1

I.

PENDAHULUAN

B

uku Pelayanan Perijinan Terpadu Tahun 2010 ini merupakan penyempurnaan dari buku terbitan sebelumnya, merupakan bagian dari upaya penyebarluasan informasi tentang Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jembrana, dikemas secara lengkap dan transfaran mulai dari standar pelayanan, jenis layanan, persyaratan, masa berlaku ijin, formulir blanko permohonan, sampai pada bab akhir berupa informasi tentang Kawasan Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana ( Peraturan Daerah No. 11 Tahun 2006 ) dan Usaha / Kegiatan yang Wajib Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ( Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2007 ). Kesemua itu dimuat dengan maksud agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, khususnya oleh mereka yang membutuhkan layanan perijinan, layanan akta catatan sipil maupun layanan kartu tanda pencari kerja ( kartu kuning ), sehingga pada tujuannya proses pelayanan dapat berjalan lancar. Dinamika birokrasi pada lingkup Pemerintah Kabupaten Jembrana sejak era otonomi daerah sampai sekarang ini telah membawa lembaga pelayanan publik pada fungsi dan peran yang semakin penting di dalam menyelenggarakan dan mendukung tugas – tugas pemerintah daerah dibidang urusan layanan publik, khususnya dibidang layanan perijinan, akta catatan sipil maupun layanan lainnya. Sebagai lembaga yang berperan menjembatani kepentingan masyarakat dengan pemerintah daerah, pelayanan publik harus mampu memberikan layanan terbaik kepada masyarakat (pelayanan prima), mencegah setiap bentuk penyimpangan – penyimpangan, seperti suap, pungli, diskriminatif, tidak transfaran, prosedur yang berbelit-belit, maupun bentuk-bentuk penyimpangan lainnya. Beberapa lembaga / perangkat daerah yang pernah mewadahi penyelenggaraan pelayanan publik, yaitu : o Kantor Informasi Komunikasi dan Pelayanan Umum ( Perda No. 9 Tahun 2000, tanggal 19 Desember 2000 ); o Dinas Informasi Komunikasi dan Perhubungan ( Perda No. 10 Tahun 2003, tanggal 10 Oktober 2003 ); o Dinas Informasi Komunikasi Pelayanan Umum Perhubungan dan Data ( Perda No. 2 Tahun 2006, tanggal 24 Mei 2006 ); o Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( Perda No. 3 Tahun 2008, tanggal 3 Oktober 2008 ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu di dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya berorientasi pada visi dan misi, yaitu : Visi : Menciptakan Pelayanan Prima melalui pola pelayanan satu loket dengan dukungan dinas teknis terkait obyek perijinan. Misi: Memberikan pelayanan yang berkualitas dan merata bagi masyarakat dengan kepastian prosedur, biaya dan waktu yang ditetapkan. Wujud dukungan atas visi dan misi tersebut berupa pemberian kewenangan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menetapkan dan menandatangani semua Dokumen Perijinan ( S.K. Bupati Jembrana Nomor 161/KPPT/ 2009 ), dan hal ini sejalan dengan Kebijakan Pemerintah Pusat melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ), yaitu dalam rangka untuk mempercepat proses pelayanan. Dalam hal pemanfaatan Teknologi Informatika ( TI ), dimana kemampuan TI telah jauh mengungguli dan menggeser penggunaan sarana manual yang ada, pemanfaatannya di dalam mendukung penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya di bidang pelayanan telah terbukti memberikan dukungan yang sangat signifikan terhadap upayaupaya mewujudkan pelayanan prima. Implementasi dari pemanfaatan TI dibidang pelayanan diaplikasikan melalui Sistim Informasi Manajemen Perijinan yang mengolah mulai dari proses registrasi berkas sampai dengan terbitnya dokumen perijinan. Langkah Pemerintah Daerah untuk mengembangkan pembangunan yang berbasis TI ini selain bertujuan untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat, juga dalam upaya mengimbangi kemajuan teknologi yang kian meningkat pesat sejalan dengan pengaruh globalisasi yang sarat dengan muatan teknologi yang serba instan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

3 II. RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) berupa penyelenggaraan pelayanan perijinan terpadu dengan jumlah layanan sebanyak 65 jenis, terdiri dari : - 59 jenis layanan Perijinan, - 5 jenis layanan Akta Catatan Sipil, - 1 jenis layanan Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning ). Macam jenis layanan tersebut, yaitu : Bidang Perijinan 1. Persetujuan Prinsip. 2. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 4. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 5. Ijin Lokasi. 6. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7. Tanda Daftar Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 8. Ijin Pemasangan Reklame. 9. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. 11. Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata. 12. Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 13. Rekomendasi Ijin Penggunaan Tanah Lapang. 14. Ijin Usaha Peternakan. 15. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 16. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 17. Ijin Usaha Perikanan. 18. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 19. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 20. Ijin Menebang Kayu Kebun/Kayu Rakyat 21. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) 22. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 23. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 24. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 25. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 26. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 27. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 28. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 29. Ijin Usaha Industri ( IUI ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

4
30. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 31. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 32. Ijin Apotek. 33. Ijin Optical. 34. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 35. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 36. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 37. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 38. Ijin Unit Transfusi Darah. 39. Ijin Tukang Gigi. 40. Ijin Praktik Fisioterapi. 41. Ijin Praktik Perorangan Dokter/ Dokter Gigi. 42. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 44. Ijin Toko Obat. 45. Ijin Salon Kecantikan. 46. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 47. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 48. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 49. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 50. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 51. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 52. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 53. Rekomendasi Ijin Penggunaan/ Penutupan Jalan. 54. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 55. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 57. Kartu Pengawasan Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 58. Ijin Insidentil. 59. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Bidang Catatan Sipil 60. Akta Kelahiran. 61. Akta Perkawinan. 62. Akta Perceraian. 63. Akta Pengangkatan Anak, Pengakuan Anak, Pengesahan Anak, Perubahan Nama. 64. Akta Kematian. Bidang Tenaga Kerja 65. Layanan Kartu Tanda Pencari Kerja/AK.I ( Kartu Kuning )

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

5

II. STANDAR PELAYANAN
A. STANDAR PROSEDUR :
Prosedur layanan menggunakan mekanisme Ban Berjalan, artinya setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi ( penelitian dan pemeriksaan berkas ) sampai pada tahapan akhir yaitu penetapan/penandatanganan surat ijin. Mekanisme ban berjalan menggunakan 6 ( enam ) meja, setiap meja membidangi tugas dan fungsinya masing-masing sebagaimana bagan alir dibawah ini :

BAGAN ALIR PROSEDUR LAYANAN PERIJINAN

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

.6 PENJELASAN BAGAN ALIR CUSTOMER ( PEMOHON ) customer mengambil nomor antrian.menyiapkan kelengkapan chek lapangan.berkas di verifikasi ( diperiksa dan diteliti kelengkapan administrasinya ) sesuai daftar periksa ( chek list ). .anggota Tim membuat kajian hasil chek lapangan sesuai bidang tugasnya. - LOKET BERKAS MASUK MEJA 1 .berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa ( chek list ) ditandatangani pejabat verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi. .mengundang tim teknis perijinan.perijinan dengan chek lapangan dilanjutkan ke Meja 3.menetapkan besaran biaya pada lembar rincian biaya ijin dan menyerahkannya ke customer apabila permohonan ijin yang bersangkutan betul-betul telah memenuhi persyaratan ( tidak ada permasalahan ). . mohon formulir dan informasi lain dari customer service. . ditandatangani atasannya masing-masing.berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke customer untuk diperbaiki / dilengkapi. .perijinan non chek lapangan didistribusikan ke meja petugas yang membidangi.perijinan yang ditolak. . menetapkan tanggal penerimaan berkas. . . .melaksanakan rapat kajian tim.kegiatan chek lapangan dilakukan oleh Tim Pertimbangan Pemberian Ijin Kabupaten Jembrana yang dibentuk melalui SK Bupati. dibuatkan berita acara penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim dan berkas permohonan dikembalikan melalui customer service. Kegiatan Chek Lapangan .mengumpulkan hasil kajian tim dan menyusun berita acara chek lapangan. .menetapkan penjadwalan chek lapangan. selanjutnya didistribusikan sesuai jenis perijinan : . MEJA 2 Berkas diregistrasi ke dalam Sistem Informasi Manajemen Perijinan. J-Net / kantaya atau melalui sarana lainnya ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . memasukkan berkas permohonan yang sudah lengkap ke loket.customer menerima bukti penyerahan berkas melalui customer service. MEJA 3 . mengisi formulir permohonan serta melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa. .menginformasikan ke customer untuk menunggu dilokasi sesuai jadwal ( via telpon.

paraf oleh kepala seksi perijinan yang menyatakan ijin cetak sudah benar. . MEJA 6 .diajukan ke kepala seksi perijinan untuk dichek secara keseluruhan. yaitu lembar putih. didistribusikan ke customer service melalui LOKET BERKAS KELUAR untuk diserahkan ke customer/ pemohon. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .surat setoran lembar merah dan kuning dipegang oleh kasir dan surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi diserahkan ke costumer. . .customer membawa kwitansi dan surat setoran ke kasir untuk melakukan pembayaran. MEJA 5 .ijin yang sudah disahkan/ditandatangani diregistasi ke buku induk.pengarsipan. merah dan kuning. . .cetak ijin berdasarkan bukti kwitansi pembayaran ( lembar merah ). .kasir menerima pembayaran dengan membubuhkan cap/stempel tanda lunas serta tandatangan pada kwitansi dan surat setoran. . . .surat setoran model DPD II-20 yang dilapiri kwitansi lembar kuning diregistrasi pada buku induk.kwitansi lembar merah dilampirkan ke bendel berkas permohonan yang bersangkutan selanjutnya di serahkan ke Meja 5.7 Pembayaran oleh Customer . . .meneliti dan memeriksa ijin cetak serta kelengkapan lain yang menyertainya.kwitansi lembar putih dipegang oleh costumer sebagai bukti pelunasan dan dibawa pada saat pengambilan ijin.ijin cetak dimasukkan kedalam berkas yang bersangkutan diberi pengantar diserahkan ke Meja 6. .surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi lembar merah dan kuning oleh customer di masukkan ke loket berkas masuk.customer service menyalin besaran biaya pada lembar kwitansi dan surat setoran model DPD II-20 dalam rangkap 3 (tiga).customer/pemohon menyerahkan lembar rincian biaya ke customer service. MEJA 4 . .pengajuan ijin cetak kepada kepala kantor untuk disahkan/ditandatangani.menerima kwitansi pembayaran. .

Ijin Usaha Industri ( IUI ). 41. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 32. 30. 11. 28. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7.pelaksanaan chek lapangan selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari kerja sejak berkas permohonan masuk Loket. 3. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. STANDAR WAKTU : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 18. 25. 4. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 21. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 20. 24. Ijin Usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata. 15. 17. 16. 37. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). JENIS PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN 1. 35. 43. dengan perhitungan sebagai berikut : . 2.8 B. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). Ijin Apotek. 6. 48. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 27. 12.pelaksanaan pengkajian lapangan selambat-lambatnya 2 ( dua ) hari kerja sejak chek lapangan. Ijin Toko Obat. 5. 22. Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. Ijin Lokasi. 14. 47. Ijin Unit Transfusi Darah. Ijin Praktik Fisioterapi. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 23. Ijin Menebang Kayu Kebun. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 45. Ijin Usaha Peternakan. Ijin Pemasangan Reklame. 33. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). Ijin Praktik Perorangan Dokter / Dokter Gigi 39. Ijin Pemotongan Ternak. 40. 42. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 19. Ijin Salon Kecantikan. Standar waktu penyelesaian perijinan yang melalui proses chek lapangan maksimal 10 ( sepuluh ) hari kerja terhitung sejak permohonan masuk Loket. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 9. 8.penerbitan ijin selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari kerja sejak pembayaran ijin. . Ijin Tukang Gigi. 50. Ijin Usaha Perikanan. 36. 13. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 31. 34. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. Ijin Menyelenggarakan Kursus. Persetujuan Prinsip. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) 46. Tanda Daftar Industri ( TDI ). Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). Ijin Optical. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 29. PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 44. 26. 38. . Ijin Usaha Hotel. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan 51. 49.

1. 8. 4.9 2. C. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 4. PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Standar waktu penyelesaian perijinan non chek lapangan maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket dengan ketentuan sudah melunasi biaya administrasi layanan perijinan. Ijin Insidentil. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan. 3. 6. dengan ketentuan sudah membayar biaya administrasi layanan akta. Besarnya tarif biaya selengkapnya dapat dilihat di dalam uraian masing-masing jenis layanan. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING ) Standar waktu maksimal 10 ( sepuluh ) menit sejak permohonan masuk loket. Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. JENIS PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 2. LAYANAN AKTA CATATAN SIPIL Standar waktu penyelesaian untuk semua jenis Akta Catatan Sipil maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket. berupa retribusi biaya ijin dan sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). 5. STANDAR BIAYA : Standar biaya pada masing-masing jenis layanan besarannya mengacu pada Peraturan Daerah. Peraturan/Keputusan Bupati. Kartu Pengawasan Ijin Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 7. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ).

Surat Pernyataan Siap Sebagai Wajib Pajak / Retribusi dan memenuhi seluruh perijinan yang disyaratkan. PERSYARATAN PERSETUJUAN PRINSIP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . form. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy NPWP. tanggal 17 Juli 2002 ). form. 3. Persetujuan Prinsip diperlukan apabila kegiatan atau usaha yang dijalankan memerlukan adanya salah satu atau lebih ketentuan teknis seperti : IMB. PERSETUJUAN PRINSIP ( PERDA NO. Ijin HO. 6. Copy KTP. Persetujuan Prinsip tidak diperlukan bagi kegiatan / usaha yang modalnya di bawah 25 juta rupiah ( Surat Edaran Bupati Jembrana Nomor : 500/497/Ekbang. 6 TAHUN 2003 ) Dalam upaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau menanamkan investasi di Kabupaten Jembrana wajib mendapatkan Persetujuan Prinsip dari Bupati Jembrana. form. Data Usaha. form. JENIS LAYANAN DAN KETENTUANNYA 1. STANDAR BIAYA : Besarnya tarif retribusi terhadap setiap pelayanan Persetujuan Prinsip adalah setinggitingginya 0. form. 4. form. Persetujuan Prinsip. nilai bangunan. Ijin Lokasi. Surat Pernyataan Penyanding.25 % dan serendah-rendahnya 0. perlengkapan / penunjang usaha. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja.1 % dari total investasi yang meliputi : harga tanah tempat usaha. 5. MASA BERLAKU PERSETUJUAN PRINSIP : Persetujuan Prinsip berlaku selama usaha masih berjalan atau tidak di pindah tangankan / hibah / balik nama atau ada penambahan luas / kapasitas. 1. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan. Gambar situasi / denah lokasi usaha. Melampirkan : Proposal ( uraian tentang kegiatan usaha yang akan dijalankan ). 2. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( Amdal ). Copy Sertifikat / Pipil / Akta Jual Beli / HGB.10 IV.

....01.20….. ________________________ Materai 6000 *) coret yang tidak perlu... Mengajukan permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Usaha sesuai data usaha terlampir.11 FORMULIR PERSETUJUAN PRINSIP 5...... 9. FR.......... ……………. 7.. Mohon Persetujuan Prinsip Kepada Yth... Lingk/Dusun : ………………………………. Bupati Jembrana Cq... Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja.. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat/Tgl... 4.. 2. / HP No. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : ………………………………... Pemohon. Telp....02..02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung... : ………………………………... Copy KTP. ……………. Surat Pernyataan Bersedia untuk memberikan kontribusi serta memenuhi segala perijinan sesuai ketentuan yang berlaku..YN. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ).... Kecamatan : ………………………………. Lahir : …………………………………………………………… Alamat : Jalan : ………………………………. 5.. Data Usaha. Propinsi : ……………………………….... Desa/Kel.. Copy Sertifikat Tanah/Pipil/Akta Jual Beli/HGB *) 3. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. 8.. Gambar situasi / denah... Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).00............. 6...... Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.. Kabupaten : ………………………………..

....................... Kecamatan : ……………………………….......... : ………………………………........ 1.........01.. 3.....L.....00.......20… Pemohon....... : Jalan/No.. FR.........................12 5.... Kecamatan : ………………………………........................... Desa/Kelurahan : ………………………………..................... 2.............................. : ………………………………..... Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... Desa/Kelurahan : ………………………………............................P.. …………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………. ………………... …………....... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Usaha Alamat : : ………………………………... Sanggup dan bersedia untuk ............ Pekerjaan : ……………………………….... Telp : ………………………………. : ………………………………..... kami bersedia menghentikan kegiatan dan menanggung akibat yang ditimbulkannya......................YN..... Dusun/Lingk...P.. Propinsi : …………………………………………………............. Bila kami tidak melaksanakan isi surat pernyataan ini... : ………………………………............................................................. Dusun/Lingk..... Telp/HP No................. Alamat : Jalan : ………………………………... Kabupaten : ………………………………........................ Mengelola dampak lingkungan dari usaha yang dilaksanakan..........03 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S........................... ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………….......... Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................02.......... Dipantau oleh Dinas/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

...... ………………20… Mengetahui ....... dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku........................ …………………………… *) coret yang tidak perlu............. 1........... Pekerjaan : ……………………………….... Pekerjaan : ………………………………....13 5.. Alamat : ………………………………..............04 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini .... …………………………… 4...... YN..... yang dibangun diatas tanah dengan Sertifikat/Akta Jual Beli/Pipil/HGB*) Nomor……………... Dan untuk menguatkan Pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan... Alamat : ………………………………........... …………………………… 2...01....................00....... yang terletak di …………………………………………… Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan............ Perbekel / Lurah ……………………………….................. Dalam hal ini sebagai Penyanding di sebelah UTARA Nama : ………………………………........... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah SELATAN Nama : ………………………………......... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebeleh BARAT 2 4 5 Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak berkeberatan atas didirikannya usaha : …………………………………oleh sdr/i………………………….................. ……….............FR.... 1 Nama : ………………………………....... Pekerjaan : ……………………………….. Alamat : ……………………………….. (………………) (………………) (………………) (………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..02. _______________________ Yang membuat pernyataan....... Pekerjaan : ………………………………......... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah TIMUR Nama : ………………………………..... …………………………… 3... Alamat : ……………………………….........................................

.02. yang berlokasi di Dusun/Lingkungan ………….. Mengetahui ...... . Pajak. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.....00.01.. serta memenuhi segala Perijinan atas usaha………………………………………….………………………………Desa/Kelurahan ………………………Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana.... saya : Nama Alamat Pekerjaan : ……………………………………….05 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIJINAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini..14 5. FR... SP3.20.……. Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara lain berupa Retribusi.. : ……………………………………….. : ………………………………………..... Hormat saya.YN. Perbekel / Lurah ……………………………… _________________________ ……. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

...... dll……………………………… lokal / luas ………m2 : Rp…………………( dihitung harga / nilai tanah... 5... 2.... JENIS USAHA : ........02....... 3...... Kecamatan : ... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ lokal / lantai ………................. Dusun/Lingk : ..........................06 DATA USAHA 1.. SARANA PENUNJANG.. Desa/Kelurahan : ............... bangunan dan sarana penunjang usaha ). Mess Karyawan………...............FR... Kantor ……………………… lokal / lantai ………...... NAMA USAHA : . Tempat Ibadah ……………… lokal / luas ………m2 8. 6........................................ JUMLAH TENAGA KERJA : ………………orang LUAS LAHAN KESELURUHAN : …….....YN..................01. Pos Penjagaan …………….... luas ………………m2 4.. Gudang ……………………...... ALAMAT USAHA .......... lokal / lantai……… luas ………………m2 6........15 5. Toilet ………………………… lokal / luas ………m2 7.................. luas ………………m2 5...... luas ………………m2 3... 1.......……… m2 ………………are LUAS BANGUNAN KESELURUHAN : ……………… m2 INVESTASI 4..................... Bangunan utama …….........…… lokal / lantai ……….... Materai 6000 Hormat kami Pemohon....... luas ………………m2 2.......................00...…… lokal / lantai ………...... 8. 7....

00. Penanggung jawab..…………….01.20…..07 RENCANA PENYERAPAN DAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA TAHUN 20….. : ……………………………………. FR. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN : ……………………………………..YN.02. Jenis Kelamin No Nama Alamat Pendidikan Jabatan Keterangan ………….16 5.

Pada areal sempadan bangunan / sempadan jalan dapat dibangun : . Mendirikan Bangunan adalah pekerjaan mengadakan bangunan seluruhnya atau sebagian. tempat parkir tanpa atap. f.5 m untuk jalan arteri dan minimal 1 m untuk jalan lokal diukur dari pinggir got. seperti tower. menimbun atau meratakan tanah yang berhubungan dengan pekerjaan mengadakan bangunan itu. g. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( PERDA NO.Minimal 4 m dari tepi sungai dalam kawasan perkotaan tidak bertanggul. c. . b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Tembok Pagar. a. Garis sempadan pagar depan ( telajakan ) minimal 1. Garis sempadan bangunan pada jalan / gang yang lebar jalannya kurang dari 2.Bale Bengong. Pos Keamanan. kecuali bangunan tertentu. e.Minimal 10 m dari tepi sungai diluar kawasan perkotaan tidak bertanggul.Minimal 3 m dari tepi sungai. . diatas atau dibawah permukaan tanah dan atau perairan yang berupa bangunan gedung dan atau bukan gedung. cerobong atau sarana ibadah. Bale Kulkul dan Pemerajan. termasuk pekerjaan menggali. Tinggi setiap bangunan maksimum 15 m dari permukaan tanah. menara.Taman. Sempadan bangunan dengan pagar batas persil samping dan belakang minimal 2 m kecuali ada persetujuan dari tetangga yang saling berbatasan ( penyanding ). d. Garis Sempadan adalah garis khayalan yang ditarik pada jarak tertentu sejajar dengan as jalan atau pinggir sungai atau as pagar yang merupakan batas antara persil yang boleh dan tidak boleh dibanguni bangunan.5 m minimal 1 x lebar jalan / gang diukur dari as jalan / gang. Garis sempadan bangunan terhadap sungai ( sempadan sungai ) : . Tinggi Bangunan adalah jarak tegak lurus yang diukur dari rata-rata permukaan tanah asal dimana bangunan didirikan sampai pada garis pertemuan antara tembok luar atau tiang struktur bangunan dengan atap. 3 TAHUN 2004 ) Bangunan adalah konstruksi tehnik yang dibangun atau diletakkan atau melayang dalam suatu lingkungan secara tetap sebagian atau seluruhnya pada.17 2. . Garis sempadan bangunan pada jalan lokal minimal 1 x lebar badan jalan ( daerah manfaat jalan ) diukur dari as jalan. . Garis sempadan bangunan pada jalan arteri/jalan Nasional minimal 20 m diukur dari as jalan.

Ijin Usaha.Tinjauan tata lingkungan. Memudahkan persetujuan dalam permohonan Ijin HO. Keterangan yang diberikan oleh pemohon ternyata tidak benar. benar dan sesuai dengan rencana serta perkembangan kota.Tinjauan hidrologi lokal dan regional . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IMB dapat dicabut apabila : a. Membantu pemerintah dalam hal penataan kota / pengendalian pemanfaatan ruang sesuai RTRW tahun 2000 – 2010. pemegang IMB belum memulai pekerjaan. c.18 h. orang atau badan pemilik IMB tidak lagi menjadi pihak yang memiliki bangunan dalam IMB tersebut.Tinjauan rencana pemanfaatan kawasan pantai. Air Minum atau sebagai jaminan. Bangunan yang dilaksanakan ternyata tidak sama dengan gambar pada IMB.Tinjauan kemungkinan erosi dan abrasi . d. Pemegang IMB melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam IMB. . 3. 2. Bangunan yang di bangun lebih aman. Garis Sempadan Pantai ( SK Bupati Nomor 186 Tahun 2002 ) ditetapkan 100 m dari air pasang tertinggi. maka IMB tersebut dimohonkan balik nama. . Keputusan Pencabutan IMB diberikan secara tertulis kepada pemegang IMB disertai dengan alasan yang jelas setelah pemegang IMB dipanggil dan didengar keterangannya. b. Kepemilikan IMB : IMB hanya berlaku bagi orang atau badan yang namanya tercantum dalam IMB Bila karena sesuatu hal.Tinjauan geologi. IMB yang telah dicabut dapat dimohon kembali setelah pemegang IMB memenuhi persyaratan Keuntungan memiliki IMB : 1. dan khusus pantai di Jembrana dapat pengecualian dengan pertimbangan teknis dari instansi terkait dengan memperhatikan daya dukung fisik atau data lingkungan pantai yang sekurang-kurangnya meliputi : . Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak IMB dikeluarkan.

melampirkan : a. . BANGUNAN PEMUTIHAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Mendirikan Bangunan Pemutihan. Copy KTP pemohon. .19 PERSYARATAN IMB . . potongan ). b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . form. . B. Surat Pernyataan Penyanding. atau surat kuasa/hibah. c. Gambar rencana bangunan dengan skala : .copy Ijin lokasi bila areal > 1 ha. b.1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). Surat Pernyataan Kesanggupan. 3. potongan). Perhitungan konstruksi bagi bangunan tertentu/ bertingkat. c. Melampirkan : a. Copy KTP pemohon.1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). . form. Gambar rencana bangunan dengan skala : . 200 ( situasi/site plan) berarsitektur tradisional bali. 1. .copy Pengendalian Dampak Lingkungan ( Amdal.copy Persetujuan Prinsip. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). tampak depan.1 : 100 ( denah. Copy sertifikat tanah/pemilik tanah yang sah atau surat kuasa / hibah.1 : 100 ( denah. A. d. tampak depan.1 . form. IMB PERMOHONAN BARU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 2. Surat keterangan tahun berdirinya bangunan oleh Kepala Desa/Lurah setempat. Syarat tambahan ( khusus bangunan untuk tempat usaha ). d. Copy sertifikat tanah / identitas tanah yang sah. UKL-UPL).

0.5 % . Rumah sangat sederhana ( rss ) 856. Rumah sederhana ( rs ) 1.2.120 ) 1.Bangunan beton bertulang ( bertingkat ).090 ) 1.000.Bangunan permanen tidak bertingkat.5.000.000.2.B.644.4. Harga Taksiran Nilai Bangunan per Meter Persegi ( Peraturan Bupati Jembrana No. 0.3 BANGUNAN KECIL 1.162 ) 1.853.2. Tidak bertingkat : 1. pemecahan perijinan induk. Terbuka 318.000. 0. 40 % .Untuk permohonan balik nama. Tanggal 21 Agustus 2002 MASA BERLAKU IJIN : IMB permohonan baru maupun Pemutihan berlaku selamanya sepanjang bangunan tidak mengalami perubahan bentuk / konstruktur. Sedang ( < 200 M2 ). Lantai IV ( 1. Lantai II ( 1. Terbuka. Lantai I ( . 20 Tahun 2005 ) Per m2 No Jenis Bangunan ( Rp ).000. Gudang permanen 1.) 1. 0.810.594.786.000.20 STANDAR BIAYA : Retribusi dipungut berdasarkan Prosentase dari Harga Taksiran Nilai Bangunan Jenis Bangunan Tarif .000. Gudang semi permanen 1.2 % .Pemutihan IMB.000.Bangunan lantai jemur.2 SEMI PERMANEN 750. Bertingkat 1. Besar ( > 200 M2 ) 1. Lantai V ( 1.000.000.2.000.B.162 ) 1. 1 BANGUNAN PERMANEN A. 469.738.Bangunan semi permanen.070.000.2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Keterangan : Koefesien Faktor Pengali Sesuai Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor : 332/Kpts/M/2002.191.3 % .3.000. Tertutup 568. 5% perubahan fungsi dan renovasi.3 % .000. Tertutup 391. 1.4 GUDANG A. Lantai III ( 1.

......... Yth.................. Atap : .............................02 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu) gabung........................................................ Tempat/Tgl Lahir : ........................... Pilar / Tiang : .....................FR.................................. Bahan-bahan bangunan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : Pondasi : ......................................................... Kap : ............................ dan atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih........... *) sebutkan jenis bangunan.................................................. mudah-mudahan mendapat perhatian...................................................... Lantai : ............................................................................................................................................................................ Di Desa/Kelurahan : ...Sertifikat.................................... Kecamatan : .................................. : Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).......... Pekerjaan : ....... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) :…………………………………………… *) diatas tanah milik sdr/i ……………………………………………………............................................ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Perbekel/Lurah………………........................................................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................... _____________________ ___________________ Kepada Bupati Jembrana Cq........... Alamat : ............................................................................. Untuk keterangan lebih lanjut dapat bapak lihat pada gambar terlampir dalam rangkap 3 (tiga) Demikian permohonan ini.................................................00.................................. ………………………20… Mengetahui : Hormat kami / pemohon...... Dinding : .....21 FORMULIR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN : 5.02.........YN................... Piyant : ........................................................................................../Akte Jual Beli/ Pipil/Hak Sewa Tanah Nomor……………………terletak di : Jalan / Gang : ..............................02......................................................................... ____________________ Mengetahui : Camat …………………………......................................................

........................ Umur : ..............) Mengetahui : Perbekel / Lurah……….................................... Penyanding sebelah TIMUR (……………………................................................................................... Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa batas pekarangan digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku.................................................................................. Sebagai penyanding sebelah : TIMUR Nama : ......................... Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya …………………………................................................................................................................................. Sebagai penyanding sebelah : UTARA Nama : ....................... Penyanding sebelah UTARA ( ……………………) 2................................. Alamat : .... Sebagai penyanding sebelah : BARAT 2.......................................................................02.... 1........... Pekerjaan : .... Alamat : ...................................................... Tempat/Tgl....22 5................................................. Umur : ............ Penyanding sebelah BARAT (……………………..............FR...................................... Umur : .............. (………………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................. Nama : ..... Pekerjaan : ........................................................02......... Lahir : .......................................... Pekerjaan : ........................... Alamat : .............................) 4..... Alamat : .................................................. Penyanding sebelah SELATAN (……………………........................................................................................................ 4.....20…….....................................................................................................YN............................00...........................................................................................................................................................03 SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini : 1....................................... Kami yang membuat pernyataan..... Pekerjaan : ............... Alamat : ................................ Sebagai penyanding sebelah : SELATAN Nama : ................................................ oleh saudara : Nama : ..............................................................................................................................................) 3........... 3........................................ Pekerjaan : ............. Umur : ........................................

....... : ...........................................*) diatas tanah milik sdr/i………………………....... pagar samping dan belakang tidak melebihi ketinggian 2.Kecamatan………………………….....di Jalan…………………………………................ 4........................... : . Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan………………………………………....................... ________________________ ________________________ *) sebutkan jenis bangunan........................... Lahir Pekerjaan Alamat : ..Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil/HGB Nomor………………………………...........50 meter dari muka tanah.........04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl....... Yang membuat pernyataan/ Pemohon........23 5............... seperti : 1......... : ................ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................................................... 3...............................02...............Kabupaten Jembrana..............................YN. Sanggup mengecat bangunan bila telah selesai dibangun Sanggup membuat pagar depan tidak melebihi ketinggian 2 ( dua) meter............ 2....FR............... Mengetahui : Perbekel/Lurah………… ……………………………20….....Desa/ Kelurahan………………...00....................02........ Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan. Sanggup memasang / melengkapi bangunan dengan style bali.............................

.................................................................................00.. di Desa/Kelurahan : .... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) ………………………………...... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....02................. Lahir Pekerjaan Alamat : .......................................*) diatas tanah milik sdr/i…………………………................. : .. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih............................ : .... **) coret yang tidak perlu.. HGB **) Nomor : ................. Kabupaten : Jembrana Bangunan dibangun tahun : .. _____________________ Mengetahui : Camat………………………................................................. _______________________ *) sebutkan jenis bangunan..............................................20….............................. Hormat kami.................................................... Demikian permohonan ini kami sampaikan.... : ...............02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.................... terletak di : Pada jalan : ............................... ………................. Kepada Bupati Jembrana Cq.......... dengan sertifikat/akta jual beli/ pipil............. ……………….............YN... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah Ini : Nama Tempat/Tgl.............. ................ Pemohon ______________________ Mengetahui : Perbekel/Lurah……………...........02.. Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) Yth.....FR.....................24 5................. Kecamatan : ...............

3. 12. yang digunakan untuk pembuatan bahan-bahan kimia. 2. dan penyaringan. pabrik tepung dan pembuatan roti. perkulitan. demikian juga yang dijalankan dengan motor listrik dan bangunanbangunan tempat bekerja lain yang padanya dipergunakan tenaga uap atau gas yang bertekanan tinggi. tempat pengolahan isi perut hewan. pabrik-pabrik porselin dan tembikar ( keramik ). pengasapan ( penyalaian ) dan pengasinan benda-benda yang berasal dari binatang. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . genteng. tempat-tempat membikin mout ( kecambah-kecambah dari pelbagai jenis jelai dan kacang ). yang disediakan untuk pembuatan dan penyimpanan mesiu dan bahan . demikian pula pabrik setrup buah-buahan. penyulingan. yang digunakan untuk menyimpan dan mengolah ampas ( bungkil atau sampah ). demikian pula penyamakan kulit. IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO ( HINDER ORDONNANTIE ) ( PERDA NO. pembakaran. 7.bahan lain yang mudah meletus. bahan-bahan yang berasal dari tanaman-tanaman atau binatang-binatang dan untuk pengolahan hasil yang diperoleh dari perbuatan itu. 4. pembuatan tahang dan tempat tukang kayu. penggilingan batu. 6. peleburan logam. pertukangan besi. ubin dan tegel. yang digunakan untuk membuat lemak dan damar. 13. yang kegiatan usahanya termasuk dalam 20 ( dua puluh ) jenis usaha sebagaimana terinci dalam pasal 1 ayat (1) UndangUndang Gangguan ( HO ) Stbl. tempat-tempat pemotongan hewan. galangan kapal. dan pembuatan kereta. pembakaran-pembakaran batu. yang di dalamnya terdapat alat yang dijalankan dengan tenaga uap atau dengan tenaga gas. yang digunakan untuk penyulingan tanpa memakai air. pemahatan batu dan penggergajian kayu. 4 TAHUN 1991 ) Setiap orang atau Badan Hukum yang mengadakan kegiatan usaha dengan menggunakan tempat atau ruang tertentu di daerah. pembakaran kapur karang dan kapur batu dan tempat menghancurkan kapur. tempat mencanai logam. pertukangan tembaga dan kaleng dan pembuatan ketel. 8. pembuatan penggilingan. tempat penggergajian kayu dan pengilangan minyak. Tahun 1940 Nomor 14 dan 450 diwajibkan memiliki Ijin Undang Undang Gangguan ( HO ). tempat-tempat membuat bibit. 11. penjemuran. sebagai berikut : 1. yang digunakan untuk memperoleh. 9. 10. mengolah dan menyimpan hasil pengolahan yang mudah habis ( menguap ). pemukulan logam. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik geretan. termasuk juga di dalamnya pabrik-pabrik gas. Tahun 1926 jo Stbl. 5. pabrik spiritus dan cuka. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik dan tempat-tempat penyimpanan kembang api ( petasan atau mercon ). tempat membuat barang-barang kaca. penuangan.25 3.

. getah perca atau benda-benda yang mengandung karet. MASA BERLAKU IJIN : IJIN : Ijin HO berlaku selama usaha masih berjalan. .( lima ratus ribu rupiah ). . 16. ruang kapuk.Besarnya biaya untuk setiap Ijin HO adalah sebesar 3 0/00 ( tiga permil ) dari total investasi atau penafsiran dari Tim HO dan setinggi-tingginya Rp 500. STANDAR BIAYA : . dengan ketentuan dilakukan pendaftaran ulang setiap 5 ( lima ) tahun sekali dalam rangka pengendalian dan pengawasan. 1.Copy Ijin Prinsip. 17.Untuk setiap permohonan dan pendaftaran ulang Ijin HO dikenakan uang leges.26 14. 2.( dua belas ribu lima ratus rupiah ). penyewaan kereta dan pemerahan susu. demikian pula segala pendirianpendirian yang lain. 19.Copy KTP. ruang tempat menggantungkan daun-daun tembakau.000. yang dapat mengakibatkan bahaya. Melampirkan : . form.Copy Ijin HO lama ( bagi pendaftaran ulang ). . form.Sketsa tempat usaha. .. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. tempat latihan menembak. pabrik guna mengerjakan rubber.500. karet. kerugian atau gangguan.. . warung-warung dalam bangunan yang tetap.Copy NPWP. 15. pembatikan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 20.Copy IMB. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ).Copy Sertifikat/Akta/Pipil. 18.Besarnya biaya administrasi pendaftaran ulang adalah Rp 12. . . pabrik singkong. PERSYARATAN IJIN HO : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .

. Hormat saya.. dengan menggunakan mesin-mesin..27 FORMULIR IJIN HO : 5. Mohon Ijin UndangUndang Gangguan ( HO ) Yth. ____________________ *) coret yang tidak perlu …………..………terletak di Desa/Kelurahan…………………. …………. Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut : Sebelah UTARA : …………………………………………………..FR. c..20…. Merk ……………… 2………………………….. Alamat : …………………………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Sesuai dengan Peraturan Daerah Kab. bahan baku dan alat-alat sebagai berikut : a.. Kepada Bupati Jembrana Cq.. NPWP : …………………………………………………. Jembrana Nomor 4 Tahun 1991 tentang Undang-Undang Gangguan ( HO ).. Mengetahui : Perbekel / Lurah…………….. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)/Perpanjangan Ijin *) atas usaha ………………………….YN.. Mesin Penggerak : 1…………………………... Sebelah BARAT : …………………………………………………. diatas tanah milik sdr/i………………………dengan pipil / akta jual beli / sertifikat Nomor :….… ………………Kecamatan ………………Kabupaten Jembrana..02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung. Bahan-bahan : 1…………………………. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.. Pekerjaan : ………………………………………………….Merk ……………… b. 2………………………….. Sebelah SELATAN : …………………………………………………. maka dengan ini saya : Nama : …………………………………………………..00.03. 2………………………….02... Sebelah TIMUR : …………………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………………. Alat-alat : 1………………………….

....( ) __________________________ 2...00. Nama : …………………………………………………...03. ………..02.. Alamat : …………………………………………………. Mengetahui : Yang membuat pernyataan.. Perbekel / Lurah…………... Nama : …………………………………………………...28 5....03... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan. Pekerjaan : …………………………………………………. ……….. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.. Alamat : …………………………………………………. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA 2..……( 4……………………..( ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2……………………. Camat …………………………. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan.. Pekerjaan : ………………………………………………….. Nama : …………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………..... __________________________ NIP... 1……………………….YN.…20…. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN 4.... Nama : …………………………………………………... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas didirikannya perusahaan…………………………… oleh saudara …………………………Pipil/Akte/Sertifikat Nomor : ……………yang terletak di Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan………………… Kabupaten Jembrana.. Alamat : …………………………………………………...... Pekerjaan : …………………………………………………..... Alamat : ………………………………………………….. maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.…( 3…………………. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR 3. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 1...FR.

11. 4. kerikil dan batu. 28. Batu padas / paras. Asbes 5. Grafit. Miika. 30. Jenis bahan galian golongan C yang terdapat di Kabupaten Jembrana antara lain : 1. Tanah liat. Batu tulis. 27. 21. Granit. 3. SURAT IJIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD ) ( PERDA NO. Tawas ( alum ). Batu permata 25. 18. Oker Jenis Bahan Galian Golongan C 13. Feldspar. Tanah serap ( pullers eauth) Marmer. 16. 22. 15. 24. Yarosit. Eksploitasi Bahan Galian Golongan C adalah Pengambilan bahan galian golongan C sumber daya alam didalam dan / atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan. 4 TAHUN 2003 ) Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ) adalah Kuasa Pertambangan yang berisikan hak dan kewajiban untuk melakukan kegiatan semua atau tahap usaha pertambangan bahan galian Golongan C. Zeolit.29 4. 29. Talk. 34. Opsidian. 17. Gips. 19. 2. 20. 8. Bahan Galian Golongan C adalah Bahan Galian Golongan C sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang – undangan yang berlaku : 1. Batu kapur. Batu setengah permata. 32. Tanah liat / tanah urug 3. Garambatu ( halite ) 4. Tanah diatome. 9. Batu apung. 23. Pasir dan krikil. Tras. Perlit. 6. Pengolahan / Pemurnian adalah pekerjaan untuk mempertinggi mutu bahan galian serta untuk memanfaatkan dan memperoleh unsur–unsur yang terdapat dalam bahan galian itu. 2. Leusit. 31. 10. Nitrat. 33. 7. 12. Dolomit Kalsit. Magnetsit. 26. Batu kapur. 14. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pasir kuarsa. Koalin. Reklamasi adalah setiap pekerjaan yang bertujuan memperbaiki daya guna lahan yang diakibatkan oleh usaha pertambangan umum. Bentonit. Pasir. Phospat.

000. . 2. 6.Dokumen AMDAL bagi yang menimbulkan dampak penting.dan iuran tetap eksploitasi sebesar Rp 15. STANDAR BIAYA Biaya pelayanan SIPD berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ) MASA BERLAKU IJIN : SIPD berlaku maksimal 3 tahun dan dapat di perpanjang bila di kehendaki atau bila lokasinya masih layak untuk di tambang / diperpanjang. 3. . form. .Copy Persetujuan Prinsip. Membayar iuran tetap eksplorasi sebesar Rp 5.Uang jaminan reklamasi yang disimpan pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Daerah.000.30 PERSYARATAN SIPD. Melampirkan : . form.Copy KTP pemohon. 1.Copy Akta Pendirian Usaha bila berbadan hukum. Melaksanakan pematokan batas-batas wilayah ijin pertambangan. Menyampaikan laporan berkala setiap triwulan tentang pelaksanaan produksi kepada Bupati Jembrana.. 7.. Membayar pajak sesuai peraturan yang berlaku. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Menyimpan biaya jaminan reklamasi pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Kab. Kewajiban pemegang SIPD : 1. 8. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Dokumen UKL-UPL bagi yang tidak menimbulkan dampak penting.Ijin penggunaan jalan negara / kabupaten. Persyaratan lain : . Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. . Jembrana. Melaksanakan penambangan sesuai dengan peta tambang yang ditetapkan dan ketentuan yang berlaku. .Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.per tahun. Memasang papan usaha / perusahaan Menjaga dan melestarikan lingkungan sekitarnya. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD) 2. .Copy sertifikat tanah bila di tegalan. 5.Ijin penggunaan alat berat di lokasi penambangan ( propinsi ) . 4.000. .

............. Cq.. Jenis Galian C : Pasir/Batu/Batu Kapur/Tanah Urug *) Lokasi Galian C : Tegalan/Sungai/Pantai * ) ... Ijin Penggunaan Jalan Negara / Kabupaten.......... ___________________ *) coret yang tidak perlu **) bila berbadan hukum Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. Kepala Kantor Pelayanan Surat Ijin Penambangan Perijinan Terpadu Kabupaten Daerah ( SIPD )....... yaitu : 1. Dokumen UKL-UPL (bagi yang tidak menimbulkan dampak penting) 10....... ………….. 9..... kami lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan......00....... 12.04................ …………............ Pernyataan Tidak Berkeberatan Para Penyanding. Pekerjaan : ....FR........... Alamat : ... Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.. Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 4 Tahun 2003........................................... tentang Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C.......................... ...Desa / Kelurahan : .......02..... Pemohon. Copy NPWP 8........ Bupati Jembrana 1 ( satu) gabung..................... Copy Sertifikat. Ijin Penggunaan Alat Berat di Lokasi Penambangan ( Ijin dari Propinsi ) Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya....... Dokumen Amdal ( bagi yang menimbulkan dampak penting ) 11............................ atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih...............................................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth...20….................. ............................Kecamatan : . 2. Akte Pendirian Usaha **) 6............ Copy Ijin Undang-undang Gangguan ( HO )............. Copy Persetujuan Prinsip. Copy KTP 7...31 FORMULIR SIPD : 5..........000 ( di ketahui Perbekel / Lurah dan Camat ) 5........ 3..................YN..... Sebagai bahan pertimbangan......... bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Penambangan Daerah ( SIPD ) jenis Galian Golongan C sebagai berikut : Nama : ........... 4..Dusun/ Lingkungan : .

32 5.... 1……………………….( ) ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..02. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA Nama : ………………………………………………….…( 3…………………..00..( 2……………………. Mengetahui : Perbekel / Lurah………….. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.... Pekerjaan : ………………………………………………….... Alamat : ………………………………………………….YN... 2... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut di atas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas Usaha Galian Golongan C oleh saudara…………………. 4... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN Nama : ………………………………………………….... Pekerjaan : ………………………………………………….03 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini ... Pipil/Akte/Sertifikat/Nomor : …………………………………yang terletak di Desa/Kelurahan ……………………………Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana.. __________________________ Camat …………………………. Pekerjaan : …………………………………………………... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan.. maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.. Alamat : …………………………………………………..FR. Alamat : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………. Nama : ………………………………………………….……( 4……………………. 1.. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan... Pekerjaan : ………………………………………………….. 3.. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR Nama : ………………………………………………….. __________________________ NIP.. Yang membuat pernyataan..04..

Tanah yang akan diperoleh merupakan pemasukan (inbreg) dari para pemegang saham. Bahwa perolehan tanah oleh pemegang ijin lokasi harus diselesaikan dalam jangka waktu berlakunya ijin lokasi. Apabila perolehan tanah belum selesai dalam jangka waktu ijin lokasi yang diberikan. MENEG. 4. Tanah yang akan diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah diperoleh ijin perluasan usaha sesuai ketentuan yang berlaku. 3. 22 TAHUN 1993 ) Ijin Lokasi adalah ijin yang diberikan kepada perusahaan untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal. Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai ijin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal yang bersangkutan. IJIN LOKASI ( KEP. Tanah yang akan dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal adalah tanah yang sudah di punyai perusahan yang bersangkutan. 7. Tanah yang akan diperoleh diperlukan dalam rangka melaksanakan usaha industri dalam suatu kawasan industri. 6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5. maka Ijin Lokasi dapat diperpanjang selama 1 tahun apabila tanah yang sudah diperoleh mencapai lebih dari 50 % dari luas tanah yang ditunjuk dalam ijin lokasi. AGRARIA / KEPALA BPN NO. Tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 10. dan untuk itu telah diperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang.000 m2 untuk usaha bukan pertanian. sedangkan letak tanah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersangkutan. Tanah yang akan di peroleh berasal ari otorita atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tata ruang kawasan pengembangan tersebut. Ijin Lokasi tidak diperlukan dan dianggap sudah dipunyai oleh perusahaan dalam hal : 1. yang berlaku pula sebagai ijin pemindahan hak. dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya. Tanah yang akan diperoleh merupakan tanah yang sudah dikuasai oleh perusahaan lain dalam rangka melanjutkan pelaksanaan sebagian atau seluruh rencana penanaman modal perusahaan lain tersebut. 2.33 5.

. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy Akta Pendirian Perusahaan. dengan ketentuan bahwa apabila diperlukan masih dapat dilaksanakan perolehan tanah sehingga diperoleh bidang tanah yang merupakan satu kesatuan bidang.000. . . sedangkan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperoleh dilakukan tindakan sebagai berikut : a. melampirkan : .34 Apabila perolehan tanah tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan termasuk perpanjangannya. jalan.Copy NPWP. . . b.Rencana fasilitas umum ( limbah.Bank garansi / jaminan. MASA BERLAKU IJIN : 1.Copy KTP pemohon. Ijin Lokasi seluas sampai dengan 25 Ha berlaku selama 1 Tahun. penerangan. .Rencana peruntukan tanah ( gambar bangunan ). STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Lokasi berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). Dilepaskan kepada perusahaan atau pihak lain yang memenuhi syarat. fasilitas lainnya ). 3. .Kesanggupan mengganti rugi tanah yang digunakan.Aspek penguasaan tanah dan teknis penggunaan dari BPN.Proposal ( uraian rencana proyek yang akan dibangun ). maka perolehan tanah tidak dapat lagi dilakukan oleh pemegang Ijin Lokasi. . Dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal dengan penyesuaian mengenai luas pembangunan. 2.Gambar situasi / peta lokasi ber skala 1 : 50. Ijin Lokasi seluas lebih dari 25 Ha s/d 50 Ha berlaku selama 2 tahun Ijin Lokasi seluas lebih dari 50 Ha berlaku selama 3 Tahun. PERSYARATAN IJIN LOKASI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Lokasi. .Tata ruang.

Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah...... Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Bali................................. dengan keterangan sebagai berikut : I..... Letak : ..... KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1....... KETERANGAN TENTANG TANAHNYA : 1............................ 2. Akta Pendirian : ........................ Surat Persetujuan Presiden/BKPM ( bagi Perusahaan PMA/PMDN ) atau Surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA/PMDN.. II................................ 5..... Untuk melengkapi permohonan ini...................05.. Permohonan Ijin Lokasi Kepada Yth.......... …………………................................YN........... Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib pajak * ) 3..... 3... Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal/Dinas Instansi terkait Kab................................ Alamat : . 3............ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………....... Sketsa/Gambar Kasar : .02... Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon........... Nama Badan Usaha : .. Alamat : ……………………………………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............ NPWP : ..... Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun.... 4........................ 6.. ____________________ *) untuk Perusahaan dengan Fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................ Hormat kami Pemohon......... 2......00.... 4....02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung................ 4........................... bersama ini kami lampirkan : 1. .............. Jembrana 3......... 1. Ketua Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Jembrana......... Atas perhatiannya disampaikan terima kasih....... …………………20…...... Luas : .............. dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk …………….. ……..FR.. 5.35 FORMULIR IJIN LOKASI 5...... Status : .... 2........................ ….. Bupati Jembrana Cq.... Akta Pendirian Perusahaan * ) 2. Tembusan : dikirim kepada Yth.... Penggunaan sekarang : ............

36 6. Huller dan Penyosohan Beras. Huller adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan di tujukan serta digunakan untuk mengolah beras sosoh menjadi beras pecah kulit. Penyosohan beras adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta digunakan untuk mengolah beras pecah kulit menjadi beras sosoh atau mengolah beras sosoh menjadi beras yang lebih baik lagi. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha.-. Daya Kuda Terpasang adalah daya kuda mesin terpasang pada penggilingan padi. . PERSYARATAN IJIN USAHA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.Copy Persetujuan Prinsip. memindahkan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ) adalah ijin usaha yang diberikan oleh Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. . Yang wajib memiliki Ijin Usaha adalah perusahaan skala besar yang memiliki kapasitas giling lebih besar 1500 kg/jam setara beras per unit usaha.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. Termasuk perusahaan skala besar adalah Penggilingan Padi Besar (PPB) dengan kapasitas giling lebih besar dari 1500 kg/jam. 5 TAHUN 2003 ) Penggilingan padi adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta di gunakan untuk mengolah padi / gabah menjadi beras. melampirkan : . huller dan penyosohan beras yang digunakan untuk mengolah padi atau gabah menjadi beras. Ijin Usaha Penggilingan Padi. mengganti mesin-mesin.000.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). tidak termasuk mesin penggerak. memperluas. IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI.

Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. STANDAR BIAYA : .MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar.000.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Ijin Usaha sebesar Rp 5. .000.37 Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO). Pemegang Ijin Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5. Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum.untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. Copy KTP pemohon.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.

Kepada Yth. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Permohonan Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi. Form A. Bupati Jembrana Cq.YN. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / upgrading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.02.250/11/98 dan Perda Kab.00. Hormat kami Pemohon. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu.FR.06. Demikian permohonan ini kami sampaikan. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.38 FORMULIR IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI / RMU 5. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.

.... agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya... Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5...Kabupaten : ………………………………………………… ..00........... jelaskan................. : ................ Jika suatu Badan Hukum.Telp/Fax ) ................... Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2...... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1....... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut........ Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3....... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1. Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV.............. MAKSUD PERMOHONAN *) : 1........................ sebutkan a................... Memindahkan hak ijin usaha 6.... : ... Nama : ………………………………………………… b.FR.......... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................ II.......YN...03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I... Nama : ………………………………………………… b..39 5.......... 4...... : ............. Mendirikan 2........ Memperluas 4............ Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No................. : .....Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ...Desa / Kelurahan : ………………………………………………… . sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan.............. Memindahkan tempat Usaha 3.. sebutkan a... Jika perorangan............ : ..................................... 2.......Propinsi : ………………………………………………… III... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2.. Nama Perusahaan : …………………………………………………..02...06...... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c.............Kecamatan : ………………………………………………… .... KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ..................... Jika Perorangan....... Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3........ Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya..............

2. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .40 V. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. 2. 2. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. 3.

stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. cap. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. 3. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. Pengusaha / Pemohon. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. Mesin Lain-lain : NO 1.41 5.ton setara beras per Tahun. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : …………….20…. VI. …………………..pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini.. …………….

Huller dan Penyosohan Beras. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Tanda Daftar Usaha sebesar Rp 5.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).-. PERSYARATAN TDU PENGGILINGAN PADI ( RMU ) : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6. Yang wajib memiliki tanda daftar usaha adalah perusahaan yang memiliki kapasitas giling sampai dengan 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : . .000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. memperluas. .000. TANDA DAFTAR USAHA ( TDU ) PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. .000. 5 TAHUN 2003 ) Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Penggilingan Padi. mengganti mesin-mesin.. Termasuk perusahaan skala kecil adalah Rice Milling Unit ( RMU ) dengan kapasitas giling 45 kg/jam sampai dengan 270 kg/jam setara beras dan Penggilingan Padi Kecil ( PPK ) dengan kapasitas giling 270 kg/jam sampai dengan 1500 kg/jam setara beras.Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum.Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. .Copy KTP pemohon. .000. .Copy Persetujuan Prinsip.Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO). Pemegang Tanda Daftar Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5. melampirkan : . memindahkan.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. Huller dan Penyesohan Beras ( RMU ) adalah tanda daftar yang diberikan Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan.42 7.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan.

Yth.02.YN. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / up-grading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Demikian permohonan ini kami sampaikan. Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.250/11/98 dan Perda Kab. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Form A. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. Kepada 1 ( satu) gabung.06. Bupati Jembrana Permohonan Tanda Daftar Cq.FR. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat kami Pemohon.00. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perusahaan Perijinan Terpadu Kabupaten Penggilingan Padi.43 FORMULIR TDU PENGGILINGAN PADI / RMU 5. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

...Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya...06..........44 5......... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c... Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3..... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1.... Nama : ………………………………………………… b..........02..... : .. Mendirikan 2.....03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I.. : ..................... : ........ Jika suatu Badan Hukum.....Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ....... Nama : ………………………………………………… b...................... Jika perorangan.. 2.. agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya..... sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan...... Nama Perusahaan : ………………………………………………….............Kecamatan : ………………………………………………… ...Telp/Fax ) ..... sebutkan a.................. 4................................................... Memindahkan hak ijin usaha 6........................................YN.............. Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : . Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV............... : ...Kabupaten : ………………………………………………… ...Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ....FR.. jelaskan.............. Memindahkan tempat Usaha 3........... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2...... Memperluas 4. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2...Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan...... MAKSUD PERMOHONAN *) : 1.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......... Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3..... Jika Perorangan........... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No. II.................. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1............. sebutkan a........ Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5.00..... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c.......................... : . KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1.... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut...Propinsi : ………………………………………………… III...

Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. 2. 2. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. 3. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .45 V. 2. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1.

Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :……………………………….. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. Mesin Lain-lain : NO 1. 3. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Materai 6000 _________________________ Nama Jelas. ………………….20…. cap. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini. …………….ton setara beras per Tahun. Pengusaha / Pemohon.. VI..46 5.

6/2007.Kawasan Pelabuhan Gilimanuk sampai dengan Pertigaan Cekik. menganjurkan atau memujikan suatu barang. 21/2007 ) Reklame adalah benda. Panggung/Lokasi Reklame adalah sesuatu sarana atau tempat pemasangan satu atau beberapa buah Reklame. alat perbuatan atau media yang menurut bentuk. PERBUP. IJIN PEMASANGAN REKLAME ( PERDA NO. Penyelenggaraan Reklame adalah perorangan atau badan hukum yang menyelenggarakan Reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama pihak lain yang menjadi tanggung jawabnya. Kawasan Umum diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus Mendoyo Jembrana Negara Melaya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . memperkenalkan.Kawasan Pasar Melaya sampai dengan radius 1000 meter.Pasar Yehembang sampai dengan radius 1000 meter Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Jembrana Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Negara .Pasar Tegalcangkring sampai dengan radius 1000 meter. PERBUP No. dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum.47 8. . susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial. NO. 4/2008. jasa yang ditempatkan atau yang dapat dilihat. ataupun untuk menarik perhatian umum kepada suatu barang. kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah. Kawasan/zona adalah batasan-batasan wilayah tertentu sesuai dengan pemanfaatan wilayah tersebut yang dapat dipergunakan untuk pemasangan Reklame. Kecamatan Pekutatan Kawasan Khusus Pasar umum Pekutatan sampai dengan radius 1000 meter . jasa atau orang. .

c.Panggung spanduk di barat Jembatan Remojo Desa Kaliakah. norma-norma agama dan lingkungan hidup. Rajawali. khususnya reklame jenis kain/layar/spanduk/tempelan/sticker/selebaran harus diperlihatkan terlebih dahulu kepada Bupati Jembrana atau petugas yang ditunjuk untuk diperporasi.48 LOKASI PEMASANGAN REKLAME SPANDUK Kecamatan Pekutatan Mendoyo Lokasi . dibubuhi tanda bukti yang menunjukkan bahan reklame bersangkutan telah memenuhi syarat. Gatot Subroto dengan Jl. .Panggung spanduk diselatan Lapangan Umum Pekutatan. Menurut pertimbangan Bupati bahwa reklame tersebut tidak sesuai dengan syarat-syarat ketertiban dan keselamatan umum. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. terlebih dahulu harus menyebutkan nomor dan masa berlaku ijinnya.Panggung spanduk simpang empat Jl. Penyelenggara reklame tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang berlaku. . kesusilaan. Jenis reklame papan. Jenis reklame dengan jenis peragaan. 3. b.Panggung spanduk di simpang tiga Rest Area – Rambut Siwi Desa Yehembang ( sebelah barat warung Rambutsiwi ). . .Panggung spanduk di depan pintu keluar Pelabuhan Gilimanuk. keamanan. kesehatan.Panggung spanduk disebelah timur Monumen Adhipura. billboard.Panggung spanduk simpang empat Desa Dangintukadaya. . .Panggung spanduk di sebelah barat SD No. slide dan suara. Lokasi dipindahkan di depan SPBU di Melaya Pantai ).Panggung Reklame di sebelah Utara Pelabuhan Gilimanuk. Sutomo. Pada reklame tersebut terdapat perubahan sehingga tidak sesuai dengan isi yang tertuang dalam surat ijin reklame. Alat-alat yang digunakan dalam penyelenggaraan reklame. Masa berlaku ijinnya berakhir.Panggung Spanduk simpang empat Jl. estetika. diputar atau disiarkan. megatron. 1 Melaya ( ket. d. .Panggung spanduk di jalan masuk Pelabuhan Gilimanuk. . Jembrana Negara Melaya Ketentuan lain : 1. .Panggung spanduk di Lapangan Umum Desa Pergung. . sebelum diperagakan. baliho. baik yang berjalan/berwujud dan udara terlebih dahulu dibubuhi tanda bukti ijin. Ijin reklame dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a. Dr. . . keindahan. film.Panggung spanduk simpang empat Jln. Gatot Subroto dengan Jl. 2. Danau Kalimutu. Sudirman dengan Jln.

Untuk penyelenggara reklame dari luar daerah harus memberikan uang jaminan pembongkaran sebesar 50 % dari biaya pajak reklame dengan cara mengisi formulir surat perjanjian serah terima uang jaminan pembongkaran reklame. Gatot Subroto dengan Jl. Bunyi dan isi teks reklame yang dilarang : . 5. Mengganggu keasrian dan keindahan lingkungan. untuk semua jenis reklame. Ngurah Rai – Negara ( antara Desa Batuagung dengan Kelurahan Dauhwaru ). Form. Form. Areal telajakan Simpang Empat Jl. seni budaya dan pendidikan yang tidak bersifat komersial. Areal Taman Patung Pahlawan simpang empat Jl. PERSYARATAN IJIN REKLAME : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Memicu dan atau menimbulkan kerawanan sosial. . Rajawali – Negara. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Dekat dengan tempat suci / ibadah radius 100 meter. untuk semua jenis reklame. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sudirman dengan Jl. Areal/kawasan suci Pura Jagatnatha. kecuali spanduk. untuk semua jenis reklame. Melintangi jalan nasional atau jalan protokol. . 4. untuk semua jenis reklame. 3. 2. 4. 2. kecuali untuk kepentingan kegiatan upacara keagamaan pura.Tidak sesuai dengan norma-norma kesusilaan Larangan tehnik dan tempat pemasangan reklame : 1. 2.49 Larangan Lokasi Pemasangan Reklame : 1. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Rugi ( untuk Reklame Papan / Baliho ). Menggangu lalu lintas perhubungan. 1.copy KTP pemohon. Melampirkan : . Form. Manggis – Negara.Menggangu kesehatan. 3. Mengganggu dan atau menutupi fasilitas umum. 3. 5. Areal Taman Pecangakan. Ijin Reklame. Surat Pernyataan Bersedia Menitipkan Uang Jaminan.

Umum 3.000 105.000 Pajak Reklame Sejenis Berwujud Per Sudut Pandang Media Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Reklame (Rp) (Rp) (Rp) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) Kws. Per.000 30.700 18.50 STANDAR BIAYA : PAJAK REKLAME ( PERATURAN BUPATI NO.000 315.000 Pajak Reklame sejenis suara Jam Detik Menit Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 420.m2/Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.900 81. NP : Jumlah pajak M : Ukuran / volume media reklame NSR : Nilai sewa reklame SP : Sudut pandang 25% : Tarif pajak Pajak Reklame Sejenis Papan/Billboard/Megatron.880 139.200 312.000 75.040 35.000 120.000 300.Khusus 9.000 375. Umum 9.000 210.000 450.200 Kws.000 135.600 117. 6 TAHUN 2007 ) Tata cara penghitungan besarnya pajak reklame yang harus dibayar oleh wajib pajak adalah sebagai berikut : NP = M x NSR X SP X 25 %.600 324.500 42.500 24.800 75.000 351. Umum 4.620 11.000 Kws.000 78.000 600.000 270. Umum 1.000 540. Khusus 2. Khusus 10.000 240. Khusus 5.000 Pajak Reklame sejenis peragaan / film / slide Detik Menit Jam Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 Kws.000 45.000 Kws.600 73. Per -m2 / Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 450.000 90. Melekat/Stiker/Selebaran dan Udara.340 48.840 32. Khusus 6.280 151.200 MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin reklame maksimal 1 ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang selambatlambatnya 1 ( satu ) minggu sebelum masa berlaku ijinnya habis.000 60. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 Kws.000 Pajak Reklame Sejenis Kain/Layar/Spanduk dan Berjalan Termasuk pada Kendaraan.000 420.000 531. Umum 7.

KAWASAN PEKUTATAN : Keterangan : XXX : larangan pemasangan reklame 3. KAWASAN YEHEMBANG : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .51 PEMETAAN LOKASI PEMASANGAN REKLAME DI KABUPATEN JEMBRANA ( PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 21 TAHUN 2007 A.

52 C. KAWASAN TEGALCANGKRING : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame D. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

53 E. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

KAWASAN MELAYA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .54 F. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame G.

55 H. KAWASAN GILIMANUK : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Mengenai syarat-syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana kami sanggup mentaatinya Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan agar Bapak berkenan mengijinkannya.20… Hormat kami. Adapun keterangan lebih lanjut mengenai reklame tersebut adalah sebagai berikut : Jenis Reklame Bentuk/Ukuran Isi/Bunyi/Teks Jumlah Lokasi/Tempat pemasangan Jangka waktu Keterangan lain-lain 1.00.56 FORMULIR IJIN REKLAME : 5. 2. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No.FR. …………………………….07.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Reklame Kepada Yth. Telp/Fax/Ponsel.02.YN. Atas perkenannya kami haturkan terima kasih. 3. 4. Pemohon. Bupati Jembrana Cq. Pekerjaan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin pemasangan / penyebaran / penggunaan reklame di wilayah Kabupaten Jembrana. ______________________ catatan : lampirkan 2 lembar KTP yang masih berlaku Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

.07.... : ………………………………………....... menimbulkan kerugian bagi pihak Mengetahui ... saya : Nama Alamat Jabatan : ……………………………………….. ………... Dusun/Lingkungan………………………………Desa/Kelurahan lain... ……………………20… Hormat saya..………………………………………………....02.. : ………………………………………..57 5.... Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan ganti rugi apabila rekame papan / baliho yang saya pasang di …………………………… Jln... _________________________ Mengetahui : Camat ………………………… __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......YN...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini... _____________________ Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana.00..... Perbekel / Lurah…………………......FR.....

02. Dusun/Lingkungan…………….58 5.00. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN UANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini.……………. : ……………………………………….07.04.FR... . : ………………………………………. yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai biaya pembongkaran reklame yang sudah habis masa berlakunya.... Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menitipkan Uang Jaminan Pembongkaran sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas Reklame Papan / Baliho yang saya pasang di Jln.20… Pemohon.……………Desa/Kelurahan…………………………………. saya : Nama Alamat Jabatan : ……………………………………….YN.. Kecamatan……………………Kabupaten Jembrana.……………………………………….

Bentuk Usaha dan Permodalan : . Narkoba.Copy ijin HO. Ijin Usaha Hotel.Copy Persetujuan Prinsip. Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Form. Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah b. Ketentuan lain : 1.Ijin usaha hotel yang dimiliki sebelumnya. 2. . Form.Rekomendasi dari PHRI.Laporan perkembangan usaha. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : a. Apabila dalam kurun waktu 5 (lima) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh.Usaha Hotel dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. IJIN USAHA HOTEL ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Hotel Melati adalah suatu usaha komersial yang menggunakan seluruh atau sebagian dari suatu bangunan yang khusus di sediakan bagi setiap orang untuk memperoleh jasa pelayanan penginapan. . . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Melampirkan : . PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Hotel : Rp 100. 3. melampirkan : .Usaha Hotel Melati yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Data Isian Hotel. . Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. 2. per kamar MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Hotel berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. 3.Copy IMB sesuai fungsi usahanya.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. Perpanjangan ijin usaha. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. Form.000 . . 1.59 9. Perjudian. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. .

Ijin Usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan Ijin Usaha ).60 FORMULIR IJIN USAHA HOTEL : 5.08. Pondok Wisata dan Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata.00. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan : 1. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3.YN. Data-data Fasilitas Hotel. Bupati Jembrana Cq. maka bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Hotel / Penggolongan Kelas Hotel dalam rangka meningkatkan pengembangan Pariwisata di Kabupaten Jembrana. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO.02.FR. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi atas Ijin Usaha Hotel Melati. 2. 4... ……………… 20…. 5. Copy Persetujuan Prinsip. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu ) gabung Permohonan Ijin Usaha Hotel Kepada Yth. …………. Demikian permohonan ini kami sampaikan. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Pimpinan Perusahaan.02. Hormat kami.

Nomor Telepone 4..... Akta Pendirian Badan Hukum/Badan usaha .02..... III. Pendidikan terakhir.. Status Kewarganegaraan.. ………………….. ....... 4. ………………….. ............ Jumlah kamar double b. ………………….. 4. ………………….00. Nama Hotel 2... ………………… ………………….tanggal penunjukan KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1.. ………………….... ..... Alamat Hotel 3. ………………….. ………………….... 1.. …………………..08. ………………….. …………………. ………………….. ………………….03 DAFTAR ISIAN USAHA HOTEL I. Nomor Telepone 6.. 6..Tanggal surat .. B. Jumlah Kamar yang tersedia seluruhnya a.. …………………... Nomor Telek / Fax FASILITAS HOTEL : 1. II. Nama Penanggung jawab Hotel 2.......Nomor.YN. ………………….... KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A.... Nama Pemohon 2.... Status Penanggung jawab dalam perusahaan ...... ………………….. Status dalam Perusahaan 3.... Nama dan Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha... …………………. BOX / PAX C. Alamat Perusahaan. …………………. Alamat Penanggung jawab Hotel 3......... Jumlah kamar single c.... ………………….. Nomor Telepone. 1.. …………………. 1. Pengalaman masa kerja. …………………... …………………. Kamar AC Kamar Fan Kamar Non Fan dan No AC : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………… ………………….... Jumlah kamar suite / familyroom 2. 3. Alamat Kawat / PO. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Status Kewarganegaraan. . …………………...Nama Notaris -Tanggal Pendirian 4...Nomor .. Nomor Telepone. 5. .. Alamat Rumah 5.........FR.61 5.. 5..... ……………kamar ……………kamar ……………kamar ……………kamar ………………….. 7. Nama Perusahaan (berdasarkan Badan Hukum) 2..

.. Domestik...... Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar..........62 3. Single room b.... Double room Suite / Familyroom : : : Minimum ……… Maximum……… Minimum ……… Maximum ……… Minimum ……… Maximum ……… …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Kamar PERSONIL / TENAGA KERJA Banyak Tenaga Kerja seluruhnya a. 2. Pemohon. a. 2. Jumlah Pengunjung/tamu menginap rata-rata/bulan/ tahun.. Laki-laki PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1.. __________________________ tanda tangan dan cap perusahaan KETERANGAN : 1. Asing. b........ Rata-rata kamar yang terjual per bulan / tahun : : : : : : : V.. c....... Harga / Tarif Kamar Tamu : a... ..20. Pemohon adalah Direksi Perusahaan / pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direksi / Pemilik dengan disertai bukti Surat Kuasa.. Wanita b.. IV.. Harap dilampiri dengan copy surat kuasa ( bagi yang ditunjuk atau diberi wewenang ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

....05 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 2.. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. PERJUDIAN..... Perbekel / Lurah ..00. 5.63 5.08. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Hotel………………………. Pemilik Usaha …………………………………...FR. 3... dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha. dan apabila kami melanggar pernyataan ini. yang berada di ………………………………………. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha... 4....20. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku..... 02... ________________________ …………………………. Mengetahui .YN.. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut.. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian..

Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh.000. Perpanjangan ijin usaha. melampirkan : . Form. Form. . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 1. 2.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. 3. . Data Isian Pondok Wisata. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . Ketentuan lain : 1.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . Perjudian.Rekomendasi dari PHRI.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 2.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya.Ijin usaha Pondok Wisata yang dimiliki sebelumnya.64 10. IJIN USAHA PONDOK WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Pondok Wisata adalah suatu usaha perseorangan dengan menggunakan sebagian dari rumah tinggalnya untuk penginapan bagi setiap orang dengan perhitungan pembayaran harian. PERSYARATAN IJIN USAHA PONDOK WISATA . Form. Melampirkan : . Ijin Usaha Pondok Wisata. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Pondok Wisata sebesar Rp 250.Laporan perkembangan usaha. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bentuk Usaha dan Permodalan : .Usaha Pondok Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. . 3. maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. .Copy ijin HO. . dengan jumlah penyediaan pelayanan penginapan maksimum 5 ( lima ) kamar.Usaha Pondok Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Narkoba. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. .MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Pondok Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.Copy Persetujuan Prinsip.

Hormat kami. 4. 3. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan.09.FR. Copy ijin usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan ijin usaha ). ……………………………. sebagai berikut : 1. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. Pondok Wisata dan Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya. maka bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata dalam rangka ikut meningkatkan pengembangan pariwisata di Kabupaten Jembrana. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi Atas Ijin Usaha Hotel Melati. 2. Pimpinan Perusahaan. Kepada Yth.65 FORMULIR IJIN USAHA PONDOK WISATA : 5. Copy Persetujuan Prinsip.YN.20…. Bupati Jembrana Cq.02.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata.

Kamar AC 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tanggal : ……………. Bentuk Usaha 8. FORMALITAS 1. Nomor : …………………………. buah : …………………. Jenis Ijin 4. Status dalam Perusahaan 4.YN. buah : : No………………………. buah : …………………. Status Tanah Usaha Jumlah Kamar 1. : Sumur.…………… : ………………………………………………… : …………………. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Akte Pendirian : a. _____________________ *) coret yang tidak perlu.02. SARANA PENUNJANG Sumber Air IV. Alamat Pondok Wisata 6.……………. DATA PERUSAHAAN 1. 9. Kamar Fan 3. Private bath. buah : …………………. b. Nama Pemohon / Pemilik 2. Ijin HO 3. Kamar Non AC/Fan : …………………………………………………. ……………………….03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PONDOK WISATA I. Lampirkan semua copy Ijin/surat-surat yang berkenaan dengan usaha yang bersangkutan.Tanggal..Tanggal.……………..09. Ijin Pertama Tahun III.FR. Ijin Bangunan 2.……………………………………. Nomor Telepone/PO. Pemohon. PAM *) II.66 5.. Perpanjangan *) : …………………………………………………. Alamat Perusahaan 3. Nama Pondok Wisata 5.…*) V.20…. Box 7. FASILITAS : Kamar mandi. Pelayanan makan.00. : No………………………. : Baru.

2...09. 02.... dan apabila kami melanggar pernyataan ini. Perbekel / Lurah .. Pemilik Usaha …………………………………. ________________________ ……………………………20. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 5... NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Pondok Wisata………………. Mengetahui ..YN. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha..04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. 4... Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1..FR.. yang berada di ………………………………………. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. PERJUDIAN.. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.....67 5... 3... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut...00.....

Form. Rp 250.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. . . Data Isian Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 3. . . Ketentuan lain : 1.000.68 11. Narkoba. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha.Copy ijin HO. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin usaha Rumah Makan/ Restoran/Warung Wisata . Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Form. Bentuk Usaha dan Permodalan : .Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan.Ijin usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata yang dimiliki sebelumnya. Ijin Usaha Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 2.Copy Persetujuan Prinsip.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . Form. Perpanjangan ijin usaha. PERSYARATAN IJIN USAHA RESTORAN / RM / WARUNG WISATA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. .Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. melampirkan : . Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. 3. Melampirkan : . . IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata adalah setiap usaha komersial yang ruang lingkup pekerjaannya menyediakan hidangan dan minuman untuk umum ditempat usahanya. Perjudian.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.Rekomendasi dari PHRI.Laporan perkembangan usaha. 2.Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : .

FR. Salinan Persetujuan Prinsip.00.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata Kepada Yth. 4.02. _____________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .69 FORMULIR IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA : 5. atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat Demikian pertimbangan sebagaimana mestinya. …………………………….10. Persetujuan dari PHRI.20…. Pemohon. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan antara lain : 1. Salinan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Salinan Ijin HO.YN. 3. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Restoran. 2.. Rumah Makan dan Warung Wisata *) sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bupati Jembrana Cq.

.....02.. Nomor Telepone / Fax : ………………………………………. Tenaga pelaksana : orang 3... : : Bulan ... Nama pemohon 2........ : WNI/ WNI Keturunan Asing / WNA : ……………………………………….....Tahun…………….... Bentuk Badan Hukum Perusahaan *) /Perpanjangan........ II... KETERANGAN PEMOHON 1. Pemohon.. PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1.10... Nomor Telepon / Fax. Masa operasi percobaan 4. : Rp………………………………………... : Rp……………………………………….... PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN 1. : ………………………………………..20….... Modal tetap 2... : Bulan.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA I.Tahun............. S e l e s a i 3. : Rp………………………………………........ Sumber pembiayaan a........Tahun.00.. Status kewarganegaraan *) 4. Nama lengkap perusahaan 2.70 5..... 3. : Rp………………………………………. Alamat lengkap perusahaan 4........ PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1. Jabatan dalam perusahaan 3.... : Bulan... Modal pinjaman Jumlah V... : ………………………………………... : ……………………………………….... Operasi Komersial : : Rp………………………………………........FR......Tahun........... …………………………. Modal kerja Jumlah Rencana Investasi 3..... : ………………………………………. Lain-lain : orang IV.... III.. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....YN. Alamat lengkap pemohon 5.. Modal sendiri b..... Pembangunan di mulai 2..... : : Rp………………………………………... : Bulan. KETERANGAN USAHA 1....... Manager/Pimpinan : orang 2...... : PT/CV/Firma/Koperasi/Yayasan : ………………………………………...

.. Mengetahui ..FR.. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut.. Pemilik Usaha …………………………………....... Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Restoran/Rumah Makan/Warung Wisata…………………………….... Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha...71 5.. 7.... 02. Perbekel / Lurah . PERJUDIAN. dan apabila kami melanggar pernyataan ini. Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.YN.00.. 8. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 10.... ________________________ ……. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 9..10. yang berada di ………………………………………... ………………………20….. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 6.

Kelurahan Banjar Tengah Negara merupakan salah satu aset milik Pemerintah Kabupaten Jembrana.000. Masyarakat dapat memanfaatkannya untuk penyelenggaraan berbagai kegiatan dengan memperhatikan daya dukung ruang dan fasilitas yang ada pada gedung mendapa kesari. PERSYARATAN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : Mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari. 2.Rp 150. STANDAR BIAYA : No 1. Dalam hal ini pemerintah daerah hanya menyiapkan sebatas ruang gedung dan pasilitas penunjang lainnya.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . melampirkan copy KTP pemohon. Namun apabila ada 2 ( dua ) orang pemohon atau lebih bersamaan hari / tanggal pemakaiannya maka diprioritaskan yang mengajukan permohonan lebih awal.- MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan.000. Organisasi Sosial Biaya Rp 300. 14 TAHUN 2005 ) Gedung Mendapa Kesari yang berlokasi di Jalan Udayana.72 12. sedangkan untuk sarana / peralatan pendukung kegiatan yang diselenggarakan seperti sarana meubelair. Untuk setiap penggunaan Gedung Mendapa Kesari dikenakan biaya pengganti / biaya pemeliharaan atas penggunaannya sesuai tabel biaya dibawah. diupayakan sendiri oleh pemohon. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI ( PERATURAN BUPATI NO. sound system.Rp 150. Permintaan permohonan pinjam Gedung Mendapa Kesari dapat diajukan seminggu sebelum tanggal pemakaian. Pengguna Umum Instansi Pemerintah. 3. dll.

....00....................08.................. Bupati Jembrana Cq.........................01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari Kepada Yth.YN........... _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......... Pemohon..........73 FORMULIR PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : 5. ……………………………......... : ... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk menggunakan Gedung Mendapa Kesari nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih......01.............................20…. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : .....FR..................................

500.Rp 37. STANDAR BIAYA : No 1. Tanah Lapang Negara dan Tanah Lapang Dauhwaru. PERSYARATAN PEMAKAIAN TANAH LAPANG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang.Rp 225.Pembinaan Olah Raga .000.Rp 225.Pembinaan Olah Raga Biaya Rp 375.Rp 37.500.Pembinaan Olah Raga . 14 TAHUN 2005 ) Tanah lapang yang dimaksud dalam Peraturan Bupati Jembrana No. 14 Tahun 2005 adalah Stadion Pecangakan.Kegiatan Komersial .74 13.000. melampirkan copy KTP pemohon. Nama Tanah Lapang Stadion Pecangakan Jenis Kegiatan .Pacuan Kuda .Kegiatan Komersial .000. Tanah Lapang Negara Tanah Lapang Dauhwaru MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp 225.500.Kegiatan Komersial .- 2.Rp 37.000. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN TANAH LAPANG ( PERATURAN BUPATI NO. 3.

.FR..............00....... Bupati Jembrana Cq.. : .......YN....... ……………………………....... * ) nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih......................... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk dapat menggunakan Tanah Lapang……………………………......................20…...... _________________________ *) nama tanah lapang yang dimohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .........08.......…*) Kepada Yth....................01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Tanah Lapang………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : ........ Pemohon.......01..............................75 FORMULIR PEMAKAIAN TANAH LAPANG 5.........

Copy NPWP/NPWP.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali. 5. 6. 27 TAHUN 2001 DAN SK. . Form.000 ekor lebih dari 300 ekor lebih dari 125 ekor campuran lebih dari 100 ekor campuran lebih dari 75 ekor campurasn PERSYARATAN IJIN USAHA PETERNAKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 7. Budidaya adalah kegiatan untuk memproduksi hasil-hasil ternak dan hasil ikutannya bagi konsumen.000 ekor lebih dari 15. dan Tanda Daftar Peternakan Rakyat bagi Peternakan Rakyat. 2. Bibit ternak adalah ternak.Pas photo warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar. 300.Copy Persetujuan Prinsip. . Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik.76 14. 1. BUPATI NO. . IJIN USAHA PETERNAKAN ( PERDA NO.000.Copy SIUP. 000 ekor lebih dari 15. Usaha Budidaya Ternak yang dilakukan sebagai Perusahaan Peternakan meliputi jenis dan jumlah ternak adalah : No. Pembibitan adalah kegiatan untuk menghasilkan bibit ternak bukan untuk keperluan sendiri.Copy TDP. STANDAR BIAYA : Retribusi iuran ijin usaha atau biaya pendaftaran sebesar Rp. 176 TAHUN 2002 ) Untuk melakukan kegiatan peternakan baik dalam bentuk Perusahaan maupun Peternakan Rakyat wajib memiliki Ijin Usaha Peternakan bagi Perusahaan Peternakan. telur tetas yang dihasilkan melalui seleksi dan mempunyai mutu bibit lebih baik dari rata-rata mutu ternak. dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan Peternakan Rakyat. 2.Copy KTP yang masih berlaku. 1. dapat dilakukan oleh perorangan atau Badan Hukum. Entog Kambing. . 3. Melampirkan : . hanya dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan tidak dibatasi jenis dan jumlah ternak. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak lebih dari 10. Angsa. Perusahaan Peternakan adalah usaha budidaya ternak yang bertujuan menghasilkan produk peternakan. Ijin Usaha Peternakan. Form. . Surat Pernyataan Kesanggupan.

6. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. 4. .02. Produksi a. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Peternakan sebagai berikut : 1. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Nama Pemohon : …………………………………….FR. Bupati Jembrana Perihal : Mohon Ijin Usaha Peternakan. 9. b. m2 b. Luas Kandang : …………… m2 c. Desa / Kelurahan : ……………………………………. Lahan dan Kandang a. 3. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. Cq. Kabupaten : Jembrana d. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4.11. . Macam produksi : ……………………………………. c. Alamat : ……………………………………. 2.. 5. 3.02 Nomor : Kepada Lampiran : 1 ( gabung ).Copy KTP : 1 lembar .Kandang : ……………………………………. 7.Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan yang Berlaku. Kepemilikan . Kecamatan : ……………………………………. Luas lahan : …………….Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. Nama Usaha : …………………………………….77 FORMULIR IJIN USAHA PETERNAKAN : 5.20… Pemohon. Jenis Ternak : …………………………………….Copy Persetujuan Prinsip : 1 lembar .Copy TDP : 1 lembar . Yth.. Jumlah Ternak : ……………………………………. 2. ……………………….00.Copy SIUP : 1 lembar .YN. Propinsi : Bali 8.Copy NPWP : 1 lembar .Lahan : ……………………………………. Lokasi Usaha a. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . b.

FR...Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipi l*) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan... ________________________ *) coret yang tidak perlu... : ……………………………………………………... Kabupaten Jembrana........... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................................. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.............00. ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….....20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.. : …………………………………………………….. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr …………………………....78 5..... Lahir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………….11. ...... : …………………………………………………….YN....... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan…………………………........... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… _______________________ ………………………………..02...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.

TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT ( PERDA 27 TH. Surat Pernyataan Kesanggupan. STANDAR BIAYA : Untuk mendapatkan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat dikenakan biaya sebesar Rp. .100. 176 TH.Copy KTP yang masih berlaku.Copy SIUP. Angsa. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak antara 3. Form. Form.500 ekor sampai 15. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 ekor sampai 10. 7. 5. 2002 ) Peternakan Rakyat adalah usaha peternakan yang diselenggarakan sebagai usaha sampingan. 2. Melampirkan : . 2001 DAN SK. 4.000 ekor antara 4.500 ekor campuran dibawah 15.000. PERSYARATAN TANDA DAFTAR PETERNAKAN RAKYAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 1. 3.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Peternakan Rakyat berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 2. . Entog Kambing. . . 000 ekor antara 4. 1.Copy TDP.Pas photo warnna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. BUPATI NO.000 ekor antara 90 ekor dibawah 300 ekor campuran diatas 37 ekor dibawah 125 ekor campuran diatas 30 ekor dibawah 100 ekor campuran diatas 15 ekor dibawah 75 ekor campurasn Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat berkedudukan sederajat dengan Ijin Usaha Peternakan. Budidaya Ternak yang termasuk Peternakan Rakyat meliputi jenis dan jumlah ternak sebagai berikut : No.79 15. 6. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik.Copy NPWP/NPWP.

Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar.. 5. Jenis Ternak : ……………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 3. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1.Copy TDP : 1 lembar . 2.20… Pemohon. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : .YN.12. Macam produksi : …………………………………….Copy KTP : 1 lembar . 7. 4. . Nama Usaha : ……………………………………. Bupati Jembrana Cq. Kepada Yth. Jumlah Ternak : ……………………………………. m2 b.. Luas Kandang : …………… m2 c.Kandang : ……………………………………. b. Nama Pemohon : ……………………………………. .Copy SIUP : 1 lembar .80 PORMULIR TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT : 5.00. Alamat : …………………………………….Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Yang Berlaku. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR. c. Propinsi : Bali 8. Desa / Kelurahan : ……………………………………. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. Kabupaten : Jembrana d. Kecamatan : ……………………………………. Perihal : Mohon Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Produksi a. sebagai berikut : 1.02. ……………………….Copy NPWP : 1 lembar . 4.02 Nomor : Lampiran : 1 ( gabung ). 2. Luas lahan : ……………. Kepemilikan . Lahan dan Kandang a. 3. 9. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.Lahan : ……………………………………. b. 6. Lokasi Usaha a.

03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………..20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.00...... Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan.. : ……………………………………………………..........FR...... : ……………………………………………………. : ……………………………………………………..... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan………………………….....12. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya...... Kabupaten Jembrana... ________________________ Mengetahui : Camat …………………………...02..... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr………………………………….................................. ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......YN........81 5....

Pemotongan Ternak./ kg 250. 2.82 16.. 1. 2.000. domba.Copy TDP. .Copy KTP yang masih berlaku.-/5 th. 3. Unggas 1. Kerbau dan Kuda 2. 22 TAHUN 2001 ) Ternak Potong adalah hewan untuk keperluan dipotong. kambing.Copy SIUP. . STANDAR BIAYA : Jenisnya Sapi.-/5 th. Kerbau dan Kuda Babi. 3.-/5 th. Kambing dan Domba 3. 75. babi. Biaya 100. Form. kulit. . Form. Penggaraman. penyembelihan. PERSYARATAN PEMOTONGAN TERNAK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . IJIN PEMOTONGAN TERNAK PENANGANAN DAGING SERTA HASIL IKUTANNYA ( PERDA NO.000. Pemotongan Ternak adalah kegiatan yang menghasilkan daging yang terdiri dari pemeriksaan ante mortem ( sebelum ternak dipotong ).Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Daging adalah bagian-bagian dari ternak yang telah dipotong termasuk isi rongga perut dan dada yang lazim dimakan manusia. Hasil Ikutan Ternak adalah hasil samping dari pemotongan hewan potong berupa darah. ./ kg 100.000.. tulang. lemak. yaitu : sapi.Copy NPWP/NPWP. Kambing dan Domba Unggas Penjual/Pengecer Daging Pasar Swalayan Ijin Penampungan.000. Lemak 1. penyelesaian penyembelihan dan pemeriksaan post mortem ( setelah ternak dipotong ). Bulu./5 th.. Sapi. ayam dan hewan lainnya yang dagingnya lazim dikonsumsi. 1. 50. 100. Melampirkan : . Surat Pernyataan Kesanggupan.000.000. tanduk dan kuku. bulu./ kg Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tulang. 500.. 100.-/5 th. 2. 50. kerbau. Daging olahan adalah daging yang telah mengalami proses pengolahan kecuali dikalengkan. Pengeringan Kulit.-/5 th. Babi.

Surat Pernyataan bersedia memenuhi peraturan yang berlaku. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( gabung ) Mohon Ijin Pemotongan Ternak.. 5.83 FORMULIR PEMOTONGAN TERNAK : 5. 2.02. 20…. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. 4. Copy TDP.13. 3. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Bersama ini kami mengajukan permohonan seperti perihal tersebut diatas. Copy NPWP. Pemohon. 6. Bupati Jembrana Cq. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya Sebagai bahan pertimbangan kami 1. lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang telah di persyaratkan sebagai berikut : ……………………………. Copy SIUP. Copy KTP.. untuk dapat diberikan Surat Ijin Pemotongan Ternak. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.YN. Kepada Yth. Penanganan Daging Serta Hasil Ikutannya.FR.

.03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl......20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.terletak di Dusun/Lingkungan .. Kabupaten Jembrana... : ……………………………………………………...84 5........00... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya..13..............FR...... : ……………………………………………………..... ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..YN....... ________________________ Mengetahui : Camat …………………………. : ……………………………………………………..02.. Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………........ Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor…………... penanganan daging serta hasil ikutannya yang berlokasi diatas tanah milik sdr……………………............. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan kegiatan usaha pemotongan ternak..Desa/Kelurahan …………………………………………………… Kecamatan………………………….

Kegiatan pembudidayaan ikan dilakukan oleh petani di kolam air tenang dengan luas areal tidak lebih dari 10 are (1000 meter persegi). 2.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL.85 17. Usaha Perikanan adalah semua usaha perorangan. 1.000 ( lima puluh ribu ) benih/Ha. . sehingga sifat fisik akhir berbeda dari semula. 9 Th 2003 ) Ijin Usaha Perikanan adalah ijin tertulis yang harus dimiliki Perusahaan Perikanan untuk melaksanakan usaha perikanan dengan menggunakan sarana produksi seperti yang tercantum dalam ijin dimaksud yang selanjutnya disebut IUP. mendinginkan atau mengawetkan ikan untuk tujuan komersial.5 ha ( setengah hektar ) PERSYARATAN IJIN USAHA PERIKANAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . dan mendistribusikan ikan serta hasil olahannya. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. Usaha Pengolahan atau Pengawetan Ikan adalah kegiatan perlakuan ikan dengan tanpa bahan pengawet. atau Badan Hukum untuk menangkap dan membudidayakan ikan termasuk mengangkut. mengangkut. . 3. Ijin Usaha Perikanan tidak diperlukan bagi : 1. Melampirkan : . Kegiatan pembudidayaan ikan laut yang dilakukan oleh petani ikan dengan luas areal lahan tidak lebih dari 0. menyimpan. Form. Kegiatan pembudidayaan ikan di air payau yang dilakukan oleh petani ikan dengan luasan tidak lebih dari 1 Ha dan padat penebaran tidak lebih dari 50. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. Usaha Pengumpulan dan Pengangkutan Ikan adalah kegiatan untuk memuat. . . Form. Form.Rencana Usaha. IJIN USAHA PERIKANAN ( Perda No. menyimpan.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah bila lokasi di daratan. Daftar Isian Ijin Usaha Perikanan 3.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Ijin Usaha Perikanan 2.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. Usaha Budidaya Ikan adalah kegiatan untuk memelihara atau membesarkan dan atau membiakkan ikan serta memanen hasilnya. . .

- A B 1 2 3 1 2 3 MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha Perikanan berlaku selama usaha berjalan dengan ketentuan setiap tahun dilakukan pendaftaran ulang kembali.500.000. 50.Rp.Rp.000.000.Rp. Ikan kerapu.Rp. kapasitas 1 – 4 juta keatas b. Tambak Intensif per ha.000. 40. 25. Tambak non intensif per ha.Rp.000. Udang Air Payau/Laut a. 150. 75. 7.000.000. Ikan lainnya a. Kerang mutiara per 100 m2 Retribusi Atas Ijin Usaha Pembenihan Pembenihan 1.000. Ikan Kerapu a. 15.000. 75. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.Rp. kapasitas 4 juta ekor keatas 2. Rumput laut per ha.Rp. 75. baronang.5 ha 3. 75. (Tambak) 2.000.Rp. kapasitas 4 juta ekor keatas 2.Rp.Rp. 25.000. 35. 100.Rp. kapasitas 4 juta keatas Retribusi atas Ijin Pengumpulan. 150. kapasitas 4 juta ekor keatas Pembeni1. Penyimpanan dan Pengangkutan Hasil . Kolam air deras per 100 m Air Payau 1.Hasil Perikanan Expor Antar pulau Lokal Retribusi Atas Ijin Usaha Pengolahan / Pengawetan Pengolahan tradisional kapasitas sampai dengan 10 ton per hari Pengolahan modern kapasitas diatas 10 ton per hari Retribusi Ijin Usaha Pengolahan Minyak Ikan Air Tawar Rp.Rp. Udang Air Tawar Udang a.Rp. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. 25. 100.000. 40.000.000.Rp.000. 25.Rp.Rp. 150.Rp.000. 100.000. Kolam air tenang per 1000 m2 2.000. kapasitas 4 juta ekor keatas 3. 50. Ikan Bandeng han Ikan a.Rp.Rp. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.86 STANDAR BIAYA : A B C Retribusi Atas Ijin Usaha Budidaya 1.000. Air Laut 1. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. kakap.Rp. 25. 50. Kerang hijau per 100 m2 4.000. 75.Rp.000. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.000. lobster dan ikan lainnya per 0.Rp.Rp. 2.

.... Rencana Usaha....... Copy KTP............... 8........... Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1.......................... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Perikanan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ............ 7. Jabatan dalam Perusahaan : .................... atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih..... Copy Sertifikat Tanah.YN.............. 9.....Kekuatan Mesin : .............87 FORMULIR IJIN USAHA PERIKANAN : 5.......... Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip..........Luas Areal : ………… ha ................... Copy NPWP............. Nama Perusahaan : ........................02....... 3.......... Perjanjian Amdal.......................00....... 1 ( gabung ) Permohonan Ijin Usaha Perikanan............................. Jenis Perusahaan : ......Daerah Operasional : ............... 8 Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku... 6...... ......... 4.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan.. ……………………………….................... Bupati Jembrana Cq................ Copy Akte Pendirian Perusahaan......FR.. Surat keterangan Sarana Penampungan Benih Ikan ( khusus bagi usaha Pembenihan Ikan )......................Status Tanah : …………………………………………………............. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar........ Pemohon................... ................ __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...............................20….................Letak Lokasi / Usaha : …………………………………………………...Kapasitas Usaha : …………………………...02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.... Alamat Perusahaan : ... 2.............14.. 5.Ton / ekor per-bulan ... ..

orang .FR.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PERIKANAN I..02...YN.orang …..……orang ……..orang 2 III.….orang ..……orang …….orang ……. SEMESTER : ……….orang ….. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .….…...……orang ……..orang ….orang …….. .00.88 5..orang …….20….14.orang REALISASI TAHUN : ………..orang ….……orang ……. Pemimpin/Penanggung Jawab.orang ……. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA . SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ……………………….….

…………………………………20….00. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003. Pemohon. 2.14.YN.FR.. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. : …………………………………………………..89 5. 3.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Pemohon / Perusahaan Alamat Perusahaan Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. : …………………………………………………..02.

.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah. Form. mengangkut. Daftar Isian SIPI 3. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) 2. . . 2. 9 TAHUN 2003 Penangkapan Ikan adalah kegiatan yang bertujuan untuk memperoleh ikan perairan yang tidak dalam keadaan dibudidayakan dengan alat atau cara apapun yang tidak dilarang termasuk yang menggunakan kapal untuk memuat. PERSYARATAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) PERDA NO. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) tidak diperlukan bagi : 1.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi.Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ).Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. . Perusahaan Perikanan adalah perusahaan yang melakukan usaha perikanan dan dilakukan oleh Warga Negara Republik Indonesia atau Badan Hukum lainnya.Rencana Usaha. . Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL. atau mengawetkan ikan. mendinginkan. Kapal Perikanan adalah kapal atau perahu atau alat apung lainnya yang dipergunakan untuk menangkap ikan termasuk untuk melakukan survey atau eksplorasi perikanan. .Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.90 18. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan bermotor dalam ( inboard ) dan motor luar (outboard) yang berbobot kurang dari 5 GT dan atau dengan kekuatan mesin tidak lebih dari 10 PK dan berbobot lebih dari 10 GT dan atau dengan berkekuatan lebih dari 30 PK. Perusahaan Perikanan yang telah memiliki IUP apabila menggunakan kapal perikanan diwajibkan memiliki SIPI.Copy Dokumen Teknis Kapal. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. Melampirkan : . . menyimpan. Form. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan tidak bermotor. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) adalah surat ijin yang harus dimiliki setiap kapal perikanan berbendera Indonesia yang melakukan kegiatan penangkapan ikan diperairan Indonesia dan atau Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia ( ZEEI ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IUP yang selanjutnya disebut SPI. 1.

000.Rp. 20.Rp. Bubu per-unit 2. .000. Vertikal line (ulur) 5.Rp. 50.- B C D 1 2 a. 20. Gillnet e.000.000. Tonda 6. Rumpon 2.Rp. 20. 10.Unit Penangkapan Ikan No A Jenis Alat Tangkap Jaring Nama Alat Tangkap Ikan Tarif Retribusi (Rp) Rp. 10. .Rp.Rp. Alat selam Retribusi atas Ijin Kapal Perikanan Kapal perikanan bermesin dalam per GT Perahu jukung dengan motor tempel per PK MASA BERLAKU IJIN : SIPI berlaku untuk jangka waktu : .000. Bagan / Sero Lainnya 1. Jaring lainnya Pancing 1.Rp. 15.Rp. Pukat pantai f. 2.000. Jala serok g.000. 50.000.91 STANDAR BIAYA : Retribusi Atas Ijin Usaha Penangkapan Per.000. 30. 20. Long line mini ( rawe ) 4. 75.000. Pole and line 3. 30.3 ( tiga ) tahun bagi penangkapan ikan besar.000.Rp.Rp. 20.Rp. Purse-seine d.Rp. Lampara b.1 ( satu ) tahun bagi penangkapan ikan demersal. 10.Rp. Pancing lainnya Perangkap 1. 1.000.Rp.000.000.Rp.000. 30.2 ( dua ) tahun bagi penangkapan ikan pelagis kecil. Long line ( rawe tuna ) 2.Rp.000.000.000. Payang c. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp. 75.000.Rp. 50.

........ .. Copy Dokumen Teknis Kapal yang telah dimiliki..................... 2....................................00........................Daerah Operasional : .............. Copy Sertifikat Tanah......... Nama Perusahaan : ............... Jabatan dalam Perusahaan : .........................02............. 5............14...... Alamat Perusahaan : ...FR... Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth............. 1 ( gabung ) Permohonan Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) ………………………………............... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Penangkapan Ikan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ........ Copy NPWP 9...........Ton / ekor per-bulan ..20…..........2......................... Bupati Jembrana Cq..... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....YN....... Perjanjian Amdal............. 7....Kapasitas Usaha : …………………………................ Pemohon.. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih....... Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan........Kekuatan Mesin : ............................................ Copy Akte Pendirian Perusahaan.. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar 4.... . Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1........ 6.. Jenis Perusahaan : .................Letak Lokasi / Usaha : …………………………………………………............................ 10......... Rencana Usaha.................92 FORMULIR SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) : 5... 8.......... Copy KTP 3..............................

.20….orang …….…. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .……orang …….orang ….orang ….orang ……..……orang ……. . Pemimpin/Penanggung Jawab.YN.orang ……. SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ……………………….. SEMESTER : ……….…..FR.02.orang …….93 5.orang ..….00....……orang …….orang .14. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA .orang …..orang ….03 DAFTAR ISIAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN I.orang 2 III.……orang ……...orang REALISASI TAHUN : ……….. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.2.…..

dengan ketentuan apabila perusahan perikanan yang bersangkutan masih berjalan ( aktif ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN ( TD. IUP ) PERDA NO.TD.. …………………………………20…. Pemohon. Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. .02. PERSYARATAN TD. 9 TAHUN 2003 Perusahaan Perikanan yang telah memiliki Ijin Usaha Perikanan ( IUP ) wajib mendaftarkan kembali ijin usahanya setiap tahun. melampirkan .IUP ).94 5. STANDAR BIAYA : Besarnya biaya sama dengan tabel biaya IUP per jenis usaha MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar IUP diperpanjang setiap tahun. .14. IUP yang dimiliki sebelumnya..00. Perusahaan Perikanan yang mendaftarkan kembali ijin usahanya oleh pemberi IUP akan diberikan Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan ( TD. Alamat Perusahaan : …………………………………………………..FR.YN. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003.2. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.IUP Mengisi formulir Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon / Perusahaan : ………………………………………………….Ijin Usaha Perikanan yang dimiliki. ____________________________ 19.

............. Bupati Jembrana Pendaftaran Kembali Ijin Cq............... Dengan ini kami mendaftarkan kembali Perusahaan kami dan menyatakan bahwa Perusahaan kami masih aktif melakukan kegiatan usaha : ...................95 FORMULIR TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN 5............... Perijinan Terpadu Kab Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam usaha Alamat Perusahaan : .............................00............ : ............... Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perikanan...........YN................02....20.. atas perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih..... ...................................3.............................14............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth........ __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... : .................................... Demikian pendaftaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan..............................FR.......................................... Hormat kami........................... Penanggung jawab Perusahaan.

agar memberitahukan / melibatkan unsur KRPH setempat.000. Pohon Bambu (Non Kayu ) .000. Kayu ..Kayu Jati ( Kelas I ) 15./ pohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) 12./ pohon . Tindakan ini dilaksanakan dalam upaya mempertahankan tingkat kerapatan tegakan hutan rakyat yang dikelola oleh masyarakat.. menggunakan Palu Tok No. Terhadap penebangan-penebangan yang diberikan ijin. Selanjutnya Dinas Teknis terkait menugaskan tim teknis Pemeriksa Kayu untuk melaksanakan pemeriksaan lapangan di lokasi penebangan.Copy KTP.. Pengetokan dilaksanakan oleh Tim Teknis. Lahan milik adalah tanah yang dibebani hak atas tanah.Pohon Bambu 500. melampirkan : . Pohon pengganti dapat berupa bibit kayu-kayuan yang dipersiapkan oleh pemohon / pemilik tanah. PERSYARATAN IJIN TEBANG KAYU Mengisi formulir permohonan mengetahui perbekel / lurah. maka hasil tebangan diberikan tanda Tok.Pohon Kelapa Dalam 10. STANDAR BIAYA : Tebang Kayu ( Rp ) 1. Pohon Kelapa.. Pengetokan Kayu dan Pelayanan Surat Angkutan Kayu dilaksanakan dalam rangka pengawasan dan pengendalian terhadap eksploitasi pemanfaatan sumber daya alam utamanya Hutan Hak ( Hutan Rakyat ) oleh masyarakat yang cenderung kurang memperhatikan kelestarian lingkungan. terdiri dari salah satu anggota Tim Pemeriksa dan Kasi Legalitas.96 20. R. Untuk itu dipandang perlu untuk mengatur penebangan kayu rakyat dan pengangkutan kayu rakyat sehingga tidak terjadi penebangan dan peredaran kayu secara sewenangwenang.../ pohon . Pohon adalah tegakan tanaman kayu rakyat yang masih berdiri dan berada pada tempat tumbuhnya./ pohon . IJIN PENEBANGAN KAYU KEBUN / KAYU RAKYAT ( PERDA NO./ pohon . Dalam hal lokasi penebangan yang di duga / diragukan berdekatan dengan batas Kawasan Hutan Negara.Pohon Kelapa Genjah 5.500. Kayu Rakyat adalah hasil hutan yang berasal dari hutan hak ( hutan yang berada pada tanah yang dibebani hak atas tanah ) dan lahan milik Negara di luar kawasan hutan. 9 TAHUN 2002 ) Pemberian Ijin Penebangan Kayu Rakyat. Bila permohonan ijin telah disetujui pemohon wajib menyiapkan tanaman pengganti sebanyak 5 (lima) kali dari pohon yang ditebang.Kayu Bayur dan sejenisnya(Kelas II) 10.000.Kayu Durian dan sejenisnya(KelasIII) 5..06 sesuai dengan SK Bupati Nomor 350 Tahun 1998.000.000./ pohon 2./ pohon .

.........YN................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth..Pipil No……………… : atas nama ………..02....... Pekerjaan : .......SPPT No……………….......... Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .... Lahir : ....... Pemilik Tanah........................ Bukti kepemilikan tanah/lahan ......Sertifikat No........97 FORMULIR IJIN TEBANG KAYU : 5......... sebagai tanaman pengganti dari pohon yang kami mohonkan untuk ditebang.....................Kecamatan : ……………………………………… 4.... : atas nama …....... Nomor Identitas (KTP) : ...Desa / Kel.FR...........…………………… ....…………………...... Lokasi Penebangan .............………………… 5.. ____________________ _____________________ Reg............. Tempat/Tgl.. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. ...15.……………………… . : ……………………………………… ... : ……………………………………… ..... Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih........ Kepala Kantor Pelayanan Kayu Rakyat.........................….........Dusun/Lingk. Mengetahui ................ Alamat : ................... Jumlah pohon : ……………………………………… 3......... .. Dengan ini mengajukan permohonan Penebangan Kayu Rakyat dengan perincian sebagai berikut : 1........................:…………….... Perbekel / Lurah............. ……………………………......... Bupati Jembrana Mohon Ijin Menebang Cq..............20.......... Sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami siap untuk menyiapkan bibit tanaman kayu .00.......... Jenis Kayu : ……………………………………… 2.............. Nomor :……………………..... : atas nama …….. Pemohon.....................

Kayu Olahan .Kayu Durian dan sejenisnya(Kelas III) 2. alamat / tujuan pengangkutan. .. 2.000./ m3 12./ m3 15..Kayu Jati (Kelas I) .. jumlah dan volume waktu angkut. yang diangkut dari suatu tempat ke tempat lain./ m3 25./ m3 12.000. SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) ( PERDA NO.Kayu Durian dan sejenisnya (KelasIII) MASA BERLAKU SKAU : SKAU berlaku selama 1 hari ( 24 jam ).000. Kayu Gelondongan . Form. alat angkut yang digunakan serta penjelasan Asal Usul Kayu yang dimaksud... ./ m3 20.500./ m3 15. Surat Keterangan Asal Usul./ m3 10.Laporan Pengangkutan.Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) .Ijin Penebangan Kayu Rakyat ( aslinya ). Form. baik didalam maupun di luar wilayah Kabupaten..Surat Pernyataan .Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) .98 21.Berita acara Pemeriksaan dan Pengetokan kayu rakyat. STANDAR BIAYA : Angkutan Kayu 1..000. Melampirkan : . Biaya 20.500.000.Kayu Jati ( Kelas I ) . 1.000.Tanda pembayaran retribusi. 3. 9 TAHUN 2002 ) Surat Keterangan Asal Usul ( SKAU ) adalah dokumen surat yang digunakan sebagai kelengkapan menyertai hasil hutan berasal dari hutan hak dan atau lahan milik negara di luar kawasan hutan./ m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Pernyataan.. memuat rekapitulasi jenis.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) .Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) . Laporan Asal Usul Kayu Rakyat. Form. . PERSYARATAN SKAU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .

: ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.01.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. Demikian permohonan dipertimbangkan. 3. 2. ______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN.99 FORMULIR SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) 5. Laporan Pengangkutan. Pol.00. Kepala Kantor Pelayanan Angkutan Kayu Rakyat Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) untuk kayu yang akan kami angkut pada : Hari/Tanggal Tujuan Pengangkutan ke Kendaraan No. ini kami sampaikan untuk dapat …………………………20. Ijin Penebangan Kayu Rakyat (IPKR) dan Berita Acara Pemeriksaan Penebangan Kayu Rakyat.. Pemohon. Bupati Jembrana Permohonan SKAU / Surat Cq.FR. Berita Acara Pengetokan.16.

.............................20............ Nomor : 522.... Tanggal ………………………………… c....... : .......... Melaporkan bahwa saya akan mengangkut Kayu Rakyat yang berasal dari tanah milik atas nama …………………………… yang terletak di Dusun/Banjar……………………………... : ................... Nomor : 522........... …………………………... Desa/Kelurahan………………………………......21/………..01. jenis dan ukuran sebagai berikut : No...............05 LAPORAN ASAL USUL KAYU RAKYAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ..........21/………................100 5....... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... Nomor : 522...00..YN................ sesuai dengan Ijin Penebangan Kayu Rakyat Nomor dan tanggal : a./IPKR/YANUN/200…..............................21/………........................................ Yang melaporkan.............../IPKR/YANUN/200…........... : ... 1 Jenis dan Ukuran Kayu 2 Jumlah Kayu Batang Volume 3 4 Keterangan 5 Jumlah Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.......Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana...FR...................................... Tanggal ………………………………… b......................... Tanggal ………………………………… dilengkapi dengan Berita Acara Pengetokan (Bukti Legalitas Kayu)....../IPKR/YANUN/200…..........16.....

... …………………………… ......... maka kayu tersebut tidak menjadi tanggung jawab penerbit Surat Keterangan Asal Usul (SKAU)............ : ............................ dengan ukuran sesuai dengan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) Nomor : 522................... No.........................................21/…………............... No............................... Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mengangkut kayu jenis ……………………………………........ tanggal ………………………………… b. : .................................../……………………......20......... ……………………………........... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................................06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : .............JBR....................................... Dan kayu tersebut telah di TOK sesuai dengan Berita Acara Pengetokan Register : a........00....... : .. tanggal ………………………………… c....FR.......... tanggal ………………………………… dengan seri TOK : 06.....YN.....01..... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-undang dan Hukum yang berlaku...... No.16................ ……………………………......... …………………………… ... tanggal ………………………….............. : ... Apabila kayu yang saya angkut tidak sesuai dengan Surat Keterangan Angkutan Kayu (SKAU) Rakyat serta tidak ada Cap Legalitas/ tanda TOK............101 5........ Yang membuat pernyataan..................

sipil. Kualifikasi usaha adalah stratifikasi yang ditentukan berdasarkan sertifikasi yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi. dan pembangunan (engineering. 2003 ) Jasa Konstruksi adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi. SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( S. Pengawasan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pengawasan jasa konstruksi.K ) ( SK BUPATI NO. yang mampu melaksanakan pekerjaan pengawasan sejak awal pelaksanaan pekerjaan konstruksi sampai selesai dan diserahterimakan. Perencanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang perencanaan jasa konstruksi yang mampu mewujudkan pekerjaan dalam bentuk dokumen perencanaan bangunan fisik lain. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian rangkaian perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup pekerjaan arsitektural.102 22. pengadaan. dan layanan jasa pengawasan pekerjaan konstruksi. mekanikal. Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) adalah Ijin untuk melakukan usaha dibidang jasa pelaksana konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah. termasuk di dalamnya pekerjaan konstruksi terintegrasi yaitu penggabungan fungsi layanan dalam model penggabungan perencanaan.J. and construction) serta model penggabungan perencanaan dan pembangunan ( design and build ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . procurement. elektrikal dan tata lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain.I.U. 166 TH. layanan jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi. Pelaksanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pelaksanaan jasa konstruksi yang mampu menyelenggarakan kegiatannya untuk mewujudkan suatu hasil perencanaan menjadi bentuk bangunan atau bentuk fisik lain.

200. 2.1 ) 4. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( P. Form.1. 7. Biaya Rp. .2.1. Form. 350.Copy NPWP perusahaan. Golongan usaha Kecil / K ( Gred 2. Form. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ( P. Golongan usaha Besar / B ( Gred 7 ) MASA BERLAKU IJIN : SIUJK berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang kembali dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia. Daftar Pengalaman Perusahaan ( P. Daftar Tenaga Non Teknis Tugas Penuh Perusahaan ( P. 3.Copy KTP direktur perusahaan. 1. Form.Copy Akte Perusahaan. Form.5 ) 9.Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) yang telah di regristrasi oleh lembaga.000. Gred 6 ).1. .Rp. Form. Golongan usaha Menengah / M ( Gred 5. Form.1 ) 2.103 PERSYARATAN SIUJK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .1 ) 3.Pas poto direktur ( 4 x 6 ) 3 lembar. Gred 4 ).Rp. 300.1. Gred 3.6 ) Melampirkan : .1. . Daftar tenaga Teknis Perusahaan ( P.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.1.1.000.2. Form. STANDAR BIAYA : Kualifikasi Usaha 1.000.1.3. Daftar Pengurus Perusahaan ( P.4 ) 8. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Tehnik Tugas Penuh Perusahaan ( P. . Neraca Perusahaan Tahun Terakhir ( P.1 ). Daftar Peralatan Perusahaan ( P.3 ) 6. ) 5.2.

Pekerjaan bangunan mekanikal 4./………… Kepada Yth.FR.2. Nama Perusahaan 2. Mendirikan perusahaan baru 2. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . DI ISI DENGAN HURUF CETAK Nomor : ……. Bupati Jembrana Cq.104 FORMULIR SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI 5. Mengajukan permohonan ulang 1.YN. Permohonan ijin untuk *) 1. 2. Pekerjaan bangunan elektrikal 5.1... Urut Pendaftaran ( di isi oleh petugas ) SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara No.19. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/ Desa RT / RW : ………………………………………………. Bentuk Perusahaan 2. MAKSUD 1.00. Pekerjaan Arsitektur 2. 3. Tata lingkungan ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) 1. pelelangan dan sebagainya.02 P./…….1. satu kegiatan usaha dan satu bidang pekerjaan jasa konstruksi. PERHATIAN 1.2. Pekerjaan bangunan sipil 3. Penanggung jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh ( full-time ) Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada suatu perusahaan. Memperpanjang ijin usaha 3./……. Bidang Pekerjaan 2.3. DATA ADMINISTRASI 2.02. Mengubah perusahaan 4.1.. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi.

Perubahan . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .6. Pendirian . 2.Nama Notaris .4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Th : ………………………………………………… : 1.6.7.Nama Notaris . Surat Ijin Tempat Usaha (Situ) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) NPWP Perusahaan : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2.Nomor .6.8. Cabang : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2. 3 dan 4 agar melampirkan rekaman SIUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar melampirkan surat persetujuan SPI dari Kakanwil. Pusat 2. Nomor Telepone Status Perusahaan Akta Perusahaan *) 2. Catatan : *) Rekaman agar dilampirkan./Th 2.6.105 Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi Kode Pos : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Catatan : *) Untuk nomor 2.4. 2.6.Tgl/Bln. 2.1.3 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten Nomor Tgl/Bln/Th 2.2.Nomor .5.Tgl/Bln/Th 2.

1. Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Pernyataan Tenaga teknik tugas penuh perusahaan 3.1.1. maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.2. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar.3.2. : Sesuai formulir P. Peralatan : Sesuai dengan formulir P. …………………………….2.3. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN: Sesuai dengan formulir P. : Sesuai formulir P. : Sesuai formulir P.1 5.1. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya.4.2.4.2. Daftar Pengurus Perusahaan 3.5.1.3. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga teknik tugas penuh Perusahaan 4.6.1.2..20… Penanggungjawab Perusahaan. : Sesuai formulir P.1. Tenaga non teknik tugas penuh 3.1.106 3.1. Peralatan / perlengkapan kantor : ………………………………………………… 4. : Sesuai formulir P.2. Luas Ruangan : ………………………………………………… 4.1.1.1.2.3.1. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR 4. 6. Daftar Tenaga Perusahaan 3. DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun terakhir : Sesuai dengan formulir P. DATA PERSONALIA 3. Tenaga Teknik 3.

................................................................................................................ : ..... : .............................................................................................................................................20…........ : ..................................................................... Pimpinan Perusahaan : ............... dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................................................... : ........ : ...........................................................................107 PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur Direktur I Direktur II Kepala Cabang : ...................................................................... PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No Nama Jabatan Merangkap sebagai Penanggungjawab Perusahaan lain ( ya / tidak ) Di Wilayah Domisili Perusahaan ( ya / tidak ) NKTT *) ……………………………………......................................................... : ........................................................ __________________________ Catatan : *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab Perusahaan harus mempunyai NKTT......

formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3.... Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan...1 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Nama Pendidikan Terakhir Nomor Izasah Keahlian Alamat .. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Pas Poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( warna ). 4. P.20… _____________________ Catatan : 1..1..........2.1. II Jabatan Komisaris Direksi …………………………….... Lampiran rekaman KTP 2..20… Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Tempat Tgl/Bln/Th ________________________ Catatan : 1.. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan....108 P...1 Pendidikan DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No I.. Apabila tidak memadai..

.2. Apabila tidak memadai. 2. Lampiran rekaman KTP 2. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 3. 3.20… __________________________ Catatan : 1. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. 2.2. DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No I Nama TUGAS PENUH : 1. ………………………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .1.109 P. 3 Alamat NKTT II TIDAK TUGAS PENUH : 1.

.....3...... ___________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 1.. Nomor : ………………………………………………… . dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar..Kecamatan/Kota : ………………………………………………… .Propinsi : ………………………………………………… .110 P...Kelurahan/Desa : ………………………………………………… .. NKTT : ………………………………………………… 3. Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut diatas ______________________ ...20.. SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. N a m a : ………………………………………………… 2.. Alamat tempat tinggal ... Yang menyatakan..... Telepone : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya.Jalan.../RW : ………………………………………………… ..Kode Pos : ………………………………………………… 4..RT.. saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No Jenis/Merk /Type Kapasitas sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterangan Catatan : 1.4. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. 1. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir.3.1.1. Ditandatangani oleh Tenaga Teknik Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai. P.111 P. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 2. 3. DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Tahun Proyek Nama Proyek Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Apabila tidak memadai. _______________________ Catatan : 1.

.... ……………………………………..112 P... Rp JUMLAH Rp. Pimpinan Perusahaan........ AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah ( a ) IV... Rp........ Rp. II AKTIVA TETAP Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH Rp Rp Rp ______ Rp Rp.. AKTIVA I. Rp. ____________________________ Catatan : 1...______ Rp.... .... Piutang jangka pendek ( s/d enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp... 1.. VI..20…..... Jumlah ( d ) HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)–(d+e) PASIVA Rp…… Rp…… Rp…… V... Rp.. Rp. 2. Apabila tidak memadai formulir dapat dibuat sendiri mengikuti formulir diatas... Rp.. HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Rp…… Hutang Pajak Rp…… Hutang lainnya Rp…... Rp...5 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL ………BULAN……………. Ditandatangani oleh Dirut/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis lengkap dibubuhi cap perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....

Tgl/Bln/Th No PROYEK Nama Proyek Lokasi Uraian Pekerjaan Kontrak No..20. 1.113 P.. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas. ________________________ Catatan : 1. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. Tgl/Bln/ Th …………………………….6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Apabila tidak memadai. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN Instansi/ Proyek Pemberi Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Nilai No. Pimpinan Perusahaan.

R. Tenaga Teknik yang telah terdaftar wajib melaporkan setiap perubahan yang menyangkut tempat pendidikan. 3. PERSYARATAN NKTT : Mengisi formulir NKTT. Ketentuan Pemegang Kartu NKTT : 1. tingkat pendidikan dan keanggotaan asosiasi profesi perorangan kepada Kanwil Dep. Setiap Tenaga Teknik hanya dibenarkan mempunyai satu NKTT. 0108 . MASA BERLAKU NKTT : NKTT berlaku selamanya ( tidak terbatas ).I. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . MENEG. melampirkan : Copy Ijasah yang dilegalisir Copy KTP pemohon. 10. Kecuali Konsultan pendidikan minimal Sarjana ( S1 ). NO : BK. 2. Pas photo warna 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.MN / 1700 ) Tenaga Teknik adalah Tenaga dengan latar belakang pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Teknik Menengah dengan pengalaman sekurang-kurangnya tiga tahun. PENGESAHAN NOMOR KODE TENAGA TEKNIK ( NKTT ) ( KEP.000. NKTT dapat digunakan diseluruh Wilayah Republik Indonesia. STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Kartu NKTT sebesar Rp. PU atau Lembaga Pelaksana Pembantu Kabupaten di tempat Tenaga Teknik bertugas.114 23. PU.

...... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara : : .........2.....1.. 2 Kepada Yth...........................................00..02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengesahan NKTT P..... Tahun Lulus 3........... …………………………….................. Bidang Keahlian 3.......4........ : ……………………………………… : ........... 6............................. : .................... : ............... 2. 5......... : .. Tempat Pendidikan (Dati II) Tanggal / Bln / Thn Lahir Assosiasi Profesi Perorangan Nomor Kode Tenaga Tehenik 2 3 4 5 6 7 4......... : ...........................................................................................115 FORMULIR PENGESAHAN NKTT 5.. Bupati Jembrana Cq............................. Tingkat Pendidikan 3. Pemohon....3. 12 13 14 15 16 17 Yang bertanda tangan di bawah ini 1..20…... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... : .... N a m a A l a m a t Data Pendidikan 3..YN.............................. 3........... : ............. 1 8 9 10 11 Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan..09................FR.....01..........................

6. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan TPU VCD Rental sebesar : Rp. Materai Rp. 75.116 24. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian. MENPEN RI NO. melampirkan : Copy KTP pemohon. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar.MASA BERLAKU IJIN : TPU VCD Rental berlaku selamanya sepanjang tidak menyalahi ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan. 21 A/KEP/MENPEN/ 1998 ) PERSYARATAN TPU VCD RENTAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir TPU VCD Rental. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Daftar sementara CD yang dimiliki.000.000. TANDA PENDAFTARAN USAHA ( TPU ) VCD RENTAL ( KEP.

... : ……………………………………………………….Daftar sementara CD yang dimiliki..02.. Demikian permohonan ini kami sampaikan.YN.00. Bupati Jembrana Cq. terlampir kami sertakan : . : ……………………………………………………….Pas poto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar ... Pemohon. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak..Materai Rp..000.6..20.Copy KTP.20…. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. ……………………. : ……………………………………………………….02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.FR.Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian .. atas perkenan dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.. . ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .117 FORMULIR TPU VCD RENTAL : 5.... : ………………………………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Permohonan Tanda Pendaftaran Usaha ( TPU ) VCD Rental Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Tanda Pendaftaran Usaha VCD Rental ( TPU – VCD Rental ) sebagai berikut : Nama pemohon Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Nama Usaha Alamat Usaha Nomor Telp.. : ………………………………………………………..

. olahraga dan kesenian. Teknik dan perambahan 8. Pendidikan kesehatan.Denah / tempat kursus . Khusus PERSYARATAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Menyelenggarakan Kursus. Kerumahtanggaan 2.Program dan kurikulum kursus yang digunakan . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .Bukti kepemilikan atau penguasaan .Data Sarana dan prasarana . Kesehatan 3. melampirkan . Pendidikan waktu senggang 6.Nama Penanggungjawab pendidikan dan tenaga pendidik . Jasa 9. 110/E/MS/1999) Program Kursus Pendidikan Luar Sekolah yang diselenggarakan masyarakat ( PLSM ) meliputi : 1. Pertanian 5. Pendidikan kehidupan keluarga 4.Copy Izasah penyelenggara . Bahasa 10. rekreasi.118 25.Nama Lembaga Kursus . Kerajinan dan industri 7. Pendidikan kejuruan 3. Pendidikan umum 2.Copy Sertifikat hak milik. Kesenian 6. IJIN MENYELENGGARAKAN KURSUS (SK. Keolahragaan 4. Pendidikan untuk mengembangkan pribadi Seluruh program kursus PLSM dikelompokkan ke dalam sepuluh rumpun pendidikan sebagai berikut : 1.Rekomendasi dari HIPKI .Materai 6000 sebanyak 2 lembar.Copy Identitas diri / KTP pemohon .Pas poto warna 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar .Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik . DIRJEN DIKLUSEPORA No. 5. hak pakai. hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa.

Tahap Swakarya atau B. Tahap Swasembada atau A Bila kursus PLSM telah melaksanakan programnya sesuai dengan program baku nasional yang ditentukan. Masa berlaku ijin maksimum 1 (satu) tahun. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin sementara berlaku 6 (enam) bulan terhitung dari tanggal dikeluarkan. Ijin Tetap berlaku ketentuan dibawah ini : Jenis dan Tahap Ijin serta masa berlakunya : a. Tahap Swadaya atau C. Materai Rp 6000 sebanyak 2 lembar STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Menyelenggarakan Kursus Rp. dan program yang sedang dilaksanakan masih dalam percobaan. Bila Masa berlakunya ijin tahap swadaya belum berakhir. 50. melampirkan . pemimpin/penanggung jawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. pemimpin/ penanggungjawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. Copy Ijin Kursus yang lama sebanyak 2 lembar 2.000. c. Masa berlaku ijin maksimum 5 ( lima ) tahun. 2. Pas poto warna 2 x 3 sebanyak 4 lembar 3.MASA BERLAKU IJIN : 1.119 PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir permohonan Perpanjangan Ijin Kursus. 1. Masa berlaku Ijin maksimum 3 (tiga ) tahun. b. tetapi kursus PLSM yang bersangkutan dalam melaksanakan programnya dapat berjalan lancar serta kegiatan fasilitasnya meningkat ke program tahap ini. Tahap ini kursus PLSM baru berdiri.

.. Copy KTP pemohon **) 2. ________________________ *) Coret yang tidak perlu... Pas poto 3 x 2 sebanyak 4 lembar......................FR.............. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...................... Data Sarana dan prasarana......21................................................ Materai 6000 sebanyak 2 lembar............ Pemohon............................. Jenis Pendidikan : .. Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik............ 8.............. Untuk memenuhi persyaratan kami lampirkan : 1....20…...............YN...... 5........................................................................ 10.....02.... Tempat/tanggal lahir : ..... Pemilik/Penanggung jawab: ................ 6............. Alamat : .......... 9................................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Kursus / Pendaftaran Kursus *) Diklusemas.............. Bukti kepemilikan atau penguasaan.. Rekomendasi dari HIPKI.................. Bupati Jembrana Cq... hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa........... **) Khusus bagi perpanjangan Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................ 3.....00.............**) 11.............................**) Demikian disampaikan atas bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih ………………………................ Denah / tempat kursus..................................... hak pakai...... Program dan kurikulum kursus yang digunakan................ 7.......................... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Kursus/Pendaftaran Kursus *) sebagai berikut : Nama Kursus : ........ Pekerjaan : .. Pemimpin Kursus : ... Alamat : ................... 4..................120 FORMULIR PERMOHONAN IJIN KURSUS 5........ Copy Izasah penyelenggara........ Copy Sertifikat hak milik.......... Kepada Yth.......

f. Pedagang besar dilarang melakukan kegiatan pedagang pengecer dan pedagang informal. c. dijalankan atau dikelola sendiri oleh pemiliknya atau anggota keluarga/kerabat terdekat. d. Perdagangan berjangka komoditi. NO. Larangan bagi pemilik SIUP : a. bekerja dan berkedudukan dalam wilayah Negara RI untuk tujuan memperoleh keuntungan atau laba. c. Kantor cabang perusahaan atau perwakilan perusahaan. SIUP Kecil 2. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima. Untuk huruf b dan c . pedagang asongan. b. sewa beli. yang diurus. Pedagang keliling. Perdagangan barang dan/atau jasa dengan sistim penjualan langsung ( single level marketing atau multi level marketing ). Perdagangan barang dan/atau jasa yang tidak sesuai sebagaimana tercantum di dalam SIUP. Perusahaan Perdagangan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan kegiatan usaha perdagangan yang bersifat tetap. NO. SIUP Menengah 3. kecuali telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. dikecualikan terhadap : a. Perdagangan jasa survey e.121 26. b. didirikan. SIUP terdiri dari : 1. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( PERMENDAG. berkelanjutan. SIUP dapat diberikan apabila dikehendaki yang bersangkutan. Kegiatan penghimpunan dana dari masyarakat dengan menawarkan janji keuntungan yang tidak wajar ( money game ). 9 TAHUN 2008 ) Perdagangan adalah kegiatan usaha transaksi barang atau jasa seperti jual beli. 36/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. sewa menyewa yang dilakukan secara berkelanjutan dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi. SIUP Besar : Modal dan kekayaan bersih s/d 200 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih 200 juta s/d 500 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih diatas 500 juta rupiah Kewajiban memiliki SIUP. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perusahaan kecil perorangan yang tidak berbentuk badan hukum atau persekutuan.

. .000. 300.000. SIUP baru tidak dikenakan biaya administrasi. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 1. PERSYARATAN SIUP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. Penetapan biaya administrasi pengurusan SIUP hanya berlaku pada saat pendaftaran ulang resmi / registrasi 5 ( lima ) tahun sekali. Copy Akta Notaris Pendirian dan/atau Perubahan Perusahaan yang telah disahkan : .Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia. f. Perubahan dan penggantian SIUP yang hilang atau rusak tidak dikenakan biaya administrasi. 2. Form.Pemilik SIUP yang tidak melakukan kegiatan usaha selama 6 (enam) bulan berturutturut atau menutup perusahaannya wajib menyampaikan laporan tertulis kepada pejabat penerbit SIUP disertai alasan penutupan dan mengembalikan SIUP asli.Rp.Rp.- SIUP untuk pedagang keliling. c. Neraca Perusahaan Melampirkan : a. 4. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima dibebaskan dari biaya administrasi.Perusahaan Persekutuan ( CV. SIUP Besar 3. STANDAR BIAYA : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .122 Penutupan Perusahaan. SIUP Menengah c. d. Fa. MASA BERLAKU IJIN : SIUP berlaku selama perusahaan menjalankan kegiatan usaha perdagangan dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib melakukan pendaftaran ulang.Perusahaan berbadan hukum Koperasi disahkan oleh Dinas Perindagkop. SIUP Kecil b. 150. 100. Form. 2. e.Terhadap laporan tersebut pejabat penerbit SIUP mengeluarkan Keputusaan Penutupan Perusahaan. yaitu : Jenis SIUP a. . Copy surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah ( permohonan baru ). Copy NPWP/NPWP.000. ) disahkan oleh Pengadilan Negeri. Biaya Administrasi Rp. b. . pedagang asongan. Copy Kartu keluarga (KK). Pas photo pemilik/Dirut/Penanggung jawab Perusahaan . Copy KTP pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan.

................. Bentuk perusahaan : Perseroan Terbatas (PT)........ : .................. 4.................................. 6................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/ MENENGAH/ BESAR (SP-SIUP KECIL/ MENENGAH) Nomor: ..... Merek (Milik sendiri/ Lisensi).........................02............................................................ Perusahaan Perorangan. d.. .... I Maksud Permohonan Ijin (Lingkari Angka Yang Diinginkan) 1...... ...................................YN............................. a. Nama Perusahaan 2.....................Jalan/ lorong dan .......................... c............. 7.... ..................... : : : : : .................123 FORMULIR SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) 5............ 4.................Kelurahan Desa ..................... : ..........................................22.. Koperasi Persekutuan Komanditer (CV)...........................................................Kabupaten/ Kotamadya ........RT dan RW .. ....................................... Tanggal ...........Propinsi b......................................... : ................................ : .............. Badan Usaha Milik Negara (BUMN). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Persekutuan Firma...... Alamat Perusahaan ...02 Diisi Oleh Pemohon Persetujuan : Nomor : Tanggal : Kepada Yth................................................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)........................... 3....................... : (Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain) : ........ DIISI HURUF CETAK Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan II Identitas Perusahaan 1........... 3......... 5.00.................... Status Tempat Usaha 5.................................................................... : ..... 2. Lokasi Perusahaan (bila Perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran/ jelaskan lantai dan ruangan).............. Nomor Telepon/ Fax......................................................FR...No............ ............

Tanggal Lahir 3. Nomor/ Pengesahan dari Instansi yang berwenang b. a. …………………………………. : : …………………………………. b. Legalitas Perusahaan 1. Alamat rumah/ tempat tinggal ( lampirkan copy KTP) 4. : …………………………………. Perusahaan selain berbentuk PT. Akte Notaris 1. yang belum berbadan Hukum. : : : : …………………………………. Akte Pendirian 1. dan Koprasi a. …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. 2. Perusahaan berbentuk PT. Nomor Telepon/ Fax 5. : …………………………………. Nama Notaris 2. Akte Pendirian 1. : …………………………………. Ijin lain yang dimiliki : : : …………………………………. Tempat. Perusahaan yang berbentuk Koperasi a. …………………………………. IV . Nomor/ tanggal Akte 2. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan copy Akte Notaris) 3. Ijin lain yang dimiliki 2. : ………………………………….. : Modal disektor dan kekayaan bersih (netto) : Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampiran copy) dan copy bukti setro biaya administrasi pembayaran proses pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT. Rp……………………………… V. Kewarganegaraan Utama/ : …………………………………. …………………………………. Nomor/ tanggal pengesahaan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (Lampirkan copy SK Pengesahaan) atau 4.124 III Identitas Pemilik/ Direktur Penanggung jawab Perusahaan 1.. Nama b. Nama Lengkap... …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 3. Nomor/ tanggal pengesahaan dari Pengadilan Negeri (Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b... Suami/ Istri a. …………………………………. …………………………………. Nomor/ tanggal Akte 2.

Lembar Ketiga : Kanwil/ Kandep Perindustrian dan Perdagangan tempat Kedudukan perusahaan. b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . a. a. 3.125 VI. Bidang usaha (sesuai KLUI) 3. a. b. b. 3. b. Jenis barang/ jasa dagangan utama : : : …………………………………. ………………………………. 2. Bang Luar Negeri : 1. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan 3.20…. b. 2. 3. Bank Dalam Negeri : 1. a. b. …………………………………. Demikianlah surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian dari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. a.. kami bersedia dicabut SIUP Kecil/ Menengah/ Besarnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan pemilik/penanggungjawab Perusahaan _________________________ Materai Rp 6000 Penggunaan lembar SP – Siup Kecil / Menengah / Besar: 1. 2. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan 2. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP 2. a. Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… 2. VII Hubungan dengan Bank: 1. 1.

.. Pemohon. URAIAN Hutang .20…. 5.. NERACA ALAMAT PER : ... Rp.02.126 5.....FR. : …………………………………........ Rp... Rp. Kas Bank Piutang Barang Inventaris Bangunan Jumlah KREDIT URAIAN Rp.. : …………………………………...00.. Rp. 1. Rp.... DEBET No.... ………………………….. 1.... Modal Jumlah Rp Rp JUMLAH No.....Barang . Rp.. Rp. ________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..04. 4.... 3.. 6.YN...22.... 2..Bank JUMLAH Rp... 2.

kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 5 % sampai dengan 20 %. restoran. mall. 4 (empat) dan 5 (lima). Penjual ( penjualan langsung untuk diminum ). Pengecer. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 20 % sampai dengan 55 % Khusus bagi perusahaan yang melakukan kegiatan perdagangan minuman beralkohol golongan A cukup memiliki SIUP dan tidak diwajibkan memperoleh SIUP-MB. Ijin menjual langsung untuk diminum ditempat untuk minuman beralkohol golongan A hanya diberikan untuk diminum di hotel. Di wilayah Kabupaten Jembrana tertutup untuk penanaman modal dibidang usaha sektor sekunder minuman keras/minuman beralkohol golongan B dan C. yaitu : supermarket. Sehubungan Daerah Kabupaten Jembrana belum memiliki tempat sebagaimana huruf a dan b. hotel yang berada di obyek wisata dan hotel berbintang 1(satu) dan 2 (dua) di luar obyek wisata. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL ( SIUP-MB ) PERDA NOMOR 6 TAHUN 2007 Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ) adalah surat ijin yang diberikan oleh Bupati untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha perdagangan khusus minuman beralkohol golongan B dan golongan C. SIUP-MB maupun SIUP tidak dapat dialihkan kepada pihak lain. yaitu : a. c. c. b. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . swalayan. kadar ethanol (C2H5OH) 1 % sampai dengan 5 % b. warung wisata yang ditetapkan oleh Bupati. bar. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. Golongan C. Bupati dengan mempertimbangkan kegiatan wisatawan di Daerah Kabupaten Jembrana dapat menetapkan tempat/lokasi penjualan langsung untuk diminum minuman beralkohol golongan B dan C di restroran. supermarket. Minuman beralkohol dikelompokkan dalam golongan : a. Ijin mengecer minuman beralkohol golongan A dapat diberikan untuk toko. Golongan B. bar. swalayan. dept store yang ditetapkan oleh Bupati.127 27. SIUP-MB golongan B dan C diberikan kepada : 1. Golongan A. mall. Hotel berbintang 3 (tiga). Restoran dengan tanda Talam Kencana dan Talam Selaka dan atau.

perseroan komanditer. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. Surat Ijin Instansi teknis. f. 3. b. a. melampirkan . Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Bagi penjual langsung melampirkan . Untuk pengecer melampirkan : a. Copy KTP pemohon i. firma dan koperasi ). Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. b. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). firma dan koperasi ). e. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy NPWP/NPWP Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. k. f. Copy NPWP/NPWP h. c. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat . Surat Ijin Instansi teknis. e. g. Copy Persetujuan Prinsip.128 PERSYARATAN SIUP-MB : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIUP-MB. d. 1. c. perseroan komanditer. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). d. Copy Persetujuan Prinsip. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) y. g.

dan atau.Perpanjangan SIUP-MB disampaikan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum masa berlakunya habis. Atas permohonan sendiri b. STANDAR BIAYA : Biaya Administrasi SIUP-MB berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . karena : a. i.SIUP-MB berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun dan dapat diperpanjang serta didaftar ulang setiap tahunnya.129 h. Ijin tidak berlaku lagi atau dicabut. k. d. j. Copy KTP pemohon Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). MASA BERLAKU IJIN : . . Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Mengganggu ketertiban umum. Masa berlaku ijin sudah habis c. Melanggar ketentuan/tidak memenuhi persyaratan dalam ijin.

f. Jembrana. firma dan koperasi ). diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………. Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian. Alamat perusahaan : …………………………………………………. Pemohon. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Copy Persetujuan Prinsip. b. Surat Ijin Instansi teknis. Jenis minuman beralkohol yang diperdagangkan : . Akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. perseroan komanditer.Golongan B : …………………………………………………. d. c. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )..130 FORMULIR SIUP-MB Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan SIUP-MB Yth. Alamat : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. Pekerjaan : ………………………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….Golongan C : …………………………………………………. Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Kepada Bupati Jembrana Cq. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. g. Copy KTP pemohon i. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . k. . Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). e. sebagai berikut : Nama Perusahaan : ………………………………………………….. Copy NPWP/NPWP h. dukungan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) j.

Perusahaan Perorangan. 100. Persekutuan Komanditer ( CV ). NO.K ) d. 3. Permohonan TDP baru tidak dikenakan biaya administrasi.Koperasi oleh Dinas Perindagkop. STANDAR BIAYA : 1. Fa ) disahkan Pengadilan Negeri setempat. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) ( PERMENDAG. NO.Perusahaan Persekutuan ( CV. melampirkan : a.000. Bentuk Perusahaan Perseroan Terbatas ( PT ). yaitu : 1.- MASA BERLAKU TDP : TDP berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib diperbaharui kembali. 250. Copy Kartu keluarga ( K. 5.000. . 9 TAHUN 2008 ) Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) adalah surat tanda pengesahan yang diberikan oleh Kantor Pendaftaran Perusahaan kepada perusahaan yang telah melakukan pendaftaran perusahaan. Bentuk Usaha Lainnya.Rp. Copy surat keterangan tempat usaha dari Perbekel/Lurah.Rp. 7. Copy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan yang telah disahkan : . Perusahaan Asing Biaya Administrasi Rp. 2.000. 37/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP.131 28.000. PERSYARATAN TDP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Pendaftaran Perusahaan. 4. 1.Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. c. 500. 250. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan yang selanjutnya disebut UU-WDP dan/atau peraturan pelaksanaannya dan memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang dari Kantor Pendaftaran Perusahaan. Biaya administrasi permohonan TDP hanya dikenakan pada saat pembaharuan TDP 5 ( lima ) tahun sekali sesuai bentuk perusahaan. Copy KTP pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan.Rp.Rp.000. Persekutuan Firma ( Fa ).000.000. 250. Koperasi. 6.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Kehakiman. Daftar Perusahaan adalah daftar catatan resmi yang diadakan menurut atau berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 100. b. 2. .Rp.

...YN...... 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a............ Kelurahan/Desa 3) 3) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .22... Propinsi 2... Coret yang tidak sesuai 3)......... Diisi oleh KPP Kode Pos Nomor Telp/Fax/Telex . Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2)...... Bupati Jembrana Cq. 1)......................... .......02.02 SERI NO. 3) 3) 3.132 FORMULIR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) : 5............ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana Selaku Kepala Kantor Pendafataran Perusahaan Kab. Pendaftaran b.. Pembaharuan ke Baru 1 Ulang 2 3) BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1. Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang No.... PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ Badan Usaha Kepada Yth............ Alamat Perusahaan/Koperasi 2) Alamat lengkap ............. Kecamatan 4.. Nama Perusahaan/Koperasi 2) 6......00................... Kabupaten/Kotamadya 2) 5..FR.........................

.............Tahun 9. ....................... Alamat Perusahaan : .... Nomor telp/fax/telex : .............................a bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat............................. Nomor : …………………………… c.......... berkode 1 atau 2 ( Kantor Tunggal atau Kantor Pusat ) apakah merupakan anak perusahaan ? 1) Ya 1 Tidak 2 c....... Pemegang hak Paten ( apabila ada )……………………………….. 3) Propinsi : …………………………....................... Jika rincian 3..................... Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1 PERSEKUTUAN FIRMA (Fa ) 4 KOPERASI 2 PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5 PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6 2... Nomor .... N P W P : 7........ Nasabah Utama Bank : 1 .. 3) 3........................... Tanggal Pendirian Tg Bl Tahun 10......... Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6... 2 ................................ a...................... Bentuk Penanaman Modal 1) PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3 3) Propinsi Kab/Kodya 3) 3) 3) 1) Lingkari kode...............a..c b.. 3) Diisi oleh KPP.. Jangka waktu berdirinya perusahaan :.. 5...... Nama Kelompok Perusahaan/Group ( apabila ada ) 3........................ b.................. tuliskan nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi perusahaan ini 1)...c Kantor Pusat 2) Kantor Pembantu 4 langsung kerincian 3......... Merek Dagang ( apabila ada ) ..... Nomor : ......... a................ a....................... Tanggal mulai kegiatan c........................ Pemegang hak Cipta ( apabila ada ) . Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( ada ) 1 ) Jaringan Internasional 1 Waralaba Nasional Jaringan Nasional 2 K S O Waralaba Internasional 3 Mandiri apabila 4 5 6 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................ Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1) Kantor Cabang 3 langsung kerincian 3........ dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai.. Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ) .c Perwakilan 5 langsung kerincian 3..... Nama Perusahaan : .................................................. Jika Rincian 3.............. b.133 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1................. a......... 3) 4................ 2)..... b. 3) 3) 4.. BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) 8....... .. Kabupaten/Kotamadya : ………………………….....

.. BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Nomor 3) .134 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A.... Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ………………………………………. 2............................................ Nomor ..... 1................................. Tanggal Bulan Tahun 4........... IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4 ) Jenis Ijin 1............ Tanggal Bulan Tahun 3.............. 2.. 3) ................... Tanggal Bulan Tahun Nama Notaris :.................... Alamat : .. Akta Pendirian Nomor : ..................... ..... Diisi oleh KPP.. LEGALITAS LAINNYA 4 ) Jenis Ijin 1........ Dikeluarkan oleh ... Pengesahan Menteri Kehakiman/Menkop/ Pejabat Berwenang 2) Nomor : ………………………………………... B........... ................... Coret yang tidak sesuai 3.............................................. ........................................ Tanggal dikeluarkan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Tanggal Bulan 3) Tanggal Bulan C... AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3 ) 1................................................... Telepon : ............................ Persetujuan Menteri Kehakiman atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor :………………………………………...... Tanggal Bulan Tahun 2........................................... ......... Dikeluarkan oleh ................ Tanggal dikeluarkan Tanggal Tanggal Bulan Bulan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup.................... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............

Sekutu Aktif Baru 34 .Jawab 61 . 3. Perseroan Terbatas (PT).Jawab 11 -Direktur 12 -Komisaris 13 2. Persekutuan Firma ( Fa ) 5.A. agar di tulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Keterangan Kolom 2 : 1.Sekutu Pasif Baru 35 Perusahaan Perorangan (PO) -Pemilik/P. Paspor 2 * ) Lampirkan Dokumen Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . (19 ) Keterangan Kolom ( 14 ) Komisaris 1 Direktur 2 Pemilik 3 Lainnya 4 Tidak mempunyai Kedudukan 5 Langsung ke Blok IV B DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS KOPERASI/PEMILIK Jenis Nomor Tanggal Tandatangan Bukti Diri *) KTP 1 …………… ………… …………. -Dirut Dir Cabang/P.Jawab 51 Keterangan Kolom 10 Indonesia Malaysia Singapura Thailand Cina Taiwan Korea Selatan Jepang India Arab Saudi Amerika Serikat Kanada Rusia 01 Inggris 02 Belanda 03 Jerman 04 Perancis 05 Italia 06 Belgia 07 Australia 08 Selandia Baru 09 Lainnya 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 98 BLOK IV. -Dirut/P.Koperasi (Kop) -Pengurus/P Jawab 21 -Pengawas 22 4.Lahir Kab/ Kodya (4) Tgl (5) = . Alamat Tetap (6) = Kode Pos (7) . Area (8) Telp (9) = .135 Blok IV. Kode Kewarga negaraan (10) = Tgl Mulai Mendu duki Jabatan (11) 5) Pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini.A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Bila sebagai Pemegang Saham ( Khusus Komisaris / Direktur ) Jumlah Saham Jumlah Modal yang dimiliki yang disetor ( lembar ) ( dalam rupiah ) (12) ( 13 ) Kedudukan dalam Perusahaan ( 14 ) Nama Alamat Perusahaan Perusahaan ( 15 ) ( 16 ) Kode Pos ( 17 ) Nomor Telepon Area ( 18 ) Telp.Direktur 62 . DATA PIMPINAN PERUSAHAAN 5 ) JUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN 2) No (1) Kedudukan dalam perusahaan (2) Nama lengkap (3) Tempat/Tgl.Sekutu 42 6. Jawab 41 .Dirut / Dir /P. Nomor Telp..Sekutu Pasif 33 .Sekutu Aktif 32 .Penanggung jawab 31 .Komisaris 63 Persekutuan Komanditer ( CV ) . Bentuk Perusahaan Lain (BPL) .

……………………………………………………………… d.....B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5 ) ( KHUSUS PT / CV ) JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur/Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif ) : Nomor Telp Jumlah Jumlah Kode Saham yang Modal yang Nama Alamat Kode No Lengkap Kewargane dimiliki disetor Tetap Pos Area Telp garaan ( dalam ( lembar) Rupiah ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 5) Pemegang saham lain yang datanya belum tertulis pada blok ini... ……………………………………………………………… c. Kegiatan Usaha : …………………………………………… 2. ……………………………………………………………… d..136 BLOK IV..... ( apabila sudah berkegiatan ) ( Terbilang : _____________________________ ) 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Dirut/Penanggungjawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Komoditi/Produk lain 4) : a………………………………………………………………. ……………………………………………………………… 3.. b.. Omset Penjualan Perusahaan ini per tahun ( dalam rupiah ) : Rp ... Komoditi/Produk Utama : …………………………………... ……………………………………………………………… e.. agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan Stempel Perusahaan Keterangan Kolom (7) Indonesia 01 Malaysia 02 Singapura 03 Thailand 04 Cina 05 Taiwan 06 Korea Selatan 07 Jepang 08 India 09 Arab Saudi 10 Amerika Serikat 11 Kanada 12 Rusia 13 Inggris Belanda Jerman Perancis Italia Belgia Australia Selandia Baru Lainnya 14 15 16 17 18 19 20 21 98 Khusus untuk Petugas Komputer : Kode Pemegang Saham 01 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. ……………………………………………………………… B.. ……………………………………………………………… c.. Jenis Kegiatan usaha K L U I 3) 1.. ……………………………………………………………… e.... Kode Komoditi 3) 4. Kegiatan Usaha lain 4) : a……………………………………………………………… b...

. Modal disetor Sekutu Aktif 7........... .... ..................... . ...... Nilai 2 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Modal sendiri : a... Modal Persekutuan 9..................... Nilai Nominal per saham 6............ Bank d............... Modal Dasar 2.... Modal disetor 4........... ...........137 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) C......... Modal disetor Sekutu Pasif 8............ ............ Persekutuan Komanditer ( CV) 3 ... .. Persekutuan Firma (Fa) 4 Perusahaan Perorangan ( PO ) 5 Bentuk Perusahaan Lain ( BPL ) 6 .... KHUSUS KOPERASI Jenis Modal 1 1... .... Simpanan Pokok b...... ..... Dana cadangan d................ ... Modal ditempatkan................... Koperasi lain c.............................................. ............... Anggota b.. ....... ........Banyaknya saham (lembar) 5....... ... Lainnya ... Simpanan Wajib c.... ... .. .................... Nilai 2 Jenis Modal 1 2....... Modal Perusahaan Terbatas (PT) 2 ........... Hibah .................................................. ............. Modal dan Saham ( dalam rupiah ) KHUSUS PT / CV / FA / PO / BPL Perseroan Jenis Modal dan Saham 1 1....................... 3............... Modal Pinjaman a.... . .......

.. Kandungan komponen produk : lokal : ……. sebutkan jenis usaha 1) Swalayan/supermarket Toserba/department store Toko/Kios Lainnya(…………….. Jumlah anggota : ...... WNI : . untuk pe rusahaan yang menggunakan mesin mengisi : a.138 BLOK V.. Sub Distributor Agen Pengecer Industri Pengolahan dan perdagangan ) KHUSUS KOPERASI 1.. Bentuk Koperasi 1) 3.) 1 2 3 4 3) 3) 4... Jika rincian F adalah Produsen...% 2... Terbuka Swasta Terbuka/Go Publik 2 > isi lembar khusus PT. DATA KHUSUS PERUSAHAAN KHUSUS PT. Persero terbuka/Go Publik 4 > isi lembar khusus PT Perusda Terbuka/Go Publik 6 > isi lembar khusus PT F..% impor ……….. orang 2...... Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) : ( hanya diisi untuk sektor pertanian.. Jumlah Karyawan pada perusahaan ini : 1.) Konsumsi 2 Produksi 3 Distributor/Wholesaler/Grosir 1. Jenis Koperasi 1) Serba Usaha 4 Lainnya 5 ( ……. DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) D.. Kapasitas terpasang : …satuan… b. Kapasitas produksi : …satuan… per tahun c. Kategori Koperasi 1) KUD Primer Kredit 1 1 1 Non KUD Sekunder 2 2 2... WNA : . Total Asset ( dalam rupiah ) : Rp ( Perusahaan baru/Koperasi baru tidak wajib mengisi ) E.. pertambangan Produsen Eksportir Importir dan penggalian. 4. org/Koperasi KHUSUS UNTUK PERUSAHAAN LAIN 5.. Jenis Perusahaan 1) : Swasta Persero Perusda 1 3 5 Terbuka Terbuka.. orang Jumlah : orang BLOK VI. Jika rincian F adalah pengecer... Jenis Perusahaan 1 ) Perum Perusahaan Daerah Lainnya 1 2 3 1) lingkari kode-kode yang sesuai dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 3) Diisi oleh KKP 6) Beri tanda silang ( x ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...

... Perusahaan yang bersangkutan 2) Coret yang tidak sesuai Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......139 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN ( Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) Nama No Perusahaan 1 2 Alamat Perusahaan 3 Kab/Kodya Kode 4 5 6 Propinsi Kode Kode Pos 7 8 Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 No..Kanwil Deperindag …………………………/KKP Propinsi 3.. Dirut/Penanggung jawab 2) Cap / stempel perusahaan Materai _____________________ Jabatan Tembusan : 1......20. Jenis KegiaKLUI tan Usaha 12 13 3) diisi oleh KPP Keterangan kolom 11 Kantor Cabang Kantor Pembantu 01 02 Perwakilan 03 Anak Perusahaan 04 4) apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Demikian formulir perubahan pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku ......... Ka. Dirjen PDN/KKPP Tingkat Pusat 2........... Telp.....

ALAMAT DAN JENIS KEGIATAN USAHA KANTOR CABANG / KANTOR PEMBANTU / PERWAKILAN / ANAK PERUSAHAAN ( Apabila Pengisian Formulir dilakukan Kantor Pusat / Induk ) Propinsi Kabupaten / Kotamadya Nama Perusahaan Kantor Pusat /Induk Kab/Kodya Alamat Perusahaan 3 4 Kode 5 6 Kode 7 : ………………………………………. Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 3) 3) Nama No Perusahaan 1 2 Jenis Kegiatan Usaha 12 13 KLUI Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ………………………………………. Propinsi Kode Pos 8 No. : ……………………………………….140 DAFTAR NAMA. Telp.

141 KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN JEMBRANA . PENGENALAN TEMPAT 1. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda Tanggal Paraf Petugas b. Nomor Urut Daftar Perusahaan Seri No. Pengesahan/Penolakan Tanggal e. Bentruk Perusahaan 5. KETERANGAN PENDAFTARAN a. LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Dicatat dalam buku induk Perusahaan Nomor Agenda Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas BERLAKU S/D TANGGAL II. Kabupaten 3. Propinsi 2. Sektor 6. Kecamatan 4. Biaya Administrasi WDP Nomor Rsi Biaya Administrasi Paraf Petugas d. Pengawasan/Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas c.PROPINSI BALI DIISI OLEH KKP Bentuk Perusahaan : Nama Perusahaan : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN I.

bahan baku. 500. Perekayasaan Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan dan pembuatan mesin / peralatan pabrik dan peralatan industri lainnya. Form.( dua ratus juta rupiah ). 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah..142 29. Form. Pengendalian Pencemaran Melampirkan : . .000.Materai Rp 6. IUI wajib dimiliki oleh perusahaan industri dengan nilai investasi diatas Rp 200. Ijin Usaha Industri ( IUI ) adalah surat ijin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya. Form.dikenakan 1 ( satu ) kali pada waktu penerbitan IUI. tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Form. .Copy ake pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri. Form.Keterangan kewarganegaraan bagi WNI keturunan .Copy Ijin HO. Daftar Mesin / Peralatan 4.Copy NPWP/NPWP. IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) ( PERBUP NO. 1.. Daftar Kebutuhan Bahan Baku / Penolong per Bulan 5.Copy KTP pemohon dan karyawan . PERSYARATAN IUI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Daftar Isin IUI 2. Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi 6. MASA BERLAKU IJIN : IUI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima )tahun. Rancang Bangun Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan pendirian industri / pabrik secara keseluruhan atau bagian-bagiannya.000. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Usaha Industri sebesar Rp. Form.000. Daftar Produksi 3.000.Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar . barang setengah jadi. Perluasan Perusahaan Industri adalah penambahan kapasitas produksi 30 % dari kapasitas produksi yang diijinkan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

a.......... : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Lahan Peruntukan (LPI) : di dalam Kawasan Industri /Kawasan Berikat....... Bupati Jembrana Cq... Nama Pemohon/Kuasa 2.... c........143 FORMULIR IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) 5..... a...... Daftar Isian Permohonan Ijin Usaha Industri ( IUI ) I........... 8.....Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Komoditi dan Kapasitas Terpasang : (daftar terlampir) Mesin dan Peralatan : (daftar terlampir) Bahan Baku/Penolong : (daftar terlampir) 9......... Nama Direksi dan Dewan Komisaris 7... KETERANGAN UMUM 1..02.. Penyelesaian pembangunan sarana prasarana Produksi : Bulan ……………… Tahun ………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... : ………………………Komplek Industri : Daerah lain Alamat Pabrik : .. Nama Perusahaan b.......... Alamat dan Nomor Telepon c.. Jadwal waktu penyelesaian Pembangunan Pabrik dan sarana Produksi : ………………………………………………… a..... b..00..... : di luar Kawasan Industri /Kawasan Berikat. Alamat dan Nomor Telepon 2......02 Kepada Yth........ Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Usaha 5... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) d..FR... Luas tanah (m² ) : ....24. Lokasi dan Luas Tanah : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… b.. Penanggung Jawab Perusahaan 6... Pemohon 1........ Penyelesaian pembangunan pabrik : Bulan ……………… Tahun ………………… b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Jenis Industri (KBLI) 4................YN...... c.. Perusahaan a..

................. TENAGA KERJA 1.................... Jumlah b............... Bahan Baku (untuk 4 bulan) b.......... Materai 6000 __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................... %) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain : Hak Cipta.. Pinjaman : Rp............ dan lain-lain 3.... Modal Kerja : a.. 1................... Tanah b. orang..... Upah (gaji) c...... orang...... ............................. : Rp......... dan lain-lain 2....... : Rp........... …………………………………… : Rp.................................................. Jangka waktu tinggal di Indonesia : : : : ......... dan apabila ternyata tidak benar ...... orang..................20…. ……………………………….......... : Rp.. ............... Keahlian d..... Negara Asal c... .................... Wanita : .......... III...... Modal Tetap : a........... Total : ...................... Pemohon...... …………………………………… : Rp........... ...... .. Merek Dagang (jika ada) IV. Sumber Pembiayaan : a................. Modal Sendiri b....... …………………………………… : Rp..................... : Rp.................... maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. b. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a........ Mesin/Peralatan d......... c.. 2...... %) : (............ Tenaga Kerja Borongan : ................ orang........................... ............. Bangunan c.. Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a................... NILAI INVESTASI 1.......... ........ %) : (............................................... Dalam Negeri 2.144 II.... orang.................. Merek atau Desain Produksi Industri.................... Ekspor 3.................. ................ Paten.................. : Rp. PEMASARAN : (.................................... Laki-laki : ............................... ............

Mesin /Peralatan Pengendalian Pencemaran …………………………………………. _____________________ 5.04 DAFTAR MESIN / PERALATAN A.FR.03 DAFTAR PRODUKSI Jenis Industri : ……………………………………… No.24..20… Pemohon.02. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.FR. I.YN. Juta) B. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp.02. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp. Mesin /Peralatan Produksi : …………………………………………… No. II. No. II.00. I.145 5.24.YN. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.00. ………………………………. Juta) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan.

YN. Jenis Bahan Baku / Penolong Dalam Negeri. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Pemakaian per Tahun Satuan m² …………………………..02.146 5.FR. DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN No.FR.05. …………….………………20… Pemohon..24. Juta) Ket. II. I. Import Jumlah Satuan Negara Asal Harga (Rp.20… Pemohon ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ______________________ 5.24.00.06 GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : SUMBER DAYA / ENERGI No.02.00.YN.

...........................00........................................... (diisi sesuai dengan UKL/UPL) ...................................................................... ........................20… Yang membuat pernyataan.................................................................................................. ................................................................................... B.........................................07 PENGENDALIAN PENCEMARAN A......... Jenis/Sifat Volume Satuan Cara Penanggulangan No.......................... Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup........................................................................................ Materai 6000 _______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........................................................................YN...................................................... Keterangan : UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan............................................................................FR...................02..................... ...............147 5........... ……………………………...................................... .................................................................................................................24.................................... ......................................... .................................................................................................................. ................................................... ................................................................ Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan...............................

. 2.Rp. . 5. Daftar Mesin/Peralatan Produksi 3. Form.000. Melampirkan : .000. 25. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya.Surat pernyataan penyanding di ketahui Kepala Desa/ Lurah. Form.s/d Rp.000..tidak wajib memperoleh TDI.Materai Rp 6.000. Form.Copy KTP pemohon .s/d Rp. Form. bahan baku.Copy Akta pendirian perusahaan bagi perusahan yang berbadan hukum. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong per Bulan 4.148 30. Isian Tanda Daftar Industri ( TDI ). STANDAR BIAYA : Biaya administrasi TDI dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan.Rp. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah. 100. 100. 200.000.000.s/d Rp.000..- MASA BERLAKU IJIN : TDI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima ) tahun. barang setengah jadi. Tanda Daftar Industri adalah pemberian ijin usaha industri yang dikecualikan untuk industri kecil dengan nilai investasi perusahaan Rp.000.Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lbr.000.. Sedangkan perusahaan dengan nilai investasi dibawah Rp.000. 150.000.Rp. 200.000. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri.000.s/d Rp.000. PERSYARATAN TDI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) ( PERDA NO.Copy Ijin HO. Daftar Asset Perusahaan Industri 5. Surat Pernyataan ( khusus perusahaan industri kayu ).Copy NPWP/NPWP .000.000.000. 25. yang besarnya : Nilai Investasi mesin dan peralatan Besarnya Tarif Retribusi Rp.tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Form..Rp.000. 1.000. . 100. 5.. 200. 5.000..000.000.

Kapasitas Terpasang pertahun : ………………………………………………… d. Asing : Laki-laki :…………. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… ( NPWP ) 3. b. orang.YN. Bangunan ……. Mesin/Peralatan Pembantu : Terlampir. 7. Nama Perusahaan : ………………………………………………… b. KETERANGAN PEMOHON 1. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… : ………………………………………………… KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. Propinsi : ………………………………………………… 5. Luas : Tanah ……M2. Bangunan Pabrik : a. Jenis Industri : ………………………………………………… b. Nilai Investasi (Mesin/Peralatan) : Rp.02. a. 8.20. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : Terlampir. Indonesia : Laki-laki :…………. a.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Jumlah Tenaga Kerja a. ………………………… Demikian permohonan ini kami sampaikan. Perempuan : ………… orang. a. Mesin dan Peralatan Produksi a. b. SMP: …orang. Kecamatan : ………………………………………………… c. perempuan : ………… orang.23. c. 9. Pemilikan : *) Milik Sendiri/Sewa/Lain-lain. SMU: …Orang. Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Industri ( TDI ) I. M2 6. Bupati Jembrana Cq. b.. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… 2. Tenaga Penggerak : *)Listrik/Genset/Manual. Pendidikan : SD: …orang. 10. ………………………. Univ. Alamat : ………………………………………………… 4.149 FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) 5. untuk dapat diproses lebih lanjut. Lokasi : ………………………………………………… a. Nama Pemilik : ………………………………………………… b. Kabupaten : ………………………………………………… d. orang. Hormat kami Pimpinan Perusahaan ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .… orang. Komoditi : ………………………………………………… c.02 Kepada Yth.. Nama 2. II.FR.00.. Mesin/Peralatan Utama : Terlampir. Desa/Kelurahan : ………………………………………………… b.

KAB..150 5.03 DAFTAR MESIN / PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI …………………………….………………20… Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 1 JENIS MESIN/PERALATAN 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….YN. DI DESA/KEL : ………………………….23.02.. JEMBRANA NO.FR.00. KECAMATAN :…………………..

. JEMBRANA NO.. 1 JENIS BAHAN BAKU/PENOLONG 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….……………20…… Pemohon _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN.. DI DESA/KEL : ………………………. KECAMATAN : ………………….02..00.KAB.04 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN INDUSTRI …………………………….23.151 5.FR.

.KAB..00.M² ………….152 5... ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN...FR.02. DI DESA : …………………………….M² NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….23. JUMLAH/VOL 3 …………. JEMBRANA NO.………………20… Pemohon. 1 1 2 3 4 5 6 7 TANAH BANGUNAN MESIN/ALAT BAHAN BAKU/PENOLONG GAJI KARYAWAN LAIN-LAIN SARANA/PRASARANA 2 KECAMATAN : …………………….05 DAFTAR ASSET PERUSAHAAN INDUSTRI INDUSTRI …………………………….

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR.153 5. Yang Membuat Pernyataan.23. Materai 6000 ___________________________ Catatan : Khusus bagi industri kayu..YN. …………….02. Demikian pernyataan ini dibuat.. untuk dipergunakan dimana mestinya.00. saya tidak menggunakan bahan baku (kayu) ilegal/kayu yang tidak berijin. saya bersedia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menjalankan usaha tersebut diatas. …………………20. Apabila dikemudian hari saya melanggar dan terbukti secara hukum.

. melampirkan . PERSYARATAN IJIN PERLUASAN : Mengajukan permohonan Ijin Perluasan.dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. Copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum. 500.154 IJIN PERLUASAN. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . MASA BERLAKU IJIN PERLUASAN : Ijin berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 (lima) tahun didaftar ulang kembali. Copy Ijin HO 6. Copy KTP pemohon dan karyawan 3. Materai 6000 4. Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30 % dari kapasitas produksi yang telah diijinkan sesuai IUI atau TDI wajib memiliki Ijin Perluasan. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Perluasan sebesar Rp. Copy NPWP/NPWP 2. Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar 5.000. Keterangan Kewarganegaraan bagi WNI Keturunan 7. 1.

000. 100.000.Copy Ijin HO. Gudang besar dengan luas diatas 10000 m2 PERSYARATAN TDG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Daftar Isian TDG.Copy IMB.Materai Rp 6.. 200. .Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar . . 300. .Gudang besar : Rp. Gudang menengah dengan luas diatas 2500 m2 sampai dengan 10000 m2 c..155 31.000.MASA BERLAKU TDG : TDG berlaku selama 5 tahun dan wajib diperpanjang 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya.Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum.. . NO. TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) ( PERMENDAG NO.Copy KTP pemilik gudang. 9 TAHUN 2008 ) Gudang adalah suatu ruang tidak bergerak yang dapat ditutup dengan tujuan tidak untuk dikunjungi oleh umum melainkan untuk dipakai khusus sebagai tempat penyimpanan barang-barang perniagaan dan tidak untuk kebutuhan sendiri serta memenuhi syaratsyarat lain yang ditetapkan oleh Menteri Perdagangan. Klasifikasi Gudang : a.Copy SIUP. dan/atau pihak lain untuk mendukung/memperlancar kegiatan perdagangan barang.Denah/lokasi gudang beserta ukurannya STANDAR BIAYA : .Copy NPWP/NPWP .Gudang menengah : Rp.Surat keterangan kepemilikan gudang dari Perbekel/Lurah. IUI atau ijin-ijin lain yang dimiliki. Usaha Pergudangan adalah kegiatan jasa pergudangan yang dilakukan oleh suatu perusahaan atau perorangan melalui pemanfaatan gudang miliknya sendiri. . 16/M-DAG/PER/3/2006 DAN PERBUP. melampirkan : . . Tanda Daftar Gudang adalah surat tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut telah di daftar untuk dapat melakukan kegiatan sarana distribusi.Gudang kecil : Rp.000. Gudang kecil dengan luas 36 m2 sampai dengan 2500 m2 b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

...........FR....................................................................... Nomor dan Tgl SIUP ( copy dilampirkan ) b........................................ TDI/IUI ( copy dilampirkan ) IDENTITAS PEMILIK/PENGUASA GUDANG..................................................... ............................................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung............. Jembrana Bali ........................ Dan Fax Nomor KTP (copy dilampirkan) IDENTITAS GUDANG (Per-ruang) Lokasi Gudang Jalan dan Nomor (sebutkan bila ......... Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Gudang ( TDG ) I...................................................... ................. ( copy dilampirkan ) c... ..... Nomor dan Tgl.00............................... 3. ................................... 3............. Bupati Jembrana Cq......................................................... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp.... Jembrana..................................................................... ................................................................................25....................................................... TDP.. ................... ................ III 1........... 2......... 2........... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................................. .............................................. 1................................................. Alamat Pemilik/Penguasa *) Gudang................................................... Dan Fax Jenis Kegiatan Usaha............... .............. a........................................ .........................YN.. ............................................................................................................................ ...... IDENTITAS PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor RT/RW...................................................156 FORMULIR TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) 5............................................................................................... .. Nomor dan Tgl.. II.................................02......................02 Kepada Yth................................................................................................. Bali .. Jalan dan Nomor RT/RW................................................. 1........................................... Nama Pemilik/Penguasa *)Gudang................................................ 5................... 4............ ... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp.................................................. 4............. .......

......... Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya................................................... ..................................... ............................................. 2.. 5.............. .............................. Desa/Kelurahan Kecamatan................................................. Materai 6000 ……………………….................................... ................................................. 3............................................. .......................................................................................................................................................................................................... Jembrana Bali ............................................... ............. . maka kami bersedia dicabut TDG-nya.......... dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........... ................................................................................................................................ d................................. ... …………………Watt.................................. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. RT/RW... Sarana Gudang : Listrik Air (PAM/Sumur Bor) Forklift Komputerisasi (sebutkan saran otomatisasi Gudang) IDENTITAS LAIN Nomor dan Ijin Pendirian Gudang dari Pemerintah Kabupaten setempat (copy terlampir) Ijin Usaha Lain dari Instansi teknis (copy terlampir) ............ IV 1....................... ................................... ....................................................20… Pemohon...................................................................... ........... .................................. ...................................................................................... b.................................................................................................................................................. Macam dan jenis isi Gudang 2................................................................................. c... ....................... .................................................... 4.............. a.... dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar...................................................................... ..............................157 berada di kompleks pertokoan/perkantoran........................................................................................................................................................................................ Kabupaten Propinsi Status Gudang (apabila sewa lampirkan copy perjanjian sewa) Luas Gudang........................... lantai dan ruangnya)................................... ...............

14. Gambar denah bangunan. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. 21. 1332/MENKES/SK/X/2002 DAN SK BUPATI NO. 13. copy resep dan etiket. PERSYARATAN IJIN APOTEK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. 18. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6000). 6. 2. 4. tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat. MENKES NO. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. Daftar ketenagaan. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. 20. 19. 7. Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ) Ikatan Sarjana Farmasi ( ISF) Bali. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). 10. Akta sewa menyewa. 1. surat pesanan. 5. 17. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. Copy Izasah. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 3. Copy pemilik sarana. Surat Ijin atasan bagi PNS. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp.158 32. Polri. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di apotek lain (bermaterai Rp. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. 15. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. 12. 6000). 16. melampirkan . IJIN APOTEK (KEP. TNI . 11. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). Copy Akta perjanjian kerjasama apoteker. 9. Rancangan almari narkotika. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. Gambar peta lokasi. Rancangan papan nama apotek. 8. 146 TH 2002) Apotek adalah suatu tempat tertentu.

Daftar terperinci alat perlengkapan apotek.000.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Apotek selama 5 ( lima ) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Apotek : Rp. 500. melampirkan . 11. 6000). Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. 15. 10. 8. surat pesanan. 9. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. Rancangan almari narkotika. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. 17. Gambar peta lokasi. 16. 20. Akta perjanjian kerjasama apoteker. 6. 21.159 IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER : PERSYARATAN IJIN APOTEK KAREN PERGANTIAN APOTEKER : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. 19. Copy pemilik sarana. copy resep dan etiket. Surat Pernyataan tidak keberatan diganti dari APA yang lama. 1. Surat selesai melaksanakan Masa Bhakti Apoteker ( MBA ) atau surat pernyataan akan melaksanakan MBA. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) berkedudukan sebagai APA di apotek lain ( bermaterai Rp. 3. Akta sewa menyewa. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). Daftar ketenagaan. 23. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 14. Polri. TNI . Gambar denah bangunan. Copy Izasah. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. 5. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). 4. Surat Ijin atasan bagi PNS. 2. Surat rekomendasi dari BPD ISFI Bali. 22. 7. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. 12. 6000). Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. Rancangan papan nama apotek. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. 18. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). 13.

160
FORMULIR IJIN APOTEK
5.FR.YN.02.00.26.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Apotek Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Apotek, sebagai berikut : - Nama Pemohon : ……………………………….. Alamat Pemohon Nama Apotek Alamat Apotek Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Akte Perjanjian Kerjasama Nomor Tanggal Yang dibuat dihadapan Notaris Di : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Milik sendiri / Milik pihak lain *) : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Copy Ijasah, surat sumpah dan Surat Ijin Kerja (SIK), Surat Penugasan (SP) Apoteker. 2. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah. 3. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat Keterangan Domisili. 4. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik. 5. Copy NPWP Pemilik Sarana. 6. Copy Akte Pendirian Badan Usaha **) 7. Gambar Peta Lokasi. 8. Gambar Denah Bangunan. 9. Akte sewa menyewa, kontrak atau hak milik dari bangunan. 10. Daftar ketenagaan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

161
11. 12. 13. 14. 15. Copy Ijasah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Asisten Apoteker. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat Ijin atasan bagi PNS, TNI, Polri **). Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolaan Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di Apotek lain ( materai Rp 6000 ). Akte perjanjian kerjasama apoteker, pengelola apoteker dengan pemilik sarana apotek ( PSA ), mengacu Permenkes 922/Menkes/Per/X/1993. Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermetarai Rp 6000 ). Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ), Ikatan Sarjana Farmasi ( ISFI ) Bali. Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek. Rancangan Papan Nama Apotek, Surat pesanan, copy resep dan etiket. Rancangan Almari Narkotika. Surat Lolos Butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………….20…. Pemohon, __________________________

Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) menyesuaikan

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

162

33. IJIN OPTICAL
( SK BUPATI NO. 146 TH 2002 ) Optical adalah suatu tempat dimana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri. PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN OPTICAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Optical, melampirkan : 1. Copy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh notaris jika permohonan berbentuk usaha dagang / perusahaan lain. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Copy KTP/Surat Keterangan Domisili bagi pemilik. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermaterai Rp 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. Copy izasah tenaga refraksionis. Copy KTP/surat keterangan domisili. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ). Pas poto pemohon/pemilik, ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar.

10. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 11. Denah situasi bangunan optical. 12. Daftar ketenagaan optical. Ketentuan lain : Ruang pemeriksa minimal ukuran 3 m dengan cermin atau 5 m tanpa cermin. Ruang tamu dan ruang pamer minimal ukuran 3 x 2 m. Ruang fitting ( pemasangan ) minimal ukuran 1 x 1 m. Ruang laboratorium ukuran 3 x 3 m.

STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Optical Rp. 300.000,MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Optical selama 5 ( lima ) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

163
FORMULIR IJIN OPTICAL
5.FR.YN.02.00.27.02

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Optical

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Optical, sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon Nama Pemilik Nama Refraksionis Penanggung jawab teknis : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Akta pendirian perusahaan yang disahkan oleh notaris **). 2. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 3. Copy KTP. 4. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab. 5. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermeterai Rp. 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. 6. Copy ijazah tenaga teknis. 7. Copy SIUP (surat ijin usaha perdagangan). 8. Gambar denah bangunan. 9. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 10. Daftar ketenagaan optical. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………….20…. Pemohon, Keterangan : **) menyesuaikan. ______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

164

34. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM
( SK Bupati No. 146 Th. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Umum, melampirkan ; 1. Copy Persetujuan Prinsip 2. 3. 4. 5. 6. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Penanggung jawab adalah dokter umum, dilengkapi : 7. 8. 9. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Rekomendasi organisasi profesi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

Dilaksanakan minimal 3 orang dokter umum, masing-masing dilengkapi dengan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rencana tata ruang 3. 4. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.000. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Rp. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. Nama-nama dokter umum dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien.165 Ketentuan lain : 1. Rancangan papan nama. 300.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum selama 5 ( lima ) tahun. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. 2. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

......Copy Ijasah yang telah dilegalisir...........02... . Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan............FR............. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..... Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.....Copy KTP ... Bupati Jembrana Cq... bertempat di . …………………………………20….. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4... _____________________ **) menyesuaikan. 2.....Rekomendasi organisasi profesi............Copy Surat Penugasan.28................. . Pemohon/Penanggung jawab... Kepada Yth......... .YN..... 7................. 3.......... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : ...Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab................ Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )...... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum......166 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : 5.. ......... Copy Ijin Gangguan ( HO )........ Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **)..... Pekerjaan : ........00.. Copy Persetujuan Prinsip yang telah dimiliki..02. Alamat : ....... 8. 6.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Tempat/tanggal lahir : ..... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.... 5.........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung..... Daftar inventaris alat...

Dilaksanakan minimal 3 orang dokter gigi. melampirkan : 1. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 4. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI ( SK Bupati No. 146 Th. 3. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum. dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Daftar inventaris alat. 5. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi. 9.167 35. dilengkapi : 8. Copy Surat Penugasan. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Penanggung jawab adalah dokter gigi. Copy Surat Penugasan. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Rekomendasi organisasi profesi. dokter gigi. masing-masing dilengkapi dengan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 8. 6. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.

MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi selama 5 ( lima ) tahun. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Nama-nama dokter gigi dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien.168 Ketentuan lainnya : 1. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi Rp. 4. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun.000. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Rancangan papan nama. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 300. 2. Minimal mempunyai 1 ruang periksa.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Rencana tata ruang 3.

2...Copy Surat Penugasan............Copy Ijasah yang telah dilegalisir...... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )......Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.........Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............Copy KTP ... ........ Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..02... 6. Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2....28................. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3...... bertempat di .........02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth. .. 9.................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi.. ............. Alamat : .. Pekerjaan : ....... Daftar inventaris alat........ ...YN.00...... Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi **) menyesuaikan.. Bupati Jembrana Cq. _____________________ 1 ( satu ) gabung...... Copy Ijin Gangguan ( HO )....... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1..........Rekomendasi organisasi profesi.. Pemohon/Penanggung jawab.. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan... Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.........................169 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI : 5.. …………………………………20…....... 5............ Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : . Tempat/tanggal lahir : .FR. 10..

Copy Surat Penugasan (SP).Nama-nama dokternya dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien.Copy Izasah. 2002 ) Balai Pengobatan adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar secara rawat jalan. .Copy KTP.Copy Surat Penugasan (SP). Copy ijin gangguan ( HO ).Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Penanggung Jawab. Penanggung jawab adalah dokter umum dilengkapi .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Surat Ijin Praktik ( SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan.Rekomendasi Organisasi Profesi. Rancangan papan nama.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. . . 146 TH. 9. 8. . Dilaksanakan minimal 3 orang dokter. bila bersangkutan PNS. .Copy KTP. Copy Akta Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah Yayasan ).Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya.Rekomendasi dari atasannya. IJIN BALAI PENGOBATAN / RUMAH BERSALIN / B.5 m . . 4. 7. .A. PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN DAN BKIA Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan / BKIA. . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. masing-masing dilengkapi dengan : . bila bersangkutan PNS.I. Ketentuan lainnya : 1.K. 2. 1. 3. . Copy Persetujuan Prinsip. . .170 36.Rekomendasi dari atasannya. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ). ( SK BUPATI NO. Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. Daftar inventaris alat. 6. 5.Copy Izasah. melampirkan .

surat hak guna pakai ) .( bila pemohon adalah yayasan ) 3.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salahsatu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 4.Copy surat penugasan (SP) Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. . Penanggungjawab adalah dokter umum.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun.Copy Izasah yang telah dilegalisir. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . Rencana tata ruang .Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 2. Copy Persetujuan Prinsip.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Daftar inventaris alat. . Pemimpin adalah paramedis ( bidan ) dilengkapi dengan . Copy Ijin Gangguan ( HO ). melampirkan : 1.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.Copy Ijasah yang telah dilegalisir. . Lokasi .Copy KTP. 9. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Hak Guna Pakai . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. PERSYARATAN IJIN RUMAH BERSALIN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Rumah Bersalin. . 5. dilengkapi .Copy KTP . RUMAH BERSALIN adalah tempat penyelenggaraan kebidanan bagi wanita hamil bersalin dan masa nifas fisiologi termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi baru lahir. 7. .171 2. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. . bila bersangkutan PNS. 8. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .mempunyai surat ijin usaha dari Bupati .Rekomendasi organisasi profesi. 6.Rekomendasi dari atasannya. . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4.Rekomendasi organisasi profesi.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. .

Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. 500. STANDAR BIAYA : Balai Pengobatan dan BKIA Rumah Bersalin ( RB ) : Rp.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.172 Ketentuan lainnya : 1. . 2.000. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Rencana tata ruang . Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 3. Papan nama. . Hak Guna Pakai .Tenaga dokter umum : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik di lokasi BKIA bersangkutan.: Rp.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. . 5. .Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. surat hak guna pakai ) . Lokasi .5 m . kebutuhan tenaga minimal. 750.Tenaga para medis ( bidan ) 4 orang termasuk pimpinan.- MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan / RB / BKIA selama 5 ( lima ) tahun.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . .

...............YN............. Pekerjaan : . Tempat/tanggal lahir : ............. o Nama Pemimpinan Paramedis **) : .................. 5........... o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ……………………………….... Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2............. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3.................................. Bupati Jembrana Cq.................................. o Alamat : .......173 FORMULIR BP / RB / BKIA : 5...........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan/RB/BKIA *)......................... Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan/Rumah Bersalin/ BKIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..... o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………......... o Nama dokter penanggung jawab : ............ o Tanggal : ………………………………....... kami lampirkan : 1............FR.......... o Di : ………………………………........ Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Copy Ijin Gangguan ( HO )..... Sebagai bahan pertimbangan...... sebagai berikut : o Nama BP/RB/BKIA : ............. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………............................ Alamat : ........00..... Lampiran dokter penanggung jawab : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........02.......... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4................ 6...29.02 Kepada Yth.............

174 . 7. . _____________________ *) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan. …………………………………20….Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. 9. . .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy Izasah yang telah dilegalisir. .Copy Ijasah yang telah dilegalisir.Copy KTP . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.Rekomendasi organisasi profesi. 8. . Pemohon/pemilik sarana. . bila bersangkutan PNS.Copy KTP.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Rekomendasi dari atasannya. Lampiran paramedis/bidan bila permohonan RB. .Rekomendasi organisasi profesi. . Daftar inventaris alat.Copy surat penugasan. . Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.

Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Tenaga dokter gigi : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik dan persetujuan tempat praktik dilokasi balai pengobatan bersangkutan. . kebutuhan tenaga minimal. Daftar inventaris alat Ketentuan lainnya : 1. melampirkan : 1. 146 TH.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. .Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.Copy Izasah yang telah dilegalisir. 9. . Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan Gigi.175 37. dilengkapi : .Copy KTP . . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4.Rekomendasi dari atasannya. 7. . Penanggung jawab adalah dokter umum. .Rekomendasi organisasi profesi. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. . Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam. 2002 ) PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI . 6.Copy surat penugasan. Pemimpin adalah paramedis ( perawat ) dilengkapi dengan : .Rekomendasi organisasi profesi.Tenaga para medis ( perawat gigi ) 4 orang termasuk pimpinan. 8.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. .Copy KTP. bila bersangkutan PNS.Copy Ijasah yang telah dilegalisir. IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI ( SK BUPATI NO. Copy Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). Copy Persetujuan Prinsip. . 5. .

Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 5. 4. .5 m . .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. 300.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. .176 2.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . Hak Guna Pakai .Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Rencana tata ruang .Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . 3. surat hak guna pakai ) . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi Rp. Papan nama.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi selama 5 ( lima) tahun.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Lokasi .000.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup.

177
FORMULIR IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI :
5.FR.YN.02.00.29.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi, sebagai berikut : o Nama Balai Pengobatan Gigi : ............................................. o Alamat : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Nama pimpinan paramedis : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang atasannya **) 4. Copy Ijin Gangguan ( HO ).

kesehatan

oleh

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

178
5. 6. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Lampiran dokter penanggung jawab : - Copy KTP - Copy Ijasah yang telah dilegalisir. - Copy surat penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Lampiran pimpinan/paramedis ( perawat ) : - Copy KTP. - Copy Izasah yang telah dilegalisir. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya, bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

7.

8. 9.

Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………………20…. Pemohon/pemilik sarana, _____________________

*) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

179

38. IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH
( SK BUPATI NO. 146 TH. 2002 ) Upaya Kesehatan Taransfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengarahan penyumbang darah, pengambilan, pengamanan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan. PERSYARATAN IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Unit Transfusi Darah bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. Ketentuan lainnya : a. Sarana rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta yang akan menggunakan darah minimal 100 kantong darah per bulan. b. Gedung dengan pasilitas : - Ruang dokter untuk pemeriksaan, Ruang penyadap darah,Ruang laboratorium. - Ruang administrasi dan ruang tunggu seleksi donor, - Kamar mandi/WC, gudang dan dapur. c. Listrik dengan daya 3000 watt dan generator berkekuatan 3 PK. d. Air bersih dan sytem pembuangan. e. Telpon dan sarana transportasi / mobile unit transfusi darah. f. Perlengkapan administrasi ( mesin tik, mesin hitung, alat tulis ). g. Perabot perkantoran ( meja, kursi, lemari, tempat tidur ). h. Tersedianya penyumbang darah ( donor ) minimal 300 orang. i. Perlengkapan seleksi donor ( timbang badan, tensimeter, kantong darah, alat periksa Hb, alat periksa golongan darah ) j. Perlengkapan penyadapan darah ( tempat tidur, tensimeter, kantong darah, timbangan darah, klem, tang khusus, antiseptik, plaster ). k. Perlengkapan penyimpanan darah dan reagensia ( bank darah, lemari pendingin, peti pendingin darah bila dipakai untuk unit mobil ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

180
l. Perlengkapan laboratorium pemeriksa darah ( mikroskope lengkap incubator dan atau waterbath, sentrifuge, tabung gelkasnya dengan raknya, glsstile dengan batang pengaduk, pipet pasteur, botol semprot, gelas untuk cairan pembilas, botol-botol kecil, viewing box, peralatan untuk pemeriksaan untuk hepatitis B, sifilis, HIV dan penyakit lainnya lengkap dengan serum dan reagensinya tranfer pack dan plasma extractor. m. Persyaratan ketenagaan yang harus dipenuhi : - Dokter sebagai kepala UTDC, 1 orang sebagai penanggung jawab. - Asisten transfuse darah 1 sampai 4 orang. - Pelaksanaan humas/pembina donor 1 orang. - Pelaksanaan administrasi 1 orang, Pekarya 1 orang, Sopir 1 orang. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. 200.000,MASA BERLAKU IJIN : Ijin Unit Transfusi Darah berlaku selama 5 (lima) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

181
FORMULIR IJIN UNIT TRASFUSI DARAH :
5.FR.YN.02.00.31.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Unit Transfusi Darah Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Unit Transfusi Darah, sebagai berikut : o Nama Sarana : ............................................. o Alamat/Lokasi : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. …………………………………20…. Pemohon,
Materai 6000

_____________________ *) coret yang tidak perlu

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( bagi perpanjangan ). tinggi minimal 2. 4. tikus dan binatang pengganggu lainnya.Dinding. Surat keterangan Sehat dari Dokter. Copy KTP. melampirkan : 1.Pencahayaan. 100.Bangunan harus kuat dari kemungkinan terjadinya kecelakaan. Persyaratan fisik / bangunan : .Luas ruangan minimal 6 meter persegi dan luas ruangan sebagai laboratorium. c. Umur tidak melewati 65 tahun.Untuk ruang laboratorium minimal 300 lux. 3. permukaan dinding sebelah dalam harus mudah dibersihkan dan berwarna terang.000. PERSYARATAN IJIN TUKANG GIGI . 2.Untuk ruangan praktik minimal 200 lux. .182 39. . IJIN TUKANG GIGI ( SK BUPATI NO.Langit-langit mudah dibersihkan.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin adalah 5 ( lima ) tahun.Atap tidak bocor dan tidak memungkinkan terjadinya genangan air. tidak licin dan mudah dibersihkan. 146 TH 2002 ) Tukang Gigi adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi oleh seseorang dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. kadar air permukaan rata. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp.Lingkungan dan ruang praktik harus dalam keadaan bersih.Pembagian ruangan dengan ruang lain kerja antara ruang praktik dengan ruangan laboratorium ditata sedemikian rupa sehingga memenuhi syarat kesehatan. Ketentuan lainnya : a. . handuk. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Polisi setempat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Tukang Gigi.Lingkungan dan konstruksi bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembangnya serangga serta binatang-binatang pengerat lainnya. .Pintu dapat mencegah masuknya serangga. b. . . Westafel yang dilengkapi dengan sabun. . . sikat.50 meter dari lantai. . .Ventilasi dapat menjamin peredaran udara didalam setiap ruangan dengan udara luar yang bebas. .Lantai terbuat dari bahan kuat. tersedia pencahayaan yang cukup.

......... 3.....32........ 4............02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth... Surat keterangan Sehat dari Dokter...... Copy KTP..........Kepala Kantor Pelayanan Permohonan Surat Ijin Tukang Perijinan Terpadu Kabupaten Gigi............. Cq.................................. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( yang pernah dimiliki ) bagi ijin perpanjangan...............................YN... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Tukang Gigi yang berlokasi di ............. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....FR.............................................02........ Alamat : ........................ …………………………20…................................ Bupati Jembrana 1 ( satu ) gabung.. 2.. …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian setempat................. Pemohon........... Tempat tanggal lahir : ...... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih...................00.......183 FORMULIR IJIN TUKANG GIGI : 5.

Daftar riwayat hidup. 5. Surat tidak keberatan dari atasan langsung. IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI ( SK Bupati No. 8. 3. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktik Fisioterapi melampirkan : 1. 2. 6.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin 5 (lima) tahun. 4. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian. 2002 ) Praktik Perorangan Fisioterapi adalah pelaksanaan pelayanan oleh seorang yang memiliki izasah sarjana muda atau sarjana fisioterapi dan atau yang mendapatkan pendidikan fisioterapi lain yang sederajat menurut peraturan yang berlaku. 7. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Fisioterapi Rp. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. Copy ijazah. 100. Daftar peralatan yang dipergunakan. Surat rekomendasi dari IFI setempat.184 40. 146 Th.

Pemohon.185 FORMULIR IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI 5. Atas bantuan dan dukungannya saya ucapkan Terima Kasih. Pas Foto 4 x 6 = 2 lembar 7..00.YN.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten.02.. Daftar Riwayat Hidup 8..... Rekomendasi Ijin dari Ikatan Fisioterapi 5.. SKKB ( Surat Berkelakuan Baik ) dari Kepolisian 2... Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… Pangkat/Gol.. Surat Ijin dari Direktur RSUD Negara 4. Daftar alat – alat 6.20. …………………………. Permohonan Surat Ijin Praktik Fisioterapi Yth.. Bupati Jembrana Cq. Ijasah Fisioterapi 3.... : ……………………………………………………… Alamat Kantor : ……………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan ijin praktik Fisioterapi dengan alamat……………………………………………………….02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .33. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1.. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Demikian surat Permohonan ini saya buat agar mendapat perhatian sebagaimana mestinya..FR.

-/per lokasi praktik Rp. dokter spesialis. dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui Pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-/per lokasi praktik MASA BERLAKU IJIN : SIP dokter/dokter gigi berlaku sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang di keluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik 4. 200. Pas poto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar. IJIN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER DAN DOKTER GIGI ( PERMENKES RI NO.000. 2. 5.186 41. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik. dokter gigi. STANDAR BIAYA : Dokter Dokter Spesialis Rp.000. melampirkan : 1. Copy surat tanda registrasi dokter atau dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 512 / MENKES / PER / IV / 2007 ) Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Dokter / Dokter Gigi. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat berwenang. 300.

FR. dengan alamat di ……………………………… ……………………………………………………………………. 10. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah ). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. ……………………………20… Pemohon. Rekomendasi lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing.34. SK penempatan. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. 7. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 8. Bupati Jembrana Cq..02. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/bagi PNS . 9. Copy Surat Ijin Praktek yang dimiliki sebelumnya. 5.( tulis dengan lengkap ). 6. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. 11.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Denah lokasi tempat praktek. dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tahun Lulusan : ……………………………………………………… Nomor STR : ……………………………………………………… Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke……. Pas poto ( pakaian jas praktek ) berwarna 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Permohonan Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter Gigi Kepada Yth. 4.YN. Surat rekomendasi dari organisasi propesi.187 FORMULIR IJIN PRAKTEK DOKTER / DOKTER GIGI : 5. sesuai tempat praktik.00. Copy Ijasah. Copy KTP pemohon. Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku. 3.

10. pelayanan keluarga berencana dan pelayanan kesehatan masyarakat oleh seorang bidan. melampirkan : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 7. SIP dan persetujuan tempat praktik ditempat tersebut. Copy surat penugasan.000. STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Praktik Bidan Rp. 150. SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN ( SIPB ) (SK. 6.900/MENKES/SK/VII/2002) Praktik Bidan adalah penyelenggaraan pelayanan kebidanan. Rekomendasi lokasi praktik dari kepala puskesmas. Copy Ijazah Bidan 3. Copy SIB yang masih berlaku 4. Pas poto ukuran 3x4 ( 2 lembar ) dan 4 x 6 ( 3 lembar ).188 42. 2.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIB yang dimiliki belum habis masa berlakunya. 9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 8. MENKES RI NO. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ). Surat kesanggupan dokter menjadi dokter pengawas yang diketahui oleh organisasi profesi IDI. 11. Daftar peralatan praktik bidan menurut Permenkes Nomor 572/Menkes/Per/VI/96. Surat pernyataan melaksanakan tugas ( bagi PNS ). Copy KTP. 12. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BIDAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Bidan. 5. Copy SK pengangkatan/selesai masa bakti.

Rekomendasi dari organisasi profesi. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. 7.. 6.YN. No. terlampir : 1. ……………. : ………………………………………………… Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… Desa / Kelurahan : ………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan. Pas poto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. …………………20….00. dengan lokasi / tempat praktik di : Jalan/Gang.02 Kepada Yth. Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Tahun Lulusan : ………………………………………………… Nomor SIB : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). Potocopy SIB yang masih berlaku 4.35. 3. Potocopy Izasah Bidan. Yang memohon. Surat Persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai pada sarana kesehatan.02. Potocopy KTP 2. 5.FR. _________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Surat Keterangan Sehat dari dokter.189 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB ) 5.

Copy Label . 100. . Surat Pernyataan Label Melampirkan : . Form. SPP-IRT 2. c. yaitu dengan nilai minimal cukup. Susu dan hasil olahannya b.00.Surat Tanda Daftar Industri . Form.MASA BERLAKU SPP-IRT : SPP-IRT berlaku selama perusahaan masih berjalan. Pangan kaleng d. KEPALA BPOM RI NO. Data Produk Makanan 4. Hasil pemeriksaan sarana setempat telah memenuhi standar persyaratan yang ditetapkan.Copy KTP Pemohon . Unggas dan hasil olahannya yang memerlukan proses dan atau penyimpanan beku. Form.1640 ) Kreteria untuk memperoleh SPP-IRT adalah : 1).Pemilik/penanggungjawab perusahaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di bidang pangan. Ikan. Pemohon diwajibkan mengikuti penyuluhan keamanan pangan dan diperiksa sarana produksinya. Ada tenaga yang dinilai telah mengikuti penyuluhan keamanan pangan dengan baik 2). Daging.Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar Permohonan tidak dapat dipenuhi apabila pangan yang diproduksi berupa : a. SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( SPP-IRT ) ( KEP. Pangan lain yang wajib memenuhi persyaratan SNI h. Minuman beralkohol f. Pangan bayi e. Pangan lain yang ditetapkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan ( BPOM ) STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SPP-IRT Rp.Denah Bangunan dan Peta Lokasi .Produk Pangan terbukti merugikan atau membahayakan kesehatan atau jiwa.5. Data Perusahaan Makanan Industri Rumah Tangga 3.Pemilik perusahaan tidak sesuai dengan nama dan alamat yang tertera pada SPP IRT.190 43.000. . Air Minum Dalam Kemasan ( AMDK ) g. Form.Surat Keterangan Kepemilikan . HK.05. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sertifikat yang diterbitkan hanya untuk 1 (satu) jenis pangan produk IRT PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Namun demikian SPP-IRT dapat dicabut/dibatalkan apabila : .

6. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 4.5. Pemohon. 9... Permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor... 8.... 3... Data Produk Makanan Denah Bangunan dan Peta Lokasi Surat Pernyataan Label Surat Tanda Daftar Industri Copy KTP Pemohon Copy Label Surat Keterangan Kepemilikan Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar..02 Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq... 2.......00....05.YN. 5... Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih ..1640 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga..FR....191 FORMULIR SPP-IRT 5.. 7.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.02.20.... HK 00. Kami lampirkan pula guna kelengkapan data-data sebagai berikut : 1.37. Data Perusahaan.....

Ubin : 1. Tanah 2. Sumur Terbuka 3. Besi/Baja 4. f.YN. ……………. …. Stainless Steel 5. Bambu 2. Sumur Pompa 4. Semen 4.. Kayu Lapis 4. buah. … ( bahan lain ) Toilet : Jumlah : ……. : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : No.37.02. Lantai b. Tembok 5. Jarak ke ruang pengolahan : ……. Suplay Air : 1. Tembok dengan Porselin. Plastik 3. Air Hujan 5……………( sumber lain ) Selokan Air Limbah : 1.. Daerah Industri 3. Seng 7. SMTP : SLTA : ………. Perunggu 10. Tidak ada Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan ( tunjukkan semua ) : 1. Langit-langit : 1. : 1. Kayu 3. g. Kuningan 9. Aluminium 6.FR. 4. ……………………………………………………… : …………………………………………………………… : : ………… orang.192 5. Logam/bahan lain ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. SURAT PENDAFTARAN INDUSTRI KECIL ALAMAT DATA KARYAWAN JUMLAH KARYAWAN PENDIDIKAN KARYAWAN …… PEMERIKSAAN KESEHATAN : ……………………………………………………………. Eternit 5. 2.00. : Tidak bersekolah : ………. Tembaga 8. Dinding c. Kayu lapis 4. e. meter. Bambu 2. Papan 3.. Keterangan : beri tanda X pada angka yang sesuai ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Papan 3. Kayu 2. d.03 Lampiran 1 DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA NAMA PERUSAHAAN NAMA PEMILIK NAMA PENANGGUNG JAWA NO. Pemukiman. Beton 6. DATA SARANA PRODUKSI LOKASI RUANG PENGOLAHAN a. 3. Dilakukan jika sakit. Dilakukan berkala ……………kali setahun. Belum dilakukan.. PAM 2. Daerah Pertanian 2. : 1. Ada 2.SD : ………. : 1. Lain-lain : …………………………….

____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . BAHAN TAMBAHANA MAKANAN a. NAMA DAN JENIS MAKANAN NAMA MEREK DAGANG BAHAN BAKU : ………………………………………………….04 Lampiran 2 DATA PRODUK MAKANAN 1.37. …………………………………………………. 3. : ………………. : ………………. Pewarna b.. 7. : …………………………………………………. 6. Kaca 5 ………….FR. : 1. : 1. Pengawet c.02.( bahan lain) 4. Kaleng ……………… ……………… ……………… 2.00. …………………………………………….YN. 2. 3. : ………………………………………………… …………………………………………………. ……………………………………………. Kertas 4. …………………………………………….193 5. Plastik 3. . 4. ………………………………………………….... 2. LABEL : Terlampir ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. : ………………. ……………… BAHAN WADAH / KEMASAN CARA PENGOLAHAN 5. …………………………………………………. …………………………………………….

37. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab.YN.FR. 79/Menkes/Per/III/1978 tentang Label dan Periklanan Produk Makanan dan Minuman.02.05 SURAT PERNYATAAN LABEL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nama Perusahaan Jabatan Jenis Produksi Alamat : : : : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup membuat Label / Merk yang memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.194 5.00.

3. PERSYARATAN IJIN TOKO OBAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Toko Obat.195 44. IJIN TOKO OBAT ( SK BUPATI NO. 2. Alamat dan denah tempat usaha.000. Turunan ijazah dan surat ijin kerja asisten apoteker. 4. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Toko Obat Rp. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat tersebut. 5. melampirkan : 1. Nama dan alamat pemohon. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 300.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Toko Obat selama 5 (lima) tahun. Nama dan alamat asisten apoteker. 146 TH 2002 ) Toko Obat adalah orang atau Badan Hukum Indonesia yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obatan bebas terbatas ( daftar W ) untuk dijual secara eceran ditempat tertentu sebagaimana tercantum dalam surat ijin.

..............02...02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung........... : ............................................................................................ KTP pemohon Denah tempat usaha Copy Izasah dan SIK asisten Apoteker Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat................ : ................................. 3.. ………………………………20…................ 2.......... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Toko Obat.................................. Bupati Jembrana Cq.................. : . : ........ 4........................ Permohonan Surat Ijin Toko Obat Yth. sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Nama Toko Obat Alamat Nama Asisten Apoteker Alamat 1..........................YN....................................................................196 FORMULIR IJIN TOKO OBAT : 5....FR. Pemohon.................................................................................. : ................................ ___________________ : ................ : ............. : ...........00........38....

tempat sampah. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter. Denah bangunan / ruang kerja. Bahan kosmetik yang digunakan. 4. Pas poto pemilik salon kecantikan dengan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ). 2002 ) Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit. Copy KTP. 3. 13. 8.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin Salon Kecantikan adalah 5 (lima) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . asisten ahli kecantikan serta semua yang kerja di salon kecantikan tersebut. 7.000. 6. Peralatan kerja yang dipakai. Copy Ijazah Negara dari Kepala Dinas Pendidikan Nasional sebagai penanggung jawab teknis. air bersih. gedung. 14. 2. untuk ahli kecantikan. Surat pernyataan dari dokter konsultan yang bersedia disalon kecantikan tersebut. kamar mandi dan jamban. IJIN SALON KECANTIKAN ( SK BUPATI NO. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan ( dari ahli kecantikan ybs ) apabila ahli kecantikan yang bersangkutan bukan pemilik salon kecantikan. 11. Copy ijazah praktik ahli kecantikan dari Dinas Kesehatan setempat. 5. rambut dengan menggunakan kosmetik secara manual. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat. Copy ijin praktik dokter konsultan. 150. melampirkan : 1. PERSYARATAN IJIN SALON KECANTIKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Salon Kecantikan. prepasif dan dekoratif tanpa tindakan operasi.197 45. 12. 9. Susunan/jumlah karyawan serta pendidikannya. Sarana sanitasi. 146 TH. STANDAR BIAYA : Biaya Ijin Salon Kecantikan Rp. 10.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1........ 2...... ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...02............. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Salon Kecantikan...................... Bahan kosmetik yang digunakan............ Jumlah Tenaga Kerja : ............................. ……………………………............... Tempat/Tanggal lahir : ................................... Copy Izasah 7....................FR........................... Lokasi Usaha : ......................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini .... Susunan jumlah karyawan serta pendidikannya............................. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter untuk semua yang bekerja di Salon Kecantikan............... Permohonan Surat Ijin Salon Kecantikan.........20… Pemohon........................................... 9....00....... 10.......02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Peralatan Kerja yang dipakai.......... Bupati Jembrana Cq............ sebagai berikut : Nama Usaha : . Copy KTP..... 5.. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat.. Jam kerja : ............... 6........................YN...........198 FORMULIR IJIN SALON KECANTIKAN : 5.... Pas photo pemilik salon Kecantikan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ) Demikian permohonan ini kami atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih... Copy Izasah Praktik Ahli Kecantikan 8.... Pekerjaan : .. Alamat : ..........39...... Kepada Yth...................................... Denah Bangunan / Ruang Kerja 3....................................... Nama : ....................... 4.............................

199 SUSUNAN / JUMLAH KARYAWAN No Nama Alamat Pendidikan Keterangan PERALATAN KERJA No Nama Peralatan kerja Keterangan BAHAN KOSMETIK YANG DIPAKAI No Nama bahan Kosmetik Keterangan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

200

46. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) A. SIK PERAWAT
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam negeri maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Kerja ( SIK ), melampirkan : 1. Copy KTP. 2. Copy SIP yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Pas poto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar. 5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bagi pembaharuan SIK melampirkan : 1. Copy SIK lama 2. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIK Perawat Rp. 10.000, MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

201

FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) PERAWAT :
5.FR.YN.02.00.40.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat ). Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir kami sertakan ; 1. 2. 3. 4. 5. Copy SIP yang masih berlaku. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi.

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

202

B. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OFTISIEN
KEP. MENKES NO. 544/MENKES/SK/VI/2002. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIK Refraksionis Oftisien, melampirkan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Pas fhoto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Perpanjangan SIK RO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Copy KTP. Copy SIRO yang masih berlaku Copy SIK yang lama Surat Keterangan sehat dari dokter Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai RO. Rekomendasi dari organisasi profesi.

STANDAR BIAYA : Biaya layanan SIK RO : Rp. 10.000,MASA BERLAKU IJIN: SIK RO berlaku selama 5 ( lima ) tahun atau sepanjang SIRO yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

203
FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OPTISIEN :
5.FR.YN.02.00.40.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Refraksionis Optisien Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIRO Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien pada ……………………………… yang ber alamat di ………….. ………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. 4. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 5. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi. Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

204

47. SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan / berkelompok. SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan Ahli Madya Keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Praktek Perawat, melampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Copy ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi ahli madya keperawatan. Copy SIP yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter Pas poto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar Rekomendasi dari organisasi profesi. - Copy SIPP lama STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Praktik Perawat Rp. 150.000, MASA BERLAKU IJIN : : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlaku nya.

Bagi SIPP pembaharuan melampirkan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

........... 6....... 3..........YN....................... : ......... Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : . Yang memohon... __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................... atau Izasah Pendidikan dengan konpensasi lebih tinggi yang diakui pemerintah..... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat )........00..................... Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ).... Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi Ahli Madya Keperawatan.............................. 1.. Copy SIP yang masih berlaku Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar................... 4................41...... Copy Izasah Ahli Madya Keperawatan............. 5....................................................... : ..............02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.... Yth........................................ Bupati Jembrana Cq. : ................ : ................... : .......................... terlampir kami sertakan .......... 2....... ………………20.................... Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi........................................ …………............................................205 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT 5....02....... : .......................... : ..... Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak..........................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini .................FR................ : ................................

penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit. kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan Laboratorium Kesehatan Swasta harus memiliki Ijin tetap dari Kepala Kantor Wilayah. Ijin Tetap Laboratorium ( Form. E5 ) 7. E3 ) 5. E6 ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form. imunologi klinik. E2 ) 4. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Progam Pemantapan Mutu ( Form. E4 ) 6.514/MENKES/PER/VI/1994 ) Laboratorium Kesehatan Swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan. penyebab penyakit. Ijin Tetap dimaksud diberikan setelah mendapat ijin sementara dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. 2. Laboratorium Klinik Laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang hematologi. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis ( form E1 ) 3. kimia klinik. Form. IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA ( PERMENKES RI NO.E ) 2. Data Kelengkapan Peralatan Laboratorium( Form. Form.206 48. Laboratorium Kesehatan Swasta terdiri dari : 1. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis ( Form. fisika. Form. Form. Rencana Kegiatan Pelayanan Laboratorium ( Form. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Form. Laboratorium Kesehatan Masyarakat Laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang microbiologi. microbiologi klinik. pengukuran. Form. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Form. dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk menunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. kimia dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan.

Pemilikan .MASA BERLAKU IJIN SEMENTARA : 1.Rencana bangunan dan kelengkapannya .Nama laboratorium .Denah lokasi dengan situasi sekitarnya .Lokasi . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta Rp.500. Ijin Sementara berlaku selama 6 ( enam ) bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali.Klasifikasi laboratorium.000.Denah bangunan yang diusulkan dan ketentuan lain yang ditetapkan.Penanggungjawab teknis . Perpanjangan Ijin Sementara dapat diberikan untuk memberikan kesempatan kepada pemohon memenuhi PERSYARATAN : minimal bangunan dan peralatan laboratorium untuk memperoleh Ijin Tetap. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . kecuali ada perubahan terhadap : . 2.207 Melampirkan : . Ijin tetap berlaku selamanya.

.. ……………. Surat Pernyataan kesanggupan penanggung jawab ( Formulir E1) 2. : Jalan : …………………… …… Kelurahan : ………………………… Kecamatan : ………………………….FR.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan ini kami sampaikan permohonan ijin tetap untuk mendirikan Laboratorium . Data Kelengkapan Bangunan ( Formulir E4 ). Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis ( Formulir E2 ) 3. Laboratorium Kesehatan Masyarakat ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .42. Pemohon. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir E3 )..00. …………………………… Formulir E Yth. 4.. …………………20. Permohonan Ijin Tetap Laboratorium *) ……………… ……. 6..02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.02. 5.YN. Data kelengkapan Peralatan ( Formulir E5 ). Materai 6000 ____________________________ Keterangan : *) sesuai klasifikasi ( Laboratorium Klinik. Rencana Kegiatan Pelayanan ( Formulir E6 ).. Bupati Jembrana Cq. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.208 FORMULIR IJIN TETAP LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA 5. Penanggung jawab : Dengan disertai lampiran masing-masing rangkap satu : 1. Kabupaten : …………………………. Nama Alamat : Laboratorium………………………………..

.................................209 5..........FR.......... : ..................................................03 Formulir E............... …………………………20..42...............02...………………………………………………...................................... Nama Alamat : Laboratorium …………………………………………..... : ........... Copy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium ……………………………………………………………………………… 2.................... : .... : ................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium ……………………………………………………………………………………........ Materai _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain................... Copy Izasah kesarjanaan / vrevet keahlian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........................YN....00........... : …………………………………………………………..... Nama Alamat Tempat dan tanggal lahir Pendidikan Tahun Lulus : .. Terlampir kami sertakan : 1...........................................1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Yang bertanda tangan dibawah ini.............. Dimulai sejak Laboratorium …………….... Yang membuat pernyataan...............

............................................................... Alamat : ................... Tahun Lulus : .......................... …………………20....................... Alamat : .............................................. Materai ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU Yang bertanda tangan dibawah ini........... Tempat dan tanggal lahir : .................YN........................................ tersebut melaksanakan kegiatan... Nama : ...............… Yang membuat Pernyataan............................. Materai _________________________ 5............ Dengan ini menyatakan bahwa.......................................02...........02......... …………………………………………………………………………………………………… Nama : Laboratorium ………………………………………….......... Nama : .....210 5..................42......................... Pemilik Laboratorium : ............... Pendidikan : .....2 Formulir E..FR..……………………………………………...... Dimulai sejak Laboratorium ……………........................... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai analis pada Laboratorium …………….......................................... Laboratorium ……………………………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu mulai melaksanakan kegiatan........ Yang membuat pernyataan... ………………………20…...................... Alamat : ...............42..... Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya..YN................00............................ Terlampir kami sertakan copy Izasah............................................................................ Penanggung jawab ________________________ ……………..................00.... Mengetahui.05 Formulir E....FR...............04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI ANALIS Yang bertanda tangan dibawah ini.....................

................…………………20..... ……………................ _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................................. Peta lokasi yang menunjukkan lokasi Laboratorium........... II.. Nama Alamat : ............ : ...... : .......................FR.................. Yang bertanda tangan di bawah ini................................06 Formulir E.....……………………………………..............................................211 5...4 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM …………………….......................42..... Pemilik......... III............YN...................... Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk : Nama Alamat Adalah sebagai berikut : I No Jenis Kelengkapan Keterangan : ..................02........... Denah Bangunan Laboratorium.....

................... Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan ……………….............................07 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM Formulir E........... : ....02...5 Yang bertanda tangan dibawah ini... Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ..... ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..............................FR.............................. : ............ Pemilik..........212 5...........................................……………20..........42............................YN.................00..

...........08 RENCANA KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Formulir E.............................YN.................00...........................................................213 5....FR......... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............6 …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini.................02......................42................. : .......................…………………20… Pemilik.... : .. Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut merencanakan kegiatan pelayanan sebagai berikut .. Nama Pemilik Laboratorium Alamat : .................. No Jenis Peralatan Keterangan …………..........

Akupresuris ( pemijatan pada titik akupunktur. Battra Dukun Bayi 5. Battra Pijat Refleksi 6. Battra lainnya yang metodenya sejenis.214 49. C. 3. Battra Pendekatan Agama Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Homoepath ( menggunakan ramuan dengan dosis kecil disertai pendekatan fsikologis ). STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran. Battra Ramuan 1. 6. tanpa menggunakan jarum ). Battra lainnya yang metodenya sejenis B. Aromatherapist ( menggunakan rangsangan aroma tumbuh-tumbuhan ). Semua pengobat tradisional yang menjalankan pekerjaan pengobatan tradisional wajib mendaftarkan diri kepada Kepala Dinas Kesehatan setempat untuk memperoleh Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). Tabib ( menggunakan ramuan obat tradisional ) 5. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) Pengobat tradisional adalah orang yang melakukan pengobatan tradisional ( alternatif ). Battra Pijat Urut. Pengobat tradisonal dengan cara pendekatan agama harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kantor Departemen Agama setempat. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISONAL ( STPT ) ( KEP. KLASIFIKASI DAN JENIS PENGOBAT TRADISIONAL ( BATTRA ) : A. Battra Sunat 4. Shinshe ( menggunakan ramuan obat-obatan china ) 4. Battra Ramuan Indonesia ( Jamu ) 2. 2. MENKES RI NO. Battra Patah tulang 3. Akupunkturis ( dengan menggunakan jarum ) 8. Battra Gurah ( memberikan ramuan tetesan hidung ). Battra Keterampilan 1. Pengobat tradisional dengan cara supranatural harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kejaksaan Negeri setempat. 7. Chiropractor ( gangguan otot dan persendian ) 9. 7.

c. MASA BERLAKU STPT : STPT berlaku selama pengobat tradisional melakukan pekerjaan di Kabupaten tempat pendaftaran. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan STPT sebesar : Rp. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. Reiky Master ( Tibet. e. b. Qigong ( China ) 5. Battra Supranatural 1. Battra Kebathinan 6. Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural. Biodata pengobat tradisonal. Poto copy KTP/Paspor untuk TKA. g.215 D. Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ). f. PERSYARATAN : Mengajukan surat permohonan dengan melampirkan : a. Jepang ). 4. Battra Paranormal 3. Tenaga Dalam ( Prana ) 2. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional. d. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama. Battra lainnya yang metodenya sejenis. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. Surat Pengantar Puskesmas setempat.

..................... ..................................................... h............ b................................ Jenis pengobat tradisional : .......... Alamat ( tempat tinggal ) : .................... dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama............. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih............20...................... g..............................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan hormat......................................................... Yang bertanda tangan dibawah ini...... Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada )........... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ).. Poto copy KTP/Paspor untuk TKA................................ Pemohon ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a................ c...................... Nama lengkap : ........216 FORMULIR STPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.......................................... Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural..... Pengobatan Tradisional : ........................... Biodata pengobat tradisonal....... Surat Pengantar Puskesmas setempat.................. Klasifikasi pengobat tradisional : .. Tempat/tanggal lahir : ........ d. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan......... f.................... ............ Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) Yth........................ Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional.... Bupati Jembrana Cq. e................

217 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Kep. Menkes RI No. 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan

Pengobatan Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan keterangan – keterangan sebagai berikut : 1. Nama : ........................................................... 2. Jenis kelamin : .......................................................... 3. Tanggal lahir : .......................................................... 4. Tempat lahir : .......................................................... 5. Agama : .......................................................... 6. Kewarganegaraan : .......................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................... 8. Pendidikan / pelatihan : .......................................................... 9. Alamat : .......................................................... 10. Tempat/alamat pekerjaan : .......................................................... 11. Klasifikasi pengobat tradisional : .......................................................... 12. Jenis pengobat tradisional : .......................................................... 13. Pengalaman bekerja : ................................................ tahun 14. Dalam melakukan pengobatan, saya : a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : .......................................................... ( sebutkan ) b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : .......................................................... ( sebutkan ) c. Menggunakan metode/cara : .......................................................... ( sebutkan ) 15. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari : Nama Instansi/Nomor/Tanggal ( sebutkan ) a. Pemerintah Daerah : .......................................................... b. Tenaga Kerja : .......................................................... c. Imigrasi : .......................................................... d. Pariwisata : .......................................................... e. Kejaksaan : .......................................................... f. Lain-lain : .......................................................... Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Keterangan : 1. Nomor 8 dan 14 diuraikan secara rinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri. 2. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas 3. Jika menggunakan alat-alat, sebutkan satu persatu nama alatnya dan jelaskan cara pemakaiannya ( pada kertas tersendiri ) 4. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain lampirkan poto copynya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

218

50. SURAT IJIN PENGOBAT TRADISIONAL ( SIPT )
( KEP. MENKES RI NO. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) SIPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan Pengobat tradisional yang metodenya telah memenuhi persyaratan penapisan, pengkajian, penelitian dan pengujian serta terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan dapat diberikan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). PERSYARATAN : Mengajukan permohonan, sesuai form permohonan, melampirkan : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) Pengobat tradisional berkewajiban menyediakan : - Ruang kerja dengan ukuran minimal 2 x 2,50 m2 - Ruang Tunggu - Papan nama pengobat tradisional ukuran maksimal 1 x 1,5 m dengan mencantumkan surat terdaftar/surat ijin pengobat tradisional. - Kamar kecil yang terpisah dengan ruang pengobatan - Penerangan yang baik sehingga dapat membedakan warna dengan jelas - Sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan hygiene dan sanitasi. - Ramuan/obat tradisional yang memenuhi persyaratan - Pencatatan sesuai kebutuhan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIPT sebesar : Rp. MASA BERLAKU SIPT : SIPT berlaku selama 5 ( lima ) tahun

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

219
FORMULIR SIPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ) Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap Alamat ( tempat tinggal ) Pengobatan Tradisional Tempat/tanggal lahir Klasifikasi pengobat tradisional Jenis pengobat tradisional : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

220

51. IJIN USAHA PENGELOLAAN TOWER / MENARA ANTENA
( PERATURAN BUPATI NO. 33 TAHUN 2007 ) Bangunan Tower / Menara Antena adalah konstruksi teknik yang dibangun atau diletakkan dalam suatu lingkungan secara tetap diatas permukaan tanah dan/atau perairan, memiliki batas ketinggian tertentu yang difungsikan untuk mendukung kegiatan komunikasi. Setiap orang/atau badan yang mendirikan atau mengelola bangunan tower / menara antena di Kabupaten Jembrana wajib memiliki Ijin Usaha Pengelolaan Tower / Menara Antena. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : - Copy KTP yang masih berlaku - Copy NPWP/NPWP - Copy Sertifikat tanah - Copy Akta Pendirian Perusahaan dari Notaris - Copy Persetujuan Prinsip - Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Untuk pendaftaran ulang : 1. Copy KTP yang masih berlaku. 2. Copy Ijin Usaha Tower yang lama. STANDAR BIAYA : Ijin baru dan pendaftaran ulang dikenakan biaya berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ). MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 5 tahun dan setiap tahun didaftar ulang kembali.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

221
FORMULIR IJIN PENGELOLAAN TOWER :
5.FR.YN.02.00.43.02

Nomor : Lampiran : Perihal :

Kepada 1 (satu) gabung Yth. Bupati Jembrana Mohon Ijin / Pendaftaran Cq. Kepala Kantor Pelayanan ulang Ijin Usaha Perijinan Terpadu Kabupaten Pengelolaan Tower/ Menara Kabupaten Jembrana Antena *) di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Sesuai dengan Keputusan Bupati Jembrana Nomor 1216 Tahun 2004 tentang Ijin Usaha Pengelolaan Tower/Menara Antena di Kabupaten Jembrana, maka dengan ini kami mohon dapat diberikan Ijin Usaha Pengelolaan Tower/ Menara Antena, yang berlokasi di : Dusun/Banjar………………Desa……………… Kecamatan ...............Luas areal ……… are, bentuk bangunan Menara Telekomunikasi kaki3, kaki 4, 1 tiang *) tinggi ..... m, didirikan diatas tanah hak milik …………………., Sertifikat Nomor …………., dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Copy KTP 2. Copy NPWP 3. Copy Sertifikat tanah lokasi tempat Bangunan Tower / Menara Antena. 4. Copy Perjanjian Sewa Menyewa/Kontrak Tanah. 5. Copy Akta Pendirian Usaha dari Notaris. 6. Copy Ijin Prinsip. 7. Copy IMB 8. Copy Ijin HO. 9. Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Demikian permohonan ini untuk mendapat persetujuan sebagaimana mestinya. ………………….20… Pemohon,
Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

melampirkan : 1. 4.. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum ( SPBU ). Stasiun Pengisian Bahan Bakar LPG. STANDAR BIAYA : 1. Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang yang disahkan Dinas PU 9. NPWP/NPWP 6. MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy Ijin HO 4. 2. Rekomendasi dari Pertamina 8.000. KTP pemohon 7.222 52. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Nelayan ( SPBN ) sesuai volume yang diberikan oleh pihak berwenang. 1. PERSYARATAN IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Penyimpanan Bahan Bakar. Biaya berupa sumbangan pihak ketiga sebesar Rp. Copy IMB 3. Surat keterangan Dinas PU mengenai kapasitas simpan gudang . IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM ( SK BUPATI NO. Pangkalan minyak tanah dalam kapasitas kecil.000. Industri yang menyimpan bahan bakar minyak sementara/sebelum digunakan dan tidak untuk diperjual belikan. 3. Copy Persetujuan Prinsip. Copy SIUP 5. 2. 48 TAHUN 2004 ) Batasan yang diwajibkan memiliki ijin adalah : 1. maksimum 23 drum ( 1 drum = 200 liter ).( untuk SPBU ) Untuk diluar SPBU besarnya SP3 disesuaikan dengan volume BBM dalam tangki. 2.

........ NPWP..........02. Minyak tanah : liter c................ Hidup Kab.......... Pemohon/Pemilik Perusahaan Materai 6000 _______________________ * ) Coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin SPBU / Penyimpanan Bahan Bakar Minyak sebagai berikut : Nama Perusahaan : ............................... Untuk menyimpan dan menjual minyak bensin/premium...... atas bantuannya kami ucapkan terima kasih..................... Nomor NPWP : .......... kami lampirkan : 1.... Nama Pengusaha : ..44.... 5... Persetujuan Prinsip...................... Jembrana mengenai kapasitas simpan gudang............................ 2... Rekomendasi Pertamina. Hidup Kab.... 8.............. premix.............................. Minyak solar : liter d.. 6..................... Jembrana.......02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Mohon Ijin SPBU/ Penyimpanan Bahan Bakar Kepada Yth.YN.....223 FORMULIR IJIN PENYIMPANAN BAHAN BAKAR : 5..................... 4.. Salinan IMB.. Minyak bensin : liter b.. Lokasi Penyimpanan : ............ KTP............00......... Salinan SIUP.......................... Premix : liter e Elpiji ……tabung : liter Sebagai persyaratan untuk melengkapi permohonan ini.... Alamat Pengusaha : ........... minyak solar.. Surat keterangan Dinas PU & Lingk... elpiji *) dan lain-lain dalam tanki dengan schroefsluiting sampai setinggi-tingginya masing-masing : a......................20….. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat persetujuan dari Bapak...FR... Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang. 7.. Alamat Perusahaan : .... …………………………………........ yang disahkan oleh Dinas PU & Lingk................. 3...... Bupati Jembrana Cq... minyak tanah.........

. . .rekomendasi yang diijinkan maksimal 2 ( dua ) hari penutupan jalan.ruas/badan jalan yang akan digunakan ( sebutkan nama Jalan ). .penutupan jalan hanya dapat dilakukan sebagian jalan dari badan jalan pada satu lajur jalan. Surat Permohonan.proposal ( uraian rencana kegiatan usaha ).Surat Pernyataan kesanggupan membayar Pajak Daerah.wajib memasang rambu petunjuk pelaksanaan kegiatan untuk informasi bagi pengguna jalan raya .kegiatan yang diselenggarakan. .dan lain-lain yang dianggap perlu. STANDAR BIAYA : Pelayanan rekomendasi ijin penggunaan jalan tidak dipungut biaya MASA BERLAKU IJIN : Maksimal 2 (dua) hari penutupan jalan. Masyarakat yang akan memanfaatkan badan jalan sebagaimana tersebut wajib memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut : .hari/Tanggal dan waktu kegiatan. kondisi dan volume kegiatan yang diselenggarakannya tidak sesuai dengan daya dukung ruang yang dimiliki sehingga harus memanfaatkan badan jalan. Kegiatan penutupan jalan biasanya dilakukan oleh masyarakat oleh karena pertimbangan situasi.wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai tata cara penutupan jalan kabupaten/provinsi/nasional. .nama dan alamat jelas pemohon. sekurang-kurangnya mencantumkan : . PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Penggunaan/Penutupan Jalan. melampirkan KTP pemohon.memiliki rekomendasi ijin penutupan jalan dari pejabat yang berwenang . .224 53. REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan adalah rekomendasi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang memberikan keputusan atas segala bentuk penggunaan / pemanfaatan jalan yang dilakukan oleh masyarakat sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bagi kegiatan yang bersifat komersil surat permohonan dilengkapi : .

.......................................00.............................................. untuk kegiatan ………………… nanti pada : Hari/Tanggal : ...................................... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Bupati Jembrana Cq...02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Mohon Rekomendasi/Ijin Penggunaan Jalan Kepada Yth..FR................................................ Alamat : ........................YN.......01.... Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan/penutup jalan..................................................20…......... Pekerjaan :........225 FORMULIR REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN 5.......... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..... Jam : ................................................................................. ………………………........................................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :........18..................................... Pemohon.......

20. Ijin Usaha Angkutan.000. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Surat Tanda Uji Kendaraan. Form. 5. Form.Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) . MENHUB NO.JBB II : Rp.Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) . STANDAR BIAYA : Ijin baru Ijin Perpanjangan Rp.000.JBB III : Rp. 10. 3.226 54. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll. 96. 2..Copy Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) . Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 4. dengan ketentuan diperpanjang setiap 1 (satu) tahun. Form.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) .- MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Angkutan Kendaraan Umum berlaku selama perusahaan berjalan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN UMUM ( KEP. Surat Pernyataan Memiliki / Menguasai Kendaraan.JBB I : Rp.000. Melampirkan : .. Form.000.

. Materai 6000 ……………………. dilengkapi dengan : a..00. Surat Tanda Uji Kendaraan Demikian permohonan kami. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No.FR. Surat Tanda Nomor Kendaraan e.YN. Bupati Jembrana Cq. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c. Surat permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) d. 2. Pemohon.…. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara 1.20.01. bersama ini kami dari PT. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) UU No. Kepada Yth. 3.12. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan.227 FORMULIR IJIN USAHA ANGKUTAN 5.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. / Koperasi / Perorangan*) …………………………………………………………… Mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum.

............................................ Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Perusahaan / Koperasi / Perorangan …………………………................................228 5....... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...00.. Nama Perusahaan : ....................................................................... Jabatan : ...................................................... dalam trayek tetap dan teratur / trayek tidak tetap dan tidak teratur.... Berdomisili / beralamat di ……………………………………………..............YN................................03 SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN Nomor : ………………………............................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan/Koperasi/ Perorangan/Pemohon..............FR....................01.12. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Alamat : ........... dan bergerak dalam bidang usaha Transportasi ( angkutan Penumpang umum ).....................................

.................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ....... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menguasai kendaraan sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimohonkan Ijin (Ijin Usaha / Ijin Trayek)* dan sanggup menyediakan kendaraan yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku ......................... : .................. …………………20.............................00.....................229 5.....01............................................. : ........................................12.......................................FR......... : .....000............- ………….........................................04 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI / MENGUASAI KENDARAAN Nomor : ……………………………………...... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Materai 6...............................YN............................ Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............

............................... : .................................................................. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : .....................12........................01............... untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.................20…....00............................. ……………………………...................YN.........................000.05 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI FASILITAS PENYIMPANAN KENDARAAN BERMOTOR / POLL Nomor :…………………………………............ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih.230 5............... : . Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6.................................................FR........ : ................................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk ijin angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*.......... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll......- _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........

000. 10.000.Ijin Usaha Angkutan yang dimiliki .- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .231 55.000.JBB III : Rp.JBB I : Rp. 20..STUK ( surat tanda uji kendaraan ) STANDAR BIAYA : Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) . PERSYARATAN : .. KARTU TANDA PEMILIKAN IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM Perusahaan angkutan kendaraan bermotor umum yang telah memiliki ijin usaha angkutan kendaraan bermotor ( selama perusahaan masih aktif ) setiap tahun wajib mendaftarkan kembali Ijin Usahanya. .Kartu tanda pemilikan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang. 5.JBB II : Rp.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) . Perusahaan yang mendaftarkan ijin usahanya akan diberikan kartu tanda pemilikan sebagai bukti bahwa kendaraan yang dioperasionalkan sudah mempunyai ijin usaha angkutan kendaraan bermotor umum.

Ketentuan lain : .  Copy Tanda Uji Kendaraan ( STUK ). 4. 50. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan.Memiliki atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor sehingga dapat merawat kendaraannya untuk tetap dalam kondisi laik jalan. . Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll.-/tahun Rp. 2. Form. IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN ( KEP.232 56.  Surat keterangan komitmen usaha seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan. MENHUB NO. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.  Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNK ). STANDAR BIAYA : No 1. Form. 3. Form.  Surat pertimbangan dari Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati dalam hal ini Dinas Propinsi atau Dinas Kabupaten yang membidangi lalu lintas dan angkutan jalan. Form.000.000. 75. 30. Persyaratan Teknis : .000. 2.-/tahun Rp.Pada trayek yang dimohon memungkinkan untuk menambah jumlah kendaraan. Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha.000.-/tahun MASA BERLAKU IJIN : Ijin Trayek Angkutan Pedesaan berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .-/tahun Rp. 40. 3.Prioritas diberikan bagi perusahaan angkutan yang mampu memberikan pelayanan angkutan yang baik. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 9 s/d 15 orang 16 s/d 25 orang 26 orang keatas Biaya Rp. 4. Melampirkan :  Copy Ijin Usaha Angkutan.

20… Pemohon. Adapun Trayek dan jumlah kendaraan yang akan diusahakan adalah: No Uraian Trayek Jumlah Kendaraan Kapasitas (Org) Jml Rit 3...13.FR.. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Trayek Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum 1... Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) e.. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan... dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih.. Copy Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK). 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No.. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. bersama ini kami dari PT. ………………. Mengacu kepada Pasal 41 ayat (2) UU No... / Koperasi / Perorangan*) ………………………… ... Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) PT/Koperasi d. Meterai 6. Kepada Yth.. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari: a.02. 4..000..mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum... Demikian permohonan kami.01.YN... Bupati Jembrana Cq.- ………….233 FORMULIR IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN 5.... Akta Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c.

-_______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .234 5. d.. bersama ini disampaikan keterangan kondisi dan komitmen usaha dari perusahaan kami. Struktur Pembiayaan / Permodalan 3). 3.tanggal ……………………. pegawai dan awak kendaraan 2). Pelatihan yang pernah diikuti oleh manajemen perusahaan. 2. Dasar pengajuan trayek angkutan. meliputi : 1). Bupati Jembrana Cq.13. seperti survey. seperti kantor.FR. uji coba.YN. ……………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1. Pengalaman perusahaan meliputi : 1). Struktur perusahaan meliputi : 1). Bidang pekerjaan / layanan jasa lain diluar bidang angkutan yang telah dan sedang dilakukan b. bengkel dan kendaraan yang dioperasikan 4). Keterangan kondisi dan komitmen usaha perusahaan kami sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagai berikut : a.05 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha Kepada Yth.00.01. Melengkapi permohonan kami terdahulu melalui surat No. Struktur Organisasi / Manajemen Perusahaan 2). Trayek angkutan yang dimohon termasuk jumlah bus dan rit yang akan dioperasikan 2). Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Meterai Rp. atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Kualifikasi Sumber Daya Manusia. perihal Permohonan Ijin Trayek Angkutan Perkotaan / Pedesaan *). Pengalaman pekerjaan dibidang angkutan 3). Sertifikasi yang dimiliki oleh perusahaan. 3). Sejarah pendirian perusahaan 2).000. Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan. pegawai dan awak kendaraan Rencana kerja pelayanan angkutan. meliputi : 1). Sistem pengumpulan pendapatan dan penggajian pegawai dan awak kendaraan c. Aset yang dimiliki dan / atau dikuasai. Metodelogi yang digunakan dalam perumusan pengajuan trayek angkutan. dll. 6.

.. Mengoperasikan kendaraan Cadangan harus dilengkapi dengan Kartu Pengawasan Kendaraan yang digantikan. Mematuhi ketentuan tarif.............. sesuai yang tercantum dalam Kartu Pengawasan.... Mengoperasikan kendaraan sesuai ijin trayek yang dimiliki.. 21...........03 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………...... 3. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6.....00..13... Mematuhi jadwal waktu perjalanan dan terminal singgah... Melayani Trayek sesuai ijin trayek yang diberikan......... Nama Perusahaan : ..... 17........ 18..... Surat Tanda Nomor Kendaraan..- ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... 22... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih.. Buku Uji dan Tanda Uji Kendaraan Bermotor... Mematuhi ketentuan pelayanan angkutan......... 14....................FR......... 19.. 9.. Mengoperasikan kendaraan yang memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan.. Melaporkan apabila terjadi perubahan pemilikan perusahaan... Melaporkan kegiatan operasional setiap bulan...................................... Mengangkut penumpang sesuai kapasitas yang ditetapkan. yang terdiri dari Kartu Pengawasan..... Mematuhi waktu kerja dan waktu istirahat pengemudi.. Mengutamakan keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan sehingga tidak terjadi kecelakaan yang mengakibatkan korban jiwa. Melunasi iuran wajib asuransi pertanggungan kecelakaan... Setiap ijin insidentil hanya dapat digunakan untuk satu kali perjalanan pulang pergi.....................YN.........235 5.............000... Jabatan : . 4......... 12.. 13..... 15. Menyelenggarakan peningkatan kemampuan dan keterampilan pengemudi secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali oleh perusahaan.......01.. 11..... 5. 6..... 7...... Mengembalikan dokumen ijin trayek setelah terjadi perubahan.......... Menaikkan dan menurunkan penumpang pada tempat yang ditentukan....... Mengoperasikan kendaraan dilengkapi dokumen perjalanan yang sah. Mengoperasikan kendaraan dengan identitas sesuai dengan ketentuan..... 16..... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...... Mengoperasikan kendaraan sesuai dengan ijin trayek yang dimiliki... 8..... Mempekerjakan pengemudi yang memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan merupakan pengemudi perusahaan bersangkutan...... 20........ 2.......... Alamat : ... sebagai berikut : 1... 10. Melaporkan apabila terjadi perubahan domisili perusahaan.......

...............................04 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : .....00......... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6..............236 5...........- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................................000........ : ............ : .............01.............. : ................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk Ijin Trayek Angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*...................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mememiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll...................13......................YN......................FR............... untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku..............................................

-/tahun MASA BERLAKU : Kartu pengawasan berlaku 1 (satu) tahun. 40. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 8 s/d 14 orang Biaya Rp. 30. 2. 5 Tahun 1999 ) PERSYARATAN : .000.Ijin Trayek Pedesaan yang dimiliki. Ijin Trayek. STNK Kendaraan Bermotor.STUK ( Surat Tanda Uji Kendaraan ). STANDAR BIAYA : No 1. 58.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IJIN INSIDENTIL ( Perda No.MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan / keperluan. . melampirkan : 1. . 5 Tahun 1995 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN INSIDENTIL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir. 3. KARTU PENGAWASAN ANGKUTAN PENUMPANG UMUM PEDESAAN ( SK Bupati No. Buku uji. 5. STANDAR BIAYA : Dalam satu kali perjalanan ( PP ) : Rp.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) .Kartu Pengawasan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang.000.237 57.-/tahun Rp. 2.

14. Kepada Yth.02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Permohonan Penyimpangan Trayek..FR. ………………………. Pemohon Meterai Rp.- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.YN. Dengan ini mengajukan permohonan Penyimpangan Trayek : Semula : ……………………………………………….20. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………. Alasan/Keterangan : ………………………………………………. Bupati Jembrana Cq.01. atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.. Surat Ijin Trayek : ………………………………………………. 6.238 FORMULIR IJIN INSIDENTIL : 5. Ke Trayek Baru : ………………………………………………. Demikian permohonan kami. No.000. Alamat : ……………………………………………….

Surat Tanda Bukti Kendaraan Bermotor (STNK ). . dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. B. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ) .239 59.Rekomendasi dari Kepala Dinas khusus pengujian berkala bagi kendaraan bermotor yang numpang uji. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ). Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyakbanyaknya 8 (delapan) tempat duduk. . Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan) tempat duduk. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. . kereta gandengan. 8 Tahun 2005 Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan. dengan melampirkan : . alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. SURAT TANDA UJI KENDARAAN BERMOTOR Perda No.Rekomendasi pemeriksaan uji mutu/rubah bentuk yang dikeluarkan oleh Bidang Perhubungan. Laik Jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara. Pengujian Berkala : Mengisi formulir pendaftaran. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi.Buku uji. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . yang penggunaannya untuk keperluan khusus atau mengangkut barang-barang khusus. dengan melampirkan : . Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor selain dari pada kendaraan bermotor untuk penumpang dan kendaraan bermotor untuk barang. kereta tempelan. mobil penumpang dan mobil bus. Pengujian Berkala Awal : Mengisi formulir pendaftaran. PERSYARATAN : A. Kereta tempelan adalah suatu alat. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor selain dari yang termasuk sepeda motor.Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dan bukti pelunasan pajak kendaraan bermotor untuk tahun yang bersangkutan. . Kendaraan Bermotor adalah adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu.

r.- 7.10.27. Tractor Head ( khusus yang memakai bahan bakar minyak solar ).000.14.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg m.000.9. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. 2. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg. Jenisnya Formulir permohonan Upah uji Tanda Uji ( Peneng ) Buku uji Tanda Samping Pengujian Berkala Awal : a.5. penumpang. Kereta tempelan. Mobil penumpang umum.000.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.000. g. c. Biaya ( Rp ) 2.10. 6.000. s.15. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg b. h.15. 3. p.000.000.000. d. 8.000.240 STANDAR BIAYA : Struktur dan besarnya tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor dan jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ).000.15.000.27. 4. Pengujian Berkala : l.000. e.20.20.000. sebagai berikut : No 1. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. n. Mobil penumpang umum. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.000. Biaya Pemeriksaan Emisi Gas Buang ( tes asap ) Mobil barang. q. Kereta tempelan.000.20. 5.20.000. o.15.000.20.15.10.27.5. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. f. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.10.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.000.

c. Tanda uji ( Peneng ) d.(sepuluh ribu rupiah). Biaya Administrasi c. f. Retribusi terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp 10.10. 15. Buku uji b.000.000. Upah uji. Tanda samping e.000. Formulir permohonan b. Jembrana. Tanda uji ( Peneng ).000.14.- MASA BERLAKU : Pengujian Kendaraan Bermotor dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Formulir permohonan b.. Biaya administrasi c.5.000.241 9. d. 2.500.000.000.- 4.000.- 4. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala. Mutasi Keluar Daerah Kabupaten Jembrana a.(sepuluh ribu rupiah) setiap bulan.9. Dari luar Kab. 2. Pemeriksaan emisi gas buang (tes asap ) khusus kendaraan yang memakai bahan bakar minyak solar. Formulir permohonan b.000.10. Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji yang hilang/rusak atau penggantian baru dikenakan biaya sebagai berikut a.000. Retribusi yang terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp. 10. Keluar Kabupaten Jembrana : a.- 11. a.000. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala.000.5. Numpang Uji 1..10.10.

kg SUMBU (b) : …………… kg c. Jenis : ……………………………………… h..15. PERMINTAAN PENGUJIAN AWAL.20… Ditulis dengan sesungguhnya Pemohon. BUKAN UMUM Didatangkan dilapangan pengujian …………………………pada hari ……………………………………… Tanggal …………………………… jam …………………………… ………. Nama pemegang Pemilik Kuasa c. NUMPANG UJI. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Tempat Garase e. ………………………………………………………………………… Nomor Kendaraan …………. Nomor motor : ……………………………………… j.. PENGUJIAN BERKALA. Alamat d.01.YN. Nomor Pengujian : ……………………………………… k. Berat Kendaraan SUMBU I :…………… kg SUMBU II : …………… kg SUMBU III : …………. Jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ) b. Jenis…………… UMUM…. Tempat dan Tanggal tidak berlakunya Tanda Uji : ……………………………………… l.00. Daya Angkut : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : a. MUTASI KENDARAAN BERMOTOR Menurut Pasal 163 Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 NO. Nomor landasan : ……………………………………… i.. Nomor Kendaraan b.. a.242 5. Diminta kendaraan Sdr. Kekuatan sumbu yg paling berat (MTS): …………… kg f.Nomor Kontrol ……………. Merek dan Tahun Pembuatan : ……………………………………… g. Daya pengangkut orang ( ) : …………… kg d. _____________________ SURAT PENETAPAN NOMOR : ………………………………………………………………. Untuk keperluan : ……………………………………… ……………………………. Jumlah berat yang diijinkan (JBI) : …………… kg f.01. kg SUMBU IV : ………….( wita ) untuk uji Roda-roda sumbu depan kanan kiri dibuka waktu pengujian Permintaan dari pemohon Maju/mundur tanggal …………….FR.. Daya pengangkut barang : …………… kg e..

Copy KTP Saksi.Identifikasi Sidik Telapak Kaki.Copy KTP orang tua. dan ganti nama. Form. AKTA KELAHIRAN UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. yaitu : A.243 AKTA CATATAN SIPIL PERDA NO. Surat Pernyataan Pemohon. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya di Catatan Sipil. Form. pengesahan dan pengakuan anak. PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN 1. . pengangkatan anak. Akta Kelahiran Dispensasi : kelahiran sebelum Januari 1986.Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter/Penolong Kelahiran. Form. Akta Perceraian. . Form. Melampirkan : . perkawinan. B. 3. kematian. Akta Kelahiran Istimewa : pelaporan melebihi 60 hari sejak lahir. . Akta Kelahiran. yaitu : 1. Pengesahan dan Pengakuan Anak dan Ganti Nama. Surat Pernyataan Kesaksian. Akta Kematian. . Akta Pengangkatan Anak. Jenis Akta Catatan Sipil. perceraian. Akta Perkawinan. .Copy Kartu Keluarga ( KK ).Copy SKBRI bagi WNI keturunan yang disahkan oleh Keputusan Pengadilan Negeri. 11 TAHUN 1999 Akta Catatan Sipil adalah akta yang diterbitkan oleh catatan sipil yang merupakan alat bukti otentik mengenai kelahiran. C. Akta Kelahiran Umum : pelaporan 60 hari sejak lahir. 5. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Master Akta Kelahiran. . 2. 4. AKTA KELAHIRAN Akta Kelahiran di bedakan atas 3 jenis. 4. 60.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah.

Biaya hanya dikenakan apabila terjadi Perbaikan Akta Kelahiran. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Mohon Persetujuan Mencatatkan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor.Copy KTP Saksi .244 2. Master Akta Kelahiran 2. STANDAR BIAYA : Pelayanan Akta Kelahiran tidak dikenakan biaya administrasi. Form. . .MASA BERLAKU AKTA KELAHIRAN : Akta Kelahiran berlaku selamanya. . Form. 3.Copy KTP Saksi.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Surat Pernyataan Pemohon. .Copy Surat Keputusan Pengadilan Negeri setempat ( bagi WNA dan WNI keturunan yang terlambat lapor ). Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil. Surat Pernyataan Kesaksian. . AKTA KELAHIRAN ISTIMEWA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 7. E.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah.000. 10. Form. 4. Surat Pernyataan Pemohon. Form. Surat Keterangan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. sebesar Rp. 8.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Form. 11. Form. 9.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah.Copy KTP orang tua . Melampirkan : .Copy Kartu Keluarga ( KK ). Melampirkan : . Form. Form.Copy Kartu Keluarga ( KK ) . AKTA KELAHIRAN DISPENSASI Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Copy KTP orang tua.Copy Ijazah pemohon ( bila memiliki ).Copy KTP pemohon. . Surat Pernyataan Kesaksian. . . 4. Form.

Nama Saksi I . Petugas Penerima. 6. Wanita Anak ke : Umur Umur Ayah Ibu 1. 4.Hari . Asing Umur 1.Pekerjaan .Nama Ayah .YN. Tani Umur 1. Via Kecamatan 1. ISTIMEWA 3. Pengadilan Negeri 2. 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Dagang 4. Selasa 3.02 FORMULIR MASTER AKTA KELAHIRAN 1.Tanggal 1. Tani 1. Jumat 6. Hindhu 5. Sabtu Tanggal – Bulan – Tahun Umur Lihat kode pendaftaran Tanggal Jam Menit Detik 1.Waktu . Tanggal – Bulan – Tahun / / Nomor–Kode–Thn.Hari . I……………………………………… II……………………………………… ……………………………20…. Karyawan 3. PNS 2.Nomor Kelahiran .Pekerjaan CARA MELAPOR DISPENSASI DARI .Pekerjaan . Islam 2.Tempat . Langsung 2.Kelamin ORANG TUA . Dagang 4.. Wiraswasta 5. Protestan 4. Budha 1. Wiraswasta 5.Nama . Bupati Kdh.–Thn. Rabu 4.Alamat . Karyawan 3. 8. Pelapor. PENDAFTARAN .245 5. 2.Perkawinan . Tani 1. 5.Alamat .Agama . Katholik 3. Wiraswasta 5. Tanggal – Bulan – Tahun Tanda Tangan Saksi. Kamis 5.Tanggal STATBLAAD TAHUN AKTA . ……………………………. PNS 2. Dagang 4. Karyawan 3. Pria 2. Pribumi 2.Alamat LAHIR .00. Senin 2.FR. 9.Alamat . Keturunan 3.Nama Ibu .Nama .01.Tanggal PELAPOR . UMUM 2. ………………………………. PNS 2. 7.Warga Negara SAKSI-SAKSI .Nomor . Sah 2.01. Tidak Sah 1. DISPENSASI JENIS AKTA 1.Nama Saksi II .

...20….. Pekerjaan : …………………………………………………………………...... 2....... ..246 SURAT PERNYATAAN PEMOHON Yang bertanda tangan di bawah ini : 1... Untuk dan atas nama pemohon menghadap di Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana untuk mengajukan permohonan Akta Kelahiran untuk di catat dalam daftar tambahan atas nama : …………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………….... Dengan ini menyatakan bahwa apabila keterangan-keterangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di dalam memohon Akta Kelahiran tambahan terdapat kekeliruan/kesalahan-kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. 4... Nama : …………………………………………………………………... maka saya bersedia mempertanggung jawabkan di muka hakim... Nomor KTP : …………………………………………………………………... 3.... N a m a : …………………………………………………………………. A l a m a t : ………………………………………………………………….. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan... A l a m a t : ………………………………………………………………….. 3. …………………………………20… Yang memberi pernyataan... _____________________ Dan menguasakan kepada : 1.. 4... Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………….... Yang menerima kuasa.

: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… 2....... 2.... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang bernama :……………………...................... ............ adalah anak laki-laki / perempuan *) ke …………… ( ……………………………………) dari Suami Istri : ………………………………………………………............. Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di tuntut di muka Hakim apabila keterangan / kesaksian ini tidak benar.......... 1........................ Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………….....20............... *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................................ dan …………………………………………......…………pada hari ……………………tanggal…………………………………pukul ……………………..... Tanda tangan para Saksi.......................................................247 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1................... ……………………………………………………………… lahir di …………................................

Hormat Kami. Catatan Sipil...... Karena kelalaian kami. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………....... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Bupati Jembrana Cq........ Umur : ……………………………........ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1 (satu) gabung Mohon persetujuan untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat lapor Yang bertanda tangan dibawah ini .... Pekerjaan : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini kami mengajukan permohonan kehadapan Bapak Bupati untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat ( lewat dua bulan sejak kelahiran ).... Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana...248 Nomor : Lampiran : Perihal : Kepada Yth. Nama : ……………………………. ……………………………20….... Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan banyak terima kasih..... Adapun anak kami yang dimaksud adalah sebagai berikut : Nama : …………………………………………………...... maka anak kami tersebut diatas saat ini belum pernah didaftarkan pada Dinas Kependudukan.....

...............................Ayah ........................... 2................................. : ........................................... : ......................................................... : .. Tahun …………………………… dalam Akta tertulis : Nama Tempat/ Tgl.................................... : ................................................................................. : ......................Ayah ........................................................... Adapun dasar pertimbangan/ alasan perbaikan akta kelahiran dimaksud adalah : 1....................................................................................................................Ibu : .................................. : .......................................... ……………………………………20…… Pemohon........................................................... Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya....................... Karena salah lapor................ Karena penggantian nama berdasarkan putusan pengadilan dan lain-lain................. : .............. 3............................................ : ............................................ Karena salah ketik petugas.......... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..................................... Tenaga Kerja....................... Kepala Dinas Kependudukan............. : ..249 Kepada Yth................................................................................. 5..... Karena ingin menyesuaikan dengan ijazah / STTB........ : ................ Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ................ 4...................................Ibu Yang sebenarnya: Nama Tempat/ Tgl......................... Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ..................................... Catatan Sipil........................................... : ........................................................................................................... dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di – Negara _________________________ Bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk sudi kiranya mengganti / memperbaiki Akta Kelahiran Nomor : tanggal ...

Surat Keterangan Belum Pernah Kawin kedua mempelai. .000. Form.Ijin Komandan bagi anggota TNI/Kepolisian.Copy Kartu Keluarga (KK) masing-masing mempelai . Form.Permohonan baru . Budha : Vita Sarani ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. 10.Pas foto gandeng 4 x 6 sebanyak 5 lembar. . . . Tata Cara Perkawinan Dilangsungkan. Akta Perkawinan. . Melampirkan : .Copy Akta Kematian Suami atau Istri terdahulu.250 61. STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perkawinan : . 4.Surat keterangan pindah. AKTA PERKAWINAN PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA PERKAWINAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. . atau Akta Perceraian bagi yang sudah pernah menikah. khusus mempelai wanita dari luar daerah.Khusus yang mengalih agama ( Hindu : Suddi Widani.Copy Akta Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran kedua mempelai.Akta Perkawinan perbaikan : Rp.Copy KTP kedua mempelai. Daftar Pemberitahuan Untuk Melangsungkan Perkawinan. Surat Keterangan Perkawinan Umat Hindu/Buda. Form.Surat keterangan telah terjadinya perkawinan dari pemuka agama/pendeta atau surat perkawinan penghayat kepercayaan yang ditandatangani oleh pemuka penghayat kepercayaan. Kristen : Permandian/Baptis. .MASA BERLAKU AKTA PERKAWINAN : Akta Perkawinan berlaku selamanya sepanjang tidak ada perceraian. . 2. Form.

…………………………………20…… 1.______________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .______________________________ Kepada Yth.251 FORMULIR AKTA PERKAWINAN : 5.01.00.03. Kepala/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil/ Pejabat Khusus di – Negara 2. Sdr.YN.02 Yang bertanda tangan dibawah ini : ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman _________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Dan ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman__________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Memberitahukan dengan hormat kepada Saudara/ Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil/ Pejabat Khusus di ________________________ bahwa kami/ mereka akan melangsungkan perkawinan dan diminta agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya.FR.

....... anak laki-laki / Wanita *) dari : Keduanya bertempat tinggal di dan ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali..._____________________ 1.. __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... ______________________ *) Coret yang tidak perlu _____________________ Rohaniawan yang muput : _____________________ 2......... anak perempuan /laki-laki *) dari : Keduanya bertempat tinggal di_______________________________________________________________ _____________ Mereka telah melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu / budha *) atas dasar suka sama suka __________________dengan Berkedudukan perusa ______________________________________________________ _____________ Selanjutnya karena syarat-syarat dan upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang syah ____________________________________________________________ _____________ Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan ditanda tangani oleh mempelai berdua rohaniawan yang muput... hari : Dihadapan saya : Kecamatan tanggal : hadir Bendesa Adat Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali ________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali... saksi-saksi dan saya Bendesa Penganten tersebut diatas : 1.... ___________Pada hari ini.252 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA Nomor:.._____________________ Saksi-saksi 1...................

.............................. CALON MEMPELAI PEREMPUAN ( PURUSA/PERDANA ***) 1...... Tempat tinggal : ........ U m u r : . U m u r : ... 7....................... D.....................................253 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MELANGSUNGKAN PERKAWINAN Pemberitahuan Perkawinan pada tanggal Perkawinan akan dilangsungkan menurut Agama Pada hari : Tanggal Bertempat di A................ 6.............................................. Tempat kelahiran : ..................................................................... 5...................... N a m a : ........................... : ………………………………………................. Tanggal Kelahiran : .................. A g a m a : ..... CALON MEMPELAI LAKI-LAKI ( PURUSA/PERDANA ***) 1.. 2................ 3.. Tempat tinggal : ............................... C.............................................. A g a m a : ..................................................................... : ……………………………………….................................. P e k e r j a a n : ........................ 4..................... A g a m a : .................. P e k e r j a a n : ............................................................................... 3...................... : ………………………………………...... A g a m a : ... N a m a : . 5........................... N a m a : ................... 4.......... : ………………………………………....... N a m a : ................. IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1............................ P e k e r j a a n : ........................................ 5.......... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............... 5....................................... Tanggal Kelahiran : ............................ 2.............. 2... Tempat tinggal : ....... masih taruna/ duda/ masih beristri (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : B.................... 3.. P e k e r j a a n : ......................................... AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1..................................... 2... 4........... Tempat kelahiran : ........... 4.............................. 3...........................

... 4.. F....... AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1..... N a m a : ..........254 6............. 2.. 3...... U m u r : ........................ 5.............. A g a m a : ................................. **) Sebagai saksi hendaknya dari Kelian Dinas atau Kelian Adat... 2.. U m u r : .................................. Tempat tinggal : .............. masih daha/ janda (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : 8..... 2... ROHANIAWAN YANG AKAN MUPUT *) Kalau masih beristri sebutkan nama istrinya dan ijin dari Pengadilan Negeri setempat.... N a m a 2..... A g a m a : . 4.... H.......... 5.. MEMPELAI BERDUA 1............................. SAKSI-SAKSI : : : : : 1................................... G..... 4....................................... 5.. U m u r 4............. _________________ 2__________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... 5........................... A g a m a 3........... 7............................... 4....... Tempat tinggal : ............ IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1...... P e k e r j a a n 5........................................... ***) Coret yang tidak perlu............................. P e k e r j a a n : ................ 3...... Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : 1............... P e k e r j a a n : ..... 3.................... N a m a : ............................ Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal E................................... 3...... Tempat tinggal : : : : : 1.. Perkawinan ini untuk keberapa kali : .................. 2.............. Tempat tinggal : ......

Lahir/ umur Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Ibu III. 3. 1. 10. 8. 6. 1. 2. 5. Pertanyaan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. Lahir/ umur Ibu Keterangan tentang Calon mempelai pria Keterangan tentang Calon mempelai wanita **) Bapak II. 3. 2. 2. 9. 6. 3. Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 4. Bapak Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. 5. 1. Lahir Agama Pekerjaan/ Pangkat Alamat/ tempat tinggal kediaman sekarang tempat tinggal kediaman dahulu Sudah belum pernah kawin **) Nama bekas istri/ suami atau nama istri terdahulu Anak-anak yang akan disahkan dalam perkawinan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. Hari………………………. 7.255 Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Tanpa Kewarganegaraan Tata cara perkawinan dilangsungkan FORMULIR UNTUK PENCATATAN PERKAWINAN Pada Tanggal……………………………. Jam………………… Nomor Urur I.

Bagi calon mempelai yang sudah pernah kawin supaya dilampirkan petikan akta kematian atau surat keterangan kematian dalam hal putus perkawinan karena kematian dan petikan akte perceraian atau surat keterangan perceraian dalam hal putus Perkawinan karena cerai ________________________ _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. 4. 6. 5. *) Saksi Kedua Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Saksi Pertama IV. 5. 2. 1.256 4. supaya melampirkan ijin tertulis dari Pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Hankam/ Pangab. supaya dilampirkan dispensasi Bagi calon mempelai dari Angkatan Bersenjata RI. 6. Lahir/ umur Agama Perkerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman ____________________20_______ Tanda tangan yang berkepentingan **) ***) Supaya dilampirkan petikan akta kelahiran atau surat kenal lahir bagi calon mempelai pria yang belum berusia 19 tahun dan calon mempelai wanita belum 16 tahun.

............................... Mohon supaya keputusan dari Hakim Pengadialn Negeri .....................dapat didaftarkan dalam daftar-daftar perceraian untuk golongan .......................Copy KTP masing-masing.......................000.....MASA BERLAKU AKTA PERCERAIAN : Akta Perceraian berlaku tak terbatas...................................................................02 LAPORAN TENTANG PERCERAIAN Yang bertanda-tangan dibawah ini bernama : ................................................ ...... ....... bertempat tinggal di : .......Akta Perkawinan asli....................... (……………………) helai.. FORMULIR AKTA PERCERAIAN : 5............................................257 62.....Keputusan Pengadilan tentang Perceraian..00.YN.....20............... STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perceraian sebesar Rp.................................... 25..01..... Sesudah itu pemohon diberikan kutipan sebanyak ............... sebagai pemohon/ kuasa dari : ........................FR. warga negara .. dengan melampirkan : ................................ Nomor : ......... AKTA PERCERAIAN PERSYARATAN : Mengisi formulir Laporan Tentang Perceraian....................04................... Tanggal :……………………….........………………………….. ....................................... Tanda tangan pemohon / kuasa ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............

. 10. Akta Pengakuan Anak 3. .Copy KK . F.Copy KTP STANDAR BIAYA : No.Rp. Jenisnya 1.000. B.Kutipan Akta Kelahiran .Rp. . .000. AKTA PENGANGKATAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .000.KK pemohon. PENGESAHAN ANAK DAN PERUBAHAN NAMA PERSYARATAN : A.Kutipan Akta Perkawinan bagi yang sudah kawin . AKTA PENGANGKATAN ANAK.Surat penetapan Pengadilan tentang Pengangkatan Anak. 25. . Akta Pengangkatan Anak 2.258 63.Salinan penetapan Pengadilan Negeri tentang perubahan nama .- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .KTP pemohon.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah. AKTA PENGAKUAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Surat pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu kandung.Kutipan Kelahiran .Copy KK dan KTP pemohon G. Akta Perubahan Nama Biaya Administrasi Rp. AKTA PENGESAHAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Kutipan Akta Kelahiran . 25.Kutipan Akta Kelahiran Anak .Copy Akta Perkawinan .Rp.000.Copy KK dan KTP ayah biologis dan ibu kandung. Akta Pengesahan Anak 4. 25.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah. PENGAKUAN ANAK. AKTA PERUBAHAN NAMA : Mengajukan permohonan perubahan nama dengan melampirkan . .

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis. 2.Surat Keterangan Kematian dari Perbekel / Lurah dan atau . Pemberitahuan Kematian Melampirkan : . 2. Laporan Kematian. Form.500.Surat Pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan . STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Akta Kematian sebesar : Rp. AKTA KEMATIAN PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Form.259 64.MASA BERLAKU AKTA KEMATIAN : Akta Kematian berlaku selamanya.

01.260 FORMULIR AKTA KEMATIAN 5.. Tanda tangan yang lapor.FR.05. ________________________ ……………………………………20…. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.02 Laki – laki Perempuan LAPORAN KEMATIAN Golongan : ____________ Bahwa _____________ pada tanggal ____________________ jam _____________ Telah meninggal ___________________________umur _____________tahun_________ Lahir di________________________________Pekerjaan _________________________ Tempat tinggal yang terakhir di _______________________________________________ Nama suami/istri __________________________________________________________ Pekerjaan __________________________alamat di ______________________________ Nama Ayah dan Ibu ________________________________________________________ Pekerjaan ___________________________alamat di ____________________________ Nama yang melaporkan _________________________umur _______tahun___________ Pekerjaan _________________________alamat di _______________________________ Nama-nama saksi _____________________________umur ___________tahun________ Pekerjaan __________________________alamat di ____________________________ Tanda tangan saksi.YN.

PEKERJAAN 4. : ………………………………….. N A M A 2.. ANAK YANG DITINGGALKAN 1.. UMUR 3. : …………………………………. 6. : …………………………………. PEKERJAAN 5.. TGL LAHIR 3. : ………………………………….. : ………………………………….. A L A M A T IV. : …………………………………. …………………………………. TGL. : …………………………………. N A M A 2.. KEWARGANEGARAAN 5.. A G A M A 7. KEWARGANEGARAAN 5.. : ………………………………….…………………………………. KEWARGANEGARAAN 5. : …………………………………. IBU DARI YANG MENINGGAL 1... : …………………………………. ………………………………….. ………………………………….. II. …………………………………. TEMPAT. : …………………………………. : …………………………………. N A M A 2. A L A M A T AYAH DARI YANG MENINGGAL 1... JAM MATI 8. JENIS KELAMIN 4. A L A M A T : ………………………………….. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : ………………………………….... YANG MENINGGAL 1. : ………………………………….. : ………………………………….... 3. 4. TEMPAT..…………………………………. : …………………………………. SUAMI / ISTRI YANG DITINGGALKAN 1. : ………………………………….…………………………………. UMUR 3. : …………………………………. III.…………………………………. : …………………………………. …………………………………. UMUR 3. 2....…………………………………... KEWARGANEGARAAN 6. : …………………………………. : …………………………………...…………………………………..261 PEMBERITAHUAN KEMATIAN I. …………………………………. 5. PEKERJAAN 4. : ………………………………….. A L A M A T V. N A M A 2. PEKERJAAN 4..

. : …………………………………. : …………………………………. …………………………………. N A M A 2. YANG MELAPORKAN 1.. PERTALIAN/HUBUNGAN KERABAT DENGAN YANG MENINGGAL VII. : ………………………………….. UMUR 3. N A M A 2. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . A L A M A T 5... PEKERJAAN 4.. : …………………………………. : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5.20… Yang Melaporkan. UMUR 3.... PEKERJAAN 4. PEKERJAAN 4. : …………………………………. N A M A 2. : ………………………………….. A L A M A T : …………………………………. A L A M A T VIII. SAKSI – SAKSI 1. : …………………………………. UMUR 3... : ………………………………….262 VI.. SAKSI PERTAMA 1.. : …………………………………. : ………………………………….. : …………………………………. : …………………………………. KEWARGANEGARAN 5. : ………………………………….

dengan kewajiban setiap 6 ( enam ) bulan melapor kembali. I ( KARTU KUNING ) PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU KUNING : 1. janda. Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa ). 3. 2. Protestan. Keterangan status perkawinan ( sudah kawin. Copy Ijazah non formal / keterampilan kerja. Islam. Budha. duda ) 5. Keterangan Pemeluk Agama 6. STANDAR BIAYA : Pelayanan Kartu Kuning tidak dipungut biaya MASA BERLAKU KARTU KUNING : Kartu Kuning berlaku 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal pendaftaran.D. Copy KTP pemohon. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . s/d terakhir. Nomor Telepon/HP.263 65. ( Hindu. Katholik. Copy ijazah formal dari tingkat S. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA / AK. belum kawin. 4.

AMDAL DAN UKL-UPL. adalah : Jalan Jurusan Denpasar .578 sampai dengan Km Denpasar 64. Denpasar 74.Gilimanuk 1. sepanjang 1. JALUR HIJAU. 2.816.251 sampai dengan Km Denpasar 64. Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 63. Desa Yeh Sumbul Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.002 m dengan kedalaman 200 m. b.876 sepanjang 200 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .676 sampai dengan Km. Sebelah kiri jalan pemandangan sawah produktif dan pantai dari Km Denpasar 63.264 V.565 m dengan kedalaman sebatas pantai. A. Desa Pangyangan a. Denpasar 74. JALUR HIJAU DI KABUPATEN JEMBRANA PERDA NOMOR 11 TAHUN 2006 Lokasi yang ditetapkan sebagai wilayah Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana. sepanjang 1.624.

Denpasar 76.458 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Denpasar 79.256 sampai dengan Km. sepanjang 2. Denpasar 83. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan sawah produktif dari. Denpasar 77.673. Denpasar 78.568 sampai dengan Km. pemandangan dan sawah produktif dari Km. Sebelah kanan jalan.640 sepanjang 475 m.265 3.137 sampai dengan Km. Denpasar 78.335 m dan Km. Denpasar 81. Denpasar 76. 4.162 sampai dengan Km. Denpasar 82. sepanjang 1. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Desa Yeh Embang Kangin dan Yeh Embang a.389 m dengan kedalaman sebatas pantai. b.435 m dengan kedalaman sebatas pantai. Km. Sebelah kanan jalan. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan untuk kesucian pura Rambutsiwi dari Km.903 sepanjang 1.693. b. Desa Penyaringan a. Denpasar 83.526 sepanjang 3.215 sampai dengan Km.

620 sampai dengan Km Denpasar 91. pemandangan sawah produktif dari Km. Denpasar 91.266 5. Sebelah kanan jalan. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.337. b.575 sampai dengan Km.318 sepanjang 338 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 90. sepanjang 717 m dengan kedalaman 200 m. Desa Mendoyo Dauh Tukad a. Denpasar 92. Denpasar 91. sepanjang 762 M dengan kedalaman 200 m 6.337. Sebelah kiri jalan. Desa Dangin Tukadaya Sebelah kanan jalan. Denpasar 90.980 sampai dengan Km.

820 sepanjang 208 m dengan kedalaman 300 m. pemandangan pegunungan dan sawah. 8. Denpasar 93. Desa Kaliakah a. pemandangan pegunungan dan untuk kesucian Pura Jagatnatha dari Km.742 sampai dengan Km.945 sampai dengan Km Denpasar 101. dari Km Denpasar 100. Denpasar 93.267 7. b.018 sepanjang 276 m dengan kedalaman 50 m. Sebelah kanan jalan.226 sepanjang 281 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sebelah kanan jalan. Sebelah kiri jalan. Denpasar 94. Di sebelah kanan jalan.612 sampai dengan Km. Kelurahan Dauh Waru a. pemandangan sawah produktif dari Km. Denpasar 93.910 Sepanjang 760 m dengan kedalaman 300 m b. pemandangan pegunungan dan kesucian Pura dan dari Km Denpasar 97.160 sampai dengan Km Denpasar 97.

Sebelah kanan jalan. Denpasar 88. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Untuk bangunan umum dapat dibangun dengan dispensasi Bupati. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Desa Tegalcangkring a. Denpasar 88. b. Sebelah kiri jalan.271 sampai dengan Km.582 Sepanjang 1. Denpasar 89. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.268 Jalan Jurusan Tegalcangkring – Dlod Berawah.311 Km dengan kedalaman 200 m. Denpasar 89. Bangunan yang ada sebelum di tetapkannya Peraturan Daerah ini. Kepada Pemilik dilarang mengadakan perluasan bangunan dan diwajibkan menanami pekarangannya dengan pohon-pohon penghijauan atau tanaman perindang lainnya serta diwajibkan mencari Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan.165 Km dengan kedalaman 200 m Di lokasi yang ditetapkan sebagai Jalur Hijau sebagaimana tersebut diatas dilarang mendirikan bangunan.417 sampai dengan Km.582 sepanjang 1.

Studi Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang telah beroperasi yang setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. termasuk manusia dan prilakunya yang mempengaruhi kelangsungan prikehidupan dan kesejahteraan manusia serta mahluk hidup lain. 5. daya. pemulihan. pemanfaatan. Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah upaya terpadu untuk melestarikan fungsi lingkungan yang meliputi kebijaksanaan. penataan. Pemrakarsa/Penanggung jawab adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan. 6. 3. keadaan dan mahluk hidup. 4. pemeliharaan. 8. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( DPPL ) adalah dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan bagi kegiatan-kegiatan yang telah berjalan dan besarannya setara UKL-UPL tetapi belum memiliki dokumen UKLUPL. 9. Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab usaha dan atau kegiatan yang tidak wajib melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ). 2. AMDAL DAN UKL – UPL PERATURAN BUPATI NOMOR 34 TAHUN 2007 Yang dimaksud dengan : 1. 7. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. Kelestarian Fungsi Lingkungan Hidup adalah rangkaian upaya untuk memelihara kelangsungan daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup.269 B. Setiap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan wajib dilengkapi dengan Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan semua benda. Dampak Lingkungan Hidup adalah pengaruh perubahan yang cukup besar dan penting bagi kelestarian lingkungan hidup sebagai akibat dari suatu usaha dan atau kegiatan. pengembangan. pengawasan dan pengendalian lingkungan hidup. sedangkan bagi Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ( RPL ). o. Identitas pemrakarsa/penanggung jawab f. tujuan dan kegunaan ). dampak besar dan penting yang ditelaah ). Dokumen kerangka acuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (KA-ANDAL) b. Dokumen Amdal terdiri dari : a. c. m. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . gambaran umum usaha ). Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan l. Tanda tangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan Formulir isian DPPL berisikan informasi : g. Surat pernyataan e. Surat pernyataan h. Dampak lingkungan yang akan terjadi k. Evaluasi dampak besar dan penting. Formulir isian UKL dan UPL berisikan informasi : d. Formulir isian SPPL berisikan informasi : i. Ruang Lingkup Studi ( kegiatan. Metode studi ( identitas pemrakarsa. Prakiraan dampak besar dan penting. Identitas pemrakarsa i. Usaha da/atau kegiatan j. k. Rencana pengelolaan lingkungan p. Rencana pemantauan lingkungan. Pendahuluan ( latar belakang.270 kegiatan-kegiatan yang telah beroperasi dan besarannya setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal wajib dilengkapi dengan SPPL ( Studi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ). Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup ( ANDAL ). Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup ( RKL ). rona lingkungan hidup. Sedangkan jenis rencana usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk di dalam Peraturan Bupati ini tetapi diprakirakan menimbulkan dampak terhadap lingkungan akan diatur sesuai dengan pertimbangan intansi teknis yang dikoordinasikan dengan instansi membidangi pengelolaan lingkungan hidup. Dampak lingkungan yang akan terjadi h. Program pengelolaan dan pemantauan lingkungan i. l. d. Surat Pernyataan j. n. Tandatangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan. Rencana usaha dan atau kegiatan g.

Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD. . BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran Luas > 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci. Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. . TNI AU dan POLRI.271 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA/BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN ( AMDAL ) A. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan.000 ha B. landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem.Mengurangi daerah resapan air. . Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida Lahan Bali yang terbatas Petani lokal yang terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Mengganggu sistem tata air Mengganggu habitat satwa Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Luas > 50 ha Luas > 50 ha Luas > 100 ha Semua besaran C.Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan .Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. Lahan Bali yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan komplik sosial Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. .Dalam kawasan budidaya kehutanan Skala / Besaran Luas > 25 ha Alasan Ilmiah Khusus . sampah padat dan kebisingan pesawat . .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan.Dalam kawasan budidaya non kehutanan.Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. Kelas A dan B Luas > 10.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. Luas > 10. TNI AL. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Latihan Tempur Pusat Skala / Besaran Kelas A dan B Alasan Ilmiah Khusus . .

Menimbulkan perubahan bentang alam .Menimbulkan pencemaran udara . Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang f. Prasarana pendukung pelabuhan Pengerukan q.Merubah pola arus dan gelombang . komposisi tegakan & habitat satwa.Menurunnya produktivitas kawasan . BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan jalan lintas kabupaten Pembangunan pelabuhan a. Dermaga konstruksi masif b.Menimbulkan erosi.Gangguan keamanan .Merubah struktur.5 ha Jumlah > 500 unit > 100 metar > 2 ha > .Mengganggu perikanan pantai . .Mencemari perairan laut .2 m LWS D.Mengganggu keanekaragaman flora dan fauna . Penahan gelombang c.Timbulnya bahaya kecelakaan lalu lintas .Panjang Dermaga .Menimbulkan konflik ruang . E. Capital dredging r.000 m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi . Maintenance dredging Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Kawasan Industri Perikanan . Di air laut Pembangunan Pelabuhan Perikanan . lamun dan rumput laut .Berpotensi menimbulkan gangguan terhadap potensi air bawah tanah.Menimbulkan konflik sosial dan budaya . BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pemanfaatan Kawasan Hutan Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Menimbulkan sikap pro kontra yang luas .000 m3 > 50. BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Internasional Pembangunan Rumah Sakit Nasional Skala / Besaran Semua besaran Kelas A dan B atau yang setara Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi pencemaran limbah B3 Dapat mengakibatkan konflik sosial Penularan penyakit antar benua Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial F. ekosistem perairan laut .272 Budidaya Perikanan Terapung e.Kedalaman Perairan Dermaga Luas > 2.Dapat menimbulkan dampak sosial > 200 DWT Semua besaran > 200 m > 2 ha > 250.5 ha Jumlah > 100 unit - Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut.Berpotensi konflik dengan nelayan . Di air tawar ( perairan umum ) Luas > 0.Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain .Rusaknya kawasan hutan akibat pencurian .Berpotensi kerusakan karang. tanah longsor dan sedimentasi .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri.

pola arus. pola arus. emisi dan kemungkinan bangkitan . dampak sosial. Volume .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. memperhatikan keselamatan penerbangan. fauna dan ekosistem perairan . terikat dengan konvensi internasional .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi. dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. batimetri.000 m3 Semua besaran Semua besaran G.Mengubah bentang alam . getaran.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. hidro oceanografi. keamanan negara.Luas .Mengganggu flora. sosial budaya dan keamanan .Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) . getaran. batimetri.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam . gangguan pandangan. Luas b. terikat dengan konvensi internasional . memperhatikan keselamatan penerbangan. transportasi. Di darat k.Gunung / bukit kawasan suci . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Menimbulkan dampak sosial . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh.273 Reklamasi a. Di laut > 5 ha > 50.Pembebasan lahan Reklamasi pantai . getaran. penambangan pasir > 5 ha > 50. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara . ekologi.000 m3 Semua besaran Pembangunan Udara baru fasilitasnya Bandar beserta Semua besaran Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya .Pemindahan penduduk .Volume Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan volume Pemasangan kabel bawah laut > 50 KK > 10 ha > 50 ha > 500.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) j. keamanan negara. BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Kawasan Industri ( termasuk komplek industri yang terintegrasi ) Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan dampak sosial Gangguan keamanan Kebutuhan air yang tinggi Kebutuhan energi listrik cukup besar Meninbulkan pencemaran air dan udara Bangkitan lalulintas Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Kawasan Industri Kecil Areal > 5 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . abrasi/erosi .Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat .

gas beracun dan gangguan kesehatan .Gangguan kesehatan .Menimbulkan dampak sosial .Bahaya longsor dan kebakaran Alih fungsi lahan Menimbulkan konflik sosial Pencemaran oleh limbah domestik Kebutuhan air yang banyak Gangguan visual Dampak bau > 50 ha > 5000 ton > 3 ha > 300 ton > 500 ton/hari Semua ukuran > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 10 ha atau > 300 unit > 1 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Composting plan Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya > 10 km . emisi yang tinggi.Kapasitas total c. getaran. gas beracun dan gangguan kesehatan . gangguan visual . dampak kebisingan. TPS d.Merubah pola arus . gangguan visual .Tinggi .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain .Menimbulkan dampak sosial .Menimbulkan dampak sosial .Luas landfill .Dampak kebisingan.Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . TPA dengan sistem open dumping e.Luas . getaran. TPA di daerah pasang surut . getaran.Bangkitan lalulintas . dampak kebisingan. emisi yang tinggi.Mengganggu ekosistem pantai / mangrove . gangguan visual . emisi yang tinggi.Dampak potensial berupa bau.Menimbulkan pencemaran Lindi.274 H.Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan . udara.Luas genangan Pembangunan pengaman pantai Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam > 15 m > 50 ha > 200 m Pembangunan jalan Tol Pembangunan jalan layang dan sub way Pembangunan Jembatan Semua besaran Semua besaran > 7.Bangkitan lalulintas. bau.Perubahan pola air .Merubah bentang alam . getaran.Bangkitan lalulintas. Pembuangan dengan sistem landfill / sanitary landfill : . Pembangunan instalasi pengolahan sampah terpadu f. gangguan visual . dampak kebisingan. gas beracun .Kapasitas total b.500 m Pembangunan/peningkatan jalan dengan pelebaran di luar daerah milik jalan Persampahan a. BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Pembangunan bendungan/waduk atau jenis tampungan air lainnya .Bertentangan dengan nilai-nilai kearifan lokal .Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai .Dampak potensial berupa pencemaran dan leachat (lindi ) udara.Bangkitan lalulintas. bau.Mengganggu estetika pantai . emisi.Menimbulkan bahaya banjir dan longsor . Pengelolaan sampah dengan incenerator g.Menimbulkan dampak sosial .Dampak sosial .

275 Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan sistem perpipaan air limbah Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih .Gangguan akuifger sumber air sekitar . tempat ibadah. pendidikan. biomassa ) Transmisi Migas > 250. getaran. kebisingan .Alih fungsi lahan .000 m2 . PTTG. kesenian. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Tambang laut Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Perubahan biometri Perubahan ekosistem Mengganggu alur pelayanan Menurunkan produktivitas kawasan Konflik sosial Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Gangguan terhadap geohidrologi Instrusi air laut Eksploitasi bahan galian bukan golongan C Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP.000 m3/th > 150 KV > 50 MW > 10 MW > 25 km Pengambilan air bawah tanah > 20 ltr/dtk Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . sungai.Produksi sampah dan limbah I. mata air dan air permukaan Pembangunan pusat perkantoran.Menimbulkan konflik sosial . PLTU ) Pembangunan pusat listrik jenis lain ( surya.Kehilangan flora dan fauna .Bangunan > 3 ha Kemungkinan pencemaran air tanah Gangguan visual Dampak bau Kemungkinan pencemaran tanah Kemacetan lalulintas Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan gangguan hidrologi Petensial menimbulkan konflik sosial > 500 ha > 5 km > 500 ha > 10 km > 100 ltr / dtk > 5 ha > 10. pusat perdagangan .Pembangunan jaringan transmisi Pengambilan air danau. angin. PLTD.Luas .Meningkatkan pencemaran udara.Bangkitan lalulintas . olahraga.Pembangunan jaringan distribusi .

BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi Kawasan pariwisata Hotel Skala / Besaran > 25 ha Semua besaran > 100 kamar atau > 2. penyakit endemik. lahan terbatas. Lapangan Golf Taman safari Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .5 ha Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan pencemaran pestisida / herbisida Limpahan air permukaan ( run off ) Kebutuhan air yang relatif besar Berpotensi menimbulkan dampak gangguan terhadap flora dan fauna Dampak sosial Alih fungsi lahan Potensi limbah Gangguan lalulintas Kebutuhan pakan yang tinggi.276 J.

gulma. persebaran hama. .Pencemaran pestisida .Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. .Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. TNI AU dan POLRI. sampah padat dan kebisingan pesawat . Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Pencemaran pestisida Menimbulkan komplik sosial Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Menimbulkan erosi tanah.0 < 10. Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan.Pencemaran pestisida . .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan.Mengurangi daerah resapan air.Menimbulkan konflik sosial . persebaran hama.277 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA / BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI DOKUMEN UKL – UPL ( UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ) A.Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida .Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.Kebisingan 1 s/d < 50 ha 10 s/d < 50 ha 10 s/d < 100 ha 200 s/d < 3000 ha Penanganan pasca panen ( cold storage ) RMU / Penggilingan Padi ( menetap dan yang berkeliling ) Investasi > Rp 200 juta tidak termasuk bangunan Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . .Dampak limbah padat dan cair hasil pertanian . Agrowisata Skala / Besaran 1 s/d < 25 ha Alasan Ilmiah Khusus .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. . gulma. TNI AL.0 < 10. .Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai.Menimbulkan konflik sosial . landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. 1.Menimbulkan erosi tanah. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan semusim .Dampak limbah padat hasil pertanian . . kualitas dan kuantitas air.Dalam kawasan budidaya non kehutanan.000 ha B.000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Pusat Latihan Tempur Skala / Besaran Kelas C Alasan Ilmiah Khusus . kualitas dan kuantitas air. Kelas C 1.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan.

Pembekuan .05 s/d < 0.5 s/d < 2 ha < . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. BIDANG PETERNAKAN Jenis Kegiatan Budidaya Sapi potong Budidaya Babi Budidaya Ayam potong Budidaya Ayam petelur Budidaya burung Puyuh Budidaya Itik dan Entong Skala / Besaran > 50 ekor > 25 ekor > 10.05 s/d < 0. Di air laut .5 ha 50 s/d < 500 unit 10 s/d < 100 metar 0.jumlah Pembangunan Pelabuhan Perikanan . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 ha 10 s/d 100 unit 0.Potensi konflik sosial . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor atau > 1 ha > 10. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Penanganan ikan segar 0.Panjang Dermaga .1 s/d < 0. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 15. BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran 2 s/d < 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci. Usaha pengolahan ikan tradisional b.05 s/d < 0.5 ton/ Hari 0.000 ekor Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 ton/ Hari 0.000 ekor atau > 1 ha > 25. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . padat dan bau D. Di air tawar ( perairan umum ) .Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air .luas . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut. Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang Budidaya Perikanan Terapung g.jumlah h.Kawasan Industri Perikanan .Kedalaman Perairan Dermaga Usaha Penanganan / pengolahan : a.luas .278 C.2 m LWS 0.5 s/d < 2.Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 ton/ Hari . Usaha pengolahan ikan modern : .

BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Skala / Besaran Kelas C dan D Alasan Ilmiah Khusus . padat dan bau Kebun Binatang Semua besaran Laboratorium Kesehatan Swasta Semua besaran E. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 25. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau > 300 ekor Semua besaran Semua besaran Semua besaran > 15. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.279 Budidaya Kalkun Budidaya Burung Dara Budidaya Kambing dan Domba Budidaya Kelinci Budidaya Burung Rumah Potong Hewan a. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. .Berpotensi menularkan penyakit . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Dapat menimbulkan konflik sosial Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 300 ekor > 300 ekor > 5000 ekor Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pengeringan dan atau pengawetan kayu Usaha penyerutan kayu dan atau pembuatan kusen Skala / Besaran > 100 m3/bulan - > 100 m3/bulan F.000 ekor Semua besaran Semua besaran . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Sapi potong c.Potensi konflik sosial . Babi potong Tempat penampungan ayam Pasar Hewan Rumah sakit hewan > 10.Berpotensi menimbulkan limbah B3 dan radioaktif . Ayam potong b. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Kambing/Domba d.

batimetri.Atau luas b. Vulume b.Menurunnya produktivitas kawasan .< 200 m 1000 m2 > 50 . dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.000 m3 < 5 ha > 5.000 m3 sd/ < 500.Pembebasan lahan Reklamasi pantai .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Panjang . fauna dan ekosistem perairan .Volume Pemasangan kabel bawah laut > 50. abrasi/erosi . keamanan negara.Volume b.Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) . Penahan gelombang .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara . getaran. pola arus. batimetri. BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan pelabuhan a. Luas areal dumping Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya .Luas Pengerukan a.Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat .000 m3 s/d < 100.Panjang c.Luas .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Pemindahan penduduk . pola arus. transportasi. lamun dan rumput laut Mencemari perairan laut Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain Merubah pola arus dan gelombang Mengganggu perikanan pantai Berpotensi konflik dengan nelayan Meningkatkan pencemaran udara > 50 .Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh. penambangan pasir < 50 KK < 10 ha < 5 ha < 20. ekosistem perairan laut .000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) a. getaran.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. kestabilan pantai dan produktivitas laut . Capital dregging .Mengganggu flora. terikat dengan konvensi internasional .000 m3 < 5 ha .< 200 m < 2 ha > 10. Dermaga konstruksi masif .Dapat menimbulkan dampak sosial .280 Pembangunan Kesehatan dan sejenisnya Klinik Bersalin Semua besaran Semua besaran Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial G.Volume Reklamasi ( pengurugan ) a.Menimbulkan dampak sosial .000 m3 s/d < 500. Prasarana pendukung pelabuhan . Maintenance dregging .000 m3 Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . sosial budaya dan keamanan .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. memperhatikan keselamatan penerbangan.Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi . gangguan pandangan. Luas b.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam . hidro oceanografi. kestabilan pantai dan produktivitas laut .000 m3 > 5000 m3 s/d < 500.Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri. ekologi. Volume Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi kerusakan karang.

. .Berpotensi menimbulkan limbah cair . geohidrologi. emisi dan bangitan tranfortasi darat. dampak sosial.1 ha > 100 kendaraan/hr > 100 kendaraan > 5 ha . kebisingan dan getaran.Mengganggu kelancaran lalulintas . daging dalam kaleng Skala / Besaran > 2000 ton/thn atau investasi 600 juta tidak termasuk lahan dan bangunan Alasan Ilmiah Khusus .Meninbulkan pencemaran air. emisi dan bangitan tranfortasi darat.25 s/d < 5 km Semua besaran H. kestabilan tanah.Gangguan ekologi dan dampak sosial dan budaya .Gangguan ekologi dan dampak sosial .Gangguan estetika . BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Sari Daging dan air daging. Balai yasa e. Kawasan parkir kendaraan bermotor. Pembangunan terminal b. . dampak sosial. BIDANG TELEKOMUNIKASI Jenis Kegiatan Pemasangan jaringan baru kabel telpon bawah tanah Pemancar Radio / TV Skala / Besaran > 0. Jembatan dan perlintasan sebidang g. . d. dampak sosial. kemungkinan kebisingan.Gangguan hodrologi . daging beku.281 Perkeretaapian a. ekologis. . Terminal peti kemas b. . kestabilan tanah. kemungkinan > 5 ha > 0.Menimbulkan dampak sosial.Gangguan lalulintas .Gangguan sambaran petir Antena telpon selular atau Base Transmited Station ( BTS ) Semua besaran G.Mengurangi estetika . Jembatan layang kereta api Angkutan jalan a.Gangguan laulintas .Berpotensi menimbulkan dampak sosial. Depo c. kebisingan.Dampak elektroniknya tinggi . tanah dan udara .Berpotensi menimbulkan limbah cair . Jaringan rel dan fasilitasnya f.5 ha > 1. .5 ha > 0. Pembangunan Depo Peti Kemas Pembangunan Terminal Terpadu Pembangunan Terminal Angkutan Barang Pembangunan landasan Helikopter Semua besaran > 0. dampak sosial. emisi dan bangitan tranfortasi darat.5 s/d < 5 km Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Berpotensi menimbulkan dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. kebisingan dan getaran .Berpotensi menimbulkan dampak sosial .Berpotensi menimbulkan limbah cair .Bangkitan lalulintas Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . emisi dan bangitan tranfortasi darat.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. Pengujian kendaraan bermotor. . kemungkinan kebisingan. .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. bau dan getaran.Mengurangi estetika.Berpotensi menimbulkan limbah cair kebisingan.5 ha Jalan kelas C atau kurang > 25 km > 0. ekologis.Pencemaran air dan tanah . Depo Kereta Api d.Kebutuhan air yang tinggi . geohidrologi.Gangguan estetika .Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi.5 ha > 2. Stasiun c. kemungkinan kebisingan.0 ha > 0.Berpotensi menimbulkan dampak getaran.

tanah dan udara. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. kebisingan. kebisingan. Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.282 Kawasan Industri Kecil Areal < 5 ha Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. bau getaran. kebisingan. bau getaran. kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Gangguan keamanan dan kenakalan remaja Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. kebisingan. Gangguan hodrologi Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air.000 ltr/th Investasi > 50 juta tidak termasuk lahan dan bangunan dan dan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara. bau getaran. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air.000 ltr/th dan Industri aneka tenun Tenun tradisional ( cagcag ) Barang dan sepatu dari kulit Semua besaran > 75. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Buah-buahan dan sayuran dalam kaleng Ikan dan Biota perairan dalam kaleng Minyak Goreng > 2200 ton/tahun dan > 2200 ton/tahun dan > 4500 ton/tahun dan Makanan beras dari tepung > 4500 ton/tahun > 4500 ton/tahun > 5000 ton/tahun Investasi > 100 juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 100 kg/hari dan Makanan dari tepung terigu Pembuatan Gula Pembuatan Kecap dan Usaha Tahu dan Tempe dan Komponen bumbu masak > 2600 ton/tahun dan Ransum/pakan jadi ikan Ransum/pakan jadi ternak dan hewan Minuman keras. kebisingan. bau getaran. kebisingan. kebisingan. anggur dan sejenisnya > 500 ton/tahun > 2000 ton/tahun > 75000 ltr/th dan dan Minuman ringan > 1.200. kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air.

Luas bangunan Usaha bengkel .Menimbulkan pencemaran air. . bau getaran. bau getaran. tanah dan udara .Gangguan hodrologi . . bau getaran.Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.Gangguan hodrologi .5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 2 ha dan dan .800 m3/th Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 400juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan 1000 s/d 10000 m2 . . kebisingan. kebisingan.Menimbulkan pencemaran air.luas .Gangguan laulintas . tanah dan udara . tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial. kebisingan.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Menimbulkan limbah B3.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. tanah dan udara . bau getaran. .Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air.5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 0.Gangguan hodrologi .Gangguan lalulintas .Gangguan hodrologi . tanah dan udara . . .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air. .Gangguan hodrologi .Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.luas . bau getaran.Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. kebisingan.Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan dampak sosial.Luas bangunan Pusat Pertokoan .Mobil .Menimbulkan dampak sosial. .Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara dan dan dan dan dan Batu bata dan sejenisnya dari bahan tanah dan Industri pandai besi dan penempaan baja Industri pertukangan dan pemotongan dari logam Barang dari logam untuk kerajinan dan konstruksi lainnya Pasar swalayan atau toserba Jasa pergudangan (Veem) . kebisingan.Gangguan lalulintas .Merubah bentang alam . kebisingan. bau getaran.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Merubah bentang alam . .Menimbulkan pencemaran air.283 Penggergajian dan pengawetan kayu Komponen rumah tangga dari kayu Percetakan dan Penerbitan Industri dari bahan semen dan beton Perlengkapan rumah tangga dari tanah liat > 1.Sepeda motor Pasar tradisional dan dan dan dan 0.Gangguan lalulintas .Menimbulkan konflik sosial .Menimbulkan pencemaran air. .Gangguan hodrologi . bau getaran. .Menimbulkan pencemaran air. bau dan getaran. bau getaran. kebisingan.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara . tanah dan udara . bau getaran. kebisingan. tanah dan udara . . . kebisingan. tanah dan udara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . bau getaran.Dapat mengganggu penurunan kualitas lingkungan .Gangguan hodrologi . tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial. . bau getaran. bau getaran.Menimbulkan pencemaran air.

Bangkitan lalulintas.kapasitas total s/d 5000 ton/hari b.Tinggi < 15 m .Gangguan kesehatan .Menimbulkan bahaya banjir dan longsor .Kebutuhan air yang banyak . TPA di daerah pasang surut .Menimbulkan dampak sosial . dampak kebisingan. Pembangunan jalan baru dgn pembebasan lahan .Dampak potensial berupa leachate ( lindi ).Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai .Bangkitan lalulintas.Dampak bau .luas > 3 s/d < 10 km .Bahaya longsor dan kebakaran .Luas genangan < 50 ha Pembangunan pengaman < 200 m pantai Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam Pembangunan terowongan jalan < 2 km Jalan kendaraan atau jalan raya a.Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan . getaran.Kemungkinan pencemaran tanah 1 s/d < 3 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . emisi yang tinggi.kapasitas total s/d 3000 ton/hari c.panjang > 3 s/d < 10 ha Persampahan a.Pencemaran oleh limbah domestik .Perubahan pola air . gas beracun dan gangguan kesehatan .Menimbulkan pencemaran lindi. udara. . emisi yang tinggi.Menggangu ekosistem pantai / mangrove . gangguan visual .Menimbulkan dampak sosial .Dampak bau .Mengganggu estetika pantai . Pembuangan dgn sistem landfill/ sanitary landfill . Pembangunan jalan baru dengan pelebaran .panjang > 3 s/d < 10 km .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Skala / Besaran Pembangunan bendungan/ waduk atau jenis tampungan air lainnya .Gangguan visual .Mengakibatkan mobilisasi tenaga kerja yang signifikan pada daerah sekitarnya.Dampak potensial berupa bau.Alih fungsi lahan . dampak kebisingan. udara. gas beracun dan gangguan kesehatan .panjang > 3 s/d < 10 km .luas > 3 s/d < 10 ha c.Berpotensi menimbulkan perubahan ekosistem pada kawasan tersebut . bau.Menimbulkan konflik sosial .25 s/d < 1 ha .Menimbulkan dampak sosial .Merubah pola arus . getaran. bau.Gangguan visual . Peningkatan jalan dgn pelebaran & pembebasan lahan . TPS .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain . gas beracun. gangguan visual .luas > 3 s/d < 10 ha b. Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya > 10 ha atau 10 s/d < 300 unit 0.284 J.

Bangunan 50 s/d 500 ha 1 s/d 5 km . getaran kebisingan Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. getaran. mata air. PLTD.Kemacetan lalulintas . SPPBE Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP.Instrusi air laut Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .285 Pembangunan sistem perpipaan air limbah. kesenian. biomassa ) Transmisi Migas Skala / Besaran 5000 s/d 250000 m3/th Semua besaran Semua besaran Semua besaran < 150 KV > 50 MW Alasan Ilmiah Khusus Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. PLTU ) Pembangunan pembangkit listrik jenis lain ( surya.Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan konflik sosial Alih fungsi lahan Meningkatkan pencemaran udara.Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pusat perkantoran. air permukaan dan air tanah Pengambilan air bawah tanah 25 s/d 100 ltr/dtk < 20 ltr/dtk . olahraga. tempat ibadah. udara. sungai. udara. pusat perdagangan . SPBG. angin.Gangguan terhadap geohidrologi .Pembangunan jaringan distribusi . pendidikan. PTTG. getaran kebisingan Menimbulkan pencemaran air dan udara Menimbulkan kemacetan lalulintas Bahaya kebakaran Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual ( pandang ) Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Menimbulkan gangguan hidrologi Potensial menimbulkan konflik sosial dan dan dan dan < 10 MW < 25 km Pengambilan air danau.Luas lahan . luas layanan Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih . BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Eksploitasi bahan galian golongan C Usaha pemecah / pengolah batu Usaha pengolahan / pencampuran aspal curah Pendirian SPBU. kebisingan Kehilangan flora dan fauna Gangguan akuifger sumber air sekitar Bangkitan lalulintas Produksi sampah dan limbah 100 s/d 500 ha 2 s/d < 10 km 1 s/d 5 ha 2000 s/d 10000 m3 I.

25 s/d < 2.5 ha > 40 kursi > 30 kursi Semua besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Kebutuhan air besar Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Potensi konflik sosial Erosi tebing sungai Restoran.286 J. BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi dan obyek wisata Hotel Skala / Besaran < 25 ha < 100 kamar atau 0. bola gelinding dan bioskope Arung Jeram Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rumah Makan. Bar Pembuatan Cafe Gelanggang renang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.