1

I.

PENDAHULUAN

B

uku Pelayanan Perijinan Terpadu Tahun 2010 ini merupakan penyempurnaan dari buku terbitan sebelumnya, merupakan bagian dari upaya penyebarluasan informasi tentang Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jembrana, dikemas secara lengkap dan transfaran mulai dari standar pelayanan, jenis layanan, persyaratan, masa berlaku ijin, formulir blanko permohonan, sampai pada bab akhir berupa informasi tentang Kawasan Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana ( Peraturan Daerah No. 11 Tahun 2006 ) dan Usaha / Kegiatan yang Wajib Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ( Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2007 ). Kesemua itu dimuat dengan maksud agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, khususnya oleh mereka yang membutuhkan layanan perijinan, layanan akta catatan sipil maupun layanan kartu tanda pencari kerja ( kartu kuning ), sehingga pada tujuannya proses pelayanan dapat berjalan lancar. Dinamika birokrasi pada lingkup Pemerintah Kabupaten Jembrana sejak era otonomi daerah sampai sekarang ini telah membawa lembaga pelayanan publik pada fungsi dan peran yang semakin penting di dalam menyelenggarakan dan mendukung tugas – tugas pemerintah daerah dibidang urusan layanan publik, khususnya dibidang layanan perijinan, akta catatan sipil maupun layanan lainnya. Sebagai lembaga yang berperan menjembatani kepentingan masyarakat dengan pemerintah daerah, pelayanan publik harus mampu memberikan layanan terbaik kepada masyarakat (pelayanan prima), mencegah setiap bentuk penyimpangan – penyimpangan, seperti suap, pungli, diskriminatif, tidak transfaran, prosedur yang berbelit-belit, maupun bentuk-bentuk penyimpangan lainnya. Beberapa lembaga / perangkat daerah yang pernah mewadahi penyelenggaraan pelayanan publik, yaitu : o Kantor Informasi Komunikasi dan Pelayanan Umum ( Perda No. 9 Tahun 2000, tanggal 19 Desember 2000 ); o Dinas Informasi Komunikasi dan Perhubungan ( Perda No. 10 Tahun 2003, tanggal 10 Oktober 2003 ); o Dinas Informasi Komunikasi Pelayanan Umum Perhubungan dan Data ( Perda No. 2 Tahun 2006, tanggal 24 Mei 2006 ); o Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( Perda No. 3 Tahun 2008, tanggal 3 Oktober 2008 ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu di dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya berorientasi pada visi dan misi, yaitu : Visi : Menciptakan Pelayanan Prima melalui pola pelayanan satu loket dengan dukungan dinas teknis terkait obyek perijinan. Misi: Memberikan pelayanan yang berkualitas dan merata bagi masyarakat dengan kepastian prosedur, biaya dan waktu yang ditetapkan. Wujud dukungan atas visi dan misi tersebut berupa pemberian kewenangan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menetapkan dan menandatangani semua Dokumen Perijinan ( S.K. Bupati Jembrana Nomor 161/KPPT/ 2009 ), dan hal ini sejalan dengan Kebijakan Pemerintah Pusat melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ), yaitu dalam rangka untuk mempercepat proses pelayanan. Dalam hal pemanfaatan Teknologi Informatika ( TI ), dimana kemampuan TI telah jauh mengungguli dan menggeser penggunaan sarana manual yang ada, pemanfaatannya di dalam mendukung penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya di bidang pelayanan telah terbukti memberikan dukungan yang sangat signifikan terhadap upayaupaya mewujudkan pelayanan prima. Implementasi dari pemanfaatan TI dibidang pelayanan diaplikasikan melalui Sistim Informasi Manajemen Perijinan yang mengolah mulai dari proses registrasi berkas sampai dengan terbitnya dokumen perijinan. Langkah Pemerintah Daerah untuk mengembangkan pembangunan yang berbasis TI ini selain bertujuan untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat, juga dalam upaya mengimbangi kemajuan teknologi yang kian meningkat pesat sejalan dengan pengaruh globalisasi yang sarat dengan muatan teknologi yang serba instan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

3 II. RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) berupa penyelenggaraan pelayanan perijinan terpadu dengan jumlah layanan sebanyak 65 jenis, terdiri dari : - 59 jenis layanan Perijinan, - 5 jenis layanan Akta Catatan Sipil, - 1 jenis layanan Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning ). Macam jenis layanan tersebut, yaitu : Bidang Perijinan 1. Persetujuan Prinsip. 2. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 4. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 5. Ijin Lokasi. 6. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7. Tanda Daftar Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 8. Ijin Pemasangan Reklame. 9. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. 11. Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata. 12. Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 13. Rekomendasi Ijin Penggunaan Tanah Lapang. 14. Ijin Usaha Peternakan. 15. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 16. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 17. Ijin Usaha Perikanan. 18. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 19. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 20. Ijin Menebang Kayu Kebun/Kayu Rakyat 21. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) 22. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 23. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 24. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 25. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 26. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 27. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 28. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 29. Ijin Usaha Industri ( IUI ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

4
30. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 31. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 32. Ijin Apotek. 33. Ijin Optical. 34. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 35. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 36. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 37. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 38. Ijin Unit Transfusi Darah. 39. Ijin Tukang Gigi. 40. Ijin Praktik Fisioterapi. 41. Ijin Praktik Perorangan Dokter/ Dokter Gigi. 42. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 44. Ijin Toko Obat. 45. Ijin Salon Kecantikan. 46. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 47. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 48. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 49. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 50. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 51. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 52. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 53. Rekomendasi Ijin Penggunaan/ Penutupan Jalan. 54. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 55. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 57. Kartu Pengawasan Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 58. Ijin Insidentil. 59. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Bidang Catatan Sipil 60. Akta Kelahiran. 61. Akta Perkawinan. 62. Akta Perceraian. 63. Akta Pengangkatan Anak, Pengakuan Anak, Pengesahan Anak, Perubahan Nama. 64. Akta Kematian. Bidang Tenaga Kerja 65. Layanan Kartu Tanda Pencari Kerja/AK.I ( Kartu Kuning )

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

5

II. STANDAR PELAYANAN
A. STANDAR PROSEDUR :
Prosedur layanan menggunakan mekanisme Ban Berjalan, artinya setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi ( penelitian dan pemeriksaan berkas ) sampai pada tahapan akhir yaitu penetapan/penandatanganan surat ijin. Mekanisme ban berjalan menggunakan 6 ( enam ) meja, setiap meja membidangi tugas dan fungsinya masing-masing sebagaimana bagan alir dibawah ini :

BAGAN ALIR PROSEDUR LAYANAN PERIJINAN

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

perijinan dengan chek lapangan dilanjutkan ke Meja 3. . . - LOKET BERKAS MASUK MEJA 1 . mengisi formulir permohonan serta melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa.menetapkan besaran biaya pada lembar rincian biaya ijin dan menyerahkannya ke customer apabila permohonan ijin yang bersangkutan betul-betul telah memenuhi persyaratan ( tidak ada permasalahan ). MEJA 2 Berkas diregistrasi ke dalam Sistem Informasi Manajemen Perijinan. MEJA 3 .perijinan yang ditolak. . . . selanjutnya didistribusikan sesuai jenis perijinan : . J-Net / kantaya atau melalui sarana lainnya ).customer menerima bukti penyerahan berkas melalui customer service.berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa ( chek list ) ditandatangani pejabat verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi. menetapkan tanggal penerimaan berkas. .mengundang tim teknis perijinan.menginformasikan ke customer untuk menunggu dilokasi sesuai jadwal ( via telpon.menyiapkan kelengkapan chek lapangan. dibuatkan berita acara penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim dan berkas permohonan dikembalikan melalui customer service.anggota Tim membuat kajian hasil chek lapangan sesuai bidang tugasnya. memasukkan berkas permohonan yang sudah lengkap ke loket. Kegiatan Chek Lapangan .perijinan non chek lapangan didistribusikan ke meja petugas yang membidangi. mohon formulir dan informasi lain dari customer service. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke customer untuk diperbaiki / dilengkapi. .6 PENJELASAN BAGAN ALIR CUSTOMER ( PEMOHON ) customer mengambil nomor antrian. . .menetapkan penjadwalan chek lapangan.melaksanakan rapat kajian tim.berkas di verifikasi ( diperiksa dan diteliti kelengkapan administrasinya ) sesuai daftar periksa ( chek list ).kegiatan chek lapangan dilakukan oleh Tim Pertimbangan Pemberian Ijin Kabupaten Jembrana yang dibentuk melalui SK Bupati. . . . ditandatangani atasannya masing-masing.mengumpulkan hasil kajian tim dan menyusun berita acara chek lapangan.

surat setoran model DPD II-20 yang dilapiri kwitansi lembar kuning diregistrasi pada buku induk. MEJA 4 .kwitansi lembar putih dipegang oleh costumer sebagai bukti pelunasan dan dibawa pada saat pengambilan ijin. .diajukan ke kepala seksi perijinan untuk dichek secara keseluruhan.kwitansi lembar merah dilampirkan ke bendel berkas permohonan yang bersangkutan selanjutnya di serahkan ke Meja 5. .surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi lembar merah dan kuning oleh customer di masukkan ke loket berkas masuk. . . MEJA 5 .meneliti dan memeriksa ijin cetak serta kelengkapan lain yang menyertainya.ijin cetak dimasukkan kedalam berkas yang bersangkutan diberi pengantar diserahkan ke Meja 6. .pengajuan ijin cetak kepada kepala kantor untuk disahkan/ditandatangani. didistribusikan ke customer service melalui LOKET BERKAS KELUAR untuk diserahkan ke customer/ pemohon.customer service menyalin besaran biaya pada lembar kwitansi dan surat setoran model DPD II-20 dalam rangkap 3 (tiga).customer membawa kwitansi dan surat setoran ke kasir untuk melakukan pembayaran.ijin yang sudah disahkan/ditandatangani diregistasi ke buku induk. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .kasir menerima pembayaran dengan membubuhkan cap/stempel tanda lunas serta tandatangan pada kwitansi dan surat setoran. . .paraf oleh kepala seksi perijinan yang menyatakan ijin cetak sudah benar.pengarsipan.menerima kwitansi pembayaran. . . MEJA 6 . . . .customer/pemohon menyerahkan lembar rincian biaya ke customer service.7 Pembayaran oleh Customer . merah dan kuning.cetak ijin berdasarkan bukti kwitansi pembayaran ( lembar merah ). yaitu lembar putih.surat setoran lembar merah dan kuning dipegang oleh kasir dan surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi diserahkan ke costumer. . .

40. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 20. dengan perhitungan sebagai berikut : . Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) 46.8 B. PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN. 45. 22. 47. 6. 42. Ijin Usaha Peternakan. 19. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .pelaksanaan pengkajian lapangan selambat-lambatnya 2 ( dua ) hari kerja sejak chek lapangan. Ijin Usaha Perikanan. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 16. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 18. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 8. 37. Tanda Daftar Industri ( TDI ). Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. Ijin Salon Kecantikan. 23. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan 51. 28. 25. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 31. STANDAR WAKTU : 1. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Ijin Tukang Gigi.pelaksanaan chek lapangan selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari kerja sejak berkas permohonan masuk Loket. 9. 34. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ).penerbitan ijin selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari kerja sejak pembayaran ijin. 49. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 3. Ijin Balai Pengobatan Gigi. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 32. 14. Ijin Praktik Fisioterapi. . Ijin Usaha Industri ( IUI ). Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). Ijin Apotek. 15. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 48. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 21. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). Ijin Menebang Kayu Kebun. 29. 44. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. Ijin Unit Transfusi Darah. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). Ijin Usaha Hotel. 24. 41. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). Ijin Usaha Pondok Wisata. 4. 10. 7. Ijin Pemotongan Ternak. 36. 30. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 38. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 11. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 17. . 13. Ijin Toko Obat. Ijin Pemasangan Reklame. Ijin Praktik Perorangan Dokter / Dokter Gigi 39. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 26. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 35. Ijin Lokasi. JENIS PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN 1. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 2. Standar waktu penyelesaian perijinan yang melalui proses chek lapangan maksimal 10 ( sepuluh ) hari kerja terhitung sejak permohonan masuk Loket. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. 27. Ijin Optical. Ijin Usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata. 33. 50. Persetujuan Prinsip. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 5. 12.

1. Peraturan/Keputusan Bupati. C. dengan ketentuan sudah membayar biaya administrasi layanan akta. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). berupa retribusi biaya ijin dan sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan. 2. PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Standar waktu penyelesaian perijinan non chek lapangan maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket dengan ketentuan sudah melunasi biaya administrasi layanan perijinan. 4. Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. Ijin Insidentil. Kartu Pengawasan Ijin Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 8. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. STANDAR BIAYA : Standar biaya pada masing-masing jenis layanan besarannya mengacu pada Peraturan Daerah. 3. LAYANAN AKTA CATATAN SIPIL Standar waktu penyelesaian untuk semua jenis Akta Catatan Sipil maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket. JENIS PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 7.9 2. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING ) Standar waktu maksimal 10 ( sepuluh ) menit sejak permohonan masuk loket. 5. 6. 4. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. Besarnya tarif biaya selengkapnya dapat dilihat di dalam uraian masing-masing jenis layanan.

Surat Pernyataan Penyanding. form. 2. Persetujuan Prinsip tidak diperlukan bagi kegiatan / usaha yang modalnya di bawah 25 juta rupiah ( Surat Edaran Bupati Jembrana Nomor : 500/497/Ekbang. PERSETUJUAN PRINSIP ( PERDA NO. JENIS LAYANAN DAN KETENTUANNYA 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Persetujuan Prinsip. Ijin Lokasi. STANDAR BIAYA : Besarnya tarif retribusi terhadap setiap pelayanan Persetujuan Prinsip adalah setinggitingginya 0. form. 6 TAHUN 2003 ) Dalam upaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau menanamkan investasi di Kabupaten Jembrana wajib mendapatkan Persetujuan Prinsip dari Bupati Jembrana. Copy Sertifikat / Pipil / Akta Jual Beli / HGB. Gambar situasi / denah lokasi usaha. form. Surat Pernyataan Siap Sebagai Wajib Pajak / Retribusi dan memenuhi seluruh perijinan yang disyaratkan. tanggal 17 Juli 2002 ). 3. 4. PERSYARATAN PERSETUJUAN PRINSIP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 6. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( Amdal ). nilai bangunan. Melampirkan : Proposal ( uraian tentang kegiatan usaha yang akan dijalankan ).1 % dari total investasi yang meliputi : harga tanah tempat usaha.10 IV. form. form. perlengkapan / penunjang usaha. Persetujuan Prinsip diperlukan apabila kegiatan atau usaha yang dijalankan memerlukan adanya salah satu atau lebih ketentuan teknis seperti : IMB. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan.25 % dan serendah-rendahnya 0. Ijin HO. Data Usaha. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. MASA BERLAKU PERSETUJUAN PRINSIP : Persetujuan Prinsip berlaku selama usaha masih berjalan atau tidak di pindah tangankan / hibah / balik nama atau ada penambahan luas / kapasitas. 1. 5. form. Copy KTP. Copy NPWP.

. 8. ……………. Bupati Jembrana Cq..... Pemohon..01. Kabupaten : ………………………………. Propinsi : ………………………………... 9.......00.. Mengajukan permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Usaha sesuai data usaha terlampir. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... 7.11 FORMULIR PERSETUJUAN PRINSIP 5. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )........ FR.. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).02......... : ……………………………….. Surat Pernyataan Bersedia untuk memberikan kontribusi serta memenuhi segala perijinan sesuai ketentuan yang berlaku.. Data Usaha...... : ……………………………….... 5. Copy Sertifikat Tanah/Pipil/Akta Jual Beli/HGB *) 3.... Gambar situasi / denah.. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1..20….YN.. 2. ________________________ Materai 6000 *) coret yang tidak perlu. …………….. Lingk/Dusun : ………………………………. 4.. Lahir : …………………………………………………………… Alamat : Jalan : ………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat/Tgl.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung. Copy KTP.... Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih... Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja.. 6.. Telp... Kecamatan : ………………………………... Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding... / HP No. Desa/Kel. Mohon Persetujuan Prinsip Kepada Yth........

Pekerjaan : ……………………………….01..P........ kami bersedia menghentikan kegiatan dan menanggung akibat yang ditimbulkannya..... Kabupaten : ………………………………...... : ………………………………............... FR......... : ……………………………….................................20… Pemohon..L............................ Desa/Kelurahan : ………………………………............................... 2..... : ………………………………... Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.....................00. Kecamatan : ………………………………. Telp/HP No....................... Sanggup dan bersedia untuk ........YN. Alamat : Jalan : ………………………………..... : ………………………………...... ………….................... Dusun/Lingk..............P............................... Mengelola dampak lingkungan dari usaha yang dilaksanakan..... Desa/Kelurahan : ………………………………........... Telp : ………………………………... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Usaha Alamat : : ………………………………............................ : Jalan/No... Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................... …………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………..03 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S..............12 5.............. Dusun/Lingk...........02...................... Dipantau oleh Dinas/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku.... Kecamatan : ………………………………............................ ………………................. 1.... Propinsi : ………………………………………………….... Bila kami tidak melaksanakan isi surat pernyataan ini...... 3.............. ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………......

. Perbekel / Lurah ………………………………........ Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah SELATAN Nama : ……………………………….. Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah TIMUR Nama : ………………………………................ Alamat : ……………………………….... …………………………… 2.......13 5. dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..................... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebeleh BARAT 2 4 5 Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak berkeberatan atas didirikannya usaha : …………………………………oleh sdr/i…………………………...... …………………………… 3...... …………………………… *) coret yang tidak perlu........ _______________________ Yang membuat pernyataan............. Pekerjaan : ………………………………... ……….04 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini .......... Pekerjaan : ………………………………........ Pekerjaan : ……………………………….. Alamat : ………………………………... Dalam hal ini sebagai Penyanding di sebelah UTARA Nama : ………………………………. 1 Nama : ………………………………........00................ Dan untuk menguatkan Pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan.......................01............... ………………20… Mengetahui . yang terletak di …………………………………………… Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan... Alamat : ………………………………........02......... Pekerjaan : ……………………………….......... yang dibangun diatas tanah dengan Sertifikat/Akta Jual Beli/Pipil/HGB*) Nomor……………...... …………………………… 4......................................... (………………) (………………) (………………) (………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Alamat : ……………………………….................. 1.... YN..........FR..........

....YN... Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara lain berupa Retribusi. Perbekel / Lurah ……………………………… _________________________ ……. : ………………………………………. .... Pajak...01.………………………………Desa/Kelurahan ………………………Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana. SP3.14 5. Hormat saya... FR.. yang berlokasi di Dusun/Lingkungan ………….....……. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : ………………………………………. saya : Nama Alamat Pekerjaan : ………………………………………... Mengetahui .02...20. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. serta memenuhi segala Perijinan atas usaha………………………………………….05 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIJINAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini..00.

. luas ………………m2 2.................... luas ………………m2 3....... JUMLAH TENAGA KERJA : ………………orang LUAS LAHAN KESELURUHAN : ……... luas ………………m2 5..... Dusun/Lingk : ..... Kecamatan : .02............... 1........ NAMA USAHA : . dll……………………………… lokal / luas ………m2 : Rp…………………( dihitung harga / nilai tanah. Mess Karyawan……….................. Materai 6000 Hormat kami Pemohon.... Gudang …………………….... ALAMAT USAHA ..... 2....... bangunan dan sarana penunjang usaha )..... Desa/Kelurahan : ..... 8..................... 7....... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..............15 5. lokal / lantai ………..............................…… lokal / lantai ………....... JENIS USAHA : ... SARANA PENUNJANG...... Kantor ……………………… lokal / lantai ………... 5...........01....... Toilet ………………………… lokal / luas ………m2 7............ 6.... 3.....................FR...........................00................... lokal / lantai……… luas ………………m2 6....YN.. luas ………………m2 4. Pos Penjagaan ……………........ Tempat Ibadah ……………… lokal / luas ………m2 8...... Bangunan utama ……...……… m2 ………………are LUAS BANGUNAN KESELURUHAN : ……………… m2 INVESTASI 4.…… lokal / lantai ………...06 DATA USAHA 1........

: …………………………………….07 RENCANA PENYERAPAN DAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA TAHUN 20…. Penanggung jawab. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..20….16 5.YN. FR.……………..01.02.. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN : …………………………………….00.. Jenis Kelamin No Nama Alamat Pendidikan Jabatan Keterangan ………….

Garis sempadan bangunan pada jalan lokal minimal 1 x lebar badan jalan ( daerah manfaat jalan ) diukur dari as jalan. Garis sempadan bangunan pada jalan / gang yang lebar jalannya kurang dari 2. . b. d. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3 TAHUN 2004 ) Bangunan adalah konstruksi tehnik yang dibangun atau diletakkan atau melayang dalam suatu lingkungan secara tetap sebagian atau seluruhnya pada. f. Tinggi setiap bangunan maksimum 15 m dari permukaan tanah. e.Tembok Pagar. c.Minimal 4 m dari tepi sungai dalam kawasan perkotaan tidak bertanggul. . termasuk pekerjaan menggali. Garis sempadan bangunan terhadap sungai ( sempadan sungai ) : . g.Bale Bengong. tempat parkir tanpa atap. . cerobong atau sarana ibadah. Mendirikan Bangunan adalah pekerjaan mengadakan bangunan seluruhnya atau sebagian.Minimal 10 m dari tepi sungai diluar kawasan perkotaan tidak bertanggul. kecuali bangunan tertentu. . Garis sempadan bangunan pada jalan arteri/jalan Nasional minimal 20 m diukur dari as jalan.Minimal 3 m dari tepi sungai. a. seperti tower. Garis sempadan pagar depan ( telajakan ) minimal 1. Pada areal sempadan bangunan / sempadan jalan dapat dibangun : .5 m minimal 1 x lebar jalan / gang diukur dari as jalan / gang. menara. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( PERDA NO.Taman. Bale Kulkul dan Pemerajan.5 m untuk jalan arteri dan minimal 1 m untuk jalan lokal diukur dari pinggir got. Sempadan bangunan dengan pagar batas persil samping dan belakang minimal 2 m kecuali ada persetujuan dari tetangga yang saling berbatasan ( penyanding ).17 2. diatas atau dibawah permukaan tanah dan atau perairan yang berupa bangunan gedung dan atau bukan gedung. menimbun atau meratakan tanah yang berhubungan dengan pekerjaan mengadakan bangunan itu. Pos Keamanan. Tinggi Bangunan adalah jarak tegak lurus yang diukur dari rata-rata permukaan tanah asal dimana bangunan didirikan sampai pada garis pertemuan antara tembok luar atau tiang struktur bangunan dengan atap. Garis Sempadan adalah garis khayalan yang ditarik pada jarak tertentu sejajar dengan as jalan atau pinggir sungai atau as pagar yang merupakan batas antara persil yang boleh dan tidak boleh dibanguni bangunan.

c. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IMB yang telah dicabut dapat dimohon kembali setelah pemegang IMB memenuhi persyaratan Keuntungan memiliki IMB : 1. 2. . Keterangan yang diberikan oleh pemohon ternyata tidak benar. dan khusus pantai di Jembrana dapat pengecualian dengan pertimbangan teknis dari instansi terkait dengan memperhatikan daya dukung fisik atau data lingkungan pantai yang sekurang-kurangnya meliputi : .18 h. Bangunan yang dilaksanakan ternyata tidak sama dengan gambar pada IMB. 3. Air Minum atau sebagai jaminan. Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak IMB dikeluarkan.Tinjauan rencana pemanfaatan kawasan pantai.Tinjauan tata lingkungan. . Memudahkan persetujuan dalam permohonan Ijin HO.Tinjauan hidrologi lokal dan regional . Kepemilikan IMB : IMB hanya berlaku bagi orang atau badan yang namanya tercantum dalam IMB Bila karena sesuatu hal. Pemegang IMB melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam IMB.Tinjauan kemungkinan erosi dan abrasi . Bangunan yang di bangun lebih aman. maka IMB tersebut dimohonkan balik nama. benar dan sesuai dengan rencana serta perkembangan kota. pemegang IMB belum memulai pekerjaan. b. Membantu pemerintah dalam hal penataan kota / pengendalian pemanfaatan ruang sesuai RTRW tahun 2000 – 2010. d. Ijin Usaha. orang atau badan pemilik IMB tidak lagi menjadi pihak yang memiliki bangunan dalam IMB tersebut. Keputusan Pencabutan IMB diberikan secara tertulis kepada pemegang IMB disertai dengan alasan yang jelas setelah pemegang IMB dipanggil dan didengar keterangannya.Tinjauan geologi. IMB dapat dicabut apabila : a. Garis Sempadan Pantai ( SK Bupati Nomor 186 Tahun 2002 ) ditetapkan 100 m dari air pasang tertinggi.

. 3. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). tampak depan. IMB PERMOHONAN BARU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . B. . potongan).1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). Copy sertifikat tanah/pemilik tanah yang sah atau surat kuasa / hibah. form.1 : 100 ( denah.1 .1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). Surat keterangan tahun berdirinya bangunan oleh Kepala Desa/Lurah setempat. Copy KTP pemohon. Surat Pernyataan Penyanding.copy Pengendalian Dampak Lingkungan ( Amdal. b. melampirkan : a. 1. 2. BANGUNAN PEMUTIHAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Mendirikan Bangunan Pemutihan. . . A. potongan ). Copy sertifikat tanah / identitas tanah yang sah. UKL-UPL). c. Surat Pernyataan Kesanggupan.19 PERSYARATAN IMB .1 : 100 ( denah. Melampirkan : a. d. c. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .copy Ijin lokasi bila areal > 1 ha. Gambar rencana bangunan dengan skala : . atau surat kuasa/hibah. 200 ( situasi/site plan) berarsitektur tradisional bali. b. . d. . Syarat tambahan ( khusus bangunan untuk tempat usaha ). Perhitungan konstruksi bagi bangunan tertentu/ bertingkat. Gambar rencana bangunan dengan skala : . form. form.copy Persetujuan Prinsip. Copy KTP pemohon. tampak depan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. Tidak bertingkat : 1.000. 469.191. Gudang semi permanen 1.000.4 GUDANG A.3 BANGUNAN KECIL 1. 1 BANGUNAN PERMANEN A. 0. Lantai II ( 1.000. Terbuka 318. Rumah sederhana ( rs ) 1.20 STANDAR BIAYA : Retribusi dipungut berdasarkan Prosentase dari Harga Taksiran Nilai Bangunan Jenis Bangunan Tarif . 40 % . 0.810.4.5 % .000. Lantai I ( .000.Pemutihan IMB. Tertutup 568.120 ) 1. Lantai V ( 1. Harga Taksiran Nilai Bangunan per Meter Persegi ( Peraturan Bupati Jembrana No. Sedang ( < 200 M2 ). 1. 20 Tahun 2005 ) Per m2 No Jenis Bangunan ( Rp ). 0.090 ) 1.3.000.3 % .853.Untuk permohonan balik nama.B. Rumah sangat sederhana ( rss ) 856.) 1.2.2.162 ) 1. Lantai IV ( 1.2 % .3 % .000. Bertingkat 1.070.000.Bangunan beton bertulang ( bertingkat ).5.B.000. Terbuka. Besar ( > 200 M2 ) 1. Lantai III ( 1.2 SEMI PERMANEN 750.000.000.Bangunan semi permanen. Tanggal 21 Agustus 2002 MASA BERLAKU IJIN : IMB permohonan baru maupun Pemutihan berlaku selamanya sepanjang bangunan tidak mengalami perubahan bentuk / konstruktur.644.2.000.Keterangan : Koefesien Faktor Pengali Sesuai Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor : 332/Kpts/M/2002.162 ) 1. 5% perubahan fungsi dan renovasi. pemecahan perijinan induk.000.Bangunan lantai jemur.594.2.Bangunan permanen tidak bertingkat.738.2. 0. Gudang permanen 1.786. Tertutup 391.

................................................................................................. Pilar / Tiang : .............................................................. Pekerjaan : ... Kap : ............................................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... Atap : ......... Lantai : ......................... Dinding : . Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...... Alamat : ..02 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu) gabung............. _____________________ ___________________ Kepada Bupati Jembrana Cq...................................Sertifikat...... Di Desa/Kelurahan : ........................................YN.............../Akte Jual Beli/ Pipil/Hak Sewa Tanah Nomor……………………terletak di : Jalan / Gang : ......... : Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )............................................................... Yth................................................... ………………………20… Mengetahui : Hormat kami / pemohon...................................................... Untuk keterangan lebih lanjut dapat bapak lihat pada gambar terlampir dalam rangkap 3 (tiga) Demikian permohonan ini..........................................................................................00..................................................... Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................FR.......... mudah-mudahan mendapat perhatian............................... *) sebutkan jenis bangunan..................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) :…………………………………………… *) diatas tanah milik sdr/i ……………………………………………………........................... Bahan-bahan bangunan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : Pondasi : .................... ____________________ Mengetahui : Camat …………………………...................................................... Kecamatan : .................................................................... Piyant : ....... Perbekel/Lurah………………................................21 FORMULIR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN : 5......02......................................................................02....................... dan atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.........................................................................................

........... Lahir : .......................... Penyanding sebelah UTARA ( ……………………) 2.......................... Penyanding sebelah BARAT (……………………........................................ oleh saudara : Nama : .............. 1............................YN...................................................................FR.......20……............... Alamat : .............................................................. Tempat/Tgl....02....) 4.........................................................................03 SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini : 1............................................................................... Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya …………………………................................................................................ Penyanding sebelah TIMUR (…………………….............................................................................................) Mengetahui : Perbekel / Lurah………...................................... Sebagai penyanding sebelah : TIMUR Nama : ....................................................................... Umur : ....................... Kami yang membuat pernyataan....................... Alamat : ................................ Alamat : ... Pekerjaan : ............. (………………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................................................................................. Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa batas pekarangan digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku.............................................................................. Umur : ................ 3.........................................................) 3..... Pekerjaan : ........... Penyanding sebelah SELATAN (…………………….................... Sebagai penyanding sebelah : BARAT 2........................................... Umur : ........................................... Sebagai penyanding sebelah : SELATAN Nama : .............................................................................. Nama : ............................. Pekerjaan : ................................... Sebagai penyanding sebelah : UTARA Nama : .......................................................................................... Alamat : ..................................................00............................................................ 4.........02...................... Umur : ................... Alamat : ......................... Pekerjaan : .................22 5............................................ Pekerjaan : ..................................................................................

.............. : ................. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................Desa/ Kelurahan………………...............Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil/HGB Nomor……………………………….....................02... Yang membuat pernyataan/ Pemohon.................................. Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan........... pagar samping dan belakang tidak melebihi ketinggian 2............Kecamatan…………………………...Kabupaten Jembrana...........................04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl..... : ........FR................................ Mengetahui : Perbekel/Lurah………… ……………………………20…...............50 meter dari muka tanah...... : ...... 2.............YN.. Lahir Pekerjaan Alamat : . 4........ 3.................00...... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.........02................di Jalan…………………………………...................*) diatas tanah milik sdr/i……………………….......................... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan………………………………………..........23 5....... ________________________ ________________________ *) sebutkan jenis bangunan................. Sanggup memasang / melengkapi bangunan dengan style bali......... seperti : 1........ Sanggup mengecat bangunan bila telah selesai dibangun Sanggup membuat pagar depan tidak melebihi ketinggian 2 ( dua) meter...........................................

......FR............................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah Ini : Nama Tempat/Tgl...... Pemohon ______________________ Mengetahui : Perbekel/Lurah…………….................................................. ………………..... _______________________ *) sebutkan jenis bangunan.. : .. **) coret yang tidak perlu...............02................ : ........20…....00........................................................... Lahir Pekerjaan Alamat : ...... Hormat kami.................................... Kabupaten : Jembrana Bangunan dibangun tahun : ...... ………........... Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) Yth......................................... dengan sertifikat/akta jual beli/ pipil............24 5.......... HGB **) Nomor : ...................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......................................... Kepada Bupati Jembrana Cq......02...... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) ………………………………...02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.......... ............... Kecamatan : .............YN............................................................... terletak di : Pada jalan : ....... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.. di Desa/Kelurahan : ..... _____________________ Mengetahui : Camat………………………...................................................................... Demikian permohonan ini kami sampaikan..........................*) diatas tanah milik sdr/i………………………….... : .............

9. 12. yang digunakan untuk pembuatan bahan-bahan kimia. galangan kapal. 7. penggilingan batu. pemukulan logam. yang digunakan untuk membuat lemak dan damar. penyulingan.bahan lain yang mudah meletus. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . peleburan logam. yang di dalamnya terdapat alat yang dijalankan dengan tenaga uap atau dengan tenaga gas. perkulitan. pabrik spiritus dan cuka. pabrik tepung dan pembuatan roti. ubin dan tegel. yang digunakan untuk penyulingan tanpa memakai air. 3. IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO ( HINDER ORDONNANTIE ) ( PERDA NO. tempat-tempat membuat bibit. 10. sebagai berikut : 1. mengolah dan menyimpan hasil pengolahan yang mudah habis ( menguap ). dan pembuatan kereta. 6. 8. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik geretan. tempat-tempat membikin mout ( kecambah-kecambah dari pelbagai jenis jelai dan kacang ). demikian juga yang dijalankan dengan motor listrik dan bangunanbangunan tempat bekerja lain yang padanya dipergunakan tenaga uap atau gas yang bertekanan tinggi. pembuatan penggilingan. 4. genteng. pembakaran-pembakaran batu. tempat pengolahan isi perut hewan. pemahatan batu dan penggergajian kayu. 2. tempat membuat barang-barang kaca. penjemuran. demikian pula pabrik setrup buah-buahan. 13. dan penyaringan. penuangan. pertukangan tembaga dan kaleng dan pembuatan ketel.25 3. pembakaran kapur karang dan kapur batu dan tempat menghancurkan kapur. yang digunakan untuk memperoleh. pertukangan besi. pengasapan ( penyalaian ) dan pengasinan benda-benda yang berasal dari binatang. pembakaran. yang digunakan untuk menyimpan dan mengolah ampas ( bungkil atau sampah ). 4 TAHUN 1991 ) Setiap orang atau Badan Hukum yang mengadakan kegiatan usaha dengan menggunakan tempat atau ruang tertentu di daerah. termasuk juga di dalamnya pabrik-pabrik gas. 5. bahan-bahan yang berasal dari tanaman-tanaman atau binatang-binatang dan untuk pengolahan hasil yang diperoleh dari perbuatan itu. pabrik-pabrik porselin dan tembikar ( keramik ). Tahun 1926 jo Stbl. tempat-tempat pemotongan hewan. yang disediakan untuk pembuatan dan penyimpanan mesiu dan bahan . di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik dan tempat-tempat penyimpanan kembang api ( petasan atau mercon ). Tahun 1940 Nomor 14 dan 450 diwajibkan memiliki Ijin Undang Undang Gangguan ( HO ). tempat penggergajian kayu dan pengilangan minyak. 11. yang kegiatan usahanya termasuk dalam 20 ( dua puluh ) jenis usaha sebagaimana terinci dalam pasal 1 ayat (1) UndangUndang Gangguan ( HO ) Stbl. tempat mencanai logam. demikian pula penyamakan kulit. pembuatan tahang dan tempat tukang kayu.

getah perca atau benda-benda yang mengandung karet.. PERSYARATAN IJIN HO : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . form. tempat latihan menembak. Melampirkan : .500. 17. 18. warung-warung dalam bangunan yang tetap.Copy Ijin HO lama ( bagi pendaftaran ulang ). 2. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. pembatikan.Copy IMB. pabrik guna mengerjakan rubber. karet.26 14. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .Untuk setiap permohonan dan pendaftaran ulang Ijin HO dikenakan uang leges. 16. 15.Copy KTP. yang dapat mengakibatkan bahaya.Besarnya biaya untuk setiap Ijin HO adalah sebesar 3 0/00 ( tiga permil ) dari total investasi atau penafsiran dari Tim HO dan setinggi-tingginya Rp 500. .( lima ratus ribu rupiah ).Copy NPWP. demikian pula segala pendirianpendirian yang lain. form. MASA BERLAKU IJIN : IJIN : Ijin HO berlaku selama usaha masih berjalan. .Besarnya biaya administrasi pendaftaran ulang adalah Rp 12.. . . .000. . kerugian atau gangguan. ruang tempat menggantungkan daun-daun tembakau.Sketsa tempat usaha. 1.Copy Ijin Prinsip. . dengan ketentuan dilakukan pendaftaran ulang setiap 5 ( lima ) tahun sekali dalam rangka pengendalian dan pengawasan. ruang kapuk.Copy Sertifikat/Akta/Pipil. STANDAR BIAYA : .( dua belas ribu lima ratus rupiah ). pabrik singkong. 20. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 19. penyewaan kereta dan pemerahan susu.

00. Kewarganegaraan : …………………………………………………. c. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)/Perpanjangan Ijin *) atas usaha ………………………….………terletak di Desa/Kelurahan…………………. Mengetahui : Perbekel / Lurah……………... Pekerjaan : ………………………………………………….. dengan menggunakan mesin-mesin....YN.02. ………….03. Mesin Penggerak : 1…………………………. Sebelah TIMUR : ………………………………………………….Merk ……………… b.... Alat-alat : 1…………………………. maka dengan ini saya : Nama : …………………………………………………. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Merk ……………… 2…………………………. 2………………………….FR.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung..… ………………Kecamatan ………………Kabupaten Jembrana. diatas tanah milik sdr/i………………………dengan pipil / akta jual beli / sertifikat Nomor :….. Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Hormat saya. Kepada Bupati Jembrana Cq. Sebelah BARAT : …………………………………………………... Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut : Sebelah UTARA : …………………………………………………. bahan baku dan alat-alat sebagai berikut : a. NPWP : …………………………………………………. 2………………………….. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Sesuai dengan Peraturan Daerah Kab. Mohon Ijin UndangUndang Gangguan ( HO ) Yth. Jembrana Nomor 4 Tahun 1991 tentang Undang-Undang Gangguan ( HO ). ____________________ *) coret yang tidak perlu ………….20….. Sebelah SELATAN : ………………………………………………….27 FORMULIR IJIN HO : 5.. Alamat : …………………………………………………... Bahan-bahan : 1…………………………...

..…20…..... dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan.... Alamat : …………………………………………………... Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR 3... Alamat : …………………………………………………... Nama : ………………………………………………….. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA 2.. Nama : ………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………. ……….. Pekerjaan : ………………………………………………….28 5.. Nama : …………………………………………………. Perbekel / Lurah………….. Mengetahui : Yang membuat pernyataan. Pekerjaan : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………….…( 3…………………. ………..……( 4……………………. 2……………………..FR. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini : 1....YN.03. 1...( ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Camat ………………………….... __________________________ NIP. Alamat : ………………………………………………….. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas didirikannya perusahaan…………………………… oleh saudara …………………………Pipil/Akte/Sertifikat Nomor : ……………yang terletak di Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan………………… Kabupaten Jembrana. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN 4. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan.. 1………………………....02.... maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.....00.03..( ) __________________________ 2.

Nitrat. Pasir dan krikil. Pengolahan / Pemurnian adalah pekerjaan untuk mempertinggi mutu bahan galian serta untuk memanfaatkan dan memperoleh unsur–unsur yang terdapat dalam bahan galian itu. Oker Jenis Bahan Galian Golongan C 13. 18. Batu setengah permata. kerikil dan batu. Talk. 23. 10. 12. Batu kapur. 3. 4 TAHUN 2003 ) Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ) adalah Kuasa Pertambangan yang berisikan hak dan kewajiban untuk melakukan kegiatan semua atau tahap usaha pertambangan bahan galian Golongan C. 21. Asbes 5. Opsidian. Tanah liat. Magnetsit. Tanah diatome. 29. Batu kapur. Batu permata 25. Pasir. Granit. Bahan Galian Golongan C adalah Bahan Galian Golongan C sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang – undangan yang berlaku : 1. Pasir kuarsa. 15. Garambatu ( halite ) 4. 2. 33. 4. Yarosit. 20. 26. Reklamasi adalah setiap pekerjaan yang bertujuan memperbaiki daya guna lahan yang diakibatkan oleh usaha pertambangan umum. 9. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Batu apung. Batu tulis. 6. 7. Zeolit. 32. Perlit. 31. Miika. 11. 17. 24. Feldspar. Grafit. Jenis bahan galian golongan C yang terdapat di Kabupaten Jembrana antara lain : 1. 28. Leusit. SURAT IJIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD ) ( PERDA NO. 27. Tras. 30. 16. 14. 8. Tanah liat / tanah urug 3. Batu padas / paras. Tawas ( alum ). Tanah serap ( pullers eauth) Marmer. Phospat.29 4. 34. 22. Eksploitasi Bahan Galian Golongan C adalah Pengambilan bahan galian golongan C sumber daya alam didalam dan / atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan. Koalin. 19. Bentonit. Gips. Dolomit Kalsit.

.Copy Akta Pendirian Usaha bila berbadan hukum. . Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD) 2.30 PERSYARATAN SIPD.Ijin penggunaan jalan negara / kabupaten. 3. . Persyaratan lain : . Membayar iuran tetap eksplorasi sebesar Rp 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Memasang papan usaha / perusahaan Menjaga dan melestarikan lingkungan sekitarnya.Copy KTP pemohon.Uang jaminan reklamasi yang disimpan pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Daerah.000. 2. Menyimpan biaya jaminan reklamasi pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Kab. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. 1. Melaksanakan pematokan batas-batas wilayah ijin pertambangan. form. Membayar pajak sesuai peraturan yang berlaku. . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Copy Persetujuan Prinsip. . 5. Jembrana.Copy sertifikat tanah bila di tegalan. Menyampaikan laporan berkala setiap triwulan tentang pelaksanaan produksi kepada Bupati Jembrana. Melampirkan : .000.Dokumen UKL-UPL bagi yang tidak menimbulkan dampak penting. Melaksanakan penambangan sesuai dengan peta tambang yang ditetapkan dan ketentuan yang berlaku.000.Ijin penggunaan alat berat di lokasi penambangan ( propinsi ) .. Kewajiban pemegang SIPD : 1.dan iuran tetap eksploitasi sebesar Rp 15. . 4. . form. 6. 7.Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.Dokumen AMDAL bagi yang menimbulkan dampak penting. 8. STANDAR BIAYA Biaya pelayanan SIPD berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ) MASA BERLAKU IJIN : SIPD berlaku maksimal 3 tahun dan dapat di perpanjang bila di kehendaki atau bila lokasinya masih layak untuk di tambang / diperpanjang. .per tahun.

...........31 FORMULIR SIPD : 5............................ 2....... Dokumen UKL-UPL (bagi yang tidak menimbulkan dampak penting) 10........... atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih................ Copy Ijin Undang-undang Gangguan ( HO ).. Jenis Galian C : Pasir/Batu/Batu Kapur/Tanah Urug *) Lokasi Galian C : Tegalan/Sungai/Pantai * ) ................ Copy Sertifikat..20…. Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 4 Tahun 2003.... Ijin Penggunaan Alat Berat di Lokasi Penambangan ( Ijin dari Propinsi ) Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya......Dusun/ Lingkungan : ...... Dokumen Amdal ( bagi yang menimbulkan dampak penting ) 11....... 12........ Ijin Penggunaan Jalan Negara / Kabupaten. Sebagai bahan pertimbangan...... Cq............. kami lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan.............. Pernyataan Tidak Berkeberatan Para Penyanding............ Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10..............FR..... ………….........000 ( di ketahui Perbekel / Lurah dan Camat ) 5.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth....................00.... 3................ Copy NPWP 8....... Kepala Kantor Pelayanan Surat Ijin Penambangan Perijinan Terpadu Kabupaten Daerah ( SIPD )....... Bupati Jembrana 1 ( satu) gabung..Desa / Kelurahan : ...............YN....................... Copy Persetujuan Prinsip...04.. 4............Kecamatan : ............ Pekerjaan : .......... 9............................. tentang Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C............................... Copy KTP 7....... bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Penambangan Daerah ( SIPD ) jenis Galian Golongan C sebagai berikut : Nama : ... Akte Pendirian Usaha **) 6.... yaitu : 1.... ___________________ *) coret yang tidak perlu **) bila berbadan hukum Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................... …………..... Pemohon... Alamat : ..02................. ... ...

.. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.... Nama : …………………………………………………... 2..……( 4…………………….00.... maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA Nama : …………………………………………………. 1. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan.. 1………………………. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR Nama : ………………………………………………….02.. 4.. Pekerjaan : ………………………………………………….03 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini .. Pekerjaan : …………………………………………………... __________________________ NIP. Mengetahui : Perbekel / Lurah…………....( 2…………………….. Alamat : ………………………………………………….( ) ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan. Pekerjaan : …………………………………………………..04... Pipil/Akte/Sertifikat/Nomor : …………………………………yang terletak di Desa/Kelurahan ……………………………Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut di atas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas Usaha Galian Golongan C oleh saudara…………………. Pekerjaan : …………………………………………………..32 5... Yang membuat pernyataan...... Alamat : ………………………………………………….FR.…( 3………………….. Alamat : …………………………………………………..YN. __________________________ Camat …………………………. Alamat : …………………………………………………. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN Nama : …………………………………………………..... 3.

Tanah yang akan dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal adalah tanah yang sudah di punyai perusahan yang bersangkutan. Tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 10. 3. MENEG. Ijin Lokasi tidak diperlukan dan dianggap sudah dipunyai oleh perusahaan dalam hal : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5. yang berlaku pula sebagai ijin pemindahan hak.000 m2 untuk usaha bukan pertanian. dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya. Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai ijin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal yang bersangkutan. IJIN LOKASI ( KEP. maka Ijin Lokasi dapat diperpanjang selama 1 tahun apabila tanah yang sudah diperoleh mencapai lebih dari 50 % dari luas tanah yang ditunjuk dalam ijin lokasi. Apabila perolehan tanah belum selesai dalam jangka waktu ijin lokasi yang diberikan. Bahwa perolehan tanah oleh pemegang ijin lokasi harus diselesaikan dalam jangka waktu berlakunya ijin lokasi. Tanah yang akan diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah diperoleh ijin perluasan usaha sesuai ketentuan yang berlaku. AGRARIA / KEPALA BPN NO. 6. Tanah yang akan diperoleh diperlukan dalam rangka melaksanakan usaha industri dalam suatu kawasan industri. 7.33 5. Tanah yang akan diperoleh merupakan tanah yang sudah dikuasai oleh perusahaan lain dalam rangka melanjutkan pelaksanaan sebagian atau seluruh rencana penanaman modal perusahaan lain tersebut. 2. dan untuk itu telah diperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang. 22 TAHUN 1993 ) Ijin Lokasi adalah ijin yang diberikan kepada perusahaan untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal. sedangkan letak tanah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersangkutan. Tanah yang akan di peroleh berasal ari otorita atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tata ruang kawasan pengembangan tersebut. Tanah yang akan diperoleh merupakan pemasukan (inbreg) dari para pemegang saham. 4.

Aspek penguasaan tanah dan teknis penggunaan dari BPN. jalan. . .Rencana peruntukan tanah ( gambar bangunan ). . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Lokasi berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). fasilitas lainnya ). 3. . . melampirkan : . dengan ketentuan bahwa apabila diperlukan masih dapat dilaksanakan perolehan tanah sehingga diperoleh bidang tanah yang merupakan satu kesatuan bidang.000.Proposal ( uraian rencana proyek yang akan dibangun ). MASA BERLAKU IJIN : 1. PERSYARATAN IJIN LOKASI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Lokasi. Ijin Lokasi seluas lebih dari 25 Ha s/d 50 Ha berlaku selama 2 tahun Ijin Lokasi seluas lebih dari 50 Ha berlaku selama 3 Tahun.Copy NPWP. Dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal dengan penyesuaian mengenai luas pembangunan. maka perolehan tanah tidak dapat lagi dilakukan oleh pemegang Ijin Lokasi.Rencana fasilitas umum ( limbah. b.Copy KTP pemohon. .Copy Akta Pendirian Perusahaan. penerangan. . Dilepaskan kepada perusahaan atau pihak lain yang memenuhi syarat.Gambar situasi / peta lokasi ber skala 1 : 50.Tata ruang. 2. Ijin Lokasi seluas sampai dengan 25 Ha berlaku selama 1 Tahun. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .34 Apabila perolehan tanah tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan termasuk perpanjangannya. .Kesanggupan mengganti rugi tanah yang digunakan. .Bank garansi / jaminan. sedangkan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperoleh dilakukan tindakan sebagai berikut : a. .

........ Tembusan : dikirim kepada Yth.............. Hormat kami Pemohon.. ……......... 2..... 5... .......................................... 2...... dengan keterangan sebagai berikut : I.......... dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk ……………........ Akta Pendirian Perusahaan * ) 2.... 4...... Alamat : ……………………………………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ........ Luas : ......... Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun....................FR......... Penggunaan sekarang : ....... 3............. II............... Atas perhatiannya disampaikan terima kasih..................00.. 6............................. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah.. Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib pajak * ) 3............... …..... …………………20….. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA : 1................. Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon... 4.... 1.....05.. Surat Persetujuan Presiden/BKPM ( bagi Perusahaan PMA/PMDN ) atau Surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA/PMDN............ Sketsa/Gambar Kasar : .......................................... Alamat : ................................... 2... Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal/Dinas Instansi terkait Kab.......... Permohonan Ijin Lokasi Kepada Yth..... bersama ini kami lampirkan : 1...... Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Bali.. Nama Badan Usaha : .. Jembrana 3... 5.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung... Untuk melengkapi permohonan ini........... KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1......... Ketua Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Jembrana...YN.... …………………................. Letak : .................... Akta Pendirian : .. Bupati Jembrana Cq....02................. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….......... ____________________ *) untuk Perusahaan dengan Fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............... 4......... Status : .....35 FORMULIR IJIN LOKASI 5. 3.......... NPWP : ..

HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO.36 6.000.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). Huller adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan di tujukan serta digunakan untuk mengolah beras sosoh menjadi beras pecah kulit. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .-. tidak termasuk mesin penggerak. Ijin Usaha Penggilingan Padi.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ) adalah ijin usaha yang diberikan oleh Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. Daya Kuda Terpasang adalah daya kuda mesin terpasang pada penggilingan padi. Yang wajib memiliki Ijin Usaha adalah perusahaan skala besar yang memiliki kapasitas giling lebih besar 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha. mengganti mesin-mesin. . memindahkan. .Copy Persetujuan Prinsip. melampirkan : . 5 TAHUN 2003 ) Penggilingan padi adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta di gunakan untuk mengolah padi / gabah menjadi beras. Huller dan Penyosohan Beras. huller dan penyosohan beras yang digunakan untuk mengolah padi atau gabah menjadi beras. memperluas. PERSYARATAN IJIN USAHA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6. Termasuk perusahaan skala besar adalah Penggilingan Padi Besar (PPB) dengan kapasitas giling lebih besar dari 1500 kg/jam. Penyosohan beras adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta digunakan untuk mengolah beras pecah kulit menjadi beras sosoh atau mengolah beras sosoh menjadi beras yang lebih baik lagi.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku. Pemegang Ijin Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5. Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Ijin Usaha sebesar Rp 5.37 Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan.000. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar. . Copy KTP pemohon. STANDAR BIAYA : .000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.000.

bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .06. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. Form A. Bupati Jembrana Cq. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP.FR. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.250/11/98 dan Perda Kab.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.YN.38 FORMULIR IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI / RMU 5. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / upgrading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *).00. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Kepada Yth.02. Hormat kami Pemohon. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. Permohonan Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi.

............Desa / Kelurahan : ………………………………………………… . Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2........ : .. agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya............................ Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.. KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1... Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5...06..... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c............... II........03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I..... sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan....Propinsi : ………………………………………………… III..... 4.......... : ...... Jika suatu Badan Hukum.. : .......... Mendirikan 2. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1.............. Memindahkan hak ijin usaha 6...... Nama : ………………………………………………… b......FR......... Nama Perusahaan : …………………………………………………...................00.............. sebutkan a.. KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1.... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No..39 5... Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3...................... Jika perorangan. Nama : ………………………………………………… b..................................... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut......... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV... MAKSUD PERMOHONAN *) : 1........... Memindahkan tempat Usaha 3.02............Kabupaten : ………………………………………………… .............. Jika Perorangan....... Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya.. Memperluas 4............ Kewarganegaraan : ………………………………………………… c.Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… .............Kecamatan : ………………………………………………… ................ sebutkan a..... jelaskan........YN.......... 2.......................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... : ...... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : .... : .. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2...................Telp/Fax ) ....

Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. 2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. 3.40 V. 2. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. 2.

……………. VI.20…. Mesin Lain-lain : NO 1...41 5. 3. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :……………………………….ton setara beras per Tahun.. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. Pengusaha / Pemohon. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. ………………….pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. cap.

. Yang wajib memiliki tanda daftar usaha adalah perusahaan yang memiliki kapasitas giling sampai dengan 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. STANDAR BIAYA : . memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha. .Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO.42 7. .Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. memperluas.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.000. PERSYARATAN TDU PENGGILINGAN PADI ( RMU ) : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. ..Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). Huller dan Penyesohan Beras ( RMU ) adalah tanda daftar yang diberikan Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. 5 TAHUN 2003 ) Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Penggilingan Padi. melampirkan : .-. Huller dan Penyosohan Beras. . mengganti mesin-mesin.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Tanda Daftar Usaha sebesar Rp 5.Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum.000.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.Copy Persetujuan Prinsip. TANDA DAFTAR USAHA ( TDU ) PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. Pemegang Tanda Daftar Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5. . memindahkan. . Termasuk perusahaan skala kecil adalah Rice Milling Unit ( RMU ) dengan kapasitas giling 45 kg/jam sampai dengan 270 kg/jam setara beras dan Penggilingan Padi Kecil ( PPK ) dengan kapasitas giling 270 kg/jam sampai dengan 1500 kg/jam setara beras.Copy KTP pemohon.

43 FORMULIR TDU PENGGILINGAN PADI / RMU 5.250/11/98 dan Perda Kab. Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.06. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003.00.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Form A. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.02.YN. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / up-grading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Kepada 1 ( satu) gabung. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Bupati Jembrana Permohonan Tanda Daftar Cq. Hormat kami Pemohon. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP.FR. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perusahaan Perijinan Terpadu Kabupaten Penggilingan Padi. Yth.

Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2...........................Telp/Fax ) .......Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… .. : ...... Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3..... Jika perorangan....... Nama : ………………………………………………… b.... jelaskan. Memperluas 4...... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No............................. Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5.. 2. 4. : ..Kecamatan : ………………………………………………… ................Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ........... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c............Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya..................06..............FR... sebutkan a.....02........... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ..... sebutkan a... : ... agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya.................. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1...... Jika Perorangan.... MAKSUD PERMOHONAN *) : 1. Memindahkan hak ijin usaha 6. Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3.00.....Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan...................44 5....... KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1....... : ........................... Nama Perusahaan : …………………………………………………............ Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2................... Nama : ………………………………………………… b... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1.............YN..................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Mendirikan 2.. Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut.............. Jika suatu Badan Hukum.............Propinsi : ………………………………………………… III.... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV............. Memindahkan tempat Usaha 3.... sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan...Kabupaten : ………………………………………………… ..... II............ : ....03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I.......... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c..

Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1.45 V. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. 2. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. 2. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. 2. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. 3.

20…. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas.. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ……………..pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini.. …………………. cap.ton setara beras per Tahun. 3. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :……………………………….46 5. Pengusaha / Pemohon. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. Mesin Lain-lain : NO 1. VI.

jasa atau orang. . PERBUP. alat perbuatan atau media yang menurut bentuk. Penyelenggaraan Reklame adalah perorangan atau badan hukum yang menyelenggarakan Reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama pihak lain yang menjadi tanggung jawabnya. 6/2007. . PERBUP No.Kawasan Pelabuhan Gilimanuk sampai dengan Pertigaan Cekik. IJIN PEMASANGAN REKLAME ( PERDA NO. dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum. 21/2007 ) Reklame adalah benda. 4/2008. Kawasan/zona adalah batasan-batasan wilayah tertentu sesuai dengan pemanfaatan wilayah tersebut yang dapat dipergunakan untuk pemasangan Reklame. Kecamatan Pekutatan Kawasan Khusus Pasar umum Pekutatan sampai dengan radius 1000 meter . memperkenalkan. susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial.Kawasan Pasar Melaya sampai dengan radius 1000 meter. jasa yang ditempatkan atau yang dapat dilihat. ataupun untuk menarik perhatian umum kepada suatu barang. menganjurkan atau memujikan suatu barang. NO.Pasar Tegalcangkring sampai dengan radius 1000 meter. kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah. Kawasan Umum diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus Mendoyo Jembrana Negara Melaya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .47 8. Panggung/Lokasi Reklame adalah sesuatu sarana atau tempat pemasangan satu atau beberapa buah Reklame.Pasar Yehembang sampai dengan radius 1000 meter Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Jembrana Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Negara .

. . Alat-alat yang digunakan dalam penyelenggaraan reklame. 1 Melaya ( ket. terlebih dahulu harus menyebutkan nomor dan masa berlaku ijinnya. Penyelenggara reklame tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang berlaku. . Rajawali. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . b. Gatot Subroto dengan Jl.Panggung spanduk di Lapangan Umum Desa Pergung. baliho.Panggung spanduk di barat Jembatan Remojo Desa Kaliakah. d. kesehatan. Dr.Panggung spanduk di sebelah barat SD No. dibubuhi tanda bukti yang menunjukkan bahan reklame bersangkutan telah memenuhi syarat. film. Jembrana Negara Melaya Ketentuan lain : 1. diputar atau disiarkan. Pada reklame tersebut terdapat perubahan sehingga tidak sesuai dengan isi yang tertuang dalam surat ijin reklame. . estetika. billboard. . Ijin reklame dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a.Panggung spanduk disebelah timur Monumen Adhipura. . Danau Kalimutu. . norma-norma agama dan lingkungan hidup. Gatot Subroto dengan Jl. 2.Panggung spanduk simpang empat Jl. keindahan. Sudirman dengan Jln. baik yang berjalan/berwujud dan udara terlebih dahulu dibubuhi tanda bukti ijin. Sutomo. khususnya reklame jenis kain/layar/spanduk/tempelan/sticker/selebaran harus diperlihatkan terlebih dahulu kepada Bupati Jembrana atau petugas yang ditunjuk untuk diperporasi.Panggung spanduk di jalan masuk Pelabuhan Gilimanuk.Panggung spanduk di simpang tiga Rest Area – Rambut Siwi Desa Yehembang ( sebelah barat warung Rambutsiwi ). Masa berlaku ijinnya berakhir.Panggung Reklame di sebelah Utara Pelabuhan Gilimanuk.Panggung Spanduk simpang empat Jl.Panggung spanduk simpang empat Jln. megatron. slide dan suara. . 3.Panggung spanduk simpang empat Desa Dangintukadaya. keamanan. . sebelum diperagakan. . Lokasi dipindahkan di depan SPBU di Melaya Pantai ). Menurut pertimbangan Bupati bahwa reklame tersebut tidak sesuai dengan syarat-syarat ketertiban dan keselamatan umum. Jenis reklame papan.Panggung spanduk di depan pintu keluar Pelabuhan Gilimanuk.Panggung spanduk diselatan Lapangan Umum Pekutatan. 4. c.48 LOKASI PEMASANGAN REKLAME SPANDUK Kecamatan Pekutatan Mendoyo Lokasi . . Jenis reklame dengan jenis peragaan. kesusilaan.

5. Areal/kawasan suci Pura Jagatnatha. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Rugi ( untuk Reklame Papan / Baliho ). Sudirman dengan Jl. 3. untuk semua jenis reklame. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Dekat dengan tempat suci / ibadah radius 100 meter. 5. Form. Melintangi jalan nasional atau jalan protokol. kecuali spanduk. Areal telajakan Simpang Empat Jl. 4. 2. Gatot Subroto dengan Jl. Form. 2. Mengganggu keasrian dan keindahan lingkungan. Menggangu lalu lintas perhubungan. .Tidak sesuai dengan norma-norma kesusilaan Larangan tehnik dan tempat pemasangan reklame : 1. Areal Taman Pecangakan. untuk semua jenis reklame. Areal Taman Patung Pahlawan simpang empat Jl.Memicu dan atau menimbulkan kerawanan sosial. . Manggis – Negara. untuk semua jenis reklame. Untuk penyelenggara reklame dari luar daerah harus memberikan uang jaminan pembongkaran sebesar 50 % dari biaya pajak reklame dengan cara mengisi formulir surat perjanjian serah terima uang jaminan pembongkaran reklame.copy KTP pemohon.49 Larangan Lokasi Pemasangan Reklame : 1. Form. untuk semua jenis reklame. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Melampirkan : . 3. Ngurah Rai – Negara ( antara Desa Batuagung dengan Kelurahan Dauhwaru ). Bunyi dan isi teks reklame yang dilarang : . 3. PERSYARATAN IJIN REKLAME : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . kecuali untuk kepentingan kegiatan upacara keagamaan pura. Ijin Reklame. Surat Pernyataan Bersedia Menitipkan Uang Jaminan. 4. 2. seni budaya dan pendidikan yang tidak bersifat komersial.Menggangu kesehatan. 1. Rajawali – Negara. Mengganggu dan atau menutupi fasilitas umum.

840 32.500 24. Umum 4.000 600.000 Pajak Reklame Sejenis Kain/Layar/Spanduk dan Berjalan Termasuk pada Kendaraan.040 35.000 240.600 324.000 30.000 300. Per -m2 / Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.m2/Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 78.50 STANDAR BIAYA : PAJAK REKLAME ( PERATURAN BUPATI NO. Per.620 11.000 210.000 45. Umum 7.200 Kws.000 Kws.340 48. Khusus 2.000 420. Umum 1.500 42. Khusus 10. NP : Jumlah pajak M : Ukuran / volume media reklame NSR : Nilai sewa reklame SP : Sudut pandang 25% : Tarif pajak Pajak Reklame Sejenis Papan/Billboard/Megatron.000 315.000 Kws.800 75.880 139.000 Kws.000 135. Melekat/Stiker/Selebaran dan Udara.000 540.200 MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin reklame maksimal 1 ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang selambatlambatnya 1 ( satu ) minggu sebelum masa berlaku ijinnya habis. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 375.Khusus 9. Umum 3.000 Pajak Reklame sejenis suara Jam Detik Menit Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 Pajak Reklame Sejenis Berwujud Per Sudut Pandang Media Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Reklame (Rp) (Rp) (Rp) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) Kws.000 Kws.000 Pajak Reklame sejenis peragaan / film / slide Detik Menit Jam Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 270. 6 TAHUN 2007 ) Tata cara penghitungan besarnya pajak reklame yang harus dibayar oleh wajib pajak adalah sebagai berikut : NP = M x NSR X SP X 25 %.900 81. Khusus 6.000 75.000 105.200 312.000 450.000 420. Umum 9.600 117.000 120.700 18.000 531.000 60.000 90.000 351.000 450.280 151. Khusus 5.600 73.

51 PEMETAAN LOKASI PEMASANGAN REKLAME DI KABUPATEN JEMBRANA ( PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 21 TAHUN 2007 A. KAWASAN YEHEMBANG : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KAWASAN PEKUTATAN : Keterangan : XXX : larangan pemasangan reklame 3.

52 C. KAWASAN TEGALCANGKRING : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame D. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

53 E. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

54 F. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame G. KAWASAN MELAYA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

55 H. KAWASAN GILIMANUK : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

…………………………….02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Reklame Kepada Yth.02.FR. Adapun keterangan lebih lanjut mengenai reklame tersebut adalah sebagai berikut : Jenis Reklame Bentuk/Ukuran Isi/Bunyi/Teks Jumlah Lokasi/Tempat pemasangan Jangka waktu Keterangan lain-lain 1. Telp/Fax/Ponsel. Bupati Jembrana Cq.00. Pekerjaan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin pemasangan / penyebaran / penggunaan reklame di wilayah Kabupaten Jembrana. ______________________ catatan : lampirkan 2 lembar KTP yang masih berlaku Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .07. 4. 3.YN.20… Hormat kami. Pemohon. Mengenai syarat-syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana kami sanggup mentaatinya Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan agar Bapak berkenan mengijinkannya. 2. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No. Atas perkenannya kami haturkan terima kasih.56 FORMULIR IJIN REKLAME : 5.

57 5.FR. _____________________ Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana.03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini. menimbulkan kerugian bagi pihak Mengetahui . ……………………20… Hormat saya...... Dusun/Lingkungan………………………………Desa/Kelurahan lain..00....07. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. saya : Nama Alamat Jabatan : ……………………………………….02................ Perbekel / Lurah………………….. : ………………………………………... : ………………………………………............ _________________________ Mengetahui : Camat ………………………… __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .………………………………………………...... Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan ganti rugi apabila rekame papan / baliho yang saya pasang di …………………………… Jln.....YN... ……….

02.20… Pemohon.……………Desa/Kelurahan………………………………….……………………………………….04..58 5.YN..07.. Kecamatan……………………Kabupaten Jembrana.……………. saya : Nama Alamat Jabatan : ……………………………………….00. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ………………………………………. .. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN UANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini. : ………………………………………. yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai biaya pembongkaran reklame yang sudah habis masa berlakunya...FR. Dusun/Lingkungan……………. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menitipkan Uang Jaminan Pembongkaran sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas Reklame Papan / Baliho yang saya pasang di Jln.

.Usaha Hotel dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Laporan perkembangan usaha. Form. Narkoba. Form. melampirkan : . 3.Ijin usaha hotel yang dimiliki sebelumnya. . Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. . Melampirkan : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin Usaha Hotel. Form.000 . 2. IJIN USAHA HOTEL ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Hotel Melati adalah suatu usaha komersial yang menggunakan seluruh atau sebagian dari suatu bangunan yang khusus di sediakan bagi setiap orang untuk memperoleh jasa pelayanan penginapan. 1. .Rekomendasi dari PHRI.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. . Ketentuan lain : 1. 3. PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .59 9. Perjudian.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : a. Data Isian Hotel. Bentuk Usaha dan Permodalan : . Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah b.Copy Persetujuan Prinsip. 2. per kamar MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Hotel berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. Perpanjangan ijin usaha. . Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Hotel : Rp 100.Usaha Hotel Melati yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Copy ijin HO. Apabila dalam kurun waktu 5 (lima) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS.

02. Bupati Jembrana Cq. Ijin Usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan Ijin Usaha ). Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu ) gabung Permohonan Ijin Usaha Hotel Kepada Yth. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan : 1. Pondok Wisata dan Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata.FR. Demikian permohonan ini kami sampaikan. …………. 2. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO.08. 3.. 4. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi atas Ijin Usaha Hotel Melati. maka bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Hotel / Penggolongan Kelas Hotel dalam rangka meningkatkan pengembangan Pariwisata di Kabupaten Jembrana. ……………… 20….02. Data-data Fasilitas Hotel. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.60 FORMULIR IJIN USAHA HOTEL : 5. 5. Pimpinan Perusahaan. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy Persetujuan Prinsip.00.YN.. Hormat kami.

.. Status Kewarganegaraan.....Nomor........ ..... ………………….. ... …………………. 7..... …………………. …………………... …………………..tanggal penunjukan KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1... …………………. .... ………………….......61 5. 1..FR.Nomor .. Pendidikan terakhir.YN...... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.. Alamat Hotel 3... …………………. Nama dan Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha. 4. 1... …………………. Alamat Penanggung jawab Hotel 3. 3..08... ………………… …………………. Nama Hotel 2. …………………. Nomor Telepone 6. 5.... …………………. BOX / PAX C. Nomor Telepone....... ………………….... Alamat Kawat / PO. …………………..... Alamat Rumah 5.. .Tanggal surat .. Nomor Telepone 4. Pengalaman masa kerja.. …………………. Nama Penanggung jawab Hotel 2. Nama Pemohon 2.... . ………………….. 1.. Kamar AC Kamar Fan Kamar Non Fan dan No AC : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………… …………………. Status Kewarganegaraan. 6. Akta Pendirian Badan Hukum/Badan usaha . Jumlah kamar double b.... Nomor Telepone. …………………. Status dalam Perusahaan 3...... Alamat Perusahaan... Status Penanggung jawab dalam perusahaan . Jumlah kamar single c.. 4....Nama Notaris -Tanggal Pendirian 4. II.... B.. Nomor Telek / Fax FASILITAS HOTEL : 1.. …………………. Jumlah Kamar yang tersedia seluruhnya a... ………………….02.. ………………….... ………………….. Nama Perusahaan (berdasarkan Badan Hukum) 2...... KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A.. ……………kamar ……………kamar ……………kamar ……………kamar ………………….03 DAFTAR ISIAN USAHA HOTEL I. Jumlah kamar suite / familyroom 2...... ………………….. 5..... III.. ………………….

Domestik.. __________________________ tanda tangan dan cap perusahaan KETERANGAN : 1. Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar. c. Pemohon adalah Direksi Perusahaan / pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direksi / Pemilik dengan disertai bukti Surat Kuasa..62 3. .. b. Harap dilampiri dengan copy surat kuasa ( bagi yang ditunjuk atau diberi wewenang ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2..........20... Jumlah Pengunjung/tamu menginap rata-rata/bulan/ tahun. Rata-rata kamar yang terjual per bulan / tahun : : : : : : : V... Asing... 2...... Pemohon......... Laki-laki PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1. Wanita b.. a.. Double room Suite / Familyroom : : : Minimum ……… Maximum……… Minimum ……… Maximum ……… Minimum ……… Maximum ……… …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Kamar PERSONIL / TENAGA KERJA Banyak Tenaga Kerja seluruhnya a.. Single room b.. Harga / Tarif Kamar Tamu : a... IV.....

Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.. PERJUDIAN. 2.YN. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Hotel………………………. 02.05 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. dan apabila kami melanggar pernyataan ini.. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Pemilik Usaha …………………………………. Perbekel / Lurah ..FR.00... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut...63 5.... dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1.........20.. Mengetahui . Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha..08.. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku... Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian. 3.. 4...... yang berada di ………………………………………. ________________________ ………………………….. 5. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

2. maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Pondok Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. PERSYARATAN IJIN USAHA PONDOK WISATA . . IJIN USAHA PONDOK WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Pondok Wisata adalah suatu usaha perseorangan dengan menggunakan sebagian dari rumah tinggalnya untuk penginapan bagi setiap orang dengan perhitungan pembayaran harian. . Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Ijin usaha Pondok Wisata yang dimiliki sebelumnya.000. 3. Narkoba. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah .Copy Persetujuan Prinsip. dengan jumlah penyediaan pelayanan penginapan maksimum 5 ( lima ) kamar. Form. Ijin Usaha Pondok Wisata.Usaha Pondok Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 1. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Pondok Wisata sebesar Rp 250. Data Isian Pondok Wisata. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. .Usaha Pondok Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Ketentuan lain : 1.Copy ijin HO. Melampirkan : .64 10.Rekomendasi dari PHRI.Copy IMB sesuai fungsi usahanya.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. . melampirkan : . Form. Perjudian. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Perpanjangan ijin usaha. .Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Laporan perkembangan usaha. 2. Bentuk Usaha dan Permodalan : . 3. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . Form.

20….FR. 4. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Bupati Jembrana Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. …………………………….YN.00. maka bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata dalam rangka ikut meningkatkan pengembangan pariwisata di Kabupaten Jembrana.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata.65 FORMULIR IJIN USAHA PONDOK WISATA : 5. Pondok Wisata dan Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata.09. 3. sebagai berikut : 1. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan. Copy ijin usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan ijin usaha ). _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kepada Yth.02. Copy Persetujuan Prinsip. Pimpinan Perusahaan. Hormat kami. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi Atas Ijin Usaha Hotel Melati. 2.

………………………. Kamar AC 2.. Tanggal : ……………. 9. Ijin Bangunan 2. Lampirkan semua copy Ijin/surat-surat yang berkenaan dengan usaha yang bersangkutan. SARANA PENUNJANG Sumber Air IV.…*) V. FASILITAS : Kamar mandi. Nama Pemohon / Pemilik 2. FORMALITAS 1. Box 7. Status dalam Perusahaan 4..……………. Jenis Ijin 4. Status Tanah Usaha Jumlah Kamar 1.……………………………………. Pelayanan makan. buah : : No……………………….03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PONDOK WISATA I. Perpanjangan *) : ………………………………………………….…………… : ………………………………………………… : …………………. DATA PERUSAHAAN 1. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Akte Pendirian : a.……………. : Sumur. Kamar Non AC/Fan : …………………………………………………. Nama Pondok Wisata 5.Tanggal..FR. : No……………………….YN.20….00. Bentuk Usaha 8. Pemohon. Ijin HO 3. _____________________ *) coret yang tidak perlu. : Baru. buah : ………………….Tanggal. buah : …………………. PAM *) II. Kamar Fan 3. Alamat Pondok Wisata 6. Nomor Telepone/PO.09. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nomor : …………………………. Alamat Perusahaan 3. Ijin Pertama Tahun III. Private bath. b.66 5. buah : ………………….02.

Mengetahui ... Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha...04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. Pemilik Usaha …………………………………... dan apabila kami melanggar pernyataan ini....... Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian....YN.. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha...... yang berada di ………………………………………. PERJUDIAN. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 5.. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Pondok Wisata……………….FR.. 02... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1.00... Perbekel / Lurah ..09.. 2. ________________________ ……………………………20.67 5. 3..

PERSYARATAN IJIN USAHA RESTORAN / RM / WARUNG WISATA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. Rp 250. Perpanjangan ijin usaha. melampirkan : . Form. . Bentuk Usaha dan Permodalan : . Ijin Usaha Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 2. Form.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. 2.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. . Data Isian Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 3. . .Rekomendasi dari PHRI. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin usaha Rumah Makan/ Restoran/Warung Wisata . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form. Melampirkan : . Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah .000. IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata adalah setiap usaha komersial yang ruang lingkup pekerjaannya menyediakan hidangan dan minuman untuk umum ditempat usahanya. 3. Perjudian. Ketentuan lain : 1.68 11.Copy ijin HO.Ijin usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata yang dimiliki sebelumnya.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Copy Persetujuan Prinsip. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS.Laporan perkembangan usaha. . Narkoba.Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. .

Rumah Makan dan Warung Wisata *) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.. 3. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan antara lain : 1.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata Kepada Yth. Salinan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Salinan Ijin HO. 2.20…. Bupati Jembrana Cq.02. Pemohon.FR. Persetujuan dari PHRI. Salinan Persetujuan Prinsip. atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. _____________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. 4.69 FORMULIR IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA : 5. …………………………….10. permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat Demikian pertimbangan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Restoran.YN.

.... KETERANGAN USAHA 1... Alamat lengkap pemohon 5......Tahun.......... ………………………….... : ………………………………………... Modal kerja Jumlah Rencana Investasi 3.. : ……………………………………….. : ……………………………………….. PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN 1....YN..10. Modal tetap 2.. Jabatan dalam perusahaan 3....20…. Nomor Telepon / Fax.. Pembangunan di mulai 2. Nama pemohon 2... : Bulan. III............ _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....Tahun.70 5... Sumber pembiayaan a... Nama lengkap perusahaan 2. Status kewarganegaraan *) 4. S e l e s a i 3..02.. PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1......... : Rp………………………………………. Masa operasi percobaan 4... Modal sendiri b. : : Bulan .... Manager/Pimpinan : orang 2.. Pemohon..FR........... Tenaga pelaksana : orang 3. : Rp………………………………………. II....... : Rp………………………………………. Operasi Komersial : : Rp………………………………………...... : ………………………………………. PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1...00............ : Rp………………………………………........ : Bulan........ Lain-lain : orang IV.....Tahun...Tahun…………….. : PT/CV/Firma/Koperasi/Yayasan : ………………………………………..... Modal pinjaman Jumlah V............... Bentuk Badan Hukum Perusahaan *) /Perpanjangan... Alamat lengkap perusahaan 4.... : : Rp………………………………………. 3. : Bulan.. : WNI/ WNI Keturunan Asing / WNA : ………………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA I.. Nomor Telepone / Fax : ………………………………………..

.... Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Mengetahui .YN.04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. 9.71 5....10.. PERJUDIAN. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 10. ………………………20….. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Restoran/Rumah Makan/Warung Wisata……………………………... dan apabila kami melanggar pernyataan ini... Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha. 7... Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 02.... yang berada di ……………………………………….FR...00... Pemilik Usaha ………………………………….. Perbekel / Lurah ... ________________________ …….... Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 8. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 6..

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : No 1. PERSYARATAN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : Mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari. sound system. melampirkan copy KTP pemohon. sedangkan untuk sarana / peralatan pendukung kegiatan yang diselenggarakan seperti sarana meubelair.000. diupayakan sendiri oleh pemohon. Organisasi Sosial Biaya Rp 300.72 12.- MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan.Rp 150.Rp 150. dll. Masyarakat dapat memanfaatkannya untuk penyelenggaraan berbagai kegiatan dengan memperhatikan daya dukung ruang dan fasilitas yang ada pada gedung mendapa kesari. Permintaan permohonan pinjam Gedung Mendapa Kesari dapat diajukan seminggu sebelum tanggal pemakaian. 2. 3. Dalam hal ini pemerintah daerah hanya menyiapkan sebatas ruang gedung dan pasilitas penunjang lainnya.000.000. Kelurahan Banjar Tengah Negara merupakan salah satu aset milik Pemerintah Kabupaten Jembrana. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI ( PERATURAN BUPATI NO. Untuk setiap penggunaan Gedung Mendapa Kesari dikenakan biaya pengganti / biaya pemeliharaan atas penggunaannya sesuai tabel biaya dibawah. Pengguna Umum Instansi Pemerintah. Namun apabila ada 2 ( dua ) orang pemohon atau lebih bersamaan hari / tanggal pemakaiannya maka diprioritaskan yang mengajukan permohonan lebih awal. 14 TAHUN 2005 ) Gedung Mendapa Kesari yang berlokasi di Jalan Udayana.

................01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari Kepada Yth....... ……………………………...01............................. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...YN..........73 FORMULIR PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : 5..... Bupati Jembrana Cq.......... Pemohon...................20…................................ Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk menggunakan Gedung Mendapa Kesari nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : ...........FR. : .......................08.00.............

000. 14 TAHUN 2005 ) Tanah lapang yang dimaksud dalam Peraturan Bupati Jembrana No. melampirkan copy KTP pemohon.000.Pembinaan Olah Raga .000.Pembinaan Olah Raga .Pacuan Kuda .Rp 37.Rp 225.500.500. PERSYARATAN PEMAKAIAN TANAH LAPANG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN TANAH LAPANG ( PERATURAN BUPATI NO.Rp 225. 14 Tahun 2005 adalah Stadion Pecangakan.Rp 225.000.Rp 37.Kegiatan Komersial .74 13. 3.Pembinaan Olah Raga Biaya Rp 375.Rp 37. Tanah Lapang Negara Tanah Lapang Dauhwaru MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tanah Lapang Negara dan Tanah Lapang Dauhwaru.- 2.Kegiatan Komersial . Nama Tanah Lapang Stadion Pecangakan Jenis Kegiatan .Kegiatan Komersial .500. STANDAR BIAYA : No 1.

... _________________________ *) nama tanah lapang yang dimohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...00..............................20…...........................FR............................…*) Kepada Yth.. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : .........YN..... Pemohon.................. Bupati Jembrana Cq.........01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Tanah Lapang………………...08........................ * ) nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih......75 FORMULIR PEMAKAIAN TANAH LAPANG 5. : .... …………………………….01. Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk dapat menggunakan Tanah Lapang……………………………...............

Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik.Copy Persetujuan Prinsip. Angsa. 000 ekor lebih dari 15.000. Usaha Budidaya Ternak yang dilakukan sebagai Perusahaan Peternakan meliputi jenis dan jumlah ternak adalah : No. Bibit ternak adalah ternak. 3. Melampirkan : . .Pas photo warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar. Ijin Usaha Peternakan.Copy KTP yang masih berlaku. Perusahaan Peternakan adalah usaha budidaya ternak yang bertujuan menghasilkan produk peternakan. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak lebih dari 10.Copy TDP. . 1. Form. 4. 1. Budidaya adalah kegiatan untuk memproduksi hasil-hasil ternak dan hasil ikutannya bagi konsumen. dapat dilakukan oleh perorangan atau Badan Hukum. .Copy NPWP/NPWP.000 ekor lebih dari 15.Copy SIUP. hanya dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan tidak dibatasi jenis dan jumlah ternak. telur tetas yang dihasilkan melalui seleksi dan mempunyai mutu bibit lebih baik dari rata-rata mutu ternak. Entog Kambing. . 2. 7. IJIN USAHA PETERNAKAN ( PERDA NO. BUPATI NO. 176 TAHUN 2002 ) Untuk melakukan kegiatan peternakan baik dalam bentuk Perusahaan maupun Peternakan Rakyat wajib memiliki Ijin Usaha Peternakan bagi Perusahaan Peternakan. 2. 6. Surat Pernyataan Kesanggupan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pembibitan adalah kegiatan untuk menghasilkan bibit ternak bukan untuk keperluan sendiri. . 5.76 14. dan Tanda Daftar Peternakan Rakyat bagi Peternakan Rakyat.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali.000 ekor lebih dari 300 ekor lebih dari 125 ekor campuran lebih dari 100 ekor campuran lebih dari 75 ekor campurasn PERSYARATAN IJIN USAHA PETERNAKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 300. 27 TAHUN 2001 DAN SK. STANDAR BIAYA : Retribusi iuran ijin usaha atau biaya pendaftaran sebesar Rp. dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan Peternakan Rakyat. Form.

.Kandang : …………………………………….77 FORMULIR IJIN USAHA PETERNAKAN : 5. Produksi a. Cq. Kepemilikan .Copy KTP : 1 lembar . Alamat : ……………………………………. Jumlah produksi per tahun : …………………………………….20… Pemohon. 7. Luas Kandang : …………… m2 c. Lahan dan Kandang a. 2. Bupati Jembrana Perihal : Mohon Ijin Usaha Peternakan. .11.Copy NPWP : 1 lembar . Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy TDP : 1 lembar . 4. 3.FR. Jumlah Ternak : …………………………………….00. Propinsi : Bali 8. Lokasi Usaha a. 2.Lahan : ……………………………………. b. 5. b.YN. Macam produksi : ……………………………………. Kecamatan : …………………………………….Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan yang Berlaku.Copy SIUP : 1 lembar .Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. 4. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . ………………………. 3. Nama Usaha : …………………………………….. m2 b. 6. Desa / Kelurahan : …………………………………….02.. Yth. Luas lahan : ……………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Peternakan sebagai berikut : 1. Jenis Ternak : …………………………………….Copy Persetujuan Prinsip : 1 lembar .02 Nomor : Kepada Lampiran : 1 ( gabung ). 9. c. Kabupaten : Jembrana d. Nama Pemohon : …………………………………….

20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon......FR...00. ________________________ Mengetahui : Camat …………………………....... : …………………………………………………….............YN. Kabupaten Jembrana.........Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipi l*) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan.... ....11..... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr …………………………... Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………........ : ……………………………………………………..02...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.......................78 5..... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan…………………………........... ________________________ *) coret yang tidak perlu... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... : ……………………………………………………. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… _______________________ ……………………………….

100.500 ekor sampai 15. 7. 4. 2.500 ekor campuran dibawah 15. . 6. 1. . Melampirkan : .Pas photo warnna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. PERSYARATAN TANDA DAFTAR PETERNAKAN RAKYAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 2002 ) Peternakan Rakyat adalah usaha peternakan yang diselenggarakan sebagai usaha sampingan. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. 5. Surat Pernyataan Kesanggupan. 1. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak antara 3. Budidaya Ternak yang termasuk Peternakan Rakyat meliputi jenis dan jumlah ternak sebagai berikut : No.000 ekor antara 90 ekor dibawah 300 ekor campuran diatas 37 ekor dibawah 125 ekor campuran diatas 30 ekor dibawah 100 ekor campuran diatas 15 ekor dibawah 75 ekor campurasn Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat berkedudukan sederajat dengan Ijin Usaha Peternakan. 176 TH. Form. .Copy KTP yang masih berlaku.000 ekor sampai 10. Entog Kambing. Angsa. TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT ( PERDA 27 TH.79 15. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . BUPATI NO. Form. 3. 2001 DAN SK. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. STANDAR BIAYA : Untuk mendapatkan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat dikenakan biaya sebesar Rp.Copy SIUP.000.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Peternakan Rakyat berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali.000 ekor antara 4. 000 ekor antara 4. .Copy TDP. 2.Copy NPWP/NPWP.

Jumlah Ternak : …………………………………….Lahan : ……………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat.Copy SIUP : 1 lembar . c. 2. 9. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . Luas lahan : ……………. Macam produksi : ……………………………………. 7.YN. .Copy NPWP : 1 lembar .00. Produksi a. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. 4.FR.Copy TDP : 1 lembar .. 3.. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Desa / Kelurahan : …………………………………….Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar.12. Luas Kandang : …………… m2 c.02. m2 b. Nama Pemohon : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………. Alamat : ……………………………………. Bupati Jembrana Cq.Kandang : ……………………………………. ………………………. Kepada Yth. 5. Jenis Ternak : ……………………………………. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. Kepemilikan .20… Pemohon. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. b.80 PORMULIR TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT : 5. Lahan dan Kandang a. Lokasi Usaha a. 3. Perihal : Mohon Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat.Copy KTP : 1 lembar . b.Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Yang Berlaku. . sebagai berikut : 1. Nama Usaha : ……………………………………. 2. 4. Propinsi : Bali 8. 6. Kabupaten : Jembrana d.02 Nomor : Lampiran : 1 ( gabung ).

.....03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………... Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan. : ……………………………………………………...............12. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr…………………………………...... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ……………………………….......... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya..... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan…………………………..81 5..... ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….........20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon..02..FR.00............. Kabupaten Jembrana.... : ……………………………………………………............YN.... : ……………………………………………………...

Melampirkan : . 50.Copy SIUP. kulit.82 16. Babi.Copy KTP yang masih berlaku.Copy NPWP/NPWP. .-/5 th. 2. PERSYARATAN PEMOTONGAN TERNAK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Sapi. Pemotongan Ternak. Penggaraman. 2. 100.000. Pemotongan Ternak adalah kegiatan yang menghasilkan daging yang terdiri dari pemeriksaan ante mortem ( sebelum ternak dipotong ).. 50. Unggas 1. Kambing dan Domba 3. Daging olahan adalah daging yang telah mengalami proses pengolahan kecuali dikalengkan.-/5 th.000. Form. tulang. 100.000. Surat Pernyataan Kesanggupan. ayam dan hewan lainnya yang dagingnya lazim dikonsumsi. Lemak 1. 2. tanduk dan kuku.Copy TDP. Pengeringan Kulit.-/5 th.000. 75.-/5 th. .000. kerbau. yaitu : sapi. bulu. 3./ kg 250./5 th. Form. Biaya 100. STANDAR BIAYA : Jenisnya Sapi.Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.-/5 th. lemak. domba. kambing. Bulu. Kerbau dan Kuda 2. 22 TAHUN 2001 ) Ternak Potong adalah hewan untuk keperluan dipotong.. Tulang. . 500.. 3.. 1. babi. Hasil Ikutan Ternak adalah hasil samping dari pemotongan hewan potong berupa darah. IJIN PEMOTONGAN TERNAK PENANGANAN DAGING SERTA HASIL IKUTANNYA ( PERDA NO. penyelesaian penyembelihan dan pemeriksaan post mortem ( setelah ternak dipotong )./ kg 100. . 1. Kambing dan Domba Unggas Penjual/Pengecer Daging Pasar Swalayan Ijin Penampungan.000. Kerbau dan Kuda Babi. penyembelihan./ kg Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Daging adalah bagian-bagian dari ternak yang telah dipotong termasuk isi rongga perut dan dada yang lazim dimakan manusia.

Kepada Yth. Copy TDP. untuk dapat diberikan Surat Ijin Pemotongan Ternak. 4. Bupati Jembrana Cq. Penanganan Daging Serta Hasil Ikutannya. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. Pemohon.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( gabung ) Mohon Ijin Pemotongan Ternak. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Bersama ini kami mengajukan permohonan seperti perihal tersebut diatas. 6. 3.YN. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 20….83 FORMULIR PEMOTONGAN TERNAK : 5. Copy SIUP. 5. lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang telah di persyaratkan sebagai berikut : ……………………………. Copy NPWP.FR. Surat Pernyataan bersedia memenuhi peraturan yang berlaku. 2.13. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..02.. Copy KTP. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya Sebagai bahan pertimbangan kami 1.00.

..............13...Desa/Kelurahan …………………………………………………… Kecamatan…………………………. ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….. Kabupaten Jembrana... penanganan daging serta hasil ikutannya yang berlokasi diatas tanah milik sdr……………………..........03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl....terletak di Dusun/Lingkungan .......... Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………….. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.. Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………..FR.84 5....... ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN......... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan kegiatan usaha pemotongan ternak.20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.. : …………………………………………………….... : …………………………………………………….. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………...... : ……………………………………………………....02..00......

. 3. . Kegiatan pembudidayaan ikan di air payau yang dilakukan oleh petani ikan dengan luasan tidak lebih dari 1 Ha dan padat penebaran tidak lebih dari 50. Usaha Budidaya Ikan adalah kegiatan untuk memelihara atau membesarkan dan atau membiakkan ikan serta memanen hasilnya. IJIN USAHA PERIKANAN ( Perda No. atau Badan Hukum untuk menangkap dan membudidayakan ikan termasuk mengangkut. Daftar Isian Ijin Usaha Perikanan 3. mendinginkan atau mengawetkan ikan untuk tujuan komersial. Kegiatan pembudidayaan ikan laut yang dilakukan oleh petani ikan dengan luas areal lahan tidak lebih dari 0. sehingga sifat fisik akhir berbeda dari semula. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. menyimpan.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL. Ijin Usaha Perikanan 2. menyimpan. Form. Form. . mengangkut. 2.000 ( lima puluh ribu ) benih/Ha. Usaha Perikanan adalah semua usaha perorangan. Melampirkan : . . Usaha Pengolahan atau Pengawetan Ikan adalah kegiatan perlakuan ikan dengan tanpa bahan pengawet. . Kegiatan pembudidayaan ikan dilakukan oleh petani di kolam air tenang dengan luas areal tidak lebih dari 10 are (1000 meter persegi).Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah bila lokasi di daratan. . dan mendistribusikan ikan serta hasil olahannya. 9 Th 2003 ) Ijin Usaha Perikanan adalah ijin tertulis yang harus dimiliki Perusahaan Perikanan untuk melaksanakan usaha perikanan dengan menggunakan sarana produksi seperti yang tercantum dalam ijin dimaksud yang selanjutnya disebut IUP. 1.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. Form.5 ha ( setengah hektar ) PERSYARATAN IJIN USAHA PERIKANAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .85 17. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. Ijin Usaha Perikanan tidak diperlukan bagi : 1.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Usaha Pengumpulan dan Pengangkutan Ikan adalah kegiatan untuk memuat.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip.Rencana Usaha.

Rp.Rp.000.000. Ikan kerapu.000. 100.Rp.Rp.Rp. 150. 150.000. 75. Kerang hijau per 100 m2 4. 2.000. Ikan lainnya a. Kerang mutiara per 100 m2 Retribusi Atas Ijin Usaha Pembenihan Pembenihan 1.Rp.000. 25.000. Udang Air Tawar Udang a. Tambak non intensif per ha. Kolam air deras per 100 m Air Payau 1. 25. baronang. Ikan Kerapu a. 50.Rp.Rp. 75.000.Rp. kapasitas 4 juta ekor keatas 2. 75.000. 75.000. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Air Laut 1. Penyimpanan dan Pengangkutan Hasil . 100. 25.Rp. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.000.- A B 1 2 3 1 2 3 MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha Perikanan berlaku selama usaha berjalan dengan ketentuan setiap tahun dilakukan pendaftaran ulang kembali.000. lobster dan ikan lainnya per 0. 75.000.Rp.000. Kolam air tenang per 1000 m2 2.Rp.Rp.Rp. kapasitas 4 juta keatas Retribusi atas Ijin Pengumpulan. kapasitas 4 juta ekor keatas 2. Tambak Intensif per ha. 40. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. 100.Hasil Perikanan Expor Antar pulau Lokal Retribusi Atas Ijin Usaha Pengolahan / Pengawetan Pengolahan tradisional kapasitas sampai dengan 10 ton per hari Pengolahan modern kapasitas diatas 10 ton per hari Retribusi Ijin Usaha Pengolahan Minyak Ikan Air Tawar Rp. 7.Rp.000.5 ha 3.000.Rp.000. 25.Rp.Rp.Rp. Udang Air Payau/Laut a.000.000. 50. Ikan Bandeng han Ikan a. 15. 40. 150.Rp.000.86 STANDAR BIAYA : A B C Retribusi Atas Ijin Usaha Budidaya 1. kapasitas 1 – 4 juta keatas b.000.Rp.000. kapasitas 4 juta ekor keatas Pembeni1. 35.000. Rumput laut per ha.Rp.Rp. 25. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. kakap. 50. (Tambak) 2.500. kapasitas 4 juta ekor keatas 3.

. 2........Kekuatan Mesin : ....................02.... Jenis Perusahaan : ..... Perjanjian Amdal..... Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan......Ton / ekor per-bulan ...FR.... Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip.................... Bupati Jembrana Cq....87 FORMULIR IJIN USAHA PERIKANAN : 5..... ………………………………........................ 3................. 7..... Pemohon.......... 9............. Copy KTP............. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar..... 5.................Kapasitas Usaha : …………………………....Status Tanah : ………………………………………………….... Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1........... Nama Perusahaan : .... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........ ... ............................. 4...............................Luas Areal : ………… ha ....... atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih... Copy Akte Pendirian Perusahaan. 6............... Jabatan dalam Perusahaan : ..........Letak Lokasi / Usaha : …………………………………………………................... Rencana Usaha.....YN.... 8.....14............00.................Daerah Operasional : ..02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth........... 1 ( gabung ) Permohonan Ijin Usaha Perikanan...... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................... ..... Copy Sertifikat Tanah.....................................................20….. Copy NPWP............ Alamat Perusahaan : . 8 Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku................................... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Perikanan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ...... Surat keterangan Sarana Penampungan Benih Ikan ( khusus bagi usaha Pembenihan Ikan )....

PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA . SEMESTER : ………. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II..00.…..orang REALISASI TAHUN : ………..20….orang ….orang ……..88 5.……orang …….….orang …….02..03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PERIKANAN I...….orang .orang ..orang ……...……orang …….orang 2 III.orang …. Pemimpin/Penanggung Jawab.orang …….orang ….FR..……orang …….……orang ……. ...YN.orang ….14.…. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ……………………….

02.. 2. 3.FR.. Nama Pemohon / Perusahaan Alamat Perusahaan Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003..89 5. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Pemohon.14. : …………………………………………………. : ………………………………………………….04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.YN. …………………………………20….00.

. Form.Copy Dokumen Teknis Kapal.90 18. menyimpan. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan tidak bermotor. atau mengawetkan ikan. 9 TAHUN 2003 Penangkapan Ikan adalah kegiatan yang bertujuan untuk memperoleh ikan perairan yang tidak dalam keadaan dibudidayakan dengan alat atau cara apapun yang tidak dilarang termasuk yang menggunakan kapal untuk memuat. . SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) PERDA NO. mendinginkan. . Form.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. Daftar Isian SIPI 3. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. 2. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) adalah surat ijin yang harus dimiliki setiap kapal perikanan berbendera Indonesia yang melakukan kegiatan penangkapan ikan diperairan Indonesia dan atau Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia ( ZEEI ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IUP yang selanjutnya disebut SPI. mengangkut. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) 2. Kapal Perikanan adalah kapal atau perahu atau alat apung lainnya yang dipergunakan untuk menangkap ikan termasuk untuk melakukan survey atau eksplorasi perikanan. . . Form. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan bermotor dalam ( inboard ) dan motor luar (outboard) yang berbobot kurang dari 5 GT dan atau dengan kekuatan mesin tidak lebih dari 10 PK dan berbobot lebih dari 10 GT dan atau dengan berkekuatan lebih dari 30 PK. 1. Perusahaan Perikanan adalah perusahaan yang melakukan usaha perikanan dan dilakukan oleh Warga Negara Republik Indonesia atau Badan Hukum lainnya.Rencana Usaha. .Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) tidak diperlukan bagi : 1. . PERSYARATAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi.Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Melampirkan : . kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. Perusahaan Perikanan yang telah memiliki IUP apabila menggunakan kapal perikanan diwajibkan memiliki SIPI.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL.

20. 20. 10.000. Payang c. Bubu per-unit 2.Rp.Rp.Rp.Rp. 20.000. 50. 75. 15.000. Jaring lainnya Pancing 1.1 ( satu ) tahun bagi penangkapan ikan demersal.Rp.Rp. 20. Long line mini ( rawe ) 4. 50. Pole and line 3.3 ( tiga ) tahun bagi penangkapan ikan besar.000. 10.000.Rp.000. 30. Rumpon 2.Rp.000.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Gillnet e.Rp.Rp.000.Rp. 20.Rp.000. Vertikal line (ulur) 5.000.2 ( dua ) tahun bagi penangkapan ikan pelagis kecil.000. Pukat pantai f. Alat selam Retribusi atas Ijin Kapal Perikanan Kapal perikanan bermesin dalam per GT Perahu jukung dengan motor tempel per PK MASA BERLAKU IJIN : SIPI berlaku untuk jangka waktu : .000.Rp.000. 75. 1. Pancing lainnya Perangkap 1.000.91 STANDAR BIAYA : Retribusi Atas Ijin Usaha Penangkapan Per.Rp.000. Bagan / Sero Lainnya 1.Rp. 2. 10. Jala serok g. . .- B C D 1 2 a.000. 50. Lampara b.000.Unit Penangkapan Ikan No A Jenis Alat Tangkap Jaring Nama Alat Tangkap Ikan Tarif Retribusi (Rp) Rp.Rp. Tonda 6.Rp. 30.000. Purse-seine d.Rp. Long line ( rawe tuna ) 2. 30.

..................... ....................................................................02....... 7................. 2........ Perjanjian Amdal...02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth............YN.. 10................ __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. Jabatan dalam Perusahaan : ....14.................Ton / ekor per-bulan ............ Copy KTP 3......................... Nama Perusahaan : .......... Rencana Usaha....................92 FORMULIR SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) : 5.....Daerah Operasional : ................... Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan.......Kapasitas Usaha : …………………………. Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1............ 6................. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Penangkapan Ikan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : .00...... Pemohon.Letak Lokasi / Usaha : ………………………………………………….......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..............20…........ Bupati Jembrana Cq.....2. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar 4.............. ............. Copy Dokumen Teknis Kapal yang telah dimiliki.......... Copy Sertifikat Tanah. Copy NPWP 9.............Kekuatan Mesin : .... 5................. Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip. 8.............FR......... Alamat Perusahaan : ...... Jenis Perusahaan : ........................ Copy Akte Pendirian Perusahaan............. 1 ( gabung ) Permohonan Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) ……………………………….................. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............

….……orang …….. .…..20….orang ….orang ….…..93 5.orang ….orang …….00.orang 2 III.orang ……..……orang …….……orang ……. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.orang …….orang …….02....……orang ……...orang . PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA . SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ………………………. Pemimpin/Penanggung Jawab.FR.…. SEMESTER : ……….2...orang …...orang REALISASI TAHUN : ……….YN.orang .14.03 DAFTAR ISIAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN I. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

14. IUP ) PERDA NO.FR. 9 TAHUN 2003 Perusahaan Perikanan yang telah memiliki Ijin Usaha Perikanan ( IUP ) wajib mendaftarkan kembali ijin usahanya setiap tahun.94 5. melampirkan . Pemohon. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon / Perusahaan : …………………………………………………. Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. ____________________________ 19.02. dengan ketentuan apabila perusahan perikanan yang bersangkutan masih berjalan ( aktif ).Ijin Usaha Perikanan yang dimiliki. .TD. . Perusahaan Perikanan yang mendaftarkan kembali ijin usahanya oleh pemberi IUP akan diberikan Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan ( TD.IUP ). TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN ( TD.IUP Mengisi formulir Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan.00. PERSYARATAN TD.2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... STANDAR BIAYA : Besarnya biaya sama dengan tabel biaya IUP per jenis usaha MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar IUP diperpanjang setiap tahun.YN. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. IUP yang dimiliki sebelumnya. Alamat Perusahaan : …………………………………………………. …………………………………20…..

................................................20................ : ........14.... : .......................02...........3............. Penanggung jawab Perusahaan.................00................................ Perijinan Terpadu Kab Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam usaha Alamat Perusahaan : .... Hormat kami...........YN.........95 FORMULIR TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN 5...............................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth................ ...................................................... Bupati Jembrana Pendaftaran Kembali Ijin Cq.... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. Demikian pendaftaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan......FR.. Dengan ini kami mendaftarkan kembali Perusahaan kami dan menyatakan bahwa Perusahaan kami masih aktif melakukan kegiatan usaha : ....... Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perikanan....................................... atas perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............

/ pohon ./ pohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .96 20... Pohon Kelapa./ pohon . Kayu Rakyat adalah hasil hutan yang berasal dari hutan hak ( hutan yang berada pada tanah yang dibebani hak atas tanah ) dan lahan milik Negara di luar kawasan hutan.06 sesuai dengan SK Bupati Nomor 350 Tahun 1998. terdiri dari salah satu anggota Tim Pemeriksa dan Kasi Legalitas.000.. Kayu .500.. Lahan milik adalah tanah yang dibebani hak atas tanah.000.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) 12./ pohon . Pengetokan Kayu dan Pelayanan Surat Angkutan Kayu dilaksanakan dalam rangka pengawasan dan pengendalian terhadap eksploitasi pemanfaatan sumber daya alam utamanya Hutan Hak ( Hutan Rakyat ) oleh masyarakat yang cenderung kurang memperhatikan kelestarian lingkungan. Pohon Bambu (Non Kayu ) . Bila permohonan ijin telah disetujui pemohon wajib menyiapkan tanaman pengganti sebanyak 5 (lima) kali dari pohon yang ditebang. menggunakan Palu Tok No. Pohon adalah tegakan tanaman kayu rakyat yang masih berdiri dan berada pada tempat tumbuhnya.Pohon Bambu 500.Kayu Durian dan sejenisnya(KelasIII) 5. 9 TAHUN 2002 ) Pemberian Ijin Penebangan Kayu Rakyat./ pohon 2. Tindakan ini dilaksanakan dalam upaya mempertahankan tingkat kerapatan tegakan hutan rakyat yang dikelola oleh masyarakat.Pohon Kelapa Dalam 10. Untuk itu dipandang perlu untuk mengatur penebangan kayu rakyat dan pengangkutan kayu rakyat sehingga tidak terjadi penebangan dan peredaran kayu secara sewenangwenang.. STANDAR BIAYA : Tebang Kayu ( Rp ) 1. Pohon pengganti dapat berupa bibit kayu-kayuan yang dipersiapkan oleh pemohon / pemilik tanah. Dalam hal lokasi penebangan yang di duga / diragukan berdekatan dengan batas Kawasan Hutan Negara.Kayu Jati ( Kelas I ) 15./ pohon .000.Pohon Kelapa Genjah 5. maka hasil tebangan diberikan tanda Tok. IJIN PENEBANGAN KAYU KEBUN / KAYU RAKYAT ( PERDA NO./ pohon . PERSYARATAN IJIN TEBANG KAYU Mengisi formulir permohonan mengetahui perbekel / lurah.. melampirkan : . Pengetokan dilaksanakan oleh Tim Teknis.000.000. R. Terhadap penebangan-penebangan yang diberikan ijin.Kayu Bayur dan sejenisnya(Kelas II) 10.Copy KTP. agar memberitahukan / melibatkan unsur KRPH setempat.. Selanjutnya Dinas Teknis terkait menugaskan tim teknis Pemeriksa Kayu untuk melaksanakan pemeriksaan lapangan di lokasi penebangan.

..........:……………................. : atas nama ……. Pemohon. Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ..........02........ ......................... Nomor Identitas (KTP) : .......….SPPT No………………....97 FORMULIR IJIN TEBANG KAYU : 5.... Tempat/Tgl... Mengetahui ... Dengan ini mengajukan permohonan Penebangan Kayu Rakyat dengan perincian sebagai berikut : 1....... ……………………………...............YN.........………………… 5..... : atas nama ….. Bukti kepemilikan tanah/lahan .. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................……………………… .............. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.......... Pekerjaan : .................................Sertifikat No.... Kepala Kantor Pelayanan Kayu Rakyat..... ...Kecamatan : ……………………………………… 4.........15.... : ……………………………………… .......... ____________________ _____________________ Reg..... Pemilik Tanah... Sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami siap untuk menyiapkan bibit tanaman kayu ............Pipil No……………… : atas nama ………. Jenis Kayu : ……………………………………… 2.. : ……………………………………… . Alamat : ................ Jumlah pohon : ……………………………………… 3.................. Bupati Jembrana Mohon Ijin Menebang Cq......... Perbekel / Lurah... Lahir : ...............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.... Lokasi Penebangan ..................………………….........Dusun/Lingk...................20........ sebagai tanaman pengganti dari pohon yang kami mohonkan untuk ditebang.....FR............ Nomor :……………………..…………………… ............00.........Desa / Kel.

.. alamat / tujuan pengangkutan.000..Tanda pembayaran retribusi. Surat Keterangan Asal Usul.000..Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) . PERSYARATAN SKAU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Kayu Gelondongan .000.000./ m3 12.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) ... SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) ( PERDA NO. Biaya 20.Laporan Pengangkutan. Melampirkan : . Form. . 3. Laporan Asal Usul Kayu Rakyat../ m3 12. baik didalam maupun di luar wilayah Kabupaten. memuat rekapitulasi jenis.Ijin Penebangan Kayu Rakyat ( aslinya ).Surat Pernyataan .Kayu Durian dan sejenisnya(Kelas III) 2. jumlah dan volume waktu angkut. ./ m3 20.Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) ./ m3 10./ m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ./ m3 15. . Kayu Olahan .000. Form.500. STANDAR BIAYA : Angkutan Kayu 1.98 21. 1.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) . alat angkut yang digunakan serta penjelasan Asal Usul Kayu yang dimaksud. Surat Pernyataan./ m3 25.Kayu Durian dan sejenisnya (KelasIII) MASA BERLAKU SKAU : SKAU berlaku selama 1 hari ( 24 jam ). 2.Kayu Jati ( Kelas I ) .Berita acara Pemeriksaan dan Pengetokan kayu rakyat.000./ m3 15. 9 TAHUN 2002 ) Surat Keterangan Asal Usul ( SKAU ) adalah dokumen surat yang digunakan sebagai kelengkapan menyertai hasil hutan berasal dari hutan hak dan atau lahan milik negara di luar kawasan hutan.Kayu Jati (Kelas I) . Form. yang diangkut dari suatu tempat ke tempat lain..500.

.00. Pemohon. 2.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. Pol. : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. 3. Ijin Penebangan Kayu Rakyat (IPKR) dan Berita Acara Pemeriksaan Penebangan Kayu Rakyat. ini kami sampaikan untuk dapat …………………………20. Berita Acara Pengetokan.YN.FR. Bupati Jembrana Permohonan SKAU / Surat Cq. Kepala Kantor Pelayanan Angkutan Kayu Rakyat Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) untuk kayu yang akan kami angkut pada : Hari/Tanggal Tujuan Pengangkutan ke Kendaraan No.01. Laporan Pengangkutan. ______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian permohonan dipertimbangkan.16.99 FORMULIR SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) 5.

..... …………………………........................ sesuai dengan Ijin Penebangan Kayu Rakyat Nomor dan tanggal : a........ Nomor : 522.......100 5.......16.. Yang melaporkan......21/………. : ............................... : ............. 1 Jenis dan Ukuran Kayu 2 Jumlah Kayu Batang Volume 3 4 Keterangan 5 Jumlah Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.........20. : ..........................................YN.... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....01...............00.......... Melaporkan bahwa saya akan mengangkut Kayu Rakyat yang berasal dari tanah milik atas nama …………………………… yang terletak di Dusun/Banjar……………………………........ Tanggal ………………………………… c... Tanggal ………………………………… dilengkapi dengan Berita Acara Pengetokan (Bukti Legalitas Kayu).......... Tanggal ………………………………… b........................................../IPKR/YANUN/200…....................21/………../IPKR/YANUN/200…..21/……….05 LAPORAN ASAL USUL KAYU RAKYAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ........./IPKR/YANUN/200…........................ Nomor : 522.... Nomor : 522..Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana.......... Desa/Kelurahan………………………………......... jenis dan ukuran sebagai berikut : No................................FR..........

.................. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-undang dan Hukum yang berlaku... maka kayu tersebut tidak menjadi tanggung jawab penerbit Surat Keterangan Asal Usul (SKAU).... tanggal …………………………......... ……………………………............21/…………................. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................................... …………………………… ...... : .... No.................................. No............... tanggal ………………………………… b........ No.......................................00.... tanggal ………………………………… c. ……………………………....................01....... : ...FR....06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : ...... Yang membuat pernyataan.JBR............ dengan ukuran sesuai dengan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) Nomor : 522....... tanggal ………………………………… dengan seri TOK : 06...................................20......... …………………………… ............... Apabila kayu yang saya angkut tidak sesuai dengan Surat Keterangan Angkutan Kayu (SKAU) Rakyat serta tidak ada Cap Legalitas/ tanda TOK..................101 5.../……………………................... Dan kayu tersebut telah di TOK sesuai dengan Berita Acara Pengetokan Register : a.................. : ............16................. Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mengangkut kayu jenis …………………………………….....YN............................... : .....

J. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian rangkaian perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup pekerjaan arsitektural. SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( S. Pengawasan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pengawasan jasa konstruksi. and construction) serta model penggabungan perencanaan dan pembangunan ( design and build ). layanan jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .102 22. dan pembangunan (engineering. termasuk di dalamnya pekerjaan konstruksi terintegrasi yaitu penggabungan fungsi layanan dalam model penggabungan perencanaan. procurement. dan layanan jasa pengawasan pekerjaan konstruksi.K ) ( SK BUPATI NO. sipil. Kualifikasi usaha adalah stratifikasi yang ditentukan berdasarkan sertifikasi yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi. Perencanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang perencanaan jasa konstruksi yang mampu mewujudkan pekerjaan dalam bentuk dokumen perencanaan bangunan fisik lain. mekanikal. 166 TH. yang mampu melaksanakan pekerjaan pengawasan sejak awal pelaksanaan pekerjaan konstruksi sampai selesai dan diserahterimakan. Pelaksanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pelaksanaan jasa konstruksi yang mampu menyelenggarakan kegiatannya untuk mewujudkan suatu hasil perencanaan menjadi bentuk bangunan atau bentuk fisik lain. pengadaan. Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) adalah Ijin untuk melakukan usaha dibidang jasa pelaksana konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah.U. 2003 ) Jasa Konstruksi adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi.I. elektrikal dan tata lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain.

1. . Neraca Perusahaan Tahun Terakhir ( P. Form. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Tehnik Tugas Penuh Perusahaan ( P. . Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ( P. Form. 200.103 PERSYARATAN SIUJK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .1 ). ) 5.1 ) 4.Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) yang telah di regristrasi oleh lembaga. Gred 6 ).Rp. Daftar Pengurus Perusahaan ( P. 300. Form. 2. STANDAR BIAYA : Kualifikasi Usaha 1.2. Biaya Rp.000.1. Gred 3. Form. Form.1. 350. Daftar Pengalaman Perusahaan ( P.1.6 ) Melampirkan : .000.Copy KTP direktur perusahaan.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .1. 1.1. Golongan usaha Menengah / M ( Gred 5. Form.Copy Akte Perusahaan.3. Daftar Peralatan Perusahaan ( P. Golongan usaha Kecil / K ( Gred 2.1 ) 3. Form.5 ) 9.2.000.1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( P. . 3.2.Rp. Daftar tenaga Teknis Perusahaan ( P.1 ) 2. Daftar Tenaga Non Teknis Tugas Penuh Perusahaan ( P.Copy NPWP perusahaan. 7.Pas poto direktur ( 4 x 6 ) 3 lembar. Form. Golongan usaha Besar / B ( Gred 7 ) MASA BERLAKU IJIN : SIUJK berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang kembali dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia.3 ) 6. .4 ) 8. Gred 4 ). Form.1.

Permohonan ijin untuk *) 1.1.19.2.2./……. Pekerjaan Arsitektur 2. Nama Perusahaan 2. 3. Penanggung jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh ( full-time ) Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada suatu perusahaan. Bupati Jembrana Cq. Tata lingkungan ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) 1. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Mengajukan permohonan ulang 1.YN. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/ Desa RT / RW : ………………………………………………. Bidang Pekerjaan 2.02 P. Mendirikan perusahaan baru 2.02. satu kegiatan usaha dan satu bidang pekerjaan jasa konstruksi..1./………… Kepada Yth..00. Bentuk Perusahaan 2.FR. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara No. Pekerjaan bangunan mekanikal 4.1. Mengubah perusahaan 4. Pekerjaan bangunan sipil 3.. Pekerjaan bangunan elektrikal 5. pelelangan dan sebagainya. DATA ADMINISTRASI 2./……. Memperpanjang ijin usaha 3. MAKSUD 1. PERHATIAN 1. DI ISI DENGAN HURUF CETAK Nomor : …….104 FORMULIR SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI 5. Urut Pendaftaran ( di isi oleh petugas ) SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1.3. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi. 2.

105 Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi Kode Pos : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Catatan : *) Untuk nomor 2.5. 2. Cabang : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2. Pendirian .3 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten Nomor Tgl/Bln/Th 2.4. Nomor Telepone Status Perusahaan Akta Perusahaan *) 2.4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Th : ………………………………………………… : 1. Perubahan .6.2. Surat Ijin Tempat Usaha (Situ) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) NPWP Perusahaan : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2. 3 dan 4 agar melampirkan rekaman SIUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar melampirkan surat persetujuan SPI dari Kakanwil.Tgl/Bln/Th 2. Catatan : *) Rekaman agar dilampirkan.8.6.7. 2.1./Th 2.6.Nomor .Nama Notaris .6. Pusat 2.Nomor . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Nama Notaris .6. 2.Tgl/Bln.

1.3.1. Tenaga non teknik tugas penuh 3. : Sesuai formulir P.1.3.1.2. Tenaga Teknik 3. Luas Ruangan : ………………………………………………… 4.2. : Sesuai formulir P.2. Peralatan / perlengkapan kantor : ………………………………………………… 4.1. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN: Sesuai dengan formulir P. maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.1.2.1 5. DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun terakhir : Sesuai dengan formulir P. : Sesuai formulir P. : Sesuai formulir P.1.1. Daftar Pengurus Perusahaan 3.1. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . …………………………….1. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga teknik tugas penuh Perusahaan 4. Peralatan : Sesuai dengan formulir P.4.3.1. Surat Pernyataan Tenaga teknik tugas penuh perusahaan 3. : Sesuai formulir P. Daftar Tenaga Perusahaan 3.1. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR 4.4.2..3.2. DATA PERSONALIA 3.20… Penanggungjawab Perusahaan.106 3.5.6. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya.1. 6.2.2.

................................................................................................................... : .20….......................................................... Pimpinan Perusahaan : ................. __________________________ Catatan : *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab Perusahaan harus mempunyai NKTT............................................................. : ............ : .............. : ..................... PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No Nama Jabatan Merangkap sebagai Penanggungjawab Perusahaan lain ( ya / tidak ) Di Wilayah Domisili Perusahaan ( ya / tidak ) NKTT *) ……………………………………......107 PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur Direktur I Direktur II Kepala Cabang : .............................................................................................................................................. : ...................................................................... dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ...............................................................................................................................................................

formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3.....1. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.108 P.. Apabila tidak memadai........ Pas Poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( warna ). II Jabatan Komisaris Direksi …………………………….. Apabila tidak memadai.20… Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Tempat Tgl/Bln/Th ________________________ Catatan : 1. P.1.......20… _____________________ Catatan : 1. 4......1 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Nama Pendidikan Terakhir Nomor Izasah Keahlian Alamat .1 Pendidikan DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No I. Lampiran rekaman KTP 2.. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan...2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3.. Lampiran rekaman KTP 2....

………………………………. Apabila tidak memadai. 3. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No I Nama TUGAS PENUH : 1. Lampiran rekaman KTP 2.1.109 P.2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.20… __________________________ Catatan : 1. 2. 2. 3 Alamat NKTT II TIDAK TUGAS PENUH : 1..2.

Telepone : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya..Kode Pos : ………………………………………………… 4. Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut diatas ______________________ .RT.. ___________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.3. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar... 1. Alamat tempat tinggal ...Kelurahan/Desa : ………………………………………………… ..... NKTT : ………………………………………………… 3... N a m a : ………………………………………………… 2..............20.Propinsi : ………………………………………………… ....Jalan... Nomor : ………………………………………………… .Kecamatan/Kota : ………………………………………………… .110 P./RW : ………………………………………………… . Yang menyatakan. saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..

formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 2. P. DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No Jenis/Merk /Type Kapasitas sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterangan Catatan : 1. 3.4.1. 1. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. Ditandatangani oleh Tenaga Teknik Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas.111 P. Apabila tidak memadai.3. Apabila tidak memadai.1. Lampiran rekaman KTP 2. _______________________ Catatan : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Tahun Proyek Nama Proyek Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan.

. Rp.... Ditandatangani oleh Dirut/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis lengkap dibubuhi cap perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. .... 2. Apabila tidak memadai formulir dapat dibuat sendiri mengikuti formulir diatas.112 P...______ Rp.. II AKTIVA TETAP Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH Rp Rp Rp ______ Rp Rp.. Rp. Rp JUMLAH Rp.... Rp. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah ( a ) IV...... HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Rp…… Hutang Pajak Rp…… Hutang lainnya Rp…. ____________________________ Catatan : 1........ Jumlah ( d ) HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)–(d+e) PASIVA Rp…… Rp…… Rp…… V.5 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL ………BULAN……………. …………………………………….. VI...20…...... Rp....... Pimpinan Perusahaan... 1.... Piutang jangka pendek ( s/d enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp.. Rp.... Rp.. AKTIVA I.. Rp..

formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.. Tgl/Bln/ Th ……………………………..6. 2. Apabila tidak memadai. ________________________ Catatan : 1.113 P. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN Instansi/ Proyek Pemberi Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Nilai No. Tgl/Bln/Th No PROYEK Nama Proyek Lokasi Uraian Pekerjaan Kontrak No. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .20. 1. Pimpinan Perusahaan.

MN / 1700 ) Tenaga Teknik adalah Tenaga dengan latar belakang pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Teknik Menengah dengan pengalaman sekurang-kurangnya tiga tahun.114 23. Pas photo warna 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar. MENEG. STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Kartu NKTT sebesar Rp. MASA BERLAKU NKTT : NKTT berlaku selamanya ( tidak terbatas ). Tenaga Teknik yang telah terdaftar wajib melaporkan setiap perubahan yang menyangkut tempat pendidikan. 3. Ketentuan Pemegang Kartu NKTT : 1. Setiap Tenaga Teknik hanya dibenarkan mempunyai satu NKTT. PU atau Lembaga Pelaksana Pembantu Kabupaten di tempat Tenaga Teknik bertugas. R. PENGESAHAN NOMOR KODE TENAGA TEKNIK ( NKTT ) ( KEP.000.I. PU. Kecuali Konsultan pendidikan minimal Sarjana ( S1 ). 0108 . 10. NKTT dapat digunakan diseluruh Wilayah Republik Indonesia. melampirkan : Copy Ijasah yang dilegalisir Copy KTP pemohon. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. tingkat pendidikan dan keanggotaan asosiasi profesi perorangan kepada Kanwil Dep. PERSYARATAN NKTT : Mengisi formulir NKTT. NO : BK.

....... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. : ............ : .....4.FR............................................................. : ......3................1....... 2 Kepada Yth......00.. 12 13 14 15 16 17 Yang bertanda tangan di bawah ini 1.......YN.....09.115 FORMULIR PENGESAHAN NKTT 5........20…...... Bupati Jembrana Cq............................... : ……………………………………… : ...... : ..................................................... …………………………….... Bidang Keahlian 3. Tingkat Pendidikan 3...................................................................................... 5..........02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengesahan NKTT P. Pemohon............... 1 8 9 10 11 Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan... 6.......2.......... N a m a A l a m a t Data Pendidikan 3........ : ....... : .......... Tahun Lulus 3...................01.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara : : ...... 2.......... 3. Tempat Pendidikan (Dati II) Tanggal / Bln / Thn Lahir Assosiasi Profesi Perorangan Nomor Kode Tenaga Tehenik 2 3 4 5 6 7 4.....

MASA BERLAKU IJIN : TPU VCD Rental berlaku selamanya sepanjang tidak menyalahi ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar.Daftar sementara CD yang dimiliki. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian. 21 A/KEP/MENPEN/ 1998 ) PERSYARATAN TPU VCD RENTAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir TPU VCD Rental. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .116 24. Materai Rp.000. 6. 75. melampirkan : Copy KTP pemohon.000. MENPEN RI NO. TANDA PENDAFTARAN USAHA ( TPU ) VCD RENTAL ( KEP. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan TPU VCD Rental sebesar : Rp.

.Daftar sementara CD yang dimiliki.00.. : ………………………………………………………. Demikian permohonan ini kami sampaikan. : ……………………………………………………….Pas poto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar ....YN.Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian ...Copy KTP.. : ………………………………………………………. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak.. .. : ………………………………………………………..6. : ………………………………………………………. ……………………. : ………………………………………………………..Materai Rp..FR.20... terlampir kami sertakan : .02.000.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. atas perkenan dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pemohon.20…. Bupati Jembrana Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Permohonan Tanda Pendaftaran Usaha ( TPU ) VCD Rental Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Tanda Pendaftaran Usaha VCD Rental ( TPU – VCD Rental ) sebagai berikut : Nama pemohon Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Nama Usaha Alamat Usaha Nomor Telp. : ………………………………………………………..117 FORMULIR TPU VCD RENTAL : 5.

Bukti kepemilikan atau penguasaan . Pendidikan untuk mengembangkan pribadi Seluruh program kursus PLSM dikelompokkan ke dalam sepuluh rumpun pendidikan sebagai berikut : 1. 5. Pendidikan umum 2. Pendidikan kesehatan.Copy Izasah penyelenggara .Nama Penanggungjawab pendidikan dan tenaga pendidik . Kerumahtanggaan 2. DIRJEN DIKLUSEPORA No. hak pakai. Keolahragaan 4. Jasa 9.Rekomendasi dari HIPKI .Nama Lembaga Kursus . rekreasi. . Pendidikan waktu senggang 6.Denah / tempat kursus . Kesehatan 3. Bahasa 10. Teknik dan perambahan 8.Pas poto warna 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar . Khusus PERSYARATAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Menyelenggarakan Kursus. Pendidikan kehidupan keluarga 4. 110/E/MS/1999) Program Kursus Pendidikan Luar Sekolah yang diselenggarakan masyarakat ( PLSM ) meliputi : 1.Materai 6000 sebanyak 2 lembar.Copy Identitas diri / KTP pemohon . Pendidikan kejuruan 3.Data Sarana dan prasarana . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Program dan kurikulum kursus yang digunakan .Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik .118 25. melampirkan . IJIN MENYELENGGARAKAN KURSUS (SK. hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa. olahraga dan kesenian. Kerajinan dan industri 7. Kesenian 6. . Pertanian 5.Copy Sertifikat hak milik.

MASA BERLAKU IJIN : 1. 2. Copy Ijin Kursus yang lama sebanyak 2 lembar 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tahap ini kursus PLSM baru berdiri. Masa berlaku Ijin maksimum 3 (tiga ) tahun. Masa berlaku ijin maksimum 5 ( lima ) tahun. Bila Masa berlakunya ijin tahap swadaya belum berakhir. Pas poto warna 2 x 3 sebanyak 4 lembar 3. dan program yang sedang dilaksanakan masih dalam percobaan. melampirkan . pemimpin/ penanggungjawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. c. 1. Masa berlaku ijin maksimum 1 (satu) tahun. pemimpin/penanggung jawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini.119 PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir permohonan Perpanjangan Ijin Kursus. Ijin sementara berlaku 6 (enam) bulan terhitung dari tanggal dikeluarkan.000. Ijin Tetap berlaku ketentuan dibawah ini : Jenis dan Tahap Ijin serta masa berlakunya : a. tetapi kursus PLSM yang bersangkutan dalam melaksanakan programnya dapat berjalan lancar serta kegiatan fasilitasnya meningkat ke program tahap ini. Tahap Swasembada atau A Bila kursus PLSM telah melaksanakan programnya sesuai dengan program baku nasional yang ditentukan. b. Materai Rp 6000 sebanyak 2 lembar STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Menyelenggarakan Kursus Rp. Tahap Swakarya atau B. 50. Tahap Swadaya atau C.

................. 7..... Data Sarana dan prasarana..... Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik........ Materai 6000 sebanyak 2 lembar....................FR..02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Kursus / Pendaftaran Kursus *) Diklusemas........**) Demikian disampaikan atas bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih ………………………..... hak pakai.....................................00............. 6............... 9. Kepada Yth.............. Alamat : .............. Program dan kurikulum kursus yang digunakan......... Bukti kepemilikan atau penguasaan......................... Pemilik/Penanggung jawab: . ________________________ *) Coret yang tidak perlu.................... Alamat : ..20….......... 5........ Rekomendasi dari HIPKI.................................. Bupati Jembrana Cq......... hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa......... 4.......................................................................... **) Khusus bagi perpanjangan Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................... Copy KTP pemohon **) 2...... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Kursus/Pendaftaran Kursus *) sebagai berikut : Nama Kursus : ..................... 3..... Jenis Pendidikan : ................21........................... Pemimpin Kursus : ........................120 FORMULIR PERMOHONAN IJIN KURSUS 5...... 8...02................**) 11........................... Denah / tempat kursus............ Untuk memenuhi persyaratan kami lampirkan : 1.. Copy Izasah penyelenggara............... Tempat/tanggal lahir : ...................... Pemohon. 10......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...... Copy Sertifikat hak milik...YN...................................... Pekerjaan : .................. Pas poto 3 x 2 sebanyak 4 lembar...

NO.121 26. Kantor cabang perusahaan atau perwakilan perusahaan. kecuali telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. SIUP Kecil 2. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima. Kegiatan penghimpunan dana dari masyarakat dengan menawarkan janji keuntungan yang tidak wajar ( money game ). didirikan. c. Larangan bagi pemilik SIUP : a. Perdagangan jasa survey e. dijalankan atau dikelola sendiri oleh pemiliknya atau anggota keluarga/kerabat terdekat. NO. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( PERMENDAG. Perdagangan barang dan/atau jasa dengan sistim penjualan langsung ( single level marketing atau multi level marketing ). Pedagang keliling. f. Perusahaan kecil perorangan yang tidak berbentuk badan hukum atau persekutuan. Perusahaan Perdagangan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan kegiatan usaha perdagangan yang bersifat tetap. dikecualikan terhadap : a. Perdagangan berjangka komoditi. b. 9 TAHUN 2008 ) Perdagangan adalah kegiatan usaha transaksi barang atau jasa seperti jual beli. d. Pedagang besar dilarang melakukan kegiatan pedagang pengecer dan pedagang informal. yang diurus. Perdagangan barang dan/atau jasa yang tidak sesuai sebagaimana tercantum di dalam SIUP. berkelanjutan. Untuk huruf b dan c . SIUP Menengah 3. SIUP terdiri dari : 1. sewa beli. bekerja dan berkedudukan dalam wilayah Negara RI untuk tujuan memperoleh keuntungan atau laba. SIUP dapat diberikan apabila dikehendaki yang bersangkutan. sewa menyewa yang dilakukan secara berkelanjutan dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi. 36/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. SIUP Besar : Modal dan kekayaan bersih s/d 200 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih 200 juta s/d 500 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih diatas 500 juta rupiah Kewajiban memiliki SIUP. pedagang asongan. c. b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Form.000. 300.000. STANDAR BIAYA : 1.Terhadap laporan tersebut pejabat penerbit SIUP mengeluarkan Keputusaan Penutupan Perusahaan. 150.- SIUP untuk pedagang keliling. 4. SIUP Kecil b.Pemilik SIUP yang tidak melakukan kegiatan usaha selama 6 (enam) bulan berturutturut atau menutup perusahaannya wajib menyampaikan laporan tertulis kepada pejabat penerbit SIUP disertai alasan penutupan dan mengembalikan SIUP asli. f. Pas photo pemilik/Dirut/Penanggung jawab Perusahaan . c. b. Copy KTP pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan. ) disahkan oleh Pengadilan Negeri. Penetapan biaya administrasi pengurusan SIUP hanya berlaku pada saat pendaftaran ulang resmi / registrasi 5 ( lima ) tahun sekali. . SIUP Besar 3. . pedagang asongan. SIUP Menengah c. Neraca Perusahaan Melampirkan : a. SIUP baru tidak dikenakan biaya administrasi.Rp. 2. MASA BERLAKU IJIN : SIUP berlaku selama perusahaan menjalankan kegiatan usaha perdagangan dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib melakukan pendaftaran ulang.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia. 1.Perusahaan berbadan hukum Koperasi disahkan oleh Dinas Perindagkop. Biaya Administrasi Rp. . . pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima dibebaskan dari biaya administrasi. 2. Copy NPWP/NPWP.Rp.Perusahaan Persekutuan ( CV. Copy Kartu keluarga (KK). yaitu : Jenis SIUP a. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). Copy Akta Notaris Pendirian dan/atau Perubahan Perusahaan yang telah disahkan : . Fa.000. Form. Copy surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah ( permohonan baru ). e. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . d. 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. Perubahan dan penggantian SIUP yang hilang atau rusak tidak dikenakan biaya administrasi. 100.122 Penutupan Perusahaan. PERSYARATAN SIUP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .

......................................................... 5.......... ........ Persekutuan Firma.............................................. ................................................ c................. Perusahaan Perorangan.. 2........................... : .. Tanggal .. DIISI HURUF CETAK Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan II Identitas Perusahaan 1.....22....................... ...... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)...................................... Status Tempat Usaha 5. : ..............02............. : .................123 FORMULIR SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) 5.................... Nama Perusahaan 2.....................................FR.......... Badan Usaha Milik Negara (BUMN). 4.. 4... Merek (Milik sendiri/ Lisensi)..Propinsi b..................................... d.. I Maksud Permohonan Ijin (Lingkari Angka Yang Diinginkan) 1.................................... 7... : : : : : ................................ : ........... Bentuk perusahaan : Perseroan Terbatas (PT)...................No................... Lokasi Perusahaan (bila Perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran/ jelaskan lantai dan ruangan).Kelurahan Desa ........00....... a.......................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/ MENENGAH/ BESAR (SP-SIUP KECIL/ MENENGAH) Nomor: ................................. 6. : (Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain) : ............................................. ...................................................... ......02 Diisi Oleh Pemohon Persetujuan : Nomor : Tanggal : Kepada Yth............................................ Koperasi Persekutuan Komanditer (CV)....... 3.....Jalan/ lorong dan ............YN....... 3. Alamat Perusahaan ...................................... : ................................. Nomor Telepon/ Fax.......................RT dan RW .......................Kabupaten/ Kotamadya ...................

: : …………………………………. Perusahaan berbentuk PT. : …………………………………. a. Akte Notaris 1.. ………………………………….. Nama b. : …………………………………. Legalitas Perusahaan 1.. …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 2. Tempat. dan Koprasi a. Akte Pendirian 1.. : …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 3. Nomor/ tanggal Akte 2. Nama Notaris 2. Alamat rumah/ tempat tinggal ( lampirkan copy KTP) 4. Ijin lain yang dimiliki : : : …………………………………. Tanggal Lahir 3. : Modal disektor dan kekayaan bersih (netto) : Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . yang belum berbadan Hukum. b. : …………………………………. Nomor/ tanggal Akte 2.124 III Identitas Pemilik/ Direktur Penanggung jawab Perusahaan 1. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan copy Akte Notaris) 3. IV . Nomor/ Pengesahan dari Instansi yang berwenang b. Nomor/ tanggal pengesahaan dari Pengadilan Negeri (Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. …………………………………. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampiran copy) dan copy bukti setro biaya administrasi pembayaran proses pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT. Perusahaan yang berbentuk Koperasi a. ………………………………….. ………………………………….. Nomor Telepon/ Fax 5. Suami/ Istri a. …………………………………. : …………………………………. Akte Pendirian 1. …………………………………. Nama Lengkap. Perusahaan selain berbentuk PT. Nomor/ tanggal pengesahaan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (Lampirkan copy SK Pengesahaan) atau 4. : : : : …………………………………. 2. Kewarganegaraan Utama/ : …………………………………. : …………………………………. Rp……………………………… V.

Kegiatan Usaha 1. b. VII Hubungan dengan Bank: 1.. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan 3. Kelembagaan 2. ………………………………. b. Bank Dalam Negeri : 1. a.20…. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. 2. 3. Bidang usaha (sesuai KLUI) 3. a. Tanda tangan pemilik/penanggungjawab Perusahaan _________________________ Materai Rp 6000 Penggunaan lembar SP – Siup Kecil / Menengah / Besar: 1. kami bersedia dicabut SIUP Kecil/ Menengah/ Besarnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bang Luar Negeri : 1.125 VI. a. a. b. 1. Lembar Ketiga : Kanwil/ Kandep Perindustrian dan Perdagangan tempat Kedudukan perusahaan. Demikianlah surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian dari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. 2. Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… 2. b. Jenis barang/ jasa dagangan utama : : : …………………………………. b. a. a. …………………………………. 3. b. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP 2.

02... : …………………………………...Bank JUMLAH Rp.. ________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Pemohon. Rp...22. 5....... Rp.126 5... 3......... 2.....20…. 6. 1. : ………………………………….. 1. NERACA ALAMAT PER : . Rp...FR. 2.... Modal Jumlah Rp Rp JUMLAH No. 4. Rp.... Rp. Rp...00. DEBET No....04.YN. ………………………….... URAIAN Hutang ..... Kas Bank Piutang Barang Inventaris Bangunan Jumlah KREDIT URAIAN Rp..Barang . Rp.

Restoran dengan tanda Talam Kencana dan Talam Selaka dan atau. Golongan C. restoran. Minuman beralkohol dikelompokkan dalam golongan : a. warung wisata yang ditetapkan oleh Bupati. Bupati dengan mempertimbangkan kegiatan wisatawan di Daerah Kabupaten Jembrana dapat menetapkan tempat/lokasi penjualan langsung untuk diminum minuman beralkohol golongan B dan C di restroran. c. bar. Hotel berbintang 3 (tiga). dept store yang ditetapkan oleh Bupati. kadar ethanol (C2H5OH) 1 % sampai dengan 5 % b. Sehubungan Daerah Kabupaten Jembrana belum memiliki tempat sebagaimana huruf a dan b. yaitu : a. SIUP-MB maupun SIUP tidak dapat dialihkan kepada pihak lain. mall. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL ( SIUP-MB ) PERDA NOMOR 6 TAHUN 2007 Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ) adalah surat ijin yang diberikan oleh Bupati untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha perdagangan khusus minuman beralkohol golongan B dan golongan C. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 20 % sampai dengan 55 % Khusus bagi perusahaan yang melakukan kegiatan perdagangan minuman beralkohol golongan A cukup memiliki SIUP dan tidak diwajibkan memperoleh SIUP-MB. hotel yang berada di obyek wisata dan hotel berbintang 1(satu) dan 2 (dua) di luar obyek wisata. b. supermarket. Di wilayah Kabupaten Jembrana tertutup untuk penanaman modal dibidang usaha sektor sekunder minuman keras/minuman beralkohol golongan B dan C. swalayan. Ijin mengecer minuman beralkohol golongan A dapat diberikan untuk toko. c. 4 (empat) dan 5 (lima). dept store yang ditetapkan oleh Bupati. bar. Pengecer. Golongan A. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.127 27. Penjual ( penjualan langsung untuk diminum ). yaitu : supermarket. Ijin menjual langsung untuk diminum ditempat untuk minuman beralkohol golongan A hanya diberikan untuk diminum di hotel. Golongan B. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 5 % sampai dengan 20 %. mall. SIUP-MB golongan B dan C diberikan kepada : 1. swalayan.

g. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). e. a. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat .128 PERSYARATAN SIUP-MB : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIUP-MB. perseroan komanditer. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. e. g. Surat Ijin Instansi teknis. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). perseroan komanditer. Copy NPWP/NPWP h. f. firma dan koperasi ). Copy NPWP/NPWP Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . b. melampirkan . Copy Persetujuan Prinsip. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. f. Copy KTP pemohon i. 1. d. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy Persetujuan Prinsip. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) y. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. Untuk pengecer melampirkan : a. c. Surat Ijin Instansi teknis. b. Bagi penjual langsung melampirkan . d. k. firma dan koperasi ). 3. c.

SIUP-MB berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun dan dapat diperpanjang serta didaftar ulang setiap tahunnya. Ijin tidak berlaku lagi atau dicabut. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Mengganggu ketertiban umum. k. Masa berlaku ijin sudah habis c.Perpanjangan SIUP-MB disampaikan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum masa berlakunya habis. i. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. karena : a. Melanggar ketentuan/tidak memenuhi persyaratan dalam ijin. MASA BERLAKU IJIN : . .129 h. Atas permohonan sendiri b. d. STANDAR BIAYA : Biaya Administrasi SIUP-MB berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). j. Copy KTP pemohon Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). dan atau.

d. Copy Persetujuan Prinsip. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab.Golongan B : …………………………………………………. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. Surat Ijin Instansi teknis. Pekerjaan : ………………………………………………. Alamat perusahaan : …………………………………………………. dukungan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. g. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. c. firma dan koperasi ). Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) j. Alamat : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). e. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Kepada Bupati Jembrana Cq. Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy NPWP/NPWP h. sebagai berikut : Nama Perusahaan : …………………………………………………. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). Jenis minuman beralkohol yang diperdagangkan : . Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian. Copy KTP pemohon i. Jembrana. diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………….. Akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas.130 FORMULIR SIUP-MB Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan SIUP-MB Yth. . f. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. b. perseroan komanditer. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . k..Golongan C : ………………………………………………….. Pemohon..

Bentuk Usaha Lainnya.Perusahaan Persekutuan ( CV. Copy Kartu keluarga ( K.000.- MASA BERLAKU TDP : TDP berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib diperbaharui kembali.000.Koperasi oleh Dinas Perindagkop.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Kehakiman. yaitu : 1. . 500. 37/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. 5.K ) d.000. 250.Rp. Biaya administrasi permohonan TDP hanya dikenakan pada saat pembaharuan TDP 5 ( lima ) tahun sekali sesuai bentuk perusahaan. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) ( PERMENDAG. Fa ) disahkan Pengadilan Negeri setempat. PERSYARATAN TDP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Pendaftaran Perusahaan. Perusahaan Perorangan. 3. Koperasi.Rp. 7. 100. 1. 250. b. 4. melampirkan : a.000. 9 TAHUN 2008 ) Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) adalah surat tanda pengesahan yang diberikan oleh Kantor Pendaftaran Perusahaan kepada perusahaan yang telah melakukan pendaftaran perusahaan. 6. 250. 2. Persekutuan Komanditer ( CV ). 2. Permohonan TDP baru tidak dikenakan biaya administrasi.000.Rp.Rp. NO.Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan yang telah disahkan : . Copy KTP pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan yang selanjutnya disebut UU-WDP dan/atau peraturan pelaksanaannya dan memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang dari Kantor Pendaftaran Perusahaan.000.131 28. Copy surat keterangan tempat usaha dari Perbekel/Lurah. 100. Persekutuan Firma ( Fa ). Daftar Perusahaan adalah daftar catatan resmi yang diadakan menurut atau berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. Perusahaan Asing Biaya Administrasi Rp. NO.Rp. c.000. . STANDAR BIAYA : 1. Bentuk Perusahaan Perseroan Terbatas ( PT ).000.

..YN. Bupati Jembrana Cq...... Alamat Perusahaan/Koperasi 2) Alamat lengkap ..22................ Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang No....02 SERI NO................. Nama Perusahaan/Koperasi 2) 6.................... 3) 3) 3............... Propinsi 2...00.. Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2)..... Coret yang tidak sesuai 3)..... Diisi oleh KPP Kode Pos Nomor Telp/Fax/Telex .......... Kabupaten/Kotamadya 2) 5.... Pendaftaran b.............132 FORMULIR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) : 5..... Kecamatan 4...... Kelurahan/Desa 3) 3) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 1)........... 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a......02... ..FR. PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ Badan Usaha Kepada Yth.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana Selaku Kepala Kantor Pendafataran Perusahaan Kab......... Pembaharuan ke Baru 1 Ulang 2 3) BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1.....

Jangka waktu berdirinya perusahaan :.......... Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1) Kantor Cabang 3 langsung kerincian 3............ Nomor ............ b...... Tanggal Pendirian Tg Bl Tahun 10. Jika rincian 3. 2)... Kabupaten/Kotamadya : ………………………….......... a...... 3) Propinsi : ………………………….............................. Nama Perusahaan : ........................................ 5. Nama Kelompok Perusahaan/Group ( apabila ada ) 3........................... Alamat Perusahaan : ............... Jika Rincian 3. Nomor : …………………………… c..............a.. N P W P : 7....... b........... Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6................................. 3) 3) 4.................. ......... a...... berkode 1 atau 2 ( Kantor Tunggal atau Kantor Pusat ) apakah merupakan anak perusahaan ? 1) Ya 1 Tidak 2 c.... Nasabah Utama Bank : 1 .......................................................Tahun 9.. Nomor : ............. Pemegang hak Paten ( apabila ada )………………………………..............a bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat. 2 .. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( ada ) 1 ) Jaringan Internasional 1 Waralaba Nasional Jaringan Nasional 2 K S O Waralaba Internasional 3 Mandiri apabila 4 5 6 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .........................c b...c Kantor Pusat 2) Kantor Pembantu 4 langsung kerincian 3. BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) 8.... Nomor telp/fax/telex : . .... Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ) ........ a..................133 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1........ 3) 4..... tuliskan nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi perusahaan ini 1)........ dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai....... Merek Dagang ( apabila ada ) ................... Pemegang hak Cipta ( apabila ada ) ... Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1 PERSEKUTUAN FIRMA (Fa ) 4 KOPERASI 2 PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5 PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6 2. a............................................ b..................................c Perwakilan 5 langsung kerincian 3........ Tanggal mulai kegiatan c.................. 3) 3........ Bentuk Penanaman Modal 1) PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3 3) Propinsi Kab/Kodya 3) 3) 3) 1) Lingkari kode....... 3) Diisi oleh KPP......

....... BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Nomor 3) ........... 3) .......... 2......................................................... Tanggal dikeluarkan Tanggal Tanggal Bulan Bulan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup...... Pengesahan Menteri Kehakiman/Menkop/ Pejabat Berwenang 2) Nomor : ………………………………………........... ........... LEGALITAS LAINNYA 4 ) Jenis Ijin 1...... ........................... ........ 2...... IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4 ) Jenis Ijin 1...................... AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3 ) 1.. Dikeluarkan oleh ...... Persetujuan Menteri Kehakiman atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor :………………………………………............................................ agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..................... Dikeluarkan oleh ............................. B................. Akta Pendirian Nomor : ......... Tanggal dikeluarkan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Tanggal Bulan 3) Tanggal Bulan C............................................. 1................................................ Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ……………………………………….. Coret yang tidak sesuai 3... Tanggal Bulan Tahun 4.. Alamat : ... Tanggal Bulan Tahun 3...134 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A.................. Telepon : ........................... Diisi oleh KPP. Tanggal Bulan Tahun 2........... Nomor ................... Tanggal Bulan Tahun Nama Notaris :... .....................

Lahir Kab/ Kodya (4) Tgl (5) = . Jawab 41 .Jawab 11 -Direktur 12 -Komisaris 13 2.135 Blok IV.Jawab 61 .Koperasi (Kop) -Pengurus/P Jawab 21 -Pengawas 22 4.Sekutu Aktif Baru 34 .Jawab 51 Keterangan Kolom 10 Indonesia Malaysia Singapura Thailand Cina Taiwan Korea Selatan Jepang India Arab Saudi Amerika Serikat Kanada Rusia 01 Inggris 02 Belanda 03 Jerman 04 Perancis 05 Italia 06 Belgia 07 Australia 08 Selandia Baru 09 Lainnya 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 98 BLOK IV. Perseroan Terbatas (PT). Bentuk Perusahaan Lain (BPL) . Persekutuan Firma ( Fa ) 5. Nomor Telp.A. Alamat Tetap (6) = Kode Pos (7) . agar di tulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Keterangan Kolom 2 : 1.Sekutu 42 6. (19 ) Keterangan Kolom ( 14 ) Komisaris 1 Direktur 2 Pemilik 3 Lainnya 4 Tidak mempunyai Kedudukan 5 Langsung ke Blok IV B DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS KOPERASI/PEMILIK Jenis Nomor Tanggal Tandatangan Bukti Diri *) KTP 1 …………… ………… …………. Area (8) Telp (9) = .Sekutu Aktif 32 .Komisaris 63 Persekutuan Komanditer ( CV ) . Kode Kewarga negaraan (10) = Tgl Mulai Mendu duki Jabatan (11) 5) Pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini.Direktur 62 . 3. -Dirut Dir Cabang/P.Dirut / Dir /P. Paspor 2 * ) Lampirkan Dokumen Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..Sekutu Pasif Baru 35 Perusahaan Perorangan (PO) -Pemilik/P.Penanggung jawab 31 .A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Bila sebagai Pemegang Saham ( Khusus Komisaris / Direktur ) Jumlah Saham Jumlah Modal yang dimiliki yang disetor ( lembar ) ( dalam rupiah ) (12) ( 13 ) Kedudukan dalam Perusahaan ( 14 ) Nama Alamat Perusahaan Perusahaan ( 15 ) ( 16 ) Kode Pos ( 17 ) Nomor Telepon Area ( 18 ) Telp. DATA PIMPINAN PERUSAHAAN 5 ) JUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN 2) No (1) Kedudukan dalam perusahaan (2) Nama lengkap (3) Tempat/Tgl. -Dirut/P.Sekutu Pasif 33 .

. ……………………………………………………………… B. ……………………………………………………………… 3.B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5 ) ( KHUSUS PT / CV ) JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur/Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif ) : Nomor Telp Jumlah Jumlah Kode Saham yang Modal yang Nama Alamat Kode No Lengkap Kewargane dimiliki disetor Tetap Pos Area Telp garaan ( dalam ( lembar) Rupiah ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 5) Pemegang saham lain yang datanya belum tertulis pada blok ini.. Kegiatan Usaha lain 4) : a……………………………………………………………… b...... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan Stempel Perusahaan Keterangan Kolom (7) Indonesia 01 Malaysia 02 Singapura 03 Thailand 04 Cina 05 Taiwan 06 Korea Selatan 07 Jepang 08 India 09 Arab Saudi 10 Amerika Serikat 11 Kanada 12 Rusia 13 Inggris Belanda Jerman Perancis Italia Belgia Australia Selandia Baru Lainnya 14 15 16 17 18 19 20 21 98 Khusus untuk Petugas Komputer : Kode Pemegang Saham 01 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. ……………………………………………………………… e.. ……………………………………………………………… c..136 BLOK IV. ……………………………………………………………… e. ( apabila sudah berkegiatan ) ( Terbilang : _____________________________ ) 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Dirut/Penanggungjawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jenis Kegiatan usaha K L U I 3) 1........ Komoditi/Produk lain 4) : a………………………………………………………………... ……………………………………………………………… c. b. Kode Komoditi 3) 4....... ……………………………………………………………… d.... ……………………………………………………………… d. Omset Penjualan Perusahaan ini per tahun ( dalam rupiah ) : Rp . Komoditi/Produk Utama : ………………………………….. Kegiatan Usaha : …………………………………………… 2.

................... Modal disetor Sekutu Aktif 7.......... ............. .................. ....... ...... Nilai 2 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................. Modal sendiri : a..... Simpanan Pokok b................ Modal dan Saham ( dalam rupiah ) KHUSUS PT / CV / FA / PO / BPL Perseroan Jenis Modal dan Saham 1 1.. Modal disetor 4.............. Modal Perusahaan Terbatas (PT) 2 ............... ........... ..... . .............. ......................... ....... Persekutuan Firma (Fa) 4 Perusahaan Perorangan ( PO ) 5 Bentuk Perusahaan Lain ( BPL ) 6 ... ......... Dana cadangan d....... ......... Lainnya .............. Koperasi lain c..... 3.... Modal Pinjaman a.. Hibah .................. ............. Nilai Nominal per saham 6. Simpanan Wajib c................... Modal ditempatkan............. Bank d...... Persekutuan Komanditer ( CV) 3 ...................Banyaknya saham (lembar) 5. . Modal disetor Sekutu Pasif 8..137 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) C........... KHUSUS KOPERASI Jenis Modal 1 1.................... Anggota b........... . .............. ..... ... .. Modal Persekutuan 9...... Nilai 2 Jenis Modal 1 2......... Modal Dasar 2.............................. .......

. Kategori Koperasi 1) KUD Primer Kredit 1 1 1 Non KUD Sekunder 2 2 2.. orang Jumlah : orang BLOK VI. Kandungan komponen produk : lokal : ……. Kapasitas produksi : …satuan… per tahun c.. DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) D.) Konsumsi 2 Produksi 3 Distributor/Wholesaler/Grosir 1. Jenis Koperasi 1) Serba Usaha 4 Lainnya 5 ( ……. Total Asset ( dalam rupiah ) : Rp ( Perusahaan baru/Koperasi baru tidak wajib mengisi ) E.. org/Koperasi KHUSUS UNTUK PERUSAHAAN LAIN 5. DATA KHUSUS PERUSAHAAN KHUSUS PT... WNI : ... WNA : ....... Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) : ( hanya diisi untuk sektor pertanian.. pertambangan Produsen Eksportir Importir dan penggalian. Sub Distributor Agen Pengecer Industri Pengolahan dan perdagangan ) KHUSUS KOPERASI 1. Jumlah anggota : ... Jika rincian F adalah pengecer.. Jenis Perusahaan 1 ) Perum Perusahaan Daerah Lainnya 1 2 3 1) lingkari kode-kode yang sesuai dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 3) Diisi oleh KKP 6) Beri tanda silang ( x ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Terbuka Swasta Terbuka/Go Publik 2 > isi lembar khusus PT.% 2.% impor ……….. Bentuk Koperasi 1) 3. 4. untuk pe rusahaan yang menggunakan mesin mengisi : a.. Jika rincian F adalah Produsen..) 1 2 3 4 3) 3) 4... Jumlah Karyawan pada perusahaan ini : 1.. Persero terbuka/Go Publik 4 > isi lembar khusus PT Perusda Terbuka/Go Publik 6 > isi lembar khusus PT F. orang 2......138 BLOK V.. Jenis Perusahaan 1) : Swasta Persero Perusda 1 3 5 Terbuka Terbuka. sebutkan jenis usaha 1) Swalayan/supermarket Toserba/department store Toko/Kios Lainnya(…………….. Kapasitas terpasang : …satuan… b..

. Perusahaan yang bersangkutan 2) Coret yang tidak sesuai Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Telp........139 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN ( Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) Nama No Perusahaan 1 2 Alamat Perusahaan 3 Kab/Kodya Kode 4 5 6 Propinsi Kode Kode Pos 7 8 Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 No............ Dirjen PDN/KKPP Tingkat Pusat 2...... Jenis KegiaKLUI tan Usaha 12 13 3) diisi oleh KPP Keterangan kolom 11 Kantor Cabang Kantor Pembantu 01 02 Perwakilan 03 Anak Perusahaan 04 4) apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Demikian formulir perubahan pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku . Dirut/Penanggung jawab 2) Cap / stempel perusahaan Materai _____________________ Jabatan Tembusan : 1.......Kanwil Deperindag …………………………/KKP Propinsi 3..20...... Ka...

140 DAFTAR NAMA. : ………………………………………. Telp. Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 3) 3) Nama No Perusahaan 1 2 Jenis Kegiatan Usaha 12 13 KLUI Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ………………………………………. ALAMAT DAN JENIS KEGIATAN USAHA KANTOR CABANG / KANTOR PEMBANTU / PERWAKILAN / ANAK PERUSAHAAN ( Apabila Pengisian Formulir dilakukan Kantor Pusat / Induk ) Propinsi Kabupaten / Kotamadya Nama Perusahaan Kantor Pusat /Induk Kab/Kodya Alamat Perusahaan 3 4 Kode 5 6 Kode 7 : ………………………………………. Propinsi Kode Pos 8 No.

Propinsi 2. Sektor 6. Pengawasan/Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas c. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda Tanggal Paraf Petugas b. Kabupaten 3. Bentruk Perusahaan 5. Pengesahan/Penolakan Tanggal e. Biaya Administrasi WDP Nomor Rsi Biaya Administrasi Paraf Petugas d. Dicatat dalam buku induk Perusahaan Nomor Agenda Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas BERLAKU S/D TANGGAL II. Kecamatan 4. Nomor Urut Daftar Perusahaan Seri No. LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PENGENALAN TEMPAT 1.141 KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN JEMBRANA .PROPINSI BALI DIISI OLEH KKP Bentuk Perusahaan : Nama Perusahaan : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN I. KETERANGAN PENDAFTARAN a.

Form. Daftar Kebutuhan Bahan Baku / Penolong per Bulan 5. Form. Rancang Bangun Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan pendirian industri / pabrik secara keseluruhan atau bagian-bagiannya. Ijin Usaha Industri ( IUI ) adalah surat ijin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri. ..000.000. Perekayasaan Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan dan pembuatan mesin / peralatan pabrik dan peralatan industri lainnya. bahan baku.Copy NPWP/NPWP. Form. Daftar Produksi 3.. IUI wajib dimiliki oleh perusahaan industri dengan nilai investasi diatas Rp 200. tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Form.000. 500. Daftar Isin IUI 2.( dua ratus juta rupiah ). STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Usaha Industri sebesar Rp.142 29.Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar . MASA BERLAKU IJIN : IUI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima )tahun. Form. .dikenakan 1 ( satu ) kali pada waktu penerbitan IUI. Daftar Mesin / Peralatan 4. 1. Form.Materai Rp 6.Copy Ijin HO. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah.Keterangan kewarganegaraan bagi WNI keturunan . termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri.000.Copy ake pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum. Pengendalian Pencemaran Melampirkan : . PERSYARATAN IUI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya. Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi 6. Perluasan Perusahaan Industri adalah penambahan kapasitas produksi 30 % dari kapasitas produksi yang diijinkan. barang setengah jadi.Copy KTP pemohon dan karyawan . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) ( PERBUP NO.

.... : ………………………Komplek Industri : Daerah lain Alamat Pabrik : . c... Nama Perusahaan b. Komoditi dan Kapasitas Terpasang : (daftar terlampir) Mesin dan Peralatan : (daftar terlampir) Bahan Baku/Penolong : (daftar terlampir) 9... : di luar Kawasan Industri /Kawasan Berikat.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung..02 Kepada Yth............. Penyelesaian pembangunan sarana prasarana Produksi : Bulan ……………… Tahun ………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............. Nama Direksi dan Dewan Komisaris 7...00...... Perusahaan a.... a................ a............... Penanggung Jawab Perusahaan 6... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. 8.. Daftar Isian Permohonan Ijin Usaha Industri ( IUI ) I.. Penyelesaian pembangunan pabrik : Bulan ……………… Tahun ………………… b.. Bupati Jembrana Cq.. Luas tanah (m² ) : .......143 FORMULIR IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) 5..YN.... KETERANGAN UMUM 1....... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) d. Jadwal waktu penyelesaian Pembangunan Pabrik dan sarana Produksi : ………………………………………………… a.......02. Lokasi dan Luas Tanah : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… b. b........ : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Lahan Peruntukan (LPI) : di dalam Kawasan Industri /Kawasan Berikat..FR. Alamat dan Nomor Telepon c. Alamat dan Nomor Telepon 2... Nama Pemohon/Kuasa 2..... Jenis Industri (KBLI) 4.. Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Usaha 5.. c........24.............. Pemohon 1.

...... %) : (... III.................... : Rp.. Merek Dagang (jika ada) IV............ Negara Asal c...... ................. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku............. Pemohon.......... Modal Kerja : a..... Pinjaman : Rp... 2........ Bahan Baku (untuk 4 bulan) b..... : Rp....... dan lain-lain 3. Upah (gaji) c................................................ TENAGA KERJA 1.............144 II................................. 1............... dan apabila ternyata tidak benar ..... ................. Keahlian d.... %) : (..... orang.. : Rp.......... b............20….... .................................... ...................................... orang...... orang...... Total : .... ....... orang................................... Modal Tetap : a.... …………………………………… : Rp.. : Rp.. orang...... Paten.. ............ Dalam Negeri 2.... dan lain-lain 2........... Modal Sendiri b.............. Jangka waktu tinggal di Indonesia : : : : ....... Ekspor 3............... …………………………………… : Rp...................... ................ .. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a...... PEMASARAN : (................ Bangunan c....................... Materai 6000 __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... %) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain : Hak Cipta.. Laki-laki : . Merek atau Desain Produksi Industri................................................... NILAI INVESTASI 1................................................. : Rp.... Jumlah b......... ………………………………............ Tenaga Kerja Borongan : ........... Mesin/Peralatan d. ................... …………………………………… : Rp.................. Wanita : .......................................... Tanah b......... c................. Sumber Pembiayaan : a....... Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a..

YN.04 DAFTAR MESIN / PERALATAN A.00. Juta) B.24.20… Pemohon. Mesin /Peralatan Produksi : …………………………………………… No. Mesin /Peralatan Pengendalian Pencemaran ………………………………………….145 5.YN.02. ……………………………….03 DAFTAR PRODUKSI Jenis Industri : ……………………………………… No.FR. _____________________ 5.00.FR. I.. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.24. II. I. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp. No. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan.02. II. Juta) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

24.20… Pemohon ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR.00.146 5. I.06 GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : SUMBER DAYA / ENERGI No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Pemakaian per Tahun Satuan m² ………………………….FR. Jenis Bahan Baku / Penolong Dalam Negeri. DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN No. Import Jumlah Satuan Negara Asal Harga (Rp.. ______________________ 5.YN.………………20… Pemohon.YN. II.24. Juta) Ket..00.02. …………….02.05.

............. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan...................................................... ............................................................ ............... Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.......... B......................................................... .............. ............................................................... ……………………………......................................... (diisi sesuai dengan UKL/UPL) .............................................................YN............... ......................................................................................................................................................................00. ....................20… Yang membuat pernyataan....................................................................... .......... ............................................................................24.................................................................................................................................................................................................................................................FR...................................................... Keterangan : UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan..................................................02........................................................ Materai 6000 _______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........................................................................07 PENGENDALIAN PENCEMARAN A..147 5............................. Jenis/Sifat Volume Satuan Cara Penanggulangan No..............

tidak wajib memperoleh TDI. bahan baku. yang besarnya : Nilai Investasi mesin dan peralatan Besarnya Tarif Retribusi Rp. 25.000.000.Rp.000. Sedangkan perusahaan dengan nilai investasi dibawah Rp.000. 1.000.Copy Akta pendirian perusahaan bagi perusahan yang berbadan hukum. Form. 5.000. 100.000.000. 5.000.000. TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) ( PERDA NO.000.148 30. 100. Form..Copy Ijin HO. 150.000. PERSYARATAN TDI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 100.tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. 200. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Melampirkan : .Copy KTP pemohon . 200.000. 200.000.Surat pernyataan penyanding di ketahui Kepala Desa/ Lurah.000. Form.. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri. . dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya.. Daftar Mesin/Peralatan Produksi 3.Materai Rp 6. Daftar Asset Perusahaan Industri 5.000. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah.Rp..Copy NPWP/NPWP .s/d Rp. 25.Rp..s/d Rp. 2. Surat Pernyataan ( khusus perusahaan industri kayu ).000.000. Form.Rp. 5. barang setengah jadi..s/d Rp.000.000.Rp. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi TDI dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong per Bulan 4. Isian Tanda Daftar Industri ( TDI ).s/d Rp.- MASA BERLAKU IJIN : TDI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima ) tahun.Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lbr. . .000.000. Form. Tanda Daftar Industri adalah pemberian ijin usaha industri yang dikecualikan untuk industri kecil dengan nilai investasi perusahaan Rp.

Nama Perusahaan : ………………………………………………… b. c. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… 2. Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Industri ( TDI ) I. Asing : Laki-laki :…………. M2 6. 8.. orang. Bangunan ……. Hormat kami Pimpinan Perusahaan ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN. b. Perempuan : ………… orang. Tenaga Penggerak : *)Listrik/Genset/Manual. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : Terlampir. II. 9. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… ( NPWP ) 3. a. Indonesia : Laki-laki :…………. b. Alamat : ………………………………………………… 4. Mesin/Peralatan Pembantu : Terlampir.… orang.02. Nama Pemilik : ………………………………………………… b. Kapasitas Terpasang pertahun : ………………………………………………… d.20. Propinsi : ………………………………………………… 5.149 FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) 5. Luas : Tanah ……M2.00. Pendidikan : SD: …orang.02 Kepada Yth.. Jenis Industri : ………………………………………………… b. orang. SMP: …orang. Kabupaten : ………………………………………………… d.23.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. a. ………………………. perempuan : ………… orang. Bupati Jembrana Cq. 10. 7. a. untuk dapat diproses lebih lanjut. ………………………… Demikian permohonan ini kami sampaikan.. KETERANGAN PEMOHON 1. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… : ………………………………………………… KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. Pemilikan : *) Milik Sendiri/Sewa/Lain-lain. b. Nama 2. Univ. Nilai Investasi (Mesin/Peralatan) : Rp. Bangunan Pabrik : a. Mesin dan Peralatan Produksi a. Komoditi : ………………………………………………… c. Lokasi : ………………………………………………… a. SMU: …Orang.FR. Kecamatan : ………………………………………………… c. Jumlah Tenaga Kerja a. Desa/Kelurahan : ………………………………………………… b. Mesin/Peralatan Utama : Terlampir.

JEMBRANA NO.FR.. DI DESA/KEL : …………………………. 1 JENIS MESIN/PERALATAN 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….23.03 DAFTAR MESIN / PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI ……………………………..150 5..………………20… Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02.00. KECAMATAN :………………….KAB.YN.

……………20…… Pemohon _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KECAMATAN : ………………….02.KAB.YN.04 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN INDUSTRI …………………………….. JEMBRANA NO. DI DESA/KEL : ……………………….FR..23. 1 JENIS BAHAN BAKU/PENOLONG 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : ……………...151 5.00.

..05 DAFTAR ASSET PERUSAHAAN INDUSTRI INDUSTRI ……………………………...FR. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .M² …………. JUMLAH/VOL 3 ………….KAB. DI DESA : …………………………….………………20… Pemohon.152 5.02.YN. JEMBRANA NO.23.M² NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….00... 1 1 2 3 4 5 6 7 TANAH BANGUNAN MESIN/ALAT BAHAN BAKU/PENOLONG GAJI KARYAWAN LAIN-LAIN SARANA/PRASARANA 2 KECAMATAN : …………………….

00. Yang Membuat Pernyataan. Demikian pernyataan ini dibuat.23.. saya bersedia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. saya tidak menggunakan bahan baku (kayu) ilegal/kayu yang tidak berijin. untuk dipergunakan dimana mestinya. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR. Materai 6000 ___________________________ Catatan : Khusus bagi industri kayu.06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menjalankan usaha tersebut diatas. ……………. Apabila dikemudian hari saya melanggar dan terbukti secara hukum.YN. …………………20.153 5..02.

Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar 5.. Copy Ijin HO 6. MASA BERLAKU IJIN PERLUASAN : Ijin berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 (lima) tahun didaftar ulang kembali. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Perluasan sebesar Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 1. Copy NPWP/NPWP 2. PERSYARATAN IJIN PERLUASAN : Mengajukan permohonan Ijin Perluasan.154 IJIN PERLUASAN. Copy KTP pemohon dan karyawan 3. Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30 % dari kapasitas produksi yang telah diijinkan sesuai IUI atau TDI wajib memiliki Ijin Perluasan.000. melampirkan . Copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum.dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. Materai 6000 4. 500. Keterangan Kewarganegaraan bagi WNI Keturunan 7.

Gudang kecil dengan luas 36 m2 sampai dengan 2500 m2 b.Copy SIUP. 300. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.MASA BERLAKU TDG : TDG berlaku selama 5 tahun dan wajib diperpanjang 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya. Gudang besar dengan luas diatas 10000 m2 PERSYARATAN TDG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Daftar Isian TDG.000.000. melampirkan : .Gudang kecil : Rp.Copy Ijin HO. .Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar . Gudang menengah dengan luas diatas 2500 m2 sampai dengan 10000 m2 c.. Usaha Pergudangan adalah kegiatan jasa pergudangan yang dilakukan oleh suatu perusahaan atau perorangan melalui pemanfaatan gudang miliknya sendiri. 16/M-DAG/PER/3/2006 DAN PERBUP. .Surat keterangan kepemilikan gudang dari Perbekel/Lurah. .155 31.. Klasifikasi Gudang : a.Copy IMB. 9 TAHUN 2008 ) Gudang adalah suatu ruang tidak bergerak yang dapat ditutup dengan tujuan tidak untuk dikunjungi oleh umum melainkan untuk dipakai khusus sebagai tempat penyimpanan barang-barang perniagaan dan tidak untuk kebutuhan sendiri serta memenuhi syaratsyarat lain yang ditetapkan oleh Menteri Perdagangan.Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum..Gudang besar : Rp. . dan/atau pihak lain untuk mendukung/memperlancar kegiatan perdagangan barang. . NO. IUI atau ijin-ijin lain yang dimiliki. .000.Gudang menengah : Rp.Copy NPWP/NPWP . 200.Materai Rp 6.Copy KTP pemilik gudang. TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) ( PERMENDAG NO. Tanda Daftar Gudang adalah surat tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut telah di daftar untuk dapat melakukan kegiatan sarana distribusi. 100.Denah/lokasi gudang beserta ukurannya STANDAR BIAYA : .

................................................. 5.................25.....................................................................................................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung............................................02...... III 1....... ................................... 4.................................... Dan Fax Jenis Kegiatan Usaha............. ....................... ................................................ Nomor dan Tgl SIUP ( copy dilampirkan ) b.............................. ...... Bali ............................................ Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Gudang ( TDG ) I................................................................... .. IDENTITAS PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor RT/RW.. Dan Fax Nomor KTP (copy dilampirkan) IDENTITAS GUDANG (Per-ruang) Lokasi Gudang Jalan dan Nomor (sebutkan bila .....................................02 Kepada Yth............................. ..... II..... Alamat Pemilik/Penguasa *) Gudang.................... Bupati Jembrana Cq................ a...................................................................................................................................................... 2....................................................................................................................FR.......... 2............ ................ ( copy dilampirkan ) c........................................ TDI/IUI ( copy dilampirkan ) IDENTITAS PEMILIK/PENGUASA GUDANG........... ................ Nomor dan Tgl........ .................................................................... TDP.................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......... 4............. ...................................156 FORMULIR TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) 5....................... ..................... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp.......... ............................................. Nama Pemilik/Penguasa *)Gudang...............00.... Nomor dan Tgl.. ....................... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp................................ .................................................. ......................................... Jembrana........ Jalan dan Nomor RT/RW....................................... 3.....................................YN........... 1................................................ 1................................................................................... Jembrana Bali ........... 3.........................................

.................... ............................................... ..................... maka kami bersedia dicabut TDG-nya....................... a................................................................................................................................. .....................................................20… Pemohon............................................................. lantai dan ruangnya). . ................................................................................... Sarana Gudang : Listrik Air (PAM/Sumur Bor) Forklift Komputerisasi (sebutkan saran otomatisasi Gudang) IDENTITAS LAIN Nomor dan Ijin Pendirian Gudang dari Pemerintah Kabupaten setempat (copy terlampir) Ijin Usaha Lain dari Instansi teknis (copy terlampir) ............................ Desa/Kelurahan Kecamatan................................................................................ ............................................................................................................ …………………Watt..... 3................................................................................................................................................................................... IV 1.. Kabupaten Propinsi Status Gudang (apabila sewa lampirkan copy perjanjian sewa) Luas Gudang.......... ................................... ............................. Jembrana Bali ........................... 4....................................................... .................157 berada di kompleks pertokoan/perkantoran........................ b............ 2...................................................................... d........................... ....................................... ... ...................... Materai 6000 ……………………….................................................................................. ....................................... ................................. dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...................................................................................... dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar............................... ........................................................................ 5.......................................... ........................... ...................................... .............. c............... Macam dan jenis isi Gudang 2.................................... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... RT/RW....................................................................................................... Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya....................................

21. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ) Ikatan Sarjana Farmasi ( ISF) Bali. 5. 17. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. TNI . 10. 15. 12. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. Polri. Copy pemilik sarana. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. 18. Gambar denah bangunan. 7. MENKES NO. 16. 13. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. IJIN APOTEK (KEP. Rancangan papan nama apotek. Rancangan almari narkotika. 3. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di apotek lain (bermaterai Rp. Daftar ketenagaan. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. 1. 2. copy resep dan etiket. 6. 6000). PERSYARATAN IJIN APOTEK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. melampirkan . surat pesanan.158 32. 20. Copy Akta perjanjian kerjasama apoteker. 9. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. 146 TH 2002) Apotek adalah suatu tempat tertentu. 6000). Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 1332/MENKES/SK/X/2002 DAN SK BUPATI NO. 14. 11. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. 19. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). Surat Ijin atasan bagi PNS. Akta sewa menyewa. 8. Gambar peta lokasi. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. Copy Izasah. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek.

21. 4. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat rekomendasi dari BPD ISFI Bali. TNI .159 IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER : PERSYARATAN IJIN APOTEK KAREN PERGANTIAN APOTEKER : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. Surat Pernyataan tidak keberatan diganti dari APA yang lama. 19. 20. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. 500. 9. 7. 6000). Rancangan almari narkotika. Akta sewa menyewa. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Apotek : Rp. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.000. Surat Ijin atasan bagi PNS. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. Polri. 6000). 11. surat pesanan. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). melampirkan . 16. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). 17. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) berkedudukan sebagai APA di apotek lain ( bermaterai Rp. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. Surat selesai melaksanakan Masa Bhakti Apoteker ( MBA ) atau surat pernyataan akan melaksanakan MBA. 2. 15. 22. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). 3. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. Copy pemilik sarana. Gambar peta lokasi.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Apotek selama 5 ( lima ) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 14. 12. Daftar ketenagaan. 6. 5. 10. 18. Gambar denah bangunan. 23. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. copy resep dan etiket. Copy Izasah. Rancangan papan nama apotek. Akta perjanjian kerjasama apoteker. 1. 8. 13. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No.

160
FORMULIR IJIN APOTEK
5.FR.YN.02.00.26.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Apotek Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Apotek, sebagai berikut : - Nama Pemohon : ……………………………….. Alamat Pemohon Nama Apotek Alamat Apotek Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Akte Perjanjian Kerjasama Nomor Tanggal Yang dibuat dihadapan Notaris Di : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Milik sendiri / Milik pihak lain *) : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Copy Ijasah, surat sumpah dan Surat Ijin Kerja (SIK), Surat Penugasan (SP) Apoteker. 2. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah. 3. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat Keterangan Domisili. 4. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik. 5. Copy NPWP Pemilik Sarana. 6. Copy Akte Pendirian Badan Usaha **) 7. Gambar Peta Lokasi. 8. Gambar Denah Bangunan. 9. Akte sewa menyewa, kontrak atau hak milik dari bangunan. 10. Daftar ketenagaan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

161
11. 12. 13. 14. 15. Copy Ijasah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Asisten Apoteker. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat Ijin atasan bagi PNS, TNI, Polri **). Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolaan Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di Apotek lain ( materai Rp 6000 ). Akte perjanjian kerjasama apoteker, pengelola apoteker dengan pemilik sarana apotek ( PSA ), mengacu Permenkes 922/Menkes/Per/X/1993. Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermetarai Rp 6000 ). Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ), Ikatan Sarjana Farmasi ( ISFI ) Bali. Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek. Rancangan Papan Nama Apotek, Surat pesanan, copy resep dan etiket. Rancangan Almari Narkotika. Surat Lolos Butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………….20…. Pemohon, __________________________

Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) menyesuaikan

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

162

33. IJIN OPTICAL
( SK BUPATI NO. 146 TH 2002 ) Optical adalah suatu tempat dimana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri. PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN OPTICAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Optical, melampirkan : 1. Copy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh notaris jika permohonan berbentuk usaha dagang / perusahaan lain. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Copy KTP/Surat Keterangan Domisili bagi pemilik. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermaterai Rp 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. Copy izasah tenaga refraksionis. Copy KTP/surat keterangan domisili. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ). Pas poto pemohon/pemilik, ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar.

10. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 11. Denah situasi bangunan optical. 12. Daftar ketenagaan optical. Ketentuan lain : Ruang pemeriksa minimal ukuran 3 m dengan cermin atau 5 m tanpa cermin. Ruang tamu dan ruang pamer minimal ukuran 3 x 2 m. Ruang fitting ( pemasangan ) minimal ukuran 1 x 1 m. Ruang laboratorium ukuran 3 x 3 m.

STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Optical Rp. 300.000,MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Optical selama 5 ( lima ) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

163
FORMULIR IJIN OPTICAL
5.FR.YN.02.00.27.02

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Optical

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Optical, sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon Nama Pemilik Nama Refraksionis Penanggung jawab teknis : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Akta pendirian perusahaan yang disahkan oleh notaris **). 2. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 3. Copy KTP. 4. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab. 5. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermeterai Rp. 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. 6. Copy ijazah tenaga teknis. 7. Copy SIUP (surat ijin usaha perdagangan). 8. Gambar denah bangunan. 9. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 10. Daftar ketenagaan optical. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………….20…. Pemohon, Keterangan : **) menyesuaikan. ______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

164

34. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM
( SK Bupati No. 146 Th. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Umum, melampirkan ; 1. Copy Persetujuan Prinsip 2. 3. 4. 5. 6. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Penanggung jawab adalah dokter umum, dilengkapi : 7. 8. 9. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Rekomendasi organisasi profesi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

Dilaksanakan minimal 3 orang dokter umum, masing-masing dilengkapi dengan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

165 Ketentuan lain : 1. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Rp.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum selama 5 ( lima ) tahun. 300. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. 2. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Rancangan papan nama. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. Nama-nama dokter umum dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. Rencana tata ruang 3. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.

8.166 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : 5. Alamat : ........ Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : .. .. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **)..Rekomendasi organisasi profesi....28...Copy Surat Penugasan.FR....02. Pemohon/Penanggung jawab.................... 2.............. 3........ Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.......... Kepada Yth.................. 7......Copy Ijasah yang telah dilegalisir..... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum.... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )...... 6...... …………………………………20….Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab........... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih....... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4...YN.. . Pekerjaan : .... Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan....... Copy Ijin Gangguan ( HO )... Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. ......Copy KTP ........00... _____________________ **) menyesuaikan............ bertempat di ... Tempat/tanggal lahir : . …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1...02.........Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS........ 5..... Daftar inventaris alat.......Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung... . Copy Persetujuan Prinsip yang telah dimiliki... Bupati Jembrana Cq.............

dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. dilengkapi : 8. Copy Surat Penugasan. Rekomendasi organisasi profesi. 146 Th. dokter gigi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi. Copy Surat Penugasan. Copy Persetujuan Prinsip. masing-masing dilengkapi dengan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 8. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. 9. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Penanggung jawab adalah dokter gigi. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. melampirkan : 1. 5. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI ( SK Bupati No. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 4. Daftar inventaris alat. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 6. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter gigi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 3. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. 2.167 35.

4. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 300.168 Ketentuan lainnya : 1. Rancangan papan nama. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.000. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi selama 5 ( lima ) tahun. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Rencana tata ruang 3. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi Rp. Nama-nama dokter gigi dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. 2.

. 10. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .......... Pekerjaan : .. Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2...... bertempat di .. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.00..... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )......YN...Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.2....169 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI : 5......... Alamat : . Copy Ijin Gangguan ( HO ).... Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.. 5........... .... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.... ... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : ...... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3..............Copy KTP ... Pemohon/Penanggung jawab..................... …………………………………20…............... ...Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.......28... Daftar inventaris alat......Rekomendasi organisasi profesi.Copy Surat Penugasan.....02.............. Tempat/tanggal lahir : .. Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi **) menyesuaikan..FR... Bupati Jembrana Cq.............02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4..... ...... 9.. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi... _____________________ 1 ( satu ) gabung... 6...........Copy Ijasah yang telah dilegalisir.........

7. . Surat Ijin Praktik ( SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan.Copy Surat Penugasan (SP).Copy KTP.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.Copy Izasah. . Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. 146 TH. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter. bila bersangkutan PNS. .I. Copy ijin gangguan ( HO ). .Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Penanggung Jawab. 2.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. masing-masing dilengkapi dengan : . bila bersangkutan PNS.Copy KTP.Rekomendasi dari atasannya.A.170 36. Rancangan papan nama. Penanggung jawab adalah dokter umum dilengkapi . Ketentuan lainnya : 1. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ).Copy Surat Penugasan (SP).Nama-nama dokternya dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. . . . 4.Rekomendasi dari atasannya.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1.K. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN DAN BKIA Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan / BKIA. 6. . 3. . Copy Akta Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah Yayasan ).Copy Izasah.5 m . . 8. Copy Persetujuan Prinsip. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. . IJIN BALAI PENGOBATAN / RUMAH BERSALIN / B. ( SK BUPATI NO. 5. 2002 ) Balai Pengobatan adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar secara rawat jalan. melampirkan .Rekomendasi Organisasi Profesi. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 1. . Daftar inventaris alat. 9.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.

Rekomendasi organisasi profesi.mempunyai surat ijin usaha dari Bupati . PERSYARATAN IJIN RUMAH BERSALIN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Rumah Bersalin.Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . Hak Guna Pakai .Rekomendasi dari atasannya. Pemimpin adalah paramedis ( bidan ) dilengkapi dengan .Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. bila bersangkutan PNS.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 9. Copy Ijin Gangguan ( HO ).Copy KTP . . 6. 5.( bila pemohon adalah yayasan ) 3. surat hak guna pakai ) . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .Copy surat penugasan (SP) Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Rekomendasi organisasi profesi. Penanggungjawab adalah dokter umum. Copy Persetujuan Prinsip.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. 7. 3. . RUMAH BERSALIN adalah tempat penyelenggaraan kebidanan bagi wanita hamil bersalin dan masa nifas fisiologi termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi baru lahir.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. .Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. .Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 4. . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4. . melampirkan : 1. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. dilengkapi . Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir. 8.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salahsatu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.171 2. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.Copy KTP. 2.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . .Copy Izasah yang telah dilegalisir. Lokasi . Daftar inventaris alat. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Rencana tata ruang .

.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. surat hak guna pakai ) . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Hak Guna Pakai . . Lokasi .000. 3. 4. Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.: Rp.Tenaga dokter umum : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik di lokasi BKIA bersangkutan. Papan nama.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun. .- MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan / RB / BKIA selama 5 ( lima ) tahun. kebutuhan tenaga minimal.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 .5 m .Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.000. STANDAR BIAYA : Balai Pengobatan dan BKIA Rumah Bersalin ( RB ) : Rp.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5.172 Ketentuan lainnya : 1. Rencana tata ruang . . . 500. 750.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.Tenaga para medis ( bidan ) 4 orang termasuk pimpinan. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .

6..Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung............. kami lampirkan : 1........................... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4................................... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3............................FR..... sebagai berikut : o Nama BP/RB/BKIA : ....173 FORMULIR BP / RB / BKIA : 5..... o Tanggal : ………………………………................29........................YN.. o Alamat : ................ Bupati Jembrana Cq.................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan/RB/BKIA *).. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………....... Copy Ijin Gangguan ( HO )........ Sebagai bahan pertimbangan.......... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )............................ Tempat/tanggal lahir : .... o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………..... Pekerjaan : . o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………...... Lampiran dokter penanggung jawab : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Alamat : ........02 Kepada Yth...... Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan/Rumah Bersalin/ BKIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... o Nama Pemimpinan Paramedis **) : ....................02..... Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2........00.............. o Di : ………………………………........ o Nama dokter penanggung jawab : .......................... 5.............

Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.Copy surat penugasan. . . _____________________ *) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan. Daftar inventaris alat. . Pemohon/pemilik sarana. …………………………………20…. .Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. 8.174 .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Lampiran paramedis/bidan bila permohonan RB.Copy KTP. bila bersangkutan PNS.Rekomendasi dari atasannya. 7. .Copy Izasah yang telah dilegalisir.Copy KTP .Copy Ijasah yang telah dilegalisir. . . Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. . . 9. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rekomendasi organisasi profesi.Rekomendasi organisasi profesi.

.Tenaga dokter gigi : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik dan persetujuan tempat praktik dilokasi balai pengobatan bersangkutan.Copy Ijasah yang telah dilegalisir.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. bila bersangkutan PNS. 2. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) 3. . . Copy Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). . melampirkan : 1. Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam. Penanggung jawab adalah dokter umum. Daftar inventaris alat Ketentuan lainnya : 1.175 37. Pemimpin adalah paramedis ( perawat ) dilengkapi dengan : .Rekomendasi dari atasannya. . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.Copy KTP . 8. 6. 2002 ) PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI . . IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI ( SK BUPATI NO. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan Gigi.Rekomendasi organisasi profesi.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Copy Persetujuan Prinsip. . 5.Tenaga para medis ( perawat gigi ) 4 orang termasuk pimpinan. kebutuhan tenaga minimal. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Copy surat penugasan. .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy KTP. 146 TH. dilengkapi : . 9. . Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).Rekomendasi organisasi profesi.Copy Izasah yang telah dilegalisir. . 7.

. 5. 300. 3. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi Rp.5 m . .Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Papan nama. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. .MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi selama 5 ( lima) tahun.176 2.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . surat hak guna pakai ) .Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 4.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Lokasi . Rencana tata ruang .Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Hak Guna Pakai .Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 .000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

177
FORMULIR IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI :
5.FR.YN.02.00.29.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi, sebagai berikut : o Nama Balai Pengobatan Gigi : ............................................. o Alamat : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Nama pimpinan paramedis : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang atasannya **) 4. Copy Ijin Gangguan ( HO ).

kesehatan

oleh

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

178
5. 6. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Lampiran dokter penanggung jawab : - Copy KTP - Copy Ijasah yang telah dilegalisir. - Copy surat penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Lampiran pimpinan/paramedis ( perawat ) : - Copy KTP. - Copy Izasah yang telah dilegalisir. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya, bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

7.

8. 9.

Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………………20…. Pemohon/pemilik sarana, _____________________

*) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

179

38. IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH
( SK BUPATI NO. 146 TH. 2002 ) Upaya Kesehatan Taransfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengarahan penyumbang darah, pengambilan, pengamanan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan. PERSYARATAN IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Unit Transfusi Darah bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. Ketentuan lainnya : a. Sarana rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta yang akan menggunakan darah minimal 100 kantong darah per bulan. b. Gedung dengan pasilitas : - Ruang dokter untuk pemeriksaan, Ruang penyadap darah,Ruang laboratorium. - Ruang administrasi dan ruang tunggu seleksi donor, - Kamar mandi/WC, gudang dan dapur. c. Listrik dengan daya 3000 watt dan generator berkekuatan 3 PK. d. Air bersih dan sytem pembuangan. e. Telpon dan sarana transportasi / mobile unit transfusi darah. f. Perlengkapan administrasi ( mesin tik, mesin hitung, alat tulis ). g. Perabot perkantoran ( meja, kursi, lemari, tempat tidur ). h. Tersedianya penyumbang darah ( donor ) minimal 300 orang. i. Perlengkapan seleksi donor ( timbang badan, tensimeter, kantong darah, alat periksa Hb, alat periksa golongan darah ) j. Perlengkapan penyadapan darah ( tempat tidur, tensimeter, kantong darah, timbangan darah, klem, tang khusus, antiseptik, plaster ). k. Perlengkapan penyimpanan darah dan reagensia ( bank darah, lemari pendingin, peti pendingin darah bila dipakai untuk unit mobil ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

180
l. Perlengkapan laboratorium pemeriksa darah ( mikroskope lengkap incubator dan atau waterbath, sentrifuge, tabung gelkasnya dengan raknya, glsstile dengan batang pengaduk, pipet pasteur, botol semprot, gelas untuk cairan pembilas, botol-botol kecil, viewing box, peralatan untuk pemeriksaan untuk hepatitis B, sifilis, HIV dan penyakit lainnya lengkap dengan serum dan reagensinya tranfer pack dan plasma extractor. m. Persyaratan ketenagaan yang harus dipenuhi : - Dokter sebagai kepala UTDC, 1 orang sebagai penanggung jawab. - Asisten transfuse darah 1 sampai 4 orang. - Pelaksanaan humas/pembina donor 1 orang. - Pelaksanaan administrasi 1 orang, Pekarya 1 orang, Sopir 1 orang. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. 200.000,MASA BERLAKU IJIN : Ijin Unit Transfusi Darah berlaku selama 5 (lima) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

181
FORMULIR IJIN UNIT TRASFUSI DARAH :
5.FR.YN.02.00.31.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Unit Transfusi Darah Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Unit Transfusi Darah, sebagai berikut : o Nama Sarana : ............................................. o Alamat/Lokasi : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. …………………………………20…. Pemohon,
Materai 6000

_____________________ *) coret yang tidak perlu

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

. 3.Lingkungan dan ruang praktik harus dalam keadaan bersih.Untuk ruang laboratorium minimal 300 lux.Pintu dapat mencegah masuknya serangga. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( bagi perpanjangan ). 100.Ventilasi dapat menjamin peredaran udara didalam setiap ruangan dengan udara luar yang bebas. . 146 TH 2002 ) Tukang Gigi adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi oleh seseorang dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik.Atap tidak bocor dan tidak memungkinkan terjadinya genangan air. Persyaratan fisik / bangunan : . PERSYARATAN IJIN TUKANG GIGI .Pencahayaan. . Umur tidak melewati 65 tahun. sikat. melampirkan : 1. tinggi minimal 2. kadar air permukaan rata.Luas ruangan minimal 6 meter persegi dan luas ruangan sebagai laboratorium.000. . c. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Lingkungan dan konstruksi bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembangnya serangga serta binatang-binatang pengerat lainnya. tersedia pencahayaan yang cukup. IJIN TUKANG GIGI ( SK BUPATI NO. . .Untuk ruangan praktik minimal 200 lux.Bangunan harus kuat dari kemungkinan terjadinya kecelakaan.50 meter dari lantai. b.Lantai terbuat dari bahan kuat.Dinding. Westafel yang dilengkapi dengan sabun. tikus dan binatang pengganggu lainnya. Surat keterangan Sehat dari Dokter. .Langit-langit mudah dibersihkan. 2. handuk. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Polisi setempat. . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Tukang Gigi. Ketentuan lainnya : a. . Copy KTP. tidak licin dan mudah dibersihkan. .MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin adalah 5 ( lima ) tahun. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. .182 39. .Pembagian ruangan dengan ruang lain kerja antara ruang praktik dengan ruangan laboratorium ditata sedemikian rupa sehingga memenuhi syarat kesehatan. . permukaan dinding sebelah dalam harus mudah dibersihkan dan berwarna terang.

............FR........... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Tukang Gigi yang berlokasi di ........................... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian setempat...........02.............................. Alamat : ........ Surat keterangan Sehat dari Dokter.....32. 3............ …………………………20….... Tempat tanggal lahir : ..................... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....183 FORMULIR IJIN TUKANG GIGI : 5.............00.......................... 4..........02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth............ Copy KTP............ 2........... Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( yang pernah dimiliki ) bagi ijin perpanjangan.....YN...........Kepala Kantor Pelayanan Permohonan Surat Ijin Tukang Perijinan Terpadu Kabupaten Gigi............................. Pemohon............. Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... Bupati Jembrana 1 ( satu ) gabung............ Cq.......................... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih......

100. 7. 5. 2002 ) Praktik Perorangan Fisioterapi adalah pelaksanaan pelayanan oleh seorang yang memiliki izasah sarjana muda atau sarjana fisioterapi dan atau yang mendapatkan pendidikan fisioterapi lain yang sederajat menurut peraturan yang berlaku.000. Surat tidak keberatan dari atasan langsung. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. 6. Surat rekomendasi dari IFI setempat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian. 8.184 40.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin 5 (lima) tahun. 146 Th. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar . 4. Daftar riwayat hidup. Copy ijazah. 2. 3. Daftar peralatan yang dipergunakan. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktik Fisioterapi melampirkan : 1. IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI ( SK Bupati No. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Fisioterapi Rp.

.00. Ijasah Fisioterapi 3.. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .33.FR.. Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… Pangkat/Gol. Atas bantuan dan dukungannya saya ucapkan Terima Kasih.02....20.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Surat Ijin dari Direktur RSUD Negara 4.. Rekomendasi Ijin dari Ikatan Fisioterapi 5... Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Demikian surat Permohonan ini saya buat agar mendapat perhatian sebagaimana mestinya. : ……………………………………………………… Alamat Kantor : ……………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan ijin praktik Fisioterapi dengan alamat……………………………………………………….. SKKB ( Surat Berkelakuan Baik ) dari Kepolisian 2..YN. Pas Foto 4 x 6 = 2 lembar 7.. Bupati Jembrana Cq.. Pemohon. Daftar Riwayat Hidup 8.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung....185 FORMULIR IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI 5. Permohonan Surat Ijin Praktik Fisioterapi Yth. Daftar alat – alat 6. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1. ………………………….

300. 5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik. dokter gigi. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat berwenang. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.-/per lokasi praktik MASA BERLAKU IJIN : SIP dokter/dokter gigi berlaku sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang di keluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui Pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. IJIN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER DAN DOKTER GIGI ( PERMENKES RI NO. 2.000. 200. Pas poto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar.-/per lokasi praktik Rp. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Dokter / Dokter Gigi. Copy surat tanda registrasi dokter atau dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik 4.000.186 41. 3. melampirkan : 1. dokter spesialis. STANDAR BIAYA : Dokter Dokter Spesialis Rp. 512 / MENKES / PER / IV / 2007 ) Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 9. Pas poto ( pakaian jas praktek ) berwarna 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku.34. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. Bupati Jembrana Cq.FR. sesuai tempat praktik. SK penempatan..YN. 8. Surat rekomendasi dari organisasi propesi. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah ).( tulis dengan lengkap ). ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. dengan alamat di ……………………………… …………………………………………………………………….00. Copy KTP pemohon. dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Rekomendasi lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing. 2. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/bagi PNS . 11. 10. Copy Ijasah. 3. Copy Surat Ijin Praktek yang dimiliki sebelumnya.02. ……………………………20… Pemohon. 7.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tahun Lulusan : ……………………………………………………… Nomor STR : ……………………………………………………… Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke……. 4. Permohonan Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter Gigi Kepada Yth. 5. Denah lokasi tempat praktek.187 FORMULIR IJIN PRAKTEK DOKTER / DOKTER GIGI : 5. 6. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1.

5. MENKES RI NO. Copy surat penugasan. 7. 6. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BIDAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Bidan. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ). 12. 150. Copy SK pengangkatan/selesai masa bakti. Pas poto ukuran 3x4 ( 2 lembar ) dan 4 x 6 ( 3 lembar ). 2. Copy SIB yang masih berlaku 4.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIB yang dimiliki belum habis masa berlakunya. Copy KTP. 11. Rekomendasi lokasi praktik dari kepala puskesmas. SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN ( SIPB ) (SK. melampirkan : 1. Surat pernyataan melaksanakan tugas ( bagi PNS ).188 42. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. pelayanan keluarga berencana dan pelayanan kesehatan masyarakat oleh seorang bidan. 10.000. STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Praktik Bidan Rp. 9. 8. Surat kesanggupan dokter menjadi dokter pengawas yang diketahui oleh organisasi profesi IDI. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .900/MENKES/SK/VII/2002) Praktik Bidan adalah penyelenggaraan pelayanan kebidanan. SIP dan persetujuan tempat praktik ditempat tersebut. Daftar peralatan praktik bidan menurut Permenkes Nomor 572/Menkes/Per/VI/96. Copy Ijazah Bidan 3.

_________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Potocopy Izasah Bidan. Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Tahun Lulusan : ………………………………………………… Nomor SIB : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). Bupati Jembrana Cq. 6.FR. Potocopy KTP 2. : ………………………………………………… Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… Desa / Kelurahan : ………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan. Yang memohon. Pas poto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. …………….. Surat Keterangan Sehat dari dokter. …………………20…. Rekomendasi dari organisasi profesi.35.02. 7.189 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB ) 5. No.YN. dengan lokasi / tempat praktik di : Jalan/Gang. 5.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. 3.00. terlampir : 1. Surat Persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai pada sarana kesehatan. Potocopy SIB yang masih berlaku 4.02 Kepada Yth.

Form. Minuman beralkohol f. Pangan kaleng d.MASA BERLAKU SPP-IRT : SPP-IRT berlaku selama perusahaan masih berjalan. SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( SPP-IRT ) ( KEP. Form.5. HK. Ikan.1640 ) Kreteria untuk memperoleh SPP-IRT adalah : 1).05. Susu dan hasil olahannya b. Form. Form.Surat Tanda Daftar Industri . Data Produk Makanan 4. . KEPALA BPOM RI NO. Ada tenaga yang dinilai telah mengikuti penyuluhan keamanan pangan dengan baik 2). Sertifikat yang diterbitkan hanya untuk 1 (satu) jenis pangan produk IRT PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Surat Keterangan Kepemilikan . Surat Pernyataan Label Melampirkan : . yaitu dengan nilai minimal cukup.Produk Pangan terbukti merugikan atau membahayakan kesehatan atau jiwa. 100. Hasil pemeriksaan sarana setempat telah memenuhi standar persyaratan yang ditetapkan.Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar Permohonan tidak dapat dipenuhi apabila pangan yang diproduksi berupa : a. Pangan lain yang ditetapkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan ( BPOM ) STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SPP-IRT Rp.000.190 43. .Copy KTP Pemohon .Pemilik/penanggungjawab perusahaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di bidang pangan.Pemilik perusahaan tidak sesuai dengan nama dan alamat yang tertera pada SPP IRT. Pangan bayi e. Pangan lain yang wajib memenuhi persyaratan SNI h. SPP-IRT 2. Data Perusahaan Makanan Industri Rumah Tangga 3. c. Namun demikian SPP-IRT dapat dicabut/dibatalkan apabila : . Pemohon diwajibkan mengikuti penyuluhan keamanan pangan dan diperiksa sarana produksinya. Air Minum Dalam Kemasan ( AMDK ) g. Daging. Unggas dan hasil olahannya yang memerlukan proses dan atau penyimpanan beku.Copy Label . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Denah Bangunan dan Peta Lokasi .00.

Kami lampirkan pula guna kelengkapan data-data sebagai berikut : 1.5..00.20.1640 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 9. Data Perusahaan.....YN....02.. Bupati Jembrana Cq. HK 00...... 8.02 Kepada Yth......37. 4. Data Produk Makanan Denah Bangunan dan Peta Lokasi Surat Pernyataan Label Surat Tanda Daftar Industri Copy KTP Pemohon Copy Label Surat Keterangan Kepemilikan Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung... 6....... 5. Pemohon..191 FORMULIR SPP-IRT 5.. 3...FR. 7... Permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor..05. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih ... 2.

Daerah Industri 3.02. … ( bahan lain ) Toilet : Jumlah : ……. Dilakukan jika sakit. Tembaga 8. 2.192 5. Lain-lain : ……………………………. f. Air Hujan 5……………( sumber lain ) Selokan Air Limbah : 1. Belum dilakukan. g. Langit-langit : 1. Aluminium 6. 4. …. Besi/Baja 4. Daerah Pertanian 2. Seng 7. Suplay Air : 1.37. e. SURAT PENDAFTARAN INDUSTRI KECIL ALAMAT DATA KARYAWAN JUMLAH KARYAWAN PENDIDIKAN KARYAWAN …… PEMERIKSAAN KESEHATAN : ……………………………………………………………. Ada 2.FR. Dinding c. Kayu Lapis 4. Sumur Pompa 4. Stainless Steel 5. SMTP : SLTA : ………. Perunggu 10. Bambu 2. : 1. Eternit 5.00.. : 1..YN. Kuningan 9. Kayu 2. : 1. Tanah 2. Beton 6. 3. Lantai b. DATA SARANA PRODUKSI LOKASI RUANG PENGOLAHAN a. meter. Sumur Terbuka 3.SD : ………. Jarak ke ruang pengolahan : ……. Kayu lapis 4. Papan 3. Plastik 3. Ubin : 1. Dilakukan berkala ……………kali setahun. Kayu 3. : Tidak bersekolah : ………. Tembok 5.03 Lampiran 1 DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA NAMA PERUSAHAAN NAMA PEMILIK NAMA PENANGGUNG JAWA NO. PAM 2. Papan 3.. Tidak ada Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan ( tunjukkan semua ) : 1. Bambu 2. Tembok dengan Porselin. ……………………………………………………… : …………………………………………………………… : : ………… orang. buah.. Pemukiman. Logam/bahan lain ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : No. Semen 4. Keterangan : beri tanda X pada angka yang sesuai ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . d. …………….

04 Lampiran 2 DATA PRODUK MAKANAN 1. : 1. …………………………………………….00. : …………………………………………………. 2. …………………………………………………. 7. ……………………………………………. LABEL : Terlampir ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. : ………………. : 1. ……………………………………………. BAHAN TAMBAHANA MAKANAN a. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 3. Kaca 5 ………….YN. 6.( bahan lain) 4. …………………………………………………. Pengawet c. 3.02. ……………… BAHAN WADAH / KEMASAN CARA PENGOLAHAN 5. : ………………………………………………… ………………………………………………….193 5. NAMA DAN JENIS MAKANAN NAMA MEREK DAGANG BAHAN BAKU : …………………………………………………. ………………………………………………….. Kaleng ……………… ……………… ……………… 2. .. Kertas 4.FR. Pewarna b. Plastik 3. 2. ……………………………………………. 4.37. : ……………….. : ……………….

YN.00.05 SURAT PERNYATAAN LABEL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nama Perusahaan Jabatan Jenis Produksi Alamat : : : : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup membuat Label / Merk yang memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab.FR. 79/Menkes/Per/III/1978 tentang Label dan Periklanan Produk Makanan dan Minuman.194 5.02. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.37. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

melampirkan : 1. PERSYARATAN IJIN TOKO OBAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Toko Obat. 3. 2. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat tersebut. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IJIN TOKO OBAT ( SK BUPATI NO. Alamat dan denah tempat usaha. 146 TH 2002 ) Toko Obat adalah orang atau Badan Hukum Indonesia yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obatan bebas terbatas ( daftar W ) untuk dijual secara eceran ditempat tertentu sebagaimana tercantum dalam surat ijin. Nama dan alamat asisten apoteker.000.195 44. Turunan ijazah dan surat ijin kerja asisten apoteker. 5. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Toko Obat Rp. Nama dan alamat pemohon. 4. 300.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Toko Obat selama 5 (lima) tahun.

..............................FR.............................................. ………………………………20…........... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Toko Obat............ KTP pemohon Denah tempat usaha Copy Izasah dan SIK asisten Apoteker Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat............................... : ............. : .............................................. : ...............02....... : ................................................................. Bupati Jembrana Cq...38.............................. 3.............................. : .................... 4..196 FORMULIR IJIN TOKO OBAT : 5............................. 2..................02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung...........................................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Nama Toko Obat Alamat Nama Asisten Apoteker Alamat 1........ : ......... ___________________ : .....................YN...... Pemohon......... Permohonan Surat Ijin Toko Obat Yth... sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............................. : .........00..........

150. 6. Susunan/jumlah karyawan serta pendidikannya. air bersih. 10. 7. prepasif dan dekoratif tanpa tindakan operasi. PERSYARATAN IJIN SALON KECANTIKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Salon Kecantikan. 3. melampirkan : 1. 5. 9. Copy KTP. 4. Bahan kosmetik yang digunakan. Copy ijazah praktik ahli kecantikan dari Dinas Kesehatan setempat. rambut dengan menggunakan kosmetik secara manual. 8. asisten ahli kecantikan serta semua yang kerja di salon kecantikan tersebut. Pas poto pemilik salon kecantikan dengan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ). Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter. Copy Ijazah Negara dari Kepala Dinas Pendidikan Nasional sebagai penanggung jawab teknis.197 45. Sarana sanitasi. Peralatan kerja yang dipakai.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin Salon Kecantikan adalah 5 (lima) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Denah bangunan / ruang kerja. 12. 2. Copy ijin praktik dokter konsultan. 14. untuk ahli kecantikan. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan ( dari ahli kecantikan ybs ) apabila ahli kecantikan yang bersangkutan bukan pemilik salon kecantikan. kamar mandi dan jamban. STANDAR BIAYA : Biaya Ijin Salon Kecantikan Rp. 146 TH. Surat pernyataan dari dokter konsultan yang bersedia disalon kecantikan tersebut. gedung.000. IJIN SALON KECANTIKAN ( SK BUPATI NO. 11. 2002 ) Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit. tempat sampah. 13. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat.

............00........ Bupati Jembrana Cq.... Bahan kosmetik yang digunakan............ Peralatan Kerja yang dipakai.................... Copy Izasah 7....... Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter untuk semua yang bekerja di Salon Kecantikan............ Copy Izasah Praktik Ahli Kecantikan 8........ Pekerjaan : . Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1...FR........................................... Kepada Yth..... Jam kerja : .... Denah Bangunan / Ruang Kerja 3.... Pas photo pemilik salon Kecantikan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ) Demikian permohonan ini kami atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih................ ……………………………............20… Pemohon.. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ Susunan jumlah karyawan serta pendidikannya.................................................................. Alamat : ......... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Salon Kecantikan..... 5..... 10. Lokasi Usaha : ...........198 FORMULIR IJIN SALON KECANTIKAN : 5...................... Copy KTP...........02. 9.. Permohonan Surat Ijin Salon Kecantikan............. 2.................................................................. Jumlah Tenaga Kerja : ......39........................ 6................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini ........ Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat............ 4......... Tempat/Tanggal lahir : ............... Nama : ........................................ sebagai berikut : Nama Usaha : ...YN...................02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung......................

199 SUSUNAN / JUMLAH KARYAWAN No Nama Alamat Pendidikan Keterangan PERALATAN KERJA No Nama Peralatan kerja Keterangan BAHAN KOSMETIK YANG DIPAKAI No Nama bahan Kosmetik Keterangan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

200

46. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) A. SIK PERAWAT
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam negeri maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Kerja ( SIK ), melampirkan : 1. Copy KTP. 2. Copy SIP yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Pas poto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar. 5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bagi pembaharuan SIK melampirkan : 1. Copy SIK lama 2. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIK Perawat Rp. 10.000, MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

201

FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) PERAWAT :
5.FR.YN.02.00.40.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat ). Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir kami sertakan ; 1. 2. 3. 4. 5. Copy SIP yang masih berlaku. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi.

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

202

B. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OFTISIEN
KEP. MENKES NO. 544/MENKES/SK/VI/2002. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIK Refraksionis Oftisien, melampirkan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Pas fhoto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Perpanjangan SIK RO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Copy KTP. Copy SIRO yang masih berlaku Copy SIK yang lama Surat Keterangan sehat dari dokter Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai RO. Rekomendasi dari organisasi profesi.

STANDAR BIAYA : Biaya layanan SIK RO : Rp. 10.000,MASA BERLAKU IJIN: SIK RO berlaku selama 5 ( lima ) tahun atau sepanjang SIRO yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

203
FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OPTISIEN :
5.FR.YN.02.00.40.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Refraksionis Optisien Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIRO Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien pada ……………………………… yang ber alamat di ………….. ………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. 4. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 5. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi. Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

204

47. SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan / berkelompok. SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan Ahli Madya Keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Praktek Perawat, melampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Copy ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi ahli madya keperawatan. Copy SIP yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter Pas poto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar Rekomendasi dari organisasi profesi. - Copy SIPP lama STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Praktik Perawat Rp. 150.000, MASA BERLAKU IJIN : : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlaku nya.

Bagi SIPP pembaharuan melampirkan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

....... Bupati Jembrana Cq..................... : .................................00........................FR..... : .............. : ........... Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : .................................................. Copy Izasah Ahli Madya Keperawatan................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat )..... 1..... __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak.................................... ………………20.... 5................. : ......02........................02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.......41. 2...Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini ......................205 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT 5.. Yang memohon.............. 6............... : .............................. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi Ahli Madya Keperawatan................................................ 3........ …………........ : . Yth.................................... : . Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih................ : .. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi........................................ atau Izasah Pendidikan dengan konpensasi lebih tinggi yang diakui pemerintah................................................................ Copy SIP yang masih berlaku Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.... Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP )............ 4..... terlampir kami sertakan .......YN.................

Laboratorium Klinik Laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang hematologi. penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit. penyebab penyakit. IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA ( PERMENKES RI NO.514/MENKES/PER/VI/1994 ) Laboratorium Kesehatan Swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan.E ) 2. Ijin Tetap dimaksud diberikan setelah mendapat ijin sementara dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. Form. imunologi klinik. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Form. Form. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. kimia dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. E4 ) 6.206 48. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan Laboratorium Kesehatan Swasta harus memiliki Ijin tetap dari Kepala Kantor Wilayah. E3 ) 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Progam Pemantapan Mutu ( Form. Form. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis ( Form. Laboratorium Kesehatan Masyarakat Laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang microbiologi. dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk menunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Rencana Kegiatan Pelayanan Laboratorium ( Form. Laboratorium Kesehatan Swasta terdiri dari : 1. E6 ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form. Form. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis ( form E1 ) 3. Form. Form. kimia klinik. Ijin Tetap Laboratorium ( Form. E2 ) 4. E5 ) 7. pengukuran. fisika. Data Kelengkapan Peralatan Laboratorium( Form. kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. 2. microbiologi klinik.

Rencana bangunan dan kelengkapannya . 2.Denah bangunan yang diusulkan dan ketentuan lain yang ditetapkan.207 Melampirkan : .Denah lokasi dengan situasi sekitarnya .MASA BERLAKU IJIN SEMENTARA : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Lokasi . kecuali ada perubahan terhadap : .500.Pemilikan . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta Rp.000. Ijin Sementara berlaku selama 6 ( enam ) bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali.Penanggungjawab teknis .Klasifikasi laboratorium.Nama laboratorium . Ijin tetap berlaku selamanya. Perpanjangan Ijin Sementara dapat diberikan untuk memberikan kesempatan kepada pemohon memenuhi PERSYARATAN : minimal bangunan dan peralatan laboratorium untuk memperoleh Ijin Tetap.

Data kelengkapan Peralatan ( Formulir E5 ). …………………………… Formulir E Yth.208 FORMULIR IJIN TETAP LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA 5. Rencana Kegiatan Pelayanan ( Formulir E6 ). Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir E3 ).YN... Laboratorium Kesehatan Masyarakat ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : Jalan : …………………… …… Kelurahan : ………………………… Kecamatan : …………………………. Surat Pernyataan kesanggupan penanggung jawab ( Formulir E1) 2. …………………20. Bupati Jembrana Cq. 4. Penanggung jawab : Dengan disertai lampiran masing-masing rangkap satu : 1. ……………. Permohonan Ijin Tetap Laboratorium *) ……………… ……. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.02. 6.. Kabupaten : …………………………. Nama Alamat : Laboratorium……………………………….Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan ini kami sampaikan permohonan ijin tetap untuk mendirikan Laboratorium . Materai 6000 ____________________________ Keterangan : *) sesuai klasifikasi ( Laboratorium Klinik. Data Kelengkapan Bangunan ( Formulir E4 )..FR. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis ( Formulir E2 ) 3.00.. Pemohon.42... 5.

............. : .......................... Nama Alamat : Laboratorium …………………………………………................................………………………………………………............42............... : …………………………………………………………. : ............... Copy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium ……………………………………………………………………………… 2............03 Formulir E...YN.... Copy Izasah kesarjanaan / vrevet keahlian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.............................................. …………………………20........1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Yang bertanda tangan dibawah ini..................00......................... Terlampir kami sertakan : 1................. Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium ……………………………………………………………………………………... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain......... : .. Nama Alamat Tempat dan tanggal lahir Pendidikan Tahun Lulus : ................................02............... Dimulai sejak Laboratorium ……………. Yang membuat pernyataan.......................................................FR......................... : ................. Materai _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................209 5......

................................ Nama : . Alamat : .............................. Materai _________________________ 5........04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI ANALIS Yang bertanda tangan dibawah ini..... Alamat : ................................. Terlampir kami sertakan copy Izasah..................42..FR..................…………………………………………….3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU Yang bertanda tangan dibawah ini.............................. Dengan ini menyatakan bahwa................... Alamat : ...........................… Yang membuat Pernyataan.............................FR......2 Formulir E....00..42.......... Pemilik Laboratorium : ................................................................. Dimulai sejak Laboratorium ……………....................YN...........................................02........................................05 Formulir E.................. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.. tersebut melaksanakan kegiatan.. Pendidikan : .....210 5..................... Mengetahui......02.................. Tempat dan tanggal lahir : ............. Penanggung jawab ________________________ …………….......................... …………………20........ Nama : ...................................................... ………………………20…..YN.......... …………………………………………………………………………………………………… Nama : Laboratorium ………………………………………….. Laboratorium ……………………………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu mulai melaksanakan kegiatan....... Tahun Lulus : ......................................00...... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai analis pada Laboratorium ……………..... Materai ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................................... Yang membuat pernyataan.....................................

................................…………………………………….............. Nama Alamat : .... : .....06 Formulir E... Yang bertanda tangan di bawah ini............................................................... : . Pemilik..........................211 5...............................42..... II............ III................................FR...................... Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk : Nama Alamat Adalah sebagai berikut : I No Jenis Kelengkapan Keterangan : ............ Peta lokasi yang menunjukkan lokasi Laboratorium.......YN...................…………………20.................... ……………...4 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM …………………….......... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Denah Bangunan Laboratorium........02........

...........................YN................................00..... : .. Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ....212 5...............................................02..............................……………20........07 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM Formulir E..................FR..5 Yang bertanda tangan dibawah ini..............42......... ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Pemilik............................... : ................. Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan ………………....

........................... : .........42.........FR.............................................................. __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....08 RENCANA KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Formulir E................................ Nama Pemilik Laboratorium Alamat : .......................213 5................................6 …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini................ No Jenis Peralatan Keterangan …………...... Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut merencanakan kegiatan pelayanan sebagai berikut ..02................YN.…………………20… Pemilik.. : ...........00...

7. Battra Patah tulang 3. MENKES RI NO. STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran. Battra Gurah ( memberikan ramuan tetesan hidung ). C. 2. Pengobat tradisonal dengan cara pendekatan agama harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kantor Departemen Agama setempat. KLASIFIKASI DAN JENIS PENGOBAT TRADISIONAL ( BATTRA ) : A. Pengobat tradisional dengan cara supranatural harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kejaksaan Negeri setempat. Shinshe ( menggunakan ramuan obat-obatan china ) 4. Aromatherapist ( menggunakan rangsangan aroma tumbuh-tumbuhan ). Tabib ( menggunakan ramuan obat tradisional ) 5. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) Pengobat tradisional adalah orang yang melakukan pengobatan tradisional ( alternatif ). Homoepath ( menggunakan ramuan dengan dosis kecil disertai pendekatan fsikologis ). Battra Sunat 4. tanpa menggunakan jarum ). Battra Pendekatan Agama Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6. 3. Chiropractor ( gangguan otot dan persendian ) 9. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISONAL ( STPT ) ( KEP.214 49. Battra Pijat Urut. Battra lainnya yang metodenya sejenis B. Battra lainnya yang metodenya sejenis. Akupunkturis ( dengan menggunakan jarum ) 8. Battra Dukun Bayi 5. Battra Pijat Refleksi 6. Battra Keterampilan 1. 7. Battra Ramuan Indonesia ( Jamu ) 2. Semua pengobat tradisional yang menjalankan pekerjaan pengobatan tradisional wajib mendaftarkan diri kepada Kepala Dinas Kesehatan setempat untuk memperoleh Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). Battra Ramuan 1. Akupresuris ( pemijatan pada titik akupunktur.

dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama.215 D. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan STPT sebesar : Rp. Reiky Master ( Tibet. Battra lainnya yang metodenya sejenis. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. Biodata pengobat tradisonal. Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural. Qigong ( China ) 5. Poto copy KTP/Paspor untuk TKA. e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. Battra Kebathinan 6. c. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jepang ). d. b. PERSYARATAN : Mengajukan surat permohonan dengan melampirkan : a. f. Surat Pengantar Puskesmas setempat. 4. Battra Supranatural 1. MASA BERLAKU STPT : STPT berlaku selama pengobat tradisional melakukan pekerjaan di Kabupaten tempat pendaftaran. Battra Paranormal 3. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional. Tenaga Dalam ( Prana ) 2. Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ). g.

.. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural..................................................... Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT )................... Tempat/tanggal lahir : ................. b... Alamat ( tempat tinggal ) : .................................. Nama lengkap : . ....................... dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama....... Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih....................... h... Poto copy KTP/Paspor untuk TKA.......................... Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada )......................................... ... Bupati Jembrana Cq. Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a.......... Yang bertanda tangan dibawah ini.......... Pemohon ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............... e... d........ c............... Klasifikasi pengobat tradisional : ...... Pengobatan Tradisional : ............... Surat Pengantar Puskesmas setempat..... f..............................................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan hormat........20................. g............................... Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) Yth.......................................... Jenis pengobat tradisional : ............................. Biodata pengobat tradisonal..................... Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional.216 FORMULIR STPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.....................

217 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Kep. Menkes RI No. 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan

Pengobatan Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan keterangan – keterangan sebagai berikut : 1. Nama : ........................................................... 2. Jenis kelamin : .......................................................... 3. Tanggal lahir : .......................................................... 4. Tempat lahir : .......................................................... 5. Agama : .......................................................... 6. Kewarganegaraan : .......................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................... 8. Pendidikan / pelatihan : .......................................................... 9. Alamat : .......................................................... 10. Tempat/alamat pekerjaan : .......................................................... 11. Klasifikasi pengobat tradisional : .......................................................... 12. Jenis pengobat tradisional : .......................................................... 13. Pengalaman bekerja : ................................................ tahun 14. Dalam melakukan pengobatan, saya : a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : .......................................................... ( sebutkan ) b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : .......................................................... ( sebutkan ) c. Menggunakan metode/cara : .......................................................... ( sebutkan ) 15. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari : Nama Instansi/Nomor/Tanggal ( sebutkan ) a. Pemerintah Daerah : .......................................................... b. Tenaga Kerja : .......................................................... c. Imigrasi : .......................................................... d. Pariwisata : .......................................................... e. Kejaksaan : .......................................................... f. Lain-lain : .......................................................... Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Keterangan : 1. Nomor 8 dan 14 diuraikan secara rinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri. 2. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas 3. Jika menggunakan alat-alat, sebutkan satu persatu nama alatnya dan jelaskan cara pemakaiannya ( pada kertas tersendiri ) 4. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain lampirkan poto copynya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

218

50. SURAT IJIN PENGOBAT TRADISIONAL ( SIPT )
( KEP. MENKES RI NO. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) SIPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan Pengobat tradisional yang metodenya telah memenuhi persyaratan penapisan, pengkajian, penelitian dan pengujian serta terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan dapat diberikan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). PERSYARATAN : Mengajukan permohonan, sesuai form permohonan, melampirkan : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) Pengobat tradisional berkewajiban menyediakan : - Ruang kerja dengan ukuran minimal 2 x 2,50 m2 - Ruang Tunggu - Papan nama pengobat tradisional ukuran maksimal 1 x 1,5 m dengan mencantumkan surat terdaftar/surat ijin pengobat tradisional. - Kamar kecil yang terpisah dengan ruang pengobatan - Penerangan yang baik sehingga dapat membedakan warna dengan jelas - Sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan hygiene dan sanitasi. - Ramuan/obat tradisional yang memenuhi persyaratan - Pencatatan sesuai kebutuhan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIPT sebesar : Rp. MASA BERLAKU SIPT : SIPT berlaku selama 5 ( lima ) tahun

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

219
FORMULIR SIPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ) Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap Alamat ( tempat tinggal ) Pengobatan Tradisional Tempat/tanggal lahir Klasifikasi pengobat tradisional Jenis pengobat tradisional : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

220

51. IJIN USAHA PENGELOLAAN TOWER / MENARA ANTENA
( PERATURAN BUPATI NO. 33 TAHUN 2007 ) Bangunan Tower / Menara Antena adalah konstruksi teknik yang dibangun atau diletakkan dalam suatu lingkungan secara tetap diatas permukaan tanah dan/atau perairan, memiliki batas ketinggian tertentu yang difungsikan untuk mendukung kegiatan komunikasi. Setiap orang/atau badan yang mendirikan atau mengelola bangunan tower / menara antena di Kabupaten Jembrana wajib memiliki Ijin Usaha Pengelolaan Tower / Menara Antena. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : - Copy KTP yang masih berlaku - Copy NPWP/NPWP - Copy Sertifikat tanah - Copy Akta Pendirian Perusahaan dari Notaris - Copy Persetujuan Prinsip - Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Untuk pendaftaran ulang : 1. Copy KTP yang masih berlaku. 2. Copy Ijin Usaha Tower yang lama. STANDAR BIAYA : Ijin baru dan pendaftaran ulang dikenakan biaya berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ). MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 5 tahun dan setiap tahun didaftar ulang kembali.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

221
FORMULIR IJIN PENGELOLAAN TOWER :
5.FR.YN.02.00.43.02

Nomor : Lampiran : Perihal :

Kepada 1 (satu) gabung Yth. Bupati Jembrana Mohon Ijin / Pendaftaran Cq. Kepala Kantor Pelayanan ulang Ijin Usaha Perijinan Terpadu Kabupaten Pengelolaan Tower/ Menara Kabupaten Jembrana Antena *) di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Sesuai dengan Keputusan Bupati Jembrana Nomor 1216 Tahun 2004 tentang Ijin Usaha Pengelolaan Tower/Menara Antena di Kabupaten Jembrana, maka dengan ini kami mohon dapat diberikan Ijin Usaha Pengelolaan Tower/ Menara Antena, yang berlokasi di : Dusun/Banjar………………Desa……………… Kecamatan ...............Luas areal ……… are, bentuk bangunan Menara Telekomunikasi kaki3, kaki 4, 1 tiang *) tinggi ..... m, didirikan diatas tanah hak milik …………………., Sertifikat Nomor …………., dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Copy KTP 2. Copy NPWP 3. Copy Sertifikat tanah lokasi tempat Bangunan Tower / Menara Antena. 4. Copy Perjanjian Sewa Menyewa/Kontrak Tanah. 5. Copy Akta Pendirian Usaha dari Notaris. 6. Copy Ijin Prinsip. 7. Copy IMB 8. Copy Ijin HO. 9. Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Demikian permohonan ini untuk mendapat persetujuan sebagaimana mestinya. ………………….20… Pemohon,
Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

222 52. Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang yang disahkan Dinas PU 9. Copy IMB 3. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Nelayan ( SPBN ) sesuai volume yang diberikan oleh pihak berwenang. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum ( SPBU ). Industri yang menyimpan bahan bakar minyak sementara/sebelum digunakan dan tidak untuk diperjual belikan.( untuk SPBU ) Untuk diluar SPBU besarnya SP3 disesuaikan dengan volume BBM dalam tangki. 2. NPWP/NPWP 6. 2. Rekomendasi dari Pertamina 8. 1. KTP pemohon 7. Stasiun Pengisian Bahan Bakar LPG. melampirkan : 1. Surat keterangan Dinas PU mengenai kapasitas simpan gudang . STANDAR BIAYA : 1.000. Copy Persetujuan Prinsip.000. Copy Ijin HO 4. 4. Pangkalan minyak tanah dalam kapasitas kecil. maksimum 23 drum ( 1 drum = 200 liter ). Biaya berupa sumbangan pihak ketiga sebesar Rp.. IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM ( SK BUPATI NO. 3. 2. 48 TAHUN 2004 ) Batasan yang diwajibkan memiliki ijin adalah : 1. Copy SIUP 5. MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Penyimpanan Bahan Bakar.

. Alamat Perusahaan : ........................ minyak solar.................... Minyak tanah : liter c......00.... Surat keterangan Dinas PU & Lingk............ Salinan SIUP....... elpiji *) dan lain-lain dalam tanki dengan schroefsluiting sampai setinggi-tingginya masing-masing : a... Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat persetujuan dari Bapak........ Untuk menyimpan dan menjual minyak bensin/premium...... kami lampirkan : 1.... Nomor NPWP : ...... Minyak bensin : liter b.................... 6... Nama Pengusaha : ............................YN.... Jembrana. 5........ 8........ 3................... ………………………………….......... yang disahkan oleh Dinas PU & Lingk.... atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Mohon Ijin SPBU/ Penyimpanan Bahan Bakar Kepada Yth...... 4.................................................. Lokasi Penyimpanan : .... Hidup Kab.... Jembrana mengenai kapasitas simpan gudang...... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin SPBU / Penyimpanan Bahan Bakar Minyak sebagai berikut : Nama Perusahaan : ...................... Rekomendasi Pertamina.. Salinan IMB... Hidup Kab.. Pemohon/Pemilik Perusahaan Materai 6000 _______________________ * ) Coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. Bupati Jembrana Cq.. NPWP.......20….223 FORMULIR IJIN PENYIMPANAN BAHAN BAKAR : 5....... Alamat Pengusaha : .........FR.......... Premix : liter e Elpiji ……tabung : liter Sebagai persyaratan untuk melengkapi permohonan ini........... premix.......44..02....... minyak tanah........... Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang....................................... KTP. 2... 7................ Minyak solar : liter d... Persetujuan Prinsip...

. Masyarakat yang akan memanfaatkan badan jalan sebagaimana tersebut wajib memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut : .wajib memasang rambu petunjuk pelaksanaan kegiatan untuk informasi bagi pengguna jalan raya .ruas/badan jalan yang akan digunakan ( sebutkan nama Jalan ). . melampirkan KTP pemohon. . REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan adalah rekomendasi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang memberikan keputusan atas segala bentuk penggunaan / pemanfaatan jalan yang dilakukan oleh masyarakat sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.nama dan alamat jelas pemohon. Surat Permohonan. kondisi dan volume kegiatan yang diselenggarakannya tidak sesuai dengan daya dukung ruang yang dimiliki sehingga harus memanfaatkan badan jalan.224 53. .dan lain-lain yang dianggap perlu. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Penggunaan/Penutupan Jalan.proposal ( uraian rencana kegiatan usaha ).rekomendasi yang diijinkan maksimal 2 ( dua ) hari penutupan jalan.memiliki rekomendasi ijin penutupan jalan dari pejabat yang berwenang . . .penutupan jalan hanya dapat dilakukan sebagian jalan dari badan jalan pada satu lajur jalan.Surat Pernyataan kesanggupan membayar Pajak Daerah.wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai tata cara penutupan jalan kabupaten/provinsi/nasional. STANDAR BIAYA : Pelayanan rekomendasi ijin penggunaan jalan tidak dipungut biaya MASA BERLAKU IJIN : Maksimal 2 (dua) hari penutupan jalan. Kegiatan penutupan jalan biasanya dilakukan oleh masyarakat oleh karena pertimbangan situasi. . Bagi kegiatan yang bersifat komersil surat permohonan dilengkapi : . Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . sekurang-kurangnya mencantumkan : .kegiatan yang diselenggarakan.hari/Tanggal dan waktu kegiatan.

...... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..................FR............................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan/penutup jalan..................................................20…. Pemohon.... Pekerjaan :........................... Bupati Jembrana Cq........YN.. ………………………..........................00....... untuk kegiatan ………………… nanti pada : Hari/Tanggal : .................. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........01.........02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Mohon Rekomendasi/Ijin Penggunaan Jalan Kepada Yth.................. Jam : ................................................................225 FORMULIR REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN 5...................................................................................................... Alamat : ................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :..................................18.........

Surat Tanda Uji Kendaraan.000. 4. 20. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.000. Form. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) .Copy Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) .JBB I : Rp.000. 3. STANDAR BIAYA : Ijin baru Ijin Perpanjangan Rp. Form. Melampirkan : .226 54.000. dengan ketentuan diperpanjang setiap 1 (satu) tahun. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll.Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) . 5. Surat Pernyataan Memiliki / Menguasai Kendaraan. MENHUB NO. 10. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN UMUM ( KEP. Ijin Usaha Angkutan. 96..- MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Angkutan Kendaraan Umum berlaku selama perusahaan berjalan. Form.Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) .JBB II : Rp. Form.JBB III : Rp. 2.

Pemohon..01.FR. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Tanda Nomor Kendaraan e. Surat Tanda Uji Kendaraan Demikian permohonan kami.12. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara 1. Surat permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1. dilengkapi dengan : a.20.227 FORMULIR IJIN USAHA ANGKUTAN 5. / Koperasi / Perorangan*) …………………………………………………………… Mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. 2. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c. 3.00.. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) d. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. Bupati Jembrana Cq.YN.….02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) UU No. Materai 6000 ……………………. Kepada Yth. bersama ini kami dari PT.

....... Nama Perusahaan : ..............................FR.......................YN.......................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan/Koperasi/ Perorangan/Pemohon............................. dan bergerak dalam bidang usaha Transportasi ( angkutan Penumpang umum )..............12...... dalam trayek tetap dan teratur / trayek tidak tetap dan tidak teratur........................228 5...... Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Perusahaan / Koperasi / Perorangan …………………………..... Alamat : ..... Berdomisili / beralamat di ……………………………………………................ ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Jabatan : ............................................00.....................................................03 SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN Nomor : ……………………….............01...................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...................................

..229 5....000.....04 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI / MENGUASAI KENDARAAN Nomor : ……………………………………........................................................... : ...... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Materai 6........- ………….......................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menguasai kendaraan sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimohonkan Ijin (Ijin Usaha / Ijin Trayek)* dan sanggup menyediakan kendaraan yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku .......................................................... : ................12...........................FR. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ......................................................01.. …………………20.............................00.............................YN.. : ...............................................................

untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku..............................20…................................................................. : .... : .........................FR..01.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih...........- _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................... yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk ijin angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*.............................. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ........00............................................................... : .....................230 5............ Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6.05 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI FASILITAS PENYIMPANAN KENDARAAN BERMOTOR / POLL Nomor :………………………………….................000.......12...................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll..........YN..... ……………………………........................................

20. 5.Ijin Usaha Angkutan yang dimiliki .000.000.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .JBB III : Rp. KARTU TANDA PEMILIKAN IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM Perusahaan angkutan kendaraan bermotor umum yang telah memiliki ijin usaha angkutan kendaraan bermotor ( selama perusahaan masih aktif ) setiap tahun wajib mendaftarkan kembali Ijin Usahanya.JBB II : Rp.STUK ( surat tanda uji kendaraan ) STANDAR BIAYA : Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) . PERSYARATAN : . ..000.231 55.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) .. Perusahaan yang mendaftarkan ijin usahanya akan diberikan kartu tanda pemilikan sebagai bukti bahwa kendaraan yang dioperasionalkan sudah mempunyai ijin usaha angkutan kendaraan bermotor umum. 10.JBB I : Rp.Kartu tanda pemilikan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang.

. IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN ( KEP. 40. STANDAR BIAYA : No 1.000.  Surat pertimbangan dari Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati dalam hal ini Dinas Propinsi atau Dinas Kabupaten yang membidangi lalu lintas dan angkutan jalan. Ketentuan lain : . 3.000.  Surat keterangan komitmen usaha seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.-/tahun Rp.  Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNK ).Pada trayek yang dimohon memungkinkan untuk menambah jumlah kendaraan.-/tahun Rp. Melampirkan :  Copy Ijin Usaha Angkutan. Form.232 56. MENHUB NO. 3.Memiliki atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor sehingga dapat merawat kendaraannya untuk tetap dalam kondisi laik jalan. Form. 50. Form. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 9 s/d 15 orang 16 s/d 25 orang 26 orang keatas Biaya Rp. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 2. 75. Form.-/tahun Rp.Prioritas diberikan bagi perusahaan angkutan yang mampu memberikan pelayanan angkutan yang baik. 30. Persyaratan Teknis : .000.  Copy Tanda Uji Kendaraan ( STUK ). Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha. 2. 4.-/tahun MASA BERLAKU IJIN : Ijin Trayek Angkutan Pedesaan berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4.000.

Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 2.YN.. Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) PT/Koperasi d. Akta Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c....02. ………………... Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Trayek Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum 1...- ………….. Copy Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK).mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) e. Adapun Trayek dan jumlah kendaraan yang akan diusahakan adalah: No Uraian Trayek Jumlah Kendaraan Kapasitas (Org) Jml Rit 3.. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari: a.20… Pemohon. Mengacu kepada Pasal 41 ayat (2) UU No.00.233 FORMULIR IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN 5.. Bupati Jembrana Cq...01....FR.000..13.. 4... 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. bersama ini kami dari PT. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.. Kepada Yth.. Meterai 6.. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. Demikian permohonan kami. / Koperasi / Perorangan*) ………………………… ..

Sistem pengumpulan pendapatan dan penggajian pegawai dan awak kendaraan c. dll. bersama ini disampaikan keterangan kondisi dan komitmen usaha dari perusahaan kami. Metodelogi yang digunakan dalam perumusan pengajuan trayek angkutan.13.000. seperti kantor. Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan. atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. 3). Dasar pengajuan trayek angkutan. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Meterai Rp. uji coba. pegawai dan awak kendaraan 2). meliputi : 1). meliputi : 1). Bupati Jembrana Cq. 3. Trayek angkutan yang dimohon termasuk jumlah bus dan rit yang akan dioperasikan 2). Bidang pekerjaan / layanan jasa lain diluar bidang angkutan yang telah dan sedang dilakukan b.FR. Pelatihan yang pernah diikuti oleh manajemen perusahaan.-_______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. seperti survey. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1. Keterangan kondisi dan komitmen usaha perusahaan kami sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagai berikut : a. ……………. bengkel dan kendaraan yang dioperasikan 4). Pengalaman perusahaan meliputi : 1). Sejarah pendirian perusahaan 2).tanggal …………………….01. Struktur perusahaan meliputi : 1).YN.. Melengkapi permohonan kami terdahulu melalui surat No.05 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha Kepada Yth.00. 6.234 5. perihal Permohonan Ijin Trayek Angkutan Perkotaan / Pedesaan *). Pengalaman pekerjaan dibidang angkutan 3). pegawai dan awak kendaraan Rencana kerja pelayanan angkutan. Struktur Organisasi / Manajemen Perusahaan 2). Kualifikasi Sumber Daya Manusia. d. Aset yang dimiliki dan / atau dikuasai. Struktur Pembiayaan / Permodalan 3). Sertifikasi yang dimiliki oleh perusahaan.

. Mengoperasikan kendaraan yang memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan...... Melaporkan kegiatan operasional setiap bulan. 13........03 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………....... sebagai berikut : 1. 9. Alamat : .. 17......... 4........... Mengoperasikan kendaraan sesuai ijin trayek yang dimiliki.......... 8. Mematuhi ketentuan pelayanan angkutan........ Melayani Trayek sesuai ijin trayek yang diberikan.235 5. Mempekerjakan pengemudi yang memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan merupakan pengemudi perusahaan bersangkutan..13... 6.......- ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................. Mematuhi ketentuan tarif. Mengembalikan dokumen ijin trayek setelah terjadi perubahan..... Mematuhi waktu kerja dan waktu istirahat pengemudi..... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih.... 19............... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .......... sesuai yang tercantum dalam Kartu Pengawasan. 2.....................000........ Surat Tanda Nomor Kendaraan. Mengoperasikan kendaraan Cadangan harus dilengkapi dengan Kartu Pengawasan Kendaraan yang digantikan............. Mematuhi jadwal waktu perjalanan dan terminal singgah.. Melunasi iuran wajib asuransi pertanggungan kecelakaan.... 10.. Buku Uji dan Tanda Uji Kendaraan Bermotor... 11. Jabatan : . 3.... Mengoperasikan kendaraan sesuai dengan ijin trayek yang dimiliki..... Setiap ijin insidentil hanya dapat digunakan untuk satu kali perjalanan pulang pergi....01........... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6...FR..... yang terdiri dari Kartu Pengawasan. Menyelenggarakan peningkatan kemampuan dan keterampilan pengemudi secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali oleh perusahaan............................... Mengoperasikan kendaraan dilengkapi dokumen perjalanan yang sah.. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan.. Mengutamakan keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan sehingga tidak terjadi kecelakaan yang mengakibatkan korban jiwa. 5... 15. 7.. Melaporkan apabila terjadi perubahan domisili perusahaan.. 21.. Menaikkan dan menurunkan penumpang pada tempat yang ditentukan....00..... Nama Perusahaan : ................ Melaporkan apabila terjadi perubahan pemilikan perusahaan.............. 18............... 12. Mengoperasikan kendaraan dengan identitas sesuai dengan ketentuan...... 16.. Mengangkut penumpang sesuai kapasitas yang ditetapkan..... 22... 14.... 20......YN..............

................... : .FR.................................04 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ............. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6. untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku........ : .......................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mememiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll..........00....236 5........................... : ........13........YN..............................................000................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk Ijin Trayek Angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*......................01..........................................- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...

. 2.237 57. STANDAR BIAYA : No 1. 58. IJIN INSIDENTIL ( Perda No. Ijin Trayek.000. 40. KARTU PENGAWASAN ANGKUTAN PENUMPANG UMUM PEDESAAN ( SK Bupati No.000. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 8 s/d 14 orang Biaya Rp. 30.MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan / keperluan.Kartu Pengawasan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) . Buku uji. 5.STUK ( Surat Tanda Uji Kendaraan ). 5 Tahun 1999 ) PERSYARATAN : . 5 Tahun 1995 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN INSIDENTIL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir.Ijin Trayek Pedesaan yang dimiliki. . 3.-/tahun Rp. STNK Kendaraan Bermotor.-/tahun MASA BERLAKU : Kartu pengawasan berlaku 1 (satu) tahun. STANDAR BIAYA : Dalam satu kali perjalanan ( PP ) : Rp.000. melampirkan : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.

FR.- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Ijin Trayek : ……………………………………………….01.20.14. Alasan/Keterangan : ………………………………………………. ……………………….YN.. Kepada Yth. atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih. Pemohon Meterai Rp.238 FORMULIR IJIN INSIDENTIL : 5. Demikian permohonan kami.. No. Alamat : ……………………………………………….000. Bupati Jembrana Cq. Dengan ini mengajukan permohonan Penyimpangan Trayek : Semula : ………………………………………………. Ke Trayek Baru : ………………………………………………. 6.02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Permohonan Penyimpangan Trayek.00. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………….

Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyakbanyaknya 8 (delapan) tempat duduk. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan) tempat duduk. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor selain dari yang termasuk sepeda motor. alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. Laik Jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara. SURAT TANDA UJI KENDARAAN BERMOTOR Perda No. Kendaraan Bermotor adalah adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu. dengan melampirkan : . .Rekomendasi dari Kepala Dinas khusus pengujian berkala bagi kendaraan bermotor yang numpang uji.Buku uji. dengan melampirkan : . Pengujian Berkala Awal : Mengisi formulir pendaftaran. 8 Tahun 2005 Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan. Kereta tempelan adalah suatu alat.Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dan bukti pelunasan pajak kendaraan bermotor untuk tahun yang bersangkutan.239 59. mobil penumpang dan mobil bus. kereta tempelan.Surat Tanda Bukti Kendaraan Bermotor (STNK ). PERSYARATAN : A. . .Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ) . kereta gandengan. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi.Rekomendasi pemeriksaan uji mutu/rubah bentuk yang dikeluarkan oleh Bidang Perhubungan. dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ). Pengujian Berkala : Mengisi formulir pendaftaran. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. B. kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan. . Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor selain dari pada kendaraan bermotor untuk penumpang dan kendaraan bermotor untuk barang. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . yang penggunaannya untuk keperluan khusus atau mengangkut barang-barang khusus.

000. 8.000. Pengujian Berkala : l. 4. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. q.000.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg m.000.5.000. p.000.000.000.15.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.20. Kereta tempelan. Mobil penumpang umum. sebagai berikut : No 1. Kereta tempelan. h. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.000. e. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.000.20.000.20.000.14.9.000. 2.10.27. penumpang.000. Jenisnya Formulir permohonan Upah uji Tanda Uji ( Peneng ) Buku uji Tanda Samping Pengujian Berkala Awal : a. g. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. 6.20. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.5.000. Biaya ( Rp ) 2.240 STANDAR BIAYA : Struktur dan besarnya tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor dan jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ). o.10. 5.27.15. Biaya Pemeriksaan Emisi Gas Buang ( tes asap ) Mobil barang. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. Mobil penumpang umum. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg b.000.27. s.15.15. f.000.000.15. n. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.- 7.10.10. c. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. 3. Tractor Head ( khusus yang memakai bahan bakar minyak solar ). d.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.20. r.

000.10.000. Upah uji. Formulir permohonan b.. Buku uji b.241 9. Keluar Kabupaten Jembrana : a.14.000. Pemeriksaan emisi gas buang (tes asap ) khusus kendaraan yang memakai bahan bakar minyak solar.000. Tanda uji ( Peneng ). a. Tanda samping e.. Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji yang hilang/rusak atau penggantian baru dikenakan biaya sebagai berikut a.5. Retribusi yang terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp.5.(sepuluh ribu rupiah). c. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala.- MASA BERLAKU : Pengujian Kendaraan Bermotor dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Biaya Administrasi c.000. 2.500.000.10. Formulir permohonan b. Jembrana.000.9. Formulir permohonan b.- 4. Dari luar Kab.000.10. Biaya administrasi c. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala. Numpang Uji 1.000.000. Tanda uji ( Peneng ) d.10. Retribusi terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp 10. 15.000. 2.(sepuluh ribu rupiah) setiap bulan.000. d. 10. Mutasi Keluar Daerah Kabupaten Jembrana a.- 4.- 11. f.

PENGUJIAN BERKALA. Daya Angkut : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : a.. Nomor landasan : ……………………………………… i. BUKAN UMUM Didatangkan dilapangan pengujian …………………………pada hari ……………………………………… Tanggal …………………………… jam …………………………… ………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . kg SUMBU IV : ………….01. Kekuatan sumbu yg paling berat (MTS): …………… kg f. Jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ) b. Untuk keperluan : ……………………………………… ……………………………. Jumlah berat yang diijinkan (JBI) : …………… kg f. PERMINTAAN PENGUJIAN AWAL.00. Tempat dan Tanggal tidak berlakunya Tanda Uji : ……………………………………… l..15.. Daya pengangkut barang : …………… kg e. Nomor Pengujian : ……………………………………… k. Jenis : ……………………………………… h..FR.Nomor Kontrol ……………. Daya pengangkut orang ( ) : …………… kg d. Tempat Garase e.. Nomor motor : ……………………………………… j.YN.. NUMPANG UJI.242 5.01. Diminta kendaraan Sdr. Nama pemegang Pemilik Kuasa c.20… Ditulis dengan sesungguhnya Pemohon. Jenis…………… UMUM….( wita ) untuk uji Roda-roda sumbu depan kanan kiri dibuka waktu pengujian Permintaan dari pemohon Maju/mundur tanggal ……………. _____________________ SURAT PENETAPAN NOMOR : ………………………………………………………………. Nomor Kendaraan b.. MUTASI KENDARAAN BERMOTOR Menurut Pasal 163 Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 NO. Alamat d. ………………………………………………………………………… Nomor Kendaraan …………. a. kg SUMBU (b) : …………… kg c. Berat Kendaraan SUMBU I :…………… kg SUMBU II : …………… kg SUMBU III : …………. Merek dan Tahun Pembuatan : ……………………………………… g.

pengangkatan anak. . . pengesahan dan pengakuan anak. 4.243 AKTA CATATAN SIPIL PERDA NO. perceraian.Copy SKBRI bagi WNI keturunan yang disahkan oleh Keputusan Pengadilan Negeri. . Akta Kematian.Copy KTP Saksi. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya di Catatan Sipil. Akta Pengangkatan Anak. . 4. Form. yaitu : A. Master Akta Kelahiran. Form. Akta Perceraian.Copy KTP orang tua.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. Surat Pernyataan Kesaksian. Akta Kelahiran Dispensasi : kelahiran sebelum Januari 1986. Akta Perkawinan. 3. 2. 2. C. 11 TAHUN 1999 Akta Catatan Sipil adalah akta yang diterbitkan oleh catatan sipil yang merupakan alat bukti otentik mengenai kelahiran. yaitu : 1. 3.Identifikasi Sidik Telapak Kaki. Akta Kelahiran. Pengesahan dan Pengakuan Anak dan Ganti Nama. Form. Akta Kelahiran Umum : pelaporan 60 hari sejak lahir. 5. AKTA KELAHIRAN Akta Kelahiran di bedakan atas 3 jenis. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 60. Surat Pernyataan Pemohon. Melampirkan : . AKTA KELAHIRAN UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Jenis Akta Catatan Sipil. kematian. B. . dan ganti nama. perkawinan. . Form. Akta Kelahiran Istimewa : pelaporan melebihi 60 hari sejak lahir.Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter/Penolong Kelahiran.Copy Kartu Keluarga ( KK ). PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN 1.

Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Mohon Persetujuan Mencatatkan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. . Form. AKTA KELAHIRAN DISPENSASI Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. . Form.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. .Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah.Copy KTP pemohon. Form. 8. Melampirkan : . Master Akta Kelahiran 2. . . Form.Copy Kartu Keluarga ( KK ). Surat Pernyataan Kesaksian. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . AKTA KELAHIRAN ISTIMEWA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 7. 11. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil. Surat Keterangan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. 9. Surat Pernyataan Pemohon. 3. Melampirkan : .Copy KTP Saksi .Copy Kartu Keluarga ( KK ) .000. Surat Pernyataan Kesaksian. . sebesar Rp. STANDAR BIAYA : Pelayanan Akta Kelahiran tidak dikenakan biaya administrasi. 4.MASA BERLAKU AKTA KELAHIRAN : Akta Kelahiran berlaku selamanya. 10.Copy KTP Saksi. Form. E. . 4. Form.244 2. Form. Biaya hanya dikenakan apabila terjadi Perbaikan Akta Kelahiran.Copy Surat Keputusan Pengadilan Negeri setempat ( bagi WNA dan WNI keturunan yang terlambat lapor ).Copy KTP orang tua. Surat Pernyataan Pemohon. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil.Copy Ijazah pemohon ( bila memiliki ).Copy KTP orang tua . Form. Form.

Wanita Anak ke : Umur Umur Ayah Ibu 1.Waktu . Wiraswasta 5. Sabtu Tanggal – Bulan – Tahun Umur Lihat kode pendaftaran Tanggal Jam Menit Detik 1. PNS 2. PNS 2.Alamat LAHIR .Nomor Kelahiran . Katholik 3. ……………………………….–Thn. Dagang 4. ISTIMEWA 3. Sah 2. Selasa 3. 7. Tani 1.02 FORMULIR MASTER AKTA KELAHIRAN 1.Kelamin ORANG TUA .Alamat . Pria 2. Wiraswasta 5. DISPENSASI JENIS AKTA 1. Via Kecamatan 1.Hari . Tidak Sah 1.YN. Langsung 2. Islam 2. Tanggal – Bulan – Tahun / / Nomor–Kode–Thn.Tanggal 1.Agama . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Nama . Wiraswasta 5.Tanggal PELAPOR .00.Nama Saksi I . Petugas Penerima.FR. …………………………….Perkawinan . PNS 2.Warga Negara SAKSI-SAKSI . Karyawan 3. Kamis 5. Budha 1.Nama Saksi II . Pengadilan Negeri 2.Tempat . Protestan 4.01. I……………………………………… II……………………………………… ……………………………20…. 3.Alamat . Jumat 6.Hari .Pekerjaan CARA MELAPOR DISPENSASI DARI .Nama . Senin 2.Nama Ibu . 2. UMUM 2.. Dagang 4. Pribumi 2.Tanggal STATBLAAD TAHUN AKTA . Asing Umur 1. Tanggal – Bulan – Tahun Tanda Tangan Saksi. 6. Hindhu 5. Pelapor. Karyawan 3. Keturunan 3.Alamat . 8. PENDAFTARAN .Pekerjaan . Karyawan 3.Nama Ayah . Tani Umur 1. 5. Bupati Kdh.01.245 5. 4.Nomor . 9.Pekerjaan . Rabu 4. Dagang 4. Tani 1.

. …………………………………20… Yang memberi pernyataan... 2. 4.. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 2... Pekerjaan : …………………………………………………………………........... Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………….. 4..... A l a m a t : …………………………………………………………………. Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan.. 3.. Yang menerima kuasa.... . maka saya bersedia mempertanggung jawabkan di muka hakim.....246 SURAT PERNYATAAN PEMOHON Yang bertanda tangan di bawah ini : 1...... Nomor KTP : ………………………………………………………………….... _____________________ Dan menguasakan kepada : 1.. 3.. Dengan ini menyatakan bahwa apabila keterangan-keterangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di dalam memohon Akta Kelahiran tambahan terdapat kekeliruan/kesalahan-kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Nama : …………………………………………………………………... A l a m a t : …………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………….20…... Untuk dan atas nama pemohon menghadap di Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana untuk mengajukan permohonan Akta Kelahiran untuk di catat dalam daftar tambahan atas nama : …………………………………………………………………….... N a m a : ………………………………………………………………….

.............. Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………….....................20..............247 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1................ adalah anak laki-laki / perempuan *) ke …………… ( ……………………………………) dari Suami Istri : ………………………………………………………........................................ Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di tuntut di muka Hakim apabila keterangan / kesaksian ini tidak benar........................ Tanda tangan para Saksi... 1............................. ……………………………………………………………… lahir di ………….......... 2............. ... dan …………………………………………............................................ : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… 2......…………pada hari ……………………tanggal…………………………………pukul ……………………....... *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang bernama :……………………......................

......... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... Adapun anak kami yang dimaksud adalah sebagai berikut : Nama : …………………………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………... Hormat Kami....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1 (satu) gabung Mohon persetujuan untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat lapor Yang bertanda tangan dibawah ini . ……………………………20…... Catatan Sipil...... Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan banyak terima kasih... Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana.... Bupati Jembrana Cq..248 Nomor : Lampiran : Perihal : Kepada Yth.. Pekerjaan : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini kami mengajukan permohonan kehadapan Bapak Bupati untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat ( lewat dua bulan sejak kelahiran ). Karena kelalaian kami.. maka anak kami tersebut diatas saat ini belum pernah didaftarkan pada Dinas Kependudukan..... Nama : ……………………………. Umur : ……………………………....................

................. Karena salah ketik petugas................................................................................................................... : ... Adapun dasar pertimbangan/ alasan perbaikan akta kelahiran dimaksud adalah : 1... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................... : ... ……………………………………20…… Pemohon........................................ : ...................... Karena salah lapor.............................Ayah ............................... 2............................................................................................................ : ................ Catatan Sipil........................ : ..................... Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya..................................... Kepala Dinas Kependudukan.....................Ibu Yang sebenarnya: Nama Tempat/ Tgl............................................................ Tahun …………………………… dalam Akta tertulis : Nama Tempat/ Tgl.................................. : .................................................................................. 4............... dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di – Negara _________________________ Bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk sudi kiranya mengganti / memperbaiki Akta Kelahiran Nomor : tanggal .......... : . Karena penggantian nama berdasarkan putusan pengadilan dan lain-lain.............................................. 3..................................................... : ............................Ayah ... Tenaga Kerja............. Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ......................................... : ............................... : ..Ibu : ........................................................................249 Kepada Yth.............................................. 5.......... : ..................................................................................................................................... Karena ingin menyesuaikan dengan ijazah / STTB......................................................... Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ..............

. khusus mempelai wanita dari luar daerah. Kristen : Permandian/Baptis.Permohonan baru . .Akta Perkawinan perbaikan : Rp. 3.000. Form.MASA BERLAKU AKTA PERKAWINAN : Akta Perkawinan berlaku selamanya sepanjang tidak ada perceraian.Copy Akta Kematian Suami atau Istri terdahulu.250 61.Ijin Komandan bagi anggota TNI/Kepolisian.Surat keterangan pindah. Tata Cara Perkawinan Dilangsungkan. Akta Perkawinan. atau Akta Perceraian bagi yang sudah pernah menikah. Daftar Pemberitahuan Untuk Melangsungkan Perkawinan. Budha : Vita Sarani ). .Pas foto gandeng 4 x 6 sebanyak 5 lembar. Form. 10. . 4.Surat Keterangan Belum Pernah Kawin kedua mempelai.Copy Kartu Keluarga (KK) masing-masing mempelai . .Copy KTP kedua mempelai. Surat Keterangan Perkawinan Umat Hindu/Buda. . 2.Khusus yang mengalih agama ( Hindu : Suddi Widani. AKTA PERKAWINAN PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA PERKAWINAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Form. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Melampirkan : .Surat keterangan telah terjadinya perkawinan dari pemuka agama/pendeta atau surat perkawinan penghayat kepercayaan yang ditandatangani oleh pemuka penghayat kepercayaan. Form. STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perkawinan : . .Copy Akta Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran kedua mempelai.

02 Yang bertanda tangan dibawah ini : ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman _________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Dan ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman__________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Memberitahukan dengan hormat kepada Saudara/ Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil/ Pejabat Khusus di ________________________ bahwa kami/ mereka akan melangsungkan perkawinan dan diminta agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya.251 FORMULIR AKTA PERKAWINAN : 5.03. …………………………………20…… 1.FR.______________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. Sdr.YN.______________________________ Kepada Yth.01. Kepala/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil/ Pejabat Khusus di – Negara 2.

........_____________________ Saksi-saksi 1........252 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA Nomor:......... ______________________ *) Coret yang tidak perlu _____________________ Rohaniawan yang muput : _____________________ 2... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...._____________________ 1.... hari : Dihadapan saya : Kecamatan tanggal : hadir Bendesa Adat Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali ________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali......... saksi-saksi dan saya Bendesa Penganten tersebut diatas : 1. anak laki-laki / Wanita *) dari : Keduanya bertempat tinggal di dan ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali.. anak perempuan /laki-laki *) dari : Keduanya bertempat tinggal di_______________________________________________________________ _____________ Mereka telah melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu / budha *) atas dasar suka sama suka __________________dengan Berkedudukan perusa ______________________________________________________ _____________ Selanjutnya karena syarat-syarat dan upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang syah ____________________________________________________________ _____________ Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan ditanda tangani oleh mempelai berdua rohaniawan yang muput........ ___________Pada hari ini.

.... : ……………………………………….... 2........ Tanggal Kelahiran : ........ N a m a : ... 7............ P e k e r j a a n : ... Tempat tinggal : ...... 4............................... 4.......................................... : ……………………………………….. A g a m a : ............... 3...................... A g a m a : ................................................ A g a m a : ................................. : ………………………………………................................ IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1... P e k e r j a a n : ....253 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MELANGSUNGKAN PERKAWINAN Pemberitahuan Perkawinan pada tanggal Perkawinan akan dilangsungkan menurut Agama Pada hari : Tanggal Bertempat di A... : ………………………………………...... 3........ N a m a : ......................... Tempat kelahiran : ............................................ N a m a : ................... Tanggal Kelahiran : ..................... U m u r : ................................. masih taruna/ duda/ masih beristri (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : B........................................................................ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................................... 5......... A g a m a : .......................... 5............. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI ( PURUSA/PERDANA ***) 1............................................................... 3........... 5............................................................................................................................ 2........... 2...................................... 5. P e k e r j a a n : ........................................ Tempat tinggal : .. Tempat kelahiran : .. U m u r : . CALON MEMPELAI PEREMPUAN ( PURUSA/PERDANA ***) 1..... 3................... 4... 2................................... C.............................. 4...... Tempat tinggal : ................ 6..................................................... P e k e r j a a n : .. N a m a : .............................................................. D........... AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1.......

.. 4... 5............ 4.... P e k e r j a a n : .. Perkawinan ini untuk keberapa kali : ....... 3................. 3. U m u r 4... Tempat tinggal : .... Tempat tinggal : : : : : 1...................... SAKSI-SAKSI : : : : : 1........... Tempat tinggal : .... ***) Coret yang tidak perlu.................................... G............... H... 2... A g a m a 3....... U m u r : ... 5... A g a m a : ........ P e k e r j a a n 5.......... **) Sebagai saksi hendaknya dari Kelian Dinas atau Kelian Adat............. 5. N a m a : ... F............... ROHANIAWAN YANG AKAN MUPUT *) Kalau masih beristri sebutkan nama istrinya dan ijin dari Pengadilan Negeri setempat................... 5..... Tempat tinggal : ........................... N a m a : ................................................................................................. masih daha/ janda (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : 8........................ N a m a 2....... 3.... 4....... A g a m a : . MEMPELAI BERDUA 1................254 6.......................... 2................ Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : 1.......................................................... Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal E........... _________________ 2__________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1........... 4........................ 3......... 2................. IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1..... P e k e r j a a n : ....... U m u r : ......................... 2........................ 7.................

9. 2. 1. 2. 2. 7. Lahir/ umur Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Ibu III. Bapak Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Lahir/ umur Ibu Keterangan tentang Calon mempelai pria Keterangan tentang Calon mempelai wanita **) Bapak II. 8.255 Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Tanpa Kewarganegaraan Tata cara perkawinan dilangsungkan FORMULIR UNTUK PENCATATAN PERKAWINAN Pada Tanggal……………………………. 1. Lahir Agama Pekerjaan/ Pangkat Alamat/ tempat tinggal kediaman sekarang tempat tinggal kediaman dahulu Sudah belum pernah kawin **) Nama bekas istri/ suami atau nama istri terdahulu Anak-anak yang akan disahkan dalam perkawinan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 4. 4. Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 6. Pertanyaan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 6. 1. 3. Jam………………… Nomor Urur I. 3. Hari………………………. 3. 5. 5. 10.

supaya melampirkan ijin tertulis dari Pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Hankam/ Pangab. 6. 4. Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Saksi Pertama IV. 1. Lahir/ umur Agama Perkerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman ____________________20_______ Tanda tangan yang berkepentingan **) ***) Supaya dilampirkan petikan akta kelahiran atau surat kenal lahir bagi calon mempelai pria yang belum berusia 19 tahun dan calon mempelai wanita belum 16 tahun. 5. 3. 5. Bagi calon mempelai yang sudah pernah kawin supaya dilampirkan petikan akta kematian atau surat keterangan kematian dalam hal putus perkawinan karena kematian dan petikan akte perceraian atau surat keterangan perceraian dalam hal putus Perkawinan karena cerai ________________________ _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . supaya dilampirkan dispensasi Bagi calon mempelai dari Angkatan Bersenjata RI. 6.256 4. 2. *) Saksi Kedua Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl.

....FR....01................................................Copy KTP masing-masing......20. (……………………) helai....... AKTA PERCERAIAN PERSYARATAN : Mengisi formulir Laporan Tentang Perceraian... Nomor : .......00......... bertempat tinggal di : .......................... Sesudah itu pemohon diberikan kutipan sebanyak ......... FORMULIR AKTA PERCERAIAN : 5..............04.......................... dengan melampirkan : .. 25................................................YN........................................................... sebagai pemohon/ kuasa dari : .................. Mohon supaya keputusan dari Hakim Pengadialn Negeri ............................000.......Akta Perkawinan asli........... Tanggal :………………………....02 LAPORAN TENTANG PERCERAIAN Yang bertanda-tangan dibawah ini bernama : .... ...................................................MASA BERLAKU AKTA PERCERAIAN : Akta Perceraian berlaku tak terbatas....................................... STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perceraian sebesar Rp.......257 62........Keputusan Pengadilan tentang Perceraian........... ... Tanda tangan pemohon / kuasa ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...............dapat didaftarkan dalam daftar-daftar perceraian untuk golongan ....... ..................................................………………………….... warga negara ......................

Surat pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu kandung. AKTA PERUBAHAN NAMA : Mengajukan permohonan perubahan nama dengan melampirkan .Rp. AKTA PENGANGKATAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp. Akta Pengakuan Anak 3. Jenisnya 1.000. AKTA PENGESAHAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : . 25. 25.000. . AKTA PENGAKUAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .KK pemohon. .Kutipan Kelahiran .258 63.Copy KK . . AKTA PENGANGKATAN ANAK. Akta Pengesahan Anak 4. Akta Perubahan Nama Biaya Administrasi Rp. 25. PENGESAHAN ANAK DAN PERUBAHAN NAMA PERSYARATAN : A. .Kutipan Akta Kelahiran .KTP pemohon.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah.Copy KK dan KTP ayah biologis dan ibu kandung. PENGAKUAN ANAK. Akta Pengangkatan Anak 2.Kutipan Akta Kelahiran .Kutipan Akta Kelahiran Anak .Salinan penetapan Pengadilan Negeri tentang perubahan nama . 10.000. B. .Copy Akta Perkawinan . F.Rp. .Copy KK dan KTP pemohon G.000.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah.Kutipan Akta Perkawinan bagi yang sudah kawin .Surat penetapan Pengadilan tentang Pengangkatan Anak.Copy KTP STANDAR BIAYA : No.

Surat Pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan .259 64.MASA BERLAKU AKTA KEMATIAN : Akta Kematian berlaku selamanya.Surat Keterangan Kematian dari Perbekel / Lurah dan atau . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Pemberitahuan Kematian Melampirkan : .Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis. Form. Laporan Kematian. STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Akta Kematian sebesar : Rp. 2. AKTA KEMATIAN PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Form.500.

00.YN.01.05.02 Laki – laki Perempuan LAPORAN KEMATIAN Golongan : ____________ Bahwa _____________ pada tanggal ____________________ jam _____________ Telah meninggal ___________________________umur _____________tahun_________ Lahir di________________________________Pekerjaan _________________________ Tempat tinggal yang terakhir di _______________________________________________ Nama suami/istri __________________________________________________________ Pekerjaan __________________________alamat di ______________________________ Nama Ayah dan Ibu ________________________________________________________ Pekerjaan ___________________________alamat di ____________________________ Nama yang melaporkan _________________________umur _______tahun___________ Pekerjaan _________________________alamat di _______________________________ Nama-nama saksi _____________________________umur ___________tahun________ Pekerjaan __________________________alamat di ____________________________ Tanda tangan saksi. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .260 FORMULIR AKTA KEMATIAN 5..FR. ________________________ ……………………………………20…. Tanda tangan yang lapor.

PEKERJAAN 4.. : …………………………………... UMUR 3. N A M A 2..…………………………………. TEMPAT. : ………………………………….. : …………………………………. A L A M A T V. 2.. UMUR 3. YANG MENINGGAL 1.. …………………………………... : ………………………………….. : …………………………………. PEKERJAAN 5. : …………………………………. : ………………………………….. ANAK YANG DITINGGALKAN 1. N A M A 2. KEWARGANEGARAAN 6. ………………………………….. …………………………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . A L A M A T IV. 3. UMUR 3. : …………………………………. : ………………………………….... KEWARGANEGARAAN 5. A L A M A T : ………………………………….. II. : …………………………………. A L A M A T AYAH DARI YANG MENINGGAL 1. …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….………………………………….261 PEMBERITAHUAN KEMATIAN I..…………………………………. : …………………………………. TGL.. IBU DARI YANG MENINGGAL 1... JENIS KELAMIN 4. KEWARGANEGARAAN 5. KEWARGANEGARAAN 5. : …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….. 6..... III. : …………………………………. : …………………………………... TEMPAT. 4.…………………………………. : ………………………………….. …………………………………. PEKERJAAN 4... JAM MATI 8. : …………………………………. …………………………………. N A M A 2... N A M A 2.. A G A M A 7.…………………………………. : …………………………………...…………………………………. PEKERJAAN 4. 5. SUAMI / ISTRI YANG DITINGGALKAN 1. TGL LAHIR 3.

.. : ………………………………….. A L A M A T 5.. : …………………………………. PEKERJAAN 4. : …………………………………... YANG MELAPORKAN 1.... : …………………………………. : …………………………………. KEWARGANEGARAN 5. : …………………………………. SAKSI PERTAMA 1.. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. …………………………………. : …………………………………. A L A M A T : …………………………………. : …………………………………. N A M A 2.. PEKERJAAN 4. PERTALIAN/HUBUNGAN KERABAT DENGAN YANG MENINGGAL VII.. UMUR 3. UMUR 3. N A M A 2. N A M A 2.. : …………………………………. SAKSI – SAKSI 1. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .20… Yang Melaporkan. KEWARGANEGARAAN 5. A L A M A T VIII.. : …………………………………. UMUR 3. PEKERJAAN 4.. : ………………………………….262 VI.

Keterangan status perkawinan ( sudah kawin. 2. s/d terakhir. Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa ). Protestan. I ( KARTU KUNING ) PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU KUNING : 1. ( Hindu.263 65. dengan kewajiban setiap 6 ( enam ) bulan melapor kembali. duda ) 5. Copy Ijazah non formal / keterampilan kerja. janda. Islam. Budha. 4. Nomor Telepon/HP. STANDAR BIAYA : Pelayanan Kartu Kuning tidak dipungut biaya MASA BERLAKU KARTU KUNING : Kartu Kuning berlaku 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal pendaftaran. belum kawin.D. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA / AK. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy KTP pemohon. Keterangan Pemeluk Agama 6. Katholik. Copy ijazah formal dari tingkat S. 3.

Sebelah kiri jalan pemandangan sawah produktif dan pantai dari Km Denpasar 63. Denpasar 74. b. adalah : Jalan Jurusan Denpasar .565 m dengan kedalaman sebatas pantai. Denpasar 74.002 m dengan kedalaman 200 m. A.251 sampai dengan Km Denpasar 64. Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 63. 2. sepanjang 1.676 sampai dengan Km.578 sampai dengan Km Denpasar 64. Desa Yeh Sumbul Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.816. JALUR HIJAU DI KABUPATEN JEMBRANA PERDA NOMOR 11 TAHUN 2006 Lokasi yang ditetapkan sebagai wilayah Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana.264 V. AMDAL DAN UKL-UPL. sepanjang 1.Gilimanuk 1.876 sepanjang 200 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . JALUR HIJAU. Desa Pangyangan a.624.

Denpasar 77. Km.640 sepanjang 475 m. b.693.215 sampai dengan Km.435 m dengan kedalaman sebatas pantai. Sebelah kanan jalan.256 sampai dengan Km. Desa Yeh Embang Kangin dan Yeh Embang a.265 3. Denpasar 76. Sebelah kanan jalan. pemandangan dan sawah produktif dari Km. Denpasar 83. sepanjang 2. Denpasar 78. b.526 sepanjang 3.335 m dan Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan sawah produktif dari. sepanjang 1. Denpasar 81.673. Denpasar 83. Denpasar 82. Denpasar 78. Desa Penyaringan a. Denpasar 76.137 sampai dengan Km.458 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan untuk kesucian pura Rambutsiwi dari Km. Denpasar 79.162 sampai dengan Km. 4.389 m dengan kedalaman sebatas pantai.568 sampai dengan Km.903 sepanjang 1.

Denpasar 91. Desa Dangin Tukadaya Sebelah kanan jalan. b. sepanjang 717 m dengan kedalaman 200 m. Desa Mendoyo Dauh Tukad a. sepanjang 762 M dengan kedalaman 200 m 6.575 sampai dengan Km. pemandangan sawah produktif dari Km. Sebelah kiri jalan. Sebelah kanan jalan. Denpasar 91.266 5.620 sampai dengan Km Denpasar 91. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Denpasar 92. Denpasar 90.337.980 sampai dengan Km.318 sepanjang 338 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 90.337.

267 7. Denpasar 93.945 sampai dengan Km Denpasar 101.742 sampai dengan Km. pemandangan pegunungan dan untuk kesucian Pura Jagatnatha dari Km.160 sampai dengan Km Denpasar 97. Di sebelah kanan jalan. pemandangan pegunungan dan kesucian Pura dan dari Km Denpasar 97. pemandangan sawah produktif dari Km. Kelurahan Dauh Waru a.820 sepanjang 208 m dengan kedalaman 300 m. Denpasar 94. Sebelah kiri jalan. Desa Kaliakah a. dari Km Denpasar 100. Sebelah kanan jalan.226 sepanjang 281 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .612 sampai dengan Km. 8. pemandangan pegunungan dan sawah.910 Sepanjang 760 m dengan kedalaman 300 m b. Denpasar 93. b. Denpasar 93.018 sepanjang 276 m dengan kedalaman 50 m. Sebelah kanan jalan.

165 Km dengan kedalaman 200 m Di lokasi yang ditetapkan sebagai Jalur Hijau sebagaimana tersebut diatas dilarang mendirikan bangunan.311 Km dengan kedalaman 200 m. Bangunan yang ada sebelum di tetapkannya Peraturan Daerah ini. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Denpasar 89.268 Jalan Jurusan Tegalcangkring – Dlod Berawah. Sebelah kanan jalan.582 Sepanjang 1. Denpasar 89. Desa Tegalcangkring a. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .417 sampai dengan Km. Denpasar 88. b. Kepada Pemilik dilarang mengadakan perluasan bangunan dan diwajibkan menanami pekarangannya dengan pohon-pohon penghijauan atau tanaman perindang lainnya serta diwajibkan mencari Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan. Untuk bangunan umum dapat dibangun dengan dispensasi Bupati. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Sebelah kiri jalan.271 sampai dengan Km.582 sepanjang 1. Denpasar 88.

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. 2. pemulihan. Pemrakarsa/Penanggung jawab adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan. Dampak Lingkungan Hidup adalah pengaruh perubahan yang cukup besar dan penting bagi kelestarian lingkungan hidup sebagai akibat dari suatu usaha dan atau kegiatan. pemeliharaan. termasuk manusia dan prilakunya yang mempengaruhi kelangsungan prikehidupan dan kesejahteraan manusia serta mahluk hidup lain. Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan semua benda. Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab usaha dan atau kegiatan yang tidak wajib melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ). 6. AMDAL DAN UKL – UPL PERATURAN BUPATI NOMOR 34 TAHUN 2007 Yang dimaksud dengan : 1. pengembangan. 4. penataan. Kelestarian Fungsi Lingkungan Hidup adalah rangkaian upaya untuk memelihara kelangsungan daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup. Studi Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang telah beroperasi yang setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. sedangkan bagi Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( DPPL ) adalah dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan bagi kegiatan-kegiatan yang telah berjalan dan besarannya setara UKL-UPL tetapi belum memiliki dokumen UKLUPL. Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah upaya terpadu untuk melestarikan fungsi lingkungan yang meliputi kebijaksanaan. keadaan dan mahluk hidup. pemanfaatan. pengawasan dan pengendalian lingkungan hidup. daya. Setiap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan wajib dilengkapi dengan Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 9. 3. 8. 5.269 B. 7.

rona lingkungan hidup. Tanda tangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan Formulir isian DPPL berisikan informasi : g. Formulir isian SPPL berisikan informasi : i. l. gambaran umum usaha ). Ruang Lingkup Studi ( kegiatan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan l. Rencana pengelolaan lingkungan p. Prakiraan dampak besar dan penting. Surat Pernyataan j. n. Dampak lingkungan yang akan terjadi h. Identitas pemrakarsa i. Dokumen Amdal terdiri dari : a. k. Rencana pemantauan lingkungan. tujuan dan kegunaan ). Rencana usaha dan atau kegiatan g. Dampak lingkungan yang akan terjadi k. Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup ( ANDAL ). Program pengelolaan dan pemantauan lingkungan i. Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup ( RKL ). Formulir isian UKL dan UPL berisikan informasi : d. Surat pernyataan h. Metode studi ( identitas pemrakarsa. Sedangkan jenis rencana usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk di dalam Peraturan Bupati ini tetapi diprakirakan menimbulkan dampak terhadap lingkungan akan diatur sesuai dengan pertimbangan intansi teknis yang dikoordinasikan dengan instansi membidangi pengelolaan lingkungan hidup. d.270 kegiatan-kegiatan yang telah beroperasi dan besarannya setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal wajib dilengkapi dengan SPPL ( Studi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ). Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ( RPL ). c. o. Usaha da/atau kegiatan j. Identitas pemrakarsa/penanggung jawab f. m. Surat pernyataan e. Evaluasi dampak besar dan penting. Tandatangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan. Pendahuluan ( latar belakang. Dokumen kerangka acuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (KA-ANDAL) b. dampak besar dan penting yang ditelaah ).

sampah padat dan kebisingan akibat ledakan. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Latihan Tempur Pusat Skala / Besaran Kelas A dan B Alasan Ilmiah Khusus . .Mengurangi daerah resapan air. Luas > 10.000 ha B. BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran Luas > 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci. Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. .Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. .000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . TNI AL.271 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA/BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN ( AMDAL ) A.Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida .Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. sampah padat dan kebisingan pesawat .Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. . .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. Lahan Bali yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan komplik sosial Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. . . Kelas A dan B Luas > 10.Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.Dalam kawasan budidaya non kehutanan. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan. TNI AU dan POLRI.Dalam kawasan budidaya kehutanan Skala / Besaran Luas > 25 ha Alasan Ilmiah Khusus . Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida Lahan Bali yang terbatas Petani lokal yang terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Mengganggu sistem tata air Mengganggu habitat satwa Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Luas > 50 ha Luas > 50 ha Luas > 100 ha Semua besaran C. landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem.Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.

Menimbulkan konflik sosial dan budaya . BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan jalan lintas kabupaten Pembangunan pelabuhan a.Mencemari perairan laut . komposisi tegakan & habitat satwa.000 m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Menurunnya produktivitas kawasan . E.Menimbulkan erosi. Maintenance dredging Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .000 m3 > 50.Menimbulkan sikap pro kontra yang luas .Berpotensi konflik dengan nelayan . Prasarana pendukung pelabuhan Pengerukan q.Rusaknya kawasan hutan akibat pencurian .Menimbulkan perubahan bentang alam . Dermaga konstruksi masif b.Menimbulkan pencemaran udara . Di air laut Pembangunan Pelabuhan Perikanan .272 Budidaya Perikanan Terapung e.Timbulnya bahaya kecelakaan lalu lintas .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pemanfaatan Kawasan Hutan Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Merubah pola arus dan gelombang .5 ha Jumlah > 100 unit - Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut. . ekosistem perairan laut .2 m LWS D.Kawasan Industri Perikanan . Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang f.Dapat menimbulkan dampak sosial > 200 DWT Semua besaran > 200 m > 2 ha > 250.Mengganggu perikanan pantai .Gangguan keamanan .Menimbulkan konflik ruang .Mengganggu keanekaragaman flora dan fauna .Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi .Kedalaman Perairan Dermaga Luas > 2. lamun dan rumput laut . tanah longsor dan sedimentasi . BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Internasional Pembangunan Rumah Sakit Nasional Skala / Besaran Semua besaran Kelas A dan B atau yang setara Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi pencemaran limbah B3 Dapat mengakibatkan konflik sosial Penularan penyakit antar benua Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial F.5 ha Jumlah > 500 unit > 100 metar > 2 ha > .Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain . Di air tawar ( perairan umum ) Luas > 0.Berpotensi kerusakan karang. Penahan gelombang c.Panjang Dermaga .Berpotensi menimbulkan gangguan terhadap potensi air bawah tanah. Capital dredging r.Merubah struktur.

Luas . keamanan negara.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. Di darat k.000 m3 Semua besaran Semua besaran G.Pemindahan penduduk . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. memperhatikan keselamatan penerbangan. terikat dengan konvensi internasional . hidro oceanografi.Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat . terikat dengan konvensi internasional .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. Volume . BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Kawasan Industri ( termasuk komplek industri yang terintegrasi ) Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan dampak sosial Gangguan keamanan Kebutuhan air yang tinggi Kebutuhan energi listrik cukup besar Meninbulkan pencemaran air dan udara Bangkitan lalulintas Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Kawasan Industri Kecil Areal > 5 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . abrasi/erosi . penambangan pasir > 5 ha > 50.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) j. emisi dan kemungkinan bangkitan .273 Reklamasi a. sosial budaya dan keamanan . ekologi. batimetri.Gunung / bukit kawasan suci . getaran. Luas b. getaran. batimetri. Di laut > 5 ha > 50.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. gangguan pandangan. pola arus. getaran.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.000 m3 Semua besaran Pembangunan Udara baru fasilitasnya Bandar beserta Semua besaran Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya . dampak sosial.Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) .Mengganggu flora.Pembebasan lahan Reklamasi pantai .Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh.Menimbulkan dampak sosial . fauna dan ekosistem perairan . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam . pola arus.Volume Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan volume Pemasangan kabel bawah laut > 50 KK > 10 ha > 50 ha > 500. dampak sosial. keamanan negara. memperhatikan keselamatan penerbangan.Mengubah bentang alam . transportasi. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara .

Merubah bentang alam .Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai .Menimbulkan dampak sosial .Mengganggu estetika pantai . TPA di daerah pasang surut . gangguan visual .Dampak potensial berupa bau.Merubah pola arus .274 H.Gangguan kesehatan .Dampak potensial berupa pencemaran dan leachat (lindi ) udara. BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Pembangunan bendungan/waduk atau jenis tampungan air lainnya .Bertentangan dengan nilai-nilai kearifan lokal .Luas genangan Pembangunan pengaman pantai Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam > 15 m > 50 ha > 200 m Pembangunan jalan Tol Pembangunan jalan layang dan sub way Pembangunan Jembatan Semua besaran Semua besaran > 7. bau. emisi yang tinggi. Pembangunan instalasi pengolahan sampah terpadu f. TPA dengan sistem open dumping e.Bangkitan lalulintas.Bahaya longsor dan kebakaran Alih fungsi lahan Menimbulkan konflik sosial Pencemaran oleh limbah domestik Kebutuhan air yang banyak Gangguan visual Dampak bau > 50 ha > 5000 ton > 3 ha > 300 ton > 500 ton/hari Semua ukuran > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 10 ha atau > 300 unit > 1 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . emisi yang tinggi. dampak kebisingan. dampak kebisingan. gas beracun . gangguan visual . gas beracun dan gangguan kesehatan . Pengelolaan sampah dengan incenerator g.Menimbulkan dampak sosial . bau. getaran. emisi yang tinggi.Kapasitas total b.Tinggi .Dampak kebisingan. getaran.Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain . gangguan visual .Menimbulkan pencemaran Lindi. getaran.Menimbulkan dampak sosial . dampak kebisingan.Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan .Bangkitan lalulintas .500 m Pembangunan/peningkatan jalan dengan pelebaran di luar daerah milik jalan Persampahan a.Menimbulkan bahaya banjir dan longsor .Bangkitan lalulintas.Luas landfill .Perubahan pola air .Menimbulkan dampak sosial .Kapasitas total c. Pembuangan dengan sistem landfill / sanitary landfill : .Bangkitan lalulintas. Composting plan Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya > 10 km . getaran. gas beracun dan gangguan kesehatan .Dampak sosial .Luas . emisi. gangguan visual .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai .Mengganggu ekosistem pantai / mangrove . TPS d. udara.

pendidikan.Bangunan > 3 ha Kemungkinan pencemaran air tanah Gangguan visual Dampak bau Kemungkinan pencemaran tanah Kemacetan lalulintas Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan gangguan hidrologi Petensial menimbulkan konflik sosial > 500 ha > 5 km > 500 ha > 10 km > 100 ltr / dtk > 5 ha > 10.Produksi sampah dan limbah I. PTTG.Kehilangan flora dan fauna . tempat ibadah.000 m3/th > 150 KV > 50 MW > 10 MW > 25 km Pengambilan air bawah tanah > 20 ltr/dtk Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . olahraga. sungai. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Tambang laut Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Perubahan biometri Perubahan ekosistem Mengganggu alur pelayanan Menurunkan produktivitas kawasan Konflik sosial Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Gangguan terhadap geohidrologi Instrusi air laut Eksploitasi bahan galian bukan golongan C Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP.Meningkatkan pencemaran udara. angin. PLTD. pusat perdagangan .Pembangunan jaringan distribusi . kesenian. biomassa ) Transmisi Migas > 250.000 m2 .Pembangunan jaringan transmisi Pengambilan air danau. kebisingan .275 Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan sistem perpipaan air limbah Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih .Bangkitan lalulintas .Luas . getaran. mata air dan air permukaan Pembangunan pusat perkantoran.Alih fungsi lahan .Menimbulkan konflik sosial . PLTU ) Pembangunan pusat listrik jenis lain ( surya.Gangguan akuifger sumber air sekitar .

Lapangan Golf Taman safari Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . penyakit endemik.5 ha Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan pencemaran pestisida / herbisida Limpahan air permukaan ( run off ) Kebutuhan air yang relatif besar Berpotensi menimbulkan dampak gangguan terhadap flora dan fauna Dampak sosial Alih fungsi lahan Potensi limbah Gangguan lalulintas Kebutuhan pakan yang tinggi.276 J. lahan terbatas. BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi Kawasan pariwisata Hotel Skala / Besaran > 25 ha Semua besaran > 100 kamar atau > 2.

Dalam kawasan budidaya non kehutanan. .Kebisingan 1 s/d < 50 ha 10 s/d < 50 ha 10 s/d < 100 ha 200 s/d < 3000 ha Penanganan pasca panen ( cold storage ) RMU / Penggilingan Padi ( menetap dan yang berkeliling ) Investasi > Rp 200 juta tidak termasuk bangunan Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.Menimbulkan erosi tanah.000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD.0 < 10.Mengurangi daerah resapan air. . 1. gulma. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Pusat Latihan Tempur Skala / Besaran Kelas C Alasan Ilmiah Khusus . persebaran hama. sampah padat dan kebisingan pesawat .Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. Kelas C 1.Menimbulkan konflik sosial . . .Menimbulkan konflik sosial . Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.000 ha B. TNI AU dan POLRI. . Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Pencemaran pestisida Menimbulkan komplik sosial Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Menimbulkan erosi tanah.Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida .Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai.0 < 10. . TNI AL. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan.Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat.Pencemaran pestisida .277 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA / BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI DOKUMEN UKL – UPL ( UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ) A. landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem. .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. kualitas dan kuantitas air. persebaran hama. kualitas dan kuantitas air.Dampak limbah padat hasil pertanian .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. .Pencemaran pestisida .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan.Dampak limbah padat dan cair hasil pertanian . Agrowisata Skala / Besaran 1 s/d < 25 ha Alasan Ilmiah Khusus . BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan semusim . gulma.Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.

Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air .luas .05 s/d < 0. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Penanganan ikan segar 0. BIDANG PETERNAKAN Jenis Kegiatan Budidaya Sapi potong Budidaya Babi Budidaya Ayam potong Budidaya Ayam petelur Budidaya burung Puyuh Budidaya Itik dan Entong Skala / Besaran > 50 ekor > 25 ekor > 10.Panjang Dermaga . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 s/d < 2.luas . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Di air tawar ( perairan umum ) . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.2 m LWS 0.Pembekuan .000 ekor > 15.5 ha 50 s/d < 500 unit 10 s/d < 100 metar 0. Di air laut . Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang Budidaya Perikanan Terapung g.5 ton/ Hari . Usaha pengolahan ikan tradisional b.000 ekor atau > 1 ha > 10. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut.1 s/d < 0.5 ton/ Hari 0. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.05 s/d < 0.278 C.Kedalaman Perairan Dermaga Usaha Penanganan / pengolahan : a. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Kawasan Industri Perikanan .Potensi konflik sosial . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Usaha pengolahan ikan modern : .05 s/d < 0. padat dan bau D.000 ekor Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 s/d < 2 ha < .000 ekor atau > 1 ha > 25. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 ha 10 s/d 100 unit 0. padat dan bau Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .jumlah Pembangunan Pelabuhan Perikanan .Berpotensi menimbulkan limbah cair.jumlah h.5 ton/ Hari 0. BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran 2 s/d < 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci.

000 ekor > 25. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Sapi potong c. padat dan bau > 300 ekor Semua besaran Semua besaran Semua besaran > 15. BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Skala / Besaran Kelas C dan D Alasan Ilmiah Khusus . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. . padat dan bau Kebun Binatang Semua besaran Laboratorium Kesehatan Swasta Semua besaran E. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor Semua besaran Semua besaran .Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor > 300 ekor > 300 ekor > 5000 ekor Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Ayam potong b. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menimbulkan limbah B3 dan radioaktif .Berpotensi menularkan penyakit . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Babi potong Tempat penampungan ayam Pasar Hewan Rumah sakit hewan > 10.279 Budidaya Kalkun Budidaya Burung Dara Budidaya Kambing dan Domba Budidaya Kelinci Budidaya Burung Rumah Potong Hewan a. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pengeringan dan atau pengawetan kayu Usaha penyerutan kayu dan atau pembuatan kusen Skala / Besaran > 100 m3/bulan - > 100 m3/bulan F. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Dapat menimbulkan konflik sosial Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Kambing/Domba d. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Potensi konflik sosial .

kestabilan pantai dan produktivitas laut . gangguan pandangan. sosial budaya dan keamanan .000 m3 < 5 ha . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Panjang . Volume Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi kerusakan karang. ekologi.Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.000 m3 sd/ < 500. ekosistem perairan laut .Menimbulkan dampak sosial .000 m3 s/d < 100.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.000 m3 < 5 ha > 5.Luas Pengerukan a.Volume Reklamasi ( pengurugan ) a.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam .000 m3 > 5000 m3 s/d < 500. terikat dengan konvensi internasional . getaran.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. fauna dan ekosistem perairan . penambangan pasir < 50 KK < 10 ha < 5 ha < 20.< 200 m < 2 ha > 10.Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat . memperhatikan keselamatan penerbangan. abrasi/erosi . Luas areal dumping Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya .Pembebasan lahan Reklamasi pantai . keamanan negara.000 m3 s/d < 500. lamun dan rumput laut Mencemari perairan laut Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain Merubah pola arus dan gelombang Mengganggu perikanan pantai Berpotensi konflik dengan nelayan Meningkatkan pencemaran udara > 50 .000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) a. getaran. Penahan gelombang . batimetri. Prasarana pendukung pelabuhan .< 200 m 1000 m2 > 50 . hidro oceanografi.000 m3 Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Capital dregging .Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) .Panjang c.Volume Pemasangan kabel bawah laut > 50. pola arus. BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan pelabuhan a. dampak sosial.Pemindahan penduduk .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. Maintenance dregging .Atau luas b. Luas b.Menurunnya produktivitas kawasan . transportasi.280 Pembangunan Kesehatan dan sejenisnya Klinik Bersalin Semua besaran Semua besaran Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial G.Mengganggu flora.Volume b.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Luas . batimetri. Dermaga konstruksi masif .Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh.Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri. Vulume b. pola arus.Dapat menimbulkan dampak sosial .

. daging beku.Berpotensi menimbulkan limbah cair .5 ha > 0. Pembangunan Depo Peti Kemas Pembangunan Terminal Terpadu Pembangunan Terminal Angkutan Barang Pembangunan landasan Helikopter Semua besaran > 0.Menimbulkan dampak sosial.5 ha Jalan kelas C atau kurang > 25 km > 0. .Berpotensi menimbulkan limbah cair . .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. . kemungkinan > 5 ha > 0. d.Mengganggu kelancaran lalulintas . kebisingan.Bangkitan lalulintas Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Balai yasa e.5 s/d < 5 km Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi.Gangguan ekologi dan dampak sosial dan budaya .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. emisi dan bangitan tranfortasi darat.5 ha > 1. Terminal peti kemas b.Berpotensi menimbulkan dampak sosial.Gangguan hodrologi . Depo Kereta Api d.Gangguan lalulintas .Gangguan laulintas . kebisingan dan getaran . emisi dan bangitan tranfortasi darat. Jaringan rel dan fasilitasnya f. BIDANG TELEKOMUNIKASI Jenis Kegiatan Pemasangan jaringan baru kabel telpon bawah tanah Pemancar Radio / TV Skala / Besaran > 0. kestabilan tanah. bau dan getaran.Kebutuhan air yang tinggi . geohidrologi.Berpotensi menimbulkan limbah cair . tanah dan udara .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. Kawasan parkir kendaraan bermotor.281 Perkeretaapian a. dampak sosial. BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Sari Daging dan air daging.Gangguan ekologi dan dampak sosial . Pembangunan terminal b. dampak sosial. geohidrologi.1 ha > 100 kendaraan/hr > 100 kendaraan > 5 ha . kemungkinan kebisingan.Gangguan estetika . dampak sosial. kestabilan tanah. kemungkinan kebisingan. . emisi dan bangitan tranfortasi darat.Pencemaran air dan tanah . Jembatan dan perlintasan sebidang g. daging dalam kaleng Skala / Besaran > 2000 ton/thn atau investasi 600 juta tidak termasuk lahan dan bangunan Alasan Ilmiah Khusus . Pengujian kendaraan bermotor. . emisi dan bangitan tranfortasi darat.5 ha > 2. Depo c. kemungkinan kebisingan. . ekologis.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi.25 s/d < 5 km Semua besaran H. kebisingan dan getaran. Stasiun c.Dampak elektroniknya tinggi .0 ha > 0.Gangguan estetika .Berpotensi menimbulkan dampak sosial.Meninbulkan pencemaran air. dampak sosial. .Mengurangi estetika . Jembatan layang kereta api Angkutan jalan a.Gangguan sambaran petir Antena telpon selular atau Base Transmited Station ( BTS ) Semua besaran G. . ekologis.Berpotensi menimbulkan dampak sosial .Berpotensi menimbulkan limbah cair kebisingan.Mengurangi estetika.Berpotensi menimbulkan dampak getaran.

kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. anggur dan sejenisnya > 500 ton/tahun > 2000 ton/tahun > 75000 ltr/th dan dan Minuman ringan > 1. Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. kebisingan.200. bau getaran. kebisingan. kebisingan. Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. bau getaran.000 ltr/th Investasi > 50 juta tidak termasuk lahan dan bangunan dan dan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. tanah dan udara Buah-buahan dan sayuran dalam kaleng Ikan dan Biota perairan dalam kaleng Minyak Goreng > 2200 ton/tahun dan > 2200 ton/tahun dan > 4500 ton/tahun dan Makanan beras dari tepung > 4500 ton/tahun > 4500 ton/tahun > 5000 ton/tahun Investasi > 100 juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 100 kg/hari dan Makanan dari tepung terigu Pembuatan Gula Pembuatan Kecap dan Usaha Tahu dan Tempe dan Komponen bumbu masak > 2600 ton/tahun dan Ransum/pakan jadi ikan Ransum/pakan jadi ternak dan hewan Minuman keras. tanah dan udara. Gangguan hodrologi Gangguan keamanan dan kenakalan remaja Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.282 Kawasan Industri Kecil Areal < 5 ha Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. bau getaran. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.000 ltr/th dan Industri aneka tenun Tenun tradisional ( cagcag ) Barang dan sepatu dari kulit Semua besaran > 75. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. kebisingan. bau getaran. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara.

. bau getaran.Merubah bentang alam .Merubah bentang alam . .Menimbulkan pencemaran air. . .Gangguan lalulintas .Gangguan lalulintas .Menimbulkan dampak sosial.Sepeda motor Pasar tradisional dan dan dan dan 0. kebisingan. kebisingan.Gangguan hodrologi . kebisingan.Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. kebisingan.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara . bau getaran. kebisingan. tanah dan udara dan dan dan dan dan Batu bata dan sejenisnya dari bahan tanah dan Industri pandai besi dan penempaan baja Industri pertukangan dan pemotongan dari logam Barang dari logam untuk kerajinan dan konstruksi lainnya Pasar swalayan atau toserba Jasa pergudangan (Veem) .Gangguan laulintas .5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 0.Luas bangunan Usaha bengkel .Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air. .5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 2 ha dan dan . . bau getaran.Gangguan hodrologi .Gangguan hodrologi . bau dan getaran.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.Menimbulkan konflik sosial .Gangguan hodrologi .Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. bau getaran.luas .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara .283 Penggergajian dan pengawetan kayu Komponen rumah tangga dari kayu Percetakan dan Penerbitan Industri dari bahan semen dan beton Perlengkapan rumah tangga dari tanah liat > 1.Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Mobil . kebisingan.luas . tanah dan udara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Menimbulkan limbah B3. tanah dan udara .Luas bangunan Pusat Pertokoan .Menimbulkan pencemaran air.800 m3/th Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 400juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan 1000 s/d 10000 m2 . . kebisingan. tanah dan udara . kebisingan.Dapat mengganggu penurunan kualitas lingkungan . kebisingan. .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial.Gangguan lalulintas . kebisingan. . bau getaran. bau getaran.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara . bau getaran.Menimbulkan dampak sosial.Gangguan hodrologi .Gangguan hodrologi . bau getaran. .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara . tanah dan udara . tanah dan udara . . bau getaran. .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air. bau getaran.Gangguan hodrologi . . bau getaran.Menimbulkan dampak sosial. . tanah dan udara . tanah dan udara . kebisingan.

kapasitas total s/d 3000 ton/hari c.25 s/d < 1 ha . dampak kebisingan.Gangguan visual .Pencemaran oleh limbah domestik .Bangkitan lalulintas.luas > 3 s/d < 10 km .Kemungkinan pencemaran tanah 1 s/d < 3 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Alih fungsi lahan .kapasitas total s/d 5000 ton/hari b.Bahaya longsor dan kebakaran .Luas genangan < 50 ha Pembangunan pengaman < 200 m pantai Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam Pembangunan terowongan jalan < 2 km Jalan kendaraan atau jalan raya a.Merubah pola arus .Menimbulkan pencemaran lindi. Peningkatan jalan dgn pelebaran & pembebasan lahan .Menggangu ekosistem pantai / mangrove . Pembuangan dgn sistem landfill/ sanitary landfill .Dampak bau . getaran.Berpotensi menimbulkan perubahan ekosistem pada kawasan tersebut .Menimbulkan dampak sosial .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain .panjang > 3 s/d < 10 km . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Skala / Besaran Pembangunan bendungan/ waduk atau jenis tampungan air lainnya .Dampak potensial berupa bau.Kebutuhan air yang banyak .Gangguan visual . gas beracun dan gangguan kesehatan .luas > 3 s/d < 10 ha b.Menimbulkan konflik sosial .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan .284 J.Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . gangguan visual . gas beracun.Menimbulkan dampak sosial .Bangkitan lalulintas.Mengakibatkan mobilisasi tenaga kerja yang signifikan pada daerah sekitarnya. emisi yang tinggi.Tinggi < 15 m . getaran. udara. emisi yang tinggi. bau. Pembangunan jalan baru dgn pembebasan lahan .Dampak bau . Pembangunan jalan baru dengan pelebaran .Perubahan pola air . udara.Mengganggu estetika pantai .panjang > 3 s/d < 10 km . gangguan visual .Menimbulkan dampak sosial . dampak kebisingan. TPS . . bau.Dampak potensial berupa leachate ( lindi ). gas beracun dan gangguan kesehatan . TPA di daerah pasang surut .Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai .Menimbulkan bahaya banjir dan longsor .panjang > 3 s/d < 10 ha Persampahan a. Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya > 10 ha atau 10 s/d < 300 unit 0.Gangguan kesehatan .luas > 3 s/d < 10 ha c.

pendidikan.Gangguan terhadap geohidrologi . air permukaan dan air tanah Pengambilan air bawah tanah 25 s/d 100 ltr/dtk < 20 ltr/dtk . getaran kebisingan Menimbulkan pencemaran air dan udara Menimbulkan kemacetan lalulintas Bahaya kebakaran Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual ( pandang ) Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Menimbulkan gangguan hidrologi Potensial menimbulkan konflik sosial dan dan dan dan < 10 MW < 25 km Pengambilan air danau.Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pusat perkantoran. angin. getaran kebisingan Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. tempat ibadah. pusat perdagangan . udara. luas layanan Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih . biomassa ) Transmisi Migas Skala / Besaran 5000 s/d 250000 m3/th Semua besaran Semua besaran Semua besaran < 150 KV > 50 MW Alasan Ilmiah Khusus Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air.Kemacetan lalulintas .285 Pembangunan sistem perpipaan air limbah.Instrusi air laut Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PTTG. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Eksploitasi bahan galian golongan C Usaha pemecah / pengolah batu Usaha pengolahan / pencampuran aspal curah Pendirian SPBU. sungai. getaran.Bangunan 50 s/d 500 ha 1 s/d 5 km . PLTU ) Pembangunan pembangkit listrik jenis lain ( surya. PLTD. SPPBE Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. kesenian.Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan konflik sosial Alih fungsi lahan Meningkatkan pencemaran udara. kebisingan Kehilangan flora dan fauna Gangguan akuifger sumber air sekitar Bangkitan lalulintas Produksi sampah dan limbah 100 s/d 500 ha 2 s/d < 10 km 1 s/d 5 ha 2000 s/d 10000 m3 I. SPBG. mata air.Luas lahan . olahraga. udara.Pembangunan jaringan distribusi .

Bar Pembuatan Cafe Gelanggang renang.5 ha > 40 kursi > 30 kursi Semua besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Kebutuhan air besar Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Potensi konflik sosial Erosi tebing sungai Restoran. bola gelinding dan bioskope Arung Jeram Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .25 s/d < 2.286 J. BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi dan obyek wisata Hotel Skala / Besaran < 25 ha < 100 kamar atau 0. Rumah Makan.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.