangsungkan FORMULIR UNTUK PENCATATAN PERKAWINAN Pada Tanggal……………………………. Bapak Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. 7. Jam………………… Nomor Urur I. 1. 2. Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 5. 1. 5. Lahir/ umur Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Ibu III. 6. 8. 3. Lahir Agama Pekerjaan/ Pangkat Alamat/ tempat tinggal kediaman sekarang tempat tinggal kediaman dahulu Sudah belum pernah kawin **) Nama bekas istri/ suami atau nama istri terdahulu Anak-anak yang akan disahkan dalam perkawinan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 2. 9. Pertanyaan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. Lahir/ umur Ibu Keterangan tentang Calon mempelai pria Keterangan tentang Calon mempelai wanita **) Bapak II. 10. 1. Hari………………………. 4.

4. *) Saksi Kedua Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. supaya dilampirkan dispensasi Bagi calon mempelai dari Angkatan Bersenjata RI. supaya melampirkan ijin tertulis dari Pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Hankam/ Pangab. 5. Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Saksi Pertama IV. Lahir/ umur Agama Perkerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman ____________________20_______ Tanda tangan yang berkepentingan **) ***) Supaya dilampirkan petikan akta kelahiran atau surat kenal lahir bagi calon mempelai pria yang belum berusia 19 tahun dan calon mempelai wanita belum 16 tahun. 6. 2. 1. 5. 3. Bagi calon mempelai yang sudah pernah kawin supaya dilampirkan petikan akta kematian atau surat keterangan kematian dalam hal putus perkawinan karena kematian dan petikan akte perceraian atau surat keterangan perceraian dalam hal putus Perkawinan karena cerai ________________________ _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .256 4. 6.

...dapat didaftarkan dalam daftar-daftar perceraian untuk golongan ................................YN........ bertempat tinggal di : ... 25.00............................ (……………………) helai................ Tanggal :………………………............. FORMULIR AKTA PERCERAIAN : 5.…………………………........................ Mohon supaya keputusan dari Hakim Pengadialn Negeri ..........000............................................... Tanda tangan pemohon / kuasa ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............................................. . AKTA PERCERAIAN PERSYARATAN : Mengisi formulir Laporan Tentang Perceraian.........................01...257 62......................................Keputusan Pengadilan tentang Perceraian..................................FR................... ............ warga negara ...02 LAPORAN TENTANG PERCERAIAN Yang bertanda-tangan dibawah ini bernama : ........ Nomor : ........MASA BERLAKU AKTA PERCERAIAN : Akta Perceraian berlaku tak terbatas............................. dengan melampirkan : ........................20.....................Copy KTP masing-masing.................. STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perceraian sebesar Rp................. ........ Sesudah itu pemohon diberikan kutipan sebanyak .. sebagai pemohon/ kuasa dari : .....04..............................................Akta Perkawinan asli.........

AKTA PERUBAHAN NAMA : Mengajukan permohonan perubahan nama dengan melampirkan .Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah.Copy KK dan KTP pemohon G.Kutipan Akta Kelahiran . AKTA PENGAKUAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : . . Jenisnya 1. Akta Pengesahan Anak 4.Copy Akta Perkawinan . 25.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah.Copy KK .Kutipan Kelahiran .258 63.Rp. . F. 10. AKTA PENGESAHAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Rp.000. B.Salinan penetapan Pengadilan Negeri tentang perubahan nama .Rp.Kutipan Akta Kelahiran Anak . 25. PENGAKUAN ANAK. AKTA PENGANGKATAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Copy KTP STANDAR BIAYA : No.Surat pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu kandung. Akta Pengangkatan Anak 2.000. . .KTP pemohon.KK pemohon. . . PENGESAHAN ANAK DAN PERUBAHAN NAMA PERSYARATAN : A.Kutipan Akta Perkawinan bagi yang sudah kawin . Akta Perubahan Nama Biaya Administrasi Rp.000.000. Akta Pengakuan Anak 3.Kutipan Akta Kelahiran .Surat penetapan Pengadilan tentang Pengangkatan Anak.Copy KK dan KTP ayah biologis dan ibu kandung. AKTA PENGANGKATAN ANAK. 25.

Form. Form. AKTA KEMATIAN PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Akta Kematian sebesar : Rp. 2.Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis.259 64.Surat Pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan .500. Pemberitahuan Kematian Melampirkan : . 2.MASA BERLAKU AKTA KEMATIAN : Akta Kematian berlaku selamanya.Surat Keterangan Kematian dari Perbekel / Lurah dan atau . Laporan Kematian.

01. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ________________________ ……………………………………20….260 FORMULIR AKTA KEMATIAN 5. Tanda tangan yang lapor..05.YN.00.FR.02 Laki – laki Perempuan LAPORAN KEMATIAN Golongan : ____________ Bahwa _____________ pada tanggal ____________________ jam _____________ Telah meninggal ___________________________umur _____________tahun_________ Lahir di________________________________Pekerjaan _________________________ Tempat tinggal yang terakhir di _______________________________________________ Nama suami/istri __________________________________________________________ Pekerjaan __________________________alamat di ______________________________ Nama Ayah dan Ibu ________________________________________________________ Pekerjaan ___________________________alamat di ____________________________ Nama yang melaporkan _________________________umur _______tahun___________ Pekerjaan _________________________alamat di _______________________________ Nama-nama saksi _____________________________umur ___________tahun________ Pekerjaan __________________________alamat di ____________________________ Tanda tangan saksi.

. 5. 3. TGL. : …………………………………. A L A M A T IV.. A G A M A 7. JENIS KELAMIN 4. : …………………………………. : …………………………………. A L A M A T V. II. TEMPAT. SUAMI / ISTRI YANG DITINGGALKAN 1. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. A L A M A T AYAH DARI YANG MENINGGAL 1.. : ………………………………….………………………………….. TEMPAT.. III. ………………………………….. N A M A 2. PEKERJAAN 4.. UMUR 3. : ………………………………….. …………………………………. PEKERJAAN 4.…………………………………. N A M A 2. UMUR 3. 4. : …………………………………. YANG MENINGGAL 1. A L A M A T : …………………………………... ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5. : …………………………………. N A M A 2.. JAM MATI 8.. : …………………………………....…………………………………. : ………………………………….…………………………………. : …………………………………. UMUR 3.. : ………………………………….. ………………………………….. TGL LAHIR 3. PEKERJAAN 4. KEWARGANEGARAAN 5.... ………………………………….. : …………………………………..………………………………….. : ………………………………….... 2. : ………………………………….. 6. ANAK YANG DITINGGALKAN 1.. IBU DARI YANG MENINGGAL 1. KEWARGANEGARAAN 6. PEKERJAAN 5. : …………………………………. : …………………………………... N A M A 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : ………………………………….…………………………………. KEWARGANEGARAAN 5.261 PEMBERITAHUAN KEMATIAN I. …………………………………..

UMUR 3. : …………………………………..262 VI.. : ………………………………….. PERTALIAN/HUBUNGAN KERABAT DENGAN YANG MENINGGAL VII.. KEWARGANEGARAN 5. A L A M A T VIII. : …………………………………. N A M A 2.. : …………………………………. : …………………………………. N A M A 2. SAKSI PERTAMA 1. PEKERJAAN 4... A L A M A T 5. : …………………………………. : …………………………………... …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5. UMUR 3. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. PEKERJAAN 4. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. A L A M A T : …………………………………. : …………………………………. UMUR 3. PEKERJAAN 4.. : …………………………………. SAKSI – SAKSI 1. N A M A 2.. : …………………………………..20… Yang Melaporkan.. : …………………………………. YANG MELAPORKAN 1..

Copy ijazah formal dari tingkat S. s/d terakhir.263 65. Nomor Telepon/HP. Islam. Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa ). Copy KTP pemohon. ( Hindu. belum kawin. janda. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Katholik. duda ) 5. Copy Ijazah non formal / keterampilan kerja.D. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA / AK. Budha. 3. dengan kewajiban setiap 6 ( enam ) bulan melapor kembali. Keterangan status perkawinan ( sudah kawin. 4. Protestan. 2. I ( KARTU KUNING ) PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU KUNING : 1. STANDAR BIAYA : Pelayanan Kartu Kuning tidak dipungut biaya MASA BERLAKU KARTU KUNING : Kartu Kuning berlaku 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal pendaftaran. Keterangan Pemeluk Agama 6.

565 m dengan kedalaman sebatas pantai. Desa Yeh Sumbul Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.264 V. adalah : Jalan Jurusan Denpasar .816. JALUR HIJAU.876 sepanjang 200 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Denpasar 74.002 m dengan kedalaman 200 m. AMDAL DAN UKL-UPL. sepanjang 1.Gilimanuk 1. Sebelah kiri jalan pemandangan sawah produktif dan pantai dari Km Denpasar 63. Denpasar 74.578 sampai dengan Km Denpasar 64.624.251 sampai dengan Km Denpasar 64. A. 2. Desa Pangyangan a. sepanjang 1. b. Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 63. JALUR HIJAU DI KABUPATEN JEMBRANA PERDA NOMOR 11 TAHUN 2006 Lokasi yang ditetapkan sebagai wilayah Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana.676 sampai dengan Km.

sepanjang 1.903 sepanjang 1. pemandangan dan sawah produktif dari Km. 4.215 sampai dengan Km. Denpasar 78.137 sampai dengan Km. Denpasar 83. Denpasar 82. sepanjang 2.435 m dengan kedalaman sebatas pantai. Sebelah kanan jalan. Denpasar 78.335 m dan Km.256 sampai dengan Km. Denpasar 76. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan sawah produktif dari.389 m dengan kedalaman sebatas pantai.568 sampai dengan Km. b.265 3.693. Denpasar 81. Denpasar 83. Denpasar 76. Km. Desa Penyaringan a. b.640 sepanjang 475 m. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Desa Yeh Embang Kangin dan Yeh Embang a. Sebelah kanan jalan. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan untuk kesucian pura Rambutsiwi dari Km.162 sampai dengan Km.458 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Denpasar 77. Denpasar 79.526 sepanjang 3.673.

pemandangan sawah produktif dari Km.980 sampai dengan Km. Denpasar 92. Sebelah kanan jalan. b. sepanjang 762 M dengan kedalaman 200 m 6.337.266 5. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 90. Desa Mendoyo Dauh Tukad a. Denpasar 90. sepanjang 717 m dengan kedalaman 200 m.318 sepanjang 338 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .337.575 sampai dengan Km. Denpasar 91. Denpasar 91. Sebelah kiri jalan. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.620 sampai dengan Km Denpasar 91. Desa Dangin Tukadaya Sebelah kanan jalan.

Kelurahan Dauh Waru a.160 sampai dengan Km Denpasar 97.742 sampai dengan Km.910 Sepanjang 760 m dengan kedalaman 300 m b. Denpasar 93. Di sebelah kanan jalan. b. pemandangan pegunungan dan sawah.267 7. pemandangan pegunungan dan kesucian Pura dan dari Km Denpasar 97. pemandangan pegunungan dan untuk kesucian Pura Jagatnatha dari Km. 8. Denpasar 93.820 sepanjang 208 m dengan kedalaman 300 m. Denpasar 93. Sebelah kanan jalan.945 sampai dengan Km Denpasar 101.226 sepanjang 281 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . dari Km Denpasar 100. Sebelah kanan jalan.612 sampai dengan Km. pemandangan sawah produktif dari Km. Denpasar 94. Sebelah kiri jalan. Desa Kaliakah a.018 sepanjang 276 m dengan kedalaman 50 m.

582 sepanjang 1. Denpasar 89. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Denpasar 89. Denpasar 88.311 Km dengan kedalaman 200 m.165 Km dengan kedalaman 200 m Di lokasi yang ditetapkan sebagai Jalur Hijau sebagaimana tersebut diatas dilarang mendirikan bangunan. Denpasar 88.417 sampai dengan Km.582 Sepanjang 1. Bangunan yang ada sebelum di tetapkannya Peraturan Daerah ini. Sebelah kiri jalan.271 sampai dengan Km.268 Jalan Jurusan Tegalcangkring – Dlod Berawah. Kepada Pemilik dilarang mengadakan perluasan bangunan dan diwajibkan menanami pekarangannya dengan pohon-pohon penghijauan atau tanaman perindang lainnya serta diwajibkan mencari Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Desa Tegalcangkring a. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Untuk bangunan umum dapat dibangun dengan dispensasi Bupati. Sebelah kanan jalan. b.

Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah upaya terpadu untuk melestarikan fungsi lingkungan yang meliputi kebijaksanaan. Studi Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang telah beroperasi yang setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. Dampak Lingkungan Hidup adalah pengaruh perubahan yang cukup besar dan penting bagi kelestarian lingkungan hidup sebagai akibat dari suatu usaha dan atau kegiatan. sedangkan bagi Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan semua benda. pengawasan dan pengendalian lingkungan hidup. 3. AMDAL DAN UKL – UPL PERATURAN BUPATI NOMOR 34 TAHUN 2007 Yang dimaksud dengan : 1. 7. pemeliharaan. pengembangan. Kelestarian Fungsi Lingkungan Hidup adalah rangkaian upaya untuk memelihara kelangsungan daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup.269 B. keadaan dan mahluk hidup. pemanfaatan. 8. 5. termasuk manusia dan prilakunya yang mempengaruhi kelangsungan prikehidupan dan kesejahteraan manusia serta mahluk hidup lain. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. penataan. pemulihan. 9. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( DPPL ) adalah dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan bagi kegiatan-kegiatan yang telah berjalan dan besarannya setara UKL-UPL tetapi belum memiliki dokumen UKLUPL. Setiap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan wajib dilengkapi dengan Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. 6. Pemrakarsa/Penanggung jawab adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan. Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab usaha dan atau kegiatan yang tidak wajib melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ). daya. 2.

Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup ( ANDAL ). Identitas pemrakarsa/penanggung jawab f. Identitas pemrakarsa i. Prakiraan dampak besar dan penting. Formulir isian SPPL berisikan informasi : i. Surat pernyataan h. Formulir isian UKL dan UPL berisikan informasi : d. Pendahuluan ( latar belakang. Rencana pemantauan lingkungan. tujuan dan kegunaan ). Tanda tangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan Formulir isian DPPL berisikan informasi : g. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat pernyataan e.270 kegiatan-kegiatan yang telah beroperasi dan besarannya setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal wajib dilengkapi dengan SPPL ( Studi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ). Rencana usaha dan atau kegiatan g. Tandatangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan. Dampak lingkungan yang akan terjadi k. l. n. c. Evaluasi dampak besar dan penting. Program pengelolaan dan pemantauan lingkungan i. rona lingkungan hidup. Sedangkan jenis rencana usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk di dalam Peraturan Bupati ini tetapi diprakirakan menimbulkan dampak terhadap lingkungan akan diatur sesuai dengan pertimbangan intansi teknis yang dikoordinasikan dengan instansi membidangi pengelolaan lingkungan hidup. Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ( RPL ). Dampak lingkungan yang akan terjadi h. Dokumen kerangka acuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (KA-ANDAL) b. Ruang Lingkup Studi ( kegiatan. Usaha da/atau kegiatan j. Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan l. Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup ( RKL ). Rencana pengelolaan lingkungan p. Dokumen Amdal terdiri dari : a. dampak besar dan penting yang ditelaah ). gambaran umum usaha ). m. Metode studi ( identitas pemrakarsa. Surat Pernyataan j. d. o. k.

Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. Kelas A dan B Luas > 10. . . sampah padat dan kebisingan pesawat . BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran Luas > 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci.Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat.000 ha B.Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai. .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. Lahan Bali yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan komplik sosial Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.Dalam kawasan budidaya kehutanan Skala / Besaran Luas > 25 ha Alasan Ilmiah Khusus . sampah padat dan kebisingan akibat ledakan. landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Luas > 10.Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. . . . . TNI AU dan POLRI.Dalam kawasan budidaya non kehutanan. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan . TNI AL.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan.Mengurangi daerah resapan air.Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Latihan Tempur Pusat Skala / Besaran Kelas A dan B Alasan Ilmiah Khusus .000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD.271 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA/BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN ( AMDAL ) A. Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida Lahan Bali yang terbatas Petani lokal yang terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Mengganggu sistem tata air Mengganggu habitat satwa Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Luas > 50 ha Luas > 50 ha Luas > 100 ha Semua besaran C.

BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Internasional Pembangunan Rumah Sakit Nasional Skala / Besaran Semua besaran Kelas A dan B atau yang setara Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi pencemaran limbah B3 Dapat mengakibatkan konflik sosial Penularan penyakit antar benua Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial F.Mengganggu perikanan pantai .Menurunnya produktivitas kawasan .272 Budidaya Perikanan Terapung e.Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri.Berpotensi konflik dengan nelayan . ekosistem perairan laut .Menimbulkan perubahan bentang alam .Dapat menimbulkan dampak sosial > 200 DWT Semua besaran > 200 m > 2 ha > 250.Timbulnya bahaya kecelakaan lalu lintas .5 ha Jumlah > 500 unit > 100 metar > 2 ha > .Menimbulkan pencemaran udara . Di air tawar ( perairan umum ) Luas > 0. Di air laut Pembangunan Pelabuhan Perikanan . lamun dan rumput laut .Merubah struktur.Panjang Dermaga .Menimbulkan konflik sosial dan budaya .Mengganggu keanekaragaman flora dan fauna .Menimbulkan sikap pro kontra yang luas .Kawasan Industri Perikanan . Penahan gelombang c.Menimbulkan erosi.Kedalaman Perairan Dermaga Luas > 2.Menimbulkan konflik ruang .Rusaknya kawasan hutan akibat pencurian .Merubah pola arus dan gelombang . E. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pemanfaatan Kawasan Hutan Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . Prasarana pendukung pelabuhan Pengerukan q.000 m3 > 50. komposisi tegakan & habitat satwa.Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain .Berpotensi kerusakan karang.000 m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Maintenance dredging Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang f. .Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi . Dermaga konstruksi masif b. tanah longsor dan sedimentasi .Gangguan keamanan . Capital dredging r.2 m LWS D.5 ha Jumlah > 100 unit - Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut. BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan jalan lintas kabupaten Pembangunan pelabuhan a.Berpotensi menimbulkan gangguan terhadap potensi air bawah tanah.Mencemari perairan laut .

emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara .000 m3 Semua besaran Pembangunan Udara baru fasilitasnya Bandar beserta Semua besaran Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya .Mengubah bentang alam .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. batimetri.Volume Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan volume Pemasangan kabel bawah laut > 50 KK > 10 ha > 50 ha > 500.Pembebasan lahan Reklamasi pantai . getaran.Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) .Mengganggu flora. terikat dengan konvensi internasional .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Gunung / bukit kawasan suci . dampak sosial.Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat .Pemindahan penduduk .Menimbulkan dampak sosial . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. getaran. abrasi/erosi . sosial budaya dan keamanan .000 m3 Semua besaran Semua besaran G. Di laut > 5 ha > 50. kestabilan pantai dan produktivitas laut . memperhatikan keselamatan penerbangan. ekologi. pola arus. fauna dan ekosistem perairan . Volume .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. Di darat k. gangguan pandangan. emisi dan kemungkinan bangkitan .273 Reklamasi a. keamanan negara. penambangan pasir > 5 ha > 50.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. batimetri.Luas . getaran. pola arus. hidro oceanografi.Termasuk kegiatan berteknologi tinggi. BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Kawasan Industri ( termasuk komplek industri yang terintegrasi ) Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan dampak sosial Gangguan keamanan Kebutuhan air yang tinggi Kebutuhan energi listrik cukup besar Meninbulkan pencemaran air dan udara Bangkitan lalulintas Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Kawasan Industri Kecil Areal > 5 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam . terikat dengan konvensi internasional . Luas b. memperhatikan keselamatan penerbangan. transportasi. keamanan negara.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) j. dampak sosial.Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh.

Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan .Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai .Dampak sosial .Bertentangan dengan nilai-nilai kearifan lokal . gas beracun dan gangguan kesehatan . bau. BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Pembangunan bendungan/waduk atau jenis tampungan air lainnya . gangguan visual . Pembuangan dengan sistem landfill / sanitary landfill : .Luas . Pembangunan instalasi pengolahan sampah terpadu f. emisi. gangguan visual .Menimbulkan bahaya banjir dan longsor .Gangguan kesehatan .500 m Pembangunan/peningkatan jalan dengan pelebaran di luar daerah milik jalan Persampahan a. getaran.Kapasitas total b.Bangkitan lalulintas . emisi yang tinggi. gas beracun . udara.Tinggi .Merubah bentang alam . TPS d.Luas genangan Pembangunan pengaman pantai Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam > 15 m > 50 ha > 200 m Pembangunan jalan Tol Pembangunan jalan layang dan sub way Pembangunan Jembatan Semua besaran Semua besaran > 7. dampak kebisingan. TPA dengan sistem open dumping e. gas beracun dan gangguan kesehatan . Pengelolaan sampah dengan incenerator g.Perubahan pola air .Merubah pola arus . emisi yang tinggi.Menimbulkan dampak sosial . Composting plan Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya > 10 km .Dampak potensial berupa bau.Menimbulkan dampak sosial . gangguan visual . bau.Mengganggu estetika pantai .274 H. dampak kebisingan.Mengganggu ekosistem pantai / mangrove .Menimbulkan pencemaran Lindi. TPA di daerah pasang surut .Menimbulkan dampak sosial .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . emisi yang tinggi. getaran. getaran.Menimbulkan dampak sosial .Bahaya longsor dan kebakaran Alih fungsi lahan Menimbulkan konflik sosial Pencemaran oleh limbah domestik Kebutuhan air yang banyak Gangguan visual Dampak bau > 50 ha > 5000 ton > 3 ha > 300 ton > 500 ton/hari Semua ukuran > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 10 ha atau > 300 unit > 1 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Dampak kebisingan.Bangkitan lalulintas.Kapasitas total c. dampak kebisingan. gangguan visual .Bangkitan lalulintas. getaran.Luas landfill .Dampak potensial berupa pencemaran dan leachat (lindi ) udara.Bangkitan lalulintas.

sungai. mata air dan air permukaan Pembangunan pusat perkantoran. PTTG. olahraga.Bangkitan lalulintas .275 Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan sistem perpipaan air limbah Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih .000 m2 . getaran. PLTD.Pembangunan jaringan distribusi . pusat perdagangan .Bangunan > 3 ha Kemungkinan pencemaran air tanah Gangguan visual Dampak bau Kemungkinan pencemaran tanah Kemacetan lalulintas Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan gangguan hidrologi Petensial menimbulkan konflik sosial > 500 ha > 5 km > 500 ha > 10 km > 100 ltr / dtk > 5 ha > 10.Kehilangan flora dan fauna . kebisingan . BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Tambang laut Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Perubahan biometri Perubahan ekosistem Mengganggu alur pelayanan Menurunkan produktivitas kawasan Konflik sosial Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Gangguan terhadap geohidrologi Instrusi air laut Eksploitasi bahan galian bukan golongan C Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. PLTU ) Pembangunan pusat listrik jenis lain ( surya. kesenian.000 m3/th > 150 KV > 50 MW > 10 MW > 25 km Pengambilan air bawah tanah > 20 ltr/dtk Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Menimbulkan konflik sosial .Produksi sampah dan limbah I.Gangguan akuifger sumber air sekitar .Alih fungsi lahan . pendidikan. angin.Pembangunan jaringan transmisi Pengambilan air danau.Luas . tempat ibadah. biomassa ) Transmisi Migas > 250.Meningkatkan pencemaran udara.

5 ha Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan pencemaran pestisida / herbisida Limpahan air permukaan ( run off ) Kebutuhan air yang relatif besar Berpotensi menimbulkan dampak gangguan terhadap flora dan fauna Dampak sosial Alih fungsi lahan Potensi limbah Gangguan lalulintas Kebutuhan pakan yang tinggi. Lapangan Golf Taman safari Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . penyakit endemik. BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi Kawasan pariwisata Hotel Skala / Besaran > 25 ha Semua besaran > 100 kamar atau > 2. lahan terbatas.276 J.

. persebaran hama.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Dalam kawasan budidaya non kehutanan.Menimbulkan konflik sosial . Kelas C 1. Agrowisata Skala / Besaran 1 s/d < 25 ha Alasan Ilmiah Khusus .Menimbulkan konflik sosial . .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. kualitas dan kuantitas air. . . TNI AU dan POLRI.Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan semusim .0 < 10.Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Pusat Latihan Tempur Skala / Besaran Kelas C Alasan Ilmiah Khusus . 1. . kualitas dan kuantitas air. sampah padat dan kebisingan pesawat . Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. .000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD.Kebisingan 1 s/d < 50 ha 10 s/d < 50 ha 10 s/d < 100 ha 200 s/d < 3000 ha Penanganan pasca panen ( cold storage ) RMU / Penggilingan Padi ( menetap dan yang berkeliling ) Investasi > Rp 200 juta tidak termasuk bangunan Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Menimbulkan erosi tanah. . landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan.Dampak limbah padat dan cair hasil pertanian . TNI AL. gulma.0 < 10.Dampak limbah padat hasil pertanian .Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.Pencemaran pestisida . .Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. persebaran hama. gulma. Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Pencemaran pestisida Menimbulkan komplik sosial Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Menimbulkan erosi tanah.277 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA / BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI DOKUMEN UKL – UPL ( UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ) A.000 ha B.Pencemaran pestisida .Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan.Mengurangi daerah resapan air.Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan.

Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 s/d < 2 ha < .Kawasan Industri Perikanan . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.luas .Pembekuan .278 C. padat dan bau D. Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor atau > 1 ha > 25. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Usaha pengolahan ikan tradisional b. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang Budidaya Perikanan Terapung g.05 s/d < 0. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Di air laut .000 ekor Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. BIDANG PETERNAKAN Jenis Kegiatan Budidaya Sapi potong Budidaya Babi Budidaya Ayam potong Budidaya Ayam petelur Budidaya burung Puyuh Budidaya Itik dan Entong Skala / Besaran > 50 ekor > 25 ekor > 10.5 ha 10 s/d 100 unit 0.Potensi konflik sosial .05 s/d < 0. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.jumlah Pembangunan Pelabuhan Perikanan .5 ha 50 s/d < 500 unit 10 s/d < 100 metar 0.05 s/d < 0.luas .jumlah h. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.1 s/d < 0. Di air tawar ( perairan umum ) . Usaha pengolahan ikan modern : .Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air .5 ton/ Hari 0. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Penanganan ikan segar 0.2 m LWS 0.000 ekor atau > 1 ha > 10. padat dan bau Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Panjang Dermaga .5 ton/ Hari .5 s/d < 2.Kedalaman Perairan Dermaga Usaha Penanganan / pengolahan : a.5 ton/ Hari 0.000 ekor > 15. BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran 2 s/d < 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci.

Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor Semua besaran Semua besaran .000 ekor > 300 ekor > 300 ekor > 5000 ekor Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Potensi konflik sosial . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Dapat menimbulkan konflik sosial Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sapi potong c. .Berpotensi menularkan penyakit . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor > 25.279 Budidaya Kalkun Budidaya Burung Dara Budidaya Kambing dan Domba Budidaya Kelinci Budidaya Burung Rumah Potong Hewan a. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Ayam potong b. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Kebun Binatang Semua besaran Laboratorium Kesehatan Swasta Semua besaran E. Kambing/Domba d. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Babi potong Tempat penampungan ayam Pasar Hewan Rumah sakit hewan > 10. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pengeringan dan atau pengawetan kayu Usaha penyerutan kayu dan atau pembuatan kusen Skala / Besaran > 100 m3/bulan - > 100 m3/bulan F. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Skala / Besaran Kelas C dan D Alasan Ilmiah Khusus .Berpotensi menimbulkan limbah B3 dan radioaktif . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau > 300 ekor Semua besaran Semua besaran Semua besaran > 15. padat dan bau Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.

< 200 m 1000 m2 > 50 . fauna dan ekosistem perairan .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri. Dermaga konstruksi masif .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) a. terikat dengan konvensi internasional .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi.Pembebasan lahan Reklamasi pantai .< 200 m < 2 ha > 10. kestabilan pantai dan produktivitas laut . ekosistem perairan laut .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. Prasarana pendukung pelabuhan . getaran.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam .Luas Pengerukan a. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara . pola arus.Mengganggu flora.000 m3 < 5 ha > 5. Volume Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi kerusakan karang. penambangan pasir < 50 KK < 10 ha < 5 ha < 20. memperhatikan keselamatan penerbangan. transportasi.Volume Pemasangan kabel bawah laut > 50. getaran.Menurunnya produktivitas kawasan .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. Penahan gelombang .Panjang c. lamun dan rumput laut Mencemari perairan laut Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain Merubah pola arus dan gelombang Mengganggu perikanan pantai Berpotensi konflik dengan nelayan Meningkatkan pencemaran udara > 50 . hidro oceanografi.Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi . gangguan pandangan.Panjang .000 m3 s/d < 500. batimetri. pola arus.000 m3 > 5000 m3 s/d < 500. Luas b. ekologi. kestabilan pantai dan produktivitas laut .280 Pembangunan Kesehatan dan sejenisnya Klinik Bersalin Semua besaran Semua besaran Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial G. sosial budaya dan keamanan .Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) .Luas . batimetri.Atau luas b.000 m3 s/d < 100. Vulume b.Menimbulkan dampak sosial . BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan pelabuhan a.000 m3 Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 m3 < 5 ha . Capital dregging . dampak sosial. Luas areal dumping Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya . abrasi/erosi . Maintenance dregging .Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh.Dapat menimbulkan dampak sosial .Pemindahan penduduk .Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Volume b.000 m3 sd/ < 500. keamanan negara.Volume Reklamasi ( pengurugan ) a.

Bangkitan lalulintas Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Pengujian kendaraan bermotor.Kebutuhan air yang tinggi . kemungkinan > 5 ha > 0.Gangguan laulintas .Gangguan hodrologi .Pencemaran air dan tanah . geohidrologi. geohidrologi.5 ha Jalan kelas C atau kurang > 25 km > 0.Gangguan sambaran petir Antena telpon selular atau Base Transmited Station ( BTS ) Semua besaran G. kestabilan tanah.5 s/d < 5 km Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Berpotensi menimbulkan dampak sosial. . ekologis. .Gangguan estetika . .Berpotensi menimbulkan dampak sosial .Gangguan ekologi dan dampak sosial dan budaya .Berpotensi menimbulkan limbah cair . BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Sari Daging dan air daging. Terminal peti kemas b. . daging dalam kaleng Skala / Besaran > 2000 ton/thn atau investasi 600 juta tidak termasuk lahan dan bangunan Alasan Ilmiah Khusus . emisi dan bangitan tranfortasi darat.Gangguan ekologi dan dampak sosial . kestabilan tanah. dampak sosial.5 ha > 0.Meninbulkan pencemaran air. Jembatan dan perlintasan sebidang g. Balai yasa e. Jembatan layang kereta api Angkutan jalan a.Menimbulkan dampak sosial. emisi dan bangitan tranfortasi darat. . dampak sosial. d. kebisingan.0 ha > 0.Berpotensi menimbulkan limbah cair . kemungkinan kebisingan. Jaringan rel dan fasilitasnya f.281 Perkeretaapian a. Depo c. emisi dan bangitan tranfortasi darat.Mengurangi estetika . .Berpotensi menimbulkan limbah cair kebisingan. kebisingan dan getaran.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. tanah dan udara . kebisingan dan getaran .Mengurangi estetika.5 ha > 2.Gangguan estetika .Berpotensi menimbulkan dampak sosial. Depo Kereta Api d. daging beku.25 s/d < 5 km Semua besaran H.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi. .Gangguan lalulintas . BIDANG TELEKOMUNIKASI Jenis Kegiatan Pemasangan jaringan baru kabel telpon bawah tanah Pemancar Radio / TV Skala / Besaran > 0. bau dan getaran. kemungkinan kebisingan.5 ha > 1.Berpotensi menimbulkan dampak getaran.1 ha > 100 kendaraan/hr > 100 kendaraan > 5 ha .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. Pembangunan Depo Peti Kemas Pembangunan Terminal Terpadu Pembangunan Terminal Angkutan Barang Pembangunan landasan Helikopter Semua besaran > 0. dampak sosial. Kawasan parkir kendaraan bermotor.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi. ekologis. emisi dan bangitan tranfortasi darat. Pembangunan terminal b. Stasiun c.Berpotensi menimbulkan limbah cair .Dampak elektroniknya tinggi . . dampak sosial.Mengganggu kelancaran lalulintas .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. kemungkinan kebisingan.

kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Buah-buahan dan sayuran dalam kaleng Ikan dan Biota perairan dalam kaleng Minyak Goreng > 2200 ton/tahun dan > 2200 ton/tahun dan > 4500 ton/tahun dan Makanan beras dari tepung > 4500 ton/tahun > 4500 ton/tahun > 5000 ton/tahun Investasi > 100 juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 100 kg/hari dan Makanan dari tepung terigu Pembuatan Gula Pembuatan Kecap dan Usaha Tahu dan Tempe dan Komponen bumbu masak > 2600 ton/tahun dan Ransum/pakan jadi ikan Ransum/pakan jadi ternak dan hewan Minuman keras. tanah dan udara Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air.282 Kawasan Industri Kecil Areal < 5 ha Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Menimbulkan dampak sosial. anggur dan sejenisnya > 500 ton/tahun > 2000 ton/tahun > 75000 ltr/th dan dan Minuman ringan > 1. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. bau getaran. kebisingan. kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial.000 ltr/th dan Industri aneka tenun Tenun tradisional ( cagcag ) Barang dan sepatu dari kulit Semua besaran > 75. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.000 ltr/th Investasi > 50 juta tidak termasuk lahan dan bangunan dan dan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .200. bau getaran. bau getaran. Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Gangguan keamanan dan kenakalan remaja Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. kebisingan. tanah dan udara. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. tanah dan udara. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. kebisingan. bau getaran. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. kebisingan. Gangguan hodrologi Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial.

bau getaran.Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial.Gangguan hodrologi . bau getaran.Gangguan laulintas . kebisingan. tanah dan udara . bau dan getaran. kebisingan.Gangguan lalulintas . .Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial. .Menimbulkan dampak sosial.Luas bangunan Usaha bengkel . tanah dan udara .Gangguan hodrologi . tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air. . bau getaran.Gangguan hodrologi . tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan dampak sosial.5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 2 ha dan dan .luas .Gangguan lalulintas .Menimbulkan pencemaran air.Gangguan hodrologi .5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 0. kebisingan.Menimbulkan konflik sosial . tanah dan udara dan dan dan dan dan Batu bata dan sejenisnya dari bahan tanah dan Industri pandai besi dan penempaan baja Industri pertukangan dan pemotongan dari logam Barang dari logam untuk kerajinan dan konstruksi lainnya Pasar swalayan atau toserba Jasa pergudangan (Veem) .Menimbulkan dampak sosial.Sepeda motor Pasar tradisional dan dan dan dan 0.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air. . kebisingan.Gangguan lalulintas . tanah dan udara .Gangguan hodrologi .Luas bangunan Pusat Pertokoan .Menimbulkan pencemaran air. bau getaran.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara . bau getaran. .Menimbulkan dampak sosial.luas . kebisingan.Menimbulkan dampak sosial. . .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . kebisingan.Menimbulkan pencemaran air. . kebisingan. .Merubah bentang alam .Dapat mengganggu penurunan kualitas lingkungan . . tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.Mobil .800 m3/th Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 400juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan 1000 s/d 10000 m2 . .Gangguan hodrologi . kebisingan. kebisingan.Merubah bentang alam . . . .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara . bau getaran. tanah dan udara . kebisingan. bau getaran. bau getaran. kebisingan.Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan limbah B3. bau getaran. bau getaran.Gangguan hodrologi .283 Penggergajian dan pengawetan kayu Komponen rumah tangga dari kayu Percetakan dan Penerbitan Industri dari bahan semen dan beton Perlengkapan rumah tangga dari tanah liat > 1. bau getaran.

Pembuangan dgn sistem landfill/ sanitary landfill .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan . gangguan visual . Pembangunan jalan baru dengan pelebaran .Bahaya longsor dan kebakaran . dampak kebisingan.Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai . .panjang > 3 s/d < 10 ha Persampahan a.Luas genangan < 50 ha Pembangunan pengaman < 200 m pantai Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam Pembangunan terowongan jalan < 2 km Jalan kendaraan atau jalan raya a. TPS .Menimbulkan konflik sosial .luas > 3 s/d < 10 ha b.Tinggi < 15 m .Berpotensi menimbulkan perubahan ekosistem pada kawasan tersebut . emisi yang tinggi.panjang > 3 s/d < 10 km . getaran.Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain . Peningkatan jalan dgn pelebaran & pembebasan lahan .panjang > 3 s/d < 10 km . bau.Dampak bau .Pencemaran oleh limbah domestik . bau.Merubah pola arus .Gangguan visual . Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya > 10 ha atau 10 s/d < 300 unit 0.Menggangu ekosistem pantai / mangrove .Gangguan kesehatan .Gangguan visual . gas beracun. BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Skala / Besaran Pembangunan bendungan/ waduk atau jenis tampungan air lainnya .Bangkitan lalulintas. getaran.284 J.Bangkitan lalulintas.Alih fungsi lahan . Pembangunan jalan baru dgn pembebasan lahan . TPA di daerah pasang surut .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . udara.25 s/d < 1 ha .luas > 3 s/d < 10 km . emisi yang tinggi.Mengakibatkan mobilisasi tenaga kerja yang signifikan pada daerah sekitarnya. gangguan visual .Menimbulkan dampak sosial .Kebutuhan air yang banyak .Perubahan pola air .luas > 3 s/d < 10 ha c.Menimbulkan pencemaran lindi.kapasitas total s/d 5000 ton/hari b. udara.kapasitas total s/d 3000 ton/hari c.Menimbulkan dampak sosial .Menimbulkan dampak sosial .Dampak potensial berupa leachate ( lindi ).Dampak potensial berupa bau.Menimbulkan bahaya banjir dan longsor . gas beracun dan gangguan kesehatan .Dampak bau . gas beracun dan gangguan kesehatan .Kemungkinan pencemaran tanah 1 s/d < 3 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . dampak kebisingan.Mengganggu estetika pantai .

Luas lahan .Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan konflik sosial Alih fungsi lahan Meningkatkan pencemaran udara.Pembangunan jaringan distribusi . PLTU ) Pembangunan pembangkit listrik jenis lain ( surya. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Eksploitasi bahan galian golongan C Usaha pemecah / pengolah batu Usaha pengolahan / pencampuran aspal curah Pendirian SPBU. SPPBE Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. SPBG. getaran.Kemacetan lalulintas .Bangunan 50 s/d 500 ha 1 s/d 5 km . PLTD. udara. mata air. air permukaan dan air tanah Pengambilan air bawah tanah 25 s/d 100 ltr/dtk < 20 ltr/dtk . kesenian. getaran kebisingan Menimbulkan pencemaran air dan udara Menimbulkan kemacetan lalulintas Bahaya kebakaran Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual ( pandang ) Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Menimbulkan gangguan hidrologi Potensial menimbulkan konflik sosial dan dan dan dan < 10 MW < 25 km Pengambilan air danau. pendidikan.Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pusat perkantoran. pusat perdagangan .285 Pembangunan sistem perpipaan air limbah. olahraga. PTTG. tempat ibadah. udara. biomassa ) Transmisi Migas Skala / Besaran 5000 s/d 250000 m3/th Semua besaran Semua besaran Semua besaran < 150 KV > 50 MW Alasan Ilmiah Khusus Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. kebisingan Kehilangan flora dan fauna Gangguan akuifger sumber air sekitar Bangkitan lalulintas Produksi sampah dan limbah 100 s/d 500 ha 2 s/d < 10 km 1 s/d 5 ha 2000 s/d 10000 m3 I. getaran kebisingan Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. angin.Gangguan terhadap geohidrologi .Instrusi air laut Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . luas layanan Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih . sungai.

286 J. Bar Pembuatan Cafe Gelanggang renang.25 s/d < 2. Rumah Makan. bola gelinding dan bioskope Arung Jeram Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi dan obyek wisata Hotel Skala / Besaran < 25 ha < 100 kamar atau 0.5 ha > 40 kursi > 30 kursi Semua besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Kebutuhan air besar Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Potensi konflik sosial Erosi tebing sungai Restoran.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful