1

I.

PENDAHULUAN

B

uku Pelayanan Perijinan Terpadu Tahun 2010 ini merupakan penyempurnaan dari buku terbitan sebelumnya, merupakan bagian dari upaya penyebarluasan informasi tentang Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jembrana, dikemas secara lengkap dan transfaran mulai dari standar pelayanan, jenis layanan, persyaratan, masa berlaku ijin, formulir blanko permohonan, sampai pada bab akhir berupa informasi tentang Kawasan Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana ( Peraturan Daerah No. 11 Tahun 2006 ) dan Usaha / Kegiatan yang Wajib Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ( Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2007 ). Kesemua itu dimuat dengan maksud agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, khususnya oleh mereka yang membutuhkan layanan perijinan, layanan akta catatan sipil maupun layanan kartu tanda pencari kerja ( kartu kuning ), sehingga pada tujuannya proses pelayanan dapat berjalan lancar. Dinamika birokrasi pada lingkup Pemerintah Kabupaten Jembrana sejak era otonomi daerah sampai sekarang ini telah membawa lembaga pelayanan publik pada fungsi dan peran yang semakin penting di dalam menyelenggarakan dan mendukung tugas – tugas pemerintah daerah dibidang urusan layanan publik, khususnya dibidang layanan perijinan, akta catatan sipil maupun layanan lainnya. Sebagai lembaga yang berperan menjembatani kepentingan masyarakat dengan pemerintah daerah, pelayanan publik harus mampu memberikan layanan terbaik kepada masyarakat (pelayanan prima), mencegah setiap bentuk penyimpangan – penyimpangan, seperti suap, pungli, diskriminatif, tidak transfaran, prosedur yang berbelit-belit, maupun bentuk-bentuk penyimpangan lainnya. Beberapa lembaga / perangkat daerah yang pernah mewadahi penyelenggaraan pelayanan publik, yaitu : o Kantor Informasi Komunikasi dan Pelayanan Umum ( Perda No. 9 Tahun 2000, tanggal 19 Desember 2000 ); o Dinas Informasi Komunikasi dan Perhubungan ( Perda No. 10 Tahun 2003, tanggal 10 Oktober 2003 ); o Dinas Informasi Komunikasi Pelayanan Umum Perhubungan dan Data ( Perda No. 2 Tahun 2006, tanggal 24 Mei 2006 ); o Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( Perda No. 3 Tahun 2008, tanggal 3 Oktober 2008 ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu di dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya berorientasi pada visi dan misi, yaitu : Visi : Menciptakan Pelayanan Prima melalui pola pelayanan satu loket dengan dukungan dinas teknis terkait obyek perijinan. Misi: Memberikan pelayanan yang berkualitas dan merata bagi masyarakat dengan kepastian prosedur, biaya dan waktu yang ditetapkan. Wujud dukungan atas visi dan misi tersebut berupa pemberian kewenangan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menetapkan dan menandatangani semua Dokumen Perijinan ( S.K. Bupati Jembrana Nomor 161/KPPT/ 2009 ), dan hal ini sejalan dengan Kebijakan Pemerintah Pusat melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ), yaitu dalam rangka untuk mempercepat proses pelayanan. Dalam hal pemanfaatan Teknologi Informatika ( TI ), dimana kemampuan TI telah jauh mengungguli dan menggeser penggunaan sarana manual yang ada, pemanfaatannya di dalam mendukung penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya di bidang pelayanan telah terbukti memberikan dukungan yang sangat signifikan terhadap upayaupaya mewujudkan pelayanan prima. Implementasi dari pemanfaatan TI dibidang pelayanan diaplikasikan melalui Sistim Informasi Manajemen Perijinan yang mengolah mulai dari proses registrasi berkas sampai dengan terbitnya dokumen perijinan. Langkah Pemerintah Daerah untuk mengembangkan pembangunan yang berbasis TI ini selain bertujuan untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat, juga dalam upaya mengimbangi kemajuan teknologi yang kian meningkat pesat sejalan dengan pengaruh globalisasi yang sarat dengan muatan teknologi yang serba instan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

3 II. RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) berupa penyelenggaraan pelayanan perijinan terpadu dengan jumlah layanan sebanyak 65 jenis, terdiri dari : - 59 jenis layanan Perijinan, - 5 jenis layanan Akta Catatan Sipil, - 1 jenis layanan Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning ). Macam jenis layanan tersebut, yaitu : Bidang Perijinan 1. Persetujuan Prinsip. 2. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 4. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 5. Ijin Lokasi. 6. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7. Tanda Daftar Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 8. Ijin Pemasangan Reklame. 9. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. 11. Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata. 12. Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 13. Rekomendasi Ijin Penggunaan Tanah Lapang. 14. Ijin Usaha Peternakan. 15. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 16. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 17. Ijin Usaha Perikanan. 18. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 19. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 20. Ijin Menebang Kayu Kebun/Kayu Rakyat 21. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) 22. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 23. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 24. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 25. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 26. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 27. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 28. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 29. Ijin Usaha Industri ( IUI ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

4
30. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 31. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 32. Ijin Apotek. 33. Ijin Optical. 34. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 35. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 36. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 37. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 38. Ijin Unit Transfusi Darah. 39. Ijin Tukang Gigi. 40. Ijin Praktik Fisioterapi. 41. Ijin Praktik Perorangan Dokter/ Dokter Gigi. 42. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 44. Ijin Toko Obat. 45. Ijin Salon Kecantikan. 46. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 47. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 48. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 49. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 50. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 51. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 52. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 53. Rekomendasi Ijin Penggunaan/ Penutupan Jalan. 54. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 55. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 57. Kartu Pengawasan Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 58. Ijin Insidentil. 59. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Bidang Catatan Sipil 60. Akta Kelahiran. 61. Akta Perkawinan. 62. Akta Perceraian. 63. Akta Pengangkatan Anak, Pengakuan Anak, Pengesahan Anak, Perubahan Nama. 64. Akta Kematian. Bidang Tenaga Kerja 65. Layanan Kartu Tanda Pencari Kerja/AK.I ( Kartu Kuning )

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

5

II. STANDAR PELAYANAN
A. STANDAR PROSEDUR :
Prosedur layanan menggunakan mekanisme Ban Berjalan, artinya setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi ( penelitian dan pemeriksaan berkas ) sampai pada tahapan akhir yaitu penetapan/penandatanganan surat ijin. Mekanisme ban berjalan menggunakan 6 ( enam ) meja, setiap meja membidangi tugas dan fungsinya masing-masing sebagaimana bagan alir dibawah ini :

BAGAN ALIR PROSEDUR LAYANAN PERIJINAN

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

berkas di verifikasi ( diperiksa dan diteliti kelengkapan administrasinya ) sesuai daftar periksa ( chek list ).mengumpulkan hasil kajian tim dan menyusun berita acara chek lapangan.perijinan dengan chek lapangan dilanjutkan ke Meja 3. ditandatangani atasannya masing-masing.menetapkan besaran biaya pada lembar rincian biaya ijin dan menyerahkannya ke customer apabila permohonan ijin yang bersangkutan betul-betul telah memenuhi persyaratan ( tidak ada permasalahan ). mengisi formulir permohonan serta melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa. dibuatkan berita acara penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim dan berkas permohonan dikembalikan melalui customer service. menetapkan tanggal penerimaan berkas. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .menyiapkan kelengkapan chek lapangan.menetapkan penjadwalan chek lapangan. . - LOKET BERKAS MASUK MEJA 1 . memasukkan berkas permohonan yang sudah lengkap ke loket. .kegiatan chek lapangan dilakukan oleh Tim Pertimbangan Pemberian Ijin Kabupaten Jembrana yang dibentuk melalui SK Bupati. . .customer menerima bukti penyerahan berkas melalui customer service.perijinan yang ditolak. .berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa ( chek list ) ditandatangani pejabat verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi. . J-Net / kantaya atau melalui sarana lainnya ). . MEJA 2 Berkas diregistrasi ke dalam Sistem Informasi Manajemen Perijinan. selanjutnya didistribusikan sesuai jenis perijinan : . .6 PENJELASAN BAGAN ALIR CUSTOMER ( PEMOHON ) customer mengambil nomor antrian.mengundang tim teknis perijinan. MEJA 3 .perijinan non chek lapangan didistribusikan ke meja petugas yang membidangi.anggota Tim membuat kajian hasil chek lapangan sesuai bidang tugasnya. . Kegiatan Chek Lapangan .berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke customer untuk diperbaiki / dilengkapi. .melaksanakan rapat kajian tim. . . mohon formulir dan informasi lain dari customer service.menginformasikan ke customer untuk menunggu dilokasi sesuai jadwal ( via telpon.

customer/pemohon menyerahkan lembar rincian biaya ke customer service.customer membawa kwitansi dan surat setoran ke kasir untuk melakukan pembayaran. . . . MEJA 5 . yaitu lembar putih.kwitansi lembar putih dipegang oleh costumer sebagai bukti pelunasan dan dibawa pada saat pengambilan ijin.kasir menerima pembayaran dengan membubuhkan cap/stempel tanda lunas serta tandatangan pada kwitansi dan surat setoran. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .kwitansi lembar merah dilampirkan ke bendel berkas permohonan yang bersangkutan selanjutnya di serahkan ke Meja 5.surat setoran model DPD II-20 yang dilapiri kwitansi lembar kuning diregistrasi pada buku induk.cetak ijin berdasarkan bukti kwitansi pembayaran ( lembar merah ). MEJA 4 . . didistribusikan ke customer service melalui LOKET BERKAS KELUAR untuk diserahkan ke customer/ pemohon.7 Pembayaran oleh Customer . .ijin yang sudah disahkan/ditandatangani diregistasi ke buku induk. .menerima kwitansi pembayaran.meneliti dan memeriksa ijin cetak serta kelengkapan lain yang menyertainya. MEJA 6 . .paraf oleh kepala seksi perijinan yang menyatakan ijin cetak sudah benar.ijin cetak dimasukkan kedalam berkas yang bersangkutan diberi pengantar diserahkan ke Meja 6.diajukan ke kepala seksi perijinan untuk dichek secara keseluruhan.pengajuan ijin cetak kepada kepala kantor untuk disahkan/ditandatangani. .surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi lembar merah dan kuning oleh customer di masukkan ke loket berkas masuk. . . .surat setoran lembar merah dan kuning dipegang oleh kasir dan surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi diserahkan ke costumer. .pengarsipan.customer service menyalin besaran biaya pada lembar kwitansi dan surat setoran model DPD II-20 dalam rangkap 3 (tiga). . . merah dan kuning.

Ijin Salon Kecantikan. Ijin Apotek. 8. 13. PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN. 41. 4. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Ijin Optical. Ijin Usaha Industri ( IUI ). Ijin Toko Obat. 15.penerbitan ijin selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari kerja sejak pembayaran ijin. 11.pelaksanaan chek lapangan selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari kerja sejak berkas permohonan masuk Loket. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. 32. dengan perhitungan sebagai berikut : . Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 31. 16. 22. Persetujuan Prinsip. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 44. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. STANDAR WAKTU : 1. 20. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 28. 27. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 5. Ijin Unit Transfusi Darah. Ijin Usaha Perikanan. 30. Ijin Pemasangan Reklame. . 34. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 17. Ijin Praktik Fisioterapi. . 47. 29. 35. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) 46. 43. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). Ijin Trayek Angkutan Pedesaan 51. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 38. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 25. 23. Ijin Pemotongan Ternak. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 19. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 14. Ijin Lokasi. 2. JENIS PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN 1.pelaksanaan pengkajian lapangan selambat-lambatnya 2 ( dua ) hari kerja sejak chek lapangan. 3. 37. 6. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 12. 24. 21. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). Ijin Usaha Pondok Wisata. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 7. 18. Ijin Menebang Kayu Kebun. Ijin Balai Pengobatan Gigi.8 B. Ijin Praktik Perorangan Dokter / Dokter Gigi 39. 49. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Peternakan. 9. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 42. 40. 26. 50. Standar waktu penyelesaian perijinan yang melalui proses chek lapangan maksimal 10 ( sepuluh ) hari kerja terhitung sejak permohonan masuk Loket. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 36. 45. 48. Ijin Tukang Gigi. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. Ijin Usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata. 33.

5. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 7. Kartu Pengawasan Ijin Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan. 2. PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Standar waktu penyelesaian perijinan non chek lapangan maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket dengan ketentuan sudah melunasi biaya administrasi layanan perijinan. Besarnya tarif biaya selengkapnya dapat dilihat di dalam uraian masing-masing jenis layanan.9 2. Ijin Insidentil. Peraturan/Keputusan Bupati. 4. 3. berupa retribusi biaya ijin dan sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). 1. 4. 8. Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. C. STANDAR BIAYA : Standar biaya pada masing-masing jenis layanan besarannya mengacu pada Peraturan Daerah. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. LAYANAN AKTA CATATAN SIPIL Standar waktu penyelesaian untuk semua jenis Akta Catatan Sipil maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket. dengan ketentuan sudah membayar biaya administrasi layanan akta. 6. JENIS PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING ) Standar waktu maksimal 10 ( sepuluh ) menit sejak permohonan masuk loket.

PERSYARATAN PERSETUJUAN PRINSIP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . STANDAR BIAYA : Besarnya tarif retribusi terhadap setiap pelayanan Persetujuan Prinsip adalah setinggitingginya 0. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. Data Usaha. Persetujuan Prinsip tidak diperlukan bagi kegiatan / usaha yang modalnya di bawah 25 juta rupiah ( Surat Edaran Bupati Jembrana Nomor : 500/497/Ekbang. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( Amdal ). 3. tanggal 17 Juli 2002 ). PERSETUJUAN PRINSIP ( PERDA NO.25 % dan serendah-rendahnya 0. 2. JENIS LAYANAN DAN KETENTUANNYA 1. form. 1. Copy NPWP. form. nilai bangunan. Gambar situasi / denah lokasi usaha. Surat Pernyataan Siap Sebagai Wajib Pajak / Retribusi dan memenuhi seluruh perijinan yang disyaratkan. Copy Sertifikat / Pipil / Akta Jual Beli / HGB. Melampirkan : Proposal ( uraian tentang kegiatan usaha yang akan dijalankan ). form.1 % dari total investasi yang meliputi : harga tanah tempat usaha.10 IV. Surat Pernyataan Penyanding. 6. perlengkapan / penunjang usaha. Ijin HO. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . form. form. Ijin Lokasi. form. 6 TAHUN 2003 ) Dalam upaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau menanamkan investasi di Kabupaten Jembrana wajib mendapatkan Persetujuan Prinsip dari Bupati Jembrana. Copy KTP. 5. MASA BERLAKU PERSETUJUAN PRINSIP : Persetujuan Prinsip berlaku selama usaha masih berjalan atau tidak di pindah tangankan / hibah / balik nama atau ada penambahan luas / kapasitas. 4. Persetujuan Prinsip. Persetujuan Prinsip diperlukan apabila kegiatan atau usaha yang dijalankan memerlukan adanya salah satu atau lebih ketentuan teknis seperti : IMB.

6. …………….... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat/Tgl. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....01......20…..YN. Kecamatan : ……………………………….11 FORMULIR PERSETUJUAN PRINSIP 5... Mohon Persetujuan Prinsip Kepada Yth... Propinsi : ………………………………... 8....... Copy Sertifikat Tanah/Pipil/Akta Jual Beli/HGB *) 3. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja... Mengajukan permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Usaha sesuai data usaha terlampir.. Surat Pernyataan Bersedia untuk memberikan kontribusi serta memenuhi segala perijinan sesuai ketentuan yang berlaku. 4. Bupati Jembrana Cq. : ………………………………. : ………………………………... Kabupaten : ………………………………...02. Desa/Kel... 5.... Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). 9..... Pemohon. 7... ……………. / HP No...... 2.. Lahir : …………………………………………………………… Alamat : Jalan : ………………………………. Data Usaha..... Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.. Copy KTP..... FR.... Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).. Gambar situasi / denah.. ________________________ Materai 6000 *) coret yang tidak perlu. Lingk/Dusun : ………………………………... Telp....00..... Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding..

........................................... Telp/HP No....................P...00... ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………. : ………………………………..............L..... Pekerjaan : ……………………………….. 2...03 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S.................YN...........12 5..................... 1.................. Sanggup dan bersedia untuk ..... Alamat : Jalan : ………………………………......20… Pemohon............. Dusun/Lingk..................01..................P......... Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................... Kecamatan : ……………………………….................... Desa/Kelurahan : ………………………………................................ kami bersedia menghentikan kegiatan dan menanggung akibat yang ditimbulkannya. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Usaha Alamat : : ………………………………................ ………………........... Mengelola dampak lingkungan dari usaha yang dilaksanakan... …………......... Kabupaten : ………………………………....... Telp : ………………………………........ Desa/Kelurahan : ………………………………....... FR................... 3........ : ………………………………............. Propinsi : …………………………………………………...... : Jalan/No.......... : ……………………………….........02..... : ………………………………........... Dipantau oleh Dinas/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku. Kecamatan : ………………………………..... …………………………… Tempat/Tanggal lahir : ……………………………….............. Dusun/Lingk...................... Bila kami tidak melaksanakan isi surat pernyataan ini........ Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dalam hal ini sebagai Penyanding di sebelah UTARA Nama : ……………………………….................... (………………) (………………) (………………) (………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. _______________________ Yang membuat pernyataan.................. ………………20… Mengetahui ..... Perbekel / Lurah ……………………………….......13 5........ Pekerjaan : ……………………………….. …………………………… 3.. Pekerjaan : ………………………………... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebeleh BARAT 2 4 5 Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak berkeberatan atas didirikannya usaha : …………………………………oleh sdr/i………………………….. dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku................ yang terletak di …………………………………………… Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan.... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah TIMUR Nama : ……………………………….............................. Alamat : ……………………………….............. …………………………… 2.............. Alamat : ………………………………... 1...... Pekerjaan : ………………………………. Alamat : ……………………………….04 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini .............. Alamat : ………………………………..02............. …………………………… 4. YN.................................... Dan untuk menguatkan Pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan......... Pekerjaan : ………………………………..................FR.. 1 Nama : ……………………………….... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah SELATAN Nama : ………………………………...00........ ………....01. yang dibangun diatas tanah dengan Sertifikat/Akta Jual Beli/Pipil/HGB*) Nomor…………….. …………………………… *) coret yang tidak perlu.........................

.. Mengetahui .20. FR... serta memenuhi segala Perijinan atas usaha…………………………………………..………………………………Desa/Kelurahan ………………………Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana.. SP3..01. Perbekel / Lurah ……………………………… _________________________ …….... Hormat saya...00.……. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... saya : Nama Alamat Pekerjaan : ………………………………………. yang berlokasi di Dusun/Lingkungan …………... : ……………………………………….. Pajak... Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. . : ……………………………………….14 5..02..05 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIJINAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini..YN. Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara lain berupa Retribusi..

...... 1. SARANA PENUNJANG......... Kecamatan : .. Kantor ……………………… lokal / lantai ………... Bangunan utama …….................. lokal / lantai……… luas ………………m2 6................ Mess Karyawan………......................................... 5............... bangunan dan sarana penunjang usaha ). luas ………………m2 3.. JENIS USAHA : ...... Desa/Kelurahan : ............... ALAMAT USAHA ..... Dusun/Lingk : ..... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...15 5....................... luas ………………m2 2..... Toilet ………………………… lokal / luas ………m2 7............FR.....YN.....……… m2 ………………are LUAS BANGUNAN KESELURUHAN : ……………… m2 INVESTASI 4.. 6...... Materai 6000 Hormat kami Pemohon....... NAMA USAHA : . luas ………………m2 5..... 8..01......00..02.06 DATA USAHA 1........ 2.............................. Pos Penjagaan ……………........... JUMLAH TENAGA KERJA : ………………orang LUAS LAHAN KESELURUHAN : ……................. luas ………………m2 4.. Gudang ……………………..…… lokal / lantai ………..... lokal / lantai ………..................... 3....... dll……………………………… lokal / luas ………m2 : Rp…………………( dihitung harga / nilai tanah...…… lokal / lantai ………. Tempat Ibadah ……………… lokal / luas ………m2 8. 7......

YN.16 5. Jenis Kelamin No Nama Alamat Pendidikan Jabatan Keterangan ………….20….01.…………….. : …………………………………….00. Penanggung jawab. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN : …………………………………….07 RENCANA PENYERAPAN DAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA TAHUN 20…... FR.02.

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( PERDA NO.Minimal 10 m dari tepi sungai diluar kawasan perkotaan tidak bertanggul. cerobong atau sarana ibadah.Bale Bengong. 3 TAHUN 2004 ) Bangunan adalah konstruksi tehnik yang dibangun atau diletakkan atau melayang dalam suatu lingkungan secara tetap sebagian atau seluruhnya pada. f. menimbun atau meratakan tanah yang berhubungan dengan pekerjaan mengadakan bangunan itu. seperti tower.Minimal 3 m dari tepi sungai. Pada areal sempadan bangunan / sempadan jalan dapat dibangun : .17 2.5 m untuk jalan arteri dan minimal 1 m untuk jalan lokal diukur dari pinggir got. . .Tembok Pagar. Garis sempadan bangunan pada jalan / gang yang lebar jalannya kurang dari 2. Garis sempadan bangunan pada jalan lokal minimal 1 x lebar badan jalan ( daerah manfaat jalan ) diukur dari as jalan. b. Garis sempadan pagar depan ( telajakan ) minimal 1. diatas atau dibawah permukaan tanah dan atau perairan yang berupa bangunan gedung dan atau bukan gedung. g. Garis sempadan bangunan terhadap sungai ( sempadan sungai ) : . Mendirikan Bangunan adalah pekerjaan mengadakan bangunan seluruhnya atau sebagian. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tinggi Bangunan adalah jarak tegak lurus yang diukur dari rata-rata permukaan tanah asal dimana bangunan didirikan sampai pada garis pertemuan antara tembok luar atau tiang struktur bangunan dengan atap.Taman. . a. Garis Sempadan adalah garis khayalan yang ditarik pada jarak tertentu sejajar dengan as jalan atau pinggir sungai atau as pagar yang merupakan batas antara persil yang boleh dan tidak boleh dibanguni bangunan. Sempadan bangunan dengan pagar batas persil samping dan belakang minimal 2 m kecuali ada persetujuan dari tetangga yang saling berbatasan ( penyanding ).Minimal 4 m dari tepi sungai dalam kawasan perkotaan tidak bertanggul. . Garis sempadan bangunan pada jalan arteri/jalan Nasional minimal 20 m diukur dari as jalan. Pos Keamanan. Tinggi setiap bangunan maksimum 15 m dari permukaan tanah. Bale Kulkul dan Pemerajan. d.5 m minimal 1 x lebar jalan / gang diukur dari as jalan / gang. kecuali bangunan tertentu. termasuk pekerjaan menggali. e. tempat parkir tanpa atap. menara. c.

maka IMB tersebut dimohonkan balik nama. Pemegang IMB melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam IMB. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bangunan yang di bangun lebih aman. . Kepemilikan IMB : IMB hanya berlaku bagi orang atau badan yang namanya tercantum dalam IMB Bila karena sesuatu hal. orang atau badan pemilik IMB tidak lagi menjadi pihak yang memiliki bangunan dalam IMB tersebut. Memudahkan persetujuan dalam permohonan Ijin HO. d.Tinjauan hidrologi lokal dan regional . 3. Membantu pemerintah dalam hal penataan kota / pengendalian pemanfaatan ruang sesuai RTRW tahun 2000 – 2010. c. dan khusus pantai di Jembrana dapat pengecualian dengan pertimbangan teknis dari instansi terkait dengan memperhatikan daya dukung fisik atau data lingkungan pantai yang sekurang-kurangnya meliputi : . Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak IMB dikeluarkan. pemegang IMB belum memulai pekerjaan. Keputusan Pencabutan IMB diberikan secara tertulis kepada pemegang IMB disertai dengan alasan yang jelas setelah pemegang IMB dipanggil dan didengar keterangannya.Tinjauan kemungkinan erosi dan abrasi . Ijin Usaha. . Air Minum atau sebagai jaminan.Tinjauan geologi.Tinjauan tata lingkungan.Tinjauan rencana pemanfaatan kawasan pantai. Bangunan yang dilaksanakan ternyata tidak sama dengan gambar pada IMB. Keterangan yang diberikan oleh pemohon ternyata tidak benar. IMB yang telah dicabut dapat dimohon kembali setelah pemegang IMB memenuhi persyaratan Keuntungan memiliki IMB : 1. Garis Sempadan Pantai ( SK Bupati Nomor 186 Tahun 2002 ) ditetapkan 100 m dari air pasang tertinggi. b. benar dan sesuai dengan rencana serta perkembangan kota.18 h. 2. IMB dapat dicabut apabila : a.

potongan). Surat Pernyataan Kesanggupan. BANGUNAN PEMUTIHAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Mendirikan Bangunan Pemutihan.1 : 100 ( denah. Gambar rencana bangunan dengan skala : . Copy KTP pemohon. melampirkan : a. Perhitungan konstruksi bagi bangunan tertentu/ bertingkat. 1. b. potongan ). Surat Pernyataan Penyanding. 200 ( situasi/site plan) berarsitektur tradisional bali. . 3. B.1 : 100 ( denah. form. Copy sertifikat tanah/pemilik tanah yang sah atau surat kuasa / hibah. c. 2. d. tampak depan. Gambar rencana bangunan dengan skala : . form. Melampirkan : a.copy Persetujuan Prinsip. form. Syarat tambahan ( khusus bangunan untuk tempat usaha ). . Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).1 . . d. Surat keterangan tahun berdirinya bangunan oleh Kepala Desa/Lurah setempat. .1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). c. UKL-UPL). Copy KTP pemohon. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Copy sertifikat tanah / identitas tanah yang sah.copy Ijin lokasi bila areal > 1 ha. .19 PERSYARATAN IMB . tampak depan. atau surat kuasa/hibah. A. b.copy Pengendalian Dampak Lingkungan ( Amdal. IMB PERMOHONAN BARU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .1 : 20 / 1 : 50 ( detail ).

3 % . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .4 GUDANG A.853. Lantai II ( 1. Lantai I ( .090 ) 1. Gudang semi permanen 1. Rumah sederhana ( rs ) 1.Bangunan permanen tidak bertingkat.162 ) 1. Lantai IV ( 1.3 % . Sedang ( < 200 M2 ).162 ) 1. pemecahan perijinan induk.644. 5% perubahan fungsi dan renovasi.5 % .000. Tertutup 391.Bangunan lantai jemur.3.000.000.4.738.2 SEMI PERMANEN 750.000. Besar ( > 200 M2 ) 1.2.Bangunan semi permanen.594.070. 40 % .786.000.Pemutihan IMB. Gudang permanen 1. Harga Taksiran Nilai Bangunan per Meter Persegi ( Peraturan Bupati Jembrana No.191.000.000. 0.5.Keterangan : Koefesien Faktor Pengali Sesuai Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor : 332/Kpts/M/2002.B. 1.Bangunan beton bertulang ( bertingkat ).000.120 ) 1.2.000.810. 1 BANGUNAN PERMANEN A. Rumah sangat sederhana ( rss ) 856.3 BANGUNAN KECIL 1. Tertutup 568.2. Bertingkat 1. Lantai V ( 1. 20 Tahun 2005 ) Per m2 No Jenis Bangunan ( Rp ). Terbuka.000. Tanggal 21 Agustus 2002 MASA BERLAKU IJIN : IMB permohonan baru maupun Pemutihan berlaku selamanya sepanjang bangunan tidak mengalami perubahan bentuk / konstruktur.2.2.000.000.20 STANDAR BIAYA : Retribusi dipungut berdasarkan Prosentase dari Harga Taksiran Nilai Bangunan Jenis Bangunan Tarif . Tidak bertingkat : 1.2 % . 0. Lantai III ( 1.) 1. Terbuka 318. 0.Untuk permohonan balik nama. 0.000.000.B. 469.

............................................................................... mudah-mudahan mendapat perhatian............................... _____________________ ___________________ Kepada Bupati Jembrana Cq........................ Atap : ................................... Kecamatan : ............................... Bahan-bahan bangunan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : Pondasi : .......... Piyant : ........................................... : Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )...............02......................Sertifikat........02..................................................... *) sebutkan jenis bangunan................... ………………………20… Mengetahui : Hormat kami / pemohon..................................................................................................21 FORMULIR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN : 5.......YN.................................... Yth............... ____________________ Mengetahui : Camat …………………………................................ Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) :…………………………………………… *) diatas tanah milik sdr/i ……………………………………………………............................................. Lantai : ................................................................................ dan atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih..... Di Desa/Kelurahan : ............................. Untuk keterangan lebih lanjut dapat bapak lihat pada gambar terlampir dalam rangkap 3 (tiga) Demikian permohonan ini.................................................................................................. Pilar / Tiang : ...................................... Pekerjaan : ...................... Perbekel/Lurah………………......................................................................................................./Akte Jual Beli/ Pipil/Hak Sewa Tanah Nomor……………………terletak di : Jalan / Gang : ............... Kap : ........................... Alamat : .... Tempat/Tgl Lahir : ................00...........................................FR........................................................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................... Dinding : .................02 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu) gabung..........

...................... Sebagai penyanding sebelah : UTARA Nama : ............... Alamat : ....................................FR..................................................................................................... Nama : ............................. Alamat : .......................... Pekerjaan : ........ Umur : ........ Pekerjaan : ............................ Alamat : ........... Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa batas pekarangan digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku........ Sebagai penyanding sebelah : SELATAN Nama : ............................................................... Penyanding sebelah SELATAN (…………………….............03 SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.................22 5............ 1....) 3............... Umur : ......................................................................... Pekerjaan : ............. Penyanding sebelah BARAT (…………………….......................................YN................................00...................................................................................................................................20……............................................................... (………………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ………………………….... 4.....................................................02....) 4........... Umur : .............. Penyanding sebelah TIMUR (…………………….......................................................................... oleh saudara : Nama : ........................................... Alamat : ............................................................... Umur : .................................................................... Kami yang membuat pernyataan.... Pekerjaan : .................... Lahir : ...................... Tempat/Tgl........................................................................................................................................................................................................................................................ Sebagai penyanding sebelah : TIMUR Nama : ......................................................................................02...................................... 3.. Pekerjaan : ....... Alamat : .....................................) Mengetahui : Perbekel / Lurah………............................. Penyanding sebelah UTARA ( ……………………) 2...................................................................... Sebagai penyanding sebelah : BARAT 2.........................................................................................

.....di Jalan…………………………………. : ..........YN....02....04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl..... Yang membuat pernyataan/ Pemohon. Sanggup memasang / melengkapi bangunan dengan style bali.50 meter dari muka tanah...................................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan………………………………………................ 3.......................... : ....................... Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan............. pagar samping dan belakang tidak melebihi ketinggian 2...........02................................... 4....*) diatas tanah milik sdr/i……………………….................Kecamatan………………………….. Sanggup mengecat bangunan bila telah selesai dibangun Sanggup membuat pagar depan tidak melebihi ketinggian 2 ( dua) meter................... ________________________ ________________________ *) sebutkan jenis bangunan.................. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya........Kabupaten Jembrana.Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil/HGB Nomor………………………………................ Lahir Pekerjaan Alamat : ......................................... seperti : 1......00..................23 5............................... : ...................FR........................... Mengetahui : Perbekel/Lurah………… ……………………………20…............. 2.............Desa/ Kelurahan……………….........

........... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih........... ………..... : ............................. dengan sertifikat/akta jual beli/ pipil..................... Hormat kami............YN.......... HGB **) Nomor : ............................00.................02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung........................................................ Kabupaten : Jembrana Bangunan dibangun tahun : ............................. Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) Yth...... Kecamatan : ................... : . di Desa/Kelurahan : ............FR......................02..............24 5............................ ………………....................... : ......... Pemohon ______________________ Mengetahui : Perbekel/Lurah……………........... Lahir Pekerjaan Alamat : ..................................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) ………………………………....................*) diatas tanah milik sdr/i…………………………...........02........................... Demikian permohonan ini kami sampaikan...... Kepada Bupati Jembrana Cq................ ......20…............... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah Ini : Nama Tempat/Tgl........ terletak di : Pada jalan : ........... _______________________ *) sebutkan jenis bangunan................... **) coret yang tidak perlu............................................ _____________________ Mengetahui : Camat……………………….........................

pertukangan tembaga dan kaleng dan pembuatan ketel. peleburan logam. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik geretan. demikian pula penyamakan kulit. penggilingan batu. penyulingan. tempat pengolahan isi perut hewan. dan pembuatan kereta. yang digunakan untuk menyimpan dan mengolah ampas ( bungkil atau sampah ). yang kegiatan usahanya termasuk dalam 20 ( dua puluh ) jenis usaha sebagaimana terinci dalam pasal 1 ayat (1) UndangUndang Gangguan ( HO ) Stbl. pengasapan ( penyalaian ) dan pengasinan benda-benda yang berasal dari binatang. mengolah dan menyimpan hasil pengolahan yang mudah habis ( menguap ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pabrik tepung dan pembuatan roti. tempat-tempat pemotongan hewan. ubin dan tegel. 5. yang digunakan untuk memperoleh. IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO ( HINDER ORDONNANTIE ) ( PERDA NO. 8. yang digunakan untuk pembuatan bahan-bahan kimia.bahan lain yang mudah meletus. pembakaran. 13. bahan-bahan yang berasal dari tanaman-tanaman atau binatang-binatang dan untuk pengolahan hasil yang diperoleh dari perbuatan itu. pembakaran-pembakaran batu. genteng. pembuatan tahang dan tempat tukang kayu. yang digunakan untuk penyulingan tanpa memakai air. tempat mencanai logam. yang disediakan untuk pembuatan dan penyimpanan mesiu dan bahan . 11. pertukangan besi. Tahun 1926 jo Stbl. Tahun 1940 Nomor 14 dan 450 diwajibkan memiliki Ijin Undang Undang Gangguan ( HO ). pabrik spiritus dan cuka. demikian pula pabrik setrup buah-buahan. penjemuran. termasuk juga di dalamnya pabrik-pabrik gas. 6. 12.25 3. 9. yang digunakan untuk membuat lemak dan damar. penuangan. 4 TAHUN 1991 ) Setiap orang atau Badan Hukum yang mengadakan kegiatan usaha dengan menggunakan tempat atau ruang tertentu di daerah. tempat membuat barang-barang kaca. pembuatan penggilingan. pemahatan batu dan penggergajian kayu. pabrik-pabrik porselin dan tembikar ( keramik ). 2. 3. 10. perkulitan. tempat-tempat membikin mout ( kecambah-kecambah dari pelbagai jenis jelai dan kacang ). 4. demikian juga yang dijalankan dengan motor listrik dan bangunanbangunan tempat bekerja lain yang padanya dipergunakan tenaga uap atau gas yang bertekanan tinggi. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik dan tempat-tempat penyimpanan kembang api ( petasan atau mercon ). tempat penggergajian kayu dan pengilangan minyak. tempat-tempat membuat bibit. yang di dalamnya terdapat alat yang dijalankan dengan tenaga uap atau dengan tenaga gas. galangan kapal. sebagai berikut : 1. dan penyaringan. 7. pemukulan logam. pembakaran kapur karang dan kapur batu dan tempat menghancurkan kapur.

ruang tempat menggantungkan daun-daun tembakau. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : . warung-warung dalam bangunan yang tetap.( lima ratus ribu rupiah ). tempat latihan menembak. kerugian atau gangguan. pembatikan. 1.. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ).Sketsa tempat usaha. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding.500. form.Besarnya biaya untuk setiap Ijin HO adalah sebesar 3 0/00 ( tiga permil ) dari total investasi atau penafsiran dari Tim HO dan setinggi-tingginya Rp 500. form.Copy IMB. MASA BERLAKU IJIN : IJIN : Ijin HO berlaku selama usaha masih berjalan. .Copy Ijin Prinsip. Melampirkan : . dengan ketentuan dilakukan pendaftaran ulang setiap 5 ( lima ) tahun sekali dalam rangka pengendalian dan pengawasan. .Copy Ijin HO lama ( bagi pendaftaran ulang ).Untuk setiap permohonan dan pendaftaran ulang Ijin HO dikenakan uang leges. demikian pula segala pendirianpendirian yang lain. penyewaan kereta dan pemerahan susu. 2. 18. ruang kapuk.000. . 16. 15.Copy KTP.Copy NPWP.Copy Sertifikat/Akta/Pipil. PERSYARATAN IJIN HO : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . . pabrik guna mengerjakan rubber.Besarnya biaya administrasi pendaftaran ulang adalah Rp 12. 20. pabrik singkong. getah perca atau benda-benda yang mengandung karet. 17.26 14..( dua belas ribu lima ratus rupiah ). . . karet. yang dapat mengakibatkan bahaya. 19. . .

Sebelah SELATAN : …………………………………………………. Mesin Penggerak : 1………………………….27 FORMULIR IJIN HO : 5. Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut : Sebelah UTARA : …………………………………………………. c. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)/Perpanjangan Ijin *) atas usaha …………………………. Mengetahui : Perbekel / Lurah…………….………terletak di Desa/Kelurahan…………………....02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.… ………………Kecamatan ………………Kabupaten Jembrana.. 2…………………………. Sebelah BARAT : …………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………. Alamat : ………………………………………………….03...00.. ____________________ *) coret yang tidak perlu …………. Pekerjaan : …………………………………………………... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. NPWP : ………………………………………………….. diatas tanah milik sdr/i………………………dengan pipil / akta jual beli / sertifikat Nomor :…. 2………………………….... Merk ……………… 2…………………………. Jembrana Nomor 4 Tahun 1991 tentang Undang-Undang Gangguan ( HO ).. maka dengan ini saya : Nama : …………………………………………………. dengan menggunakan mesin-mesin. bahan baku dan alat-alat sebagai berikut : a.YN..02. Bahan-bahan : 1…………………………..20….... Hormat saya. Kepada Bupati Jembrana Cq. Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Sebelah TIMUR : ………………………………………………….FR. Alat-alat : 1…………………………. …………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Sesuai dengan Peraturan Daerah Kab.Merk ……………… b. Mohon Ijin UndangUndang Gangguan ( HO ) Yth.

1.. Nama : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………….…( 3………………….03.. Alamat : …………………………………………………... Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR 3. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. Mengetahui : Yang membuat pernyataan..... Camat …………………………. ………. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA 2.. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas didirikannya perusahaan…………………………… oleh saudara …………………………Pipil/Akte/Sertifikat Nomor : ……………yang terletak di Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan………………… Kabupaten Jembrana. Pekerjaan : ………………………………………………….. __________________________ NIP. Pekerjaan : …………………………………………………...YN.02.........00.03. Alamat : …………………………………………………... Nama : …………………………………………………..28 5.... ……….. Pekerjaan : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………..... dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.……( 4…………………….. 1………………………...( ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .…20….. Perbekel / Lurah………….( ) __________________________ 2.... Alamat : …………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan. Nama : ………………………………………………….... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN 4..FR. Pekerjaan : …………………………………………………. 2……………………... maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.....

Batu setengah permata. Pasir kuarsa. Tanah liat / tanah urug 3. Tanah liat. Opsidian. Zeolit. Miika. Garambatu ( halite ) 4. 11. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Reklamasi adalah setiap pekerjaan yang bertujuan memperbaiki daya guna lahan yang diakibatkan oleh usaha pertambangan umum. 17. 4. 27. 10. 19. Perlit. 2. Batu kapur. Pasir. 26. Tawas ( alum ). 16. Batu apung. Grafit. 21. 24. Phospat. Tanah diatome. 7. 29. 3. 8. 20. 33. 6. Pengolahan / Pemurnian adalah pekerjaan untuk mempertinggi mutu bahan galian serta untuk memanfaatkan dan memperoleh unsur–unsur yang terdapat dalam bahan galian itu. Yarosit. 14. Granit. 32. Jenis bahan galian golongan C yang terdapat di Kabupaten Jembrana antara lain : 1. 2. Magnetsit. Tanah serap ( pullers eauth) Marmer. Pasir dan krikil. kerikil dan batu. 30. Nitrat. 18. 9.29 4. Dolomit Kalsit. SURAT IJIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD ) ( PERDA NO. Batu tulis. Tras. Batu kapur. 23. 15. 31. 22. Koalin. Talk. Oker Jenis Bahan Galian Golongan C 13. Gips. Feldspar. Bentonit. Eksploitasi Bahan Galian Golongan C adalah Pengambilan bahan galian golongan C sumber daya alam didalam dan / atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan. Bahan Galian Golongan C adalah Bahan Galian Golongan C sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang – undangan yang berlaku : 1. 12. Leusit. Batu permata 25. Batu padas / paras. 4 TAHUN 2003 ) Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ) adalah Kuasa Pertambangan yang berisikan hak dan kewajiban untuk melakukan kegiatan semua atau tahap usaha pertambangan bahan galian Golongan C. 28. 34. Asbes 5.

5.30 PERSYARATAN SIPD. Melaksanakan penambangan sesuai dengan peta tambang yang ditetapkan dan ketentuan yang berlaku.dan iuran tetap eksploitasi sebesar Rp 15. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Membayar pajak sesuai peraturan yang berlaku. Jembrana. Melaksanakan pematokan batas-batas wilayah ijin pertambangan. Membayar iuran tetap eksplorasi sebesar Rp 5. 1. . 2. Menyimpan biaya jaminan reklamasi pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Kab. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . form. Melampirkan : . Menyampaikan laporan berkala setiap triwulan tentang pelaksanaan produksi kepada Bupati Jembrana. . 7.per tahun. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. 3.Copy Persetujuan Prinsip. STANDAR BIAYA Biaya pelayanan SIPD berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ) MASA BERLAKU IJIN : SIPD berlaku maksimal 3 tahun dan dapat di perpanjang bila di kehendaki atau bila lokasinya masih layak untuk di tambang / diperpanjang. 8. .Dokumen AMDAL bagi yang menimbulkan dampak penting.000.Dokumen UKL-UPL bagi yang tidak menimbulkan dampak penting. .Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10. form.000.Uang jaminan reklamasi yang disimpan pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Daerah. 6.Copy KTP pemohon. .. Persyaratan lain : ..000. 4. . .Copy sertifikat tanah bila di tegalan. Kewajiban pemegang SIPD : 1.Ijin penggunaan alat berat di lokasi penambangan ( propinsi ) . Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD) 2.Ijin penggunaan jalan negara / kabupaten. Memasang papan usaha / perusahaan Menjaga dan melestarikan lingkungan sekitarnya.Copy Akta Pendirian Usaha bila berbadan hukum.

..FR.............. atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih........ Copy NPWP 8..............20….... Pemohon.... Sebagai bahan pertimbangan..... Pernyataan Tidak Berkeberatan Para Penyanding..................02....................YN......... Pekerjaan : ...........31 FORMULIR SIPD : 5.... Alamat : ..... Akte Pendirian Usaha **) 6... Dokumen Amdal ( bagi yang menimbulkan dampak penting ) 11..... yaitu : 1....................... Copy Sertifikat....Kecamatan : .. Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10................ Copy KTP 7..... …………..................... Jenis Galian C : Pasir/Batu/Batu Kapur/Tanah Urug *) Lokasi Galian C : Tegalan/Sungai/Pantai * ) ........ 4............................ 3......... ………….. tentang Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C.......... Copy Ijin Undang-undang Gangguan ( HO ).............Dusun/ Lingkungan : ..04. Kepala Kantor Pelayanan Surat Ijin Penambangan Perijinan Terpadu Kabupaten Daerah ( SIPD )........00... . 12.......... 2........ Dokumen UKL-UPL (bagi yang tidak menimbulkan dampak penting) 10... Cq...................... bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Penambangan Daerah ( SIPD ) jenis Galian Golongan C sebagai berikut : Nama : ....... kami lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan.... ___________________ *) coret yang tidak perlu **) bila berbadan hukum Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... Copy Persetujuan Prinsip................ Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 4 Tahun 2003.......... Bupati Jembrana 1 ( satu) gabung.. Ijin Penggunaan Jalan Negara / Kabupaten.000 ( di ketahui Perbekel / Lurah dan Camat ) 5.....................................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth..... 9.................................. Ijin Penggunaan Alat Berat di Lokasi Penambangan ( Ijin dari Propinsi ) Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya....... ........Desa / Kelurahan : ......

.. Alamat : …………………………………………………... 1………………………. Yang membuat pernyataan.( 2…………………….00..04. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan. Pipil/Akte/Sertifikat/Nomor : …………………………………yang terletak di Desa/Kelurahan ……………………………Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana. Pekerjaan : ………………………………………………….... Alamat : …………………………………………………... Pekerjaan : …………………………………………………. 1. Nama : ………………………………………………….FR. Alamat : ………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….03 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini . Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN Nama : …………………………………………………. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut di atas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas Usaha Galian Golongan C oleh saudara………………….. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.. Pekerjaan : …………………………………………………...……( 4…………………….32 5.…( 3…………………. __________________________ Camat …………………………... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan. Alamat : ………………………………………………….. 3.. 4..( ) ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Mengetahui : Perbekel / Lurah…………....... Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR Nama : …………………………………………………. __________________________ NIP....... maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA Nama : ………………………………………………….02..YN.... 2.

AGRARIA / KEPALA BPN NO. Tanah yang akan dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal adalah tanah yang sudah di punyai perusahan yang bersangkutan. Tanah yang akan diperoleh merupakan pemasukan (inbreg) dari para pemegang saham.000 m2 untuk usaha bukan pertanian. 4. Tanah yang akan diperoleh diperlukan dalam rangka melaksanakan usaha industri dalam suatu kawasan industri. IJIN LOKASI ( KEP. 7. Tanah yang akan diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah diperoleh ijin perluasan usaha sesuai ketentuan yang berlaku.33 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai ijin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal yang bersangkutan. Bahwa perolehan tanah oleh pemegang ijin lokasi harus diselesaikan dalam jangka waktu berlakunya ijin lokasi. Tanah yang akan di peroleh berasal ari otorita atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tata ruang kawasan pengembangan tersebut. 3. 6. Tanah yang akan diperoleh merupakan tanah yang sudah dikuasai oleh perusahaan lain dalam rangka melanjutkan pelaksanaan sebagian atau seluruh rencana penanaman modal perusahaan lain tersebut. MENEG. 5. 2. dan untuk itu telah diperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang. Ijin Lokasi tidak diperlukan dan dianggap sudah dipunyai oleh perusahaan dalam hal : 1. 22 TAHUN 1993 ) Ijin Lokasi adalah ijin yang diberikan kepada perusahaan untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal. dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya. Tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 10. maka Ijin Lokasi dapat diperpanjang selama 1 tahun apabila tanah yang sudah diperoleh mencapai lebih dari 50 % dari luas tanah yang ditunjuk dalam ijin lokasi. yang berlaku pula sebagai ijin pemindahan hak. sedangkan letak tanah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersangkutan. Apabila perolehan tanah belum selesai dalam jangka waktu ijin lokasi yang diberikan.

melampirkan : . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Lokasi berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). .Copy Akta Pendirian Perusahaan. fasilitas lainnya ). Dilepaskan kepada perusahaan atau pihak lain yang memenuhi syarat.Kesanggupan mengganti rugi tanah yang digunakan.Bank garansi / jaminan. . b.Aspek penguasaan tanah dan teknis penggunaan dari BPN. 2.34 Apabila perolehan tanah tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan termasuk perpanjangannya. Ijin Lokasi seluas sampai dengan 25 Ha berlaku selama 1 Tahun. . . . penerangan. Dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal dengan penyesuaian mengenai luas pembangunan.Gambar situasi / peta lokasi ber skala 1 : 50.Rencana peruntukan tanah ( gambar bangunan ). dengan ketentuan bahwa apabila diperlukan masih dapat dilaksanakan perolehan tanah sehingga diperoleh bidang tanah yang merupakan satu kesatuan bidang. . . PERSYARATAN IJIN LOKASI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Lokasi.Tata ruang.Copy KTP pemohon. 3.Proposal ( uraian rencana proyek yang akan dibangun ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . sedangkan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperoleh dilakukan tindakan sebagai berikut : a.Copy NPWP. MASA BERLAKU IJIN : 1. jalan.000. Ijin Lokasi seluas lebih dari 25 Ha s/d 50 Ha berlaku selama 2 tahun Ijin Lokasi seluas lebih dari 50 Ha berlaku selama 3 Tahun. maka perolehan tanah tidak dapat lagi dilakukan oleh pemegang Ijin Lokasi. .Rencana fasilitas umum ( limbah. . .

..... 2............................................ Status : .... Sketsa/Gambar Kasar : ............. Permohonan Ijin Lokasi Kepada Yth...................35 FORMULIR IJIN LOKASI 5.. 4........ 6..... II.... Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah................ Surat Persetujuan Presiden/BKPM ( bagi Perusahaan PMA/PMDN ) atau Surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA/PMDN............ NPWP : ........ Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Bali..... Tembusan : dikirim kepada Yth. 3.... dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk ……………..........................YN. dengan keterangan sebagai berikut : I....... …………………..00......................................... …........................ Luas : .......... Alamat : ……………………………………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ........... Akta Pendirian : ... Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun.. 2........ Bupati Jembrana Cq. Jembrana 3.... Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.... Hormat kami Pemohon...... Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon... bersama ini kami lampirkan : 1..... Untuk melengkapi permohonan ini.. ____________________ *) untuk Perusahaan dengan Fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Ketua Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Jembrana......... 1.............02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.....FR...... KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1........ 2......... Alamat : .... Akta Pendirian Perusahaan * ) 2. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………................................................ …………………20…..... ……..... 3......02....... KETERANGAN TENTANG TANAHNYA : 1.. Letak : ......... 5................ 4.. ............. 4..... 5.... Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib pajak * ) 3................................05....... Nama Badan Usaha : .. Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal/Dinas Instansi terkait Kab............................ Penggunaan sekarang : .......

Ijin Usaha Penggilingan Padi. memindahkan. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. Yang wajib memiliki Ijin Usaha adalah perusahaan skala besar yang memiliki kapasitas giling lebih besar 1500 kg/jam setara beras per unit usaha.Copy Persetujuan Prinsip.-. 5 TAHUN 2003 ) Penggilingan padi adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta di gunakan untuk mengolah padi / gabah menjadi beras. Daya Kuda Terpasang adalah daya kuda mesin terpasang pada penggilingan padi. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha. Huller adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan di tujukan serta digunakan untuk mengolah beras sosoh menjadi beras pecah kulit. Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ) adalah ijin usaha yang diberikan oleh Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. tidak termasuk mesin penggerak. IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. Huller dan Penyosohan Beras. Termasuk perusahaan skala besar adalah Penggilingan Padi Besar (PPB) dengan kapasitas giling lebih besar dari 1500 kg/jam. huller dan penyosohan beras yang digunakan untuk mengolah padi atau gabah menjadi beras. PERSYARATAN IJIN USAHA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.36 6. melampirkan : .000. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Penyosohan beras adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta digunakan untuk mengolah beras pecah kulit menjadi beras sosoh atau mengolah beras sosoh menjadi beras yang lebih baik lagi. memperluas.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). mengganti mesin-mesin.

.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum. STANDAR BIAYA : . Copy KTP pemohon.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Ijin Usaha sebesar Rp 5.37 Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).000.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. Pemegang Ijin Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5.MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan.

FR. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / upgrading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Form A.38 FORMULIR IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI / RMU 5.02.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu.06. Permohonan Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi.250/11/98 dan Perda Kab. Hormat kami Pemohon. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP.00. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN. Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

.. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2..... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1........ Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No............................. Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3.. Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3.....Kabupaten : ………………………………………………… . II.......................... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ............... sebutkan a....06..... Jika suatu Badan Hukum................................FR.......... Memindahkan tempat Usaha 3.................................. Jika Perorangan...... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2... : .......................................... 4...... KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1.................. Memindahkan hak ijin usaha 6......Desa / Kelurahan : ………………………………………………… .. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Memperluas 4... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut....03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I.. 2..... sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan.. jelaskan.......... Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya.Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ........ Nama : ………………………………………………… b........ Kewarganegaraan : ………………………………………………… c... : ......... Nama : ………………………………………………… b........ Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5.... : ................... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c............02. Jika perorangan. agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya.. Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan. Mendirikan 2.. KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1..00...Kecamatan : ………………………………………………… ............. Nama Perusahaan : …………………………………………………....YN.. MAKSUD PERMOHONAN *) : 1... sebutkan a... : ..39 5........................ : ..Telp/Fax ) .......................... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV....Propinsi : ………………………………………………… III.....

Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. 2.40 V. 3. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. 2.

Pengusaha / Pemohon. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :……………………………….. ……………. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. cap. ………………….pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini. Mesin Lain-lain : NO 1.ton setara beras per Tahun.41 5. 3.. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .20…. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.. VI.

Yang wajib memiliki tanda daftar usaha adalah perusahaan yang memiliki kapasitas giling sampai dengan 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. melampirkan : . Huller dan Penyosohan Beras. Huller dan Penyesohan Beras ( RMU ) adalah tanda daftar yang diberikan Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.Copy Persetujuan Prinsip. . memindahkan.Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. Pemegang Tanda Daftar Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Tanda Daftar Usaha sebesar Rp 5.Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).-.Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. 5 TAHUN 2003 ) Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Penggilingan Padi. memperluas. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50.42 7. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha. . PERSYARATAN TDU PENGGILINGAN PADI ( RMU ) : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6. . mengganti mesin-mesin. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. Termasuk perusahaan skala kecil adalah Rice Milling Unit ( RMU ) dengan kapasitas giling 45 kg/jam sampai dengan 270 kg/jam setara beras dan Penggilingan Padi Kecil ( PPK ) dengan kapasitas giling 270 kg/jam sampai dengan 1500 kg/jam setara beras. TANDA DAFTAR USAHA ( TDU ) PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. ..000. . STANDAR BIAYA : .MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.000.000.Copy KTP pemohon.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. .

Hormat kami Pemohon.06.FR.YN. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perusahaan Perijinan Terpadu Kabupaten Penggilingan Padi. Yth. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. Kepada 1 ( satu) gabung. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Form A.43 FORMULIR TDU PENGGILINGAN PADI / RMU 5. Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.250/11/98 dan Perda Kab. Bupati Jembrana Permohonan Tanda Daftar Cq.02. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / up-grading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Demikian permohonan ini kami sampaikan. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu.

02...Propinsi : ………………………………………………… III....Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.. Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3........Kecamatan : ………………………………………………… .. Jika perorangan...Kabupaten : ………………………………………………… ............................ Memindahkan hak ijin usaha 6.......... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2.............. Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5................. sebutkan a........... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : .....03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I......... 2................. Memindahkan tempat Usaha 3........YN......... sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan........06.... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No.............. Kewarganegaraan : ………………………………………………… c........ MAKSUD PERMOHONAN *) : 1.... Mendirikan 2.... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c.. : ......... : ..... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2... Jika suatu Badan Hukum.. agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya..00.................. Jika Perorangan..... Memperluas 4... : ...........44 5.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . II..... KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1....... Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3............... : .... Nama : ………………………………………………… b...Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ............Telp/Fax ) ......................... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV........................ KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1............... Nama : ………………………………………………… b................... sebutkan a......Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya... 4. jelaskan.................................... KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1..... : ......... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut.....FR.........Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… . Nama Perusahaan : …………………………………………………...

2. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. 3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3.45 V. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. 2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.

. 3. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. VI.46 5.. cap. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. Mesin Lain-lain : NO 1.20…. …………………. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . …………….pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini. Pengusaha / Pemohon.. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2.ton setara beras per Tahun.

47 8. Kecamatan Pekutatan Kawasan Khusus Pasar umum Pekutatan sampai dengan radius 1000 meter .Pasar Yehembang sampai dengan radius 1000 meter Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Jembrana Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Negara .Kawasan Pasar Melaya sampai dengan radius 1000 meter. IJIN PEMASANGAN REKLAME ( PERDA NO. Kawasan/zona adalah batasan-batasan wilayah tertentu sesuai dengan pemanfaatan wilayah tersebut yang dapat dipergunakan untuk pemasangan Reklame. susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial. menganjurkan atau memujikan suatu barang. alat perbuatan atau media yang menurut bentuk. ataupun untuk menarik perhatian umum kepada suatu barang. jasa yang ditempatkan atau yang dapat dilihat. Penyelenggaraan Reklame adalah perorangan atau badan hukum yang menyelenggarakan Reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama pihak lain yang menjadi tanggung jawabnya. Panggung/Lokasi Reklame adalah sesuatu sarana atau tempat pemasangan satu atau beberapa buah Reklame. PERBUP. kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah. jasa atau orang. . . PERBUP No. NO.Pasar Tegalcangkring sampai dengan radius 1000 meter.Kawasan Pelabuhan Gilimanuk sampai dengan Pertigaan Cekik. Kawasan Umum diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus Mendoyo Jembrana Negara Melaya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 21/2007 ) Reklame adalah benda. 4/2008. dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum. memperkenalkan. 6/2007.

.Panggung spanduk simpang empat Desa Dangintukadaya. Gatot Subroto dengan Jl. billboard.48 LOKASI PEMASANGAN REKLAME SPANDUK Kecamatan Pekutatan Mendoyo Lokasi . Dr. 2. . .Panggung spanduk di depan pintu keluar Pelabuhan Gilimanuk. keindahan. Jembrana Negara Melaya Ketentuan lain : 1. .Panggung spanduk di sebelah barat SD No. Sutomo. 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . baik yang berjalan/berwujud dan udara terlebih dahulu dibubuhi tanda bukti ijin. kesehatan. film. .Panggung spanduk disebelah timur Monumen Adhipura. Gatot Subroto dengan Jl.Panggung Reklame di sebelah Utara Pelabuhan Gilimanuk. Rajawali. megatron.Panggung Spanduk simpang empat Jl.Panggung spanduk di simpang tiga Rest Area – Rambut Siwi Desa Yehembang ( sebelah barat warung Rambutsiwi ). . Alat-alat yang digunakan dalam penyelenggaraan reklame. sebelum diperagakan.Panggung spanduk diselatan Lapangan Umum Pekutatan.Panggung spanduk simpang empat Jln. Jenis reklame papan. d. slide dan suara. c. Ijin reklame dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a. Masa berlaku ijinnya berakhir. . dibubuhi tanda bukti yang menunjukkan bahan reklame bersangkutan telah memenuhi syarat. Pada reklame tersebut terdapat perubahan sehingga tidak sesuai dengan isi yang tertuang dalam surat ijin reklame.Panggung spanduk simpang empat Jl. Jenis reklame dengan jenis peragaan. terlebih dahulu harus menyebutkan nomor dan masa berlaku ijinnya. b. . . keamanan. 1 Melaya ( ket. Danau Kalimutu. norma-norma agama dan lingkungan hidup.Panggung spanduk di barat Jembatan Remojo Desa Kaliakah. Menurut pertimbangan Bupati bahwa reklame tersebut tidak sesuai dengan syarat-syarat ketertiban dan keselamatan umum. khususnya reklame jenis kain/layar/spanduk/tempelan/sticker/selebaran harus diperlihatkan terlebih dahulu kepada Bupati Jembrana atau petugas yang ditunjuk untuk diperporasi. Lokasi dipindahkan di depan SPBU di Melaya Pantai ). diputar atau disiarkan.Panggung spanduk di Lapangan Umum Desa Pergung. kesusilaan.Panggung spanduk di jalan masuk Pelabuhan Gilimanuk. Sudirman dengan Jln. . . estetika. baliho. 4. Penyelenggara reklame tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang berlaku. .

Mengganggu keasrian dan keindahan lingkungan. 5. Sudirman dengan Jl. seni budaya dan pendidikan yang tidak bersifat komersial. Dekat dengan tempat suci / ibadah radius 100 meter. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Rugi ( untuk Reklame Papan / Baliho ). 3. Bunyi dan isi teks reklame yang dilarang : . Areal telajakan Simpang Empat Jl. . Areal Taman Pecangakan. Ijin Reklame. Areal telajakan Simpang Empat Jl. PERSYARATAN IJIN REKLAME : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . untuk semua jenis reklame.copy KTP pemohon. 1. 2. Rajawali – Negara. kecuali spanduk. Menggangu lalu lintas perhubungan. Melintangi jalan nasional atau jalan protokol. 4. 2.Menggangu kesehatan. 5. 2. 3. 4. Form. Melampirkan : . untuk semua jenis reklame. Areal/kawasan suci Pura Jagatnatha. Areal Taman Patung Pahlawan simpang empat Jl.49 Larangan Lokasi Pemasangan Reklame : 1. kecuali untuk kepentingan kegiatan upacara keagamaan pura. Mengganggu dan atau menutupi fasilitas umum. untuk semua jenis reklame. Form. Surat Pernyataan Bersedia Menitipkan Uang Jaminan. . Manggis – Negara. untuk semua jenis reklame.Tidak sesuai dengan norma-norma kesusilaan Larangan tehnik dan tempat pemasangan reklame : 1. 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ngurah Rai – Negara ( antara Desa Batuagung dengan Kelurahan Dauhwaru ).Memicu dan atau menimbulkan kerawanan sosial. Form. Gatot Subroto dengan Jl. Untuk penyelenggara reklame dari luar daerah harus memberikan uang jaminan pembongkaran sebesar 50 % dari biaya pajak reklame dengan cara mengisi formulir surat perjanjian serah terima uang jaminan pembongkaran reklame.

000 540. Khusus 10.000 210.000 450.000 351.040 35.000 90.620 11. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .600 117. Umum 7.000 270.700 18. Umum 9.000 315. Umum 3.000 Pajak Reklame sejenis suara Jam Detik Menit Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 450.000 Kws. 6 TAHUN 2007 ) Tata cara penghitungan besarnya pajak reklame yang harus dibayar oleh wajib pajak adalah sebagai berikut : NP = M x NSR X SP X 25 %. Khusus 5.000 60.000 240.000 420.800 75.900 81.200 312.000 120.000 135.200 MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin reklame maksimal 1 ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang selambatlambatnya 1 ( satu ) minggu sebelum masa berlaku ijinnya habis.000 300.000 78. Khusus 6.340 48.280 151.000 105. Khusus 2.000 Pajak Reklame sejenis peragaan / film / slide Detik Menit Jam Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws. Per -m2 / Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 Kws.000 Pajak Reklame Sejenis Berwujud Per Sudut Pandang Media Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Reklame (Rp) (Rp) (Rp) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) Kws. Melekat/Stiker/Selebaran dan Udara.000 Pajak Reklame Sejenis Kain/Layar/Spanduk dan Berjalan Termasuk pada Kendaraan. NP : Jumlah pajak M : Ukuran / volume media reklame NSR : Nilai sewa reklame SP : Sudut pandang 25% : Tarif pajak Pajak Reklame Sejenis Papan/Billboard/Megatron.000 75.000 600.m2/Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.50 STANDAR BIAYA : PAJAK REKLAME ( PERATURAN BUPATI NO.000 30.880 139. Umum 4.000 Kws.000 375.200 Kws.000 420.Khusus 9.000 531.500 42.500 24.000 Kws.600 324. Umum 1.840 32. Per.600 73.000 45.

51 PEMETAAN LOKASI PEMASANGAN REKLAME DI KABUPATEN JEMBRANA ( PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 21 TAHUN 2007 A. KAWASAN YEHEMBANG : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KAWASAN PEKUTATAN : Keterangan : XXX : larangan pemasangan reklame 3.

KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KAWASAN TEGALCANGKRING : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame D.52 C.

KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .53 E.

KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame G.54 F. KAWASAN MELAYA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

55 H. KAWASAN GILIMANUK : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No. Mengenai syarat-syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana kami sanggup mentaatinya Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan agar Bapak berkenan mengijinkannya. Adapun keterangan lebih lanjut mengenai reklame tersebut adalah sebagai berikut : Jenis Reklame Bentuk/Ukuran Isi/Bunyi/Teks Jumlah Lokasi/Tempat pemasangan Jangka waktu Keterangan lain-lain 1.56 FORMULIR IJIN REKLAME : 5. 2. Telp/Fax/Ponsel. 4. 3. Bupati Jembrana Cq.07. Pemohon.00. ______________________ catatan : lampirkan 2 lembar KTP yang masih berlaku Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02.FR.YN. Pekerjaan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin pemasangan / penyebaran / penggunaan reklame di wilayah Kabupaten Jembrana.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Reklame Kepada Yth.20… Hormat kami. Atas perkenannya kami haturkan terima kasih. …………………………….

..57 5....... _________________________ Mengetahui : Camat ………………………… __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......00.... Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... saya : Nama Alamat Jabatan : ………………………………………..... ………....... ……………………20… Hormat saya.07. Dusun/Lingkungan………………………………Desa/Kelurahan lain.. : ……………………………………….... Perbekel / Lurah………………….....02.. Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan ganti rugi apabila rekame papan / baliho yang saya pasang di …………………………… Jln.FR.. _____________________ Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana..03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini.. menimbulkan kerugian bagi pihak Mengetahui ....YN.. : ………………………………………......……………………………………………….

. __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kecamatan……………………Kabupaten Jembrana.……………………………………….. : ……………………………………….00.YN. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN UANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini..20… Pemohon.02. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.04..FR..58 5. yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai biaya pembongkaran reklame yang sudah habis masa berlakunya. : ………………………………………. saya : Nama Alamat Jabatan : ……………………………………….. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menitipkan Uang Jaminan Pembongkaran sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas Reklame Papan / Baliho yang saya pasang di Jln. .……………Desa/Kelurahan………………………………….…………….07. Dusun/Lingkungan…………….

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy IMB sesuai fungsi usahanya.Rekomendasi dari PHRI. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Hotel : Rp 100. Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah b. 3. . Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. . Ijin Usaha dapat dicabut apabila : a. . Bentuk Usaha dan Permodalan : .59 9. Ketentuan lain : 1. 2. Melampirkan : . IJIN USAHA HOTEL ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Hotel Melati adalah suatu usaha komersial yang menggunakan seluruh atau sebagian dari suatu bangunan yang khusus di sediakan bagi setiap orang untuk memperoleh jasa pelayanan penginapan.Copy Persetujuan Prinsip. Narkoba.000 . 2. . Form. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. Perjudian. .Usaha Hotel Melati yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. Perpanjangan ijin usaha. Form. Ijin Usaha Hotel.Laporan perkembangan usaha. per kamar MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Hotel berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. 3.Ijin usaha hotel yang dimiliki sebelumnya. melampirkan : . Form. .Usaha Hotel dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Copy ijin HO. Apabila dalam kurun waktu 5 (lima) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Data Isian Hotel. 1. PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .

Demikian permohonan ini kami sampaikan. 3. 4. 5. Hormat kami. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.00. Data-data Fasilitas Hotel. Pimpinan Perusahaan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan : 1. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. ……………… 20…. 2.YN. Copy Persetujuan Prinsip.08.02. Pondok Wisata dan Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata.60 FORMULIR IJIN USAHA HOTEL : 5. Ijin Usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan Ijin Usaha ). Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi atas Ijin Usaha Hotel Melati. maka bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Hotel / Penggolongan Kelas Hotel dalam rangka meningkatkan pengembangan Pariwisata di Kabupaten Jembrana. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO.FR.. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu ) gabung Permohonan Ijin Usaha Hotel Kepada Yth. …………. Bupati Jembrana Cq.02.

.. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A. Nomor Telepone... …………………............... Nomor Telepone 6.Nomor. B..... Nama Pemohon 2.. …………………....... ………………… ………………….... …………………. Kamar AC Kamar Fan Kamar Non Fan dan No AC : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………… ………………….... Nomor Telepone 4...... Alamat Perusahaan. 5. 1. 1....61 5. Jumlah kamar single c..... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nomor Telek / Fax FASILITAS HOTEL : 1. Jumlah Kamar yang tersedia seluruhnya a.... …………………...... Jumlah kamar suite / familyroom 2...00. ………………….. 6.. ..YN..... III.. ……………kamar ……………kamar ……………kamar ……………kamar …………………. Nomor Telepone.. Alamat Penanggung jawab Hotel 3.....Nama Notaris -Tanggal Pendirian 4... ..... Nama dan Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha. Status Kewarganegaraan... …………………... Nama Hotel 2.. …………………. . .. …………………. 4... …………………... Alamat Hotel 3..Nomor . Status Kewarganegaraan. …………………. Akta Pendirian Badan Hukum/Badan usaha .02..... Alamat Kawat / PO.. Alamat Rumah 5.. ………………….... Pengalaman masa kerja. Jumlah kamar double b.tanggal penunjukan KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1.. …………………. ………………….... Status Penanggung jawab dalam perusahaan .03 DAFTAR ISIAN USAHA HOTEL I. ………………….Tanggal surat . II... ………………….. ………………….FR. …………………...... BOX / PAX C.. Status dalam Perusahaan 3.... 7. …………………. 3.. ………………….. 5. 4. …………………. …………………..... Nama Penanggung jawab Hotel 2. Pendidikan terakhir. …………………. 1.. . Nama Perusahaan (berdasarkan Badan Hukum) 2.08..

Domestik.......... Pemohon.....62 3..20.. Wanita b. Single room b.. Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar.. Harga / Tarif Kamar Tamu : a... Rata-rata kamar yang terjual per bulan / tahun : : : : : : : V. . Harap dilampiri dengan copy surat kuasa ( bagi yang ditunjuk atau diberi wewenang ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 2...... Double room Suite / Familyroom : : : Minimum ……… Maximum……… Minimum ……… Maximum ……… Minimum ……… Maximum ……… …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Kamar PERSONIL / TENAGA KERJA Banyak Tenaga Kerja seluruhnya a... 2. b. a.. Pemohon adalah Direksi Perusahaan / pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direksi / Pemilik dengan disertai bukti Surat Kuasa..... Laki-laki PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1. IV.... Jumlah Pengunjung/tamu menginap rata-rata/bulan/ tahun... __________________________ tanda tangan dan cap perusahaan KETERANGAN : 1... c. Asing...

. Pemilik Usaha …………………………………. ________________________ …………………………. 2..20. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Hotel………………………..63 5.......... 5. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Perbekel / Lurah ...YN. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . yang berada di ………………………………………. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha.....05 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.08. PERJUDIAN.FR... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.. 3.... Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.. Mengetahui . dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1... 4..00... 02. dan apabila kami melanggar pernyataan ini.

Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Form.64 10. .Ijin usaha Pondok Wisata yang dimiliki sebelumnya. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Pondok Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.Rekomendasi dari PHRI. 2. PERSYARATAN IJIN USAHA PONDOK WISATA . Data Isian Pondok Wisata. . Perjudian. . Narkoba. maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. Ijin Usaha Pondok Wisata. . . Ketentuan lain : 1.000.Copy ijin HO. melampirkan : .Usaha Pondok Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. dengan jumlah penyediaan pelayanan penginapan maksimum 5 ( lima ) kamar. 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Usaha Pondok Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Form. IJIN USAHA PONDOK WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Pondok Wisata adalah suatu usaha perseorangan dengan menggunakan sebagian dari rumah tinggalnya untuk penginapan bagi setiap orang dengan perhitungan pembayaran harian.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Pondok Wisata sebesar Rp 250.Copy Persetujuan Prinsip. Bentuk Usaha dan Permodalan : .Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . 1. Melampirkan : . 3. Form. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. Perpanjangan ijin usaha.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Laporan perkembangan usaha. 2.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan. Hormat kami.02. Bupati Jembrana Cq. sebagai berikut : 1. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Pimpinan Perusahaan. maka bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata dalam rangka ikut meningkatkan pengembangan pariwisata di Kabupaten Jembrana.65 FORMULIR IJIN USAHA PONDOK WISATA : 5. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. 4.FR. 2. …………………………….09.00. Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi Atas Ijin Usaha Hotel Melati. Pondok Wisata dan Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata.YN.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya.20…. Copy ijin usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan ijin usaha ). Copy Persetujuan Prinsip. 3.

Kamar Fan 3. Pemohon. ………………………. : Sumur. Ijin Pertama Tahun III.00.……………. Bentuk Usaha 8. buah : …………………. Kamar Non AC/Fan : …………………………………………………. buah : …………………. Nama Pondok Wisata 5. DATA PERUSAHAAN 1. buah : : No……………………….YN. Nomor Telepone/PO. Jenis Ijin 4. Ijin HO 3. Nomor : ………………………….FR. FASILITAS : Kamar mandi.Tanggal. : No………………………. Kamar AC 2. 9. Lampirkan semua copy Ijin/surat-surat yang berkenaan dengan usaha yang bersangkutan. Ijin Bangunan 2. Box 7. Tanggal : ……………. PAM *) II. : Baru. SARANA PENUNJANG Sumber Air IV. Nama Pemohon / Pemilik 2.……………..…*) V. Perpanjangan *) : ………………………………………………….02.…………… : ………………………………………………… : …………………. FORMALITAS 1.……………………………………. Pelayanan makan.Tanggal. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Akte Pendirian : a. Alamat Perusahaan 3. buah : …………………. b..66 5.. Status dalam Perusahaan 4. _____________________ *) coret yang tidak perlu. Status Tanah Usaha Jumlah Kamar 1.20…. Alamat Pondok Wisata 6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .09.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PONDOK WISATA I. Private bath.

________________________ ……………………………20. yang berada di ……………………………………….... dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1. PERJUDIAN.09. Perbekel / Lurah . 2. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.00. 02. 4... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Pondok Wisata……………….. dan apabila kami melanggar pernyataan ini. Mengetahui . Pemilik Usaha …………………………………..67 5....04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.FR. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.. 3. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 5.......... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut.... Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha..YN..... Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.

Copy ijin HO. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Bentuk Usaha dan Permodalan : .Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . . Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha.000.Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. Ijin Usaha Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 2.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Data Isian Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 3.Copy Persetujuan Prinsip. Narkoba.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin usaha Rumah Makan/ Restoran/Warung Wisata . . Form. Rp 250. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. PERSYARATAN IJIN USAHA RESTORAN / RM / WARUNG WISATA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Form. 2. IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata adalah setiap usaha komersial yang ruang lingkup pekerjaannya menyediakan hidangan dan minuman untuk umum ditempat usahanya. 3. Form. Melampirkan : . . Perjudian.Laporan perkembangan usaha.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . melampirkan : . Perpanjangan ijin usaha. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . Ketentuan lain : 1. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS.Rekomendasi dari PHRI. .Ijin usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata yang dimiliki sebelumnya.68 11. .Copy IMB sesuai fungsi usahanya. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati.

Rumah Makan dan Warung Wisata *) sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Restoran.FR.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata Kepada Yth. permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat Demikian pertimbangan sebagaimana mestinya. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan antara lain : 1.20….02.10.. Salinan Persetujuan Prinsip. Salinan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Salinan Ijin HO.69 FORMULIR IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA : 5. ……………………………. Pemohon.00. 3. _____________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. 2. Persetujuan dari PHRI.YN. Bupati Jembrana Cq.

.. KETERANGAN PEMOHON 1.. Alamat lengkap pemohon 5..02...10.. Nomor Telepone / Fax : ……………………………………….. : Rp……………………………………….. : PT/CV/Firma/Koperasi/Yayasan : ……………………………………….. : Bulan........... Tenaga pelaksana : orang 3. Sumber pembiayaan a......... : Rp………………………………………. Modal kerja Jumlah Rencana Investasi 3... : : Bulan ..... : ………………………………………...Tahun.. : ……………………………………….. Alamat lengkap perusahaan 4.. : ……………………………………….. KETERANGAN USAHA 1. : Rp………………………………………. : Bulan........ Manager/Pimpinan : orang 2..... : Bulan. : : Rp………………………………………..... II..... : Rp………………………………………... III. Pemohon... Operasi Komersial : : Rp………………………………………. Pembangunan di mulai 2. Nomor Telepon / Fax. Modal sendiri b..Tahun... : ………………………………………. 3.Tahun...... …………………………. Modal pinjaman Jumlah V...... PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1.......00......70 5.......03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA I..................YN.. Status kewarganegaraan *) 4...... Masa operasi percobaan 4.... Nama lengkap perusahaan 2.... Bentuk Badan Hukum Perusahaan *) /Perpanjangan. Nama pemohon 2... Jabatan dalam perusahaan 3.. Modal tetap 2. PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1.... Lain-lain : orang IV.FR......Tahun……………........ S e l e s a i 3......... PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN 1.20…... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... : WNI/ WNI Keturunan Asing / WNA : ………………………………………....

.... ________________________ ……. 7. PERJUDIAN. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Restoran/Rumah Makan/Warung Wisata…………………………….... Perbekel / Lurah ... Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian. dan apabila kami melanggar pernyataan ini.04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.....10.. Pemilik Usaha …………………………………... 8.. yang berada di ………………………………………... Mengetahui ... dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 6.... 02..00. 9. ………………………20….FR.. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 10..... Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.71 5.YN. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha.

dll. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Untuk setiap penggunaan Gedung Mendapa Kesari dikenakan biaya pengganti / biaya pemeliharaan atas penggunaannya sesuai tabel biaya dibawah. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI ( PERATURAN BUPATI NO. 2.- MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan. melampirkan copy KTP pemohon. Organisasi Sosial Biaya Rp 300.Rp 150. Pengguna Umum Instansi Pemerintah. Masyarakat dapat memanfaatkannya untuk penyelenggaraan berbagai kegiatan dengan memperhatikan daya dukung ruang dan fasilitas yang ada pada gedung mendapa kesari. Namun apabila ada 2 ( dua ) orang pemohon atau lebih bersamaan hari / tanggal pemakaiannya maka diprioritaskan yang mengajukan permohonan lebih awal.000. Kelurahan Banjar Tengah Negara merupakan salah satu aset milik Pemerintah Kabupaten Jembrana.000. PERSYARATAN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : Mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari. Dalam hal ini pemerintah daerah hanya menyiapkan sebatas ruang gedung dan pasilitas penunjang lainnya.Rp 150.72 12. 14 TAHUN 2005 ) Gedung Mendapa Kesari yang berlokasi di Jalan Udayana. sedangkan untuk sarana / peralatan pendukung kegiatan yang diselenggarakan seperti sarana meubelair. diupayakan sendiri oleh pemohon. STANDAR BIAYA : No 1. 3. sound system. Permintaan permohonan pinjam Gedung Mendapa Kesari dapat diajukan seminggu sebelum tanggal pemakaian.000.

................YN... _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......................00.............................. : ....................... Bupati Jembrana Cq...... Pemohon.....................73 FORMULIR PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : 5... …………………………….......20…............FR............01........... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk menggunakan Gedung Mendapa Kesari nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari Kepada Yth........... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : ....08....

Rp 37. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN TANAH LAPANG ( PERATURAN BUPATI NO.Rp 225.Rp 37.- 2.Pacuan Kuda .Rp 225. Tanah Lapang Negara Tanah Lapang Dauhwaru MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Pembinaan Olah Raga . melampirkan copy KTP pemohon.Pembinaan Olah Raga .Rp 225.74 13.500.000.Kegiatan Komersial . 14 TAHUN 2005 ) Tanah lapang yang dimaksud dalam Peraturan Bupati Jembrana No. PERSYARATAN PEMAKAIAN TANAH LAPANG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. 14 Tahun 2005 adalah Stadion Pecangakan.Rp 37.000.500.Kegiatan Komersial .500. Tanah Lapang Negara dan Tanah Lapang Dauhwaru. STANDAR BIAYA : No 1.Kegiatan Komersial .000. 3.Pembinaan Olah Raga Biaya Rp 375. Nama Tanah Lapang Stadion Pecangakan Jenis Kegiatan .000.

...01......... : ...................01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Tanah Lapang………………........ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : .... Bupati Jembrana Cq....08. …………………………….....FR.......................…*) Kepada Yth.......... * ) nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk dapat menggunakan Tanah Lapang……………………………................................ _________________________ *) nama tanah lapang yang dimohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....YN.......75 FORMULIR PEMAKAIAN TANAH LAPANG 5................. Pemohon.........00................20….............

Surat Pernyataan Kesanggupan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 ekor lebih dari 15.Copy NPWP/NPWP. . . Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak lebih dari 10.000 ekor lebih dari 300 ekor lebih dari 125 ekor campuran lebih dari 100 ekor campuran lebih dari 75 ekor campurasn PERSYARATAN IJIN USAHA PETERNAKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Copy Persetujuan Prinsip. hanya dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan tidak dibatasi jenis dan jumlah ternak. . Form. . 5. Form. 4.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali. IJIN USAHA PETERNAKAN ( PERDA NO. Angsa. telur tetas yang dihasilkan melalui seleksi dan mempunyai mutu bibit lebih baik dari rata-rata mutu ternak. dan Tanda Daftar Peternakan Rakyat bagi Peternakan Rakyat. 2. Perusahaan Peternakan adalah usaha budidaya ternak yang bertujuan menghasilkan produk peternakan. Budidaya adalah kegiatan untuk memproduksi hasil-hasil ternak dan hasil ikutannya bagi konsumen. dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan Peternakan Rakyat.Copy SIUP.76 14.Copy KTP yang masih berlaku.Copy TDP. 7. 1. Usaha Budidaya Ternak yang dilakukan sebagai Perusahaan Peternakan meliputi jenis dan jumlah ternak adalah : No. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. 27 TAHUN 2001 DAN SK. 2.Pas photo warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar. Melampirkan : . 176 TAHUN 2002 ) Untuk melakukan kegiatan peternakan baik dalam bentuk Perusahaan maupun Peternakan Rakyat wajib memiliki Ijin Usaha Peternakan bagi Perusahaan Peternakan. 3. 1. BUPATI NO. 6. Ijin Usaha Peternakan.000. STANDAR BIAYA : Retribusi iuran ijin usaha atau biaya pendaftaran sebesar Rp. Pembibitan adalah kegiatan untuk menghasilkan bibit ternak bukan untuk keperluan sendiri. Entog Kambing. 000 ekor lebih dari 15. 300. Bibit ternak adalah ternak. dapat dilakukan oleh perorangan atau Badan Hukum. .

Copy SIUP : 1 lembar . Lokasi Usaha a.Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Peternakan sebagai berikut : 1.YN. 5. 7. Kabupaten : Jembrana d. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . Luas Kandang : …………… m2 c.02 Nomor : Kepada Lampiran : 1 ( gabung ). b.77 FORMULIR IJIN USAHA PETERNAKAN : 5.00. m2 b. 2. Bupati Jembrana Perihal : Mohon Ijin Usaha Peternakan.Kandang : ……………………………………. Kepemilikan .20… Pemohon. c. Nama Pemohon : …………………………………….Copy KTP : 1 lembar . Produksi a. ………………………. 4.Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan yang Berlaku. . Desa / Kelurahan : …………………………………….Lahan : ……………………………………. Cq. . Macam produksi : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………. 3. Nama Usaha : ……………………………………. Propinsi : Bali 8. Jenis Ternak : …………………………………….Copy TDP : 1 lembar .02. 9. 4. Lahan dan Kandang a.. Yth..Copy NPWP : 1 lembar . _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3.Copy Persetujuan Prinsip : 1 lembar . b. 2. Jumlah Ternak : …………………………………….11. Jumlah produksi per tahun : …………………………………….FR. Luas lahan : ……………. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Alamat : ……………………………………. 6.

: ……………………………………………………......... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya..... ________________________ Mengetahui : Camat …………………………...YN...... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr ………………………….... : ……………………………………………………................. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....11....Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipi l*) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan..... Kabupaten Jembrana....02.......... ________________________ *) coret yang tidak perlu..03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. : …………………………………………………….... Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………......... ..78 5.. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… _______________________ ……………………………….00............. Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan………………………….......20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.........FR.

TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT ( PERDA 27 TH. BUPATI NO. 2002 ) Peternakan Rakyat adalah usaha peternakan yang diselenggarakan sebagai usaha sampingan. 6.100. 000 ekor antara 4. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. . Entog Kambing.Copy SIUP. 2. . Surat Pernyataan Kesanggupan.000. 1.500 ekor campuran dibawah 15. Melampirkan : . 1.Copy NPWP/NPWP. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . . 3. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. 4.79 15.500 ekor sampai 15.Pas photo warnna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak antara 3. PERSYARATAN TANDA DAFTAR PETERNAKAN RAKYAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Copy TDP. 176 TH. 7. Budidaya Ternak yang termasuk Peternakan Rakyat meliputi jenis dan jumlah ternak sebagai berikut : No. 5. 2001 DAN SK. Form.000 ekor sampai 10.000 ekor antara 90 ekor dibawah 300 ekor campuran diatas 37 ekor dibawah 125 ekor campuran diatas 30 ekor dibawah 100 ekor campuran diatas 15 ekor dibawah 75 ekor campurasn Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat berkedudukan sederajat dengan Ijin Usaha Peternakan. Angsa. STANDAR BIAYA : Untuk mendapatkan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat dikenakan biaya sebesar Rp.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Peternakan Rakyat berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali.Copy KTP yang masih berlaku. Form. 2.000 ekor antara 4.

Luas lahan : …………….00. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Kecamatan : …………………………………….. Kabupaten : Jembrana d. 5.Copy KTP : 1 lembar .Lahan : ……………………………………. 6.Copy TDP : 1 lembar . Desa / Kelurahan : ……………………………………. b. b. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . Lahan dan Kandang a. .02 Nomor : Lampiran : 1 ( gabung ). 3. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. Kepada Yth. . Nama Pemohon : ……………………………………. c. ………………………. 2. Bupati Jembrana Cq. Nama Usaha : …………………………………….Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Yang Berlaku. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1.12.02. Perihal : Mohon Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat..Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. 3. Jenis Ternak : ……………………………………. 7.Copy SIUP : 1 lembar . Propinsi : Bali 8. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Luas Kandang : …………… m2 c.20… Pemohon. Macam produksi : ……………………………………. sebagai berikut : 1. 2. Produksi a.80 PORMULIR TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT : 5. Kepemilikan .Kandang : …………………………………….FR.Copy NPWP : 1 lembar .YN. Alamat : ……………………………………. m2 b. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. Jumlah Ternak : ……………………………………. Lokasi Usaha a. 9. 4.

. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan…………………………............ Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr………………………………….. ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......FR. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………... : ……………………………………………………..03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : …………………………………………………….... ________________________ Mengetahui : Camat …………………………......81 5...00..... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya............02...................20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon...... Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan........12..........YN.. Kabupaten Jembrana....

./ kg Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .82 16. Kambing dan Domba Unggas Penjual/Pengecer Daging Pasar Swalayan Ijin Penampungan. 100.. Pemotongan Ternak adalah kegiatan yang menghasilkan daging yang terdiri dari pemeriksaan ante mortem ( sebelum ternak dipotong ). ayam dan hewan lainnya yang dagingnya lazim dikonsumsi.Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.. PERSYARATAN PEMOTONGAN TERNAK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . tanduk dan kuku. . 500. Unggas 1.-/5 th. penyelesaian penyembelihan dan pemeriksaan post mortem ( setelah ternak dipotong ). domba.Copy SIUP. Penggaraman. Kerbau dan Kuda 2. 100. . 3.. Babi. tulang. Daging adalah bagian-bagian dari ternak yang telah dipotong termasuk isi rongga perut dan dada yang lazim dimakan manusia. 2. kambing. .-/5 th.-/5 th.Copy KTP yang masih berlaku.000. 1. Kerbau dan Kuda Babi./5 th. 3. STANDAR BIAYA : Jenisnya Sapi./ kg 100.Copy NPWP/NPWP. kulit. Bulu. penyembelihan. IJIN PEMOTONGAN TERNAK PENANGANAN DAGING SERTA HASIL IKUTANNYA ( PERDA NO. Melampirkan : . Surat Pernyataan Kesanggupan. Daging olahan adalah daging yang telah mengalami proses pengolahan kecuali dikalengkan./ kg 250. 50. Form. Pemotongan Ternak.000. Form. Tulang. 2. 2.000. yaitu : sapi. bulu. babi.000.Copy TDP. 22 TAHUN 2001 ) Ternak Potong adalah hewan untuk keperluan dipotong.-/5 th.000. . Biaya 100. Pengeringan Kulit. kerbau. 75.-/5 th. Hasil Ikutan Ternak adalah hasil samping dari pemotongan hewan potong berupa darah. Lemak 1. 1. lemak. Kambing dan Domba 3.000. Sapi. 50.

00. 2. Penanganan Daging Serta Hasil Ikutannya.FR. Copy TDP..02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( gabung ) Mohon Ijin Pemotongan Ternak. Copy KTP. 6. Copy SIUP. 5. 4.. Pemohon. untuk dapat diberikan Surat Ijin Pemotongan Ternak. Bupati Jembrana Cq.02. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya Sebagai bahan pertimbangan kami 1. 3. Surat Pernyataan bersedia memenuhi peraturan yang berlaku. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Bersama ini kami mengajukan permohonan seperti perihal tersebut diatas. lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang telah di persyaratkan sebagai berikut : …………………………….13.83 FORMULIR PEMOTONGAN TERNAK : 5. Copy NPWP. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.YN. 20…. Kepada Yth.

.Desa/Kelurahan …………………………………………………… Kecamatan…………………………...02.FR... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan kegiatan usaha pemotongan ternak. Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………....... ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….YN.00. : …………………………………………………….. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………................ : ……………………………………………………... Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………….... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya..20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon. penanganan daging serta hasil ikutannya yang berlokasi diatas tanah milik sdr……………………..... : ……………………………………………………................terletak di Dusun/Lingkungan ........03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl... ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..84 5...13..... Kabupaten Jembrana.........

5 ha ( setengah hektar ) PERSYARATAN IJIN USAHA PERIKANAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Rencana Usaha. Usaha Budidaya Ikan adalah kegiatan untuk memelihara atau membesarkan dan atau membiakkan ikan serta memanen hasilnya. dan mendistribusikan ikan serta hasil olahannya.85 17.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Form. Melampirkan : . Form. Usaha Perikanan adalah semua usaha perorangan. sehingga sifat fisik akhir berbeda dari semula. Kegiatan pembudidayaan ikan di air payau yang dilakukan oleh petani ikan dengan luasan tidak lebih dari 1 Ha dan padat penebaran tidak lebih dari 50. . atau Badan Hukum untuk menangkap dan membudidayakan ikan termasuk mengangkut. Form. Usaha Pengolahan atau Pengawetan Ikan adalah kegiatan perlakuan ikan dengan tanpa bahan pengawet. . menyimpan. Ijin Usaha Perikanan 2.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. Usaha Pengumpulan dan Pengangkutan Ikan adalah kegiatan untuk memuat. Daftar Isian Ijin Usaha Perikanan 3. Kegiatan pembudidayaan ikan dilakukan oleh petani di kolam air tenang dengan luas areal tidak lebih dari 10 are (1000 meter persegi).000 ( lima puluh ribu ) benih/Ha. IJIN USAHA PERIKANAN ( Perda No. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. . 1. Kegiatan pembudidayaan ikan laut yang dilakukan oleh petani ikan dengan luas areal lahan tidak lebih dari 0.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. Ijin Usaha Perikanan tidak diperlukan bagi : 1. . mendinginkan atau mengawetkan ikan untuk tujuan komersial.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. 2. 9 Th 2003 ) Ijin Usaha Perikanan adalah ijin tertulis yang harus dimiliki Perusahaan Perikanan untuk melaksanakan usaha perikanan dengan menggunakan sarana produksi seperti yang tercantum dalam ijin dimaksud yang selanjutnya disebut IUP. . mengangkut. 3.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah bila lokasi di daratan. menyimpan.

Rp.000.000.000.000. 7. 75. 40.Rp.000.500. Udang Air Tawar Udang a.Rp. kapasitas 1 – 4 juta keatas b.Rp. kapasitas 4 juta keatas Retribusi atas Ijin Pengumpulan. 100. Air Laut 1.Rp.Rp.86 STANDAR BIAYA : A B C Retribusi Atas Ijin Usaha Budidaya 1.000.Rp. 75. 75.000.Rp.Rp. 35.000. Penyimpanan dan Pengangkutan Hasil .Rp. 2. 100.000.Rp.Hasil Perikanan Expor Antar pulau Lokal Retribusi Atas Ijin Usaha Pengolahan / Pengawetan Pengolahan tradisional kapasitas sampai dengan 10 ton per hari Pengolahan modern kapasitas diatas 10 ton per hari Retribusi Ijin Usaha Pengolahan Minyak Ikan Air Tawar Rp.000.000.000. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. lobster dan ikan lainnya per 0.000.000. 25. kakap.000. kapasitas 4 juta ekor keatas 3. Kolam air tenang per 1000 m2 2. 150.5 ha 3.000. 50.Rp. 75. kapasitas 4 juta ekor keatas Pembeni1.000.Rp.Rp. Udang Air Payau/Laut a. Kolam air deras per 100 m Air Payau 1. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. Kerang hijau per 100 m2 4. Rumput laut per ha. baronang. Ikan kerapu. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.000. 40.Rp.Rp. Tambak non intensif per ha.Rp. Ikan Kerapu a. 100.Rp. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. Kerang mutiara per 100 m2 Retribusi Atas Ijin Usaha Pembenihan Pembenihan 1. 25.Rp.000.Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .- A B 1 2 3 1 2 3 MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha Perikanan berlaku selama usaha berjalan dengan ketentuan setiap tahun dilakukan pendaftaran ulang kembali.000. 15. Ikan lainnya a. 25. kapasitas 4 juta ekor keatas 2.000. 50.000.Rp. 150.000. Ikan Bandeng han Ikan a. (Tambak) 2. 150. kapasitas 4 juta ekor keatas 2. 75. 25.Rp. 50.Rp. Tambak Intensif per ha. 25.

.............. 1 ( gabung ) Permohonan Ijin Usaha Perikanan. Alamat Perusahaan : ................................. 6. Jenis Perusahaan : ....... 8 Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. Copy KTP... Rencana Usaha............FR...................... Surat keterangan Sarana Penampungan Benih Ikan ( khusus bagi usaha Pembenihan Ikan )........ 7... .......... Copy Sertifikat Tanah..02................... 9. Copy Akte Pendirian Perusahaan... 4............................................................. 8......................YN..... Nama Perusahaan : ...Kekuatan Mesin : .............. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............Kapasitas Usaha : …………………………..00................................................ Jabatan dalam Perusahaan : .............Status Tanah : ………………………………………………….... Bupati Jembrana Cq...............14................. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar................. 5.... 2..Luas Areal : ………… ha ... Copy NPWP....... Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1......Ton / ekor per-bulan .. Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip....... ………………………………................Daerah Operasional : ....... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth...Letak Lokasi / Usaha : ………………………………………………….....................20….....................87 FORMULIR IJIN USAHA PERIKANAN : 5..... Pemohon.... .... Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan.................. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Perikanan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : .... ..... Perjanjian Amdal. 3........ atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih..........

.FR.orang …….14.….88 5. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.orang ….03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PERIKANAN I.……orang …….orang …….orang ……..orang …. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA ..……orang …….orang .….orang ….orang ..orang 2 III. SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ………………………. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .……orang ……....….……orang …….02...….orang …. .orang ……..00.20….orang REALISASI TAHUN : ………... Pemimpin/Penanggung Jawab. SEMESTER : ……….YN..

____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. : …………………………………………………. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. …………………………………20….89 5.YN. Nama Pemohon / Perusahaan Alamat Perusahaan Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003..FR.. 3.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.14. Pemohon.00. : ………………………………………………….02..

2.Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Form.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. 1. menyimpan. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku.Copy Dokumen Teknis Kapal. mendinginkan. . . kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan tidak bermotor.Rencana Usaha. Perusahaan Perikanan adalah perusahaan yang melakukan usaha perikanan dan dilakukan oleh Warga Negara Republik Indonesia atau Badan Hukum lainnya. . Form. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) tidak diperlukan bagi : 1. . . . mengangkut. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan bermotor dalam ( inboard ) dan motor luar (outboard) yang berbobot kurang dari 5 GT dan atau dengan kekuatan mesin tidak lebih dari 10 PK dan berbobot lebih dari 10 GT dan atau dengan berkekuatan lebih dari 30 PK.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah. SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) PERDA NO. Form. Perusahaan Perikanan yang telah memiliki IUP apabila menggunakan kapal perikanan diwajibkan memiliki SIPI. PERSYARATAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . atau mengawetkan ikan.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kapal Perikanan adalah kapal atau perahu atau alat apung lainnya yang dipergunakan untuk menangkap ikan termasuk untuk melakukan survey atau eksplorasi perikanan. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) adalah surat ijin yang harus dimiliki setiap kapal perikanan berbendera Indonesia yang melakukan kegiatan penangkapan ikan diperairan Indonesia dan atau Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia ( ZEEI ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IUP yang selanjutnya disebut SPI. Melampirkan : . Daftar Isian SIPI 3. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) 2.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi.90 18. . 9 TAHUN 2003 Penangkapan Ikan adalah kegiatan yang bertujuan untuk memperoleh ikan perairan yang tidak dalam keadaan dibudidayakan dengan alat atau cara apapun yang tidak dilarang termasuk yang menggunakan kapal untuk memuat.

000. Lampara b.000. 10.000.3 ( tiga ) tahun bagi penangkapan ikan besar. 30.000.Rp. 20.Rp.Rp.000.Rp.Rp.Rp. 50. 2. Gillnet e.000. Rumpon 2.91 STANDAR BIAYA : Retribusi Atas Ijin Usaha Penangkapan Per. 30. Pole and line 3.000.Rp. Purse-seine d.000.000. 75. . 1. Bubu per-unit 2.Rp.Rp.000. Vertikal line (ulur) 5. Tonda 6.Rp. Pukat pantai f. 30. . Long line ( rawe tuna ) 2.Rp. Jaring lainnya Pancing 1.000.1 ( satu ) tahun bagi penangkapan ikan demersal.2 ( dua ) tahun bagi penangkapan ikan pelagis kecil.Rp. 75.Rp. 50.000. Bagan / Sero Lainnya 1. Alat selam Retribusi atas Ijin Kapal Perikanan Kapal perikanan bermesin dalam per GT Perahu jukung dengan motor tempel per PK MASA BERLAKU IJIN : SIPI berlaku untuk jangka waktu : .Rp. Payang c.000. 20.Rp. Pancing lainnya Perangkap 1.- B C D 1 2 a. Jala serok g.000.000.000.Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Unit Penangkapan Ikan No A Jenis Alat Tangkap Jaring Nama Alat Tangkap Ikan Tarif Retribusi (Rp) Rp. 50. 10. 20.000.000. Long line mini ( rawe ) 4.Rp.Rp. 15.000. 20. 10. 20.

... Copy Dokumen Teknis Kapal yang telah dimiliki................ 7........................................92 FORMULIR SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) : 5...................................... Alamat Perusahaan : ..... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Penangkapan Ikan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ............... Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan..Ton / ekor per-bulan ............... Bupati Jembrana Cq..... Perjanjian Amdal.............. Nama Perusahaan : ...................YN... Copy Sertifikat Tanah.... 6............................ 8. .................... Jenis Perusahaan : .........................Kapasitas Usaha : ………………………….......Kekuatan Mesin : ............... atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih...Letak Lokasi / Usaha : …………………………………………………..... Rencana Usaha.....02. 2...... 1 ( gabung ) Permohonan Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) ………………………………........... Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip.. ....................Daerah Operasional : ..........14................... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.................... 5... 10. Copy Akte Pendirian Perusahaan... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................ Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1..............................00.2..... Copy KTP 3.. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar 4.............FR.... Pemohon.20…............ Copy NPWP 9....................................... Jabatan dalam Perusahaan : .

.orang .93 5.orang …….YN.03 DAFTAR ISIAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN I.….FR.orang …….14.orang ….orang ……..……orang …….20….. Pemimpin/Penanggung Jawab. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02.…..……orang …….00..orang …….orang 2 III..…...orang …. .orang …..orang .orang ….2. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA .……orang …….…... SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ………………………. SEMESTER : ………...orang REALISASI TAHUN : ………. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.……orang …….

IUP ) PERDA NO. Perusahaan Perikanan yang mendaftarkan kembali ijin usahanya oleh pemberi IUP akan diberikan Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan ( TD. Pemohon. IUP yang dimiliki sebelumnya.94 5.TD. .00. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon / Perusahaan : ………………………………………………….2. 9 TAHUN 2003 Perusahaan Perikanan yang telah memiliki Ijin Usaha Perikanan ( IUP ) wajib mendaftarkan kembali ijin usahanya setiap tahun. Pimpinan Perusahaan : ………………………………………………….. ____________________________ 19.IUP ).Ijin Usaha Perikanan yang dimiliki. PERSYARATAN TD. …………………………………20…. TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN ( TD.YN. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . melampirkan . . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.FR..IUP Mengisi formulir Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. dengan ketentuan apabila perusahan perikanan yang bersangkutan masih berjalan ( aktif ). STANDAR BIAYA : Besarnya biaya sama dengan tabel biaya IUP per jenis usaha MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar IUP diperpanjang setiap tahun.02.14. Alamat Perusahaan : …………………………………………………..

.YN....3..................... : ......FR....... atas perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih......................... Bupati Jembrana Pendaftaran Kembali Ijin Cq............ Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perikanan........................ : ........... Penanggung jawab Perusahaan........14....... Demikian pendaftaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan..................................... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..............02.............................................................................................. Perijinan Terpadu Kab Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam usaha Alamat Perusahaan : ..... Hormat kami........20......... Dengan ini kami mendaftarkan kembali Perusahaan kami dan menyatakan bahwa Perusahaan kami masih aktif melakukan kegiatan usaha : ....... .........................00......02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth..................................95 FORMULIR TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN 5...............

000. Terhadap penebangan-penebangan yang diberikan ijin..Kayu Durian dan sejenisnya(KelasIII) 5..Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) 12./ pohon 2. menggunakan Palu Tok No. Tindakan ini dilaksanakan dalam upaya mempertahankan tingkat kerapatan tegakan hutan rakyat yang dikelola oleh masyarakat./ pohon ./ pohon .500../ pohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. maka hasil tebangan diberikan tanda Tok. R./ pohon .96 20. Pohon adalah tegakan tanaman kayu rakyat yang masih berdiri dan berada pada tempat tumbuhnya. Untuk itu dipandang perlu untuk mengatur penebangan kayu rakyat dan pengangkutan kayu rakyat sehingga tidak terjadi penebangan dan peredaran kayu secara sewenangwenang.Kayu Jati ( Kelas I ) 15. Lahan milik adalah tanah yang dibebani hak atas tanah. Kayu Rakyat adalah hasil hutan yang berasal dari hutan hak ( hutan yang berada pada tanah yang dibebani hak atas tanah ) dan lahan milik Negara di luar kawasan hutan. Selanjutnya Dinas Teknis terkait menugaskan tim teknis Pemeriksa Kayu untuk melaksanakan pemeriksaan lapangan di lokasi penebangan...000./ pohon .Pohon Kelapa Genjah 5.06 sesuai dengan SK Bupati Nomor 350 Tahun 1998.Pohon Kelapa Dalam 10./ pohon . terdiri dari salah satu anggota Tim Pemeriksa dan Kasi Legalitas. Pengetokan Kayu dan Pelayanan Surat Angkutan Kayu dilaksanakan dalam rangka pengawasan dan pengendalian terhadap eksploitasi pemanfaatan sumber daya alam utamanya Hutan Hak ( Hutan Rakyat ) oleh masyarakat yang cenderung kurang memperhatikan kelestarian lingkungan. Pohon Bambu (Non Kayu ) .000. 9 TAHUN 2002 ) Pemberian Ijin Penebangan Kayu Rakyat.Kayu Bayur dan sejenisnya(Kelas II) 10. agar memberitahukan / melibatkan unsur KRPH setempat.Pohon Bambu 500. Kayu . STANDAR BIAYA : Tebang Kayu ( Rp ) 1. Pengetokan dilaksanakan oleh Tim Teknis.Copy KTP. Bila permohonan ijin telah disetujui pemohon wajib menyiapkan tanaman pengganti sebanyak 5 (lima) kali dari pohon yang ditebang. Pohon Kelapa. Dalam hal lokasi penebangan yang di duga / diragukan berdekatan dengan batas Kawasan Hutan Negara.. Pohon pengganti dapat berupa bibit kayu-kayuan yang dipersiapkan oleh pemohon / pemilik tanah. PERSYARATAN IJIN TEBANG KAYU Mengisi formulir permohonan mengetahui perbekel / lurah. IJIN PENEBANGAN KAYU KEBUN / KAYU RAKYAT ( PERDA NO..000. melampirkan : .

....................………………… 5. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih....Desa / Kel....... Bupati Jembrana Mohon Ijin Menebang Cq....02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth... Kepala Kantor Pelayanan Kayu Rakyat.... Pemohon..15.... .............. : atas nama …..............Dusun/Lingk....... Tempat/Tgl. Bukti kepemilikan tanah/lahan ........................ : atas nama …….. : ……………………………………… ..:……………. Lokasi Penebangan ...................00...……………………… ........ Pekerjaan : ..................97 FORMULIR IJIN TEBANG KAYU : 5... .........…......... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... ……………………………. : ……………………………………… .....................02..... Jumlah pohon : ……………………………………… 3. Sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami siap untuk menyiapkan bibit tanaman kayu .. Pemilik Tanah......................20.....…………………… ............Kecamatan : ……………………………………… 4......................... Nomor Identitas (KTP) : .........…………………..... Jenis Kayu : ……………………………………… 2..... Lahir : ..... Dengan ini mengajukan permohonan Penebangan Kayu Rakyat dengan perincian sebagai berikut : 1.........Pipil No……………… : atas nama ………......... ____________________ _____________________ Reg..SPPT No……………….....YN. sebagai tanaman pengganti dari pohon yang kami mohonkan untuk ditebang............. Mengetahui .............. Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .............Sertifikat No.........FR................. Alamat : ....... Perbekel / Lurah............. Nomor :…………………….........

/ m3 15. memuat rekapitulasi jenis. Form./ m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . STANDAR BIAYA : Angkutan Kayu 1.Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) . Melampirkan : .Kayu Jati ( Kelas I ) . yang diangkut dari suatu tempat ke tempat lain.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) ..Kayu Durian dan sejenisnya(Kelas III) 2.000.000./ m3 10.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) .Tanda pembayaran retribusi. 3.Surat Pernyataan ..500. jumlah dan volume waktu angkut.Kayu Jati (Kelas I) . alamat / tujuan pengangkutan.Berita acara Pemeriksaan dan Pengetokan kayu rakyat./ m3 15.Kayu Durian dan sejenisnya (KelasIII) MASA BERLAKU SKAU : SKAU berlaku selama 1 hari ( 24 jam ). Kayu Olahan . Form./ m3 25. PERSYARATAN SKAU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Surat Keterangan Asal Usul../ m3 12. alat angkut yang digunakan serta penjelasan Asal Usul Kayu yang dimaksud.Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) .../ m3 12. . . Form.Ijin Penebangan Kayu Rakyat ( aslinya )..000. 2. SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) ( PERDA NO. Kayu Gelondongan .500. Laporan Asal Usul Kayu Rakyat.98 21. 9 TAHUN 2002 ) Surat Keterangan Asal Usul ( SKAU ) adalah dokumen surat yang digunakan sebagai kelengkapan menyertai hasil hutan berasal dari hutan hak dan atau lahan milik negara di luar kawasan hutan. baik didalam maupun di luar wilayah Kabupaten...000.Laporan Pengangkutan.000. Surat Pernyataan. 1.000./ m3 20. Biaya 20.

Demikian permohonan dipertimbangkan. Bupati Jembrana Permohonan SKAU / Surat Cq. 2. Pemohon.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. 3.99 FORMULIR SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) 5. ini kami sampaikan untuk dapat …………………………20. ______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN. : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1..FR. Kepala Kantor Pelayanan Angkutan Kayu Rakyat Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) untuk kayu yang akan kami angkut pada : Hari/Tanggal Tujuan Pengangkutan ke Kendaraan No. Pol. Ijin Penebangan Kayu Rakyat (IPKR) dan Berita Acara Pemeriksaan Penebangan Kayu Rakyat.01.16. Laporan Pengangkutan.00. Berita Acara Pengetokan.

...Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana..... : .. Melaporkan bahwa saya akan mengangkut Kayu Rakyat yang berasal dari tanah milik atas nama …………………………… yang terletak di Dusun/Banjar……………………………........................21/……….. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Tanggal ………………………………… c......... sesuai dengan Ijin Penebangan Kayu Rakyat Nomor dan tanggal : a........... Nomor : 522......./IPKR/YANUN/200….............21/………... Tanggal ………………………………… dilengkapi dengan Berita Acara Pengetokan (Bukti Legalitas Kayu)... …………………………. Tanggal ………………………………… b........ : ................................. Nomor : 522..............................20.......... jenis dan ukuran sebagai berikut : No.. Yang melaporkan.............................................16.................. 1 Jenis dan Ukuran Kayu 2 Jumlah Kayu Batang Volume 3 4 Keterangan 5 Jumlah Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.............. Desa/Kelurahan……………………………….....................FR...21/……….....YN....00..../IPKR/YANUN/200…../IPKR/YANUN/200….. Nomor : 522...........100 5..........05 LAPORAN ASAL USUL KAYU RAKYAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ......01.... : ...................................................

............. : ... tanggal …………………………............................................. ……………………………......................... Apabila kayu yang saya angkut tidak sesuai dengan Surat Keterangan Angkutan Kayu (SKAU) Rakyat serta tidak ada Cap Legalitas/ tanda TOK....JBR..............................01........... : ....................... ……………………………. Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mengangkut kayu jenis ……………………………………. tanggal ………………………………… b.................... …………………………… ..... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... tanggal ………………………………… c.....................................06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : . Yang membuat pernyataan........ maka kayu tersebut tidak menjadi tanggung jawab penerbit Surat Keterangan Asal Usul (SKAU)...00.......... dengan ukuran sesuai dengan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) Nomor : 522......FR............................... : ......................16.21/…………................ Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-undang dan Hukum yang berlaku............YN.. tanggal ………………………………… dengan seri TOK : 06............... No.........101 5.../……………………............................ : ........ Dan kayu tersebut telah di TOK sesuai dengan Berita Acara Pengetokan Register : a...................... …………………………… ........ No... No...............20.........

sipil.K ) ( SK BUPATI NO. mekanikal. Kualifikasi usaha adalah stratifikasi yang ditentukan berdasarkan sertifikasi yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi. procurement. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2003 ) Jasa Konstruksi adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi. termasuk di dalamnya pekerjaan konstruksi terintegrasi yaitu penggabungan fungsi layanan dalam model penggabungan perencanaan. and construction) serta model penggabungan perencanaan dan pembangunan ( design and build ). Perencanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang perencanaan jasa konstruksi yang mampu mewujudkan pekerjaan dalam bentuk dokumen perencanaan bangunan fisik lain. 166 TH. Pelaksanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pelaksanaan jasa konstruksi yang mampu menyelenggarakan kegiatannya untuk mewujudkan suatu hasil perencanaan menjadi bentuk bangunan atau bentuk fisik lain. dan pembangunan (engineering. SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( S. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian rangkaian perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup pekerjaan arsitektural.U. pengadaan.I. dan layanan jasa pengawasan pekerjaan konstruksi.J. yang mampu melaksanakan pekerjaan pengawasan sejak awal pelaksanaan pekerjaan konstruksi sampai selesai dan diserahterimakan. Pengawasan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pengawasan jasa konstruksi. layanan jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi.102 22. Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) adalah Ijin untuk melakukan usaha dibidang jasa pelaksana konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah. elektrikal dan tata lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain.

Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ( P.1. Form. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir ( P. .2.1 ).Copy KTP direktur perusahaan.2.1. Daftar Tenaga Non Teknis Tugas Penuh Perusahaan ( P.1 ) 4.Copy NPWP perusahaan. Golongan usaha Kecil / K ( Gred 2.5 ) 9.1. 3. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( P.000. Form.Rp.103 PERSYARATAN SIUJK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 200. STANDAR BIAYA : Kualifikasi Usaha 1. . Gred 6 ).3 ) 6.1.000. 7.1. Form. Daftar Pengalaman Perusahaan ( P. Daftar tenaga Teknis Perusahaan ( P. 350. Form. ) 5. 2.1 ) 3. Golongan usaha Menengah / M ( Gred 5. Form. .1.Copy Akte Perusahaan. Golongan usaha Besar / B ( Gred 7 ) MASA BERLAKU IJIN : SIUJK berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang kembali dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia.2. .Pas poto direktur ( 4 x 6 ) 3 lembar.1.3.1 ) 2. Form.Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) yang telah di regristrasi oleh lembaga.000.Rp. Form. 1. Biaya Rp.6 ) Melampirkan : . 300. Daftar Pengurus Perusahaan ( P.1. Daftar Peralatan Perusahaan ( P. Form. Form. Gred 4 ). Gred 3. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Tehnik Tugas Penuh Perusahaan ( P.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .4 ) 8.

3. Bupati Jembrana Cq.1. Memperpanjang ijin usaha 3. Pekerjaan bangunan elektrikal 5.2. Nama Perusahaan 2.00.2. Mengubah perusahaan 4.02 P.1.FR. Pekerjaan bangunan sipil 3. Permohonan ijin untuk *) 1.YN./……./……. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi.19.. 2. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . MAKSUD 1. DATA ADMINISTRASI 2. PERHATIAN 1.. Mengajukan permohonan ulang 1. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/ Desa RT / RW : ………………………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara No.1. pelelangan dan sebagainya.104 FORMULIR SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI 5.. DI ISI DENGAN HURUF CETAK Nomor : ……. satu kegiatan usaha dan satu bidang pekerjaan jasa konstruksi. Penanggung jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh ( full-time ) Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada suatu perusahaan.02. Bidang Pekerjaan 2. Bentuk Perusahaan 2. Pekerjaan bangunan mekanikal 4. Tata lingkungan ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) 1.3. Urut Pendaftaran ( di isi oleh petugas ) SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1. Pekerjaan Arsitektur 2./………… Kepada Yth. Mendirikan perusahaan baru 2.

Perubahan .Nama Notaris .Nomor . Catatan : *) Rekaman agar dilampirkan.8.6.2. Cabang : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2. Pusat 2.3 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten Nomor Tgl/Bln/Th 2.4.105 Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi Kode Pos : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Catatan : *) Untuk nomor 2. 3 dan 4 agar melampirkan rekaman SIUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar melampirkan surat persetujuan SPI dari Kakanwil.7. Pendirian . Surat Ijin Tempat Usaha (Situ) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) NPWP Perusahaan : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2.Nama Notaris . 2.6.5./Th 2.6. 2.6.1.Tgl/Bln/Th 2. Nomor Telepone Status Perusahaan Akta Perusahaan *) 2.4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Th : ………………………………………………… : 1. 2.Nomor .Tgl/Bln.6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun terakhir : Sesuai dengan formulir P.2.2. DATA PERSONALIA 3.. Surat Pernyataan Tenaga teknik tugas penuh perusahaan 3. : Sesuai formulir P. Daftar Pengurus Perusahaan 3. : Sesuai formulir P.1. Luas Ruangan : ………………………………………………… 4.20… Penanggungjawab Perusahaan. : Sesuai formulir P.3. 6. Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .1.3.2.1 5.2. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya.3.1.106 3. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR 4.1. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN: Sesuai dengan formulir P. Tenaga Teknik 3. : Sesuai formulir P. maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.1.3. Peralatan : Sesuai dengan formulir P.6.2.2. …………………………….1.1. Tenaga non teknik tugas penuh 3.2. Daftar Tenaga Perusahaan 3.4. Peralatan / perlengkapan kantor : ………………………………………………… 4.5. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga teknik tugas penuh Perusahaan 4.1.1.1.1. : Sesuai formulir P. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar.4.1.2.1.

....................................................... : ................................................................................................................................... __________________________ Catatan : *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab Perusahaan harus mempunyai NKTT........... : ........................................................................................................ dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pimpinan Perusahaan : ..............................................................................20….... : .................................. : ............................................................................... PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No Nama Jabatan Merangkap sebagai Penanggungjawab Perusahaan lain ( ya / tidak ) Di Wilayah Domisili Perusahaan ( ya / tidak ) NKTT *) ……………………………………....... : ........................................................................................................................................ : .......107 PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur Direktur I Direktur II Kepala Cabang : ..............................

1. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.....20… Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Tempat Tgl/Bln/Th ________________________ Catatan : 1. II Jabatan Komisaris Direksi ……………………………...... Apabila tidak memadai... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan...1 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Nama Pendidikan Terakhir Nomor Izasah Keahlian Alamat .. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. Pas Poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( warna ).108 P......20… _____________________ Catatan : 1.1...... Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai...1 Pendidikan DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No I.. 4.... formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3.. P.2.. Lampiran rekaman KTP 2.

2. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 3. Apabila tidak memadai.20… __________________________ Catatan : 1. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. ………………………………. 3. Lampiran rekaman KTP 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.109 P. DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No I Nama TUGAS PENUH : 1. 3 Alamat NKTT II TIDAK TUGAS PENUH : 1..2.1.2.

....Kecamatan/Kota : ………………………………………………… .. ___________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar. NKTT : ………………………………………………… 3..Kode Pos : ………………………………………………… 4...Propinsi : ………………………………………………… .... saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku....20. Nomor : ………………………………………………… .. SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Alamat tempat tinggal .. Telepone : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya... Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut diatas ______________________ .....3..Jalan. Yang menyatakan..... 1..110 P./RW : ………………………………………………… ...Kelurahan/Desa : ………………………………………………… .RT. N a m a : ………………………………………………… 2..

DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No Jenis/Merk /Type Kapasitas sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterangan Catatan : 1.111 P. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Lampiran rekaman KTP 2. 3. P. DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Tahun Proyek Nama Proyek Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan. 1.1. Ditandatangani oleh Tenaga Teknik Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 2.4. Apabila tidak memadai. Apabila tidak memadai.1. _______________________ Catatan : 1.3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.

... Rp JUMLAH Rp... . Apabila tidak memadai formulir dapat dibuat sendiri mengikuti formulir diatas.20…. Ditandatangani oleh Dirut/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis lengkap dibubuhi cap perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .112 P..... Jumlah ( d ) HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)–(d+e) PASIVA Rp…… Rp…… Rp…… V.... Rp.. HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Rp…… Hutang Pajak Rp…… Hutang lainnya Rp….5 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL ………BULAN…………….. 2...... II AKTIVA TETAP Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH Rp Rp Rp ______ Rp Rp.. ____________________________ Catatan : 1..... Rp. VI. 1.. Rp.. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah ( a ) IV................ Pimpinan Perusahaan...... …………………………………….______ Rp... Rp... Piutang jangka pendek ( s/d enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp. Rp.. Rp. AKTIVA I.. Rp..

1. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.6. 2.. Apabila tidak memadai. Pimpinan Perusahaan.113 P. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN Instansi/ Proyek Pemberi Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Nilai No.20. ________________________ Catatan : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tgl/Bln/Th No PROYEK Nama Proyek Lokasi Uraian Pekerjaan Kontrak No. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas.. Tgl/Bln/ Th …………………………….

NKTT dapat digunakan diseluruh Wilayah Republik Indonesia. STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Kartu NKTT sebesar Rp. R.114 23.I. PU. PU atau Lembaga Pelaksana Pembantu Kabupaten di tempat Tenaga Teknik bertugas. tingkat pendidikan dan keanggotaan asosiasi profesi perorangan kepada Kanwil Dep.000. MENEG. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN NKTT : Mengisi formulir NKTT. Setiap Tenaga Teknik hanya dibenarkan mempunyai satu NKTT. 10. Kecuali Konsultan pendidikan minimal Sarjana ( S1 ). Tenaga Teknik yang telah terdaftar wajib melaporkan setiap perubahan yang menyangkut tempat pendidikan. MASA BERLAKU NKTT : NKTT berlaku selamanya ( tidak terbatas ). 2. melampirkan : Copy Ijasah yang dilegalisir Copy KTP pemohon. NO : BK. Ketentuan Pemegang Kartu NKTT : 1. PENGESAHAN NOMOR KODE TENAGA TEKNIK ( NKTT ) ( KEP. 0108 . Pas photo warna 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.MN / 1700 ) Tenaga Teknik adalah Tenaga dengan latar belakang pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Teknik Menengah dengan pengalaman sekurang-kurangnya tiga tahun. 3.

.................. 12 13 14 15 16 17 Yang bertanda tangan di bawah ini 1.. Tingkat Pendidikan 3................................ : ... Pemohon.............. Bupati Jembrana Cq.................................. : ……………………………………… : ................ : ... 1 8 9 10 11 Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan.. 6...115 FORMULIR PENGESAHAN NKTT 5......... …………………………….... : ....... N a m a A l a m a t Data Pendidikan 3..... 5..................... : ...... Tahun Lulus 3......1........2............09................... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................................... : . Bidang Keahlian 3............00..... 2 Kepada Yth...01............FR............... : ...................................20…...................3.........................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengesahan NKTT P.... Tempat Pendidikan (Dati II) Tanggal / Bln / Thn Lahir Assosiasi Profesi Perorangan Nomor Kode Tenaga Tehenik 2 3 4 5 6 7 4.. 2....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara : : ...........YN......................4.................... 3.........

Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar. 21 A/KEP/MENPEN/ 1998 ) PERSYARATAN TPU VCD RENTAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir TPU VCD Rental.MASA BERLAKU IJIN : TPU VCD Rental berlaku selamanya sepanjang tidak menyalahi ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan TPU VCD Rental sebesar : Rp. MENPEN RI NO.000.000. 6. melampirkan : Copy KTP pemohon.116 24. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 75. Materai Rp. TANDA PENDAFTARAN USAHA ( TPU ) VCD RENTAL ( KEP. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian.Daftar sementara CD yang dimiliki.

: ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….YN.6. Pemohon.. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak. Demikian permohonan ini kami sampaikan. . ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : ……………………………………………………….Copy KTP... ……………………. : ……………………………………………………….FR.. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….Daftar sementara CD yang dimiliki.. : ………………………………………………………..117 FORMULIR TPU VCD RENTAL : 5...Pas poto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar ..20….02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.. atas perkenan dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian . Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Permohonan Tanda Pendaftaran Usaha ( TPU ) VCD Rental Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Tanda Pendaftaran Usaha VCD Rental ( TPU – VCD Rental ) sebagai berikut : Nama pemohon Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Nama Usaha Alamat Usaha Nomor Telp.02.00... terlampir kami sertakan : .20. Bupati Jembrana Cq.000...Materai Rp.

DIRJEN DIKLUSEPORA No.Nama Penanggungjawab pendidikan dan tenaga pendidik . Khusus PERSYARATAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Menyelenggarakan Kursus.Program dan kurikulum kursus yang digunakan .Copy Sertifikat hak milik.Bukti kepemilikan atau penguasaan . Pendidikan kesehatan. IJIN MENYELENGGARAKAN KURSUS (SK. Pendidikan umum 2. Kesenian 6. . Jasa 9.Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik . Pertanian 5.Materai 6000 sebanyak 2 lembar. Pendidikan kehidupan keluarga 4.Data Sarana dan prasarana .118 25. Kesehatan 3. 5. Kerajinan dan industri 7. hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa. Bahasa 10. hak pakai. Pendidikan untuk mengembangkan pribadi Seluruh program kursus PLSM dikelompokkan ke dalam sepuluh rumpun pendidikan sebagai berikut : 1.Pas poto warna 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar . Kerumahtanggaan 2. Pendidikan kejuruan 3.Copy Izasah penyelenggara . 110/E/MS/1999) Program Kursus Pendidikan Luar Sekolah yang diselenggarakan masyarakat ( PLSM ) meliputi : 1.Denah / tempat kursus . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . rekreasi. olahraga dan kesenian. melampirkan . .Rekomendasi dari HIPKI .Copy Identitas diri / KTP pemohon . Pendidikan waktu senggang 6.Nama Lembaga Kursus . Keolahragaan 4. Teknik dan perambahan 8.

50. melampirkan . c. Tahap ini kursus PLSM baru berdiri. pemimpin/ penanggungjawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy Ijin Kursus yang lama sebanyak 2 lembar 2. Masa berlaku ijin maksimum 1 (satu) tahun. Ijin sementara berlaku 6 (enam) bulan terhitung dari tanggal dikeluarkan. tetapi kursus PLSM yang bersangkutan dalam melaksanakan programnya dapat berjalan lancar serta kegiatan fasilitasnya meningkat ke program tahap ini.000. 1. pemimpin/penanggung jawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. 2. Masa berlaku Ijin maksimum 3 (tiga ) tahun. b. Tahap Swadaya atau C. Tahap Swakarya atau B. dan program yang sedang dilaksanakan masih dalam percobaan. Bila Masa berlakunya ijin tahap swadaya belum berakhir. Pas poto warna 2 x 3 sebanyak 4 lembar 3. Masa berlaku ijin maksimum 5 ( lima ) tahun. Tahap Swasembada atau A Bila kursus PLSM telah melaksanakan programnya sesuai dengan program baku nasional yang ditentukan.MASA BERLAKU IJIN : 1. Ijin Tetap berlaku ketentuan dibawah ini : Jenis dan Tahap Ijin serta masa berlakunya : a. Materai Rp 6000 sebanyak 2 lembar STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Menyelenggarakan Kursus Rp.119 PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir permohonan Perpanjangan Ijin Kursus.

.... Rekomendasi dari HIPKI........... 9....... Pemimpin Kursus : ..........................02............ Tempat/tanggal lahir : ...........................21......................... Jenis Pendidikan : ..... Bupati Jembrana Cq...FR........ Pekerjaan : .. Data Sarana dan prasarana......... Denah / tempat kursus.................................... 3..... Alamat : .......... Pemilik/Penanggung jawab: .. Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik.....................................**) Demikian disampaikan atas bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih ………………………............ hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa......... Materai 6000 sebanyak 2 lembar.................... 4. Bukti kepemilikan atau penguasaan..................................................**) 11....... Pas poto 3 x 2 sebanyak 4 lembar. Copy KTP pemohon **) 2....................... 10.... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Kursus/Pendaftaran Kursus *) sebagai berikut : Nama Kursus : ....... Copy Sertifikat hak milik....................... Pemohon......... **) Khusus bagi perpanjangan Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ Copy Izasah penyelenggara................................................................... Untuk memenuhi persyaratan kami lampirkan : 1........................ ________________________ *) Coret yang tidak perlu... 8.................................... Program dan kurikulum kursus yang digunakan.....00.... Alamat : ............. 6............... Kepada Yth........... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ..02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Kursus / Pendaftaran Kursus *) Diklusemas..............120 FORMULIR PERMOHONAN IJIN KURSUS 5........ 5...........20…. 7.. hak pakai..................YN.......................

didirikan. SIUP Menengah 3. c. dijalankan atau dikelola sendiri oleh pemiliknya atau anggota keluarga/kerabat terdekat. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima. kecuali telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. SIUP dapat diberikan apabila dikehendaki yang bersangkutan. sewa beli. Kantor cabang perusahaan atau perwakilan perusahaan. Kegiatan penghimpunan dana dari masyarakat dengan menawarkan janji keuntungan yang tidak wajar ( money game ). Perusahaan kecil perorangan yang tidak berbentuk badan hukum atau persekutuan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perusahaan Perdagangan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan kegiatan usaha perdagangan yang bersifat tetap. SIUP terdiri dari : 1. Larangan bagi pemilik SIUP : a. NO. Untuk huruf b dan c . Perdagangan barang dan/atau jasa yang tidak sesuai sebagaimana tercantum di dalam SIUP. Perdagangan jasa survey e. dikecualikan terhadap : a. f. berkelanjutan. sewa menyewa yang dilakukan secara berkelanjutan dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi. 36/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. Perdagangan berjangka komoditi. Pedagang besar dilarang melakukan kegiatan pedagang pengecer dan pedagang informal. Pedagang keliling. 9 TAHUN 2008 ) Perdagangan adalah kegiatan usaha transaksi barang atau jasa seperti jual beli. b. pedagang asongan. c. NO. bekerja dan berkedudukan dalam wilayah Negara RI untuk tujuan memperoleh keuntungan atau laba. b. SIUP Besar : Modal dan kekayaan bersih s/d 200 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih 200 juta s/d 500 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih diatas 500 juta rupiah Kewajiban memiliki SIUP.121 26. d. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( PERMENDAG. yang diurus. SIUP Kecil 2. Perdagangan barang dan/atau jasa dengan sistim penjualan langsung ( single level marketing atau multi level marketing ).

Form.Perusahaan Persekutuan ( CV. Copy NPWP/NPWP.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia. 100. Copy Kartu keluarga (KK). c. Copy KTP pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan.122 Penutupan Perusahaan.Pemilik SIUP yang tidak melakukan kegiatan usaha selama 6 (enam) bulan berturutturut atau menutup perusahaannya wajib menyampaikan laporan tertulis kepada pejabat penerbit SIUP disertai alasan penutupan dan mengembalikan SIUP asli.000.000. ) disahkan oleh Pengadilan Negeri. Fa. STANDAR BIAYA : 1.- SIUP untuk pedagang keliling. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). f.Rp. . yaitu : Jenis SIUP a. e. PERSYARATAN SIUP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Biaya Administrasi Rp. 1. 2. Perubahan dan penggantian SIUP yang hilang atau rusak tidak dikenakan biaya administrasi. d.Perusahaan berbadan hukum Koperasi disahkan oleh Dinas Perindagkop.Rp. . 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. Neraca Perusahaan Melampirkan : a. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima dibebaskan dari biaya administrasi. SIUP baru tidak dikenakan biaya administrasi. Copy Akta Notaris Pendirian dan/atau Perubahan Perusahaan yang telah disahkan : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah ( permohonan baru ). 2. b. Penetapan biaya administrasi pengurusan SIUP hanya berlaku pada saat pendaftaran ulang resmi / registrasi 5 ( lima ) tahun sekali. . SIUP Menengah c. 300. pedagang asongan.Terhadap laporan tersebut pejabat penerbit SIUP mengeluarkan Keputusaan Penutupan Perusahaan. Form. Pas photo pemilik/Dirut/Penanggung jawab Perusahaan . . MASA BERLAKU IJIN : SIUP berlaku selama perusahaan menjalankan kegiatan usaha perdagangan dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib melakukan pendaftaran ulang. SIUP Kecil b. SIUP Besar 3. 150.000. 4.

...02 Diisi Oleh Pemohon Persetujuan : Nomor : Tanggal : Kepada Yth....................................... 5.............. 3...................... Persekutuan Firma... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Tanggal ............................... Bentuk perusahaan : Perseroan Terbatas (PT)............................................................... 7............................................................. 4......... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)................................ : ......... ....... Koperasi Persekutuan Komanditer (CV)........................ Lokasi Perusahaan (bila Perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran/ jelaskan lantai dan ruangan)..... Alamat Perusahaan ..........................................FR................................................................. Status Tempat Usaha 5. ........................00..Kabupaten/ Kotamadya .Kelurahan Desa ............................. : (Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain) : .....22.................... Badan Usaha Milik Negara (BUMN)............................. : .........No...................... d....... 6.................................RT dan RW .............. DIISI HURUF CETAK Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan II Identitas Perusahaan 1...123 FORMULIR SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) 5.. c... a... Perusahaan Perorangan................................. Merek (Milik sendiri/ Lisensi)..............................................Propinsi b......YN. I Maksud Permohonan Ijin (Lingkari Angka Yang Diinginkan) 1..... : ............... 3......... Nomor Telepon/ Fax................................................................................02.... ............................................................... .. 4...... 2......Jalan/ lorong dan ............ .... : ............ Nama Perusahaan 2................................ : : : : : .... : ....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/ MENENGAH/ BESAR (SP-SIUP KECIL/ MENENGAH) Nomor: .........

Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampiran copy) dan copy bukti setro biaya administrasi pembayaran proses pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan copy Akte Notaris) 3. : …………………………………. …………………………………. …………………………………. Nama Notaris 2.. …………………………………. : : …………………………………. …………………………………. …………………………………. Legalitas Perusahaan 1. Nomor/ tanggal Akte 2. : …………………………………. Akte Pendirian 1.124 III Identitas Pemilik/ Direktur Penanggung jawab Perusahaan 1. ………………………………….. Tempat. Ijin lain yang dimiliki : : : …………………………………. : Modal disektor dan kekayaan bersih (netto) : Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nomor/ tanggal pengesahaan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (Lampirkan copy SK Pengesahaan) atau 4.. Perusahaan selain berbentuk PT. : ………………………………….. Akte Notaris 1. Nama Lengkap. Ijin lain yang dimiliki 3. Perusahaan berbentuk PT. : …………………………………. Nama b. …………………………………. 2. : …………………………………. Suami/ Istri a. Rp……………………………… V.. : …………………………………. Nomor/ tanggal pengesahaan dari Pengadilan Negeri (Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. Kewarganegaraan Utama/ : …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 2. b. Perusahaan yang berbentuk Koperasi a. yang belum berbadan Hukum. IV . : : : : …………………………………. Alamat rumah/ tempat tinggal ( lampirkan copy KTP) 4. a. Nomor Telepon/ Fax 5. dan Koprasi a. Tanggal Lahir 3. Nomor/ Pengesahan dari Instansi yang berwenang b.. Nomor/ tanggal Akte 2. Akte Pendirian 1.

1. 2. Kegiatan Usaha 1. …………………………………. a. Kelembagaan 2. b. Bang Luar Negeri : 1. Bidang usaha (sesuai KLUI) 3. a. b. kami bersedia dicabut SIUP Kecil/ Menengah/ Besarnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. 3. Lembar Ketiga : Kanwil/ Kandep Perindustrian dan Perdagangan tempat Kedudukan perusahaan. Jenis barang/ jasa dagangan utama : : : …………………………………. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . b.20….125 VI. b. 2. 2. a. VII Hubungan dengan Bank: 1. 3. Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… 2. Tanda tangan pemilik/penanggungjawab Perusahaan _________________________ Materai Rp 6000 Penggunaan lembar SP – Siup Kecil / Menengah / Besar: 1. b. Bank Dalam Negeri : 1. b. ………………………………. Demikianlah surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian dari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. a. a. a. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan 3..

20….. NERACA ALAMAT PER : .Bank JUMLAH Rp...00.. Rp. Modal Jumlah Rp Rp JUMLAH No... Rp. 5.. Rp. 2.. 1.. 1. Rp.. 4... ________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... 6.Barang .. : …………………………………......YN.. Rp. Rp.04. 3. DEBET No. URAIAN Hutang ....126 5.02... Rp........ Kas Bank Piutang Barang Inventaris Bangunan Jumlah KREDIT URAIAN Rp.FR...22........ : ………………………………….... 2..... Pemohon. ………………………….

Golongan C. mall. Ijin mengecer minuman beralkohol golongan A dapat diberikan untuk toko. Ijin menjual langsung untuk diminum ditempat untuk minuman beralkohol golongan A hanya diberikan untuk diminum di hotel. Bupati dengan mempertimbangkan kegiatan wisatawan di Daerah Kabupaten Jembrana dapat menetapkan tempat/lokasi penjualan langsung untuk diminum minuman beralkohol golongan B dan C di restroran. swalayan. SIUP-MB golongan B dan C diberikan kepada : 1. 4 (empat) dan 5 (lima). bar. mall. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 20 % sampai dengan 55 % Khusus bagi perusahaan yang melakukan kegiatan perdagangan minuman beralkohol golongan A cukup memiliki SIUP dan tidak diwajibkan memperoleh SIUP-MB. Pengecer. swalayan. hotel yang berada di obyek wisata dan hotel berbintang 1(satu) dan 2 (dua) di luar obyek wisata. SIUP-MB maupun SIUP tidak dapat dialihkan kepada pihak lain. Minuman beralkohol dikelompokkan dalam golongan : a. c. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. c. Penjual ( penjualan langsung untuk diminum ). Golongan A. restoran. Sehubungan Daerah Kabupaten Jembrana belum memiliki tempat sebagaimana huruf a dan b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 5 % sampai dengan 20 %. yaitu : a. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL ( SIUP-MB ) PERDA NOMOR 6 TAHUN 2007 Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ) adalah surat ijin yang diberikan oleh Bupati untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha perdagangan khusus minuman beralkohol golongan B dan golongan C. b. dept store yang ditetapkan oleh Bupati.127 27. 2. supermarket. Golongan B. Restoran dengan tanda Talam Kencana dan Talam Selaka dan atau. Di wilayah Kabupaten Jembrana tertutup untuk penanaman modal dibidang usaha sektor sekunder minuman keras/minuman beralkohol golongan B dan C. kadar ethanol (C2H5OH) 1 % sampai dengan 5 % b. Hotel berbintang 3 (tiga). yaitu : supermarket. warung wisata yang ditetapkan oleh Bupati. bar.

g. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy NPWP/NPWP h. Copy Persetujuan Prinsip. firma dan koperasi ). e. c. perseroan komanditer. d. Copy NPWP/NPWP Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . g. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) y. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. 3. Surat Ijin Instansi teknis. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. 1. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).128 PERSYARATAN SIUP-MB : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIUP-MB. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. perseroan komanditer. k. d. e. Copy KTP pemohon i. Copy Persetujuan Prinsip. Untuk pengecer melampirkan : a. melampirkan . a. firma dan koperasi ). b. b. f. f. Bagi penjual langsung melampirkan . c. Surat Ijin Instansi teknis. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat .

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy KTP pemohon Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). d. Mengganggu ketertiban umum. Atas permohonan sendiri b.Perpanjangan SIUP-MB disampaikan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum masa berlakunya habis.SIUP-MB berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun dan dapat diperpanjang serta didaftar ulang setiap tahunnya. Ijin tidak berlaku lagi atau dicabut. Masa berlaku ijin sudah habis c. i. j. karena : a. Melanggar ketentuan/tidak memenuhi persyaratan dalam ijin.129 h. MASA BERLAKU IJIN : . . STANDAR BIAYA : Biaya Administrasi SIUP-MB berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. dan atau. k.

Alamat perusahaan : …………………………………………………. Alamat : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). Pemohon. Pekerjaan : ………………………………………………. Kepada Bupati Jembrana Cq. d.. Copy KTP pemohon i. Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian. e. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. k. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. firma dan koperasi ). Jembrana. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). b. g. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) j. dukungan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………. Copy NPWP/NPWP h.. Copy Persetujuan Prinsip.Golongan C : …………………………………………………. sebagai berikut : Nama Perusahaan : …………………………………………………. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. Surat Ijin Instansi teknis. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). Jenis minuman beralkohol yang diperdagangkan : . perseroan komanditer. Akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas.. c.. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. f.Golongan B : ………………………………………………….130 FORMULIR SIUP-MB Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan SIUP-MB Yth.

7. 4. . Persekutuan Firma ( Fa ). 250.- MASA BERLAKU TDP : TDP berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib diperbaharui kembali. . Bentuk Perusahaan Perseroan Terbatas ( PT ). 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan yang selanjutnya disebut UU-WDP dan/atau peraturan pelaksanaannya dan memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang dari Kantor Pendaftaran Perusahaan. 250. 9 TAHUN 2008 ) Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) adalah surat tanda pengesahan yang diberikan oleh Kantor Pendaftaran Perusahaan kepada perusahaan yang telah melakukan pendaftaran perusahaan.Perusahaan Persekutuan ( CV. Daftar Perusahaan adalah daftar catatan resmi yang diadakan menurut atau berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 100. 6. 2. Permohonan TDP baru tidak dikenakan biaya administrasi. melampirkan : a.000. Perusahaan Asing Biaya Administrasi Rp. yaitu : 1. 3. 500. Persekutuan Komanditer ( CV ).000. STANDAR BIAYA : 1. PERSYARATAN TDP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Pendaftaran Perusahaan.Rp. Perusahaan Perorangan. 100.000. 1.Rp. Copy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan yang telah disahkan : .K ) d. Koperasi.000.Rp. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) ( PERMENDAG.131 28. Biaya administrasi permohonan TDP hanya dikenakan pada saat pembaharuan TDP 5 ( lima ) tahun sekali sesuai bentuk perusahaan.Rp. Copy Kartu keluarga ( K.000. Copy surat keterangan tempat usaha dari Perbekel/Lurah.Rp.000. 5. NO. NO. 2.000. c. 37/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. Bentuk Usaha Lainnya. b.000.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Kehakiman. Fa ) disahkan Pengadilan Negeri setempat. 250.Rp.Koperasi oleh Dinas Perindagkop. Copy KTP pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan.

.. Kelurahan/Desa 3) 3) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ 1).........02 SERI NO.02.... Pembaharuan ke Baru 1 Ulang 2 3) BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1................ Bupati Jembrana Cq..........FR.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana Selaku Kepala Kantor Pendafataran Perusahaan Kab. Pendaftaran b...... Diisi oleh KPP Kode Pos Nomor Telp/Fax/Telex ..... Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2).YN....... Alamat Perusahaan/Koperasi 2) Alamat lengkap ............ Kecamatan 4.... PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ Badan Usaha Kepada Yth.............. Kabupaten/Kotamadya 2) 5....... 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a.... 3) 3) 3..........................132 FORMULIR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) : 5........ Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang No.........00...22.. Coret yang tidak sesuai 3).... Nama Perusahaan/Koperasi 2) 6..... ..... Propinsi 2..

......... Tanggal mulai kegiatan c........................... Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ) .......... 3) Propinsi : …………………………............ 3) 4........... Merek Dagang ( apabila ada ) ... Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1) Kantor Cabang 3 langsung kerincian 3................................. Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1 PERSEKUTUAN FIRMA (Fa ) 4 KOPERASI 2 PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5 PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6 2.................... Kabupaten/Kotamadya : ………………………….............a....Tahun 9........ Alamat Perusahaan : ......... ............................ Jika rincian 3..a bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat..... dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai............... Jika Rincian 3.... a. berkode 1 atau 2 ( Kantor Tunggal atau Kantor Pusat ) apakah merupakan anak perusahaan ? 1) Ya 1 Tidak 2 c........ Bentuk Penanaman Modal 1) PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3 3) Propinsi Kab/Kodya 3) 3) 3) 1) Lingkari kode..133 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. 3) Diisi oleh KPP........ b. Jangka waktu berdirinya perusahaan :..................... tuliskan nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi perusahaan ini 1). Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6........ Nama Perusahaan : ...c b..................... a......................... a.... 5... BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) 8.............................................. 2).................... 3) 3) 4......... b......... Pemegang hak Cipta ( apabila ada ) ............... a........................... N P W P : 7... Nomor : .........c Perwakilan 5 langsung kerincian 3.. Nomor : …………………………… c........ 2 ............ Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( ada ) 1 ) Jaringan Internasional 1 Waralaba Nasional Jaringan Nasional 2 K S O Waralaba Internasional 3 Mandiri apabila 4 5 6 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... b.... Tanggal Pendirian Tg Bl Tahun 10... Nasabah Utama Bank : 1 ............... ...... Nomor telp/fax/telex : .............. Pemegang hak Paten ( apabila ada )……………………………….......... Nama Kelompok Perusahaan/Group ( apabila ada ) 3........c Kantor Pusat 2) Kantor Pembantu 4 langsung kerincian 3.................... 3) 3.......... Nomor ..............................

............. Dikeluarkan oleh ............... ......................................... 2.. B............... Telepon : ......... .................................................................................... Tanggal dikeluarkan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Tanggal Bulan 3) Tanggal Bulan C..................... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 1...... Alamat : ...................... Pengesahan Menteri Kehakiman/Menkop/ Pejabat Berwenang 2) Nomor : ……………………………………….......... Tanggal Bulan Tahun 2............ Nomor ......... Tanggal Bulan Tahun Nama Notaris :.......... LEGALITAS LAINNYA 4 ) Jenis Ijin 1............ 2.................. .... Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ………………………………………...... BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Nomor 3) ......... 3) .. Tanggal dikeluarkan Tanggal Tanggal Bulan Bulan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup........... AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3 ) 1............................... Tanggal Bulan Tahun 3............ Persetujuan Menteri Kehakiman atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor :………………………………………................................ Coret yang tidak sesuai 3.................. Akta Pendirian Nomor : ............ IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4 ) Jenis Ijin 1........... .......................134 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A... Tanggal Bulan Tahun 4................. Dikeluarkan oleh ............ Diisi oleh KPP............

-Dirut Dir Cabang/P.135 Blok IV.Sekutu Aktif 32 .Jawab 11 -Direktur 12 -Komisaris 13 2. Bentuk Perusahaan Lain (BPL) .Sekutu Pasif Baru 35 Perusahaan Perorangan (PO) -Pemilik/P.Jawab 61 .Sekutu 42 6. agar di tulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Keterangan Kolom 2 : 1. -Dirut/P. Alamat Tetap (6) = Kode Pos (7) .Dirut / Dir /P. Persekutuan Firma ( Fa ) 5.Sekutu Aktif Baru 34 . (19 ) Keterangan Kolom ( 14 ) Komisaris 1 Direktur 2 Pemilik 3 Lainnya 4 Tidak mempunyai Kedudukan 5 Langsung ke Blok IV B DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS KOPERASI/PEMILIK Jenis Nomor Tanggal Tandatangan Bukti Diri *) KTP 1 …………… ………… …………..Direktur 62 . Jawab 41 .Lahir Kab/ Kodya (4) Tgl (5) = .A.Penanggung jawab 31 . Area (8) Telp (9) = .Jawab 51 Keterangan Kolom 10 Indonesia Malaysia Singapura Thailand Cina Taiwan Korea Selatan Jepang India Arab Saudi Amerika Serikat Kanada Rusia 01 Inggris 02 Belanda 03 Jerman 04 Perancis 05 Italia 06 Belgia 07 Australia 08 Selandia Baru 09 Lainnya 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 98 BLOK IV. DATA PIMPINAN PERUSAHAAN 5 ) JUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN 2) No (1) Kedudukan dalam perusahaan (2) Nama lengkap (3) Tempat/Tgl. Nomor Telp. Paspor 2 * ) Lampirkan Dokumen Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kode Kewarga negaraan (10) = Tgl Mulai Mendu duki Jabatan (11) 5) Pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini. Perseroan Terbatas (PT).A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Bila sebagai Pemegang Saham ( Khusus Komisaris / Direktur ) Jumlah Saham Jumlah Modal yang dimiliki yang disetor ( lembar ) ( dalam rupiah ) (12) ( 13 ) Kedudukan dalam Perusahaan ( 14 ) Nama Alamat Perusahaan Perusahaan ( 15 ) ( 16 ) Kode Pos ( 17 ) Nomor Telepon Area ( 18 ) Telp.Koperasi (Kop) -Pengurus/P Jawab 21 -Pengawas 22 4.Komisaris 63 Persekutuan Komanditer ( CV ) .Sekutu Pasif 33 . 3.

Kegiatan Usaha : …………………………………………… 2.. ……………………………………………………………… e.. Jenis Kegiatan usaha K L U I 3) 1. ……………………………………………………………… B. b. Kode Komoditi 3) 4. ……………………………………………………………… d. ……………………………………………………………… 3.B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5 ) ( KHUSUS PT / CV ) JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur/Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif ) : Nomor Telp Jumlah Jumlah Kode Saham yang Modal yang Nama Alamat Kode No Lengkap Kewargane dimiliki disetor Tetap Pos Area Telp garaan ( dalam ( lembar) Rupiah ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 5) Pemegang saham lain yang datanya belum tertulis pada blok ini.... ……………………………………………………………… d. Komoditi/Produk lain 4) : a………………………………………………………………. ( apabila sudah berkegiatan ) ( Terbilang : _____________________________ ) 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Dirut/Penanggungjawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... Omset Penjualan Perusahaan ini per tahun ( dalam rupiah ) : Rp .. ……………………………………………………………… e. ……………………………………………………………… c..... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan Stempel Perusahaan Keterangan Kolom (7) Indonesia 01 Malaysia 02 Singapura 03 Thailand 04 Cina 05 Taiwan 06 Korea Selatan 07 Jepang 08 India 09 Arab Saudi 10 Amerika Serikat 11 Kanada 12 Rusia 13 Inggris Belanda Jerman Perancis Italia Belgia Australia Selandia Baru Lainnya 14 15 16 17 18 19 20 21 98 Khusus untuk Petugas Komputer : Kode Pemegang Saham 01 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. ……………………………………………………………… c....... Komoditi/Produk Utama : …………………………………..... Kegiatan Usaha lain 4) : a……………………………………………………………… b..136 BLOK IV....

....... Koperasi lain c.... Bank d.......... Lainnya .... Modal disetor 4.......... . ......... 3. Persekutuan Firma (Fa) 4 Perusahaan Perorangan ( PO ) 5 Bentuk Perusahaan Lain ( BPL ) 6 ...... ............ ................................................ . Simpanan Pokok b.. Modal disetor Sekutu Aktif 7........ Modal Persekutuan 9........... ..............137 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) C... .... Simpanan Wajib c......... Nilai 2 Jenis Modal 1 2............................. Dana cadangan d........ Modal sendiri : a.. . Modal Perusahaan Terbatas (PT) 2 ............... ..................... ....Banyaknya saham (lembar) 5.......... ..... .............. Modal disetor Sekutu Pasif 8........ ........................ .............. Modal Pinjaman a..... Nilai Nominal per saham 6.......... Anggota b.......... ............... ............ Modal dan Saham ( dalam rupiah ) KHUSUS PT / CV / FA / PO / BPL Perseroan Jenis Modal dan Saham 1 1.................................. Hibah . .. Nilai 2 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Modal Dasar 2........................ ... Modal ditempatkan.. Persekutuan Komanditer ( CV) 3 .............. KHUSUS KOPERASI Jenis Modal 1 1. .. ...............

.. 4....138 BLOK V..... Kandungan komponen produk : lokal : ……. orang Jumlah : orang BLOK VI. pertambangan Produsen Eksportir Importir dan penggalian....... Bentuk Koperasi 1) 3. Jika rincian F adalah Produsen. org/Koperasi KHUSUS UNTUK PERUSAHAAN LAIN 5.. Jika rincian F adalah pengecer. Jenis Perusahaan 1 ) Perum Perusahaan Daerah Lainnya 1 2 3 1) lingkari kode-kode yang sesuai dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 3) Diisi oleh KKP 6) Beri tanda silang ( x ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sub Distributor Agen Pengecer Industri Pengolahan dan perdagangan ) KHUSUS KOPERASI 1. Jumlah anggota : .. untuk pe rusahaan yang menggunakan mesin mengisi : a.. Persero terbuka/Go Publik 4 > isi lembar khusus PT Perusda Terbuka/Go Publik 6 > isi lembar khusus PT F. sebutkan jenis usaha 1) Swalayan/supermarket Toserba/department store Toko/Kios Lainnya(……………. Jenis Koperasi 1) Serba Usaha 4 Lainnya 5 ( …….. Kategori Koperasi 1) KUD Primer Kredit 1 1 1 Non KUD Sekunder 2 2 2. orang 2.. WNI : .. DATA KHUSUS PERUSAHAAN KHUSUS PT... WNA : . Total Asset ( dalam rupiah ) : Rp ( Perusahaan baru/Koperasi baru tidak wajib mengisi ) E... Jenis Perusahaan 1) : Swasta Persero Perusda 1 3 5 Terbuka Terbuka.% impor ………... Kapasitas terpasang : …satuan… b.... DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) D. Jumlah Karyawan pada perusahaan ini : 1.) Konsumsi 2 Produksi 3 Distributor/Wholesaler/Grosir 1. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) : ( hanya diisi untuk sektor pertanian...% 2..) 1 2 3 4 3) 3) 4. Kapasitas produksi : …satuan… per tahun c. Terbuka Swasta Terbuka/Go Publik 2 > isi lembar khusus PT..

. Ka.... Dirjen PDN/KKPP Tingkat Pusat 2........20......... Dirut/Penanggung jawab 2) Cap / stempel perusahaan Materai _____________________ Jabatan Tembusan : 1....... Jenis KegiaKLUI tan Usaha 12 13 3) diisi oleh KPP Keterangan kolom 11 Kantor Cabang Kantor Pembantu 01 02 Perwakilan 03 Anak Perusahaan 04 4) apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Demikian formulir perubahan pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku ... Telp..Kanwil Deperindag …………………………/KKP Propinsi 3....139 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN ( Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) Nama No Perusahaan 1 2 Alamat Perusahaan 3 Kab/Kodya Kode 4 5 6 Propinsi Kode Kode Pos 7 8 Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 No.... Perusahaan yang bersangkutan 2) Coret yang tidak sesuai Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....

Telp. : ………………………………………. Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 3) 3) Nama No Perusahaan 1 2 Jenis Kegiatan Usaha 12 13 KLUI Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ALAMAT DAN JENIS KEGIATAN USAHA KANTOR CABANG / KANTOR PEMBANTU / PERWAKILAN / ANAK PERUSAHAAN ( Apabila Pengisian Formulir dilakukan Kantor Pusat / Induk ) Propinsi Kabupaten / Kotamadya Nama Perusahaan Kantor Pusat /Induk Kab/Kodya Alamat Perusahaan 3 4 Kode 5 6 Kode 7 : ………………………………………. Propinsi Kode Pos 8 No. : ……………………………………….140 DAFTAR NAMA.

Bentruk Perusahaan 5. Nomor Urut Daftar Perusahaan Seri No.PROPINSI BALI DIISI OLEH KKP Bentuk Perusahaan : Nama Perusahaan : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN I. Sektor 6. Kecamatan 4. Biaya Administrasi WDP Nomor Rsi Biaya Administrasi Paraf Petugas d. Pengesahan/Penolakan Tanggal e. Dicatat dalam buku induk Perusahaan Nomor Agenda Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas BERLAKU S/D TANGGAL II. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda Tanggal Paraf Petugas b. Pengawasan/Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas c. LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .141 KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN JEMBRANA . Propinsi 2. KETERANGAN PENDAFTARAN a. PENGENALAN TEMPAT 1. Kabupaten 3.

Ijin Usaha Industri ( IUI ) adalah surat ijin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri.000.Keterangan kewarganegaraan bagi WNI keturunan . STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Usaha Industri sebesar Rp.000.000.( dua ratus juta rupiah ).dikenakan 1 ( satu ) kali pada waktu penerbitan IUI. Perluasan Perusahaan Industri adalah penambahan kapasitas produksi 30 % dari kapasitas produksi yang diijinkan. Daftar Mesin / Peralatan 4.. IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) ( PERBUP NO. Perekayasaan Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan dan pembuatan mesin / peralatan pabrik dan peralatan industri lainnya. MASA BERLAKU IJIN : IUI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima )tahun.Materai Rp 6. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah. tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Daftar Produksi 3.Copy NPWP/NPWP. Pengendalian Pencemaran Melampirkan : . 500. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya.. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri. bahan baku. Form.000.142 29. . Form. IUI wajib dimiliki oleh perusahaan industri dengan nilai investasi diatas Rp 200. Daftar Kebutuhan Bahan Baku / Penolong per Bulan 5. 1. Form. Form. Form. Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi 6.Copy ake pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum. Form. PERSYARATAN IUI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar . Rancang Bangun Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan pendirian industri / pabrik secara keseluruhan atau bagian-bagiannya.Copy KTP pemohon dan karyawan . barang setengah jadi.Copy Ijin HO. Daftar Isin IUI 2.

... Penanggung Jawab Perusahaan 6............................ Penyelesaian pembangunan pabrik : Bulan ……………… Tahun ………………… b... : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Lahan Peruntukan (LPI) : di dalam Kawasan Industri /Kawasan Berikat.. Nama Perusahaan b. Daftar Isian Permohonan Ijin Usaha Industri ( IUI ) I... 8.. Lokasi dan Luas Tanah : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… b. Perusahaan a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.... : ………………………Komplek Industri : Daerah lain Alamat Pabrik : . Bupati Jembrana Cq.... Jenis Industri (KBLI) 4.... : di luar Kawasan Industri /Kawasan Berikat........24...02 Kepada Yth. Nama Pemohon/Kuasa 2........ Nama Direksi dan Dewan Komisaris 7....... b.... Alamat dan Nomor Telepon c....Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. KETERANGAN UMUM 1.143 FORMULIR IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) 5....02.... a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) d........FR...... Luas tanah (m² ) : ........ Komoditi dan Kapasitas Terpasang : (daftar terlampir) Mesin dan Peralatan : (daftar terlampir) Bahan Baku/Penolong : (daftar terlampir) 9............ Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Usaha 5. c....YN.. Jadwal waktu penyelesaian Pembangunan Pabrik dan sarana Produksi : ………………………………………………… a.... Penyelesaian pembangunan sarana prasarana Produksi : Bulan ……………… Tahun ………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..00........ c...... Alamat dan Nomor Telepon 2. a... Pemohon 1......

..... Materai 6000 __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......... ............................ orang................... : Rp.. …………………………………… : Rp............... Wanita : ............................... Upah (gaji) c....... Merek Dagang (jika ada) IV......... Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a........ %) : (. Merek atau Desain Produksi Industri.... …………………………………… : Rp.................... dan apabila ternyata tidak benar ...... : Rp....... Bangunan c...... orang... Sumber Pembiayaan : a.............. %) : (............................... c............................... Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a.. …………………………………… : Rp. Mesin/Peralatan d.............. orang....... : Rp...... %) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain : Hak Cipta......................144 II....... Jumlah b.. Dalam Negeri 2................... Pinjaman : Rp........... Ekspor 3....................................... 2... Modal Tetap : a..................... Modal Kerja : a.............................. ........................ : Rp. Bahan Baku (untuk 4 bulan) b......................... Keahlian d............................................... Negara Asal c...... orang............. dan lain-lain 3... Tanah b........ orang.. NILAI INVESTASI 1..... Pemohon............. : Rp......... III........... TENAGA KERJA 1........................... ............................. Laki-laki : .. ……………………………….............. Paten.. .20…..... Modal Sendiri b.. Tenaga Kerja Borongan : ......................... dan lain-lain 2... Total : ........ . ........ b... .. ........... maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku...... PEMASARAN : (....... ...................... Jangka waktu tinggal di Indonesia : : : : .................................. 1......................

Juta) B. I. Mesin /Peralatan Pengendalian Pencemaran …………………………………………. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp.FR.02. II. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp..YN.FR. I. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.00.03 DAFTAR PRODUKSI Jenis Industri : ……………………………………… No. Mesin /Peralatan Produksi : …………………………………………… No.02.24.00. Juta) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .20… Pemohon. No. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.YN.24.04 DAFTAR MESIN / PERALATAN A.145 5. _____________________ 5. II. ……………………………….

YN.FR.20… Pemohon ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN No. Import Jumlah Satuan Negara Asal Harga (Rp. I. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Pemakaian per Tahun Satuan m² …………………………. Juta) Ket.00.02.24.YN.FR..00.02.05.………………20… Pemohon. ______________________ 5.146 5. ……………. Jenis Bahan Baku / Penolong Dalam Negeri.24.06 GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : SUMBER DAYA / ENERGI No.. II.

........147 5...........................................................................07 PENGENDALIAN PENCEMARAN A........................................................................... Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.. ...................... B..................24.......... Materai 6000 _______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................................... Keterangan : UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan........................... ......... Jenis/Sifat Volume Satuan Cara Penanggulangan No.... ........................................................................................ Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan.................................... ....00................................YN...........................................................................................................................FR................................................................................................................................................................................................................ (diisi sesuai dengan UKL/UPL) ...................... ................................ ........................................................................................................02........................... ……………………………....................................................................................................................20… Yang membuat pernyataan........... ............................................................................................................................................. ...............................

Form.. 1. 5. 150. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah. Tanda Daftar Industri adalah pemberian ijin usaha industri yang dikecualikan untuk industri kecil dengan nilai investasi perusahaan Rp.000. 200.Rp.000.148 30.Copy KTP pemohon . STANDAR BIAYA : Biaya administrasi TDI dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. Form.000.000.000.s/d Rp.000.tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha.000.000.000. Sedangkan perusahaan dengan nilai investasi dibawah Rp. 200. . .000. 200.000.000. 100.000. Melampirkan : .000.000.Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lbr. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya. 25.000. 5.Copy Akta pendirian perusahaan bagi perusahan yang berbadan hukum.000.000.- MASA BERLAKU IJIN : TDI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima ) tahun. Daftar Mesin/Peralatan Produksi 3. Form. Isian Tanda Daftar Industri ( TDI )..Copy NPWP/NPWP . 100. TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) ( PERDA NO. barang setengah jadi. PERSYARATAN TDI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .000. 2.000. Form..000. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong per Bulan 4. 25.. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Pernyataan ( khusus perusahaan industri kayu ).Rp.tidak wajib memperoleh TDI. Form... Daftar Asset Perusahaan Industri 5.s/d Rp.Copy Ijin HO. 5.s/d Rp. .Rp.Surat pernyataan penyanding di ketahui Kepala Desa/ Lurah.Rp.s/d Rp. yang besarnya : Nilai Investasi mesin dan peralatan Besarnya Tarif Retribusi Rp. bahan baku. 100.Materai Rp 6.Rp.

Indonesia : Laki-laki :…………. perempuan : ………… orang.02. Pemilikan : *) Milik Sendiri/Sewa/Lain-lain. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… 2.. 8. a. Bangunan ……. ……………………….. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… : ………………………………………………… KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. orang. Hormat kami Pimpinan Perusahaan ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nama Pemilik : ………………………………………………… b. II.00. Kecamatan : ………………………………………………… c. Komoditi : ………………………………………………… c. Jumlah Tenaga Kerja a.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. untuk dapat diproses lebih lanjut. orang. 7.20. a. b. c. Propinsi : ………………………………………………… 5. Tenaga Penggerak : *)Listrik/Genset/Manual.YN. Nama Perusahaan : ………………………………………………… b.FR. Perempuan : ………… orang. 9. Jenis Industri : ………………………………………………… b.02 Kepada Yth. ………………………… Demikian permohonan ini kami sampaikan. Lokasi : ………………………………………………… a. Mesin/Peralatan Pembantu : Terlampir. Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Industri ( TDI ) I. b. Alamat : ………………………………………………… 4.. Bangunan Pabrik : a.23. a.… orang. Mesin/Peralatan Utama : Terlampir. Nilai Investasi (Mesin/Peralatan) : Rp. KETERANGAN PEMOHON 1. SMP: …orang. Kabupaten : ………………………………………………… d. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : Terlampir.149 FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) 5. Asing : Laki-laki :…………. M2 6. Pendidikan : SD: …orang. Mesin dan Peralatan Produksi a. Bupati Jembrana Cq. SMU: …Orang. Nama 2. Kapasitas Terpasang pertahun : ………………………………………………… d. Desa/Kelurahan : ………………………………………………… b. Luas : Tanah ……M2. b. 10. Univ. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… ( NPWP ) 3.

. JEMBRANA NO.YN.02.23.………………20… Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .150 5. DI DESA/KEL : ………………………….03 DAFTAR MESIN / PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI ……………………………. 1 JENIS MESIN/PERALATAN 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : ……………..00.KAB. KECAMATAN :………………….FR..

YN.. JEMBRANA NO.04 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN INDUSTRI …………………………….. DI DESA/KEL : ……………………….KAB.00.151 5..23. 1 JENIS BAHAN BAKU/PENOLONG 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….02.FR.……………20…… Pemohon _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KECAMATAN : …………………..

M² NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : ……………. 1 1 2 3 4 5 6 7 TANAH BANGUNAN MESIN/ALAT BAHAN BAKU/PENOLONG GAJI KARYAWAN LAIN-LAIN SARANA/PRASARANA 2 KECAMATAN : ……………………..KAB.00..M² ………….FR.………………20… Pemohon.02.YN...23..05 DAFTAR ASSET PERUSAHAAN INDUSTRI INDUSTRI …………………………….. JEMBRANA NO. JUMLAH/VOL 3 …………. DI DESA : ……………………………. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .152 5.

FR.153 5. saya tidak menggunakan bahan baku (kayu) ilegal/kayu yang tidak berijin.23. …………………20. Apabila dikemudian hari saya melanggar dan terbukti secara hukum.02.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN. …………….. Demikian pernyataan ini dibuat.00. untuk dipergunakan dimana mestinya. Materai 6000 ___________________________ Catatan : Khusus bagi industri kayu. saya bersedia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yang Membuat Pernyataan.06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menjalankan usaha tersebut diatas.

Keterangan Kewarganegaraan bagi WNI Keturunan 7. PERSYARATAN IJIN PERLUASAN : Mengajukan permohonan Ijin Perluasan.154 IJIN PERLUASAN.. 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Perluasan sebesar Rp. MASA BERLAKU IJIN PERLUASAN : Ijin berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 (lima) tahun didaftar ulang kembali. Copy Ijin HO 6. melampirkan .000. Copy NPWP/NPWP 2. Materai 6000 4. Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30 % dari kapasitas produksi yang telah diijinkan sesuai IUI atau TDI wajib memiliki Ijin Perluasan. Copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum. Copy KTP pemohon dan karyawan 3.dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar 5. 500.

100.Materai Rp 6.Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar .000. Tanda Daftar Gudang adalah surat tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut telah di daftar untuk dapat melakukan kegiatan sarana distribusi..000. . .Denah/lokasi gudang beserta ukurannya STANDAR BIAYA : . Gudang kecil dengan luas 36 m2 sampai dengan 2500 m2 b.Surat keterangan kepemilikan gudang dari Perbekel/Lurah. 200. NO. Usaha Pergudangan adalah kegiatan jasa pergudangan yang dilakukan oleh suatu perusahaan atau perorangan melalui pemanfaatan gudang miliknya sendiri. Gudang menengah dengan luas diatas 2500 m2 sampai dengan 10000 m2 c. 300.Gudang menengah : Rp.MASA BERLAKU TDG : TDG berlaku selama 5 tahun dan wajib diperpanjang 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya.Copy KTP pemilik gudang.Copy SIUP.Copy IMB.000. Gudang besar dengan luas diatas 10000 m2 PERSYARATAN TDG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Daftar Isian TDG.Copy NPWP/NPWP .. melampirkan : .Copy Ijin HO. . . TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) ( PERMENDAG NO.Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum.Gudang kecil : Rp.Gudang besar : Rp. dan/atau pihak lain untuk mendukung/memperlancar kegiatan perdagangan barang.000. Klasifikasi Gudang : a.. . IUI atau ijin-ijin lain yang dimiliki. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 16/M-DAG/PER/3/2006 DAN PERBUP.155 31. 9 TAHUN 2008 ) Gudang adalah suatu ruang tidak bergerak yang dapat ditutup dengan tujuan tidak untuk dikunjungi oleh umum melainkan untuk dipakai khusus sebagai tempat penyimpanan barang-barang perniagaan dan tidak untuk kebutuhan sendiri serta memenuhi syaratsyarat lain yang ditetapkan oleh Menteri Perdagangan. .

...........YN............................................. Nomor dan Tgl.... ............. Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp............................. Alamat Pemilik/Penguasa *) Gudang................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung......................... 5............. ............................ 1....02............... 1.................................................... 4............................................................................ a................................................ 3..................................................................................... .................. ( copy dilampirkan ) c.......................... 3......................................... ....................................... Bali ..00...........FR................................................................ 2........................... Jembrana................................ Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Gudang ( TDG ) I......................................... .............................................. .......................156 FORMULIR TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) 5............................................... 4.................................... Jembrana Bali ..... Nomor dan Tgl......... ............................................................ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................................. Bupati Jembrana Cq........................................ 2............................................................ TDI/IUI ( copy dilampirkan ) IDENTITAS PEMILIK/PENGUASA GUDANG.............. II.......................................................... .............................................................................. ........................................................................... .. TDP................. Nomor dan Tgl SIUP ( copy dilampirkan ) b...... ..........................................................02 Kepada Yth........ Dan Fax Nomor KTP (copy dilampirkan) IDENTITAS GUDANG (Per-ruang) Lokasi Gudang Jalan dan Nomor (sebutkan bila ................................ Nama Pemilik/Penguasa *)Gudang. ........... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp.................... ............ IDENTITAS PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor RT/RW.......................... Jalan dan Nomor RT/RW.............. Dan Fax Jenis Kegiatan Usaha....................................................... ..... III 1...............................................25.................. ..................

......................................... dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar........... 2... .............................................................................................................................................. ...................................... Materai 6000 ………………………... ................ Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya.......... ................. ............ Macam dan jenis isi Gudang 2................................ ... RT/RW.. d............................... ....................................................................... ................................. 5................................................................................................................................................................................................................................................. a....................... Jembrana Bali .................................. ............................................................................. ...................................... dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............. lantai dan ruangnya)..... ...... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... ........................................................................... ..................................................................................... .................................................. Sarana Gudang : Listrik Air (PAM/Sumur Bor) Forklift Komputerisasi (sebutkan saran otomatisasi Gudang) IDENTITAS LAIN Nomor dan Ijin Pendirian Gudang dari Pemerintah Kabupaten setempat (copy terlampir) Ijin Usaha Lain dari Instansi teknis (copy terlampir) ............................. .............................................................................. .......................... ................ …………………Watt.................. Desa/Kelurahan Kecamatan............................................................................................... c............. b...........157 berada di kompleks pertokoan/perkantoran...................... IV 1.....................20… Pemohon.......................................................................... maka kami bersedia dicabut TDG-nya............................................................. Kabupaten Propinsi Status Gudang (apabila sewa lampirkan copy perjanjian sewa) Luas Gudang............................ 3................................................................................................................................................ ......................................................................................... 4........................

Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). 10. Rancangan almari narkotika. 146 TH 2002) Apotek adalah suatu tempat tertentu. 21. Gambar denah bangunan. surat pesanan. copy resep dan etiket. 14. Copy Akta perjanjian kerjasama apoteker. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IJIN APOTEK (KEP. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. PERSYARATAN IJIN APOTEK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. Polri. 3. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. Rancangan papan nama apotek. 6. melampirkan . 12. 1. 16. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di apotek lain (bermaterai Rp. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 5. 19. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. 11. 18. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. MENKES NO. 20. TNI . 2. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. 6000). 15. Gambar peta lokasi. 6000). Daftar ketenagaan. Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ) Ikatan Sarjana Farmasi ( ISF) Bali. 9. Surat Ijin atasan bagi PNS. 1332/MENKES/SK/X/2002 DAN SK BUPATI NO. 7. Copy Izasah. Copy pemilik sarana. tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ).158 32. 4. 13. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. 17. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. 8. Akta sewa menyewa. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker.

Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). 5. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Apotek : Rp. 6000). Gambar peta lokasi. 16. Rancangan papan nama apotek. surat pesanan. 11. 9. 20. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). 23. melampirkan . 22. 12. 4. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. Gambar denah bangunan. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. Surat selesai melaksanakan Masa Bhakti Apoteker ( MBA ) atau surat pernyataan akan melaksanakan MBA. Copy pemilik sarana. Akta perjanjian kerjasama apoteker.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Apotek selama 5 ( lima ) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. 6. Surat Pernyataan tidak keberatan diganti dari APA yang lama. Akta sewa menyewa. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. 18. Copy Izasah.159 IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER : PERSYARATAN IJIN APOTEK KAREN PERGANTIAN APOTEKER : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. 6000). 21. 19. 2. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. Rancangan almari narkotika. 14. 3. 13. Surat Ijin atasan bagi PNS. copy resep dan etiket. 500. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) berkedudukan sebagai APA di apotek lain ( bermaterai Rp. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). 17. Polri. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. Surat rekomendasi dari BPD ISFI Bali. 10. 1. TNI . 7. 15.000. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. 8. Daftar ketenagaan.

160
FORMULIR IJIN APOTEK
5.FR.YN.02.00.26.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Apotek Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Apotek, sebagai berikut : - Nama Pemohon : ……………………………….. Alamat Pemohon Nama Apotek Alamat Apotek Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Akte Perjanjian Kerjasama Nomor Tanggal Yang dibuat dihadapan Notaris Di : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Milik sendiri / Milik pihak lain *) : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Copy Ijasah, surat sumpah dan Surat Ijin Kerja (SIK), Surat Penugasan (SP) Apoteker. 2. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah. 3. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat Keterangan Domisili. 4. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik. 5. Copy NPWP Pemilik Sarana. 6. Copy Akte Pendirian Badan Usaha **) 7. Gambar Peta Lokasi. 8. Gambar Denah Bangunan. 9. Akte sewa menyewa, kontrak atau hak milik dari bangunan. 10. Daftar ketenagaan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

161
11. 12. 13. 14. 15. Copy Ijasah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Asisten Apoteker. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat Ijin atasan bagi PNS, TNI, Polri **). Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolaan Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di Apotek lain ( materai Rp 6000 ). Akte perjanjian kerjasama apoteker, pengelola apoteker dengan pemilik sarana apotek ( PSA ), mengacu Permenkes 922/Menkes/Per/X/1993. Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermetarai Rp 6000 ). Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ), Ikatan Sarjana Farmasi ( ISFI ) Bali. Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek. Rancangan Papan Nama Apotek, Surat pesanan, copy resep dan etiket. Rancangan Almari Narkotika. Surat Lolos Butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………….20…. Pemohon, __________________________

Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) menyesuaikan

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

162

33. IJIN OPTICAL
( SK BUPATI NO. 146 TH 2002 ) Optical adalah suatu tempat dimana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri. PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN OPTICAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Optical, melampirkan : 1. Copy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh notaris jika permohonan berbentuk usaha dagang / perusahaan lain. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Copy KTP/Surat Keterangan Domisili bagi pemilik. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermaterai Rp 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. Copy izasah tenaga refraksionis. Copy KTP/surat keterangan domisili. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ). Pas poto pemohon/pemilik, ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar.

10. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 11. Denah situasi bangunan optical. 12. Daftar ketenagaan optical. Ketentuan lain : Ruang pemeriksa minimal ukuran 3 m dengan cermin atau 5 m tanpa cermin. Ruang tamu dan ruang pamer minimal ukuran 3 x 2 m. Ruang fitting ( pemasangan ) minimal ukuran 1 x 1 m. Ruang laboratorium ukuran 3 x 3 m.

STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Optical Rp. 300.000,MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Optical selama 5 ( lima ) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

163
FORMULIR IJIN OPTICAL
5.FR.YN.02.00.27.02

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Optical

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Optical, sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon Nama Pemilik Nama Refraksionis Penanggung jawab teknis : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Akta pendirian perusahaan yang disahkan oleh notaris **). 2. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 3. Copy KTP. 4. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab. 5. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermeterai Rp. 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. 6. Copy ijazah tenaga teknis. 7. Copy SIUP (surat ijin usaha perdagangan). 8. Gambar denah bangunan. 9. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 10. Daftar ketenagaan optical. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………….20…. Pemohon, Keterangan : **) menyesuaikan. ______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

164

34. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM
( SK Bupati No. 146 Th. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Umum, melampirkan ; 1. Copy Persetujuan Prinsip 2. 3. 4. 5. 6. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Penanggung jawab adalah dokter umum, dilengkapi : 7. 8. 9. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Rekomendasi organisasi profesi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

Dilaksanakan minimal 3 orang dokter umum, masing-masing dilengkapi dengan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. 300. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Rp. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Rancangan papan nama. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Rencana tata ruang 3. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.165 Ketentuan lain : 1. Nama-nama dokter umum dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. 4.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum selama 5 ( lima ) tahun. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.000.

..Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. ..... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )......166 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : 5..... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum.............. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.........Copy KTP . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4... Pekerjaan : ... Copy Ijin Gangguan ( HO ).. Daftar inventaris alat....... Struktur organisasi dan daftar ketenagaan..................00.Copy Surat Penugasan.... 8... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : . Tempat/tanggal lahir : . Pemohon/Penanggung jawab.......... 2......Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS..... _____________________ **) menyesuaikan....... 6....Rekomendasi organisasi profesi....FR...02.... Bupati Jembrana Cq............ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... ..02..... Copy Persetujuan Prinsip yang telah dimiliki.... 7.............. .. Alamat : ............. 5.... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih... 3......28.YN...... ..Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Kepada Yth.. …………………………………20…......... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **).. Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............. …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1................... bertempat di ....

Rekomendasi organisasi profesi. Daftar inventaris alat. Penanggung jawab adalah dokter gigi. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI ( SK Bupati No. 3. dilengkapi : 8. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum. 4. melampirkan : 1. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Persetujuan Prinsip. masing-masing dilengkapi dengan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. Copy Surat Penugasan. Copy Surat Penugasan. 8. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter gigi. 9.167 35. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. 2. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 5. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. 6. 146 Th. dokter gigi.

Nama-nama dokter gigi dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. Rencana tata ruang 3.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. 4. Rancangan papan nama. 300.168 Ketentuan lainnya : 1. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 2. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi Rp.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi selama 5 ( lima ) tahun. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.

... ................... Pemohon/Penanggung jawab.. Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : . …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1..YN...Copy KTP ......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..... 6.02..........2..... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Tempat/tanggal lahir : ..... Struktur organisasi dan daftar ketenagaan..... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4.. 5.......... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3....Rekomendasi organisasi profesi.....02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..................Copy Ijasah yang telah dilegalisir... Bupati Jembrana Cq...... 9....Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.....Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS..... Alamat : .. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.....FR.. Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2... _____________________ 1 ( satu ) gabung. .......169 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI : 5... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi... Daftar inventaris alat........ ......... …………………………………20…. Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi **) menyesuaikan..........28..Copy Surat Penugasan....... 10. bertempat di ... Pekerjaan : ........ ................... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).. Copy Ijin Gangguan ( HO ).................00..........

4.Nama-nama dokternya dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. Copy ijin gangguan ( HO ). Rancangan papan nama.Copy Izasah. .Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. bila bersangkutan PNS.170 36. .Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. 9.Rekomendasi Organisasi Profesi.Rekomendasi dari atasannya. PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN DAN BKIA Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan / BKIA. . Copy Persetujuan Prinsip.Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Penanggung Jawab.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1.A. 8.Copy Surat Penugasan (SP).5 m . ( SK BUPATI NO. 3. Penanggung jawab adalah dokter umum dilengkapi . . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . 5. bila bersangkutan PNS.Copy Surat Penugasan (SP).Copy Izasah.Copy KTP. melampirkan . . Ketentuan lainnya : 1.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 7. 2. 1. .I. Daftar inventaris alat. 6. Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan.K. . Copy Akta Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah Yayasan ). Surat Ijin Praktik ( SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. 2002 ) Balai Pengobatan adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar secara rawat jalan. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter.Rekomendasi dari atasannya. . . 146 TH. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. . masing-masing dilengkapi dengan : . .Copy KTP. IJIN BALAI PENGOBATAN / RUMAH BERSALIN / B. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ).

Copy KTP . .Rekomendasi organisasi profesi. PERSYARATAN IJIN RUMAH BERSALIN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Rumah Bersalin. Hak Guna Pakai . RUMAH BERSALIN adalah tempat penyelenggaraan kebidanan bagi wanita hamil bersalin dan masa nifas fisiologi termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi baru lahir. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4. Penanggungjawab adalah dokter umum.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. bila bersangkutan PNS. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. . Copy Ijin Gangguan ( HO ). Daftar inventaris alat. 8. 9. melampirkan : 1.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salahsatu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Rencana tata ruang .mempunyai surat ijin usaha dari Bupati . Pemimpin adalah paramedis ( bidan ) dilengkapi dengan . Copy Persetujuan Prinsip.171 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup.Rekomendasi dari atasannya.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. surat hak guna pakai ) . 4. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . 7. .Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. 6. dilengkapi . . .Copy Izasah yang telah dilegalisir.( bila pemohon adalah yayasan ) 3.Copy surat penugasan (SP) Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . 2.Rekomendasi organisasi profesi. 5. Lokasi . Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. .Copy KTP. 3. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. . .Copy Ijasah yang telah dilegalisir.

.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun. Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam. 2.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . Rencana tata ruang .Tenaga para medis ( bidan ) 4 orang termasuk pimpinan.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. STANDAR BIAYA : Balai Pengobatan dan BKIA Rumah Bersalin ( RB ) : Rp.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. 500. Papan nama.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . 3. . 5.- MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan / RB / BKIA selama 5 ( lima ) tahun.5 m . .172 Ketentuan lainnya : 1. kebutuhan tenaga minimal.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. . Hak Guna Pakai .: Rp.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 750. Lokasi . 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.000.Tenaga dokter umum : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik di lokasi BKIA bersangkutan.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. surat hak guna pakai ) . .

....173 FORMULIR BP / RB / BKIA : 5.....02 Kepada Yth.. 5..... o Yang dibuat dihadapan Notaris : ……………………………….. kami lampirkan : 1...........................00. Alamat : ... Sebagai bahan pertimbangan....... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan/RB/BKIA *)............. o Di : ……………………………….................................................................. 6...........02................. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4... o Alamat : .................... Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan/Rumah Bersalin/ BKIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3.. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ……………………………….29.....YN...... Pekerjaan : .......Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. o Nama dokter penanggung jawab : ..... Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2....... sebagai berikut : o Nama BP/RB/BKIA : ..................... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).......... Bupati Jembrana Cq......... o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………......... Copy Ijin Gangguan ( HO )....................................................... Tempat/tanggal lahir : ............................... Lampiran dokter penanggung jawab : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...............FR.. o Nama Pemimpinan Paramedis **) : .. o Tanggal : ………………………………......

Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. _____________________ *) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan. . . Lampiran paramedis/bidan bila permohonan RB.Rekomendasi dari atasannya. . Daftar inventaris alat. .Copy surat penugasan.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. . .Copy KTP.Rekomendasi organisasi profesi.174 . . .Copy Ijasah yang telah dilegalisir. bila bersangkutan PNS. . 9. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. 8. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.Copy KTP .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Copy Izasah yang telah dilegalisir. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rekomendasi organisasi profesi. Pemohon/pemilik sarana. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. …………………………………20…. 7.

146 TH. Daftar inventaris alat Ketentuan lainnya : 1.Rekomendasi organisasi profesi. . . Pemimpin adalah paramedis ( perawat ) dilengkapi dengan : . 7. Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam.Rekomendasi dari atasannya. kebutuhan tenaga minimal. .Copy surat penugasan.Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 8.Copy KTP .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. . melampirkan : 1. 2.Copy KTP. .Rekomendasi organisasi profesi. Penanggung jawab adalah dokter umum. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. . 9. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4.Tenaga dokter gigi : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik dan persetujuan tempat praktik dilokasi balai pengobatan bersangkutan. Copy Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan Gigi. .Copy Izasah yang telah dilegalisir. 6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2002 ) PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI . . Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) 3. Copy Persetujuan Prinsip. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 5. .Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI ( SK BUPATI NO. . dilengkapi : .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Tenaga para medis ( perawat gigi ) 4 orang termasuk pimpinan. bila bersangkutan PNS.175 37.

.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 .Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . surat hak guna pakai ) . . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 3.5 m . Papan nama.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Lokasi . Rencana tata ruang . 4. 5. 300.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi Rp.000.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Hak Guna Pakai .176 2.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Minimal mempunyai 1 ruang periksa.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi selama 5 ( lima) tahun. .

177
FORMULIR IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI :
5.FR.YN.02.00.29.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi, sebagai berikut : o Nama Balai Pengobatan Gigi : ............................................. o Alamat : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Nama pimpinan paramedis : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang atasannya **) 4. Copy Ijin Gangguan ( HO ).

kesehatan

oleh

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

178
5. 6. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Lampiran dokter penanggung jawab : - Copy KTP - Copy Ijasah yang telah dilegalisir. - Copy surat penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Lampiran pimpinan/paramedis ( perawat ) : - Copy KTP. - Copy Izasah yang telah dilegalisir. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya, bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

7.

8. 9.

Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………………20…. Pemohon/pemilik sarana, _____________________

*) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

179

38. IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH
( SK BUPATI NO. 146 TH. 2002 ) Upaya Kesehatan Taransfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengarahan penyumbang darah, pengambilan, pengamanan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan. PERSYARATAN IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Unit Transfusi Darah bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. Ketentuan lainnya : a. Sarana rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta yang akan menggunakan darah minimal 100 kantong darah per bulan. b. Gedung dengan pasilitas : - Ruang dokter untuk pemeriksaan, Ruang penyadap darah,Ruang laboratorium. - Ruang administrasi dan ruang tunggu seleksi donor, - Kamar mandi/WC, gudang dan dapur. c. Listrik dengan daya 3000 watt dan generator berkekuatan 3 PK. d. Air bersih dan sytem pembuangan. e. Telpon dan sarana transportasi / mobile unit transfusi darah. f. Perlengkapan administrasi ( mesin tik, mesin hitung, alat tulis ). g. Perabot perkantoran ( meja, kursi, lemari, tempat tidur ). h. Tersedianya penyumbang darah ( donor ) minimal 300 orang. i. Perlengkapan seleksi donor ( timbang badan, tensimeter, kantong darah, alat periksa Hb, alat periksa golongan darah ) j. Perlengkapan penyadapan darah ( tempat tidur, tensimeter, kantong darah, timbangan darah, klem, tang khusus, antiseptik, plaster ). k. Perlengkapan penyimpanan darah dan reagensia ( bank darah, lemari pendingin, peti pendingin darah bila dipakai untuk unit mobil ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

180
l. Perlengkapan laboratorium pemeriksa darah ( mikroskope lengkap incubator dan atau waterbath, sentrifuge, tabung gelkasnya dengan raknya, glsstile dengan batang pengaduk, pipet pasteur, botol semprot, gelas untuk cairan pembilas, botol-botol kecil, viewing box, peralatan untuk pemeriksaan untuk hepatitis B, sifilis, HIV dan penyakit lainnya lengkap dengan serum dan reagensinya tranfer pack dan plasma extractor. m. Persyaratan ketenagaan yang harus dipenuhi : - Dokter sebagai kepala UTDC, 1 orang sebagai penanggung jawab. - Asisten transfuse darah 1 sampai 4 orang. - Pelaksanaan humas/pembina donor 1 orang. - Pelaksanaan administrasi 1 orang, Pekarya 1 orang, Sopir 1 orang. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. 200.000,MASA BERLAKU IJIN : Ijin Unit Transfusi Darah berlaku selama 5 (lima) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

181
FORMULIR IJIN UNIT TRASFUSI DARAH :
5.FR.YN.02.00.31.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Unit Transfusi Darah Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Unit Transfusi Darah, sebagai berikut : o Nama Sarana : ............................................. o Alamat/Lokasi : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. …………………………………20…. Pemohon,
Materai 6000

_____________________ *) coret yang tidak perlu

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

182 39.Bangunan harus kuat dari kemungkinan terjadinya kecelakaan. . Surat keterangan Sehat dari Dokter. . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Tukang Gigi.Untuk ruang laboratorium minimal 300 lux. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp.Pencahayaan. tersedia pencahayaan yang cukup. . tidak licin dan mudah dibersihkan. permukaan dinding sebelah dalam harus mudah dibersihkan dan berwarna terang. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( bagi perpanjangan ). . Persyaratan fisik / bangunan : .Lantai terbuat dari bahan kuat. 3. Copy KTP. IJIN TUKANG GIGI ( SK BUPATI NO. .Langit-langit mudah dibersihkan. kadar air permukaan rata.000. .Pembagian ruangan dengan ruang lain kerja antara ruang praktik dengan ruangan laboratorium ditata sedemikian rupa sehingga memenuhi syarat kesehatan. PERSYARATAN IJIN TUKANG GIGI . .50 meter dari lantai. .Lingkungan dan konstruksi bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembangnya serangga serta binatang-binatang pengerat lainnya. .Lingkungan dan ruang praktik harus dalam keadaan bersih.Untuk ruangan praktik minimal 200 lux. c.Dinding. handuk. Westafel yang dilengkapi dengan sabun. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Polisi setempat.Atap tidak bocor dan tidak memungkinkan terjadinya genangan air. tikus dan binatang pengganggu lainnya. . . . sikat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . b. 4.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin adalah 5 ( lima ) tahun.Luas ruangan minimal 6 meter persegi dan luas ruangan sebagai laboratorium. Ketentuan lainnya : a. 2. Umur tidak melewati 65 tahun. melampirkan : 1.Ventilasi dapat menjamin peredaran udara didalam setiap ruangan dengan udara luar yang bebas.Pintu dapat mencegah masuknya serangga. 146 TH 2002 ) Tukang Gigi adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi oleh seseorang dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. tinggi minimal 2. . 100.

...................................... 4.... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..................................... Cq.............. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth. Surat keterangan Sehat dari Dokter.Kepala Kantor Pelayanan Permohonan Surat Ijin Tukang Perijinan Terpadu Kabupaten Gigi........... Bupati Jembrana 1 ( satu ) gabung.....32.................................................. Pemohon...... …………………………20…...183 FORMULIR IJIN TUKANG GIGI : 5.....................02.......00................... 2......... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Tukang Gigi yang berlokasi di .. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( yang pernah dimiliki ) bagi ijin perpanjangan.........YN.. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian setempat... Copy KTP... 3......... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1........... Alamat : .......................................... Tempat tanggal lahir : . Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..............FR.............

6. Surat rekomendasi dari IFI setempat. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian. Copy ijazah. 146 Th. 7. 5. IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI ( SK Bupati No. Daftar peralatan yang dipergunakan.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin 5 (lima) tahun. Daftar riwayat hidup. 8. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat tidak keberatan dari atasan langsung. 100. 2.000. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. 2002 ) Praktik Perorangan Fisioterapi adalah pelaksanaan pelayanan oleh seorang yang memiliki izasah sarjana muda atau sarjana fisioterapi dan atau yang mendapatkan pendidikan fisioterapi lain yang sederajat menurut peraturan yang berlaku.184 40. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar . 3. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktik Fisioterapi melampirkan : 1. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Fisioterapi Rp.

185 FORMULIR IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI 5.. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Demikian surat Permohonan ini saya buat agar mendapat perhatian sebagaimana mestinya. Surat Ijin dari Direktur RSUD Negara 4.. Atas bantuan dan dukungannya saya ucapkan Terima Kasih.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Praktik Fisioterapi Yth. Daftar alat – alat 6.00.YN. Pas Foto 4 x 6 = 2 lembar 7.. …………………………. Bupati Jembrana Cq..20. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. SKKB ( Surat Berkelakuan Baik ) dari Kepolisian 2... Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1.02.. Rekomendasi Ijin dari Ikatan Fisioterapi 5. Pemohon... Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… Pangkat/Gol.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Ijasah Fisioterapi 3... : ……………………………………………………… Alamat Kantor : ……………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan ijin praktik Fisioterapi dengan alamat……………………………………………………….FR.33..... Daftar Riwayat Hidup 8.

-/per lokasi praktik MASA BERLAKU IJIN : SIP dokter/dokter gigi berlaku sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang di keluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.-/per lokasi praktik Rp. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Dokter / Dokter Gigi.186 41. dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui Pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. STANDAR BIAYA : Dokter Dokter Spesialis Rp. 200.000. dokter spesialis. Pas poto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar. 2.000. IJIN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER DAN DOKTER GIGI ( PERMENKES RI NO. 5. melampirkan : 1. 512 / MENKES / PER / IV / 2007 ) Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik 4. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat berwenang. dokter gigi. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik. 3. Copy surat tanda registrasi dokter atau dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 300.

6. Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. 5.FR. Denah lokasi tempat praktek. Permohonan Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter Gigi Kepada Yth.02. 9. Bupati Jembrana Cq.( tulis dengan lengkap ).YN.00. Rekomendasi lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing. Surat rekomendasi dari organisasi propesi. Copy KTP pemohon.187 FORMULIR IJIN PRAKTEK DOKTER / DOKTER GIGI : 5.34. 8. 4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. ……………………………20… Pemohon. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/bagi PNS .. sesuai tempat praktik. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah ). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 10. Pas poto ( pakaian jas praktek ) berwarna 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. 11. 7. Copy Ijasah. 2. 3. dengan alamat di ……………………………… ……………………………………………………………………. Copy Surat Ijin Praktek yang dimiliki sebelumnya. SK penempatan.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tahun Lulusan : ……………………………………………………… Nomor STR : ……………………………………………………… Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke…….02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.

STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Praktik Bidan Rp. Surat kesanggupan dokter menjadi dokter pengawas yang diketahui oleh organisasi profesi IDI. Copy Ijazah Bidan 3. SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN ( SIPB ) (SK. Copy SIB yang masih berlaku 4. 9. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BIDAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Bidan. 7. 12. Rekomendasi lokasi praktik dari kepala puskesmas. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy SK pengangkatan/selesai masa bakti.188 42. 5. Copy KTP. melampirkan : 1. SIP dan persetujuan tempat praktik ditempat tersebut. 150. 2. 11.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIB yang dimiliki belum habis masa berlakunya. 6.900/MENKES/SK/VII/2002) Praktik Bidan adalah penyelenggaraan pelayanan kebidanan. 10. 8. Surat pernyataan melaksanakan tugas ( bagi PNS ). Copy surat penugasan.000. MENKES RI NO. pelayanan keluarga berencana dan pelayanan kesehatan masyarakat oleh seorang bidan. Pas poto ukuran 3x4 ( 2 lembar ) dan 4 x 6 ( 3 lembar ). Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ). Daftar peralatan praktik bidan menurut Permenkes Nomor 572/Menkes/Per/VI/96. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.

02 Kepada Yth. dengan lokasi / tempat praktik di : Jalan/Gang. Bupati Jembrana Cq. : ………………………………………………… Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… Desa / Kelurahan : ………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan. 6. Pas poto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Tahun Lulusan : ………………………………………………… Nomor SIB : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 5.02. Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.00.189 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB ) 5. Potocopy SIB yang masih berlaku 4.. 3. Surat Keterangan Sehat dari dokter. 7. Potocopy Izasah Bidan. No. ……………. …………………20…. Yang memohon.35.YN. Surat Persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai pada sarana kesehatan. terlampir : 1. Rekomendasi dari organisasi profesi. _________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR. Potocopy KTP 2.

Susu dan hasil olahannya b. yaitu dengan nilai minimal cukup.Denah Bangunan dan Peta Lokasi . 100. Ikan. Daging. Data Perusahaan Makanan Industri Rumah Tangga 3. HK. Form. Pangan kaleng d.Produk Pangan terbukti merugikan atau membahayakan kesehatan atau jiwa.Pemilik perusahaan tidak sesuai dengan nama dan alamat yang tertera pada SPP IRT. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Unggas dan hasil olahannya yang memerlukan proses dan atau penyimpanan beku.Copy KTP Pemohon .Copy Label . Pangan lain yang ditetapkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan ( BPOM ) STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SPP-IRT Rp. Air Minum Dalam Kemasan ( AMDK ) g. c. Pangan lain yang wajib memenuhi persyaratan SNI h. Form. Namun demikian SPP-IRT dapat dicabut/dibatalkan apabila : . Form. . SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( SPP-IRT ) ( KEP. Sertifikat yang diterbitkan hanya untuk 1 (satu) jenis pangan produk IRT PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Hasil pemeriksaan sarana setempat telah memenuhi standar persyaratan yang ditetapkan.1640 ) Kreteria untuk memperoleh SPP-IRT adalah : 1).00.Pemilik/penanggungjawab perusahaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di bidang pangan.Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar Permohonan tidak dapat dipenuhi apabila pangan yang diproduksi berupa : a. Surat Pernyataan Label Melampirkan : . Data Produk Makanan 4. KEPALA BPOM RI NO. Ada tenaga yang dinilai telah mengikuti penyuluhan keamanan pangan dengan baik 2). SPP-IRT 2. Minuman beralkohol f. Form.MASA BERLAKU SPP-IRT : SPP-IRT berlaku selama perusahaan masih berjalan.000. . Pangan bayi e.5.Surat Keterangan Kepemilikan .190 43.Surat Tanda Daftar Industri .05. Pemohon diwajibkan mengikuti penyuluhan keamanan pangan dan diperiksa sarana produksinya.

. Bupati Jembrana Cq. 9..1640 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. 6. Data Perusahaan.02 Kepada Yth.. 4. Permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor....5.... 3..05... 5.00.. 7......37.....Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.191 FORMULIR SPP-IRT 5.FR.02. HK 00.. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih . Data Produk Makanan Denah Bangunan dan Peta Lokasi Surat Pernyataan Label Surat Tanda Daftar Industri Copy KTP Pemohon Copy Label Surat Keterangan Kepemilikan Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... Kami lampirkan pula guna kelengkapan data-data sebagai berikut : 1......YN.. 2..20.... Pemohon. 8.

Pemukiman. Dinding c. Tidak ada Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan ( tunjukkan semua ) : 1. Lantai b. Lain-lain : ……………………………. Tembok dengan Porselin. f. meter. Kayu lapis 4..37. Besi/Baja 4. 2.FR. Tembok 5. Perunggu 10. Semen 4.. Aluminium 6. : 1. Air Hujan 5……………( sumber lain ) Selokan Air Limbah : 1. Langit-langit : 1. 4. 3. Daerah Industri 3. Stainless Steel 5. Papan 3. Logam/bahan lain ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. e.00. : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : No. ……………………………………………………… : …………………………………………………………… : : ………… orang. Sumur Pompa 4. Belum dilakukan. ……………. Jarak ke ruang pengolahan : …….192 5. ….02. : 1. Bambu 2. Seng 7. DATA SARANA PRODUKSI LOKASI RUANG PENGOLAHAN a. d. Daerah Pertanian 2. SMTP : SLTA : ………. Kayu 2. Ada 2. Suplay Air : 1. Tanah 2. Sumur Terbuka 3. … ( bahan lain ) Toilet : Jumlah : …….03 Lampiran 1 DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA NAMA PERUSAHAAN NAMA PEMILIK NAMA PENANGGUNG JAWA NO. Eternit 5. buah. Bambu 2. g. Plastik 3. PAM 2. Kayu 3. : 1. Beton 6.. SURAT PENDAFTARAN INDUSTRI KECIL ALAMAT DATA KARYAWAN JUMLAH KARYAWAN PENDIDIKAN KARYAWAN …… PEMERIKSAAN KESEHATAN : …………………………………………………………….SD : ………. Dilakukan berkala ……………kali setahun. : Tidak bersekolah : ……….. Tembaga 8.YN. Kayu Lapis 4. Dilakukan jika sakit. Papan 3. Kuningan 9. Ubin : 1. Keterangan : beri tanda X pada angka yang sesuai ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

: ………………………………………………… …………………………………………………. ………………………………………………….. NAMA DAN JENIS MAKANAN NAMA MEREK DAGANG BAHAN BAKU : …………………………………………………. …………………………………………….00.193 5. 3. 2. 3.FR. : 1. : 1. 4. ……………………………………………. . 7. …………………………………………………. : …………………………………………………. …………………………………………….04 Lampiran 2 DATA PRODUK MAKANAN 1. …………………………………………….. ……………… BAHAN WADAH / KEMASAN CARA PENGOLAHAN 5. : ……………….. : ………………. BAHAN TAMBAHANA MAKANAN a. : ………………. 2. LABEL : Terlampir ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab.YN. Kaca 5 …………. Plastik 3.02. Pengawet c.37. ………………………………………………….. Kaleng ……………… ……………… ……………… 2. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6. Kertas 4. Pewarna b.( bahan lain) 4.

37. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .05 SURAT PERNYATAAN LABEL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nama Perusahaan Jabatan Jenis Produksi Alamat : : : : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup membuat Label / Merk yang memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.00. ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab.02.YN.194 5.FR. 79/Menkes/Per/III/1978 tentang Label dan Periklanan Produk Makanan dan Minuman. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.

5. PERSYARATAN IJIN TOKO OBAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Toko Obat. Alamat dan denah tempat usaha.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Toko Obat selama 5 (lima) tahun. Turunan ijazah dan surat ijin kerja asisten apoteker. 146 TH 2002 ) Toko Obat adalah orang atau Badan Hukum Indonesia yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obatan bebas terbatas ( daftar W ) untuk dijual secara eceran ditempat tertentu sebagaimana tercantum dalam surat ijin. melampirkan : 1. 3. IJIN TOKO OBAT ( SK BUPATI NO. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nama dan alamat pemohon. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Toko Obat Rp. Nama dan alamat asisten apoteker. 2.195 44.000. 300. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat tersebut.

.................02....... 4.........02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung....................................................................... Bupati Jembrana Cq.... 3...................................................... Permohonan Surat Ijin Toko Obat Yth................................ Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Toko Obat.... : ...196 FORMULIR IJIN TOKO OBAT : 5.........00.... : .........................................FR........ : ............................................ 2.. Pemohon............................... : ................ : ........................... ___________________ : ......................................... : .............................................................. : ..........38..YN.............Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Nama Toko Obat Alamat Nama Asisten Apoteker Alamat 1.... KTP pemohon Denah tempat usaha Copy Izasah dan SIK asisten Apoteker Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat........... sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... ………………………………20…....................

Peralatan kerja yang dipakai. Sarana sanitasi. rambut dengan menggunakan kosmetik secara manual. 150. 10. 4. Copy ijazah praktik ahli kecantikan dari Dinas Kesehatan setempat. 6. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan ( dari ahli kecantikan ybs ) apabila ahli kecantikan yang bersangkutan bukan pemilik salon kecantikan. Copy Ijazah Negara dari Kepala Dinas Pendidikan Nasional sebagai penanggung jawab teknis. 3. 2002 ) Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit. 2. 5. prepasif dan dekoratif tanpa tindakan operasi. Copy ijin praktik dokter konsultan. untuk ahli kecantikan.197 45. 9. melampirkan : 1. Susunan/jumlah karyawan serta pendidikannya. air bersih. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat. Denah bangunan / ruang kerja. PERSYARATAN IJIN SALON KECANTIKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Salon Kecantikan. kamar mandi dan jamban. Copy KTP. 11. 12.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin Salon Kecantikan adalah 5 (lima) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 8. 13. Pas poto pemilik salon kecantikan dengan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ).000. Bahan kosmetik yang digunakan. gedung. Surat pernyataan dari dokter konsultan yang bersedia disalon kecantikan tersebut. 14. IJIN SALON KECANTIKAN ( SK BUPATI NO. asisten ahli kecantikan serta semua yang kerja di salon kecantikan tersebut. 7. 146 TH. STANDAR BIAYA : Biaya Ijin Salon Kecantikan Rp. tempat sampah. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter.

. Jumlah Tenaga Kerja : .......... sebagai berikut : Nama Usaha : ...... Bahan kosmetik yang digunakan.... Bupati Jembrana Cq..........198 FORMULIR IJIN SALON KECANTIKAN : 5.................. Pekerjaan : ................ Copy KTP........ 10..... 6. Permohonan Surat Ijin Salon Kecantikan.......................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1......... Copy Izasah Praktik Ahli Kecantikan 8...................... 2................ 9.00.......... Pas photo pemilik salon Kecantikan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ) Demikian permohonan ini kami atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih..39..................02. 4.. Jam kerja : ............... Nama : .............02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.... Tempat/Tanggal lahir : ........................ Alamat : ....... ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................FR......................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Salon Kecantikan................................. Denah Bangunan / Ruang Kerja 3........ Peralatan Kerja yang dipakai......................................................20… Pemohon... Lokasi Usaha : .... Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter untuk semua yang bekerja di Salon Kecantikan................YN.................................................................... Copy Izasah 7..... ……………………………...Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini ....................... Susunan jumlah karyawan serta pendidikannya......... 5................... Kepada Yth........................... Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat..

199 SUSUNAN / JUMLAH KARYAWAN No Nama Alamat Pendidikan Keterangan PERALATAN KERJA No Nama Peralatan kerja Keterangan BAHAN KOSMETIK YANG DIPAKAI No Nama bahan Kosmetik Keterangan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

200

46. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) A. SIK PERAWAT
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam negeri maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Kerja ( SIK ), melampirkan : 1. Copy KTP. 2. Copy SIP yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Pas poto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar. 5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bagi pembaharuan SIK melampirkan : 1. Copy SIK lama 2. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIK Perawat Rp. 10.000, MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

201

FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) PERAWAT :
5.FR.YN.02.00.40.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat ). Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir kami sertakan ; 1. 2. 3. 4. 5. Copy SIP yang masih berlaku. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi.

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

202

B. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OFTISIEN
KEP. MENKES NO. 544/MENKES/SK/VI/2002. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIK Refraksionis Oftisien, melampirkan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Pas fhoto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Perpanjangan SIK RO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Copy KTP. Copy SIRO yang masih berlaku Copy SIK yang lama Surat Keterangan sehat dari dokter Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai RO. Rekomendasi dari organisasi profesi.

STANDAR BIAYA : Biaya layanan SIK RO : Rp. 10.000,MASA BERLAKU IJIN: SIK RO berlaku selama 5 ( lima ) tahun atau sepanjang SIRO yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

203
FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OPTISIEN :
5.FR.YN.02.00.40.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Refraksionis Optisien Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIRO Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien pada ……………………………… yang ber alamat di ………….. ………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. 4. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 5. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi. Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

204

47. SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan / berkelompok. SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan Ahli Madya Keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Praktek Perawat, melampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Copy ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi ahli madya keperawatan. Copy SIP yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter Pas poto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar Rekomendasi dari organisasi profesi. - Copy SIPP lama STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Praktik Perawat Rp. 150.000, MASA BERLAKU IJIN : : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlaku nya.

Bagi SIPP pembaharuan melampirkan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

...............Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini .................................02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung................. Yth. 2.FR.................................. : ........................ Rekomendasi dari Organisasi Propfesi............... : ............................................... 5..... 6...................205 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT 5...... : ... ………………20........... : ................YN.. Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.. 3. : .00....... Yang memohon... : .................................... Bupati Jembrana Cq....... Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak...... Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ).................................... 4... : ..................................... terlampir kami sertakan ........................ 1...... …………..... atau Izasah Pendidikan dengan konpensasi lebih tinggi yang diakui pemerintah............................... __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Copy Izasah Ahli Madya Keperawatan....................................02.....41................................................................... Copy SIP yang masih berlaku Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar......................................... Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ............ Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat )...... : ........ Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi Ahli Madya Keperawatan.............

Ijin Tetap dimaksud diberikan setelah mendapat ijin sementara dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis ( Form. Ijin Tetap Laboratorium ( Form.E ) 2. IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA ( PERMENKES RI NO.206 48. E4 ) 6. kimia dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. penyebab penyakit. Form. Data Kelengkapan Peralatan Laboratorium( Form. pengukuran. kimia klinik. E6 ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Laboratorium Kesehatan Swasta terdiri dari : 1. Form. 2. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis ( form E1 ) 3. imunologi klinik. Form.514/MENKES/PER/VI/1994 ) Laboratorium Kesehatan Swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan. dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk menunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Laboratorium Kesehatan Masyarakat Laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang microbiologi. penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit. Laboratorium Klinik Laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang hematologi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. E3 ) 5. Form. microbiologi klinik. kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. E5 ) 7. Form. E2 ) 4. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan Laboratorium Kesehatan Swasta harus memiliki Ijin tetap dari Kepala Kantor Wilayah. Form. Form. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Form. Rencana Kegiatan Pelayanan Laboratorium ( Form. fisika. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Progam Pemantapan Mutu ( Form.

Ijin Sementara berlaku selama 6 ( enam ) bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali.Denah lokasi dengan situasi sekitarnya . Ijin tetap berlaku selamanya. Perpanjangan Ijin Sementara dapat diberikan untuk memberikan kesempatan kepada pemohon memenuhi PERSYARATAN : minimal bangunan dan peralatan laboratorium untuk memperoleh Ijin Tetap.MASA BERLAKU IJIN SEMENTARA : 1. 2.Nama laboratorium .500. kecuali ada perubahan terhadap : .207 Melampirkan : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Penanggungjawab teknis .Klasifikasi laboratorium.Denah bangunan yang diusulkan dan ketentuan lain yang ditetapkan.000.Lokasi .Pemilikan .Rencana bangunan dan kelengkapannya . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta Rp.

Nama Alamat : Laboratorium………………………………. …………………………… Formulir E Yth.02. …………………20. Penanggung jawab : Dengan disertai lampiran masing-masing rangkap satu : 1..FR.208 FORMULIR IJIN TETAP LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA 5.42. 6. Materai 6000 ____________________________ Keterangan : *) sesuai klasifikasi ( Laboratorium Klinik... ……………. Rencana Kegiatan Pelayanan ( Formulir E6 ). Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan ini kami sampaikan permohonan ijin tetap untuk mendirikan Laboratorium . Laboratorium Kesehatan Masyarakat ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Data Kelengkapan Bangunan ( Formulir E4 ). Data kelengkapan Peralatan ( Formulir E5 ). 4.YN. Surat Pernyataan kesanggupan penanggung jawab ( Formulir E1) 2. : Jalan : …………………… …… Kelurahan : ………………………… Kecamatan : …………………………. Kabupaten : …………………………. Pemohon. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis ( Formulir E2 ) 3. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Permohonan Ijin Tetap Laboratorium *) ……………… ……..00. 5.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir E3 ).

..1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Yang bertanda tangan dibawah ini..........209 5.........……………………………………………….......... : …………………………………………………………..................................................... …………………………20.....................FR.................... : .........02..................... Copy Izasah kesarjanaan / vrevet keahlian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya..... Dimulai sejak Laboratorium ……………................................ : ........ Nama Alamat Tempat dan tanggal lahir Pendidikan Tahun Lulus : ..............03 Formulir E..42..................... Yang membuat pernyataan...................YN.................... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium …………………………………………………………………………………….. Materai _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain.. : .......................................... Nama Alamat : Laboratorium …………………………………………. : ......00...... Copy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium ……………………………………………………………………………… 2..................................................... Terlampir kami sertakan : 1...................................

.......FR...............3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU Yang bertanda tangan dibawah ini....... Yang membuat pernyataan.....42......... Terlampir kami sertakan copy Izasah... Mengetahui.....................……………………………………………............................................. Penanggung jawab ________________________ ……………............................ Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.................................02.... Nama : ............ Laboratorium ……………………………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu mulai melaksanakan kegiatan............... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai analis pada Laboratorium …………….................... Dimulai sejak Laboratorium ……………........ …………………………………………………………………………………………………… Nama : Laboratorium …………………………………………...........YN................... Alamat : ............... Alamat : ...........................................05 Formulir E..........................................................00.00.............................42........FR.....2 Formulir E....... ………………………20….................. Materai _________________________ 5...............................210 5..... Alamat : ........... Pendidikan : ..… Yang membuat Pernyataan.........................................................YN.......................................................02.............................................................................. Nama : ... Pemilik Laboratorium : .................... …………………20........... Tahun Lulus : ............ Dengan ini menyatakan bahwa......... tersebut melaksanakan kegiatan... Tempat dan tanggal lahir : .........04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI ANALIS Yang bertanda tangan dibawah ini... Materai ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...........

...........YN...............FR.........................06 Formulir E. : ............02.....211 5.......................... III............... : ........... Nama Alamat : .. …………….......................4 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM …………………….....……………………………………................................................................................. Peta lokasi yang menunjukkan lokasi Laboratorium................. Pemilik......................…………………20....42..................... Denah Bangunan Laboratorium........ _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk : Nama Alamat Adalah sebagai berikut : I No Jenis Kelengkapan Keterangan : ...... Yang bertanda tangan di bawah ini. II............................

.............................……………20............... Pemilik........ : ................ Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan ………………............... : ............212 5..42...00..........................07 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM Formulir E........................................5 Yang bertanda tangan dibawah ini..........YN............... Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ...........................02...FR................ ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................

..........YN....... : ............................. : ........................ __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................................08 RENCANA KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Formulir E.…………………20… Pemilik.....213 5...FR.........................00................................................02................... No Jenis Peralatan Keterangan …………. Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut merencanakan kegiatan pelayanan sebagai berikut ..6 …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini.................. Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ...................42......

Battra Keterampilan 1. MENKES RI NO. Battra Gurah ( memberikan ramuan tetesan hidung ). 7. C. Semua pengobat tradisional yang menjalankan pekerjaan pengobatan tradisional wajib mendaftarkan diri kepada Kepala Dinas Kesehatan setempat untuk memperoleh Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 2. Battra Ramuan Indonesia ( Jamu ) 2. Aromatherapist ( menggunakan rangsangan aroma tumbuh-tumbuhan ).214 49. 3. Tabib ( menggunakan ramuan obat tradisional ) 5. Shinshe ( menggunakan ramuan obat-obatan china ) 4. Battra lainnya yang metodenya sejenis B. 6. Battra Sunat 4. 7. Pengobat tradisonal dengan cara pendekatan agama harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kantor Departemen Agama setempat. Pengobat tradisional dengan cara supranatural harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kejaksaan Negeri setempat. STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran. Battra Patah tulang 3. Battra Pijat Refleksi 6. Battra lainnya yang metodenya sejenis. Akupunkturis ( dengan menggunakan jarum ) 8. Battra Pendekatan Agama Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) Pengobat tradisional adalah orang yang melakukan pengobatan tradisional ( alternatif ). Battra Dukun Bayi 5. Akupresuris ( pemijatan pada titik akupunktur. Battra Pijat Urut. KLASIFIKASI DAN JENIS PENGOBAT TRADISIONAL ( BATTRA ) : A. Homoepath ( menggunakan ramuan dengan dosis kecil disertai pendekatan fsikologis ). Chiropractor ( gangguan otot dan persendian ) 9. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISONAL ( STPT ) ( KEP. Battra Ramuan 1. tanpa menggunakan jarum ).

Tenaga Dalam ( Prana ) 2. g. e. Biodata pengobat tradisonal. c. 4. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama. f. Poto copy KTP/Paspor untuk TKA. Battra Paranormal 3. Battra Supranatural 1. d. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan STPT sebesar : Rp. Battra lainnya yang metodenya sejenis. Surat Pengantar Puskesmas setempat. Jepang ). Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ). Battra Kebathinan 6. Reiky Master ( Tibet. Qigong ( China ) 5. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional. MASA BERLAKU STPT : STPT berlaku selama pengobat tradisional melakukan pekerjaan di Kabupaten tempat pendaftaran. b.215 D. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN : Mengajukan surat permohonan dengan melampirkan : a.

........ Yang bertanda tangan dibawah ini.................. Alamat ( tempat tinggal ) : ............................ Tempat/tanggal lahir : ..... Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional. dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama...... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT )................. Nama lengkap : .. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural........................ Biodata pengobat tradisonal............ f......... Bupati Jembrana Cq........... e.................. c................ Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a.......................... Pengobatan Tradisional : ............... ..................................... h....................................... Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) Yth........ Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.......................................... Surat Pengantar Puskesmas setempat........................ ................. Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ).. Klasifikasi pengobat tradisional : ...............................216 FORMULIR STPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung....................................................................20..................................... b......Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan hormat... d.... Poto copy KTP/Paspor untuk TKA..... Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. Jenis pengobat tradisional : ...................... g. Pemohon ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...............

217 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Kep. Menkes RI No. 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan

Pengobatan Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan keterangan – keterangan sebagai berikut : 1. Nama : ........................................................... 2. Jenis kelamin : .......................................................... 3. Tanggal lahir : .......................................................... 4. Tempat lahir : .......................................................... 5. Agama : .......................................................... 6. Kewarganegaraan : .......................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................... 8. Pendidikan / pelatihan : .......................................................... 9. Alamat : .......................................................... 10. Tempat/alamat pekerjaan : .......................................................... 11. Klasifikasi pengobat tradisional : .......................................................... 12. Jenis pengobat tradisional : .......................................................... 13. Pengalaman bekerja : ................................................ tahun 14. Dalam melakukan pengobatan, saya : a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : .......................................................... ( sebutkan ) b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : .......................................................... ( sebutkan ) c. Menggunakan metode/cara : .......................................................... ( sebutkan ) 15. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari : Nama Instansi/Nomor/Tanggal ( sebutkan ) a. Pemerintah Daerah : .......................................................... b. Tenaga Kerja : .......................................................... c. Imigrasi : .......................................................... d. Pariwisata : .......................................................... e. Kejaksaan : .......................................................... f. Lain-lain : .......................................................... Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Keterangan : 1. Nomor 8 dan 14 diuraikan secara rinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri. 2. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas 3. Jika menggunakan alat-alat, sebutkan satu persatu nama alatnya dan jelaskan cara pemakaiannya ( pada kertas tersendiri ) 4. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain lampirkan poto copynya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

218

50. SURAT IJIN PENGOBAT TRADISIONAL ( SIPT )
( KEP. MENKES RI NO. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) SIPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan Pengobat tradisional yang metodenya telah memenuhi persyaratan penapisan, pengkajian, penelitian dan pengujian serta terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan dapat diberikan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). PERSYARATAN : Mengajukan permohonan, sesuai form permohonan, melampirkan : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) Pengobat tradisional berkewajiban menyediakan : - Ruang kerja dengan ukuran minimal 2 x 2,50 m2 - Ruang Tunggu - Papan nama pengobat tradisional ukuran maksimal 1 x 1,5 m dengan mencantumkan surat terdaftar/surat ijin pengobat tradisional. - Kamar kecil yang terpisah dengan ruang pengobatan - Penerangan yang baik sehingga dapat membedakan warna dengan jelas - Sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan hygiene dan sanitasi. - Ramuan/obat tradisional yang memenuhi persyaratan - Pencatatan sesuai kebutuhan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIPT sebesar : Rp. MASA BERLAKU SIPT : SIPT berlaku selama 5 ( lima ) tahun

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

219
FORMULIR SIPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ) Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap Alamat ( tempat tinggal ) Pengobatan Tradisional Tempat/tanggal lahir Klasifikasi pengobat tradisional Jenis pengobat tradisional : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

220

51. IJIN USAHA PENGELOLAAN TOWER / MENARA ANTENA
( PERATURAN BUPATI NO. 33 TAHUN 2007 ) Bangunan Tower / Menara Antena adalah konstruksi teknik yang dibangun atau diletakkan dalam suatu lingkungan secara tetap diatas permukaan tanah dan/atau perairan, memiliki batas ketinggian tertentu yang difungsikan untuk mendukung kegiatan komunikasi. Setiap orang/atau badan yang mendirikan atau mengelola bangunan tower / menara antena di Kabupaten Jembrana wajib memiliki Ijin Usaha Pengelolaan Tower / Menara Antena. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : - Copy KTP yang masih berlaku - Copy NPWP/NPWP - Copy Sertifikat tanah - Copy Akta Pendirian Perusahaan dari Notaris - Copy Persetujuan Prinsip - Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Untuk pendaftaran ulang : 1. Copy KTP yang masih berlaku. 2. Copy Ijin Usaha Tower yang lama. STANDAR BIAYA : Ijin baru dan pendaftaran ulang dikenakan biaya berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ). MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 5 tahun dan setiap tahun didaftar ulang kembali.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

221
FORMULIR IJIN PENGELOLAAN TOWER :
5.FR.YN.02.00.43.02

Nomor : Lampiran : Perihal :

Kepada 1 (satu) gabung Yth. Bupati Jembrana Mohon Ijin / Pendaftaran Cq. Kepala Kantor Pelayanan ulang Ijin Usaha Perijinan Terpadu Kabupaten Pengelolaan Tower/ Menara Kabupaten Jembrana Antena *) di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Sesuai dengan Keputusan Bupati Jembrana Nomor 1216 Tahun 2004 tentang Ijin Usaha Pengelolaan Tower/Menara Antena di Kabupaten Jembrana, maka dengan ini kami mohon dapat diberikan Ijin Usaha Pengelolaan Tower/ Menara Antena, yang berlokasi di : Dusun/Banjar………………Desa……………… Kecamatan ...............Luas areal ……… are, bentuk bangunan Menara Telekomunikasi kaki3, kaki 4, 1 tiang *) tinggi ..... m, didirikan diatas tanah hak milik …………………., Sertifikat Nomor …………., dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Copy KTP 2. Copy NPWP 3. Copy Sertifikat tanah lokasi tempat Bangunan Tower / Menara Antena. 4. Copy Perjanjian Sewa Menyewa/Kontrak Tanah. 5. Copy Akta Pendirian Usaha dari Notaris. 6. Copy Ijin Prinsip. 7. Copy IMB 8. Copy Ijin HO. 9. Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Demikian permohonan ini untuk mendapat persetujuan sebagaimana mestinya. ………………….20… Pemohon,
Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Pangkalan minyak tanah dalam kapasitas kecil. 4. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum ( SPBU ). maksimum 23 drum ( 1 drum = 200 liter ). KTP pemohon 7. 2.000. 2. 1. NPWP/NPWP 6. Stasiun Pengisian Bahan Bakar LPG. Industri yang menyimpan bahan bakar minyak sementara/sebelum digunakan dan tidak untuk diperjual belikan. IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM ( SK BUPATI NO. 3. STANDAR BIAYA : 1. PERSYARATAN IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Penyimpanan Bahan Bakar. Copy IMB 3.( untuk SPBU ) Untuk diluar SPBU besarnya SP3 disesuaikan dengan volume BBM dalam tangki.000. Surat keterangan Dinas PU mengenai kapasitas simpan gudang .. Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang yang disahkan Dinas PU 9. Rekomendasi dari Pertamina 8. melampirkan : 1. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Nelayan ( SPBN ) sesuai volume yang diberikan oleh pihak berwenang. 48 TAHUN 2004 ) Batasan yang diwajibkan memiliki ijin adalah : 1. MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Copy Ijin HO 4.222 52. Biaya berupa sumbangan pihak ketiga sebesar Rp. Copy SIUP 5. Copy Persetujuan Prinsip.

.............. Salinan SIUP..... Persetujuan Prinsip.....YN......... 3. Nomor NPWP : .............. …………………………………..223 FORMULIR IJIN PENYIMPANAN BAHAN BAKAR : 5.............. Untuk menyimpan dan menjual minyak bensin/premium........... 4...................... 7.............................00... premix.. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat persetujuan dari Bapak...... yang disahkan oleh Dinas PU & Lingk................. Hidup Kab................. 8........ kami lampirkan : 1.... Minyak bensin : liter b...... Bupati Jembrana Cq....... Alamat Perusahaan : ..... Minyak solar : liter d..... Jembrana......... KTP..... Lokasi Penyimpanan : ... 2. Hidup Kab............................................... minyak tanah......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin SPBU / Penyimpanan Bahan Bakar Minyak sebagai berikut : Nama Perusahaan : ........ NPWP........................ 6.......... Minyak tanah : liter c.................... Pemohon/Pemilik Perusahaan Materai 6000 _______________________ * ) Coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....FR......................... minyak solar.. Alamat Pengusaha : ..... Nama Pengusaha : .......02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Mohon Ijin SPBU/ Penyimpanan Bahan Bakar Kepada Yth...20…. Jembrana mengenai kapasitas simpan gudang...... 5.. Rekomendasi Pertamina....... atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.......... elpiji *) dan lain-lain dalam tanki dengan schroefsluiting sampai setinggi-tingginya masing-masing : a...02.. Salinan IMB..... Surat keterangan Dinas PU & Lingk.......44.......... Premix : liter e Elpiji ……tabung : liter Sebagai persyaratan untuk melengkapi permohonan ini.... Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang.............

Bagi kegiatan yang bersifat komersil surat permohonan dilengkapi : . . Kegiatan penutupan jalan biasanya dilakukan oleh masyarakat oleh karena pertimbangan situasi.wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai tata cara penutupan jalan kabupaten/provinsi/nasional.penutupan jalan hanya dapat dilakukan sebagian jalan dari badan jalan pada satu lajur jalan. melampirkan KTP pemohon. . sekurang-kurangnya mencantumkan : .proposal ( uraian rencana kegiatan usaha ). .nama dan alamat jelas pemohon. Masyarakat yang akan memanfaatkan badan jalan sebagaimana tersebut wajib memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut : . REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan adalah rekomendasi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang memberikan keputusan atas segala bentuk penggunaan / pemanfaatan jalan yang dilakukan oleh masyarakat sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. .hari/Tanggal dan waktu kegiatan.memiliki rekomendasi ijin penutupan jalan dari pejabat yang berwenang . . PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Penggunaan/Penutupan Jalan. Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .rekomendasi yang diijinkan maksimal 2 ( dua ) hari penutupan jalan. STANDAR BIAYA : Pelayanan rekomendasi ijin penggunaan jalan tidak dipungut biaya MASA BERLAKU IJIN : Maksimal 2 (dua) hari penutupan jalan.wajib memasang rambu petunjuk pelaksanaan kegiatan untuk informasi bagi pengguna jalan raya .Surat Pernyataan kesanggupan membayar Pajak Daerah. kondisi dan volume kegiatan yang diselenggarakannya tidak sesuai dengan daya dukung ruang yang dimiliki sehingga harus memanfaatkan badan jalan.224 53.kegiatan yang diselenggarakan. Surat Permohonan.ruas/badan jalan yang akan digunakan ( sebutkan nama Jalan ).dan lain-lain yang dianggap perlu. . .

........................... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih......................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :........... Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan/penutup jalan...... Pekerjaan :.................. ………………………..................................... Alamat : .... untuk kegiatan ………………… nanti pada : Hari/Tanggal : ..............................00....................................................................FR............................................02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Mohon Rekomendasi/Ijin Penggunaan Jalan Kepada Yth........... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................18....01.............20…....YN.............................................................. Bupati Jembrana Cq.............................. Pemohon.......................225 FORMULIR REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN 5..................... Jam : ...............

Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) . Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll.Copy Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) . Form. Form.Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) .- MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Angkutan Kendaraan Umum berlaku selama perusahaan berjalan.000. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. 4. MENHUB NO. 3. 20.226 54. IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN UMUM ( KEP. Surat Pernyataan Memiliki / Menguasai Kendaraan. dengan ketentuan diperpanjang setiap 1 (satu) tahun. Form. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...Surat Tanda Uji Kendaraan. Ijin Usaha Angkutan. 2.JBB II : Rp.000.JBB III : Rp. Form.000.JBB I : Rp. STANDAR BIAYA : Ijin baru Ijin Perpanjangan Rp.000.Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) . 10. 96. 5. Melampirkan : .

FR. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Surat permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih.20. Pemohon. Materai 6000 …………………….…. bersama ini kami dari PT. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c. dilengkapi dengan : a. Surat Tanda Nomor Kendaraan e. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) d.01.00. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) UU No..227 FORMULIR IJIN USAHA ANGKUTAN 5.. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. Bupati Jembrana Cq. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. 2. / Koperasi / Perorangan*) …………………………………………………………… Mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.12.YN. Kepada Yth.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara 1. Surat Tanda Uji Kendaraan Demikian permohonan kami.

.............. dan bergerak dalam bidang usaha Transportasi ( angkutan Penumpang umum )........................................................................................ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........................FR................................................01..........12............................. Jabatan : ...................03 SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN Nomor : ………………………............ ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. Alamat : .. Berdomisili / beralamat di ……………………………………………..228 5............ Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan/Koperasi/ Perorangan/Pemohon...................YN. Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Perusahaan / Koperasi / Perorangan …………………………. dalam trayek tetap dan teratur / trayek tidak tetap dan tidak teratur........ Nama Perusahaan : ..........00......................................................................

.................................. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menguasai kendaraan sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimohonkan Ijin (Ijin Usaha / Ijin Trayek)* dan sanggup menyediakan kendaraan yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku .FR...........................229 5.............04 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI / MENGUASAI KENDARAAN Nomor : ……………………………………...12......... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... …………………20......................01..............................................................................- …………....... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Materai 6.......... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ............ : ..... : .000...............................................................00......... : ..................................................................YN........................

............... yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk ijin angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*.............. ……………………………..........................01......... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll...20…..................................230 5..... : ..........12...05 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI FASILITAS PENYIMPANAN KENDARAAN BERMOTOR / POLL Nomor :………………………………….........000.......................................................................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ............................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih..00..........................FR...- _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6.......... : ... : ....... untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku....................YN..................................................

20.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5..JBB III : Rp.JBB I : Rp.231 55.000.000. Perusahaan yang mendaftarkan ijin usahanya akan diberikan kartu tanda pemilikan sebagai bukti bahwa kendaraan yang dioperasionalkan sudah mempunyai ijin usaha angkutan kendaraan bermotor umum.000.Ijin Usaha Angkutan yang dimiliki .STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) .JBB II : Rp.Kartu tanda pemilikan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang. 10. . PERSYARATAN : .STUK ( surat tanda uji kendaraan ) STANDAR BIAYA : Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) . KARTU TANDA PEMILIKAN IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM Perusahaan angkutan kendaraan bermotor umum yang telah memiliki ijin usaha angkutan kendaraan bermotor ( selama perusahaan masih aktif ) setiap tahun wajib mendaftarkan kembali Ijin Usahanya..

40. Melampirkan :  Copy Ijin Usaha Angkutan. Form.000.Prioritas diberikan bagi perusahaan angkutan yang mampu memberikan pelayanan angkutan yang baik.-/tahun Rp.Pada trayek yang dimohon memungkinkan untuk menambah jumlah kendaraan.  Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNK ). Ketentuan lain : . Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 9 s/d 15 orang 16 s/d 25 orang 26 orang keatas Biaya Rp.Memiliki atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor sehingga dapat merawat kendaraannya untuk tetap dalam kondisi laik jalan.000. 2.-/tahun Rp. . 3. Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha. MENHUB NO.000. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.232 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 3. Form. 30. 2. 50. STANDAR BIAYA : No 1.000. 4.-/tahun Rp.  Surat pertimbangan dari Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati dalam hal ini Dinas Propinsi atau Dinas Kabupaten yang membidangi lalu lintas dan angkutan jalan.  Copy Tanda Uji Kendaraan ( STUK ).-/tahun MASA BERLAKU IJIN : Ijin Trayek Angkutan Pedesaan berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.  Surat keterangan komitmen usaha seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll. 4. Form. Persyaratan Teknis : . IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN ( KEP. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan. 75.

Bupati Jembrana Cq.. Copy Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK)..000. / Koperasi / Perorangan*) ………………………… .00.01..20… Pemohon.. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari: a.. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Trayek Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum 1. Mengacu kepada Pasal 41 ayat (2) UU No..233 FORMULIR IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN 5. Adapun Trayek dan jumlah kendaraan yang akan diusahakan adalah: No Uraian Trayek Jumlah Kendaraan Kapasitas (Org) Jml Rit 3.. Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) e.. bersama ini kami dari PT. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 2. Meterai 6.mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum....FR... Kepada Yth. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. ……………….. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No.....- …………. Demikian permohonan kami.02.YN. Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) PT/Koperasi d.. Akta Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c... ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... 4.13.

Keterangan kondisi dan komitmen usaha perusahaan kami sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagai berikut : a.234 5. Metodelogi yang digunakan dalam perumusan pengajuan trayek angkutan.YN. Sejarah pendirian perusahaan 2). Pengalaman perusahaan meliputi : 1). ……………. Bidang pekerjaan / layanan jasa lain diluar bidang angkutan yang telah dan sedang dilakukan b. Pengalaman pekerjaan dibidang angkutan 3). 6. d. bersama ini disampaikan keterangan kondisi dan komitmen usaha dari perusahaan kami. Sistem pengumpulan pendapatan dan penggajian pegawai dan awak kendaraan c.00. Pelatihan yang pernah diikuti oleh manajemen perusahaan.13. meliputi : 1). Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan. atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. perihal Permohonan Ijin Trayek Angkutan Perkotaan / Pedesaan *). Struktur Organisasi / Manajemen Perusahaan 2). Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1. Melengkapi permohonan kami terdahulu melalui surat No. Struktur Pembiayaan / Permodalan 3). 3. Kualifikasi Sumber Daya Manusia. Bupati Jembrana Cq. Sertifikasi yang dimiliki oleh perusahaan. dll. meliputi : 1). Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Meterai Rp.. Struktur perusahaan meliputi : 1). Dasar pengajuan trayek angkutan.-_______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR.tanggal ……………………. pegawai dan awak kendaraan 2). bengkel dan kendaraan yang dioperasikan 4).000. Trayek angkutan yang dimohon termasuk jumlah bus dan rit yang akan dioperasikan 2). 2.01. seperti survey. Aset yang dimiliki dan / atau dikuasai. seperti kantor. uji coba. pegawai dan awak kendaraan Rencana kerja pelayanan angkutan.05 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha Kepada Yth. 3).

......... 3. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan.. Mengembalikan dokumen ijin trayek setelah terjadi perubahan. Mengangkut penumpang sesuai kapasitas yang ditetapkan......... 18... 7........... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...YN.......... Mematuhi ketentuan tarif.......... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih.........13... Mengoperasikan kendaraan dilengkapi dokumen perjalanan yang sah..000..................................................... Menaikkan dan menurunkan penumpang pada tempat yang ditentukan.................. Melaporkan apabila terjadi perubahan pemilikan perusahaan... Mengutamakan keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan sehingga tidak terjadi kecelakaan yang mengakibatkan korban jiwa.... yang terdiri dari Kartu Pengawasan... Mengoperasikan kendaraan sesuai dengan ijin trayek yang dimiliki.... 16... Melaporkan apabila terjadi perubahan domisili perusahaan....00..- ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................ Mematuhi jadwal waktu perjalanan dan terminal singgah..... 6............ Mematuhi ketentuan pelayanan angkutan..... Nama Perusahaan : ........ 2... 9... 17....... Melayani Trayek sesuai ijin trayek yang diberikan. Mengoperasikan kendaraan dengan identitas sesuai dengan ketentuan...... Alamat : . Surat Tanda Nomor Kendaraan. sebagai berikut : 1....FR........... 20..01.... 4. 15... 13.......... 14.. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6.......... 11................235 5................. Buku Uji dan Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Mengoperasikan kendaraan yang memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan. 21.. Melunasi iuran wajib asuransi pertanggungan kecelakaan... Mengoperasikan kendaraan Cadangan harus dilengkapi dengan Kartu Pengawasan Kendaraan yang digantikan.... Jabatan : .. Mengoperasikan kendaraan sesuai ijin trayek yang dimiliki. Menyelenggarakan peningkatan kemampuan dan keterampilan pengemudi secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali oleh perusahaan.. Melaporkan kegiatan operasional setiap bulan... Mempekerjakan pengemudi yang memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan merupakan pengemudi perusahaan bersangkutan............... 22. 5. Setiap ijin insidentil hanya dapat digunakan untuk satu kali perjalanan pulang pergi. 12..03 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………... 8. sesuai yang tercantum dalam Kartu Pengawasan.... 10. Mematuhi waktu kerja dan waktu istirahat pengemudi.. 19....

............................................ : .......................YN..............................................236 5................................ : .- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6................................13......00..........................000............................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk Ijin Trayek Angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*....................FR................01..... untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku..... : .04 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ...... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mememiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll..............

3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Dalam satu kali perjalanan ( PP ) : Rp. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 8 s/d 14 orang Biaya Rp.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) . KARTU PENGAWASAN ANGKUTAN PENUMPANG UMUM PEDESAAN ( SK Bupati No.MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan / keperluan. . 5. .-/tahun MASA BERLAKU : Kartu pengawasan berlaku 1 (satu) tahun. 40. 58.STUK ( Surat Tanda Uji Kendaraan ).-/tahun Rp. STANDAR BIAYA : No 1. Ijin Trayek.Kartu Pengawasan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang.000. IJIN INSIDENTIL ( Perda No. Buku uji.237 57.000. melampirkan : 1. 5 Tahun 1995 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN INSIDENTIL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir. 5 Tahun 1999 ) PERSYARATAN : .000. 2.Ijin Trayek Pedesaan yang dimiliki. 30. STNK Kendaraan Bermotor. 2.

………………………. Ke Trayek Baru : ……………………………………………….238 FORMULIR IJIN INSIDENTIL : 5.20. Surat Ijin Trayek : ……………………………………………….01.02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Permohonan Penyimpangan Trayek. No.. Dengan ini mengajukan permohonan Penyimpangan Trayek : Semula : ………………………………………………. Alasan/Keterangan : ……………………………………………….000. Kepada Yth. atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.14.- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6.. Bupati Jembrana Cq.00. Demikian permohonan kami.YN. Pemohon Meterai Rp. Alamat : ……………………………………………….FR. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………….

baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi.Rekomendasi dari Kepala Dinas khusus pengujian berkala bagi kendaraan bermotor yang numpang uji.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ) . kereta tempelan. Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor selain dari pada kendaraan bermotor untuk penumpang dan kendaraan bermotor untuk barang. . Pengujian Berkala Awal : Mengisi formulir pendaftaran. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. . tidak termasuk tempat duduk pengemudi.Buku uji.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ). yang penggunaannya untuk keperluan khusus atau mengangkut barang-barang khusus. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor selain dari yang termasuk sepeda motor. Laik Jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara. . kereta gandengan. alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan.Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dan bukti pelunasan pajak kendaraan bermotor untuk tahun yang bersangkutan. SURAT TANDA UJI KENDARAAN BERMOTOR Perda No. dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. dengan melampirkan : . 8 Tahun 2005 Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan.239 59. dengan melampirkan : . Kendaraan Bermotor adalah adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu. PERSYARATAN : A. mobil penumpang dan mobil bus.Surat Tanda Bukti Kendaraan Bermotor (STNK ). Kereta tempelan adalah suatu alat. . Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyakbanyaknya 8 (delapan) tempat duduk. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan) tempat duduk. B.Rekomendasi pemeriksaan uji mutu/rubah bentuk yang dikeluarkan oleh Bidang Perhubungan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. Pengujian Berkala : Mengisi formulir pendaftaran.

5.14.20.5. Biaya Pemeriksaan Emisi Gas Buang ( tes asap ) Mobil barang.000. f.20.000.000. 8.10.000.000. penumpang.000.10. 3.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. h. n. 5.10.000.15.000.000. Tractor Head ( khusus yang memakai bahan bakar minyak solar ).15. Mobil penumpang umum. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.000.27.000.20.- 7. Pengujian Berkala : l. Biaya ( Rp ) 2. q. sebagai berikut : No 1.000. 4.15.000.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. c. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg. 6. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg b. Kereta tempelan.240 STANDAR BIAYA : Struktur dan besarnya tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor dan jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ).20. p. e. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. s. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kereta tempelan.000.9.15. o. d. Mobil penumpang umum.27.20. g. 2.000.15.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.27.10. r.000.000.000.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg m. Jenisnya Formulir permohonan Upah uji Tanda Uji ( Peneng ) Buku uji Tanda Samping Pengujian Berkala Awal : a.

Formulir permohonan b.000.241 9.10. Retribusi terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp 10.5.000. Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji yang hilang/rusak atau penggantian baru dikenakan biaya sebagai berikut a.- 11.- 4. c.000.10.000. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala.(sepuluh ribu rupiah). Biaya administrasi c. Numpang Uji 1. Mutasi Keluar Daerah Kabupaten Jembrana a. 15. Formulir permohonan b. Buku uji b.. Dari luar Kab.. Keluar Kabupaten Jembrana : a. d. Formulir permohonan b.500.000. Tanda samping e. Pemeriksaan emisi gas buang (tes asap ) khusus kendaraan yang memakai bahan bakar minyak solar.9.000. Retribusi yang terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp. Biaya Administrasi c.5.000.000.10.000. a. Upah uji.(sepuluh ribu rupiah) setiap bulan.- MASA BERLAKU : Pengujian Kendaraan Bermotor dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. 10.- 4. Tanda uji ( Peneng ) d. Jembrana.14.000. 2. 2. Tanda uji ( Peneng ).000.10. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala. f.

Nomor Kontrol ……………. Nama pemegang Pemilik Kuasa c... kg SUMBU IV : …………. Berat Kendaraan SUMBU I :…………… kg SUMBU II : …………… kg SUMBU III : …………. Jenis : ……………………………………… h. Merek dan Tahun Pembuatan : ……………………………………… g. Daya pengangkut orang ( ) : …………… kg d. PENGUJIAN BERKALA.20… Ditulis dengan sesungguhnya Pemohon. Daya pengangkut barang : …………… kg e.. Diminta kendaraan Sdr.. Jenis…………… UMUM…. ………………………………………………………………………… Nomor Kendaraan …………. PERMINTAAN PENGUJIAN AWAL. Untuk keperluan : ……………………………………… …………………………….01. Daya Angkut : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : a.FR. BUKAN UMUM Didatangkan dilapangan pengujian …………………………pada hari ……………………………………… Tanggal …………………………… jam …………………………… ………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nomor Kendaraan b.15.. MUTASI KENDARAAN BERMOTOR Menurut Pasal 163 Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 NO. Nomor motor : ……………………………………… j.. kg SUMBU (b) : …………… kg c.00.( wita ) untuk uji Roda-roda sumbu depan kanan kiri dibuka waktu pengujian Permintaan dari pemohon Maju/mundur tanggal ……………. Jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ) b. Kekuatan sumbu yg paling berat (MTS): …………… kg f. Nomor landasan : ……………………………………… i. Jumlah berat yang diijinkan (JBI) : …………… kg f. Tempat Garase e. Tempat dan Tanggal tidak berlakunya Tanda Uji : ……………………………………… l. a. NUMPANG UJI.YN. _____________________ SURAT PENETAPAN NOMOR : ………………………………………………………………. Nomor Pengujian : ……………………………………… k..01. Alamat d.242 5.

Jenis Akta Catatan Sipil. perceraian. 4. 4. Melampirkan : . Form. Akta Perkawinan. 3. yaitu : A. Akta Kelahiran. . dan ganti nama.Identifikasi Sidik Telapak Kaki. 5. kematian. 2. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya di Catatan Sipil. perkawinan. AKTA KELAHIRAN UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Copy Kartu Keluarga ( KK ). .243 AKTA CATATAN SIPIL PERDA NO. B.Copy KTP Saksi. . Akta Kematian. pengangkatan anak. Surat Pernyataan Kesaksian. yaitu : 1. 11 TAHUN 1999 Akta Catatan Sipil adalah akta yang diterbitkan oleh catatan sipil yang merupakan alat bukti otentik mengenai kelahiran. pengesahan dan pengakuan anak. PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN 1. Surat Pernyataan Pemohon. Form. .Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. Form. 60.Copy SKBRI bagi WNI keturunan yang disahkan oleh Keputusan Pengadilan Negeri. 2. C. . Akta Kelahiran Dispensasi : kelahiran sebelum Januari 1986. 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.Copy KTP orang tua. Master Akta Kelahiran. AKTA KELAHIRAN Akta Kelahiran di bedakan atas 3 jenis. Akta Kelahiran Istimewa : pelaporan melebihi 60 hari sejak lahir. . Akta Perceraian. Pengesahan dan Pengakuan Anak dan Ganti Nama. Akta Kelahiran Umum : pelaporan 60 hari sejak lahir. Akta Pengangkatan Anak.Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter/Penolong Kelahiran.

Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Form. . 11. Form. E. Surat Pernyataan Kesaksian. Surat Pernyataan Pemohon. AKTA KELAHIRAN DISPENSASI Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. 8. Form. . .Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Surat Keterangan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. Form.244 2. Form.Copy Kartu Keluarga ( KK ) . Melampirkan : . 4. Form. . sebesar Rp.Copy Surat Keputusan Pengadilan Negeri setempat ( bagi WNA dan WNI keturunan yang terlambat lapor ). 10. .MASA BERLAKU AKTA KELAHIRAN : Akta Kelahiran berlaku selamanya.Copy KTP pemohon. Mohon Persetujuan Mencatatkan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. Melampirkan : . 3.000. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil. Form.Copy KTP Saksi. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. Surat Pernyataan Pemohon.Copy KTP orang tua. Surat Pernyataan Kesaksian.Copy Ijazah pemohon ( bila memiliki ).Copy KTP Saksi . Form. Master Akta Kelahiran 2.Copy KTP orang tua .Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. . AKTA KELAHIRAN ISTIMEWA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 7. . Biaya hanya dikenakan apabila terjadi Perbaikan Akta Kelahiran.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. STANDAR BIAYA : Pelayanan Akta Kelahiran tidak dikenakan biaya administrasi. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil.Copy Kartu Keluarga ( KK ). Form. . 9.

PNS 2. 4. Sabtu Tanggal – Bulan – Tahun Umur Lihat kode pendaftaran Tanggal Jam Menit Detik 1. Kamis 5. Dagang 4.Warga Negara SAKSI-SAKSI .Kelamin ORANG TUA .Pekerjaan . Dagang 4. Pria 2.02 FORMULIR MASTER AKTA KELAHIRAN 1.245 5. Tani 1.Nama Ibu . 2. PENDAFTARAN . Tani 1.Agama .Nama Saksi I . Protestan 4. Wiraswasta 5. Wanita Anak ke : Umur Umur Ayah Ibu 1. Tanggal – Bulan – Tahun / / Nomor–Kode–Thn. Selasa 3.Hari . Katholik 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Alamat . Keturunan 3. 6.Alamat LAHIR .FR. Rabu 4. Via Kecamatan 1.Alamat . Petugas Penerima. Islam 2. Pribumi 2.Nomor . 8.Nama .Waktu . Dagang 4.Tempat . Asing Umur 1. Karyawan 3. 9. Tanggal – Bulan – Tahun Tanda Tangan Saksi..Nomor Kelahiran . Langsung 2.Perkawinan .Alamat .Tanggal STATBLAAD TAHUN AKTA . ……………………………. PNS 2. ISTIMEWA 3. Budha 1. UMUM 2. Pelapor. Sah 2.Hari . 5. 3.00. 7. Jumat 6.Nama . ………………………………. Pengadilan Negeri 2. DISPENSASI JENIS AKTA 1. Wiraswasta 5.Pekerjaan .01.–Thn. Senin 2.01. I……………………………………… II……………………………………… ……………………………20…. Karyawan 3.Tanggal 1. Tani Umur 1. Karyawan 3.Nama Ayah .Tanggal PELAPOR . Wiraswasta 5.YN.Nama Saksi II . Bupati Kdh.Pekerjaan CARA MELAPOR DISPENSASI DARI . Hindhu 5. Tidak Sah 1. PNS 2.

......... Yang menerima kuasa.. 2. Pekerjaan : …………………………………………………………………. A l a m a t : …………………………………………………………………... 4. maka saya bersedia mempertanggung jawabkan di muka hakim.. 3. 3.. Dengan ini menyatakan bahwa apabila keterangan-keterangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di dalam memohon Akta Kelahiran tambahan terdapat kekeliruan/kesalahan-kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Nomor KTP : …………………………………………………………………... N a m a : ………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………. Untuk dan atas nama pemohon menghadap di Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana untuk mengajukan permohonan Akta Kelahiran untuk di catat dalam daftar tambahan atas nama : …………………………………………………………………….246 SURAT PERNYATAAN PEMOHON Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan.. 2..... 4. Pekerjaan : ………………………………………………………………….....20…..... _____________________ Dan menguasakan kepada : 1.... Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………... _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... …………………………………20… Yang memberi pernyataan.. A l a m a t : …………………………………………………………………..... ..

.. : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… 2............ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ adalah anak laki-laki / perempuan *) ke …………… ( ……………………………………) dari Suami Istri : ………………………………………………………...........................20...... Tanda tangan para Saksi...............................…………pada hari ……………………tanggal…………………………………pukul ……………………........... Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di tuntut di muka Hakim apabila keterangan / kesaksian ini tidak benar.......247 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1............................... 1...................... 2.................. ……………………………………………………………… lahir di …………........ ....................... dan …………………………………………...................................................... Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang bernama :……………………..

.. Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana... Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan banyak terima kasih.... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...........248 Nomor : Lampiran : Perihal : Kepada Yth....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1 (satu) gabung Mohon persetujuan untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat lapor Yang bertanda tangan dibawah ini .... Nama : ……………………………... Pekerjaan : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini kami mengajukan permohonan kehadapan Bapak Bupati untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat ( lewat dua bulan sejak kelahiran )...... Adapun anak kami yang dimaksud adalah sebagai berikut : Nama : …………………………………………………......... Umur : …………………………….... Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………... Karena kelalaian kami. ……………………………20….... Bupati Jembrana Cq... Catatan Sipil.. Hormat Kami.. maka anak kami tersebut diatas saat ini belum pernah didaftarkan pada Dinas Kependudukan.......

.............................Ayah ...................249 Kepada Yth............................................. Karena salah lapor............................................. dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di – Negara _________________________ Bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk sudi kiranya mengganti / memperbaiki Akta Kelahiran Nomor : tanggal .................................. : .............Ibu : ........................ 3..................Ayah ............................................................... Karena ingin menyesuaikan dengan ijazah / STTB................. : ............................................................................... Tahun …………………………… dalam Akta tertulis : Nama Tempat/ Tgl................................................................................. Karena salah ketik petugas................................................................. : ......................................................................................................................................... : ..... Kepala Dinas Kependudukan............. Catatan Sipil................................... : ........................................................ Tenaga Kerja................................................. Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ............ ……………………………………20…… Pemohon........................................................... 4.. : ................................................................. 5............................. Karena penggantian nama berdasarkan putusan pengadilan dan lain-lain............................................................. : ..... : ................................................... : .............Ibu Yang sebenarnya: Nama Tempat/ Tgl.............................. Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ............ : .. Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya.................................. : ................. 2..................... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Adapun dasar pertimbangan/ alasan perbaikan akta kelahiran dimaksud adalah : 1..........

. Budha : Vita Sarani ). . 10.Copy Akta Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran kedua mempelai. Surat Keterangan Perkawinan Umat Hindu/Buda. . AKTA PERKAWINAN PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA PERKAWINAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Tata Cara Perkawinan Dilangsungkan. 2. Daftar Pemberitahuan Untuk Melangsungkan Perkawinan.MASA BERLAKU AKTA PERKAWINAN : Akta Perkawinan berlaku selamanya sepanjang tidak ada perceraian. Akta Perkawinan. khusus mempelai wanita dari luar daerah.Surat keterangan pindah. 3. Melampirkan : .Pas foto gandeng 4 x 6 sebanyak 5 lembar. Form.Copy KTP kedua mempelai. 4.Permohonan baru . .Copy Akta Kematian Suami atau Istri terdahulu. Form.Surat Keterangan Belum Pernah Kawin kedua mempelai.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.Khusus yang mengalih agama ( Hindu : Suddi Widani. .Ijin Komandan bagi anggota TNI/Kepolisian.Copy Kartu Keluarga (KK) masing-masing mempelai . .250 61.Surat keterangan telah terjadinya perkawinan dari pemuka agama/pendeta atau surat perkawinan penghayat kepercayaan yang ditandatangani oleh pemuka penghayat kepercayaan. STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perkawinan : .Akta Perkawinan perbaikan : Rp. . atau Akta Perceraian bagi yang sudah pernah menikah. Form. Kristen : Permandian/Baptis. .

Kepala/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil/ Pejabat Khusus di – Negara 2. …………………………………20…… 1.251 FORMULIR AKTA PERKAWINAN : 5.03.02 Yang bertanda tangan dibawah ini : ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman _________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Dan ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman__________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Memberitahukan dengan hormat kepada Saudara/ Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil/ Pejabat Khusus di ________________________ bahwa kami/ mereka akan melangsungkan perkawinan dan diminta agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya.00.______________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .01.YN.FR.______________________________ Kepada Yth. Sdr.

252 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA Nomor:..... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ___________Pada hari ini.......................... anak laki-laki / Wanita *) dari : Keduanya bertempat tinggal di dan ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali.. anak perempuan /laki-laki *) dari : Keduanya bertempat tinggal di_______________________________________________________________ _____________ Mereka telah melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu / budha *) atas dasar suka sama suka __________________dengan Berkedudukan perusa ______________________________________________________ _____________ Selanjutnya karena syarat-syarat dan upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang syah ____________________________________________________________ _____________ Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan ditanda tangani oleh mempelai berdua rohaniawan yang muput.. hari : Dihadapan saya : Kecamatan tanggal : hadir Bendesa Adat Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali ________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali..._____________________ Saksi-saksi 1.._____________________ 1..... saksi-saksi dan saya Bendesa Penganten tersebut diatas : 1.......... ______________________ *) Coret yang tidak perlu _____________________ Rohaniawan yang muput : _____________________ 2.

...... 3........ 4... Tempat kelahiran : .............. P e k e r j a a n : ............... P e k e r j a a n : ............................. U m u r : . 3........ Tempat tinggal : ................. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI ( PURUSA/PERDANA ***) 1........................ 3... C.... P e k e r j a a n : ... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... 7..... IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1... 2................ AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1................................................ Tanggal Kelahiran : ................................................................. Tempat kelahiran : ................ 5................... 3........................... : ………………………………………................................. 2............................................................ 6.. 4....... 4............ : ……………………………………….... Tempat tinggal : ........ N a m a : ........................ 2. P e k e r j a a n : ........... masih taruna/ duda/ masih beristri (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : B.............. N a m a : ........................................................................................ 4...............................................253 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MELANGSUNGKAN PERKAWINAN Pemberitahuan Perkawinan pada tanggal Perkawinan akan dilangsungkan menurut Agama Pada hari : Tanggal Bertempat di A............... A g a m a : .... N a m a : ... A g a m a : .... 5.............................. U m u r : ................................ Tempat tinggal : ..................... 5.......................... A g a m a : ................................................... D.................... A g a m a : .............................. 5... Tanggal Kelahiran : ......................................... N a m a : ............. : ………………………………………...................... 2....................... CALON MEMPELAI PEREMPUAN ( PURUSA/PERDANA ***) 1.................................................................................................................... : ……………………………………….......................................

.... A g a m a : ............................. 2....... F.... A g a m a : ......................254 6............................................... Tempat tinggal : .. masih daha/ janda (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : 8................... IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1...... 4.......... N a m a 2. Tempat tinggal : : : : : 1............... P e k e r j a a n : ..................................................... 3............... Tempat tinggal : ..... Tempat tinggal : ............ 3..................................... 5............. P e k e r j a a n 5.............. ***) Coret yang tidak perlu................ ROHANIAWAN YANG AKAN MUPUT *) Kalau masih beristri sebutkan nama istrinya dan ijin dari Pengadilan Negeri setempat... U m u r : ............................ Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal E......... Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : 1................ H...... 2......... MEMPELAI BERDUA 1........................... U m u r 4........ Perkawinan ini untuk keberapa kali : ........ 4......... 4........... **) Sebagai saksi hendaknya dari Kelian Dinas atau Kelian Adat... AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1.... 5.. 3............ U m u r : ................................ SAKSI-SAKSI : : : : : 1............................ 3............ 5................... _________________ 2__________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............... 2....... G...... 5............ N a m a : ........ 7....... 2........... N a m a : ....... P e k e r j a a n : . 4.... A g a m a 3..................

1.255 Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Tanpa Kewarganegaraan Tata cara perkawinan dilangsungkan FORMULIR UNTUK PENCATATAN PERKAWINAN Pada Tanggal……………………………. 2. Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 10. Bapak Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. Hari………………………. 2. 3. 8. 5. 6. Lahir Agama Pekerjaan/ Pangkat Alamat/ tempat tinggal kediaman sekarang tempat tinggal kediaman dahulu Sudah belum pernah kawin **) Nama bekas istri/ suami atau nama istri terdahulu Anak-anak yang akan disahkan dalam perkawinan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 3. Lahir/ umur Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Ibu III. Jam………………… Nomor Urur I. 5. 2. 6. 4. 7. 3. 9. 1. Pertanyaan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 1. Lahir/ umur Ibu Keterangan tentang Calon mempelai pria Keterangan tentang Calon mempelai wanita **) Bapak II.

2. Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Saksi Pertama IV. Bagi calon mempelai yang sudah pernah kawin supaya dilampirkan petikan akta kematian atau surat keterangan kematian dalam hal putus perkawinan karena kematian dan petikan akte perceraian atau surat keterangan perceraian dalam hal putus Perkawinan karena cerai ________________________ _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6. supaya dilampirkan dispensasi Bagi calon mempelai dari Angkatan Bersenjata RI. 6. 5.256 4. 5. Lahir/ umur Agama Perkerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman ____________________20_______ Tanda tangan yang berkepentingan **) ***) Supaya dilampirkan petikan akta kelahiran atau surat kenal lahir bagi calon mempelai pria yang belum berusia 19 tahun dan calon mempelai wanita belum 16 tahun. 3. supaya melampirkan ijin tertulis dari Pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Hankam/ Pangab. *) Saksi Kedua Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 4. 1.

.....dapat didaftarkan dalam daftar-daftar perceraian untuk golongan ...................... Nomor : ........... Tanda tangan pemohon / kuasa ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... .. Tanggal :………………………..…………………………...................04......... bertempat tinggal di : ........................................ STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perceraian sebesar Rp........................ dengan melampirkan : ...............Copy KTP masing-masing.......... ...............00............. Sesudah itu pemohon diberikan kutipan sebanyak ..................................................20............................... warga negara ........... sebagai pemohon/ kuasa dari : .............257 62........... (……………………) helai........ 25.02 LAPORAN TENTANG PERCERAIAN Yang bertanda-tangan dibawah ini bernama : .... Mohon supaya keputusan dari Hakim Pengadialn Negeri ....................................................01.........YN.....Keputusan Pengadilan tentang Perceraian.................................................Akta Perkawinan asli...................................................... AKTA PERCERAIAN PERSYARATAN : Mengisi formulir Laporan Tentang Perceraian................ FORMULIR AKTA PERCERAIAN : 5.FR.............. .............................MASA BERLAKU AKTA PERCERAIAN : Akta Perceraian berlaku tak terbatas....000.......

Copy KTP STANDAR BIAYA : No. .Copy Akta Perkawinan .Copy KK . F.Kutipan Akta Kelahiran . 25. B. Akta Pengesahan Anak 4.258 63.Rp.000. Jenisnya 1. .Copy KK dan KTP ayah biologis dan ibu kandung.Salinan penetapan Pengadilan Negeri tentang perubahan nama . 25.Surat penetapan Pengadilan tentang Pengangkatan Anak. AKTA PENGANGKATAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : . AKTA PERUBAHAN NAMA : Mengajukan permohonan perubahan nama dengan melampirkan . Akta Pengakuan Anak 3. 10.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah. Akta Pengangkatan Anak 2.000. .Kutipan Akta Perkawinan bagi yang sudah kawin .Kutipan Akta Kelahiran . .Copy KK dan KTP pemohon G.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah.KTP pemohon. PENGESAHAN ANAK DAN PERUBAHAN NAMA PERSYARATAN : A.Kutipan Kelahiran . Akta Perubahan Nama Biaya Administrasi Rp. . PENGAKUAN ANAK. AKTA PENGAKUAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Rp.000.KK pemohon. .Surat pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu kandung. AKTA PENGANGKATAN ANAK.Rp. AKTA PENGESAHAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Kutipan Akta Kelahiran Anak . 25.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.

500. Laporan Kematian.259 64. 2. Pemberitahuan Kematian Melampirkan : . STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Akta Kematian sebesar : Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.Surat Pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan . Form. AKTA KEMATIAN PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Surat Keterangan Kematian dari Perbekel / Lurah dan atau . 2.Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis.MASA BERLAKU AKTA KEMATIAN : Akta Kematian berlaku selamanya.

YN..01.00. ________________________ ……………………………………20….02 Laki – laki Perempuan LAPORAN KEMATIAN Golongan : ____________ Bahwa _____________ pada tanggal ____________________ jam _____________ Telah meninggal ___________________________umur _____________tahun_________ Lahir di________________________________Pekerjaan _________________________ Tempat tinggal yang terakhir di _______________________________________________ Nama suami/istri __________________________________________________________ Pekerjaan __________________________alamat di ______________________________ Nama Ayah dan Ibu ________________________________________________________ Pekerjaan ___________________________alamat di ____________________________ Nama yang melaporkan _________________________umur _______tahun___________ Pekerjaan _________________________alamat di _______________________________ Nama-nama saksi _____________________________umur ___________tahun________ Pekerjaan __________________________alamat di ____________________________ Tanda tangan saksi.FR. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .05.260 FORMULIR AKTA KEMATIAN 5. Tanda tangan yang lapor.

YANG MENINGGAL 1. JENIS KELAMIN 4. TEMPAT.………………………………….. : …………………………………. : ………………………………….. : …………………………………. 3. KEWARGANEGARAAN 6. : …………………………………. : …………………………………. A L A M A T V. III. KEWARGANEGARAAN 5. : …………………………………..…………………………………. N A M A 2. 6. : …………………………………. IBU DARI YANG MENINGGAL 1. ………………………………….. 4.... PEKERJAAN 5.. A L A M A T : …………………………………... TEMPAT.. ………………………………….…………………………………. PEKERJAAN 4.. PEKERJAAN 4.. N A M A 2. …………………………………... : …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….. UMUR 3.. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. SUAMI / ISTRI YANG DITINGGALKAN 1. UMUR 3. 2. A G A M A 7.. : ………………………………….261 PEMBERITAHUAN KEMATIAN I. : ………………………………….………………………………….. ANAK YANG DITINGGALKAN 1... TGL. …………………………………. II.. KEWARGANEGARAAN 5.. : ………………………………….... : ………………………………….... N A M A 2.. UMUR 3. : ………………………………….…………………………………. …………………………………. : …………………………………. A L A M A T AYAH DARI YANG MENINGGAL 1. JAM MATI 8. PEKERJAAN 4. : …………………………………. : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5.. : …………………………………. TGL LAHIR 3.. N A M A 2. ………………………………….. 5.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .…………………………………. A L A M A T IV..

262 VI. : …………………………………. SAKSI – SAKSI 1. N A M A 2...... : …………………………………. : …………………………………. A L A M A T VIII. : …………………………………. : …………………………………. PEKERJAAN 4. UMUR 3. : ………………………………….. UMUR 3. SAKSI PERTAMA 1. PEKERJAAN 4. N A M A 2.. A L A M A T : …………………………………. : ………………………………….. YANG MELAPORKAN 1.. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….. : …………………………………. : ………………………………….. A L A M A T 5. N A M A 2. PEKERJAAN 4. …………………………………. KEWARGANEGARAN 5.. PERTALIAN/HUBUNGAN KERABAT DENGAN YANG MENINGGAL VII.20… Yang Melaporkan... : …………………………………. UMUR 3. : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5.

Copy Ijazah non formal / keterampilan kerja. dengan kewajiban setiap 6 ( enam ) bulan melapor kembali. Copy KTP pemohon. Katholik. Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa ). Copy ijazah formal dari tingkat S. Keterangan Pemeluk Agama 6. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA / AK. 4. STANDAR BIAYA : Pelayanan Kartu Kuning tidak dipungut biaya MASA BERLAKU KARTU KUNING : Kartu Kuning berlaku 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal pendaftaran. belum kawin. Protestan. 2.D. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. I ( KARTU KUNING ) PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU KUNING : 1. s/d terakhir.263 65. janda. Budha. Keterangan status perkawinan ( sudah kawin. ( Hindu. duda ) 5. Islam. Nomor Telepon/HP.

Desa Yeh Sumbul Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. sepanjang 1.676 sampai dengan Km. JALUR HIJAU.816.Gilimanuk 1. AMDAL DAN UKL-UPL.578 sampai dengan Km Denpasar 64. Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 63. b.002 m dengan kedalaman 200 m.264 V. Sebelah kiri jalan pemandangan sawah produktif dan pantai dari Km Denpasar 63. 2. Denpasar 74.565 m dengan kedalaman sebatas pantai.251 sampai dengan Km Denpasar 64.624. sepanjang 1. JALUR HIJAU DI KABUPATEN JEMBRANA PERDA NOMOR 11 TAHUN 2006 Lokasi yang ditetapkan sebagai wilayah Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana. Denpasar 74. A.876 sepanjang 200 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . adalah : Jalan Jurusan Denpasar . Desa Pangyangan a.

Km.215 sampai dengan Km. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan sawah produktif dari.693. Denpasar 79. Denpasar 76. Denpasar 78.458 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Denpasar 78.335 m dan Km. Denpasar 81.568 sampai dengan Km.526 sepanjang 3. pemandangan dan sawah produktif dari Km.435 m dengan kedalaman sebatas pantai. Sebelah kanan jalan.162 sampai dengan Km. 4. Sebelah kanan jalan.673.137 sampai dengan Km. b. Desa Yeh Embang Kangin dan Yeh Embang a.640 sepanjang 475 m. Desa Penyaringan a. sepanjang 2. Denpasar 76.256 sampai dengan Km. Denpasar 83. sepanjang 1.389 m dengan kedalaman sebatas pantai. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan untuk kesucian pura Rambutsiwi dari Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.903 sepanjang 1.265 3. b. Denpasar 83. Denpasar 77. Denpasar 82.

337. b. sepanjang 717 m dengan kedalaman 200 m.980 sampai dengan Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 90.575 sampai dengan Km. Denpasar 91. Desa Dangin Tukadaya Sebelah kanan jalan. Denpasar 90. Sebelah kanan jalan. Denpasar 92. Desa Mendoyo Dauh Tukad a. sepanjang 762 M dengan kedalaman 200 m 6.318 sepanjang 338 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemandangan sawah produktif dari Km.266 5.620 sampai dengan Km Denpasar 91.337. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Sebelah kiri jalan. Denpasar 91.

742 sampai dengan Km. pemandangan pegunungan dan kesucian Pura dan dari Km Denpasar 97.018 sepanjang 276 m dengan kedalaman 50 m. Denpasar 93. dari Km Denpasar 100.945 sampai dengan Km Denpasar 101.267 7. b. Denpasar 93. Sebelah kiri jalan.226 sepanjang 281 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .910 Sepanjang 760 m dengan kedalaman 300 m b.820 sepanjang 208 m dengan kedalaman 300 m. Sebelah kanan jalan. Di sebelah kanan jalan. Denpasar 93. Kelurahan Dauh Waru a. Denpasar 94. pemandangan pegunungan dan untuk kesucian Pura Jagatnatha dari Km. pemandangan sawah produktif dari Km. pemandangan pegunungan dan sawah.612 sampai dengan Km. 8. Sebelah kanan jalan.160 sampai dengan Km Denpasar 97. Desa Kaliakah a.

Kepada Pemilik dilarang mengadakan perluasan bangunan dan diwajibkan menanami pekarangannya dengan pohon-pohon penghijauan atau tanaman perindang lainnya serta diwajibkan mencari Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan.417 sampai dengan Km. Denpasar 88.271 sampai dengan Km. Desa Tegalcangkring a.311 Km dengan kedalaman 200 m. Denpasar 88. b. Bangunan yang ada sebelum di tetapkannya Peraturan Daerah ini.582 Sepanjang 1.268 Jalan Jurusan Tegalcangkring – Dlod Berawah. Untuk bangunan umum dapat dibangun dengan dispensasi Bupati. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Denpasar 89.582 sepanjang 1. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Sebelah kiri jalan. Sebelah kanan jalan. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.165 Km dengan kedalaman 200 m Di lokasi yang ditetapkan sebagai Jalur Hijau sebagaimana tersebut diatas dilarang mendirikan bangunan. Denpasar 89.

Setiap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan wajib dilengkapi dengan Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Studi Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang telah beroperasi yang setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. daya.269 B. Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab usaha dan atau kegiatan yang tidak wajib melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ). Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( DPPL ) adalah dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan bagi kegiatan-kegiatan yang telah berjalan dan besarannya setara UKL-UPL tetapi belum memiliki dokumen UKLUPL. Kelestarian Fungsi Lingkungan Hidup adalah rangkaian upaya untuk memelihara kelangsungan daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup. 3. pemeliharaan. pemanfaatan. 4. 8. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. Dampak Lingkungan Hidup adalah pengaruh perubahan yang cukup besar dan penting bagi kelestarian lingkungan hidup sebagai akibat dari suatu usaha dan atau kegiatan. keadaan dan mahluk hidup. Pemrakarsa/Penanggung jawab adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan. 6. termasuk manusia dan prilakunya yang mempengaruhi kelangsungan prikehidupan dan kesejahteraan manusia serta mahluk hidup lain. 9. pengawasan dan pengendalian lingkungan hidup. 2. Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan semua benda. 7. sedangkan bagi Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemulihan. AMDAL DAN UKL – UPL PERATURAN BUPATI NOMOR 34 TAHUN 2007 Yang dimaksud dengan : 1. pengembangan. penataan. Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah upaya terpadu untuk melestarikan fungsi lingkungan yang meliputi kebijaksanaan.

Metode studi ( identitas pemrakarsa. Rencana pengelolaan lingkungan p. Tandatangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan. Identitas pemrakarsa/penanggung jawab f. gambaran umum usaha ). Evaluasi dampak besar dan penting. Rencana pemantauan lingkungan. Tanda tangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan Formulir isian DPPL berisikan informasi : g. Program pengelolaan dan pemantauan lingkungan i. Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup ( ANDAL ). Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup ( RKL ). Dampak lingkungan yang akan terjadi k. tujuan dan kegunaan ). Dokumen kerangka acuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (KA-ANDAL) b. Surat pernyataan h. Dokumen Amdal terdiri dari : a. Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ( RPL ). Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan l. Sedangkan jenis rencana usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk di dalam Peraturan Bupati ini tetapi diprakirakan menimbulkan dampak terhadap lingkungan akan diatur sesuai dengan pertimbangan intansi teknis yang dikoordinasikan dengan instansi membidangi pengelolaan lingkungan hidup. Surat Pernyataan j. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . o. c. dampak besar dan penting yang ditelaah ). Dampak lingkungan yang akan terjadi h.270 kegiatan-kegiatan yang telah beroperasi dan besarannya setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal wajib dilengkapi dengan SPPL ( Studi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ). Surat pernyataan e. d. Pendahuluan ( latar belakang. Prakiraan dampak besar dan penting. Usaha da/atau kegiatan j. Rencana usaha dan atau kegiatan g. Formulir isian SPPL berisikan informasi : i. k. n. l. Ruang Lingkup Studi ( kegiatan. rona lingkungan hidup. Formulir isian UKL dan UPL berisikan informasi : d. m. Identitas pemrakarsa i.

.Mengurangi daerah resapan air.Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai.Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan.Dalam kawasan budidaya kehutanan Skala / Besaran Luas > 25 ha Alasan Ilmiah Khusus . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .271 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA/BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN ( AMDAL ) A. Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Latihan Tempur Pusat Skala / Besaran Kelas A dan B Alasan Ilmiah Khusus . . .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. TNI AL.Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida .000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. TNI AU dan POLRI.000 ha B. Luas > 10. Kelas A dan B Luas > 10. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan . BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran Luas > 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci. Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida Lahan Bali yang terbatas Petani lokal yang terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Mengganggu sistem tata air Mengganggu habitat satwa Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Luas > 50 ha Luas > 50 ha Luas > 100 ha Semua besaran C.Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. . sampah padat dan kebisingan pesawat .Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. . .Dalam kawasan budidaya non kehutanan. .Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. Lahan Bali yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan komplik sosial Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem.

Menimbulkan konflik sosial dan budaya .Merubah pola arus dan gelombang .Mencemari perairan laut .Dapat menimbulkan dampak sosial > 200 DWT Semua besaran > 200 m > 2 ha > 250. Dermaga konstruksi masif b.Mengganggu keanekaragaman flora dan fauna .Menimbulkan perubahan bentang alam . Capital dredging r.Berpotensi konflik dengan nelayan .000 m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . lamun dan rumput laut .000 m3 > 50. E.Rusaknya kawasan hutan akibat pencurian .Kawasan Industri Perikanan .Mengganggu perikanan pantai .Menurunnya produktivitas kawasan . .Menimbulkan erosi.Berpotensi menimbulkan gangguan terhadap potensi air bawah tanah. tanah longsor dan sedimentasi .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri. BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Internasional Pembangunan Rumah Sakit Nasional Skala / Besaran Semua besaran Kelas A dan B atau yang setara Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi pencemaran limbah B3 Dapat mengakibatkan konflik sosial Penularan penyakit antar benua Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial F. BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan jalan lintas kabupaten Pembangunan pelabuhan a.Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain .Kedalaman Perairan Dermaga Luas > 2. komposisi tegakan & habitat satwa.Timbulnya bahaya kecelakaan lalu lintas .2 m LWS D.Menimbulkan konflik ruang .272 Budidaya Perikanan Terapung e.Gangguan keamanan .5 ha Jumlah > 100 unit - Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut. Prasarana pendukung pelabuhan Pengerukan q. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pemanfaatan Kawasan Hutan Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi . Di air tawar ( perairan umum ) Luas > 0. Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang f. Maintenance dredging Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . Penahan gelombang c. Di air laut Pembangunan Pelabuhan Perikanan . ekosistem perairan laut .Merubah struktur.Menimbulkan sikap pro kontra yang luas .Menimbulkan pencemaran udara .5 ha Jumlah > 500 unit > 100 metar > 2 ha > .Panjang Dermaga .Berpotensi kerusakan karang.

terikat dengan konvensi internasional . batimetri.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. sosial budaya dan keamanan . penambangan pasir > 5 ha > 50.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. Luas b.Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh. pola arus.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Kawasan Industri ( termasuk komplek industri yang terintegrasi ) Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan dampak sosial Gangguan keamanan Kebutuhan air yang tinggi Kebutuhan energi listrik cukup besar Meninbulkan pencemaran air dan udara Bangkitan lalulintas Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Kawasan Industri Kecil Areal > 5 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . getaran.000 m3 Semua besaran Pembangunan Udara baru fasilitasnya Bandar beserta Semua besaran Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Luas .Gunung / bukit kawasan suci .Pembebasan lahan Reklamasi pantai . dampak sosial. pola arus.Termasuk kegiatan berteknologi tinggi. Di laut > 5 ha > 50. batimetri.000 m3 Semua besaran Semua besaran G. getaran. fauna dan ekosistem perairan . emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara . hidro oceanografi.273 Reklamasi a.Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) . emisi dan kemungkinan bangkitan . abrasi/erosi .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) j. dampak sosial. kestabilan pantai dan produktivitas laut . ekologi. memperhatikan keselamatan penerbangan.Mengganggu flora.Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat . keamanan negara.Menimbulkan dampak sosial .Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam . Volume . keamanan negara.Volume Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan volume Pemasangan kabel bawah laut > 50 KK > 10 ha > 50 ha > 500.Mengubah bentang alam . Di darat k. getaran.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. transportasi.Pemindahan penduduk . memperhatikan keselamatan penerbangan. gangguan pandangan. terikat dengan konvensi internasional .

274 H.Bangkitan lalulintas .Dampak kebisingan. emisi yang tinggi.Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain .Dampak potensial berupa pencemaran dan leachat (lindi ) udara.Bangkitan lalulintas. Composting plan Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya > 10 km .Dampak sosial . Pengelolaan sampah dengan incenerator g.Menimbulkan bahaya banjir dan longsor .Merubah bentang alam .Menimbulkan dampak sosial . gas beracun dan gangguan kesehatan .Luas landfill . gangguan visual .Gangguan kesehatan .Kapasitas total b.Merubah pola arus . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Pembangunan bendungan/waduk atau jenis tampungan air lainnya .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan .Luas genangan Pembangunan pengaman pantai Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam > 15 m > 50 ha > 200 m Pembangunan jalan Tol Pembangunan jalan layang dan sub way Pembangunan Jembatan Semua besaran Semua besaran > 7.Bertentangan dengan nilai-nilai kearifan lokal .Perubahan pola air .Bahaya longsor dan kebakaran Alih fungsi lahan Menimbulkan konflik sosial Pencemaran oleh limbah domestik Kebutuhan air yang banyak Gangguan visual Dampak bau > 50 ha > 5000 ton > 3 ha > 300 ton > 500 ton/hari Semua ukuran > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 10 ha atau > 300 unit > 1 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai . udara. bau. emisi yang tinggi.Menimbulkan dampak sosial . dampak kebisingan.Mengganggu ekosistem pantai / mangrove . gangguan visual . getaran.Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . TPS d. getaran.Menimbulkan pencemaran Lindi.Dampak potensial berupa bau. Pembangunan instalasi pengolahan sampah terpadu f. TPA di daerah pasang surut .Menimbulkan dampak sosial .Luas .Mengganggu estetika pantai . emisi yang tinggi.500 m Pembangunan/peningkatan jalan dengan pelebaran di luar daerah milik jalan Persampahan a. emisi. dampak kebisingan.Menimbulkan dampak sosial . gangguan visual . getaran.Bangkitan lalulintas.Bangkitan lalulintas. gas beracun dan gangguan kesehatan . gas beracun . dampak kebisingan.Kapasitas total c. gangguan visual . getaran.Tinggi . Pembuangan dengan sistem landfill / sanitary landfill : . bau. TPA dengan sistem open dumping e.

mata air dan air permukaan Pembangunan pusat perkantoran.Gangguan akuifger sumber air sekitar . pendidikan.Bangunan > 3 ha Kemungkinan pencemaran air tanah Gangguan visual Dampak bau Kemungkinan pencemaran tanah Kemacetan lalulintas Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan gangguan hidrologi Petensial menimbulkan konflik sosial > 500 ha > 5 km > 500 ha > 10 km > 100 ltr / dtk > 5 ha > 10. sungai.Luas .Meningkatkan pencemaran udara.Produksi sampah dan limbah I.Kehilangan flora dan fauna . olahraga.Menimbulkan konflik sosial . kesenian. PLTU ) Pembangunan pusat listrik jenis lain ( surya. tempat ibadah. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Tambang laut Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Perubahan biometri Perubahan ekosistem Mengganggu alur pelayanan Menurunkan produktivitas kawasan Konflik sosial Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Gangguan terhadap geohidrologi Instrusi air laut Eksploitasi bahan galian bukan golongan C Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. getaran.Pembangunan jaringan distribusi . PLTD.000 m3/th > 150 KV > 50 MW > 10 MW > 25 km Pengambilan air bawah tanah > 20 ltr/dtk Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Alih fungsi lahan .275 Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan sistem perpipaan air limbah Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih .Bangkitan lalulintas . PTTG. pusat perdagangan .000 m2 . biomassa ) Transmisi Migas > 250. angin. kebisingan .Pembangunan jaringan transmisi Pengambilan air danau.

276 J. penyakit endemik. Lapangan Golf Taman safari Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi Kawasan pariwisata Hotel Skala / Besaran > 25 ha Semua besaran > 100 kamar atau > 2. lahan terbatas.5 ha Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan pencemaran pestisida / herbisida Limpahan air permukaan ( run off ) Kebutuhan air yang relatif besar Berpotensi menimbulkan dampak gangguan terhadap flora dan fauna Dampak sosial Alih fungsi lahan Potensi limbah Gangguan lalulintas Kebutuhan pakan yang tinggi.

Menimbulkan konflik sosial . . sampah padat dan kebisingan akibat ledakan.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. .Dampak limbah padat hasil pertanian .Pencemaran pestisida .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. TNI AL.277 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA / BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI DOKUMEN UKL – UPL ( UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ) A.Dalam kawasan budidaya non kehutanan. kualitas dan kuantitas air. gulma. . persebaran hama. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Pusat Latihan Tempur Skala / Besaran Kelas C Alasan Ilmiah Khusus .Menimbulkan erosi tanah. kualitas dan kuantitas air. Kelas C 1.Dampak limbah padat dan cair hasil pertanian .000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD. gulma.Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . Agrowisata Skala / Besaran 1 s/d < 25 ha Alasan Ilmiah Khusus .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. TNI AU dan POLRI. .Pencemaran pestisida . Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. 1.0 < 10.0 < 10.000 ha B.Mengurangi daerah resapan air.Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai. persebaran hama.Menimbulkan konflik sosial . .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan. .Kebisingan 1 s/d < 50 ha 10 s/d < 50 ha 10 s/d < 100 ha 200 s/d < 3000 ha Penanganan pasca panen ( cold storage ) RMU / Penggilingan Padi ( menetap dan yang berkeliling ) Investasi > Rp 200 juta tidak termasuk bangunan Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . sampah padat dan kebisingan pesawat . landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem. . Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Pencemaran pestisida Menimbulkan komplik sosial Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Menimbulkan erosi tanah. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan semusim .Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. .

Kedalaman Perairan Dermaga Usaha Penanganan / pengolahan : a.000 ekor atau > 1 ha > 25. BIDANG PETERNAKAN Jenis Kegiatan Budidaya Sapi potong Budidaya Babi Budidaya Ayam potong Budidaya Ayam petelur Budidaya burung Puyuh Budidaya Itik dan Entong Skala / Besaran > 50 ekor > 25 ekor > 10. Usaha pengolahan ikan tradisional b. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 ton/ Hari 0.Panjang Dermaga . padat dan bau Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Kawasan Industri Perikanan .5 s/d < 2 ha < . padat dan bau D. BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran 2 s/d < 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci.000 ekor > 15. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut.000 ekor atau > 1 ha > 10.jumlah Pembangunan Pelabuhan Perikanan . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.05 s/d < 0.000 ekor Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.05 s/d < 0.5 s/d < 2.1 s/d < 0.Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.jumlah h.luas .5 ha 50 s/d < 500 unit 10 s/d < 100 metar 0.Penanganan ikan segar 0. Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang Budidaya Perikanan Terapung g. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 ton/ Hari . Usaha pengolahan ikan modern : . Di air laut . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Di air tawar ( perairan umum ) . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Pembekuan .Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Potensi konflik sosial .05 s/d < 0. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 ha 10 s/d 100 unit 0.2 m LWS 0.278 C.5 ton/ Hari 0.luas .

Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor > 300 ekor > 300 ekor > 5000 ekor Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Potensi konflik sosial .000 ekor > 25. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau > 300 ekor Semua besaran Semua besaran Semua besaran > 15. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Kambing/Domba d. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menularkan penyakit . padat dan bau Kebun Binatang Semua besaran Laboratorium Kesehatan Swasta Semua besaran E. padat dan bau Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Skala / Besaran Kelas C dan D Alasan Ilmiah Khusus . Babi potong Tempat penampungan ayam Pasar Hewan Rumah sakit hewan > 10.Dapat menimbulkan konflik sosial Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pengeringan dan atau pengawetan kayu Usaha penyerutan kayu dan atau pembuatan kusen Skala / Besaran > 100 m3/bulan - > 100 m3/bulan F. . Ayam potong b. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Sapi potong c.Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.279 Budidaya Kalkun Budidaya Burung Dara Budidaya Kambing dan Domba Budidaya Kelinci Budidaya Burung Rumah Potong Hewan a. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menimbulkan limbah B3 dan radioaktif . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor Semua besaran Semua besaran . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.

< 200 m < 2 ha > 10. Prasarana pendukung pelabuhan . sosial budaya dan keamanan . batimetri.Menurunnya produktivitas kawasan .Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat . ekosistem perairan laut . transportasi.Mengganggu flora.000 m3 s/d < 100.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Menimbulkan dampak sosial . kestabilan pantai dan produktivitas laut . Luas b. getaran.Luas Pengerukan a.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) a.000 m3 Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . memperhatikan keselamatan penerbangan. Capital dregging . hidro oceanografi.Pembebasan lahan Reklamasi pantai .Panjang c.Atau luas b. Luas areal dumping Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya . lamun dan rumput laut Mencemari perairan laut Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain Merubah pola arus dan gelombang Mengganggu perikanan pantai Berpotensi konflik dengan nelayan Meningkatkan pencemaran udara > 50 . Vulume b. penambangan pasir < 50 KK < 10 ha < 5 ha < 20. keamanan negara. BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan pelabuhan a. pola arus. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara .Panjang . ekologi.000 m3 < 5 ha > 5.000 m3 > 5000 m3 s/d < 500.000 m3 < 5 ha .Dapat menimbulkan dampak sosial . Volume Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi kerusakan karang. dampak sosial.Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) .000 m3 sd/ < 500.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. kestabilan pantai dan produktivitas laut . pola arus.280 Pembangunan Kesehatan dan sejenisnya Klinik Bersalin Semua besaran Semua besaran Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial G.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. getaran. terikat dengan konvensi internasional .Luas . gangguan pandangan.Volume b.Pemindahan penduduk .< 200 m 1000 m2 > 50 .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri.000 m3 s/d < 500. Penahan gelombang . Dermaga konstruksi masif .Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh. fauna dan ekosistem perairan . Maintenance dregging . batimetri.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. abrasi/erosi .Volume Reklamasi ( pengurugan ) a.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam .Volume Pemasangan kabel bawah laut > 50.

BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Sari Daging dan air daging.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. ekologis.Mengurangi estetika .Berpotensi menimbulkan limbah cair . Pembangunan Depo Peti Kemas Pembangunan Terminal Terpadu Pembangunan Terminal Angkutan Barang Pembangunan landasan Helikopter Semua besaran > 0.5 ha > 1.Berpotensi menimbulkan dampak sosial. kebisingan dan getaran . . dampak sosial.Gangguan hodrologi .Meninbulkan pencemaran air. dampak sosial. geohidrologi. kemungkinan kebisingan.5 ha > 0. dampak sosial. kestabilan tanah.Bangkitan lalulintas Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. daging beku.Gangguan estetika .Dampak elektroniknya tinggi . Jembatan dan perlintasan sebidang g. Jembatan layang kereta api Angkutan jalan a.Pencemaran air dan tanah . kemungkinan kebisingan.5 ha > 2.Berpotensi menimbulkan limbah cair kebisingan. daging dalam kaleng Skala / Besaran > 2000 ton/thn atau investasi 600 juta tidak termasuk lahan dan bangunan Alasan Ilmiah Khusus . Jaringan rel dan fasilitasnya f. Pembangunan terminal b. geohidrologi. Balai yasa e.Berpotensi menimbulkan limbah cair . . Stasiun c. ekologis. . kemungkinan > 5 ha > 0. tanah dan udara .5 ha Jalan kelas C atau kurang > 25 km > 0. .Gangguan estetika .Gangguan laulintas .Gangguan sambaran petir Antena telpon selular atau Base Transmited Station ( BTS ) Semua besaran G. . kebisingan.Gangguan ekologi dan dampak sosial dan budaya .Berpotensi menimbulkan limbah cair .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. emisi dan bangitan tranfortasi darat.281 Perkeretaapian a.Berpotensi menimbulkan dampak getaran.5 s/d < 5 km Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . . kestabilan tanah.Mengganggu kelancaran lalulintas .Berpotensi menimbulkan dampak sosial. Terminal peti kemas b. Pengujian kendaraan bermotor.1 ha > 100 kendaraan/hr > 100 kendaraan > 5 ha . bau dan getaran.25 s/d < 5 km Semua besaran H. emisi dan bangitan tranfortasi darat.Menimbulkan dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi. emisi dan bangitan tranfortasi darat.0 ha > 0. . kebisingan dan getaran. Depo c.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi. kemungkinan kebisingan.Kebutuhan air yang tinggi . BIDANG TELEKOMUNIKASI Jenis Kegiatan Pemasangan jaringan baru kabel telpon bawah tanah Pemancar Radio / TV Skala / Besaran > 0. Kawasan parkir kendaraan bermotor.Berpotensi menimbulkan dampak sosial . dampak sosial.Mengurangi estetika. emisi dan bangitan tranfortasi darat.Gangguan lalulintas . . . Depo Kereta Api d. d.Gangguan ekologi dan dampak sosial .

kebisingan. bau getaran.282 Kawasan Industri Kecil Areal < 5 ha Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. tanah dan udara. bau getaran. kebisingan.000 ltr/th dan Industri aneka tenun Tenun tradisional ( cagcag ) Barang dan sepatu dari kulit Semua besaran > 75. tanah dan udara Buah-buahan dan sayuran dalam kaleng Ikan dan Biota perairan dalam kaleng Minyak Goreng > 2200 ton/tahun dan > 2200 ton/tahun dan > 4500 ton/tahun dan Makanan beras dari tepung > 4500 ton/tahun > 4500 ton/tahun > 5000 ton/tahun Investasi > 100 juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 100 kg/hari dan Makanan dari tepung terigu Pembuatan Gula Pembuatan Kecap dan Usaha Tahu dan Tempe dan Komponen bumbu masak > 2600 ton/tahun dan Ransum/pakan jadi ikan Ransum/pakan jadi ternak dan hewan Minuman keras. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. bau getaran. anggur dan sejenisnya > 500 ton/tahun > 2000 ton/tahun > 75000 ltr/th dan dan Minuman ringan > 1. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial.000 ltr/th Investasi > 50 juta tidak termasuk lahan dan bangunan dan dan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . bau getaran. kebisingan. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Gangguan keamanan dan kenakalan remaja Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara. kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. kebisingan. kebisingan. kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air.200. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. tanah dan udara Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.

Gangguan hodrologi .Sepeda motor Pasar tradisional dan dan dan dan 0.Gangguan hodrologi .Mobil .283 Penggergajian dan pengawetan kayu Komponen rumah tangga dari kayu Percetakan dan Penerbitan Industri dari bahan semen dan beton Perlengkapan rumah tangga dari tanah liat > 1.Menimbulkan pencemaran air.Merubah bentang alam .Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. kebisingan. bau getaran.Menimbulkan dampak sosial.Gangguan hodrologi .Menimbulkan dampak sosial. . bau getaran. tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial. .Menimbulkan pencemaran air. .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara dan dan dan dan dan Batu bata dan sejenisnya dari bahan tanah dan Industri pandai besi dan penempaan baja Industri pertukangan dan pemotongan dari logam Barang dari logam untuk kerajinan dan konstruksi lainnya Pasar swalayan atau toserba Jasa pergudangan (Veem) . kebisingan. bau getaran.Luas bangunan Pusat Pertokoan .Menimbulkan dampak sosial.Gangguan hodrologi .Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara . bau getaran. bau getaran. tanah dan udara .luas .Dapat mengganggu penurunan kualitas lingkungan . . bau getaran.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air.Gangguan lalulintas . . kebisingan.Gangguan hodrologi . bau getaran.Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. kebisingan.Merubah bentang alam .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara . tanah dan udara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . tanah dan udara . . kebisingan.Menimbulkan konflik sosial .luas .Menimbulkan dampak sosial. kebisingan.Gangguan hodrologi . bau getaran.Menimbulkan limbah B3. kebisingan.800 m3/th Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 400juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan 1000 s/d 10000 m2 . .Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. tanah dan udara . bau getaran. tanah dan udara . bau dan getaran.Luas bangunan Usaha bengkel . tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air. . kebisingan. bau getaran. . kebisingan. . kebisingan. . bau getaran. .Gangguan lalulintas .Menimbulkan dampak sosial.Gangguan lalulintas . . tanah dan udara .Gangguan laulintas . kebisingan.Menimbulkan dampak sosial.5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 0.5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 2 ha dan dan .Menimbulkan pencemaran air.Gangguan hodrologi .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial.

Bangkitan lalulintas. Peningkatan jalan dgn pelebaran & pembebasan lahan . gangguan visual .Bahaya longsor dan kebakaran . gangguan visual . bau. gas beracun dan gangguan kesehatan .kapasitas total s/d 5000 ton/hari b. .Perubahan pola air .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan .Menimbulkan bahaya banjir dan longsor . dampak kebisingan. Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya > 10 ha atau 10 s/d < 300 unit 0. bau.Menimbulkan pencemaran lindi. Pembuangan dgn sistem landfill/ sanitary landfill .panjang > 3 s/d < 10 km .panjang > 3 s/d < 10 km .Pencemaran oleh limbah domestik .Mengakibatkan mobilisasi tenaga kerja yang signifikan pada daerah sekitarnya. udara.Alih fungsi lahan . getaran. udara.Dampak potensial berupa bau.Gangguan kesehatan .Mengganggu estetika pantai .Gangguan visual . emisi yang tinggi.Bangkitan lalulintas. getaran. gas beracun dan gangguan kesehatan .Menimbulkan dampak sosial .Tinggi < 15 m . gas beracun.Kebutuhan air yang banyak .Gangguan visual .Menimbulkan dampak sosial .kapasitas total s/d 3000 ton/hari c.Dampak bau .luas > 3 s/d < 10 km . TPA di daerah pasang surut . Pembangunan jalan baru dengan pelebaran .luas > 3 s/d < 10 ha c.Berpotensi menimbulkan perubahan ekosistem pada kawasan tersebut .Kemungkinan pencemaran tanah 1 s/d < 3 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai .Luas genangan < 50 ha Pembangunan pengaman < 200 m pantai Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam Pembangunan terowongan jalan < 2 km Jalan kendaraan atau jalan raya a. emisi yang tinggi. Pembangunan jalan baru dgn pembebasan lahan .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain .284 J.Dampak bau .Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai .Menimbulkan dampak sosial . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Skala / Besaran Pembangunan bendungan/ waduk atau jenis tampungan air lainnya .Dampak potensial berupa leachate ( lindi ).luas > 3 s/d < 10 ha b.Merubah pola arus .panjang > 3 s/d < 10 ha Persampahan a.Menggangu ekosistem pantai / mangrove . dampak kebisingan.25 s/d < 1 ha . TPS .Menimbulkan konflik sosial .

pendidikan. angin. SPBG. SPPBE Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. mata air.Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan konflik sosial Alih fungsi lahan Meningkatkan pencemaran udara. air permukaan dan air tanah Pengambilan air bawah tanah 25 s/d 100 ltr/dtk < 20 ltr/dtk .Luas lahan . PLTD. udara. getaran kebisingan Menimbulkan pencemaran air dan udara Menimbulkan kemacetan lalulintas Bahaya kebakaran Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual ( pandang ) Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Menimbulkan gangguan hidrologi Potensial menimbulkan konflik sosial dan dan dan dan < 10 MW < 25 km Pengambilan air danau. PTTG.Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pusat perkantoran. kebisingan Kehilangan flora dan fauna Gangguan akuifger sumber air sekitar Bangkitan lalulintas Produksi sampah dan limbah 100 s/d 500 ha 2 s/d < 10 km 1 s/d 5 ha 2000 s/d 10000 m3 I.285 Pembangunan sistem perpipaan air limbah. getaran kebisingan Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air.Pembangunan jaringan distribusi . PLTU ) Pembangunan pembangkit listrik jenis lain ( surya.Gangguan terhadap geohidrologi . BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Eksploitasi bahan galian golongan C Usaha pemecah / pengolah batu Usaha pengolahan / pencampuran aspal curah Pendirian SPBU. pusat perdagangan . olahraga. luas layanan Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih . getaran. biomassa ) Transmisi Migas Skala / Besaran 5000 s/d 250000 m3/th Semua besaran Semua besaran Semua besaran < 150 KV > 50 MW Alasan Ilmiah Khusus Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. kesenian.Kemacetan lalulintas . udara. sungai.Instrusi air laut Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . tempat ibadah.Bangunan 50 s/d 500 ha 1 s/d 5 km .

bola gelinding dan bioskope Arung Jeram Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .286 J.5 ha > 40 kursi > 30 kursi Semua besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Kebutuhan air besar Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Potensi konflik sosial Erosi tebing sungai Restoran.25 s/d < 2. Rumah Makan. BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi dan obyek wisata Hotel Skala / Besaran < 25 ha < 100 kamar atau 0. Bar Pembuatan Cafe Gelanggang renang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful