1

I.

PENDAHULUAN

B

uku Pelayanan Perijinan Terpadu Tahun 2010 ini merupakan penyempurnaan dari buku terbitan sebelumnya, merupakan bagian dari upaya penyebarluasan informasi tentang Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jembrana, dikemas secara lengkap dan transfaran mulai dari standar pelayanan, jenis layanan, persyaratan, masa berlaku ijin, formulir blanko permohonan, sampai pada bab akhir berupa informasi tentang Kawasan Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana ( Peraturan Daerah No. 11 Tahun 2006 ) dan Usaha / Kegiatan yang Wajib Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ( Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2007 ). Kesemua itu dimuat dengan maksud agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, khususnya oleh mereka yang membutuhkan layanan perijinan, layanan akta catatan sipil maupun layanan kartu tanda pencari kerja ( kartu kuning ), sehingga pada tujuannya proses pelayanan dapat berjalan lancar. Dinamika birokrasi pada lingkup Pemerintah Kabupaten Jembrana sejak era otonomi daerah sampai sekarang ini telah membawa lembaga pelayanan publik pada fungsi dan peran yang semakin penting di dalam menyelenggarakan dan mendukung tugas – tugas pemerintah daerah dibidang urusan layanan publik, khususnya dibidang layanan perijinan, akta catatan sipil maupun layanan lainnya. Sebagai lembaga yang berperan menjembatani kepentingan masyarakat dengan pemerintah daerah, pelayanan publik harus mampu memberikan layanan terbaik kepada masyarakat (pelayanan prima), mencegah setiap bentuk penyimpangan – penyimpangan, seperti suap, pungli, diskriminatif, tidak transfaran, prosedur yang berbelit-belit, maupun bentuk-bentuk penyimpangan lainnya. Beberapa lembaga / perangkat daerah yang pernah mewadahi penyelenggaraan pelayanan publik, yaitu : o Kantor Informasi Komunikasi dan Pelayanan Umum ( Perda No. 9 Tahun 2000, tanggal 19 Desember 2000 ); o Dinas Informasi Komunikasi dan Perhubungan ( Perda No. 10 Tahun 2003, tanggal 10 Oktober 2003 ); o Dinas Informasi Komunikasi Pelayanan Umum Perhubungan dan Data ( Perda No. 2 Tahun 2006, tanggal 24 Mei 2006 ); o Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( Perda No. 3 Tahun 2008, tanggal 3 Oktober 2008 ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu di dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya berorientasi pada visi dan misi, yaitu : Visi : Menciptakan Pelayanan Prima melalui pola pelayanan satu loket dengan dukungan dinas teknis terkait obyek perijinan. Misi: Memberikan pelayanan yang berkualitas dan merata bagi masyarakat dengan kepastian prosedur, biaya dan waktu yang ditetapkan. Wujud dukungan atas visi dan misi tersebut berupa pemberian kewenangan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menetapkan dan menandatangani semua Dokumen Perijinan ( S.K. Bupati Jembrana Nomor 161/KPPT/ 2009 ), dan hal ini sejalan dengan Kebijakan Pemerintah Pusat melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ), yaitu dalam rangka untuk mempercepat proses pelayanan. Dalam hal pemanfaatan Teknologi Informatika ( TI ), dimana kemampuan TI telah jauh mengungguli dan menggeser penggunaan sarana manual yang ada, pemanfaatannya di dalam mendukung penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya di bidang pelayanan telah terbukti memberikan dukungan yang sangat signifikan terhadap upayaupaya mewujudkan pelayanan prima. Implementasi dari pemanfaatan TI dibidang pelayanan diaplikasikan melalui Sistim Informasi Manajemen Perijinan yang mengolah mulai dari proses registrasi berkas sampai dengan terbitnya dokumen perijinan. Langkah Pemerintah Daerah untuk mengembangkan pembangunan yang berbasis TI ini selain bertujuan untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat, juga dalam upaya mengimbangi kemajuan teknologi yang kian meningkat pesat sejalan dengan pengaruh globalisasi yang sarat dengan muatan teknologi yang serba instan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

3 II. RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) berupa penyelenggaraan pelayanan perijinan terpadu dengan jumlah layanan sebanyak 65 jenis, terdiri dari : - 59 jenis layanan Perijinan, - 5 jenis layanan Akta Catatan Sipil, - 1 jenis layanan Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning ). Macam jenis layanan tersebut, yaitu : Bidang Perijinan 1. Persetujuan Prinsip. 2. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 4. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 5. Ijin Lokasi. 6. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7. Tanda Daftar Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 8. Ijin Pemasangan Reklame. 9. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. 11. Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata. 12. Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 13. Rekomendasi Ijin Penggunaan Tanah Lapang. 14. Ijin Usaha Peternakan. 15. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 16. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 17. Ijin Usaha Perikanan. 18. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 19. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 20. Ijin Menebang Kayu Kebun/Kayu Rakyat 21. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) 22. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 23. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 24. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 25. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 26. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 27. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 28. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 29. Ijin Usaha Industri ( IUI ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

4
30. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 31. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 32. Ijin Apotek. 33. Ijin Optical. 34. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 35. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 36. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 37. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 38. Ijin Unit Transfusi Darah. 39. Ijin Tukang Gigi. 40. Ijin Praktik Fisioterapi. 41. Ijin Praktik Perorangan Dokter/ Dokter Gigi. 42. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 44. Ijin Toko Obat. 45. Ijin Salon Kecantikan. 46. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 47. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 48. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 49. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 50. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 51. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 52. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 53. Rekomendasi Ijin Penggunaan/ Penutupan Jalan. 54. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 55. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 57. Kartu Pengawasan Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 58. Ijin Insidentil. 59. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Bidang Catatan Sipil 60. Akta Kelahiran. 61. Akta Perkawinan. 62. Akta Perceraian. 63. Akta Pengangkatan Anak, Pengakuan Anak, Pengesahan Anak, Perubahan Nama. 64. Akta Kematian. Bidang Tenaga Kerja 65. Layanan Kartu Tanda Pencari Kerja/AK.I ( Kartu Kuning )

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

5

II. STANDAR PELAYANAN
A. STANDAR PROSEDUR :
Prosedur layanan menggunakan mekanisme Ban Berjalan, artinya setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi ( penelitian dan pemeriksaan berkas ) sampai pada tahapan akhir yaitu penetapan/penandatanganan surat ijin. Mekanisme ban berjalan menggunakan 6 ( enam ) meja, setiap meja membidangi tugas dan fungsinya masing-masing sebagaimana bagan alir dibawah ini :

BAGAN ALIR PROSEDUR LAYANAN PERIJINAN

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

mohon formulir dan informasi lain dari customer service. .menyiapkan kelengkapan chek lapangan. . . . ditandatangani atasannya masing-masing. - LOKET BERKAS MASUK MEJA 1 .anggota Tim membuat kajian hasil chek lapangan sesuai bidang tugasnya. selanjutnya didistribusikan sesuai jenis perijinan : .berkas di verifikasi ( diperiksa dan diteliti kelengkapan administrasinya ) sesuai daftar periksa ( chek list ). J-Net / kantaya atau melalui sarana lainnya ). MEJA 3 .perijinan non chek lapangan didistribusikan ke meja petugas yang membidangi.6 PENJELASAN BAGAN ALIR CUSTOMER ( PEMOHON ) customer mengambil nomor antrian. . dibuatkan berita acara penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim dan berkas permohonan dikembalikan melalui customer service.customer menerima bukti penyerahan berkas melalui customer service. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . . Kegiatan Chek Lapangan . .menginformasikan ke customer untuk menunggu dilokasi sesuai jadwal ( via telpon. . .melaksanakan rapat kajian tim.mengumpulkan hasil kajian tim dan menyusun berita acara chek lapangan. mengisi formulir permohonan serta melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa. MEJA 2 Berkas diregistrasi ke dalam Sistem Informasi Manajemen Perijinan.berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke customer untuk diperbaiki / dilengkapi. menetapkan tanggal penerimaan berkas. . .menetapkan besaran biaya pada lembar rincian biaya ijin dan menyerahkannya ke customer apabila permohonan ijin yang bersangkutan betul-betul telah memenuhi persyaratan ( tidak ada permasalahan ).berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa ( chek list ) ditandatangani pejabat verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi.menetapkan penjadwalan chek lapangan. memasukkan berkas permohonan yang sudah lengkap ke loket.perijinan dengan chek lapangan dilanjutkan ke Meja 3.perijinan yang ditolak.mengundang tim teknis perijinan.kegiatan chek lapangan dilakukan oleh Tim Pertimbangan Pemberian Ijin Kabupaten Jembrana yang dibentuk melalui SK Bupati.

. . . . . didistribusikan ke customer service melalui LOKET BERKAS KELUAR untuk diserahkan ke customer/ pemohon.ijin yang sudah disahkan/ditandatangani diregistasi ke buku induk.diajukan ke kepala seksi perijinan untuk dichek secara keseluruhan. yaitu lembar putih. MEJA 4 .customer/pemohon menyerahkan lembar rincian biaya ke customer service.meneliti dan memeriksa ijin cetak serta kelengkapan lain yang menyertainya.pengarsipan.cetak ijin berdasarkan bukti kwitansi pembayaran ( lembar merah ).surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi lembar merah dan kuning oleh customer di masukkan ke loket berkas masuk. .pengajuan ijin cetak kepada kepala kantor untuk disahkan/ditandatangani.kasir menerima pembayaran dengan membubuhkan cap/stempel tanda lunas serta tandatangan pada kwitansi dan surat setoran. .kwitansi lembar putih dipegang oleh costumer sebagai bukti pelunasan dan dibawa pada saat pengambilan ijin. . . .menerima kwitansi pembayaran. . MEJA 6 .customer membawa kwitansi dan surat setoran ke kasir untuk melakukan pembayaran. MEJA 5 . .customer service menyalin besaran biaya pada lembar kwitansi dan surat setoran model DPD II-20 dalam rangkap 3 (tiga).kwitansi lembar merah dilampirkan ke bendel berkas permohonan yang bersangkutan selanjutnya di serahkan ke Meja 5. .surat setoran model DPD II-20 yang dilapiri kwitansi lembar kuning diregistrasi pada buku induk. .7 Pembayaran oleh Customer .surat setoran lembar merah dan kuning dipegang oleh kasir dan surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi diserahkan ke costumer. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .ijin cetak dimasukkan kedalam berkas yang bersangkutan diberi pengantar diserahkan ke Meja 6. merah dan kuning.paraf oleh kepala seksi perijinan yang menyatakan ijin cetak sudah benar.

pelaksanaan pengkajian lapangan selambat-lambatnya 2 ( dua ) hari kerja sejak chek lapangan. JENIS PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN 1. Ijin Optical. 3. . Ijin Usaha Pondok Wisata. Ijin Usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 5. 13. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) 46. Ijin Pemasangan Reklame. 6. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. Ijin Unit Transfusi Darah. Ijin Salon Kecantikan. Ijin Praktik Fisioterapi. 28. 19. 20.penerbitan ijin selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari kerja sejak pembayaran ijin. PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN. 50. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 41. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 33. 35. Ijin Apotek. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 43. 30. 12. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA.8 B. 42. Ijin Usaha Hotel. 29. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 38. 7. Ijin Tukang Gigi. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 24. Ijin Menebang Kayu Kebun. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). dengan perhitungan sebagai berikut : . 47. Ijin Praktik Perorangan Dokter / Dokter Gigi 39. 14. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 18. 48. 40. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 2. 32. 9. 44.pelaksanaan chek lapangan selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari kerja sejak berkas permohonan masuk Loket. 31. 17. Ijin Usaha Peternakan. STANDAR WAKTU : 1. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. Ijin Usaha Industri ( IUI ). Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). Standar waktu penyelesaian perijinan yang melalui proses chek lapangan maksimal 10 ( sepuluh ) hari kerja terhitung sejak permohonan masuk Loket. 49. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 15. 8. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 23. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 4. Ijin Balai Pengobatan Gigi. . 26. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 36. Ijin Usaha Perikanan. Tanda Daftar Industri ( TDI ). Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). Persetujuan Prinsip. Ijin Pemotongan Ternak. 37. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 11. 16. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 10. 25. 22. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. 34. Ijin Lokasi. 45. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 21. Ijin Toko Obat. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan 51. 27. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ).

LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING ) Standar waktu maksimal 10 ( sepuluh ) menit sejak permohonan masuk loket. STANDAR BIAYA : Standar biaya pada masing-masing jenis layanan besarannya mengacu pada Peraturan Daerah. berupa retribusi biaya ijin dan sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). 3. 6. Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang.9 2. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). Besarnya tarif biaya selengkapnya dapat dilihat di dalam uraian masing-masing jenis layanan. 3. PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Standar waktu penyelesaian perijinan non chek lapangan maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket dengan ketentuan sudah melunasi biaya administrasi layanan perijinan. 8. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. LAYANAN AKTA CATATAN SIPIL Standar waktu penyelesaian untuk semua jenis Akta Catatan Sipil maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 4. Ijin Insidentil. Kartu Pengawasan Ijin Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. JENIS PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 1. dengan ketentuan sudah membayar biaya administrasi layanan akta. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan. Peraturan/Keputusan Bupati. C. 2. 5. 4. 7.

10 IV. 2. Surat Pernyataan Penyanding. 4.1 % dari total investasi yang meliputi : harga tanah tempat usaha. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan. PERSETUJUAN PRINSIP ( PERDA NO. Persetujuan Prinsip diperlukan apabila kegiatan atau usaha yang dijalankan memerlukan adanya salah satu atau lebih ketentuan teknis seperti : IMB. 1. MASA BERLAKU PERSETUJUAN PRINSIP : Persetujuan Prinsip berlaku selama usaha masih berjalan atau tidak di pindah tangankan / hibah / balik nama atau ada penambahan luas / kapasitas. Persetujuan Prinsip. form. tanggal 17 Juli 2002 ). form. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. Gambar situasi / denah lokasi usaha. Melampirkan : Proposal ( uraian tentang kegiatan usaha yang akan dijalankan ). form. form. Ijin Lokasi. Copy NPWP. form. PERSYARATAN PERSETUJUAN PRINSIP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 6 TAHUN 2003 ) Dalam upaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau menanamkan investasi di Kabupaten Jembrana wajib mendapatkan Persetujuan Prinsip dari Bupati Jembrana.25 % dan serendah-rendahnya 0. Copy Sertifikat / Pipil / Akta Jual Beli / HGB. perlengkapan / penunjang usaha. Surat Pernyataan Siap Sebagai Wajib Pajak / Retribusi dan memenuhi seluruh perijinan yang disyaratkan. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( Amdal ). JENIS LAYANAN DAN KETENTUANNYA 1. nilai bangunan. Copy KTP. STANDAR BIAYA : Besarnya tarif retribusi terhadap setiap pelayanan Persetujuan Prinsip adalah setinggitingginya 0. Data Usaha. Persetujuan Prinsip tidak diperlukan bagi kegiatan / usaha yang modalnya di bawah 25 juta rupiah ( Surat Edaran Bupati Jembrana Nomor : 500/497/Ekbang. 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Ijin HO. form. 6.

.... 2... / HP No.. 7.. 9. : ………………………………. Copy Sertifikat Tanah/Pipil/Akta Jual Beli/HGB *) 3.02. 4.. 5. : ………………………………........ Lahir : …………………………………………………………… Alamat : Jalan : ……………………………….01. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding.... Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih... Mengajukan permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Usaha sesuai data usaha terlampir... Lingk/Dusun : ……………………………….....00.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .11 FORMULIR PERSETUJUAN PRINSIP 5. 8........ Propinsi : ………………………………. FR.. Mohon Persetujuan Prinsip Kepada Yth. ……………. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja...20….. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat/Tgl..... Pemohon..... Telp. Desa/Kel...... Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Gambar situasi / denah.. Surat Pernyataan Bersedia untuk memberikan kontribusi serta memenuhi segala perijinan sesuai ketentuan yang berlaku... Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ).YN.. Data Usaha.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung. ……………..... Bupati Jembrana Cq. ________________________ Materai 6000 *) coret yang tidak perlu.. Copy KTP.... Kecamatan : ………………………………... 6..... Kabupaten : ………………………………... Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

.. kami bersedia menghentikan kegiatan dan menanggung akibat yang ditimbulkannya.................. : ……………………………….......... Kabupaten : ………………………………............. Dipantau oleh Dinas/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku.............. Telp/HP No........... Dusun/Lingk.................................... Bila kami tidak melaksanakan isi surat pernyataan ini.... Desa/Kelurahan : ……………………………….. Dusun/Lingk........................00................ Alamat : Jalan : ………………………………..................... : ………………………………. Telp : ……………………………….. Kecamatan : ……………………………….....P....... 1.......01....... 3... 2......... Pekerjaan : ………………………………... …………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………........YN......... Desa/Kelurahan : ………………………………............................ : ……………………………….......... : ……………………………….......... Mengelola dampak lingkungan dari usaha yang dilaksanakan................ Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. Kecamatan : ………………………………....L.... ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………........ : Jalan/No.......................20… Pemohon..................03 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S..........02....... FR...........12 5........... Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Usaha Alamat : : ……………………………….... …………....... ………………............... Propinsi : …………………………………………………........................P. Sanggup dan bersedia untuk ................................

.............. …………………………… 2....... Alamat : ……………………………….......... …………………………… 4......... Pekerjaan : ………………………………............. (………………) (………………) (………………) (………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........01..... Pekerjaan : ……………………………….............. dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku................ …………………………… 3... ………............00.. yang terletak di …………………………………………… Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan..... ………………20… Mengetahui . Dalam hal ini sebagai penyanding di sebeleh BARAT 2 4 5 Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak berkeberatan atas didirikannya usaha : …………………………………oleh sdr/i…………………………...... …………………………… *) coret yang tidak perlu.. yang dibangun diatas tanah dengan Sertifikat/Akta Jual Beli/Pipil/HGB*) Nomor……………...... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah TIMUR Nama : ……………………………….... YN............. _______________________ Yang membuat pernyataan...........02.... Dan untuk menguatkan Pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan........................ Perbekel / Lurah ………………………………...... Alamat : ………………………………......... Alamat : ………………………………........04 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini ... 1 Nama : ……………………………….13 5............................. Pekerjaan : ………………………………................ 1..... Dalam hal ini sebagai Penyanding di sebelah UTARA Nama : ……………………………….... Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah SELATAN Nama : ………………………………..... Pekerjaan : ……………………………….............. Alamat : ………………………………...........FR...........

yang berlokasi di Dusun/Lingkungan ………….. FR.. Pajak. : ………………………………………. : ………………………………………. Hormat saya. .....14 5... Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara lain berupa Retribusi.. SP3.……. Mengetahui .05 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIJINAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini.. saya : Nama Alamat Pekerjaan : ………………………………………..... Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .01.………………………………Desa/Kelurahan ………………………Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana...00..20..... serta memenuhi segala Perijinan atas usaha………………………………………….. Perbekel / Lurah ……………………………… _________________________ ……..02.YN..

.... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .06 DATA USAHA 1. 3. Kantor ……………………… lokal / lantai ……….........FR............. Gudang …………………….. luas ………………m2 2.............. luas ………………m2 3.…… lokal / lantai ………......……… m2 ………………are LUAS BANGUNAN KESELURUHAN : ……………… m2 INVESTASI 4....01. ALAMAT USAHA .............…… lokal / lantai ………. Pos Penjagaan …………….. Toilet ………………………… lokal / luas ………m2 7............ luas ………………m2 5....... 1..... dll……………………………… lokal / luas ………m2 : Rp…………………( dihitung harga / nilai tanah......15 5............ lokal / lantai……… luas ………………m2 6.... 7................. Materai 6000 Hormat kami Pemohon.................02..... lokal / lantai ……….... Desa/Kelurahan : ... Mess Karyawan………..... JENIS USAHA : ... luas ………………m2 4....................... bangunan dan sarana penunjang usaha ).....00.......... Bangunan utama ……. Kecamatan : ..... NAMA USAHA : ........................... 5.................... 8....... 2... SARANA PENUNJANG.......... Tempat Ibadah ……………… lokal / luas ………m2 8................. JUMLAH TENAGA KERJA : ………………orang LUAS LAHAN KESELURUHAN : ……................................YN... Dusun/Lingk : ....... 6.

.20…. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . FR.16 5.02. Jenis Kelamin No Nama Alamat Pendidikan Jabatan Keterangan ………….YN.01.07 RENCANA PENYERAPAN DAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA TAHUN 20…. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN : …………………………………….. Penanggung jawab. : ……………………………………..00.……………..

kecuali bangunan tertentu. d.5 m minimal 1 x lebar jalan / gang diukur dari as jalan / gang. .5 m untuk jalan arteri dan minimal 1 m untuk jalan lokal diukur dari pinggir got. b. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( PERDA NO.17 2. Garis sempadan bangunan terhadap sungai ( sempadan sungai ) : . a. c. f.Minimal 4 m dari tepi sungai dalam kawasan perkotaan tidak bertanggul. diatas atau dibawah permukaan tanah dan atau perairan yang berupa bangunan gedung dan atau bukan gedung. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bale Kulkul dan Pemerajan. Mendirikan Bangunan adalah pekerjaan mengadakan bangunan seluruhnya atau sebagian. menimbun atau meratakan tanah yang berhubungan dengan pekerjaan mengadakan bangunan itu.Bale Bengong. e.Taman. Garis Sempadan adalah garis khayalan yang ditarik pada jarak tertentu sejajar dengan as jalan atau pinggir sungai atau as pagar yang merupakan batas antara persil yang boleh dan tidak boleh dibanguni bangunan. g. termasuk pekerjaan menggali. Sempadan bangunan dengan pagar batas persil samping dan belakang minimal 2 m kecuali ada persetujuan dari tetangga yang saling berbatasan ( penyanding ). Garis sempadan bangunan pada jalan / gang yang lebar jalannya kurang dari 2. .Minimal 10 m dari tepi sungai diluar kawasan perkotaan tidak bertanggul. tempat parkir tanpa atap. seperti tower. Garis sempadan bangunan pada jalan lokal minimal 1 x lebar badan jalan ( daerah manfaat jalan ) diukur dari as jalan. cerobong atau sarana ibadah. Pos Keamanan. Garis sempadan bangunan pada jalan arteri/jalan Nasional minimal 20 m diukur dari as jalan. 3 TAHUN 2004 ) Bangunan adalah konstruksi tehnik yang dibangun atau diletakkan atau melayang dalam suatu lingkungan secara tetap sebagian atau seluruhnya pada. . . menara. Tinggi Bangunan adalah jarak tegak lurus yang diukur dari rata-rata permukaan tanah asal dimana bangunan didirikan sampai pada garis pertemuan antara tembok luar atau tiang struktur bangunan dengan atap.Tembok Pagar. Tinggi setiap bangunan maksimum 15 m dari permukaan tanah.Minimal 3 m dari tepi sungai. Garis sempadan pagar depan ( telajakan ) minimal 1. Pada areal sempadan bangunan / sempadan jalan dapat dibangun : .

Tinjauan kemungkinan erosi dan abrasi . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . maka IMB tersebut dimohonkan balik nama. . 3. Kepemilikan IMB : IMB hanya berlaku bagi orang atau badan yang namanya tercantum dalam IMB Bila karena sesuatu hal.18 h. Air Minum atau sebagai jaminan. c. Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak IMB dikeluarkan. IMB yang telah dicabut dapat dimohon kembali setelah pemegang IMB memenuhi persyaratan Keuntungan memiliki IMB : 1.Tinjauan geologi. Membantu pemerintah dalam hal penataan kota / pengendalian pemanfaatan ruang sesuai RTRW tahun 2000 – 2010. orang atau badan pemilik IMB tidak lagi menjadi pihak yang memiliki bangunan dalam IMB tersebut. benar dan sesuai dengan rencana serta perkembangan kota.Tinjauan hidrologi lokal dan regional . IMB dapat dicabut apabila : a.Tinjauan tata lingkungan. Keputusan Pencabutan IMB diberikan secara tertulis kepada pemegang IMB disertai dengan alasan yang jelas setelah pemegang IMB dipanggil dan didengar keterangannya. Bangunan yang di bangun lebih aman. Keterangan yang diberikan oleh pemohon ternyata tidak benar. dan khusus pantai di Jembrana dapat pengecualian dengan pertimbangan teknis dari instansi terkait dengan memperhatikan daya dukung fisik atau data lingkungan pantai yang sekurang-kurangnya meliputi : . . b. pemegang IMB belum memulai pekerjaan. Pemegang IMB melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam IMB. Memudahkan persetujuan dalam permohonan Ijin HO. Bangunan yang dilaksanakan ternyata tidak sama dengan gambar pada IMB. Garis Sempadan Pantai ( SK Bupati Nomor 186 Tahun 2002 ) ditetapkan 100 m dari air pasang tertinggi.Tinjauan rencana pemanfaatan kawasan pantai. d. 2. Ijin Usaha.

. tampak depan. b. Surat Pernyataan Kesanggupan. . Copy KTP pemohon. Copy sertifikat tanah/pemilik tanah yang sah atau surat kuasa / hibah. . Melampirkan : a. Perhitungan konstruksi bagi bangunan tertentu/ bertingkat. potongan ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .1 . BANGUNAN PEMUTIHAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Mendirikan Bangunan Pemutihan. melampirkan : a.1 : 100 ( denah. 200 ( situasi/site plan) berarsitektur tradisional bali. form. c. Copy KTP pemohon.copy Ijin lokasi bila areal > 1 ha. Copy sertifikat tanah / identitas tanah yang sah. atau surat kuasa/hibah. . Gambar rencana bangunan dengan skala : .copy Persetujuan Prinsip. B. . IMB PERMOHONAN BARU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Surat keterangan tahun berdirinya bangunan oleh Kepala Desa/Lurah setempat. form.1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). A. Surat Pernyataan Penyanding. d. potongan). 3. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). . tampak depan.copy Pengendalian Dampak Lingkungan ( Amdal. c. 2. d. Gambar rencana bangunan dengan skala : . 1. Syarat tambahan ( khusus bangunan untuk tempat usaha ).1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). form. UKL-UPL).1 : 100 ( denah.19 PERSYARATAN IMB . b.

4 GUDANG A. Tertutup 391.2.Keterangan : Koefesien Faktor Pengali Sesuai Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor : 332/Kpts/M/2002.162 ) 1.5.000.162 ) 1. Lantai IV ( 1.Bangunan lantai jemur. Rumah sangat sederhana ( rss ) 856. Tertutup 568. Lantai II ( 1.3 % .738.191.000.000.3.070. 0.Bangunan beton bertulang ( bertingkat ).2.000. 1.000.5 % . Besar ( > 200 M2 ) 1.090 ) 1. Tanggal 21 Agustus 2002 MASA BERLAKU IJIN : IMB permohonan baru maupun Pemutihan berlaku selamanya sepanjang bangunan tidak mengalami perubahan bentuk / konstruktur. 0.B.786. Terbuka 318. 40 % .000.) 1. Gudang permanen 1. 20 Tahun 2005 ) Per m2 No Jenis Bangunan ( Rp ). pemecahan perijinan induk. Tidak bertingkat : 1.000. Sedang ( < 200 M2 ).594.000.000. Lantai III ( 1.810. 5% perubahan fungsi dan renovasi.120 ) 1.Pemutihan IMB.3 BANGUNAN KECIL 1. 469. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .853.000.644.Bangunan semi permanen.000.B.3 % .Untuk permohonan balik nama. 0. Harga Taksiran Nilai Bangunan per Meter Persegi ( Peraturan Bupati Jembrana No. 1 BANGUNAN PERMANEN A. 0.Bangunan permanen tidak bertingkat.000.000. Terbuka. Lantai V ( 1. Lantai I ( .2 SEMI PERMANEN 750. Gudang semi permanen 1.2. Bertingkat 1.4. Rumah sederhana ( rs ) 1.2.2.2 % .000.20 STANDAR BIAYA : Retribusi dipungut berdasarkan Prosentase dari Harga Taksiran Nilai Bangunan Jenis Bangunan Tarif .

................................................................................................... Piyant : .................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .......................................02......... _____________________ ___________________ Kepada Bupati Jembrana Cq.........................................02 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu) gabung................ ____________________ Mengetahui : Camat …………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................ Kap : ........................................................... dan atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih..................................... Perbekel/Lurah………………........................................... *) sebutkan jenis bangunan...................... Untuk keterangan lebih lanjut dapat bapak lihat pada gambar terlampir dalam rangkap 3 (tiga) Demikian permohonan ini...02......................Sertifikat....................................FR.................................................... Yth.............................................. Tempat/Tgl Lahir : ................... Bahan-bahan bangunan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : Pondasi : .......................................................................21 FORMULIR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN : 5....00................ Di Desa/Kelurahan : ........................... mudah-mudahan mendapat perhatian............... : Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )...................................... Alamat : .......................... Atap : ..............................................................YN...................................... Kecamatan : ................. Pilar / Tiang : ....................................................... Pekerjaan : ................................................../Akte Jual Beli/ Pipil/Hak Sewa Tanah Nomor……………………terletak di : Jalan / Gang : ............................................. Lantai : ................................................... ………………………20… Mengetahui : Hormat kami / pemohon.......................... Dinding : ...................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) :…………………………………………… *) diatas tanah milik sdr/i ……………………………………………………........................................

............................................... Pekerjaan : ........................ Alamat : ........... Penyanding sebelah BARAT (……………………... Umur : ............... Alamat : ............................................... Alamat : .................................................... oleh saudara : Nama : . Umur : ................... Sebagai penyanding sebelah : SELATAN Nama : .......... Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ………………………….......... Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa batas pekarangan digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku................................ Pekerjaan : ..........................................................................................YN....................22 5..... Pekerjaan : ...........03 SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.............. Tempat/Tgl............................................................................. Penyanding sebelah UTARA ( ……………………) 2..................................... Sebagai penyanding sebelah : UTARA Nama : .............................................................................................................................................................................................................. Umur : ................... Sebagai penyanding sebelah : BARAT 2................20……..................................................................................... Umur : ..................................................FR................................................................................................................................. Nama : .................................................... Alamat : ................... Sebagai penyanding sebelah : TIMUR Nama : ...................... Penyanding sebelah TIMUR (……………………...............................................) 3...................... (………………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..00....................... 4............. Lahir : ............ Kami yang membuat pernyataan...................) 4. Pekerjaan : ..... 1.................................................................................................................... 3.....................................................................................02..............................) Mengetahui : Perbekel / Lurah………........................................ Penyanding sebelah SELATAN (……………………........................................................................ Alamat : ............................................02............................................................................... Pekerjaan : .........................

............................ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..Kabupaten Jembrana.......Desa/ Kelurahan……………….................................02......... Lahir Pekerjaan Alamat : .......*) diatas tanah milik sdr/i………………………........ Sanggup mengecat bangunan bila telah selesai dibangun Sanggup membuat pagar depan tidak melebihi ketinggian 2 ( dua) meter..............23 5... : ....... Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan................ Mengetahui : Perbekel/Lurah………… ……………………………20….................. Sanggup memasang / melengkapi bangunan dengan style bali......................... 2. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan………………………………………................di Jalan…………………………………....................... seperti : 1...........FR......YN..........................Kecamatan………………………….....................Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil/HGB Nomor………………………………....02...............................................00.......... ________________________ ________________________ *) sebutkan jenis bangunan...... 3................................. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya... : ................ Yang membuat pernyataan/ Pemohon.... pagar samping dan belakang tidak melebihi ketinggian 2........... 4...........04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.. : .50 meter dari muka tanah...................................

..................................................................... **) coret yang tidak perlu.... Demikian permohonan ini kami sampaikan..02.24 5. ………......02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.................... : .................... Kepada Bupati Jembrana Cq.................. terletak di : Pada jalan : ................. : .. _____________________ Mengetahui : Camat………………………....... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah Ini : Nama Tempat/Tgl............. dengan sertifikat/akta jual beli/ pipil........ Hormat kami............ Kabupaten : Jembrana Bangunan dibangun tahun : ..............02..................................................00.*) diatas tanah milik sdr/i…………………………................................ Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) ……………………………….......................... di Desa/Kelurahan : .......... Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) Yth................. HGB **) Nomor : ........ Lahir Pekerjaan Alamat : ............................. _______________________ *) sebutkan jenis bangunan.........20…................... Pemohon ______________________ Mengetahui : Perbekel/Lurah……………............ atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih....................... .................. Kecamatan : ............................................ : ...YN.... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................................... ………………........................................FR............................

peleburan logam.bahan lain yang mudah meletus. Tahun 1940 Nomor 14 dan 450 diwajibkan memiliki Ijin Undang Undang Gangguan ( HO ). tempat mencanai logam. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik geretan. 6. Tahun 1926 jo Stbl. perkulitan. pengasapan ( penyalaian ) dan pengasinan benda-benda yang berasal dari binatang. 11. penuangan. 9. pabrik-pabrik porselin dan tembikar ( keramik ). tempat-tempat pemotongan hewan. pembuatan penggilingan. pembuatan tahang dan tempat tukang kayu. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik dan tempat-tempat penyimpanan kembang api ( petasan atau mercon ). 7. pembakaran-pembakaran batu. IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO ( HINDER ORDONNANTIE ) ( PERDA NO. yang kegiatan usahanya termasuk dalam 20 ( dua puluh ) jenis usaha sebagaimana terinci dalam pasal 1 ayat (1) UndangUndang Gangguan ( HO ) Stbl. yang digunakan untuk membuat lemak dan damar. bahan-bahan yang berasal dari tanaman-tanaman atau binatang-binatang dan untuk pengolahan hasil yang diperoleh dari perbuatan itu. yang digunakan untuk menyimpan dan mengolah ampas ( bungkil atau sampah ). penggilingan batu. dan pembuatan kereta.25 3. tempat membuat barang-barang kaca. termasuk juga di dalamnya pabrik-pabrik gas. 13. yang disediakan untuk pembuatan dan penyimpanan mesiu dan bahan . sebagai berikut : 1. yang digunakan untuk memperoleh. yang digunakan untuk penyulingan tanpa memakai air. 2. penjemuran. 8. 4. pertukangan tembaga dan kaleng dan pembuatan ketel. tempat-tempat membuat bibit. tempat pengolahan isi perut hewan. pertukangan besi. tempat-tempat membikin mout ( kecambah-kecambah dari pelbagai jenis jelai dan kacang ). ubin dan tegel. pabrik tepung dan pembuatan roti. demikian juga yang dijalankan dengan motor listrik dan bangunanbangunan tempat bekerja lain yang padanya dipergunakan tenaga uap atau gas yang bertekanan tinggi. yang digunakan untuk pembuatan bahan-bahan kimia. pemahatan batu dan penggergajian kayu. dan penyaringan. penyulingan. galangan kapal. yang di dalamnya terdapat alat yang dijalankan dengan tenaga uap atau dengan tenaga gas. demikian pula pabrik setrup buah-buahan. pembakaran kapur karang dan kapur batu dan tempat menghancurkan kapur. 5. 12. genteng. pemukulan logam. pembakaran. 3. mengolah dan menyimpan hasil pengolahan yang mudah habis ( menguap ). demikian pula penyamakan kulit. 4 TAHUN 1991 ) Setiap orang atau Badan Hukum yang mengadakan kegiatan usaha dengan menggunakan tempat atau ruang tertentu di daerah. tempat penggergajian kayu dan pengilangan minyak. 10. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pabrik spiritus dan cuka.

. 15. tempat latihan menembak. .Besarnya biaya administrasi pendaftaran ulang adalah Rp 12. karet. .Copy NPWP.. MASA BERLAKU IJIN : IJIN : Ijin HO berlaku selama usaha masih berjalan. Melampirkan : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : .Copy Ijin Prinsip. 18.. pembatikan.Copy IMB.26 14. form.( dua belas ribu lima ratus rupiah ). .Copy KTP.Besarnya biaya untuk setiap Ijin HO adalah sebesar 3 0/00 ( tiga permil ) dari total investasi atau penafsiran dari Tim HO dan setinggi-tingginya Rp 500. 16. 2. getah perca atau benda-benda yang mengandung karet.500. pabrik guna mengerjakan rubber. . dengan ketentuan dilakukan pendaftaran ulang setiap 5 ( lima ) tahun sekali dalam rangka pengendalian dan pengawasan.Untuk setiap permohonan dan pendaftaran ulang Ijin HO dikenakan uang leges. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding.Copy Ijin HO lama ( bagi pendaftaran ulang ). ruang tempat menggantungkan daun-daun tembakau. PERSYARATAN IJIN HO : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . yang dapat mengakibatkan bahaya.Copy Sertifikat/Akta/Pipil. 1. 17. kerugian atau gangguan. warung-warung dalam bangunan yang tetap. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). demikian pula segala pendirianpendirian yang lain. 19. 20. . .000.( lima ratus ribu rupiah ). pabrik singkong. form. penyewaan kereta dan pemerahan susu.Sketsa tempat usaha. . ruang kapuk.

27 FORMULIR IJIN HO : 5...FR. Jembrana Nomor 4 Tahun 1991 tentang Undang-Undang Gangguan ( HO ). Hormat saya. Merk ……………… 2…………………………. Alamat : ………………………………………………….. Sebelah SELATAN : ………………………………………………….. Alat-alat : 1…………………………...YN.………terletak di Desa/Kelurahan………………….. dengan menggunakan mesin-mesin. ____________________ *) coret yang tidak perlu …………. 2………………………….… ………………Kecamatan ………………Kabupaten Jembrana. diatas tanah milik sdr/i………………………dengan pipil / akta jual beli / sertifikat Nomor :…...... Sebelah BARAT : ………………………………………………….. maka dengan ini saya : Nama : ………………………………………………….. Mohon Ijin UndangUndang Gangguan ( HO ) Yth. Mesin Penggerak : 1………………………….. Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Mengetahui : Perbekel / Lurah……………. c.. Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut : Sebelah UTARA : ………………………………………………….. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Sesuai dengan Peraturan Daerah Kab.03.02. 2………………………….20…. …………. bahan baku dan alat-alat sebagai berikut : a. Kepada Bupati Jembrana Cq. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)/Perpanjangan Ijin *) atas usaha …………………………. Sebelah TIMUR : …………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………….. NPWP : …………………………………………………. Kewarganegaraan : ………………………………………………….Merk ……………… b.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.00. Bahan-bahan : 1…………………………. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih..

. 1..( ) __________________________ 2.. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan.... Camat ………………………….. Perbekel / Lurah…………...... Alamat : …………………………………………………... ……….. Alamat : ………………………………………………….. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA 2.... Pekerjaan : …………………………………………………. ………. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.00..…20…. Alamat : …………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………...03. Pekerjaan : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.. Nama : …………………………………………………. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR 3... Alamat : …………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………….…( 3………………….. Nama : …………………………………………………....03..... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN 4.. __________________________ NIP.YN. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan. 2……………………....28 5.( ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .……( 4……………………..FR.. 1……………………….. Mengetahui : Yang membuat pernyataan.. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini : 1...... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas didirikannya perusahaan…………………………… oleh saudara …………………………Pipil/Akte/Sertifikat Nomor : ……………yang terletak di Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan………………… Kabupaten Jembrana..02. Nama : …………………………………………………....

Dolomit Kalsit. Magnetsit. Opsidian. 20. 16. Pasir. 23. Tras. 18. Asbes 5. 17. Batu setengah permata. 8. 32. Feldspar. Batu kapur. 3. 29. Batu padas / paras. Pengolahan / Pemurnian adalah pekerjaan untuk mempertinggi mutu bahan galian serta untuk memanfaatkan dan memperoleh unsur–unsur yang terdapat dalam bahan galian itu. 31. 7. Yarosit. Bentonit. 6. Tanah serap ( pullers eauth) Marmer. 19. Zeolit. Tanah liat. SURAT IJIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD ) ( PERDA NO. 27. Miika. Garambatu ( halite ) 4. kerikil dan batu. 2. 12. 9. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4 TAHUN 2003 ) Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ) adalah Kuasa Pertambangan yang berisikan hak dan kewajiban untuk melakukan kegiatan semua atau tahap usaha pertambangan bahan galian Golongan C. 30. Koalin. 2. 34. Talk. 26. 33. Nitrat. Tanah diatome. Grafit. Pasir dan krikil. Jenis bahan galian golongan C yang terdapat di Kabupaten Jembrana antara lain : 1. Perlit.29 4. Bahan Galian Golongan C adalah Bahan Galian Golongan C sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang – undangan yang berlaku : 1. Eksploitasi Bahan Galian Golongan C adalah Pengambilan bahan galian golongan C sumber daya alam didalam dan / atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan. Batu kapur. 14. Reklamasi adalah setiap pekerjaan yang bertujuan memperbaiki daya guna lahan yang diakibatkan oleh usaha pertambangan umum. Tawas ( alum ). Granit. Phospat. 15. Batu apung. Pasir kuarsa. 4. Oker Jenis Bahan Galian Golongan C 13. 10. 11. 24. Leusit. 21. Batu tulis. Gips. 22. 28. Tanah liat / tanah urug 3. Batu permata 25.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . . Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding.Copy Persetujuan Prinsip. 3. Menyampaikan laporan berkala setiap triwulan tentang pelaksanaan produksi kepada Bupati Jembrana..Copy KTP pemohon.Uang jaminan reklamasi yang disimpan pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Daerah.Copy sertifikat tanah bila di tegalan. . 6.Copy Akta Pendirian Usaha bila berbadan hukum. 1.dan iuran tetap eksploitasi sebesar Rp 15. 4.000. Melampirkan : . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Kewajiban pemegang SIPD : 1. 7.Ijin penggunaan alat berat di lokasi penambangan ( propinsi ) . Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD) 2. 2. STANDAR BIAYA Biaya pelayanan SIPD berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ) MASA BERLAKU IJIN : SIPD berlaku maksimal 3 tahun dan dapat di perpanjang bila di kehendaki atau bila lokasinya masih layak untuk di tambang / diperpanjang.Dokumen AMDAL bagi yang menimbulkan dampak penting.Ijin penggunaan jalan negara / kabupaten.per tahun. .30 PERSYARATAN SIPD. Menyimpan biaya jaminan reklamasi pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Kab. Melaksanakan pematokan batas-batas wilayah ijin pertambangan.Dokumen UKL-UPL bagi yang tidak menimbulkan dampak penting. Membayar iuran tetap eksplorasi sebesar Rp 5. . 5.Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10. Membayar pajak sesuai peraturan yang berlaku.. form. Persyaratan lain : . . form. Memasang papan usaha / perusahaan Menjaga dan melestarikan lingkungan sekitarnya. Jembrana.000. . Melaksanakan penambangan sesuai dengan peta tambang yang ditetapkan dan ketentuan yang berlaku. 8.000.

................. Ijin Penggunaan Jalan Negara / Kabupaten..02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth..........Kecamatan : ..............20…........................ Copy Ijin Undang-undang Gangguan ( HO ).................. Copy Persetujuan Prinsip... Pemohon...................... 9....... atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih................. Dokumen UKL-UPL (bagi yang tidak menimbulkan dampak penting) 10... Copy KTP 7..000 ( di ketahui Perbekel / Lurah dan Camat ) 5....... Pekerjaan : .. ___________________ *) coret yang tidak perlu **) bila berbadan hukum Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00......... Copy NPWP 8.......... 2............. Kepala Kantor Pelayanan Surat Ijin Penambangan Perijinan Terpadu Kabupaten Daerah ( SIPD ). tentang Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C..... 4.31 FORMULIR SIPD : 5........... kami lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan.............. Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 4 Tahun 2003.... Sebagai bahan pertimbangan.......... Copy Sertifikat..................04...YN......... Akte Pendirian Usaha **) 6................................ Ijin Penggunaan Alat Berat di Lokasi Penambangan ( Ijin dari Propinsi ) Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya..FR............................. Cq.... Bupati Jembrana 1 ( satu) gabung.................. yaitu : 1........... …………...................... .. 12..........Dusun/ Lingkungan : . Pernyataan Tidak Berkeberatan Para Penyanding. ............ bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Penambangan Daerah ( SIPD ) jenis Galian Golongan C sebagai berikut : Nama : ..... Jenis Galian C : Pasir/Batu/Batu Kapur/Tanah Urug *) Lokasi Galian C : Tegalan/Sungai/Pantai * ) ......... 3..Desa / Kelurahan : ......... Dokumen Amdal ( bagi yang menimbulkan dampak penting ) 11......... Alamat : ............ Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.......... …………..02........

03 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini ...... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan. maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.... 1……………………….. Alamat : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………....YN. Yang membuat pernyataan. __________________________ NIP.…( 3………………….02.. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut di atas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas Usaha Galian Golongan C oleh saudara………………….FR.. 2. Pekerjaan : ………………………………………………….. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA Nama : …………………………………………………... Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR Nama : ………………………………………………….00...... Alamat : ………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………. Mengetahui : Perbekel / Lurah………….. Alamat : …………………………………………………. 3. Pekerjaan : …………………………………………………...( ) ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . __________________________ Camat …………………………... 1... serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan...32 5.. 4.( 2…………………….……( 4……………………. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN Nama : ………………………………………………….04. Nama : …………………………………………………... Pipil/Akte/Sertifikat/Nomor : …………………………………yang terletak di Desa/Kelurahan ……………………………Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana.... Pekerjaan : …………………………………………………. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar.

AGRARIA / KEPALA BPN NO. Bahwa perolehan tanah oleh pemegang ijin lokasi harus diselesaikan dalam jangka waktu berlakunya ijin lokasi. Tanah yang akan diperoleh merupakan pemasukan (inbreg) dari para pemegang saham. dan untuk itu telah diperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang. MENEG. 4. 22 TAHUN 1993 ) Ijin Lokasi adalah ijin yang diberikan kepada perusahaan untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal. Ijin Lokasi tidak diperlukan dan dianggap sudah dipunyai oleh perusahaan dalam hal : 1. 6. Tanah yang akan dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal adalah tanah yang sudah di punyai perusahan yang bersangkutan. Tanah yang akan diperoleh merupakan tanah yang sudah dikuasai oleh perusahaan lain dalam rangka melanjutkan pelaksanaan sebagian atau seluruh rencana penanaman modal perusahaan lain tersebut. dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya. Tanah yang akan di peroleh berasal ari otorita atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tata ruang kawasan pengembangan tersebut. 5. 7. Apabila perolehan tanah belum selesai dalam jangka waktu ijin lokasi yang diberikan. IJIN LOKASI ( KEP. Tanah yang akan diperoleh diperlukan dalam rangka melaksanakan usaha industri dalam suatu kawasan industri. maka Ijin Lokasi dapat diperpanjang selama 1 tahun apabila tanah yang sudah diperoleh mencapai lebih dari 50 % dari luas tanah yang ditunjuk dalam ijin lokasi. sedangkan letak tanah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersangkutan. Tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 10.33 5. Tanah yang akan diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah diperoleh ijin perluasan usaha sesuai ketentuan yang berlaku.000 m2 untuk usaha bukan pertanian. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai ijin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal yang bersangkutan. yang berlaku pula sebagai ijin pemindahan hak.

sedangkan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperoleh dilakukan tindakan sebagai berikut : a. . PERSYARATAN IJIN LOKASI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Lokasi. Dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal dengan penyesuaian mengenai luas pembangunan.Rencana peruntukan tanah ( gambar bangunan ).Bank garansi / jaminan. jalan. maka perolehan tanah tidak dapat lagi dilakukan oleh pemegang Ijin Lokasi. .Gambar situasi / peta lokasi ber skala 1 : 50. 3. 2. fasilitas lainnya ). .Proposal ( uraian rencana proyek yang akan dibangun ). . dengan ketentuan bahwa apabila diperlukan masih dapat dilaksanakan perolehan tanah sehingga diperoleh bidang tanah yang merupakan satu kesatuan bidang. .Copy NPWP.000.Copy Akta Pendirian Perusahaan. .Copy KTP pemohon. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Tata ruang. . . MASA BERLAKU IJIN : 1. melampirkan : . penerangan. Dilepaskan kepada perusahaan atau pihak lain yang memenuhi syarat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Lokasi berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ).Aspek penguasaan tanah dan teknis penggunaan dari BPN.34 Apabila perolehan tanah tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan termasuk perpanjangannya. Ijin Lokasi seluas lebih dari 25 Ha s/d 50 Ha berlaku selama 2 tahun Ijin Lokasi seluas lebih dari 50 Ha berlaku selama 3 Tahun.Kesanggupan mengganti rugi tanah yang digunakan. . b. Ijin Lokasi seluas sampai dengan 25 Ha berlaku selama 1 Tahun.Rencana fasilitas umum ( limbah.

.......... Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib pajak * ) 3.. Alamat : ……………………………………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ........ Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal/Dinas Instansi terkait Kab... Letak : ..... Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun... Status : ..... Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon......................FR................. Alamat : .............. Nama Badan Usaha : ........ 4. ……...... Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Bali.... Surat Persetujuan Presiden/BKPM ( bagi Perusahaan PMA/PMDN ) atau Surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA/PMDN............. Akta Pendirian : .. bersama ini kami lampirkan : 1......................... 3.. Hormat kami Pemohon.......................................... Akta Pendirian Perusahaan * ) 2...02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung...... II.....35 FORMULIR IJIN LOKASI 5........ Sketsa/Gambar Kasar : ................... …………………20…......... 2.... 3....... Penggunaan sekarang : ............................ NPWP : . KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih................ dengan keterangan sebagai berikut : I..... ____________________ *) untuk Perusahaan dengan Fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............00.......02.......................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………..... 4.................................... Ketua Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Jembrana....... KETERANGAN TENTANG TANAHNYA : 1............. Luas : . Jembrana 3............ Tembusan : dikirim kepada Yth. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah..... ….. Permohonan Ijin Lokasi Kepada Yth.......... 1...... 6.05...... ..... Untuk melengkapi permohonan ini... dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk ……………. 5........................... 2................ 2............ 4.......... ………………….......YN................... Bupati Jembrana Cq........ 5..

Copy Persetujuan Prinsip. Termasuk perusahaan skala besar adalah Penggilingan Padi Besar (PPB) dengan kapasitas giling lebih besar dari 1500 kg/jam. 5 TAHUN 2003 ) Penggilingan padi adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta di gunakan untuk mengolah padi / gabah menjadi beras. IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi.-. . melampirkan : . memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha.36 6.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). Huller dan Penyosohan Beras.000. memperluas. Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ) adalah ijin usaha yang diberikan oleh Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. Daya Kuda Terpasang adalah daya kuda mesin terpasang pada penggilingan padi. . Penyosohan beras adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta digunakan untuk mengolah beras pecah kulit menjadi beras sosoh atau mengolah beras sosoh menjadi beras yang lebih baik lagi. Huller adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan di tujukan serta digunakan untuk mengolah beras sosoh menjadi beras pecah kulit. PERSYARATAN IJIN USAHA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6. tidak termasuk mesin penggerak. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. huller dan penyosohan beras yang digunakan untuk mengolah padi atau gabah menjadi beras. memindahkan. Yang wajib memiliki Ijin Usaha adalah perusahaan skala besar yang memiliki kapasitas giling lebih besar 1500 kg/jam setara beras per unit usaha. Ijin Usaha Penggilingan Padi. mengganti mesin-mesin.

37 Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO). Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum. STANDAR BIAYA : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Ijin Usaha sebesar Rp 5.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar.000. Pemegang Ijin Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5.MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.000. . Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. Copy KTP pemohon.

Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / upgrading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Permohonan Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR. Bupati Jembrana Cq.250/11/98 dan Perda Kab.YN.02.06.38 FORMULIR IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI / RMU 5. Kepada Yth. Form A.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003.00. Hormat kami Pemohon.

.. sebutkan a..............FR............. : ... 2.........Kabupaten : ………………………………………………… .......... sebutkan a.Propinsi : ………………………………………………… III....... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ..... Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5.... Jika perorangan... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c....... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1.................... Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3.................. KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1. II........... Mendirikan 2...03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I... Nama : ………………………………………………… b............ Jika suatu Badan Hukum.. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No....... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....YN....................... Memindahkan hak ijin usaha 6.......... Nama Perusahaan : …………………………………………………..... agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya.... : ....... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c...... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut. sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan........ Memperluas 4........................02. Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya.........Telp/Fax ) . : ..... Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.............. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1....Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ...... MAKSUD PERMOHONAN *) : 1. Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2............ Jika Perorangan..... Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3.............................06..................................... : ......... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV.. Memindahkan tempat Usaha 3...................... : ..... jelaskan....... 4....00......Kecamatan : ………………………………………………… ......... Nama : ………………………………………………… b...Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ..................39 5..

2.40 V. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. 2. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. 3. 2. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3.

……………. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2.. cap. 3. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. ………………….ton setara beras per Tahun.. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.41 5. Mesin Lain-lain : NO 1. Pengusaha / Pemohon. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas.20…. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. VI.pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini.

Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. PERSYARATAN TDU PENGGILINGAN PADI ( RMU ) : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6. . . 5 TAHUN 2003 ) Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Penggilingan Padi. . memperluas. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . mengganti mesin-mesin. Huller dan Penyesohan Beras ( RMU ) adalah tanda daftar yang diberikan Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan.Copy KTP pemohon.Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum. TANDA DAFTAR USAHA ( TDU ) PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Tanda Daftar Usaha sebesar Rp 5.Copy Persetujuan Prinsip. Pemegang Tanda Daftar Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5.000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang. Termasuk perusahaan skala kecil adalah Rice Milling Unit ( RMU ) dengan kapasitas giling 45 kg/jam sampai dengan 270 kg/jam setara beras dan Penggilingan Padi Kecil ( PPK ) dengan kapasitas giling 270 kg/jam sampai dengan 1500 kg/jam setara beras. . melampirkan : . HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO.Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).000. memindahkan. STANDAR BIAYA : .MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.000. Yang wajib memiliki tanda daftar usaha adalah perusahaan yang memiliki kapasitas giling sampai dengan 1500 kg/jam setara beras per unit usaha.42 7. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha..-.Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. .Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi.000. Huller dan Penyosohan Beras. . .untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50.

02 Nomor Lampiran Perihal : : : Form A. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP.43 FORMULIR TDU PENGGILINGAN PADI / RMU 5. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.00. Hormat kami Pemohon. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perusahaan Perijinan Terpadu Kabupaten Penggilingan Padi.02.FR.250/11/98 dan Perda Kab. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / up-grading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *).YN. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas. Yth.06. Bupati Jembrana Permohonan Tanda Daftar Cq. Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian permohonan ini kami sampaikan. Kepada 1 ( satu) gabung. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu.

...... II... Nama : ………………………………………………… b............. Memindahkan tempat Usaha 3........... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No... : ..............Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.... : ....................00.. Kewarganegaraan : ………………………………………………… c..... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c... Jika Perorangan......... Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5... Nama : ………………………………………………… b.............. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1......... sebutkan a. : . 2...... Mendirikan 2....................... 4... Jika suatu Badan Hukum... Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3..03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I............ agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya........ Memindahkan hak ijin usaha 6...... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ...........Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ..... Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3............. : ... jelaskan............06................Kabupaten : ………………………………………………… . Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut...........YN.....FR...... Memperluas 4. KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1........... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV.................................. Nama Perusahaan : …………………………………………………............ sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan......Kecamatan : ………………………………………………… ..... sebutkan a.... : .... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2...02........44 5.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........Propinsi : ………………………………………………… III................... Jika perorangan................................... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2............ MAKSUD PERMOHONAN *) : 1.Telp/Fax ) ..Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya..........Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ............... KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1...

Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2.45 V. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. 2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. 3. 2. 2. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1.

20…. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : …………….. VI.ton setara beras per Tahun. Mesin Lain-lain : NO 1. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini. …………………. 3. cap. ……………. Pengusaha / Pemohon. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2.46 5...

NO. Kawasan Umum diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus Mendoyo Jembrana Negara Melaya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . 4/2008.47 8. Kecamatan Pekutatan Kawasan Khusus Pasar umum Pekutatan sampai dengan radius 1000 meter . IJIN PEMASANGAN REKLAME ( PERDA NO. memperkenalkan. Kawasan/zona adalah batasan-batasan wilayah tertentu sesuai dengan pemanfaatan wilayah tersebut yang dapat dipergunakan untuk pemasangan Reklame.Kawasan Pelabuhan Gilimanuk sampai dengan Pertigaan Cekik.Pasar Tegalcangkring sampai dengan radius 1000 meter. . dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum. 6/2007. Penyelenggaraan Reklame adalah perorangan atau badan hukum yang menyelenggarakan Reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama pihak lain yang menjadi tanggung jawabnya.Kawasan Pasar Melaya sampai dengan radius 1000 meter. alat perbuatan atau media yang menurut bentuk. Panggung/Lokasi Reklame adalah sesuatu sarana atau tempat pemasangan satu atau beberapa buah Reklame. jasa atau orang. kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah. ataupun untuk menarik perhatian umum kepada suatu barang.Pasar Yehembang sampai dengan radius 1000 meter Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Jembrana Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Negara . menganjurkan atau memujikan suatu barang. susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial. 21/2007 ) Reklame adalah benda. PERBUP. PERBUP No. jasa yang ditempatkan atau yang dapat dilihat.

b. Penyelenggara reklame tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang berlaku. . . estetika.Panggung spanduk simpang empat Jl. . Alat-alat yang digunakan dalam penyelenggaraan reklame.Panggung Spanduk simpang empat Jl. dibubuhi tanda bukti yang menunjukkan bahan reklame bersangkutan telah memenuhi syarat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . diputar atau disiarkan. norma-norma agama dan lingkungan hidup. keindahan.Panggung spanduk di sebelah barat SD No. . Ijin reklame dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a. . Masa berlaku ijinnya berakhir. d.Panggung spanduk di Lapangan Umum Desa Pergung. . Gatot Subroto dengan Jl. kesehatan. Danau Kalimutu. Jembrana Negara Melaya Ketentuan lain : 1. .Panggung spanduk simpang empat Jln. billboard.48 LOKASI PEMASANGAN REKLAME SPANDUK Kecamatan Pekutatan Mendoyo Lokasi . .Panggung spanduk di simpang tiga Rest Area – Rambut Siwi Desa Yehembang ( sebelah barat warung Rambutsiwi ).Panggung spanduk di jalan masuk Pelabuhan Gilimanuk. Lokasi dipindahkan di depan SPBU di Melaya Pantai ). baliho. terlebih dahulu harus menyebutkan nomor dan masa berlaku ijinnya. baik yang berjalan/berwujud dan udara terlebih dahulu dibubuhi tanda bukti ijin.Panggung spanduk disebelah timur Monumen Adhipura. Sudirman dengan Jln.Panggung spanduk di depan pintu keluar Pelabuhan Gilimanuk. Pada reklame tersebut terdapat perubahan sehingga tidak sesuai dengan isi yang tertuang dalam surat ijin reklame. sebelum diperagakan. 1 Melaya ( ket. kesusilaan. keamanan.Panggung spanduk di barat Jembatan Remojo Desa Kaliakah. Jenis reklame dengan jenis peragaan. Sutomo. Menurut pertimbangan Bupati bahwa reklame tersebut tidak sesuai dengan syarat-syarat ketertiban dan keselamatan umum. . Gatot Subroto dengan Jl. Rajawali. film.Panggung Reklame di sebelah Utara Pelabuhan Gilimanuk. 4. . . 2.Panggung spanduk diselatan Lapangan Umum Pekutatan. c. slide dan suara. megatron. Jenis reklame papan.Panggung spanduk simpang empat Desa Dangintukadaya. khususnya reklame jenis kain/layar/spanduk/tempelan/sticker/selebaran harus diperlihatkan terlebih dahulu kepada Bupati Jembrana atau petugas yang ditunjuk untuk diperporasi. 3. . Dr.

3. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Rugi ( untuk Reklame Papan / Baliho ). Form. untuk semua jenis reklame. Untuk penyelenggara reklame dari luar daerah harus memberikan uang jaminan pembongkaran sebesar 50 % dari biaya pajak reklame dengan cara mengisi formulir surat perjanjian serah terima uang jaminan pembongkaran reklame. 3. Ngurah Rai – Negara ( antara Desa Batuagung dengan Kelurahan Dauhwaru ). 5. 2. 1. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Gatot Subroto dengan Jl. Areal/kawasan suci Pura Jagatnatha. Ijin Reklame. 5.Memicu dan atau menimbulkan kerawanan sosial. Mengganggu dan atau menutupi fasilitas umum. . untuk semua jenis reklame. Areal Taman Pecangakan.Menggangu kesehatan. Menggangu lalu lintas perhubungan. Manggis – Negara. . Form. Melampirkan : . Areal telajakan Simpang Empat Jl.copy KTP pemohon. Bunyi dan isi teks reklame yang dilarang : . 2. Sudirman dengan Jl. seni budaya dan pendidikan yang tidak bersifat komersial. Rajawali – Negara.Tidak sesuai dengan norma-norma kesusilaan Larangan tehnik dan tempat pemasangan reklame : 1. Melintangi jalan nasional atau jalan protokol. kecuali untuk kepentingan kegiatan upacara keagamaan pura. 4. kecuali spanduk. Form. PERSYARATAN IJIN REKLAME : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .49 Larangan Lokasi Pemasangan Reklame : 1. 2. untuk semua jenis reklame. Dekat dengan tempat suci / ibadah radius 100 meter. 3. Mengganggu keasrian dan keindahan lingkungan. Surat Pernyataan Bersedia Menitipkan Uang Jaminan. untuk semua jenis reklame. Areal Taman Patung Pahlawan simpang empat Jl.

000 120.000 75.000 420.900 81.600 324.500 24. Khusus 2. Per -m2 / Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.040 35.000 420.000 Pajak Reklame Sejenis Kain/Layar/Spanduk dan Berjalan Termasuk pada Kendaraan.000 540.000 Pajak Reklame sejenis suara Jam Detik Menit Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 78. Khusus 5. Melekat/Stiker/Selebaran dan Udara.000 60.500 42. Umum 9. 6 TAHUN 2007 ) Tata cara penghitungan besarnya pajak reklame yang harus dibayar oleh wajib pajak adalah sebagai berikut : NP = M x NSR X SP X 25 %.000 45.000 315. Per.000 270.000 450. Umum 4.000 Kws.700 18.200 MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin reklame maksimal 1 ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang selambatlambatnya 1 ( satu ) minggu sebelum masa berlaku ijinnya habis.000 351.m2/Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 135.000 450.000 Pajak Reklame sejenis peragaan / film / slide Detik Menit Jam Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.800 75.000 375.000 600.000 240.000 Kws. NP : Jumlah pajak M : Ukuran / volume media reklame NSR : Nilai sewa reklame SP : Sudut pandang 25% : Tarif pajak Pajak Reklame Sejenis Papan/Billboard/Megatron.50 STANDAR BIAYA : PAJAK REKLAME ( PERATURAN BUPATI NO. Umum 1.280 151. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 210.000 Pajak Reklame Sejenis Berwujud Per Sudut Pandang Media Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Reklame (Rp) (Rp) (Rp) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) Kws.600 73. Khusus 10.Khusus 9.340 48.200 312.600 117.000 Kws.000 300.000 531.000 Kws. Umum 3.880 139.000 105. Umum 7.000 90.620 11.200 Kws.840 32. Khusus 6.000 30.

KAWASAN YEHEMBANG : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .51 PEMETAAN LOKASI PEMASANGAN REKLAME DI KABUPATEN JEMBRANA ( PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 21 TAHUN 2007 A. KAWASAN PEKUTATAN : Keterangan : XXX : larangan pemasangan reklame 3.

52 C. KAWASAN TEGALCANGKRING : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame D. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

53 E. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

54 F. KAWASAN MELAYA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame G.

55 H. KAWASAN GILIMANUK : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Atas perkenannya kami haturkan terima kasih.YN. ______________________ catatan : lampirkan 2 lembar KTP yang masih berlaku Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pemohon.20… Hormat kami. Bupati Jembrana Cq. Adapun keterangan lebih lanjut mengenai reklame tersebut adalah sebagai berikut : Jenis Reklame Bentuk/Ukuran Isi/Bunyi/Teks Jumlah Lokasi/Tempat pemasangan Jangka waktu Keterangan lain-lain 1. 4. Mengenai syarat-syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana kami sanggup mentaatinya Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan agar Bapak berkenan mengijinkannya. 2. Pekerjaan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin pemasangan / penyebaran / penggunaan reklame di wilayah Kabupaten Jembrana.56 FORMULIR IJIN REKLAME : 5.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Reklame Kepada Yth.00. 3.07.FR.02. ……………………………. Telp/Fax/Ponsel. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No.

............... ……………………20… Hormat saya....... Dusun/Lingkungan………………………………Desa/Kelurahan lain. ………. saya : Nama Alamat Jabatan : ………………………………………..00.... menimbulkan kerugian bagi pihak Mengetahui .07. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..……………………………………………….. : ……………………………………….... _________________________ Mengetahui : Camat ………………………… __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... : ………………………………………..... Perbekel / Lurah…………………...02....YN.......57 5...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini.. _____________________ Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana. Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan ganti rugi apabila rekame papan / baliho yang saya pasang di …………………………… Jln.FR.

02.FR...00.07. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menitipkan Uang Jaminan Pembongkaran sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas Reklame Papan / Baliho yang saya pasang di Jln. : ………………………………………...58 5. Kecamatan……………………Kabupaten Jembrana. Dusun/Lingkungan…………….……………. : ……………………………………….04.20… Pemohon..YN.………………………………………. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. saya : Nama Alamat Jabatan : ………………………………………..……………Desa/Kelurahan…………………………………. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN UANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini. __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai biaya pembongkaran reklame yang sudah habis masa berlakunya.

. Form. Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 1. Bentuk Usaha dan Permodalan : . Ijin Usaha Hotel.59 9.Laporan perkembangan usaha. Narkoba.Ijin usaha hotel yang dimiliki sebelumnya. per kamar MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Hotel berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. Perjudian. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. . Perpanjangan ijin usaha. Ketentuan lain : 1. 3. 3. . 2. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : a. Form.Copy ijin HO. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Hotel : Rp 100.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan.Copy Persetujuan Prinsip. melampirkan : . 2.Rekomendasi dari PHRI. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. IJIN USAHA HOTEL ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Hotel Melati adalah suatu usaha komersial yang menggunakan seluruh atau sebagian dari suatu bangunan yang khusus di sediakan bagi setiap orang untuk memperoleh jasa pelayanan penginapan. Data Isian Hotel.Usaha Hotel dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. Melampirkan : . Form. Apabila dalam kurun waktu 5 (lima) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Usaha Hotel Melati yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy IMB sesuai fungsi usahanya. .000 . . . Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah b.

Bupati Jembrana Cq. 4. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan : 1. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi atas Ijin Usaha Hotel Melati.02. 3. ………….YN. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pimpinan Perusahaan.02. Hormat kami..00.FR.08. ……………… 20…. 5. Ijin Usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan Ijin Usaha ). atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Copy Persetujuan Prinsip. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu ) gabung Permohonan Ijin Usaha Hotel Kepada Yth.60 FORMULIR IJIN USAHA HOTEL : 5.. Demikian permohonan ini kami sampaikan. 2. Pondok Wisata dan Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata. maka bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Hotel / Penggolongan Kelas Hotel dalam rangka meningkatkan pengembangan Pariwisata di Kabupaten Jembrana. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. Data-data Fasilitas Hotel.

... ………………….... 7.....61 5.. ………………….... Status dalam Perusahaan 3.FR..02. ………………….. Status Penanggung jawab dalam perusahaan .. 3.......Nama Notaris -Tanggal Pendirian 4.... II.. ………………… …………………. Nomor Telepone 4.. …………………. B.... …………………. ………………….. Alamat Hotel 3..08. Pendidikan terakhir..... …………………. Alamat Rumah 5...... BOX / PAX C. Jumlah kamar double b. …………………. .. Alamat Penanggung jawab Hotel 3. Status Kewarganegaraan. Nomor Telek / Fax FASILITAS HOTEL : 1.00..... Alamat Perusahaan... ………………….... ………………….... Alamat Kawat / PO.......Tanggal surat . …………………... 5.. …………………. .. 4.... Jumlah Kamar yang tersedia seluruhnya a. 5. .. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Nomor Telepone 6..... ……………kamar ……………kamar ……………kamar ……………kamar …………………..YN. Akta Pendirian Badan Hukum/Badan usaha . …………………. ………………….. ………………….. …………………. 1.. Nomor Telepone.. 4.....Nomor . …………………..tanggal penunjukan KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1... Nomor Telepone. Nama dan Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha. ………………….. Jumlah kamar suite / familyroom 2.. III.... Jumlah kamar single c. Nama Penanggung jawab Hotel 2. Nama Pemohon 2...... Nama Perusahaan (berdasarkan Badan Hukum) 2. ... KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A. Pengalaman masa kerja.. Kamar AC Kamar Fan Kamar Non Fan dan No AC : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………… …………………... Status Kewarganegaraan...Nomor.. 1... …………………... 6. …………………. …………………. 1. …………………... .. Nama Hotel 2..03 DAFTAR ISIAN USAHA HOTEL I........

..62 3. IV.. Harga / Tarif Kamar Tamu : a.... Double room Suite / Familyroom : : : Minimum ……… Maximum……… Minimum ……… Maximum ……… Minimum ……… Maximum ……… …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Kamar PERSONIL / TENAGA KERJA Banyak Tenaga Kerja seluruhnya a.. a. Jumlah Pengunjung/tamu menginap rata-rata/bulan/ tahun.... . Asing.... Wanita b.. Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar. Rata-rata kamar yang terjual per bulan / tahun : : : : : : : V...... c... __________________________ tanda tangan dan cap perusahaan KETERANGAN : 1... Laki-laki PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1. b.. Harap dilampiri dengan copy surat kuasa ( bagi yang ditunjuk atau diberi wewenang ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Pemohon..... Single room b....... Pemohon adalah Direksi Perusahaan / pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direksi / Pemilik dengan disertai bukti Surat Kuasa.. 2... Domestik. 2..20.

.....FR. 3... Mengetahui .. 4.... ________________________ …………………………. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1. PERJUDIAN. Perbekel / Lurah . 2..63 5. 02.... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.05 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. Pemilik Usaha ………………………………….. dan apabila kami melanggar pernyataan ini. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Hotel……………………….... Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku... Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha. 5. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha... yang berada di ………………………………………...08.20....00..YN.

dengan jumlah penyediaan pelayanan penginapan maksimum 5 ( lima ) kamar. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh.Laporan perkembangan usaha.Usaha Pondok Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .64 10.Rekomendasi dari PHRI. . Narkoba. Bentuk Usaha dan Permodalan : . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Pondok Wisata sebesar Rp 250. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 3. Perpanjangan ijin usaha.Copy ijin HO. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. Ketentuan lain : 1. Form.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Pondok Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : .000. Perjudian. PERSYARATAN IJIN USAHA PONDOK WISATA . 1. 3. Form. . maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. .Usaha Pondok Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. IJIN USAHA PONDOK WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Pondok Wisata adalah suatu usaha perseorangan dengan menggunakan sebagian dari rumah tinggalnya untuk penginapan bagi setiap orang dengan perhitungan pembayaran harian. 2. Form. .Ijin usaha Pondok Wisata yang dimiliki sebelumnya.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. .Copy IMB sesuai fungsi usahanya. melampirkan : . . Melampirkan : . Ijin Usaha Pondok Wisata.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . 2. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya.Copy Persetujuan Prinsip. Data Isian Pondok Wisata.

Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata. Hormat kami. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Kepada Yth. Copy Persetujuan Prinsip. 4. ……………………………. maka bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata dalam rangka ikut meningkatkan pengembangan pariwisata di Kabupaten Jembrana. sebagai berikut : 1.02. Bupati Jembrana Cq.20….09.FR. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi Atas Ijin Usaha Hotel Melati. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan. Pondok Wisata dan Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata.00.65 FORMULIR IJIN USAHA PONDOK WISATA : 5. Pimpinan Perusahaan.YN. 2. Copy ijin usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan ijin usaha ). 3. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya.

Tanggal. Nomor : …………………………. buah : ………………….03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PONDOK WISATA I. Pelayanan makan. : Sumur. Status dalam Perusahaan 4. Bentuk Usaha 8. ………………………. Ijin HO 3.…*) V.YN. Status Tanah Usaha Jumlah Kamar 1. buah : …………………. Nama Pondok Wisata 5.…………… : ………………………………………………… : …………………. Box 7. Alamat Pondok Wisata 6.. Jenis Ijin 4. FORMALITAS 1.00. DATA PERUSAHAAN 1. _____________________ *) coret yang tidak perlu. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Akte Pendirian : a.02. Kamar Non AC/Fan : …………………………………………………. Pemohon. SARANA PENUNJANG Sumber Air IV. Private bath. buah : ………………….20…. Nama Pemohon / Pemilik 2. b. Perpanjangan *) : …………………………………………………. Ijin Pertama Tahun III. Tanggal : ……………. buah : : No………………………. Kamar Fan 3.FR.Tanggal.. PAM *) II.. 9.……………. Kamar AC 2. Alamat Perusahaan 3. Nomor Telepone/PO. Lampirkan semua copy Ijin/surat-surat yang berkenaan dengan usaha yang bersangkutan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : No……………………….…………….……………………………………. FASILITAS : Kamar mandi.66 5.09. Ijin Bangunan 2. : Baru.

.. Perbekel / Lurah . Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha.. Pemilik Usaha ………………………………….FR. PERJUDIAN. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..YN. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1.... 4......09... Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. dan apabila kami melanggar pernyataan ini.00... Mengetahui .. 3..67 5... yang berada di ………………………………………..04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Pondok Wisata………………... ________________________ ……………………………20. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha. 2. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 5..... 02.. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.

Form. PERSYARATAN IJIN USAHA RESTORAN / RM / WARUNG WISATA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin usaha Rumah Makan/ Restoran/Warung Wisata .Rekomendasi dari PHRI. Ketentuan lain : 1. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. . Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. . .Copy Persetujuan Prinsip. Rp 250.Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. 2. . Form.Copy ijin HO. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : .Laporan perkembangan usaha. Narkoba.Ijin usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata yang dimiliki sebelumnya. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Data Isian Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 3.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . . . IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata adalah setiap usaha komersial yang ruang lingkup pekerjaannya menyediakan hidangan dan minuman untuk umum ditempat usahanya. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Perjudian.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. Perpanjangan ijin usaha. Form.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. Ijin Usaha Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 2. melampirkan : . Melampirkan : .MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. Bentuk Usaha dan Permodalan : . 3.68 11.000.

permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat Demikian pertimbangan sebagaimana mestinya. 2. ……………………………. Salinan Persetujuan Prinsip. 3. Pemohon. _____________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Salinan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Salinan Ijin HO. atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.. Rumah Makan dan Warung Wisata *) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.02.20….FR. Bupati Jembrana Cq.YN.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata Kepada Yth. Persetujuan dari PHRI. 4. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Restoran.00. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan antara lain : 1.10.69 FORMULIR IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA : 5.

. Status kewarganegaraan *) 4. : Bulan.... : : Bulan .. Alamat lengkap perusahaan 4.02... Pembangunan di mulai 2. S e l e s a i 3.. : ………………………………………......00.... : ……………………………………….03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA I. Nama lengkap perusahaan 2................ : Rp……………………………………….........10....... 3....... Manager/Pimpinan : orang 2. Nomor Telepon / Fax... Alamat lengkap pemohon 5. Modal sendiri b.. : ………………………………………. Modal kerja Jumlah Rencana Investasi 3.. Operasi Komersial : : Rp………………………………………..............Tahun...... KETERANGAN USAHA 1............... Bentuk Badan Hukum Perusahaan *) /Perpanjangan.. ………………………….....FR.....Tahun.......Tahun... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN 1. : Bulan. II. : Bulan......... Lain-lain : orang IV.. : WNI/ WNI Keturunan Asing / WNA : ……………………………………….20….. Nomor Telepone / Fax : ……………………………………….. Modal tetap 2.. Masa operasi percobaan 4.... : : Rp………………………………………...... : Rp………………………………………. : Rp………………………………………. : PT/CV/Firma/Koperasi/Yayasan : ……………………………………….......70 5.Tahun…………….... Nama pemohon 2... III..... Modal pinjaman Jumlah V. : Rp………………………………………...... Jabatan dalam perusahaan 3. PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1..... Pemohon.. PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1... Sumber pembiayaan a..YN.. : ……………………………………….. KETERANGAN PEMOHON 1.. Tenaga pelaksana : orang 3.

.. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 6..00.. 02..FR...... Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. ________________________ …….. PERJUDIAN. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 10.. yang berada di ………………………………………. Perbekel / Lurah .. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha. 9. Mengetahui .. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha..10. Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pemilik Usaha …………………………………..YN.... dan apabila kami melanggar pernyataan ini. NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Restoran/Rumah Makan/Warung Wisata…………………………….. 7......... Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut.71 5. ………………………20….04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. 8.

melampirkan copy KTP pemohon. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : Mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari. diupayakan sendiri oleh pemohon. dll. Namun apabila ada 2 ( dua ) orang pemohon atau lebih bersamaan hari / tanggal pemakaiannya maka diprioritaskan yang mengajukan permohonan lebih awal. sound system.000. Pengguna Umum Instansi Pemerintah. Masyarakat dapat memanfaatkannya untuk penyelenggaraan berbagai kegiatan dengan memperhatikan daya dukung ruang dan fasilitas yang ada pada gedung mendapa kesari. Permintaan permohonan pinjam Gedung Mendapa Kesari dapat diajukan seminggu sebelum tanggal pemakaian. Organisasi Sosial Biaya Rp 300. 3. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI ( PERATURAN BUPATI NO. 14 TAHUN 2005 ) Gedung Mendapa Kesari yang berlokasi di Jalan Udayana.000.72 12.000. sedangkan untuk sarana / peralatan pendukung kegiatan yang diselenggarakan seperti sarana meubelair. 2. Kelurahan Banjar Tengah Negara merupakan salah satu aset milik Pemerintah Kabupaten Jembrana.- MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan. Dalam hal ini pemerintah daerah hanya menyiapkan sebatas ruang gedung dan pasilitas penunjang lainnya.Rp 150.Rp 150. Untuk setiap penggunaan Gedung Mendapa Kesari dikenakan biaya pengganti / biaya pemeliharaan atas penggunaannya sesuai tabel biaya dibawah. STANDAR BIAYA : No 1.

.. ……………………………..... _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....01. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : .............................. Bupati Jembrana Cq............ Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk menggunakan Gedung Mendapa Kesari nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih............................. Pemohon....01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari Kepada Yth........FR..... : .........................YN.............00..........73 FORMULIR PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : 5...........08..................20….........

Kegiatan Komersial .Pembinaan Olah Raga . Tanah Lapang Negara Tanah Lapang Dauhwaru MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp 225.500.Pacuan Kuda .000.Rp 37.Rp 225.Rp 37.000.Pembinaan Olah Raga Biaya Rp 375.Rp 37. 3. Nama Tanah Lapang Stadion Pecangakan Jenis Kegiatan . melampirkan copy KTP pemohon.Pembinaan Olah Raga .000.500.74 13. 14 TAHUN 2005 ) Tanah lapang yang dimaksud dalam Peraturan Bupati Jembrana No. STANDAR BIAYA : No 1. 14 Tahun 2005 adalah Stadion Pecangakan. PERSYARATAN PEMAKAIAN TANAH LAPANG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN TANAH LAPANG ( PERATURAN BUPATI NO. Tanah Lapang Negara dan Tanah Lapang Dauhwaru.Kegiatan Komersial .000.500.Rp 225.Kegiatan Komersial .- 2.

..... …………………………….....75 FORMULIR PEMAKAIAN TANAH LAPANG 5.. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : .....FR..... _________________________ *) nama tanah lapang yang dimohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Pemohon... : .YN.... Bupati Jembrana Cq........08.................................. * ) nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih...................... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk dapat menggunakan Tanah Lapang……………………………............00..…*) Kepada Yth................................................20….......................01....01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Tanah Lapang………………...

STANDAR BIAYA : Retribusi iuran ijin usaha atau biaya pendaftaran sebesar Rp.Copy TDP. 1. BUPATI NO. . dan Tanda Daftar Peternakan Rakyat bagi Peternakan Rakyat. 300. Perusahaan Peternakan adalah usaha budidaya ternak yang bertujuan menghasilkan produk peternakan. . Usaha Budidaya Ternak yang dilakukan sebagai Perusahaan Peternakan meliputi jenis dan jumlah ternak adalah : No.Copy SIUP. Bibit ternak adalah ternak. 2.000 ekor lebih dari 300 ekor lebih dari 125 ekor campuran lebih dari 100 ekor campuran lebih dari 75 ekor campurasn PERSYARATAN IJIN USAHA PETERNAKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Form. 2. Form. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak lebih dari 10.Pas photo warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar. 7. Melampirkan : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . hanya dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan tidak dibatasi jenis dan jumlah ternak. Angsa. 6. 4. telur tetas yang dihasilkan melalui seleksi dan mempunyai mutu bibit lebih baik dari rata-rata mutu ternak. Budidaya adalah kegiatan untuk memproduksi hasil-hasil ternak dan hasil ikutannya bagi konsumen.Copy NPWP/NPWP. 3. . Entog Kambing.Copy KTP yang masih berlaku.76 14. Ijin Usaha Peternakan. 5. 000 ekor lebih dari 15. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. 176 TAHUN 2002 ) Untuk melakukan kegiatan peternakan baik dalam bentuk Perusahaan maupun Peternakan Rakyat wajib memiliki Ijin Usaha Peternakan bagi Perusahaan Peternakan.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali. 1.000 ekor lebih dari 15. Pembibitan adalah kegiatan untuk menghasilkan bibit ternak bukan untuk keperluan sendiri. dapat dilakukan oleh perorangan atau Badan Hukum. . . 27 TAHUN 2001 DAN SK. Surat Pernyataan Kesanggupan.Copy Persetujuan Prinsip. dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan Peternakan Rakyat. IJIN USAHA PETERNAKAN ( PERDA NO.000.

Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . Nama Usaha : ……………………………………. b. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Bupati Jembrana Perihal : Mohon Ijin Usaha Peternakan. 2. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1..Lahan : ……………………………………. b.Copy TDP : 1 lembar . Jumlah Ternak : ……………………………………. Lahan dan Kandang a. Nama Pemohon : ……………………………………. Kabupaten : Jembrana d. 3.00.Copy Persetujuan Prinsip : 1 lembar . 5.77 FORMULIR IJIN USAHA PETERNAKAN : 5. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Peternakan sebagai berikut : 1.YN. Lokasi Usaha a. Macam produksi : ……………………………………. .11. Luas Kandang : …………… m2 c. 2. Yth. Propinsi : Bali 8. 4.Kandang : ……………………………………. ……………………….FR.20… Pemohon. m2 b.Copy SIUP : 1 lembar . Alamat : …………………………………….Copy KTP : 1 lembar . Kecamatan : ……………………………………. Kepemilikan .02 Nomor : Kepada Lampiran : 1 ( gabung ). 7. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. c. 9.Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. Desa / Kelurahan : ……………………………………. Jenis Ternak : ……………………………………. Luas lahan : ……………. 3.Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan yang Berlaku.. . 6.02. Cq. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Produksi a.Copy NPWP : 1 lembar . 4.

......YN............................ Kabupaten Jembrana.... ..... Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………......FR....11. : ……………………………………………………...78 5.... ________________________ Mengetahui : Camat …………………………......... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon..... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr …………………………...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.02..... ________________________ *) coret yang tidak perlu.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipi l*) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan...... : ……………………………………………………..00..... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan………………………….... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… _______________________ ………………………………................ : …………………………………………………….

Melampirkan : . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 ekor antara 90 ekor dibawah 300 ekor campuran diatas 37 ekor dibawah 125 ekor campuran diatas 30 ekor dibawah 100 ekor campuran diatas 15 ekor dibawah 75 ekor campurasn Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat berkedudukan sederajat dengan Ijin Usaha Peternakan. .500 ekor campuran dibawah 15. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik.000.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Peternakan Rakyat berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali. Surat Pernyataan Kesanggupan.Pas photo warnna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 2. 176 TH. STANDAR BIAYA : Untuk mendapatkan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat dikenakan biaya sebesar Rp. 2. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 2001 DAN SK. PERSYARATAN TANDA DAFTAR PETERNAKAN RAKYAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 5. 7. . 6. Form. 1.Copy TDP. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak antara 3. 000 ekor antara 4. 2002 ) Peternakan Rakyat adalah usaha peternakan yang diselenggarakan sebagai usaha sampingan.000 ekor antara 4.000 ekor sampai 10. Angsa. Form. . .Copy NPWP/NPWP. BUPATI NO. Entog Kambing. TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT ( PERDA 27 TH. 3. Budidaya Ternak yang termasuk Peternakan Rakyat meliputi jenis dan jumlah ternak sebagai berikut : No. 4.Copy SIUP. 1.100.79 15.500 ekor sampai 15.Copy KTP yang masih berlaku.

Copy TDP : 1 lembar . b..FR.Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Yang Berlaku. Nama Usaha : ……………………………………. Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . Alamat : …………………………………….02. Propinsi : Bali 8.80 PORMULIR TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT : 5. m2 b. 4.Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. 6. 9. Luas lahan : ……………. Lahan dan Kandang a. 7.YN. ………………………. 4.20… Pemohon.Copy KTP : 1 lembar . Kepada Yth. Produksi a.. Perihal : Mohon Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. sebagai berikut : 1. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat.Kandang : ……………………………………. Luas Kandang : …………… m2 c.12. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. 3. Bupati Jembrana Cq. Desa / Kelurahan : ……………………………………. . Kecamatan : …………………………………….02 Nomor : Lampiran : 1 ( gabung ).Copy NPWP : 1 lembar . Macam produksi : …………………………………….Lahan : ……………………………………. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. 5.Copy SIUP : 1 lembar . Jenis Ternak : ……………………………………. 2. Lokasi Usaha a. . Nama Pemohon : ……………………………………. Kepemilikan . 2. Jumlah Ternak : ……………………………………. b. 3. Kabupaten : Jembrana d. c. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

00.... : …………………………………………………….....81 5.. ________________________ Mengetahui : Camat …………………………...FR.... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr…………………………………...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………........... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………...............12.............. Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan.. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya. : ……………………………………………………..YN................. Kabupaten Jembrana......20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon..... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan…………………………..... : ……………………………………………………........ ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .02..

100.000. 3. . kerbau. PERSYARATAN PEMOTONGAN TERNAK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 3. Kambing dan Domba 3./ kg 250. 500. Biaya 100.Copy TDP. Sapi. penyelesaian penyembelihan dan pemeriksaan post mortem ( setelah ternak dipotong ). Surat Pernyataan Kesanggupan. Kerbau dan Kuda 2. 100.000. Unggas 1. . 50./5 th. Tulang. 22 TAHUN 2001 ) Ternak Potong adalah hewan untuk keperluan dipotong. yaitu : sapi. 50.-/5 th. Form. Pemotongan Ternak.Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.Copy SIUP. Hasil Ikutan Ternak adalah hasil samping dari pemotongan hewan potong berupa darah.000. 1. lemak. 2. . tulang. 2.. 75. Pengeringan Kulit./ kg Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kerbau dan Kuda Babi. STANDAR BIAYA : Jenisnya Sapi.000.82 16. Lemak 1./ kg 100. Babi. Daging olahan adalah daging yang telah mengalami proses pengolahan kecuali dikalengkan. kambing.000. Bulu. Kambing dan Domba Unggas Penjual/Pengecer Daging Pasar Swalayan Ijin Penampungan.-/5 th. 2.-/5 th.-/5 th. 1.. bulu. babi.-/5 th. IJIN PEMOTONGAN TERNAK PENANGANAN DAGING SERTA HASIL IKUTANNYA ( PERDA NO..000. tanduk dan kuku.Copy KTP yang masih berlaku. Melampirkan : . Penggaraman. . Pemotongan Ternak adalah kegiatan yang menghasilkan daging yang terdiri dari pemeriksaan ante mortem ( sebelum ternak dipotong ). Form. penyembelihan. kulit.. ayam dan hewan lainnya yang dagingnya lazim dikonsumsi.Copy NPWP/NPWP. Daging adalah bagian-bagian dari ternak yang telah dipotong termasuk isi rongga perut dan dada yang lazim dimakan manusia. domba.

lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang telah di persyaratkan sebagai berikut : …………………………….. Surat Pernyataan bersedia memenuhi peraturan yang berlaku. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. 4. Kepada Yth. 2.FR. 5. 20….02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( gabung ) Mohon Ijin Pemotongan Ternak. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Bersama ini kami mengajukan permohonan seperti perihal tersebut diatas. Bupati Jembrana Cq.YN. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya Sebagai bahan pertimbangan kami 1. untuk dapat diberikan Surat Ijin Pemotongan Ternak.00.83 FORMULIR PEMOTONGAN TERNAK : 5.. 3. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy TDP. Copy NPWP. Pemohon. Copy KTP.13. Penanganan Daging Serta Hasil Ikutannya. 6.02. Copy SIUP.

.. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan kegiatan usaha pemotongan ternak.... : ……………………………………………………... Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ………………………………........ ________________________ Mengetahui : Camat …………………………........ Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya................ Kabupaten Jembrana...00.13. : ……………………………………………………...terletak di Dusun/Lingkungan ......... : ……………………………………………………....... penanganan daging serta hasil ikutannya yang berlokasi diatas tanah milik sdr……………………...YN..FR..02.............84 5. ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………….03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl...20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.Desa/Kelurahan …………………………………………………… Kecamatan…………………………...

dan mendistribusikan ikan serta hasil olahannya. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. Usaha Perikanan adalah semua usaha perorangan. . 3. Ijin Usaha Perikanan 2. . . mengangkut. Form. Form. mendinginkan atau mengawetkan ikan untuk tujuan komersial.Rencana Usaha. Usaha Pengumpulan dan Pengangkutan Ikan adalah kegiatan untuk memuat. . IJIN USAHA PERIKANAN ( Perda No.000 ( lima puluh ribu ) benih/Ha. 2. menyimpan. Ijin Usaha Perikanan tidak diperlukan bagi : 1. Kegiatan pembudidayaan ikan di air payau yang dilakukan oleh petani ikan dengan luasan tidak lebih dari 1 Ha dan padat penebaran tidak lebih dari 50. Daftar Isian Ijin Usaha Perikanan 3. .Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ).5 ha ( setengah hektar ) PERSYARATAN IJIN USAHA PERIKANAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . . 9 Th 2003 ) Ijin Usaha Perikanan adalah ijin tertulis yang harus dimiliki Perusahaan Perikanan untuk melaksanakan usaha perikanan dengan menggunakan sarana produksi seperti yang tercantum dalam ijin dimaksud yang selanjutnya disebut IUP. sehingga sifat fisik akhir berbeda dari semula. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. Kegiatan pembudidayaan ikan laut yang dilakukan oleh petani ikan dengan luas areal lahan tidak lebih dari 0.85 17. Kegiatan pembudidayaan ikan dilakukan oleh petani di kolam air tenang dengan luas areal tidak lebih dari 10 are (1000 meter persegi). Usaha Budidaya Ikan adalah kegiatan untuk memelihara atau membesarkan dan atau membiakkan ikan serta memanen hasilnya. Usaha Pengolahan atau Pengawetan Ikan adalah kegiatan perlakuan ikan dengan tanpa bahan pengawet.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. menyimpan. Melampirkan : .Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . atau Badan Hukum untuk menangkap dan membudidayakan ikan termasuk mengangkut.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah bila lokasi di daratan. Form. 1.

000. lobster dan ikan lainnya per 0. 15. kapasitas 4 juta ekor keatas Pembeni1.Rp.86 STANDAR BIAYA : A B C Retribusi Atas Ijin Usaha Budidaya 1. 50. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. 2. 100. 50. 50. Ikan kerapu. Rumput laut per ha. 25.000.Rp.000.Rp. 150. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. Tambak Intensif per ha.000.Rp.Rp.000. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. Kerang hijau per 100 m2 4. 25. Ikan Bandeng han Ikan a.000. kapasitas 4 juta ekor keatas 2.Rp. 75.Rp. baronang.Rp.Rp.000. 75.- A B 1 2 3 1 2 3 MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha Perikanan berlaku selama usaha berjalan dengan ketentuan setiap tahun dilakukan pendaftaran ulang kembali. 150. 7. 25. (Tambak) 2.Rp. 40.Rp.Rp. Ikan Kerapu a.Rp. 35.5 ha 3.000.Rp.000. kapasitas 4 juta ekor keatas 3. 25. Air Laut 1.Rp.Rp.000. kapasitas 4 juta ekor keatas 2. Kerang mutiara per 100 m2 Retribusi Atas Ijin Usaha Pembenihan Pembenihan 1. 100. 40. Kolam air tenang per 1000 m2 2. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.Rp.000. Udang Air Tawar Udang a. Ikan lainnya a.000. 75. 75. Kolam air deras per 100 m Air Payau 1.500. Penyimpanan dan Pengangkutan Hasil .Rp.Rp. 25.000. Udang Air Payau/Laut a. 100.Hasil Perikanan Expor Antar pulau Lokal Retribusi Atas Ijin Usaha Pengolahan / Pengawetan Pengolahan tradisional kapasitas sampai dengan 10 ton per hari Pengolahan modern kapasitas diatas 10 ton per hari Retribusi Ijin Usaha Pengolahan Minyak Ikan Air Tawar Rp.000.Rp.000.000.Rp.000. 150.000.000.Rp.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp. kakap. Tambak non intensif per ha.000. kapasitas 1 – 4 juta keatas b.000. kapasitas 4 juta keatas Retribusi atas Ijin Pengumpulan. 75.000.

. Copy Sertifikat Tanah. Jenis Perusahaan : . atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.............. 1 ( gabung ) Permohonan Ijin Usaha Perikanan.....Daerah Operasional : ....Ton / ekor per-bulan ...................................87 FORMULIR IJIN USAHA PERIKANAN : 5.................................. 8 Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku....14......... 9......... Bupati Jembrana Cq..20…..YN................ __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Copy KTP.............. Perjanjian Amdal................Letak Lokasi / Usaha : …………………………………………………......... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Perikanan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ............................ Copy Akte Pendirian Perusahaan.... Copy NPWP... ……………………………….. Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan.... 4.....................00........ Nama Perusahaan : .............. Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip........... 2...........02.. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar......... Jabatan dalam Perusahaan : ...Kapasitas Usaha : ………………………….......... 8...... ......... ... ......FR.Status Tanah : …………………………………………………........................................... Surat keterangan Sarana Penampungan Benih Ikan ( khusus bagi usaha Pembenihan Ikan )........... 5.. 6.. Pemohon................. Alamat Perusahaan : ... Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1............... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................ 7......Kekuatan Mesin : ........02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.............. 3........................Luas Areal : ………… ha ........ Rencana Usaha.................

orang ….orang ….…..orang …….. Pemimpin/Penanggung Jawab.……orang …….. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .….00..02.orang 2 III. SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ……………………….orang .orang REALISASI TAHUN : ………...….. SEMESTER : ……….……orang …….. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA .….20…..orang …….……orang ……. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II....orang …. .orang .orang ….14.FR.88 5.orang …….YN.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PERIKANAN I.orang …….……orang ……..

: …………………………………………………. 3..00. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003.14.FR.. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pemohon. : ………………………………………………….04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.89 5.02.. Nama Pemohon / Perusahaan Alamat Perusahaan Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. …………………………………20….YN. 2.

. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) 2. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) tidak diperlukan bagi : 1. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan bermotor dalam ( inboard ) dan motor luar (outboard) yang berbobot kurang dari 5 GT dan atau dengan kekuatan mesin tidak lebih dari 10 PK dan berbobot lebih dari 10 GT dan atau dengan berkekuatan lebih dari 30 PK. menyimpan.Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) adalah surat ijin yang harus dimiliki setiap kapal perikanan berbendera Indonesia yang melakukan kegiatan penangkapan ikan diperairan Indonesia dan atau Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia ( ZEEI ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IUP yang selanjutnya disebut SPI. 9 TAHUN 2003 Penangkapan Ikan adalah kegiatan yang bertujuan untuk memperoleh ikan perairan yang tidak dalam keadaan dibudidayakan dengan alat atau cara apapun yang tidak dilarang termasuk yang menggunakan kapal untuk memuat. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. mengangkut.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah. . . 2. Perusahaan Perikanan yang telah memiliki IUP apabila menggunakan kapal perikanan diwajibkan memiliki SIPI.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) PERDA NO. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan tidak bermotor.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL. Daftar Isian SIPI 3.Rencana Usaha. Form.90 18. . Perusahaan Perikanan adalah perusahaan yang melakukan usaha perikanan dan dilakukan oleh Warga Negara Republik Indonesia atau Badan Hukum lainnya. Form. Form. mendinginkan. PERSYARATAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . . Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. atau mengawetkan ikan. 1.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. . Kapal Perikanan adalah kapal atau perahu atau alat apung lainnya yang dipergunakan untuk menangkap ikan termasuk untuk melakukan survey atau eksplorasi perikanan.Copy Dokumen Teknis Kapal. Melampirkan : .

Rp. Payang c.000. Gillnet e. Rumpon 2. Bagan / Sero Lainnya 1.Unit Penangkapan Ikan No A Jenis Alat Tangkap Jaring Nama Alat Tangkap Ikan Tarif Retribusi (Rp) Rp. Pukat pantai f.000.000.000.000.000. .Rp. Jaring lainnya Pancing 1. .000.Rp. 20.Rp.Rp. 2. 75.Rp.000.Rp.000. Tonda 6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 30. Purse-seine d. Jala serok g.Rp. Bubu per-unit 2. 20. Pole and line 3.Rp. 30.000. 20.Rp.Rp. 20. Pancing lainnya Perangkap 1.Rp. 20.1 ( satu ) tahun bagi penangkapan ikan demersal. Vertikal line (ulur) 5. Lampara b. Alat selam Retribusi atas Ijin Kapal Perikanan Kapal perikanan bermesin dalam per GT Perahu jukung dengan motor tempel per PK MASA BERLAKU IJIN : SIPI berlaku untuk jangka waktu : .Rp.91 STANDAR BIAYA : Retribusi Atas Ijin Usaha Penangkapan Per. 50.000.Rp.000.- B C D 1 2 a. Long line mini ( rawe ) 4.Rp. 10.Rp.000. 1.000.000. 50. Long line ( rawe tuna ) 2.000.000. 15. 50. 10. 10. 75.3 ( tiga ) tahun bagi penangkapan ikan besar.000.Rp. 30.Rp.000.2 ( dua ) tahun bagi penangkapan ikan pelagis kecil.

........ .....00.............................Kekuatan Mesin : .... Bupati Jembrana Cq........14....... 5...........YN............ Copy Dokumen Teknis Kapal yang telah dimiliki......... Copy Akte Pendirian Perusahaan..............Daerah Operasional : .................... Copy KTP 3.... 6................. Rencana Usaha.. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.............. Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip...... 1 ( gabung ) Permohonan Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) ………………………………........... Copy Sertifikat Tanah...... Copy NPWP 9..........................Letak Lokasi / Usaha : …………………………………………………..............Kapasitas Usaha : ………………………….......92 FORMULIR SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) : 5.......20….......Ton / ekor per-bulan .......... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Penangkapan Ikan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ...................... Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1............. Jenis Perusahaan : ...........................02.... Alamat Perusahaan : .............. Pemohon........... Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar 4....................... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth........ 10.......... ..............FR..... 7... Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan............................... Jabatan dalam Perusahaan : . 2.............. 8...... Nama Perusahaan : ................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...2.... Perjanjian Amdal............................

93 5.orang ……..orang ….orang ….20….14.orang …. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.…..….orang .orang ..orang 2 III. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA .00.……orang ……. Pemimpin/Penanggung Jawab.YN.FR.……orang ……..orang …….……orang ……....orang …….…..…..... .orang …. SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ……………………….2.orang …….……orang …….03 DAFTAR ISIAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN I.02.orang REALISASI TAHUN : ……….. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . SEMESTER : ……….

. Pemohon.00. IUP yang dimiliki sebelumnya.IUP Mengisi formulir Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan.YN. PERSYARATAN TD. . Alamat Perusahaan : …………………………………………………. TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN ( TD.FR. .. IUP ) PERDA NO..2.14.94 5. Perusahaan Perikanan yang mendaftarkan kembali ijin usahanya oleh pemberi IUP akan diberikan Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan ( TD.IUP ). …………………………………20…. Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Besarnya biaya sama dengan tabel biaya IUP per jenis usaha MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar IUP diperpanjang setiap tahun. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003.TD.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon / Perusahaan : ………………………………………………….Ijin Usaha Perikanan yang dimiliki. ____________________________ 19. melampirkan . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.02. dengan ketentuan apabila perusahan perikanan yang bersangkutan masih berjalan ( aktif ). 9 TAHUN 2003 Perusahaan Perikanan yang telah memiliki Ijin Usaha Perikanan ( IUP ) wajib mendaftarkan kembali ijin usahanya setiap tahun.

.... Bupati Jembrana Pendaftaran Kembali Ijin Cq... : .02........................... ................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth............. Hormat kami............ Penanggung jawab Perusahaan....... : ...........3..............................................................................20.................... Demikian pendaftaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan..................................FR.. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perikanan...........00.......................95 FORMULIR TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN 5................................................. atas perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Perijinan Terpadu Kab Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam usaha Alamat Perusahaan : ....................14................................... Dengan ini kami mendaftarkan kembali Perusahaan kami dan menyatakan bahwa Perusahaan kami masih aktif melakukan kegiatan usaha : .... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN........

06 sesuai dengan SK Bupati Nomor 350 Tahun 1998. Kayu Rakyat adalah hasil hutan yang berasal dari hutan hak ( hutan yang berada pada tanah yang dibebani hak atas tanah ) dan lahan milik Negara di luar kawasan hutan.Kayu Jati ( Kelas I ) 15. Dalam hal lokasi penebangan yang di duga / diragukan berdekatan dengan batas Kawasan Hutan Negara. agar memberitahukan / melibatkan unsur KRPH setempat. terdiri dari salah satu anggota Tim Pemeriksa dan Kasi Legalitas. menggunakan Palu Tok No. Selanjutnya Dinas Teknis terkait menugaskan tim teknis Pemeriksa Kayu untuk melaksanakan pemeriksaan lapangan di lokasi penebangan..000./ pohon . PERSYARATAN IJIN TEBANG KAYU Mengisi formulir permohonan mengetahui perbekel / lurah. Terhadap penebangan-penebangan yang diberikan ijin./ pohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .96 20./ pohon . Pohon Kelapa. 9 TAHUN 2002 ) Pemberian Ijin Penebangan Kayu Rakyat. Untuk itu dipandang perlu untuk mengatur penebangan kayu rakyat dan pengangkutan kayu rakyat sehingga tidak terjadi penebangan dan peredaran kayu secara sewenangwenang../ pohon . Kayu . R... Lahan milik adalah tanah yang dibebani hak atas tanah.000..Pohon Kelapa Genjah 5. IJIN PENEBANGAN KAYU KEBUN / KAYU RAKYAT ( PERDA NO.Kayu Durian dan sejenisnya(KelasIII) 5.. Pengetokan dilaksanakan oleh Tim Teknis. maka hasil tebangan diberikan tanda Tok. Pohon Bambu (Non Kayu ) ./ pohon .Kayu Bayur dan sejenisnya(Kelas II) 10.Copy KTP.500.000. Bila permohonan ijin telah disetujui pemohon wajib menyiapkan tanaman pengganti sebanyak 5 (lima) kali dari pohon yang ditebang./ pohon . melampirkan : ./ pohon 2.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) 12.Pohon Bambu 500. Pohon pengganti dapat berupa bibit kayu-kayuan yang dipersiapkan oleh pemohon / pemilik tanah.000.000..Pohon Kelapa Dalam 10. STANDAR BIAYA : Tebang Kayu ( Rp ) 1. Tindakan ini dilaksanakan dalam upaya mempertahankan tingkat kerapatan tegakan hutan rakyat yang dikelola oleh masyarakat. Pengetokan Kayu dan Pelayanan Surat Angkutan Kayu dilaksanakan dalam rangka pengawasan dan pengendalian terhadap eksploitasi pemanfaatan sumber daya alam utamanya Hutan Hak ( Hutan Rakyat ) oleh masyarakat yang cenderung kurang memperhatikan kelestarian lingkungan. Pohon adalah tegakan tanaman kayu rakyat yang masih berdiri dan berada pada tempat tumbuhnya.

...................02................. ____________________ _____________________ Reg......... .......Pipil No……………… : atas nama ……….................. : atas nama …….15............. ...........FR. Alamat : ....…………………....Kecamatan : ……………………………………… 4..Desa / Kel...................... Bukti kepemilikan tanah/lahan ..... Nomor Identitas (KTP) : . Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih..... Nomor :……………………............ Lahir : .................……………………… . ……………………………....... Bupati Jembrana Mohon Ijin Menebang Cq.Dusun/Lingk.................. Tempat/Tgl.... Jenis Kayu : ……………………………………… 2..... Pekerjaan : ........... : atas nama ….............. Pemilik Tanah... : ……………………………………… .......... Dengan ini mengajukan permohonan Penebangan Kayu Rakyat dengan perincian sebagai berikut : 1.....00... : ……………………………………… ...............………………… 5................... Sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami siap untuk menyiapkan bibit tanaman kayu . Mengetahui .....….. Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. Jumlah pohon : ……………………………………… 3. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...............:…………….SPPT No……………….....…………………… .......... Kepala Kantor Pelayanan Kayu Rakyat.... Pemohon........97 FORMULIR IJIN TEBANG KAYU : 5.............. sebagai tanaman pengganti dari pohon yang kami mohonkan untuk ditebang..... Lokasi Penebangan ................YN....02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth..... Perbekel / Lurah..........................................Sertifikat No.20....

500. Melampirkan : ../ m3 25./ m3 12. .Kayu Jati (Kelas I) .. jumlah dan volume waktu angkut.. SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) ( PERDA NO.500./ m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . baik didalam maupun di luar wilayah Kabupaten. STANDAR BIAYA : Angkutan Kayu 1.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) .Ijin Penebangan Kayu Rakyat ( aslinya ). Biaya 20. Form.000...98 21. 9 TAHUN 2002 ) Surat Keterangan Asal Usul ( SKAU ) adalah dokumen surat yang digunakan sebagai kelengkapan menyertai hasil hutan berasal dari hutan hak dan atau lahan milik negara di luar kawasan hutan.Berita acara Pemeriksaan dan Pengetokan kayu rakyat. Form. yang diangkut dari suatu tempat ke tempat lain./ m3 10. Kayu Gelondongan .000./ m3 20.Kayu Durian dan sejenisnya(Kelas III) 2. PERSYARATAN SKAU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ..Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) .000. Form. Kayu Olahan ./ m3 15.000. ./ m3 15..000.000./ m3 12.Kayu Durian dan sejenisnya (KelasIII) MASA BERLAKU SKAU : SKAU berlaku selama 1 hari ( 24 jam ).Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) . .Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) .. alamat / tujuan pengangkutan.Tanda pembayaran retribusi. Laporan Asal Usul Kayu Rakyat. 2.Surat Pernyataan . alat angkut yang digunakan serta penjelasan Asal Usul Kayu yang dimaksud. Surat Keterangan Asal Usul.Laporan Pengangkutan. Surat Pernyataan. 3. 1. memuat rekapitulasi jenis.Kayu Jati ( Kelas I ) .

. Ijin Penebangan Kayu Rakyat (IPKR) dan Berita Acara Pemeriksaan Penebangan Kayu Rakyat. 3. Bupati Jembrana Permohonan SKAU / Surat Cq. 2. : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Pol. ______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .01. ini kami sampaikan untuk dapat …………………………20.YN. Berita Acara Pengetokan.99 FORMULIR SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) 5. Demikian permohonan dipertimbangkan.00.FR.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Angkutan Kayu Rakyat Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) untuk kayu yang akan kami angkut pada : Hari/Tanggal Tujuan Pengangkutan ke Kendaraan No. Pemohon. Laporan Pengangkutan.16.

.................. Tanggal ………………………………… b.../IPKR/YANUN/200…..........FR... Nomor : 522.................................... : ...21/………......01.............21/………....20....... Tanggal ………………………………… c................... Tanggal ………………………………… dilengkapi dengan Berita Acara Pengetokan (Bukti Legalitas Kayu)...................... : . Yang melaporkan..............100 5... : . _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..............................Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana.... Nomor : 522........YN. sesuai dengan Ijin Penebangan Kayu Rakyat Nomor dan tanggal : a........................ jenis dan ukuran sebagai berikut : No. 1 Jenis dan Ukuran Kayu 2 Jumlah Kayu Batang Volume 3 4 Keterangan 5 Jumlah Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Nomor : 522............../IPKR/YANUN/200…............16.. …………………………......................................21/………........ Desa/Kelurahan………………………………...../IPKR/YANUN/200….....05 LAPORAN ASAL USUL KAYU RAKYAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : .........................................00.......... Melaporkan bahwa saya akan mengangkut Kayu Rakyat yang berasal dari tanah milik atas nama …………………………… yang terletak di Dusun/Banjar……………………………........

............................... Dan kayu tersebut telah di TOK sesuai dengan Berita Acara Pengetokan Register : a......... tanggal ………………………………… b............. tanggal ………………………………… c...16....................... No.......... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-undang dan Hukum yang berlaku....... : ....................01. No...........00................. No.JBR. : ......... dengan ukuran sesuai dengan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) Nomor : 522..... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : ...... …………………………….............21/…………........ tanggal …………………………....20.................. : . Apabila kayu yang saya angkut tidak sesuai dengan Surat Keterangan Angkutan Kayu (SKAU) Rakyat serta tidak ada Cap Legalitas/ tanda TOK...................... …………………………….....FR.......... Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mengangkut kayu jenis …………………………………….................... tanggal ………………………………… dengan seri TOK : 06....................................................... Yang membuat pernyataan..........YN................../……………………....................................... …………………………… ....................... : ...... …………………………… .......... maka kayu tersebut tidak menjadi tanggung jawab penerbit Surat Keterangan Asal Usul (SKAU).................101 5..........

and construction) serta model penggabungan perencanaan dan pembangunan ( design and build ). pengadaan. dan layanan jasa pengawasan pekerjaan konstruksi. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian rangkaian perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup pekerjaan arsitektural. dan pembangunan (engineering. SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( S. yang mampu melaksanakan pekerjaan pengawasan sejak awal pelaksanaan pekerjaan konstruksi sampai selesai dan diserahterimakan.I. mekanikal. 2003 ) Jasa Konstruksi adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi. Perencanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang perencanaan jasa konstruksi yang mampu mewujudkan pekerjaan dalam bentuk dokumen perencanaan bangunan fisik lain. Pengawasan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pengawasan jasa konstruksi. termasuk di dalamnya pekerjaan konstruksi terintegrasi yaitu penggabungan fungsi layanan dalam model penggabungan perencanaan.U. Pelaksanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pelaksanaan jasa konstruksi yang mampu menyelenggarakan kegiatannya untuk mewujudkan suatu hasil perencanaan menjadi bentuk bangunan atau bentuk fisik lain.K ) ( SK BUPATI NO. sipil. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .J.102 22. procurement. elektrikal dan tata lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain. 166 TH. Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) adalah Ijin untuk melakukan usaha dibidang jasa pelaksana konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah. Kualifikasi usaha adalah stratifikasi yang ditentukan berdasarkan sertifikasi yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi. layanan jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi.

1 ) 4. Daftar Pengalaman Perusahaan ( P. Form. Daftar Tenaga Non Teknis Tugas Penuh Perusahaan ( P. STANDAR BIAYA : Kualifikasi Usaha 1. Form. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( P. Form.1. 300. Golongan usaha Kecil / K ( Gred 2.1 ) 2.5 ) 9.Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) yang telah di regristrasi oleh lembaga. . ) 5.1. Form. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Tehnik Tugas Penuh Perusahaan ( P. .1. Gred 3.103 PERSYARATAN SIUJK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Biaya Rp. 350. Golongan usaha Besar / B ( Gred 7 ) MASA BERLAKU IJIN : SIUJK berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang kembali dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia.000. Form. 7.Rp. 3.3 ) 6. .1 ). 2.1.Rp.Copy Akte Perusahaan.1.1. Form.000.000.2.3. Gred 6 ). 1.Copy NPWP perusahaan.6 ) Melampirkan : .1 ) 3. Golongan usaha Menengah / M ( Gred 5. Gred 4 ). Form.Pas poto direktur ( 4 x 6 ) 3 lembar.1.2. Daftar tenaga Teknis Perusahaan ( P. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir ( P.Copy KTP direktur perusahaan.4 ) 8. Daftar Pengurus Perusahaan ( P. Form. 200. Daftar Peralatan Perusahaan ( P.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .2.1. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ( P. . Form.

Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/ Desa RT / RW : ……………………………………………….2.FR.1.02.3./………… Kepada Yth. Penanggung jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh ( full-time ) Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada suatu perusahaan. Pekerjaan Arsitektur 2. 3. DATA ADMINISTRASI 2. Mengubah perusahaan 4. Bentuk Perusahaan 2. MAKSUD 1.2.1. Bupati Jembrana Cq. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pekerjaan bangunan elektrikal 5. Tata lingkungan ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) 1. PERHATIAN 1.YN.. Pekerjaan bangunan sipil 3. 2. satu kegiatan usaha dan satu bidang pekerjaan jasa konstruksi. Mendirikan perusahaan baru 2.00. pelelangan dan sebagainya. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara No..19. Memperpanjang ijin usaha 3..02 P. Mengajukan permohonan ulang 1. Pekerjaan bangunan mekanikal 4. Bidang Pekerjaan 2. Nama Perusahaan 2.1./……. Urut Pendaftaran ( di isi oleh petugas ) SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1.104 FORMULIR SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI 5. DI ISI DENGAN HURUF CETAK Nomor : ……. Permohonan ijin untuk *) 1./…….

Nomor .Nama Notaris . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .2. Pusat 2. Nomor Telepone Status Perusahaan Akta Perusahaan *) 2.6. 3 dan 4 agar melampirkan rekaman SIUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar melampirkan surat persetujuan SPI dari Kakanwil. Perubahan .6.Nomor .8.105 Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi Kode Pos : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Catatan : *) Untuk nomor 2.Nama Notaris .5.3 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten Nomor Tgl/Bln/Th 2. Surat Ijin Tempat Usaha (Situ) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) NPWP Perusahaan : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2. Pendirian .7.6.6.4.Tgl/Bln/Th 2. Catatan : *) Rekaman agar dilampirkan.4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Th : ………………………………………………… : 1. 2.Tgl/Bln./Th 2. 2.6. Cabang : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2.1. 2.

4.1.2.1 5.2.1. DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun terakhir : Sesuai dengan formulir P.1. Tenaga non teknik tugas penuh 3. 6.1. Surat Pernyataan Tenaga teknik tugas penuh perusahaan 3.2.1.20… Penanggungjawab Perusahaan. …………………………….5.2. Daftar Pengurus Perusahaan 3. : Sesuai formulir P. DATA PERSONALIA 3.2.6.3.3. Peralatan : Sesuai dengan formulir P.1.1.1. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya. Tenaga Teknik 3. maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.1. : Sesuai formulir P. Peralatan / perlengkapan kantor : ………………………………………………… 4. Daftar Tenaga Perusahaan 3.1. Luas Ruangan : ………………………………………………… 4. : Sesuai formulir P.1. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. : Sesuai formulir P.1.. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga teknik tugas penuh Perusahaan 4.106 3. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN: Sesuai dengan formulir P. : Sesuai formulir P. Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .3.2. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR 4.1.4.2.2.3.

..... dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................................................................ Pimpinan Perusahaan : ......................................................................................................... : ............... : .....................................................................................20…............................................................................................................................................................................................ PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No Nama Jabatan Merangkap sebagai Penanggungjawab Perusahaan lain ( ya / tidak ) Di Wilayah Domisili Perusahaan ( ya / tidak ) NKTT *) …………………………………….. __________________________ Catatan : *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab Perusahaan harus mempunyai NKTT................................................107 PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur Direktur I Direktur II Kepala Cabang : ...................... : .................................................. : ................................................. : ...................... : ......................

II Jabatan Komisaris Direksi ……………………………. Lampiran rekaman KTP 2. P..20… Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Tempat Tgl/Bln/Th ________________________ Catatan : 1. Pas Poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( warna ). Apabila tidak memadai. Lampiran rekaman KTP 2. 4... Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan...1 Pendidikan DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No I.108 P....... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan... formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3.2.1...20… _____________________ Catatan : 1....... Apabila tidak memadai......... formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3..1.1 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Nama Pendidikan Terakhir Nomor Izasah Keahlian Alamat .

3 Alamat NKTT II TIDAK TUGAS PENUH : 1. DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No I Nama TUGAS PENUH : 1. ……………………………….2.20… __________________________ Catatan : 1.. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 3. 3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.109 P. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Apabila tidak memadai. 2.1. Lampiran rekaman KTP 2.2.

SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1...... Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut diatas ______________________ .RT. NKTT : ………………………………………………… 3..... saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..Kelurahan/Desa : ………………………………………………… .. 1..../RW : ………………………………………………… .. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar.Propinsi : ………………………………………………… ....Jalan.3. Telepone : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya. Alamat tempat tinggal .. ___________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Nomor : ………………………………………………… . Yang menyatakan.20.Kode Pos : ………………………………………………… 4. N a m a : ………………………………………………… 2...110 P.......Kecamatan/Kota : ………………………………………………… ...

DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Tahun Proyek Nama Proyek Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan. Apabila tidak memadai. 1. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 2.111 P. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.1. 3. Ditandatangani oleh Tenaga Teknik Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas. _______________________ Catatan : 1.3. Lampiran rekaman KTP 2. P.4. Apabila tidak memadai. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No Jenis/Merk /Type Kapasitas sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterangan Catatan : 1.1.

. Rp....... Rp JUMLAH Rp. Jumlah ( d ) HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)–(d+e) PASIVA Rp…… Rp…… Rp…… V........112 P.. Piutang jangka pendek ( s/d enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp.... HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Rp…… Hutang Pajak Rp…… Hutang lainnya Rp…........... II AKTIVA TETAP Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH Rp Rp Rp ______ Rp Rp..5 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL ………BULAN…………….20…. .. ____________________________ Catatan : 1.. Rp.....______ Rp.... Rp. 2.. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah ( a ) IV. ……………………………………. Rp... Rp. Pimpinan Perusahaan. Ditandatangani oleh Dirut/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis lengkap dibubuhi cap perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . AKTIVA I....... 1.. VI... Rp.... Rp. Apabila tidak memadai formulir dapat dibuat sendiri mengikuti formulir diatas.

formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas.6. ________________________ Catatan : 1.20. Pimpinan Perusahaan. 2. 1.. Apabila tidak memadai. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. Tgl/Bln/Th No PROYEK Nama Proyek Lokasi Uraian Pekerjaan Kontrak No.. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN Instansi/ Proyek Pemberi Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Nilai No.113 P. Tgl/Bln/ Th …………………………….

NO : BK. Ketentuan Pemegang Kartu NKTT : 1. PU. Tenaga Teknik yang telah terdaftar wajib melaporkan setiap perubahan yang menyangkut tempat pendidikan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PU atau Lembaga Pelaksana Pembantu Kabupaten di tempat Tenaga Teknik bertugas. 2.I. melampirkan : Copy Ijasah yang dilegalisir Copy KTP pemohon. MENEG.114 23. Setiap Tenaga Teknik hanya dibenarkan mempunyai satu NKTT. Pas photo warna 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar. 10.000.MN / 1700 ) Tenaga Teknik adalah Tenaga dengan latar belakang pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Teknik Menengah dengan pengalaman sekurang-kurangnya tiga tahun. 0108 . STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Kartu NKTT sebesar Rp. 3. PENGESAHAN NOMOR KODE TENAGA TEKNIK ( NKTT ) ( KEP. MASA BERLAKU NKTT : NKTT berlaku selamanya ( tidak terbatas ). PERSYARATAN NKTT : Mengisi formulir NKTT. Kecuali Konsultan pendidikan minimal Sarjana ( S1 ). NKTT dapat digunakan diseluruh Wilayah Republik Indonesia. R. tingkat pendidikan dan keanggotaan asosiasi profesi perorangan kepada Kanwil Dep.

.115 FORMULIR PENGESAHAN NKTT 5.. ……………………………...... Tempat Pendidikan (Dati II) Tanggal / Bln / Thn Lahir Assosiasi Profesi Perorangan Nomor Kode Tenaga Tehenik 2 3 4 5 6 7 4................... : ... 1 8 9 10 11 Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan............................ 3......... 5. : ......... Bupati Jembrana Cq............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengesahan NKTT P...... N a m a A l a m a t Data Pendidikan 3....3...............01.. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....................................YN................................... 12 13 14 15 16 17 Yang bertanda tangan di bawah ini 1....................................................... 2 Kepada Yth.. 2............. : ...2.. Tahun Lulus 3........................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara : : ....................FR............................. : ……………………………………… : ... Tingkat Pendidikan 3.... : ............. : .20…...................1........ : ..............09. Pemohon....................... Bidang Keahlian 3...............00................4... 6....

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Daftar sementara CD yang dimiliki. 6.000. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar.116 24. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan TPU VCD Rental sebesar : Rp. Materai Rp. 21 A/KEP/MENPEN/ 1998 ) PERSYARATAN TPU VCD RENTAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir TPU VCD Rental.MASA BERLAKU IJIN : TPU VCD Rental berlaku selamanya sepanjang tidak menyalahi ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan. melampirkan : Copy KTP pemohon. TANDA PENDAFTARAN USAHA ( TPU ) VCD RENTAL ( KEP. 75.000. MENPEN RI NO.

000....20….. : ……………………………………………………….. Demikian permohonan ini kami sampaikan..117 FORMULIR TPU VCD RENTAL : 5. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .6. : ……………………………………………………….Copy KTP.. : ……………………………………………………….02.. terlampir kami sertakan : ...00.... atas perkenan dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Pemohon. : ……………………………………………………….YN. : ……………………………………………………….Daftar sementara CD yang dimiliki. Bupati Jembrana Cq..Pas poto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar . .Materai Rp.20.. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Permohonan Tanda Pendaftaran Usaha ( TPU ) VCD Rental Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Tanda Pendaftaran Usaha VCD Rental ( TPU – VCD Rental ) sebagai berikut : Nama pemohon Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Nama Usaha Alamat Usaha Nomor Telp. : ……………………………………………………….Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian . : ………………………………………………………. …………………….02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.FR...

Pas poto warna 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar . Pendidikan kehidupan keluarga 4.Nama Penanggungjawab pendidikan dan tenaga pendidik . melampirkan .Copy Izasah penyelenggara . Kesenian 6.118 25. Khusus PERSYARATAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Menyelenggarakan Kursus. rekreasi. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5. hak pakai.Denah / tempat kursus . Pendidikan waktu senggang 6. Jasa 9. Pertanian 5.Nama Lembaga Kursus .Rekomendasi dari HIPKI . Kesehatan 3.Copy Identitas diri / KTP pemohon . DIRJEN DIKLUSEPORA No. IJIN MENYELENGGARAKAN KURSUS (SK. Pendidikan untuk mengembangkan pribadi Seluruh program kursus PLSM dikelompokkan ke dalam sepuluh rumpun pendidikan sebagai berikut : 1. Bahasa 10.Bukti kepemilikan atau penguasaan . Kerajinan dan industri 7. Pendidikan kejuruan 3.Program dan kurikulum kursus yang digunakan .Materai 6000 sebanyak 2 lembar. Keolahragaan 4. 110/E/MS/1999) Program Kursus Pendidikan Luar Sekolah yang diselenggarakan masyarakat ( PLSM ) meliputi : 1. . Pendidikan kesehatan.Data Sarana dan prasarana .Copy Sertifikat hak milik.Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik . Pendidikan umum 2. olahraga dan kesenian. hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa. Teknik dan perambahan 8. Kerumahtanggaan 2.

Ijin sementara berlaku 6 (enam) bulan terhitung dari tanggal dikeluarkan. Pas poto warna 2 x 3 sebanyak 4 lembar 3. c.000. 2. dan program yang sedang dilaksanakan masih dalam percobaan. Masa berlaku ijin maksimum 1 (satu) tahun. pemimpin/ penanggungjawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. 1. melampirkan . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Masa berlaku ijin maksimum 5 ( lima ) tahun. pemimpin/penanggung jawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. Tahap Swakarya atau B. Copy Ijin Kursus yang lama sebanyak 2 lembar 2. Masa berlaku Ijin maksimum 3 (tiga ) tahun. Tahap Swadaya atau C. 50. Bila Masa berlakunya ijin tahap swadaya belum berakhir. tetapi kursus PLSM yang bersangkutan dalam melaksanakan programnya dapat berjalan lancar serta kegiatan fasilitasnya meningkat ke program tahap ini. b.MASA BERLAKU IJIN : 1.119 PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir permohonan Perpanjangan Ijin Kursus. Tahap Swasembada atau A Bila kursus PLSM telah melaksanakan programnya sesuai dengan program baku nasional yang ditentukan. Ijin Tetap berlaku ketentuan dibawah ini : Jenis dan Tahap Ijin serta masa berlakunya : a. Materai Rp 6000 sebanyak 2 lembar STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Menyelenggarakan Kursus Rp. Tahap ini kursus PLSM baru berdiri.

.............21.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .......................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Kursus / Pendaftaran Kursus *) Diklusemas... Copy Sertifikat hak milik..... Pemilik/Penanggung jawab: .............................. Pemohon...... 6.................. Alamat : ............... Kepada Yth.20…...... Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik.......FR................. Pemimpin Kursus : ................ Copy KTP pemohon **) 2.................................................... hak pakai.. Data Sarana dan prasarana.....................YN... Pekerjaan : ................... 9......... Rekomendasi dari HIPKI..............**) 11. 7. Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Kursus/Pendaftaran Kursus *) sebagai berikut : Nama Kursus : . Denah / tempat kursus.. 3....... 5...........................................02..............**) Demikian disampaikan atas bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih ………………………........ Materai 6000 sebanyak 2 lembar.............................. Pas poto 3 x 2 sebanyak 4 lembar............................ ________________________ *) Coret yang tidak perlu...... Program dan kurikulum kursus yang digunakan.. Tempat/tanggal lahir : .... Alamat : ............... Jenis Pendidikan : ................. 10................................. 4................................................ Bupati Jembrana Cq..... Untuk memenuhi persyaratan kami lampirkan : 1....................... Bukti kepemilikan atau penguasaan........................00................................ Copy Izasah penyelenggara.... hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa............ **) Khusus bagi perpanjangan Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............120 FORMULIR PERMOHONAN IJIN KURSUS 5...... 8..

kecuali telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. c. SIUP Besar : Modal dan kekayaan bersih s/d 200 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih 200 juta s/d 500 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih diatas 500 juta rupiah Kewajiban memiliki SIUP. pedagang asongan. dijalankan atau dikelola sendiri oleh pemiliknya atau anggota keluarga/kerabat terdekat. Perdagangan jasa survey e. SIUP dapat diberikan apabila dikehendaki yang bersangkutan. dikecualikan terhadap : a. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( PERMENDAG. Perusahaan Perdagangan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan kegiatan usaha perdagangan yang bersifat tetap. Perdagangan barang dan/atau jasa dengan sistim penjualan langsung ( single level marketing atau multi level marketing ). 36/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. NO. c. b. f. NO. d. Pedagang besar dilarang melakukan kegiatan pedagang pengecer dan pedagang informal. yang diurus. SIUP Kecil 2. sewa menyewa yang dilakukan secara berkelanjutan dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi. Perusahaan kecil perorangan yang tidak berbentuk badan hukum atau persekutuan. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima. b. SIUP Menengah 3. Untuk huruf b dan c .121 26. Larangan bagi pemilik SIUP : a. bekerja dan berkedudukan dalam wilayah Negara RI untuk tujuan memperoleh keuntungan atau laba. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perdagangan barang dan/atau jasa yang tidak sesuai sebagaimana tercantum di dalam SIUP. SIUP terdiri dari : 1. Kegiatan penghimpunan dana dari masyarakat dengan menawarkan janji keuntungan yang tidak wajar ( money game ). berkelanjutan. Perdagangan berjangka komoditi. 9 TAHUN 2008 ) Perdagangan adalah kegiatan usaha transaksi barang atau jasa seperti jual beli. Pedagang keliling. Kantor cabang perusahaan atau perwakilan perusahaan. sewa beli. didirikan.

Perusahaan berbadan hukum Koperasi disahkan oleh Dinas Perindagkop.000. SIUP Menengah c. b. PERSYARATAN SIUP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 100.000. . 2. . pedagang asongan.Pemilik SIUP yang tidak melakukan kegiatan usaha selama 6 (enam) bulan berturutturut atau menutup perusahaannya wajib menyampaikan laporan tertulis kepada pejabat penerbit SIUP disertai alasan penutupan dan mengembalikan SIUP asli. STANDAR BIAYA : 1. .Rp.Terhadap laporan tersebut pejabat penerbit SIUP mengeluarkan Keputusaan Penutupan Perusahaan. 150. Copy NPWP/NPWP. SIUP Kecil b. Fa. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perubahan dan penggantian SIUP yang hilang atau rusak tidak dikenakan biaya administrasi. c. Copy KTP pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan. Form. Copy Kartu keluarga (KK). e. SIUP baru tidak dikenakan biaya administrasi. Copy Akta Notaris Pendirian dan/atau Perubahan Perusahaan yang telah disahkan : .122 Penutupan Perusahaan. 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia. d.- SIUP untuk pedagang keliling. Biaya Administrasi Rp. Neraca Perusahaan Melampirkan : a. ) disahkan oleh Pengadilan Negeri. 2. yaitu : Jenis SIUP a. 300. .Perusahaan Persekutuan ( CV. f. Form. MASA BERLAKU IJIN : SIUP berlaku selama perusahaan menjalankan kegiatan usaha perdagangan dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib melakukan pendaftaran ulang. Pas photo pemilik/Dirut/Penanggung jawab Perusahaan . 1. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima dibebaskan dari biaya administrasi. SIUP Besar 3. Penetapan biaya administrasi pengurusan SIUP hanya berlaku pada saat pendaftaran ulang resmi / registrasi 5 ( lima ) tahun sekali.000. Copy surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah ( permohonan baru ). 4.Rp.

d........................... : .. Perusahaan Perorangan.................................... 6...................... 2.......................... ............. Merek (Milik sendiri/ Lisensi).... ........................ a.............. Persekutuan Firma.................. 4... Nama Perusahaan 2.........................00....................................... ......... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).......................................... : (Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain) : ...................02 Diisi Oleh Pemohon Persetujuan : Nomor : Tanggal : Kepada Yth............ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/ MENENGAH/ BESAR (SP-SIUP KECIL/ MENENGAH) Nomor: .......................... c......................................... : ................................................. Status Tempat Usaha 5................................................... Alamat Perusahaan ..123 FORMULIR SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) 5...........YN............................................ .......... 5...... Nomor Telepon/ Fax............... DIISI HURUF CETAK Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan II Identitas Perusahaan 1.................. Badan Usaha Milik Negara (BUMN)............................................ Koperasi Persekutuan Komanditer (CV)...Kabupaten/ Kotamadya ........ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............... : .............RT dan RW .............. I Maksud Permohonan Ijin (Lingkari Angka Yang Diinginkan) 1.................... : ..... ................ 4.....No........................... 7. Tanggal .................... : ......................................Propinsi b............ Bentuk perusahaan : Perseroan Terbatas (PT)........................Jalan/ lorong dan ....... 3........................FR.............02..22.............. : : : : : ................. Lokasi Perusahaan (bila Perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran/ jelaskan lantai dan ruangan)....Kelurahan Desa ...................................... 3...........

Tanggal Lahir 3. : …………………………………. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampiran copy) dan copy bukti setro biaya administrasi pembayaran proses pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT. Perusahaan yang berbentuk Koperasi a. Perusahaan berbentuk PT. Rp……………………………… V.124 III Identitas Pemilik/ Direktur Penanggung jawab Perusahaan 1. IV . …………………………………. yang belum berbadan Hukum. : Modal disektor dan kekayaan bersih (netto) : Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Akte Pendirian 1. : …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 2. Nomor/ tanggal pengesahaan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (Lampirkan copy SK Pengesahaan) atau 4. Tempat. Nomor/ Pengesahan dari Instansi yang berwenang b. …………………………………. dan Koprasi a.. …………………………………. Nomor/ tanggal Akte 2. Kewarganegaraan Utama/ : …………………………………. : : …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 3. Alamat rumah/ tempat tinggal ( lampirkan copy KTP) 4. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan copy Akte Notaris) 3. Akte Pendirian 1. Legalitas Perusahaan 1. Nama b. : …………………………………... …………………………………. : : : : …………………………………. Ijin lain yang dimiliki : : : …………………………………. Suami/ Istri a. : …………………………………... …………………………………. …………………………………. Perusahaan selain berbentuk PT. Nomor/ tanggal Akte 2. a. : …………………………………. Nama Notaris 2. Akte Notaris 1. : …………………………………. Nomor Telepon/ Fax 5. b. 2. Nama Lengkap.. Nomor/ tanggal pengesahaan dari Pengadilan Negeri (Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. ………………………………….

a. Kegiatan Usaha 1. a. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP 2. Lembar Ketiga : Kanwil/ Kandep Perindustrian dan Perdagangan tempat Kedudukan perusahaan. b. b. b. Jenis barang/ jasa dagangan utama : : : …………………………………. Bang Luar Negeri : 1. 3. Bidang usaha (sesuai KLUI) 3. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan 3. b. a. 3.20….. 1. Demikianlah surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian dari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. 2. b.125 VI. Bank Dalam Negeri : 1. ………………………………. 3. Tanda tangan pemilik/penanggungjawab Perusahaan _________________________ Materai Rp 6000 Penggunaan lembar SP – Siup Kecil / Menengah / Besar: 1. VII Hubungan dengan Bank: 1. 2. Kelembagaan 2. b. a. …………………………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. kami bersedia dicabut SIUP Kecil/ Menengah/ Besarnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. a. a. Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… 2.

6..Barang .FR...22. DEBET No. 1.... : …………………………………..... 3.20…... Rp......... URAIAN Hutang ...Bank JUMLAH Rp.. Rp.. 4. 2. Modal Jumlah Rp Rp JUMLAH No. 5....04.....02.YN. : …………………………………. Rp... …………………………. 1. NERACA ALAMAT PER : ...... Rp... Pemohon. Rp..126 5. Kas Bank Piutang Barang Inventaris Bangunan Jumlah KREDIT URAIAN Rp....00.. ________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 2. Rp..... Rp.

Hotel berbintang 3 (tiga). Golongan C. supermarket. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 20 % sampai dengan 55 % Khusus bagi perusahaan yang melakukan kegiatan perdagangan minuman beralkohol golongan A cukup memiliki SIUP dan tidak diwajibkan memperoleh SIUP-MB. c. Golongan A. mall. bar. 2. yaitu : a. warung wisata yang ditetapkan oleh Bupati. hotel yang berada di obyek wisata dan hotel berbintang 1(satu) dan 2 (dua) di luar obyek wisata. restoran. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 5 % sampai dengan 20 %. 4 (empat) dan 5 (lima). SIUP-MB maupun SIUP tidak dapat dialihkan kepada pihak lain. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. bar. yaitu : supermarket. kadar ethanol (C2H5OH) 1 % sampai dengan 5 % b. Pengecer. SIUP-MB golongan B dan C diberikan kepada : 1. Ijin mengecer minuman beralkohol golongan A dapat diberikan untuk toko. Di wilayah Kabupaten Jembrana tertutup untuk penanaman modal dibidang usaha sektor sekunder minuman keras/minuman beralkohol golongan B dan C. b. Golongan B.127 27. Ijin menjual langsung untuk diminum ditempat untuk minuman beralkohol golongan A hanya diberikan untuk diminum di hotel. c. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sehubungan Daerah Kabupaten Jembrana belum memiliki tempat sebagaimana huruf a dan b. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL ( SIUP-MB ) PERDA NOMOR 6 TAHUN 2007 Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ) adalah surat ijin yang diberikan oleh Bupati untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha perdagangan khusus minuman beralkohol golongan B dan golongan C. Restoran dengan tanda Talam Kencana dan Talam Selaka dan atau. Penjual ( penjualan langsung untuk diminum ). swalayan. Bupati dengan mempertimbangkan kegiatan wisatawan di Daerah Kabupaten Jembrana dapat menetapkan tempat/lokasi penjualan langsung untuk diminum minuman beralkohol golongan B dan C di restroran. Minuman beralkohol dikelompokkan dalam golongan : a. mall. swalayan.

Untuk pengecer melampirkan : a. Copy KTP pemohon i. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. f. Surat Ijin Instansi teknis. e. firma dan koperasi ). d. firma dan koperasi ). Surat Ijin Instansi teknis. e. a. c.128 PERSYARATAN SIUP-MB : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIUP-MB. b. g. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat . perseroan komanditer. Copy NPWP/NPWP Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Bagi penjual langsung melampirkan . perseroan komanditer. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. c. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). f. Copy Persetujuan Prinsip. melampirkan . Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). d. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. k. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Copy NPWP/NPWP h. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) y. 1. g. Copy Persetujuan Prinsip. b.

d. dan atau. k. MASA BERLAKU IJIN : . Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Atas permohonan sendiri b. Melanggar ketentuan/tidak memenuhi persyaratan dalam ijin. Masa berlaku ijin sudah habis c. Ijin tidak berlaku lagi atau dicabut. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy KTP pemohon Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). karena : a. .129 h. Mengganggu ketertiban umum.Perpanjangan SIUP-MB disampaikan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum masa berlakunya habis. j. i. STANDAR BIAYA : Biaya Administrasi SIUP-MB berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ).SIUP-MB berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun dan dapat diperpanjang serta didaftar ulang setiap tahunnya.

. Jembrana. e. g.Golongan B : …………………………………………………. Jenis minuman beralkohol yang diperdagangkan : . dukungan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.130 FORMULIR SIUP-MB Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan SIUP-MB Yth. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. perseroan komanditer. Akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas.. Surat Ijin Instansi teknis.. firma dan koperasi ). Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. b. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….Golongan C : …………………………………………………. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab.. Alamat : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) j. Kepada Bupati Jembrana Cq. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Copy KTP pemohon i. Copy Persetujuan Prinsip. f. Copy NPWP/NPWP h. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . c. Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa. Alamat perusahaan : …………………………………………………. k. Pemohon.. sebagai berikut : Nama Perusahaan : …………………………………………………. d. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ).

Bentuk Usaha Lainnya. b. 1. NO.000. Permohonan TDP baru tidak dikenakan biaya administrasi. 2.Rp. 4.K ) d.Koperasi oleh Dinas Perindagkop.Rp.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN TDP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Pendaftaran Perusahaan. melampirkan : a.Rp. Koperasi. STANDAR BIAYA : 1. NO. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan yang selanjutnya disebut UU-WDP dan/atau peraturan pelaksanaannya dan memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang dari Kantor Pendaftaran Perusahaan. yaitu : 1. . TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) ( PERMENDAG.000. 100.000. Persekutuan Komanditer ( CV ). 250.Rp. 250. Copy KTP pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan. Fa ) disahkan Pengadilan Negeri setempat.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Kehakiman.Rp. Copy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan yang telah disahkan : . Copy Kartu keluarga ( K. Persekutuan Firma ( Fa ). c. 37/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP.Rp.131 28. 500. Biaya administrasi permohonan TDP hanya dikenakan pada saat pembaharuan TDP 5 ( lima ) tahun sekali sesuai bentuk perusahaan. Daftar Perusahaan adalah daftar catatan resmi yang diadakan menurut atau berdasarkan ketentuan Undang-Undang No.- MASA BERLAKU TDP : TDP berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib diperbaharui kembali. 5. . 2. 250.000. 100. 9 TAHUN 2008 ) Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) adalah surat tanda pengesahan yang diberikan oleh Kantor Pendaftaran Perusahaan kepada perusahaan yang telah melakukan pendaftaran perusahaan. Bentuk Perusahaan Perseroan Terbatas ( PT ).000. 7. Perusahaan Asing Biaya Administrasi Rp.Perusahaan Persekutuan ( CV. 6.000. 3. Copy surat keterangan tempat usaha dari Perbekel/Lurah.000. Perusahaan Perorangan.

.00.... PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ Badan Usaha Kepada Yth........................YN. Coret yang tidak sesuai 3)....... Diisi oleh KPP Kode Pos Nomor Telp/Fax/Telex ......... Kecamatan 4......... Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2)..... 1)....22....02 SERI NO....................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana Selaku Kepala Kantor Pendafataran Perusahaan Kab................. Propinsi 2............ Pendaftaran b... ... 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a............ Kabupaten/Kotamadya 2) 5... Bupati Jembrana Cq.FR....... Alamat Perusahaan/Koperasi 2) Alamat lengkap ..02... Pembaharuan ke Baru 1 Ulang 2 3) BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1... Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang No... Kelurahan/Desa 3) 3) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ 3) 3) 3...132 FORMULIR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) : 5.... Nama Perusahaan/Koperasi 2) 6....

... Nomor : .....c Perwakilan 5 langsung kerincian 3...................... Pemegang hak Cipta ( apabila ada ) .................... 3) 3) 4.... Jangka waktu berdirinya perusahaan :......... Nama Kelompok Perusahaan/Group ( apabila ada ) 3..133 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1.a bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat........ 3) Propinsi : ………………………….................... 3) 3. Nama Perusahaan : ....a... Tanggal mulai kegiatan c........ tuliskan nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi perusahaan ini 1)............. a.... a................. Merek Dagang ( apabila ada ) ............. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6..... Kabupaten/Kotamadya : …………………………..... Bentuk Penanaman Modal 1) PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3 3) Propinsi Kab/Kodya 3) 3) 3) 1) Lingkari kode.......................... .............. 2 . b..................................c Kantor Pusat 2) Kantor Pembantu 4 langsung kerincian 3... Alamat Perusahaan : ............................. Nomor telp/fax/telex : ............ 2)... Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1 PERSEKUTUAN FIRMA (Fa ) 4 KOPERASI 2 PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5 PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6 2.......................... BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) 8........ Jika Rincian 3..................... 3) 4................ dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai. Pemegang hak Paten ( apabila ada )………………………………........................... Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1) Kantor Cabang 3 langsung kerincian 3............ Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ) .....Tahun 9........ Tanggal Pendirian Tg Bl Tahun 10............ 5. N P W P : 7..................... Nomor ................ a. Nasabah Utama Bank : 1 ................... Jika rincian 3............. a.....................................c b.. b............. b.. 3) Diisi oleh KPP.. berkode 1 atau 2 ( Kantor Tunggal atau Kantor Pusat ) apakah merupakan anak perusahaan ? 1) Ya 1 Tidak 2 c......................... ................. Nomor : …………………………… c... Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( ada ) 1 ) Jaringan Internasional 1 Waralaba Nasional Jaringan Nasional 2 K S O Waralaba Internasional 3 Mandiri apabila 4 5 6 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .........

.. Pengesahan Menteri Kehakiman/Menkop/ Pejabat Berwenang 2) Nomor : ………………………………………...... Tanggal dikeluarkan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Tanggal Bulan 3) Tanggal Bulan C............................ Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ……………………………………….... Tanggal dikeluarkan Tanggal Tanggal Bulan Bulan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup................ .............. Tanggal Bulan Tahun 2....................... Dikeluarkan oleh ... Telepon : .... Tanggal Bulan Tahun Nama Notaris :.................................................... Dikeluarkan oleh .............. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3 ) 1............... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................................................. 2............................ Alamat : ......... ........ Diisi oleh KPP............ ......... Tanggal Bulan Tahun 3.................... B..... Akta Pendirian Nomor : .... 3) ............... IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4 ) Jenis Ijin 1......... Nomor ................ BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Nomor 3) . Persetujuan Menteri Kehakiman atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor :……………………………………….......................... ............................... 1........................................................ Tanggal Bulan Tahun 4...... LEGALITAS LAINNYA 4 ) Jenis Ijin 1.......... Coret yang tidak sesuai 3...134 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A. 2.................

Kode Kewarga negaraan (10) = Tgl Mulai Mendu duki Jabatan (11) 5) Pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini. Paspor 2 * ) Lampirkan Dokumen Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Direktur 62 .Sekutu 42 6. Jawab 41 .Komisaris 63 Persekutuan Komanditer ( CV ) . Persekutuan Firma ( Fa ) 5.Penanggung jawab 31 .Sekutu Pasif 33 . Alamat Tetap (6) = Kode Pos (7) . -Dirut Dir Cabang/P. Perseroan Terbatas (PT).Jawab 11 -Direktur 12 -Komisaris 13 2. Nomor Telp.Sekutu Aktif 32 . -Dirut/P. agar di tulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Keterangan Kolom 2 : 1.135 Blok IV. 3.Sekutu Pasif Baru 35 Perusahaan Perorangan (PO) -Pemilik/P.A. (19 ) Keterangan Kolom ( 14 ) Komisaris 1 Direktur 2 Pemilik 3 Lainnya 4 Tidak mempunyai Kedudukan 5 Langsung ke Blok IV B DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS KOPERASI/PEMILIK Jenis Nomor Tanggal Tandatangan Bukti Diri *) KTP 1 …………… ………… ………….Koperasi (Kop) -Pengurus/P Jawab 21 -Pengawas 22 4.Jawab 61 .A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Bila sebagai Pemegang Saham ( Khusus Komisaris / Direktur ) Jumlah Saham Jumlah Modal yang dimiliki yang disetor ( lembar ) ( dalam rupiah ) (12) ( 13 ) Kedudukan dalam Perusahaan ( 14 ) Nama Alamat Perusahaan Perusahaan ( 15 ) ( 16 ) Kode Pos ( 17 ) Nomor Telepon Area ( 18 ) Telp. Bentuk Perusahaan Lain (BPL) .Sekutu Aktif Baru 34 .Lahir Kab/ Kodya (4) Tgl (5) = .Jawab 51 Keterangan Kolom 10 Indonesia Malaysia Singapura Thailand Cina Taiwan Korea Selatan Jepang India Arab Saudi Amerika Serikat Kanada Rusia 01 Inggris 02 Belanda 03 Jerman 04 Perancis 05 Italia 06 Belgia 07 Australia 08 Selandia Baru 09 Lainnya 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 98 BLOK IV. Area (8) Telp (9) = . DATA PIMPINAN PERUSAHAAN 5 ) JUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN 2) No (1) Kedudukan dalam perusahaan (2) Nama lengkap (3) Tempat/Tgl.Dirut / Dir /P..

. Komoditi/Produk lain 4) : a……………………………………………………………….... ( apabila sudah berkegiatan ) ( Terbilang : _____________________________ ) 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Dirut/Penanggungjawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. ……………………………………………………………… B.. ……………………………………………………………… e... Kegiatan Usaha : …………………………………………… 2. Kegiatan Usaha lain 4) : a……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… 3.. agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan Stempel Perusahaan Keterangan Kolom (7) Indonesia 01 Malaysia 02 Singapura 03 Thailand 04 Cina 05 Taiwan 06 Korea Selatan 07 Jepang 08 India 09 Arab Saudi 10 Amerika Serikat 11 Kanada 12 Rusia 13 Inggris Belanda Jerman Perancis Italia Belgia Australia Selandia Baru Lainnya 14 15 16 17 18 19 20 21 98 Khusus untuk Petugas Komputer : Kode Pemegang Saham 01 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A... Jenis Kegiatan usaha K L U I 3) 1.. Kode Komoditi 3) 4. Omset Penjualan Perusahaan ini per tahun ( dalam rupiah ) : Rp . ……………………………………………………………… d.......B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5 ) ( KHUSUS PT / CV ) JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur/Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif ) : Nomor Telp Jumlah Jumlah Kode Saham yang Modal yang Nama Alamat Kode No Lengkap Kewargane dimiliki disetor Tetap Pos Area Telp garaan ( dalam ( lembar) Rupiah ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 5) Pemegang saham lain yang datanya belum tertulis pada blok ini. ……………………………………………………………… e....136 BLOK IV... ……………………………………………………………… c... ……………………………………………………………… d.. ……………………………………………………………… c. Komoditi/Produk Utama : …………………………………. b...

.................. .................. Anggota b................... .137 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) C........... 3......... Modal disetor Sekutu Pasif 8. Persekutuan Komanditer ( CV) 3 ................. Modal sendiri : a........ Persekutuan Firma (Fa) 4 Perusahaan Perorangan ( PO ) 5 Bentuk Perusahaan Lain ( BPL ) 6 .............................. ............ Modal Perusahaan Terbatas (PT) 2 ..... Dana cadangan d. ..... . Nilai 2 Jenis Modal 1 2........ Lainnya ......... ............. Simpanan Pokok b................ Modal ditempatkan......... Modal disetor 4.... Bank d............. . KHUSUS KOPERASI Jenis Modal 1 1........ ................. Modal disetor Sekutu Aktif 7. Hibah . . Modal Dasar 2..... .......... Simpanan Wajib c.... ......................... .................................................. .............. ............. Nilai Nominal per saham 6......... ........ Modal Pinjaman a.......... ....... .......... . Modal Persekutuan 9................... Modal dan Saham ( dalam rupiah ) KHUSUS PT / CV / FA / PO / BPL Perseroan Jenis Modal dan Saham 1 1............ Koperasi lain c..... ... Nilai 2 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... ..Banyaknya saham (lembar) 5...

. Jika rincian F adalah pengecer...... Persero terbuka/Go Publik 4 > isi lembar khusus PT Perusda Terbuka/Go Publik 6 > isi lembar khusus PT F. DATA KHUSUS PERUSAHAAN KHUSUS PT. Kandungan komponen produk : lokal : ……. Sub Distributor Agen Pengecer Industri Pengolahan dan perdagangan ) KHUSUS KOPERASI 1... Jumlah Karyawan pada perusahaan ini : 1.. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) : ( hanya diisi untuk sektor pertanian. WNA : .. org/Koperasi KHUSUS UNTUK PERUSAHAAN LAIN 5. untuk pe rusahaan yang menggunakan mesin mengisi : a. orang Jumlah : orang BLOK VI.138 BLOK V. Jenis Koperasi 1) Serba Usaha 4 Lainnya 5 ( …….. Kategori Koperasi 1) KUD Primer Kredit 1 1 1 Non KUD Sekunder 2 2 2. Jenis Perusahaan 1) : Swasta Persero Perusda 1 3 5 Terbuka Terbuka. orang 2. 4.. sebutkan jenis usaha 1) Swalayan/supermarket Toserba/department store Toko/Kios Lainnya(…………….....) Konsumsi 2 Produksi 3 Distributor/Wholesaler/Grosir 1.. DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) D. WNI : ......% 2.. pertambangan Produsen Eksportir Importir dan penggalian. Jika rincian F adalah Produsen. Jenis Perusahaan 1 ) Perum Perusahaan Daerah Lainnya 1 2 3 1) lingkari kode-kode yang sesuai dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 3) Diisi oleh KKP 6) Beri tanda silang ( x ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kapasitas terpasang : …satuan… b..% impor ………... Terbuka Swasta Terbuka/Go Publik 2 > isi lembar khusus PT.) 1 2 3 4 3) 3) 4.. Bentuk Koperasi 1) 3..... Jumlah anggota : .... Total Asset ( dalam rupiah ) : Rp ( Perusahaan baru/Koperasi baru tidak wajib mengisi ) E. Kapasitas produksi : …satuan… per tahun c.

............ Dirut/Penanggung jawab 2) Cap / stempel perusahaan Materai _____________________ Jabatan Tembusan : 1. Ka.... Jenis KegiaKLUI tan Usaha 12 13 3) diisi oleh KPP Keterangan kolom 11 Kantor Cabang Kantor Pembantu 01 02 Perwakilan 03 Anak Perusahaan 04 4) apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Demikian formulir perubahan pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku .......... Telp........20.....139 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN ( Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) Nama No Perusahaan 1 2 Alamat Perusahaan 3 Kab/Kodya Kode 4 5 6 Propinsi Kode Kode Pos 7 8 Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 No. Perusahaan yang bersangkutan 2) Coret yang tidak sesuai Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Dirjen PDN/KKPP Tingkat Pusat 2.Kanwil Deperindag …………………………/KKP Propinsi 3....

Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 3) 3) Nama No Perusahaan 1 2 Jenis Kegiatan Usaha 12 13 KLUI Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ………………………………………. : ………………………………………. Telp.140 DAFTAR NAMA. ALAMAT DAN JENIS KEGIATAN USAHA KANTOR CABANG / KANTOR PEMBANTU / PERWAKILAN / ANAK PERUSAHAAN ( Apabila Pengisian Formulir dilakukan Kantor Pusat / Induk ) Propinsi Kabupaten / Kotamadya Nama Perusahaan Kantor Pusat /Induk Kab/Kodya Alamat Perusahaan 3 4 Kode 5 6 Kode 7 : ………………………………………. Propinsi Kode Pos 8 No.

Kabupaten 3.PROPINSI BALI DIISI OLEH KKP Bentuk Perusahaan : Nama Perusahaan : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN I. Bentruk Perusahaan 5. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Pengawasan/Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas c. Pengesahan/Penolakan Tanggal e. Dicatat dalam buku induk Perusahaan Nomor Agenda Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas BERLAKU S/D TANGGAL II. Nomor Urut Daftar Perusahaan Seri No. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda Tanggal Paraf Petugas b. LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Propinsi 2.141 KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN JEMBRANA . Sektor 6. PENGENALAN TEMPAT 1. Kecamatan 4. Biaya Administrasi WDP Nomor Rsi Biaya Administrasi Paraf Petugas d.

000. Daftar Isin IUI 2. . Rancang Bangun Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan pendirian industri / pabrik secara keseluruhan atau bagian-bagiannya. Daftar Kebutuhan Bahan Baku / Penolong per Bulan 5. Perekayasaan Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan dan pembuatan mesin / peralatan pabrik dan peralatan industri lainnya. 500. PERSYARATAN IUI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi 6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy ake pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum.000.Materai Rp 6. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri. barang setengah jadi..000.000. Form. IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) ( PERBUP NO.Copy NPWP/NPWP. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah.Copy Ijin HO.Keterangan kewarganegaraan bagi WNI keturunan . Pengendalian Pencemaran Melampirkan : .. IUI wajib dimiliki oleh perusahaan industri dengan nilai investasi diatas Rp 200. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Usaha Industri sebesar Rp. Form.142 29. . Form. Perluasan Perusahaan Industri adalah penambahan kapasitas produksi 30 % dari kapasitas produksi yang diijinkan.Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar . Daftar Mesin / Peralatan 4.dikenakan 1 ( satu ) kali pada waktu penerbitan IUI. bahan baku.Copy KTP pemohon dan karyawan .( dua ratus juta rupiah ). Form. MASA BERLAKU IJIN : IUI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima )tahun. 1. Form. Daftar Produksi 3. Form. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya. tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Ijin Usaha Industri ( IUI ) adalah surat ijin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri.

..... Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Usaha 5............ Daftar Isian Permohonan Ijin Usaha Industri ( IUI ) I... a..........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.............. c.. Alamat dan Nomor Telepon c............ : di luar Kawasan Industri /Kawasan Berikat.. Jenis Industri (KBLI) 4....YN.. a.. Nama Direksi dan Dewan Komisaris 7... : ………………………Komplek Industri : Daerah lain Alamat Pabrik : .FR.......143 FORMULIR IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) 5..02....... Penyelesaian pembangunan sarana prasarana Produksi : Bulan ……………… Tahun ………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) d.24... b.... Luas tanah (m² ) : .......... Alamat dan Nomor Telepon 2... KETERANGAN UMUM 1...... Penyelesaian pembangunan pabrik : Bulan ……………… Tahun ………………… b..... Perusahaan a. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Lahan Peruntukan (LPI) : di dalam Kawasan Industri /Kawasan Berikat.... Jadwal waktu penyelesaian Pembangunan Pabrik dan sarana Produksi : ………………………………………………… a..... 8.. Penanggung Jawab Perusahaan 6... Nama Perusahaan b.. Pemohon 1.... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.......00. Lokasi dan Luas Tanah : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… b... Komoditi dan Kapasitas Terpasang : (daftar terlampir) Mesin dan Peralatan : (daftar terlampir) Bahan Baku/Penolong : (daftar terlampir) 9.. c.......... Nama Pemohon/Kuasa 2..02 Kepada Yth.. Bupati Jembrana Cq...

........... : Rp..................................................... %) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain : Hak Cipta. Merek atau Desain Produksi Industri..... ...... orang.. Paten........... Dalam Negeri 2... Laki-laki : .. Total : ..... Jumlah b..... ………………………………............. Pinjaman : Rp........... Bahan Baku (untuk 4 bulan) b................................ Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a. NILAI INVESTASI 1..................... : Rp......... orang.. Tenaga Kerja Borongan : ........... b.. orang.......... Tanah b..................... Ekspor 3.... ........... Modal Sendiri b.............. Bangunan c......... …………………………………… : Rp............. .............. Sumber Pembiayaan : a...... ......20….... : Rp........................................................... dan lain-lain 2........ c...... 2............. Wanita : .. dan apabila ternyata tidak benar .. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku..................... Pemohon.. : Rp................... %) : (.......... Mesin/Peralatan d................................. 1...... III........................................ orang......... Modal Tetap : a.....144 II............. %) : (. PEMASARAN : (.................. …………………………………… : Rp................. .... Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a................. .. ..... Merek Dagang (jika ada) IV.......... TENAGA KERJA 1............. Materai 6000 __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Negara Asal c........................ Upah (gaji) c................................................... : Rp...... orang........ Keahlian d....... Modal Kerja : a...................................... Jangka waktu tinggal di Indonesia : : : : .. ........ ....... dan lain-lain 3............................. …………………………………… : Rp....

20… Pemohon.00. _____________________ 5.FR. I. Mesin /Peralatan Pengendalian Pencemaran …………………………………………. II. No.24.03 DAFTAR PRODUKSI Jenis Industri : ……………………………………… No.FR.24. II. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan. Juta) B. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp.00.YN. Juta) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri..02.04 DAFTAR MESIN / PERALATAN A.145 5. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri. Mesin /Peralatan Produksi : …………………………………………… No. I.02.YN. ……………………………….

FR.. Jenis Bahan Baku / Penolong Dalam Negeri.FR.05. II. Import Jumlah Satuan Negara Asal Harga (Rp. DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN No.………………20… Pemohon. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Pemakaian per Tahun Satuan m² ………………………….20… Pemohon ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .146 5. …………….. Juta) Ket.YN.24. I.06 GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : SUMBER DAYA / ENERGI No. ______________________ 5.00.02.00.YN.02.24.

........................ B..................................................................................................00........................ .............YN.................................................................................................................................................................................02.......................................................................FR...............................................................................07 PENGENDALIAN PENCEMARAN A... ................................... ......... (diisi sesuai dengan UKL/UPL) .................................................. Materai 6000 _______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......24.... ........................ …………………………….......................................................... ............................ Jenis/Sifat Volume Satuan Cara Penanggulangan No.............. ..................................................................... Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup............................................. ...............................20… Yang membuat pernyataan.......................................... Keterangan : UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................147 5............................

200.Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.148 30.Rp..000.tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong per Bulan 4. TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) ( PERDA NO.Rp.Surat pernyataan penyanding di ketahui Kepala Desa/ Lurah.000.- MASA BERLAKU IJIN : TDI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima ) tahun.000.000.Copy Akta pendirian perusahaan bagi perusahan yang berbadan hukum. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi TDI dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan.000. 150. . Form. 5. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri.000.. yang besarnya : Nilai Investasi mesin dan peralatan Besarnya Tarif Retribusi Rp. Daftar Mesin/Peralatan Produksi 3.000. PERSYARATAN TDI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Form. Tanda Daftar Industri adalah pemberian ijin usaha industri yang dikecualikan untuk industri kecil dengan nilai investasi perusahaan Rp. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah. 200.Materai Rp 6. bahan baku.Rp. 100.000.Copy NPWP/NPWP .000. Form.000.s/d Rp. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya.000. 25.000. 25. 100.Rp. Form..000. 1. 200.000.000. barang setengah jadi.000.000. Daftar Asset Perusahaan Industri 5..000.Copy KTP pemohon . 2. Isian Tanda Daftar Industri ( TDI ). Melampirkan : . .s/d Rp. Sedangkan perusahaan dengan nilai investasi dibawah Rp..000.s/d Rp.000..000.s/d Rp. 5.tidak wajib memperoleh TDI. 5. 100. Form. Surat Pernyataan ( khusus perusahaan industri kayu ).Copy Ijin HO.Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lbr. .

Univ. KETERANGAN PEMOHON 1. b. Alamat : ………………………………………………… 4. Mesin dan Peralatan Produksi a. b. Mesin/Peralatan Utama : Terlampir. Hormat kami Pimpinan Perusahaan ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kapasitas Terpasang pertahun : ………………………………………………… d. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… 2. Kecamatan : ………………………………………………… c.02 Kepada Yth.23. Nilai Investasi (Mesin/Peralatan) : Rp. II. Mesin/Peralatan Pembantu : Terlampir.. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : Terlampir. Lokasi : ………………………………………………… a. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… ( NPWP ) 3. Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Industri ( TDI ) I. perempuan : ………… orang. c. SMU: …Orang.YN. Bangunan Pabrik : a. Bangunan ……. Asing : Laki-laki :…………. SMP: …orang. Luas : Tanah ……M2. Pendidikan : SD: …orang.00. M2 6. a. Nama 2. Propinsi : ………………………………………………… 5. Pemilikan : *) Milik Sendiri/Sewa/Lain-lain. orang. 10. 9. Indonesia : Laki-laki :…………. a. Nama Perusahaan : ………………………………………………… b. Desa/Kelurahan : ………………………………………………… b. untuk dapat diproses lebih lanjut. Jenis Industri : ………………………………………………… b. b.02. 8. Komoditi : ………………………………………………… c. Bupati Jembrana Cq. ……………………….Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.… orang.20. 7. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… : ………………………………………………… KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. Kabupaten : ………………………………………………… d. Nama Pemilik : ………………………………………………… b.FR. orang.. Perempuan : ………… orang. ………………………… Demikian permohonan ini kami sampaikan. Tenaga Penggerak : *)Listrik/Genset/Manual. Jumlah Tenaga Kerja a.149 FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) 5.. a.

. 1 JENIS MESIN/PERALATAN 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….03 DAFTAR MESIN / PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI ……………………………..02.23.00. KECAMATAN :………………….YN..………………20… Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR. JEMBRANA NO. DI DESA/KEL : ………………………….KAB.150 5.

DI DESA/KEL : ………………………..……………20…… Pemohon _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .23.02.. 1 JENIS BAHAN BAKU/PENOLONG 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : ……………. KECAMATAN : …………………. JEMBRANA NO.151 5.YN.KAB.04 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN INDUSTRI …………………………….FR..00..

YN..05 DAFTAR ASSET PERUSAHAAN INDUSTRI INDUSTRI ……………………………. DI DESA : …………………………….M² …………. JEMBRANA NO.M² NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : ……………. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.. JUMLAH/VOL 3 …………...23.FR..KAB.………………20… Pemohon.152 5.02. 1 1 2 3 4 5 6 7 TANAH BANGUNAN MESIN/ALAT BAHAN BAKU/PENOLONG GAJI KARYAWAN LAIN-LAIN SARANA/PRASARANA 2 KECAMATAN : ……………………..

Materai 6000 ___________________________ Catatan : Khusus bagi industri kayu. ……………. saya bersedia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yang Membuat Pernyataan.YN. saya tidak menggunakan bahan baku (kayu) ilegal/kayu yang tidak berijin.FR. Demikian pernyataan ini dibuat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .23.06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menjalankan usaha tersebut diatas. Apabila dikemudian hari saya melanggar dan terbukti secara hukum.02.153 5. …………………20.. untuk dipergunakan dimana mestinya.00..

Keterangan Kewarganegaraan bagi WNI Keturunan 7.. Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar 5.000.dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. Copy Ijin HO 6. Copy NPWP/NPWP 2. 1. Materai 6000 4. Copy KTP pemohon dan karyawan 3. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Perluasan sebesar Rp. melampirkan . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30 % dari kapasitas produksi yang telah diijinkan sesuai IUI atau TDI wajib memiliki Ijin Perluasan. Copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum.154 IJIN PERLUASAN. PERSYARATAN IJIN PERLUASAN : Mengajukan permohonan Ijin Perluasan. MASA BERLAKU IJIN PERLUASAN : Ijin berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 (lima) tahun didaftar ulang kembali. 500.

MASA BERLAKU TDG : TDG berlaku selama 5 tahun dan wajib diperpanjang 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya. 200. melampirkan : ..Gudang menengah : Rp.Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum.Denah/lokasi gudang beserta ukurannya STANDAR BIAYA : .Surat keterangan kepemilikan gudang dari Perbekel/Lurah. Usaha Pergudangan adalah kegiatan jasa pergudangan yang dilakukan oleh suatu perusahaan atau perorangan melalui pemanfaatan gudang miliknya sendiri. Gudang kecil dengan luas 36 m2 sampai dengan 2500 m2 b. .Copy KTP pemilik gudang. 16/M-DAG/PER/3/2006 DAN PERBUP.. NO. IUI atau ijin-ijin lain yang dimiliki.Copy IMB.Copy NPWP/NPWP . 9 TAHUN 2008 ) Gudang adalah suatu ruang tidak bergerak yang dapat ditutup dengan tujuan tidak untuk dikunjungi oleh umum melainkan untuk dipakai khusus sebagai tempat penyimpanan barang-barang perniagaan dan tidak untuk kebutuhan sendiri serta memenuhi syaratsyarat lain yang ditetapkan oleh Menteri Perdagangan. 300.000. Gudang menengah dengan luas diatas 2500 m2 sampai dengan 10000 m2 c.Materai Rp 6.Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar ..Copy Ijin HO. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.155 31.000.000. .Copy SIUP.Gudang kecil : Rp. Tanda Daftar Gudang adalah surat tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut telah di daftar untuk dapat melakukan kegiatan sarana distribusi. . TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) ( PERMENDAG NO. . 100. . Gudang besar dengan luas diatas 10000 m2 PERSYARATAN TDG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Daftar Isian TDG.Gudang besar : Rp. Klasifikasi Gudang : a. . dan/atau pihak lain untuk mendukung/memperlancar kegiatan perdagangan barang.

..... Nomor dan Tgl SIUP ( copy dilampirkan ) b....................................... ............................. 1................................................... ................................................02 Kepada Yth................ .......................................................................... ... Nomor dan Tgl.. 5............ 4.........25........................ Nomor dan Tgl.... .........................................................................................................................................................................................................YN.. III 1............ ................ 3............................................................................................................ ............................FR... Jembrana...................................... TDI/IUI ( copy dilampirkan ) IDENTITAS PEMILIK/PENGUASA GUDANG.............................................. Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp........................ Bupati Jembrana Cq............. 2.................................................................................................. ............................... 3....... Bali .... 2......... Jembrana Bali ................. ............................................................. IDENTITAS PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor RT/RW................................................................ a....................................................... ................................................... 4.............00.......................................................02. ( copy dilampirkan ) c............................... ......... TDP..... Dan Fax Jenis Kegiatan Usaha..... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp........... Dan Fax Nomor KTP (copy dilampirkan) IDENTITAS GUDANG (Per-ruang) Lokasi Gudang Jalan dan Nomor (sebutkan bila ............................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung...................... Jalan dan Nomor RT/RW.... II........................................... 1.. ................ Alamat Pemilik/Penguasa *) Gudang.................................................................... Nama Pemilik/Penguasa *)Gudang.................... ......................156 FORMULIR TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) 5...................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. ................................... Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Gudang ( TDG ) I..... ............................................................................

........................................20… Pemohon..................................................................... ...................................................................................................... .................................................. dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......................................................................... ...................................... ....................................... ..............................................................................................................................................................157 berada di kompleks pertokoan/perkantoran...................... c...................................................................................................................................................................................................... lantai dan ruangnya).............................................. Sarana Gudang : Listrik Air (PAM/Sumur Bor) Forklift Komputerisasi (sebutkan saran otomatisasi Gudang) IDENTITAS LAIN Nomor dan Ijin Pendirian Gudang dari Pemerintah Kabupaten setempat (copy terlampir) Ijin Usaha Lain dari Instansi teknis (copy terlampir) .......................................................................... .... Macam dan jenis isi Gudang 2.................... 3...................... 4.... ................ dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar........................ IV 1.............. .................. Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya........................................................................................................................ Materai 6000 ………………………............................... ................................. .. ......... maka kami bersedia dicabut TDG-nya................................................................ d.................................................................. Kabupaten Propinsi Status Gudang (apabila sewa lampirkan copy perjanjian sewa) Luas Gudang...... 5......................................................................... 2..................................................... .... Jembrana Bali ......... a................................. …………………Watt.................................................................................................................. .................................. RT/RW. ................................................................. .................................................. ... ................... .......................... Desa/Kelurahan Kecamatan.................. b...... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). 1332/MENKES/SK/X/2002 DAN SK BUPATI NO. 2. 11. Copy Izasah. PERSYARATAN IJIN APOTEK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. 9. 6000). IJIN APOTEK (KEP. Rancangan almari narkotika. surat pesanan. 16. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). 20. Copy pemilik sarana. 12. 14. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. 8. 3. 19. 1. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. 17. 18. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. 6000).158 32. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di apotek lain (bermaterai Rp. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. Polri. Rancangan papan nama apotek. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. 7. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. Gambar denah bangunan. Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ) Ikatan Sarjana Farmasi ( ISF) Bali. TNI . 4. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. 13. copy resep dan etiket. Gambar peta lokasi. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. 21. tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat. melampirkan . Daftar ketenagaan. 10. 5. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 146 TH 2002) Apotek adalah suatu tempat tertentu. 6. Copy Akta perjanjian kerjasama apoteker. MENKES NO. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. 15. Surat Ijin atasan bagi PNS. Akta sewa menyewa.

Gambar peta lokasi. 10. 12. copy resep dan etiket. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Apotek : Rp. Polri. melampirkan . 6000). pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. 15. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. Daftar ketenagaan. Surat selesai melaksanakan Masa Bhakti Apoteker ( MBA ) atau surat pernyataan akan melaksanakan MBA. 18. 500.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Apotek selama 5 ( lima ) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. 2. 6000). surat pesanan. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. 8. 7. Rancangan almari narkotika.159 IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER : PERSYARATAN IJIN APOTEK KAREN PERGANTIAN APOTEKER : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. 4. 14. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. Surat Ijin atasan bagi PNS. 11. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. TNI . 6. Copy pemilik sarana. 19. Surat Pernyataan tidak keberatan diganti dari APA yang lama. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). kontrak atau akte hak milik dari bangunan. 1. 22. 23. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. 9. 13. Gambar denah bangunan. 20. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek.000. 5. 16. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). 17. Surat rekomendasi dari BPD ISFI Bali. Akta perjanjian kerjasama apoteker. Akta sewa menyewa. Copy Izasah. 21. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) berkedudukan sebagai APA di apotek lain ( bermaterai Rp. Rancangan papan nama apotek. 3.

160
FORMULIR IJIN APOTEK
5.FR.YN.02.00.26.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Apotek Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Apotek, sebagai berikut : - Nama Pemohon : ……………………………….. Alamat Pemohon Nama Apotek Alamat Apotek Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Akte Perjanjian Kerjasama Nomor Tanggal Yang dibuat dihadapan Notaris Di : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Milik sendiri / Milik pihak lain *) : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Copy Ijasah, surat sumpah dan Surat Ijin Kerja (SIK), Surat Penugasan (SP) Apoteker. 2. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah. 3. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat Keterangan Domisili. 4. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik. 5. Copy NPWP Pemilik Sarana. 6. Copy Akte Pendirian Badan Usaha **) 7. Gambar Peta Lokasi. 8. Gambar Denah Bangunan. 9. Akte sewa menyewa, kontrak atau hak milik dari bangunan. 10. Daftar ketenagaan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

161
11. 12. 13. 14. 15. Copy Ijasah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Asisten Apoteker. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat Ijin atasan bagi PNS, TNI, Polri **). Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolaan Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di Apotek lain ( materai Rp 6000 ). Akte perjanjian kerjasama apoteker, pengelola apoteker dengan pemilik sarana apotek ( PSA ), mengacu Permenkes 922/Menkes/Per/X/1993. Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermetarai Rp 6000 ). Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ), Ikatan Sarjana Farmasi ( ISFI ) Bali. Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek. Rancangan Papan Nama Apotek, Surat pesanan, copy resep dan etiket. Rancangan Almari Narkotika. Surat Lolos Butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………….20…. Pemohon, __________________________

Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) menyesuaikan

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

162

33. IJIN OPTICAL
( SK BUPATI NO. 146 TH 2002 ) Optical adalah suatu tempat dimana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri. PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN OPTICAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Optical, melampirkan : 1. Copy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh notaris jika permohonan berbentuk usaha dagang / perusahaan lain. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Copy KTP/Surat Keterangan Domisili bagi pemilik. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermaterai Rp 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. Copy izasah tenaga refraksionis. Copy KTP/surat keterangan domisili. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ). Pas poto pemohon/pemilik, ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar.

10. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 11. Denah situasi bangunan optical. 12. Daftar ketenagaan optical. Ketentuan lain : Ruang pemeriksa minimal ukuran 3 m dengan cermin atau 5 m tanpa cermin. Ruang tamu dan ruang pamer minimal ukuran 3 x 2 m. Ruang fitting ( pemasangan ) minimal ukuran 1 x 1 m. Ruang laboratorium ukuran 3 x 3 m.

STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Optical Rp. 300.000,MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Optical selama 5 ( lima ) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

163
FORMULIR IJIN OPTICAL
5.FR.YN.02.00.27.02

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Optical

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Optical, sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon Nama Pemilik Nama Refraksionis Penanggung jawab teknis : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Akta pendirian perusahaan yang disahkan oleh notaris **). 2. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 3. Copy KTP. 4. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab. 5. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermeterai Rp. 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. 6. Copy ijazah tenaga teknis. 7. Copy SIUP (surat ijin usaha perdagangan). 8. Gambar denah bangunan. 9. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 10. Daftar ketenagaan optical. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………….20…. Pemohon, Keterangan : **) menyesuaikan. ______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

164

34. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM
( SK Bupati No. 146 Th. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Umum, melampirkan ; 1. Copy Persetujuan Prinsip 2. 3. 4. 5. 6. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Penanggung jawab adalah dokter umum, dilengkapi : 7. 8. 9. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Rekomendasi organisasi profesi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

Dilaksanakan minimal 3 orang dokter umum, masing-masing dilengkapi dengan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Rp. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum selama 5 ( lima ) tahun. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rencana tata ruang 3. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.165 Ketentuan lain : 1. 2. Rancangan papan nama. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. 300. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Nama-nama dokter umum dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien.000. 4.

...... Tempat/tanggal lahir : ......... Bupati Jembrana Cq..........02........... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.........166 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : 5.. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **).... ...... 6. 2.Rekomendasi organisasi profesi............. Daftar inventaris alat........ Copy Ijin Gangguan ( HO )............ Alamat : ...YN.................. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan......... 7.28.. ....... Pemohon/Penanggung jawab.......Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. …………………………………20….........Copy Ijasah yang telah dilegalisir...... Kepada Yth.....00...Copy KTP . 5......Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Copy Surat Penugasan... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4. 8...... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).... Pekerjaan : ....... Copy Persetujuan Prinsip yang telah dimiliki......... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung...FR...... Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.... 3.... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : .. ........ Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum......... _____________________ **) menyesuaikan..02..... bertempat di .... ..

melampirkan : 1. masing-masing dilengkapi dengan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .167 35. 5. dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 9. 6. dilengkapi : 8. 146 Th. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI ( SK Bupati No. dokter gigi. Copy Surat Penugasan. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter gigi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. 3. Copy Surat Penugasan. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 2. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Daftar inventaris alat. Rekomendasi organisasi profesi. Penanggung jawab adalah dokter gigi. 8. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi. 4. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Copy Persetujuan Prinsip.

Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Nama-nama dokter gigi dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 300.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. 4. 2. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi selama 5 ( lima ) tahun. Rencana tata ruang 3. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi Rp.000. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup.168 Ketentuan lainnya : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Rancangan papan nama.

.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Pemohon/Penanggung jawab................................ Alamat : .. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4............. Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi **) menyesuaikan....... Copy Ijin Gangguan ( HO ). Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2.. ...YN.........02...... 9.FR..Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS....00...2....... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : .............Copy KTP ..... …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. .. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.................. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )..Rekomendasi organisasi profesi..... 10......... Tempat/tanggal lahir : .........Copy Ijasah yang telah dilegalisir.....28..Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Copy Surat Penugasan.. 6........ Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih....... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...... Daftar inventaris alat... bertempat di ....... _____________________ 1 ( satu ) gabung.................169 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI : 5. Pekerjaan : ...... .... Bupati Jembrana Cq...02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth... …………………………………20….. ......... Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. 5.....

Copy Akta Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah Yayasan ).Copy Izasah. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.Copy KTP. Surat Ijin Praktik ( SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. . 8.Rekomendasi Organisasi Profesi. . ( SK BUPATI NO.Nama-nama dokternya dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. IJIN BALAI PENGOBATAN / RUMAH BERSALIN / B.Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Penanggung Jawab. 5. . 4. . PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN DAN BKIA Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan / BKIA. .Copy Izasah. melampirkan .I. Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. .Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. . . 2002 ) Balai Pengobatan adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar secara rawat jalan.5 m .170 36. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy Surat Penugasan (SP). Daftar inventaris alat. 146 TH. 9.Rekomendasi dari atasannya. . . Copy Persetujuan Prinsip. 2. 1.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Rancangan papan nama. bila bersangkutan PNS.Rekomendasi dari atasannya.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1.Copy KTP.A. Ketentuan lainnya : 1. .K. 3. masing-masing dilengkapi dengan : . Dilaksanakan minimal 3 orang dokter. 6. . bila bersangkutan PNS. Penanggung jawab adalah dokter umum dilengkapi . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ). Copy ijin gangguan ( HO ).Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. 7.Copy Surat Penugasan (SP).

Daftar inventaris alat. 3.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun.Copy KTP. Lokasi . dilengkapi . . . . . . Rencana tata ruang . Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.mempunyai surat ijin usaha dari Bupati .Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Hak Guna Pakai . PERSYARATAN IJIN RUMAH BERSALIN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Rumah Bersalin.Rekomendasi dari atasannya. 2. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6. 7. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Copy Izasah yang telah dilegalisir. 8. Penanggungjawab adalah dokter umum. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. Copy Ijin Gangguan ( HO ).Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir. Pemimpin adalah paramedis ( bidan ) dilengkapi dengan .Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salahsatu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. RUMAH BERSALIN adalah tempat penyelenggaraan kebidanan bagi wanita hamil bersalin dan masa nifas fisiologi termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi baru lahir. Copy Persetujuan Prinsip. 9. . 4. surat hak guna pakai ) .Minimal mempunyai 1 ruang periksa.Copy KTP . .Copy Ijasah yang telah dilegalisir.( bila pemohon adalah yayasan ) 3. 5.171 2.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).Rekomendasi organisasi profesi. . bila bersangkutan PNS. melampirkan : 1.Rekomendasi organisasi profesi.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Copy surat penugasan (SP) Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.

500. .Tenaga para medis ( bidan ) 4 orang termasuk pimpinan.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun. STANDAR BIAYA : Balai Pengobatan dan BKIA Rumah Bersalin ( RB ) : Rp. Lokasi .Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . . 2.: Rp. kebutuhan tenaga minimal. surat hak guna pakai ) .172 Ketentuan lainnya : 1.000. .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. 750.000.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. 4. Papan nama.Tenaga dokter umum : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik di lokasi BKIA bersangkutan. 3. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 5.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.5 m .Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. .Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Rencana tata ruang . Hak Guna Pakai .Ukuran papan nama maksimal 1 x 1.- MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan / RB / BKIA selama 5 ( lima ) tahun.

............... o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………..... o Di : ………………………………..............................................YN..173 FORMULIR BP / RB / BKIA : 5...... Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan/Rumah Bersalin/ BKIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................ o Alamat : . o Nama dokter penanggung jawab : ............. o Tanggal : ………………………………......... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan/RB/BKIA *)...........02... o Yang dibuat dihadapan Notaris : ……………………………….... 6.................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung............................. o Nama Pemimpinan Paramedis **) : .............. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4. kami lampirkan : 1..... 5.......... sebagai berikut : o Nama BP/RB/BKIA : ................... Tempat/tanggal lahir : ....00........FR............. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).. Sebagai bahan pertimbangan... Alamat : ......02 Kepada Yth..... Pekerjaan : ..................................... Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2..29.... o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………......... Copy Ijin Gangguan ( HO )................ Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3................................. Bupati Jembrana Cq... Lampiran dokter penanggung jawab : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......

Rekomendasi organisasi profesi.Copy surat penugasan.Copy KTP .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 9. . Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. …………………………………20….Copy KTP. .Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.Rekomendasi dari atasannya. . .174 .Rekomendasi organisasi profesi. _____________________ *) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 8. bila bersangkutan PNS. Daftar inventaris alat. . . Pemohon/pemilik sarana. . Lampiran paramedis/bidan bila permohonan RB. . 7.Copy Izasah yang telah dilegalisir. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Copy Ijasah yang telah dilegalisir.

175 37. Copy Persetujuan Prinsip. kebutuhan tenaga minimal. 8. 2002 ) PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI . . Penanggung jawab adalah dokter umum. . Pemimpin adalah paramedis ( perawat ) dilengkapi dengan : . .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). . 2. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan.Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 5.Tenaga para medis ( perawat gigi ) 4 orang termasuk pimpinan.Rekomendasi organisasi profesi. .Tenaga dokter gigi : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik dan persetujuan tempat praktik dilokasi balai pengobatan bersangkutan. 146 TH.Copy KTP.Copy Izasah yang telah dilegalisir. Copy Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ).Rekomendasi organisasi profesi.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. dilengkapi : . . . . Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) 3. . 9.Copy surat penugasan. 7. Daftar inventaris alat Ketentuan lainnya : 1. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan Gigi.Copy KTP .Rekomendasi dari atasannya. 6. bila bersangkutan PNS. melampirkan : 1. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI ( SK BUPATI NO.

176 2. . Papan nama.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. 5. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi Rp. 4.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Rencana tata ruang . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun. 300.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi selama 5 ( lima) tahun.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 3. Lokasi .Minimal mempunyai 1 ruang periksa.000. . Hak Guna Pakai .5 m . 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC .Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . surat hak guna pakai ) .

177
FORMULIR IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI :
5.FR.YN.02.00.29.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi, sebagai berikut : o Nama Balai Pengobatan Gigi : ............................................. o Alamat : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Nama pimpinan paramedis : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang atasannya **) 4. Copy Ijin Gangguan ( HO ).

kesehatan

oleh

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

178
5. 6. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Lampiran dokter penanggung jawab : - Copy KTP - Copy Ijasah yang telah dilegalisir. - Copy surat penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Lampiran pimpinan/paramedis ( perawat ) : - Copy KTP. - Copy Izasah yang telah dilegalisir. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya, bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

7.

8. 9.

Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………………20…. Pemohon/pemilik sarana, _____________________

*) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

179

38. IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH
( SK BUPATI NO. 146 TH. 2002 ) Upaya Kesehatan Taransfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengarahan penyumbang darah, pengambilan, pengamanan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan. PERSYARATAN IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Unit Transfusi Darah bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. Ketentuan lainnya : a. Sarana rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta yang akan menggunakan darah minimal 100 kantong darah per bulan. b. Gedung dengan pasilitas : - Ruang dokter untuk pemeriksaan, Ruang penyadap darah,Ruang laboratorium. - Ruang administrasi dan ruang tunggu seleksi donor, - Kamar mandi/WC, gudang dan dapur. c. Listrik dengan daya 3000 watt dan generator berkekuatan 3 PK. d. Air bersih dan sytem pembuangan. e. Telpon dan sarana transportasi / mobile unit transfusi darah. f. Perlengkapan administrasi ( mesin tik, mesin hitung, alat tulis ). g. Perabot perkantoran ( meja, kursi, lemari, tempat tidur ). h. Tersedianya penyumbang darah ( donor ) minimal 300 orang. i. Perlengkapan seleksi donor ( timbang badan, tensimeter, kantong darah, alat periksa Hb, alat periksa golongan darah ) j. Perlengkapan penyadapan darah ( tempat tidur, tensimeter, kantong darah, timbangan darah, klem, tang khusus, antiseptik, plaster ). k. Perlengkapan penyimpanan darah dan reagensia ( bank darah, lemari pendingin, peti pendingin darah bila dipakai untuk unit mobil ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

180
l. Perlengkapan laboratorium pemeriksa darah ( mikroskope lengkap incubator dan atau waterbath, sentrifuge, tabung gelkasnya dengan raknya, glsstile dengan batang pengaduk, pipet pasteur, botol semprot, gelas untuk cairan pembilas, botol-botol kecil, viewing box, peralatan untuk pemeriksaan untuk hepatitis B, sifilis, HIV dan penyakit lainnya lengkap dengan serum dan reagensinya tranfer pack dan plasma extractor. m. Persyaratan ketenagaan yang harus dipenuhi : - Dokter sebagai kepala UTDC, 1 orang sebagai penanggung jawab. - Asisten transfuse darah 1 sampai 4 orang. - Pelaksanaan humas/pembina donor 1 orang. - Pelaksanaan administrasi 1 orang, Pekarya 1 orang, Sopir 1 orang. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. 200.000,MASA BERLAKU IJIN : Ijin Unit Transfusi Darah berlaku selama 5 (lima) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

181
FORMULIR IJIN UNIT TRASFUSI DARAH :
5.FR.YN.02.00.31.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Unit Transfusi Darah Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Unit Transfusi Darah, sebagai berikut : o Nama Sarana : ............................................. o Alamat/Lokasi : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. …………………………………20…. Pemohon,
Materai 6000

_____________________ *) coret yang tidak perlu

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

000. .Lingkungan dan konstruksi bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembangnya serangga serta binatang-binatang pengerat lainnya.Dinding.Untuk ruang laboratorium minimal 300 lux.Langit-langit mudah dibersihkan. . tinggi minimal 2. handuk. . . Umur tidak melewati 65 tahun.Lingkungan dan ruang praktik harus dalam keadaan bersih. 146 TH 2002 ) Tukang Gigi adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi oleh seseorang dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. Ketentuan lainnya : a. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( bagi perpanjangan ).Luas ruangan minimal 6 meter persegi dan luas ruangan sebagai laboratorium. .Pintu dapat mencegah masuknya serangga.Lantai terbuat dari bahan kuat.Pembagian ruangan dengan ruang lain kerja antara ruang praktik dengan ruangan laboratorium ditata sedemikian rupa sehingga memenuhi syarat kesehatan. IJIN TUKANG GIGI ( SK BUPATI NO.Ventilasi dapat menjamin peredaran udara didalam setiap ruangan dengan udara luar yang bebas. . .Atap tidak bocor dan tidak memungkinkan terjadinya genangan air. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Tukang Gigi. . tikus dan binatang pengganggu lainnya. tidak licin dan mudah dibersihkan.Bangunan harus kuat dari kemungkinan terjadinya kecelakaan. . . Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Polisi setempat. 4. . .MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin adalah 5 ( lima ) tahun. 100. c. Westafel yang dilengkapi dengan sabun. sikat. b. 2.Pencahayaan.182 39. . Copy KTP.50 meter dari lantai. Persyaratan fisik / bangunan : .Untuk ruangan praktik minimal 200 lux. melampirkan : 1. kadar air permukaan rata. Surat keterangan Sehat dari Dokter. PERSYARATAN IJIN TUKANG GIGI . permukaan dinding sebelah dalam harus mudah dibersihkan dan berwarna terang. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. 3. tersedia pencahayaan yang cukup.

Alamat : ..... 3.................. Pemohon.. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian setempat................ Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( yang pernah dimiliki ) bagi ijin perpanjangan........... 2..... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih........... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Tukang Gigi yang berlokasi di ..................00.......................................02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth.................. Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........ …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1... Cq.................02...................FR.... …………………………20….... Copy KTP........................183 FORMULIR IJIN TUKANG GIGI : 5.. Bupati Jembrana 1 ( satu ) gabung..........................................32........... Tempat tanggal lahir : ..........YN............. 4..................... Surat keterangan Sehat dari Dokter.Kepala Kantor Pelayanan Permohonan Surat Ijin Tukang Perijinan Terpadu Kabupaten Gigi...........

Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. 3. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin 5 (lima) tahun. 100. 7.000. 2. Copy ijazah. IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI ( SK Bupati No. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Fisioterapi Rp. 4.184 40. 8. Daftar peralatan yang dipergunakan. 6. 2002 ) Praktik Perorangan Fisioterapi adalah pelaksanaan pelayanan oleh seorang yang memiliki izasah sarjana muda atau sarjana fisioterapi dan atau yang mendapatkan pendidikan fisioterapi lain yang sederajat menurut peraturan yang berlaku. Surat tidak keberatan dari atasan langsung. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian. 146 Th. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktik Fisioterapi melampirkan : 1. 5. Daftar riwayat hidup. Surat rekomendasi dari IFI setempat.

FR. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....33..185 FORMULIR IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI 5.00. Daftar alat – alat 6.. Daftar Riwayat Hidup 8. Bupati Jembrana Cq.... Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1. Pas Foto 4 x 6 = 2 lembar 7...Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten..02..02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Demikian surat Permohonan ini saya buat agar mendapat perhatian sebagaimana mestinya.20. Rekomendasi Ijin dari Ikatan Fisioterapi 5.. SKKB ( Surat Berkelakuan Baik ) dari Kepolisian 2.. …………………………. Surat Ijin dari Direktur RSUD Negara 4. Pemohon. Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… Pangkat/Gol. Permohonan Surat Ijin Praktik Fisioterapi Yth. Atas bantuan dan dukungannya saya ucapkan Terima Kasih.YN. : ……………………………………………………… Alamat Kantor : ……………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan ijin praktik Fisioterapi dengan alamat………………………………………………………. Ijasah Fisioterapi 3..

dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui Pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5.000. dokter spesialis. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Dokter / Dokter Gigi.186 41. 3. 200. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 512 / MENKES / PER / IV / 2007 ) Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik 4.000.-/per lokasi praktik MASA BERLAKU IJIN : SIP dokter/dokter gigi berlaku sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang di keluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. melampirkan : 1. STANDAR BIAYA : Dokter Dokter Spesialis Rp. IJIN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER DAN DOKTER GIGI ( PERMENKES RI NO. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat berwenang. Pas poto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar. dokter gigi. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik.-/per lokasi praktik Rp. 300. Copy surat tanda registrasi dokter atau dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.

02. sesuai tempat praktik. 11. Bupati Jembrana Cq.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Denah lokasi tempat praktek. 8.. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah ). 4. Copy Ijasah. 7. 9. 2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Rekomendasi lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing. 6. Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku. Permohonan Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter Gigi Kepada Yth. 10. Copy Surat Ijin Praktek yang dimiliki sebelumnya. 3. dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.YN. ……………………………20… Pemohon. Copy KTP pemohon. 5. Surat rekomendasi dari organisasi propesi. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. dengan alamat di ……………………………… …………………………………………………………………….34.FR.187 FORMULIR IJIN PRAKTEK DOKTER / DOKTER GIGI : 5.( tulis dengan lengkap ).Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tahun Lulusan : ……………………………………………………… Nomor STR : ……………………………………………………… Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke……. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.00. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/bagi PNS . SK penempatan. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pas poto ( pakaian jas praktek ) berwarna 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Rekomendasi lokasi praktik dari kepala puskesmas. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BIDAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Bidan. 150.000. 9. Surat kesanggupan dokter menjadi dokter pengawas yang diketahui oleh organisasi profesi IDI. Copy Ijazah Bidan 3.900/MENKES/SK/VII/2002) Praktik Bidan adalah penyelenggaraan pelayanan kebidanan. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ).MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIB yang dimiliki belum habis masa berlakunya. 2. Daftar peralatan praktik bidan menurut Permenkes Nomor 572/Menkes/Per/VI/96. Copy KTP. pelayanan keluarga berencana dan pelayanan kesehatan masyarakat oleh seorang bidan. 5. STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Praktik Bidan Rp. 7. MENKES RI NO. 12. 11. 8. 6. Copy SK pengangkatan/selesai masa bakti. SIP dan persetujuan tempat praktik ditempat tersebut. Surat pernyataan melaksanakan tugas ( bagi PNS ). Copy surat penugasan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pas poto ukuran 3x4 ( 2 lembar ) dan 4 x 6 ( 3 lembar ). 10. SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN ( SIPB ) (SK.188 42. melampirkan : 1. Copy SIB yang masih berlaku 4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.

Potocopy Izasah Bidan. Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Tahun Lulusan : ………………………………………………… Nomor SIB : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). Surat Keterangan Sehat dari dokter.189 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB ) 5. Surat Persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai pada sarana kesehatan. …………………20…. terlampir : 1.02 Kepada Yth.35. _________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .FR. Potocopy KTP 2. Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Rekomendasi dari organisasi profesi. Potocopy SIB yang masih berlaku 4. Pas poto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. 6. 7. 5. Yang memohon. Bupati Jembrana Cq. No. dengan lokasi / tempat praktik di : Jalan/Gang.YN.. : ………………………………………………… Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… Desa / Kelurahan : ………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan. 3.02.00.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. …………….

Form. c. SPP-IRT 2. Air Minum Dalam Kemasan ( AMDK ) g. Pangan kaleng d. Sertifikat yang diterbitkan hanya untuk 1 (satu) jenis pangan produk IRT PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Unggas dan hasil olahannya yang memerlukan proses dan atau penyimpanan beku. Data Produk Makanan 4.05.Copy KTP Pemohon . Susu dan hasil olahannya b. Pangan bayi e. . Hasil pemeriksaan sarana setempat telah memenuhi standar persyaratan yang ditetapkan. Surat Pernyataan Label Melampirkan : . SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( SPP-IRT ) ( KEP. Pangan lain yang ditetapkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan ( BPOM ) STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SPP-IRT Rp.Surat Keterangan Kepemilikan . Minuman beralkohol f.5. Pangan lain yang wajib memenuhi persyaratan SNI h.00. Ikan. Ada tenaga yang dinilai telah mengikuti penyuluhan keamanan pangan dengan baik 2). yaitu dengan nilai minimal cukup. Daging. HK. 100.Denah Bangunan dan Peta Lokasi .Copy Label .Pemilik/penanggungjawab perusahaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di bidang pangan. Data Perusahaan Makanan Industri Rumah Tangga 3.Surat Tanda Daftar Industri . Form.000. Pemohon diwajibkan mengikuti penyuluhan keamanan pangan dan diperiksa sarana produksinya. Form. Namun demikian SPP-IRT dapat dicabut/dibatalkan apabila : .1640 ) Kreteria untuk memperoleh SPP-IRT adalah : 1).MASA BERLAKU SPP-IRT : SPP-IRT berlaku selama perusahaan masih berjalan. Form.Produk Pangan terbukti merugikan atau membahayakan kesehatan atau jiwa.190 43.Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar Permohonan tidak dapat dipenuhi apabila pangan yang diproduksi berupa : a. KEPALA BPOM RI NO.Pemilik perusahaan tidak sesuai dengan nama dan alamat yang tertera pada SPP IRT. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .

.37. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Data Produk Makanan Denah Bangunan dan Peta Lokasi Surat Pernyataan Label Surat Tanda Daftar Industri Copy KTP Pemohon Copy Label Surat Keterangan Kepemilikan Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar.... 9....5.. Kami lampirkan pula guna kelengkapan data-data sebagai berikut : 1..... 7....Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.. Bupati Jembrana Cq.191 FORMULIR SPP-IRT 5. 8. Permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor... 5.. 4.YN.FR.02.... 2... HK 00..20.00..02 Kepada Yth... Data Perusahaan.... Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih . 3.. 6.05.... Pemohon.1640 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga..

e. Daerah Pertanian 2. Eternit 5. Papan 3. Kayu 2. g. Stainless Steel 5. Seng 7. Daerah Industri 3.02. Perunggu 10. Air Hujan 5……………( sumber lain ) Selokan Air Limbah : 1. Tembok 5. Beton 6. 3. Aluminium 6. Kuningan 9. SURAT PENDAFTARAN INDUSTRI KECIL ALAMAT DATA KARYAWAN JUMLAH KARYAWAN PENDIDIKAN KARYAWAN …… PEMERIKSAAN KESEHATAN : ……………………………………………………………. Belum dilakukan. 2.03 Lampiran 1 DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA NAMA PERUSAHAAN NAMA PEMILIK NAMA PENANGGUNG JAWA NO. Langit-langit : 1. Sumur Terbuka 3. PAM 2. ……………………………………………………… : …………………………………………………………… : : ………… orang. Besi/Baja 4. Kayu 3. 4. : 1. : Tidak bersekolah : ………. …. meter. … ( bahan lain ) Toilet : Jumlah : ……. Dilakukan berkala ……………kali setahun. : 1.. buah. Dinding c. Logam/bahan lain ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : No. Suplay Air : 1. Papan 3. Bambu 2.192 5.SD : ………. Tidak ada Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan ( tunjukkan semua ) : 1.37...00. Kayu Lapis 4. Plastik 3. Tanah 2.YN. : 1. Pemukiman.FR. SMTP : SLTA : ………. Tembaga 8. Semen 4. Dilakukan jika sakit. ……………. Sumur Pompa 4.. Ada 2. Lain-lain : ……………………………. Tembok dengan Porselin. Keterangan : beri tanda X pada angka yang sesuai ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bambu 2. f. d. Ubin : 1. Jarak ke ruang pengolahan : ……. Lantai b. Kayu lapis 4. DATA SARANA PRODUKSI LOKASI RUANG PENGOLAHAN a.

. : ………………. 2. Kaca 5 …………. 4. …………………………………………………. ……………………………………………. : ……………….( bahan lain) 4. 2.37. ……………… BAHAN WADAH / KEMASAN CARA PENGOLAHAN 5.04 Lampiran 2 DATA PRODUK MAKANAN 1. : 1. . : ………………………………………………… …………………………………………………. Pewarna b.00. …………………………………………………. : 1. Kertas 4. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. Plastik 3. …………………………………………………. Pengawet c. 6. BAHAN TAMBAHANA MAKANAN a.02. ……………………………………………. 3. ……………………………………………. LABEL : Terlampir ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. Kaleng ……………… ……………… ……………… 2.. : ……………….YN. ……………………………………………. NAMA DAN JENIS MAKANAN NAMA MEREK DAGANG BAHAN BAKU : ………………………………………………….FR..193 5. 7.. : ………………………………………………….

YN.00.194 5. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya. 79/Menkes/Per/III/1978 tentang Label dan Periklanan Produk Makanan dan Minuman.02.37.05 SURAT PERNYATAAN LABEL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nama Perusahaan Jabatan Jenis Produksi Alamat : : : : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup membuat Label / Merk yang memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab.FR.

3.195 44. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Toko Obat Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 146 TH 2002 ) Toko Obat adalah orang atau Badan Hukum Indonesia yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obatan bebas terbatas ( daftar W ) untuk dijual secara eceran ditempat tertentu sebagaimana tercantum dalam surat ijin. IJIN TOKO OBAT ( SK BUPATI NO. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat tersebut. Nama dan alamat asisten apoteker. 4. 300. Turunan ijazah dan surat ijin kerja asisten apoteker.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Toko Obat selama 5 (lima) tahun. 5.000. PERSYARATAN IJIN TOKO OBAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Toko Obat. 2. melampirkan : 1. Alamat dan denah tempat usaha. Nama dan alamat pemohon.

sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................ : ...................................... : ........................ ___________________ : .......................................... : ....... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Toko Obat.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung......................FR........................ : ...............................00.............. Pemohon...38.....Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Nama Toko Obat Alamat Nama Asisten Apoteker Alamat 1.................02........ 2........... 4....................................................................... ………………………………20…...... : ............... Permohonan Surat Ijin Toko Obat Yth..........196 FORMULIR IJIN TOKO OBAT : 5........................ Bupati Jembrana Cq.................................................................... 3............................ : ...........................YN................. : ......... KTP pemohon Denah tempat usaha Copy Izasah dan SIK asisten Apoteker Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat......

146 TH. Pas poto pemilik salon kecantikan dengan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ). 11. rambut dengan menggunakan kosmetik secara manual. 3. 12. 2.000. melampirkan : 1. Peralatan kerja yang dipakai. 7. 150. Sarana sanitasi.197 45. 13. 9. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat. air bersih. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter. 8. tempat sampah. 5. Surat pernyataan dari dokter konsultan yang bersedia disalon kecantikan tersebut. gedung. Copy ijin praktik dokter konsultan. Copy KTP. 2002 ) Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit. 14. kamar mandi dan jamban. Bahan kosmetik yang digunakan. Copy ijazah praktik ahli kecantikan dari Dinas Kesehatan setempat. Susunan/jumlah karyawan serta pendidikannya. 10. STANDAR BIAYA : Biaya Ijin Salon Kecantikan Rp. asisten ahli kecantikan serta semua yang kerja di salon kecantikan tersebut. IJIN SALON KECANTIKAN ( SK BUPATI NO. Denah bangunan / ruang kerja. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan ( dari ahli kecantikan ybs ) apabila ahli kecantikan yang bersangkutan bukan pemilik salon kecantikan. Copy Ijazah Negara dari Kepala Dinas Pendidikan Nasional sebagai penanggung jawab teknis. PERSYARATAN IJIN SALON KECANTIKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Salon Kecantikan.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin Salon Kecantikan adalah 5 (lima) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . untuk ahli kecantikan. prepasif dan dekoratif tanpa tindakan operasi. 4. 6.

............................20… Pemohon...................................................02.........39....... Denah Bangunan / Ruang Kerja 3.......................... Peralatan Kerja yang dipakai.................FR. 2......................... 9..........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini ........... Alamat : ... Tempat/Tanggal lahir : .................................. Copy Izasah Praktik Ahli Kecantikan 8. 6........ Nama : ... Copy Izasah 7....... Jumlah Tenaga Kerja : ........... Pas photo pemilik salon Kecantikan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ) Demikian permohonan ini kami atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih......... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Salon Kecantikan....... Kepada Yth............. Copy KTP.. Lokasi Usaha : . Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter untuk semua yang bekerja di Salon Kecantikan................. 10................... Permohonan Surat Ijin Salon Kecantikan........... Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat.....................................YN.............. Susunan jumlah karyawan serta pendidikannya............ Bupati Jembrana Cq.. Jam kerja : ... 5..................... Bahan kosmetik yang digunakan....00..... ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..198 FORMULIR IJIN SALON KECANTIKAN : 5.....................02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung............................................. 4..... Pekerjaan : ............................. ……………………………........ sebagai berikut : Nama Usaha : ......................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1.......

199 SUSUNAN / JUMLAH KARYAWAN No Nama Alamat Pendidikan Keterangan PERALATAN KERJA No Nama Peralatan kerja Keterangan BAHAN KOSMETIK YANG DIPAKAI No Nama bahan Kosmetik Keterangan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

200

46. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) A. SIK PERAWAT
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam negeri maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Kerja ( SIK ), melampirkan : 1. Copy KTP. 2. Copy SIP yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Pas poto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar. 5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bagi pembaharuan SIK melampirkan : 1. Copy SIK lama 2. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIK Perawat Rp. 10.000, MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

201

FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) PERAWAT :
5.FR.YN.02.00.40.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat ). Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir kami sertakan ; 1. 2. 3. 4. 5. Copy SIP yang masih berlaku. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi.

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

202

B. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OFTISIEN
KEP. MENKES NO. 544/MENKES/SK/VI/2002. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIK Refraksionis Oftisien, melampirkan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Pas fhoto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Perpanjangan SIK RO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Copy KTP. Copy SIRO yang masih berlaku Copy SIK yang lama Surat Keterangan sehat dari dokter Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai RO. Rekomendasi dari organisasi profesi.

STANDAR BIAYA : Biaya layanan SIK RO : Rp. 10.000,MASA BERLAKU IJIN: SIK RO berlaku selama 5 ( lima ) tahun atau sepanjang SIRO yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

203
FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OPTISIEN :
5.FR.YN.02.00.40.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Refraksionis Optisien Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIRO Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien pada ……………………………… yang ber alamat di ………….. ………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. 4. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 5. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi. Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

204

47. SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan / berkelompok. SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan Ahli Madya Keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Praktek Perawat, melampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Copy ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi ahli madya keperawatan. Copy SIP yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter Pas poto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar Rekomendasi dari organisasi profesi. - Copy SIPP lama STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Praktik Perawat Rp. 150.000, MASA BERLAKU IJIN : : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlaku nya.

Bagi SIPP pembaharuan melampirkan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

.........FR.................................................... __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......................... Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih........... 1.... atau Izasah Pendidikan dengan konpensasi lebih tinggi yang diakui pemerintah.........02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Yang memohon.............205 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT 5...................... Yth............................................... 6.....YN................................. Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP )..........Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini .......... ………….......... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat )......00. : ...41.................................................. Copy SIP yang masih berlaku Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.02................ Rekomendasi dari Organisasi Propfesi........... Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak.................................. : .............................................................. : .............. : ....... Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi Ahli Madya Keperawatan...... : ..... Bupati Jembrana Cq....... 2................... ………………20............................ : ..... 3............ terlampir kami sertakan ..................... Copy Izasah Ahli Madya Keperawatan................. : ............................... : .. 5....... 4................. Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ...

Laboratorium Kesehatan Swasta terdiri dari : 1. Form. penyebab penyakit. Ijin Tetap Laboratorium ( Form. penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit.206 48. kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. pengukuran. Form. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis ( form E1 ) 3. E4 ) 6. Form. E2 ) 4. E5 ) 7. Form.E ) 2. Form. IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA ( PERMENKES RI NO. kimia dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. imunologi klinik. Form. E3 ) 5. 2. kimia klinik. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis ( Form. fisika. dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk menunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Form. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Progam Pemantapan Mutu ( Form. Rencana Kegiatan Pelayanan Laboratorium ( Form. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan Laboratorium Kesehatan Swasta harus memiliki Ijin tetap dari Kepala Kantor Wilayah. Ijin Tetap dimaksud diberikan setelah mendapat ijin sementara dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. Laboratorium Kesehatan Masyarakat Laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang microbiologi. microbiologi klinik. E6 ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Data Kelengkapan Peralatan Laboratorium( Form. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Laboratorium Klinik Laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang hematologi. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Form.514/MENKES/PER/VI/1994 ) Laboratorium Kesehatan Swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan.

Perpanjangan Ijin Sementara dapat diberikan untuk memberikan kesempatan kepada pemohon memenuhi PERSYARATAN : minimal bangunan dan peralatan laboratorium untuk memperoleh Ijin Tetap.Penanggungjawab teknis . 2.500.Denah bangunan yang diusulkan dan ketentuan lain yang ditetapkan.Klasifikasi laboratorium.000.Lokasi .Denah lokasi dengan situasi sekitarnya .Rencana bangunan dan kelengkapannya . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta Rp. kecuali ada perubahan terhadap : .207 Melampirkan : .Pemilikan .Nama laboratorium . Ijin tetap berlaku selamanya.MASA BERLAKU IJIN SEMENTARA : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin Sementara berlaku selama 6 ( enam ) bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali.

208 FORMULIR IJIN TETAP LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA 5. Data kelengkapan Peralatan ( Formulir E5 ). Permohonan Ijin Tetap Laboratorium *) ……………… …….42. Bupati Jembrana Cq.. Nama Alamat : Laboratorium………………………………. Penanggung jawab : Dengan disertai lampiran masing-masing rangkap satu : 1.. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Kabupaten : …………………………..00. Laboratorium Kesehatan Masyarakat ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis ( Formulir E2 ) 3. Rencana Kegiatan Pelayanan ( Formulir E6 ).. ……………. Data Kelengkapan Bangunan ( Formulir E4 )..02. Pemohon. 4.FR.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. : Jalan : …………………… …… Kelurahan : ………………………… Kecamatan : …………………………. …………………20. …………………………… Formulir E Yth.. Surat Pernyataan kesanggupan penanggung jawab ( Formulir E1) 2.YN. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir E3 ).. 6.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan ini kami sampaikan permohonan ijin tetap untuk mendirikan Laboratorium . Materai 6000 ____________________________ Keterangan : *) sesuai klasifikasi ( Laboratorium Klinik. 5.

............... : ………………………………………………………….……………………………………………….... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain......YN............... Nama Alamat : Laboratorium …………………………………………...... : .............................. Copy Izasah kesarjanaan / vrevet keahlian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya......... Nama Alamat Tempat dan tanggal lahir Pendidikan Tahun Lulus : ....1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Yang bertanda tangan dibawah ini..... : ................................................................................... Terlampir kami sertakan : 1.........................209 5.. Dimulai sejak Laboratorium ……………...................................FR............... : .00.... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium ……………………………………………………………………………………......................... Materai _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. : .......................................02.03 Formulir E.......42. Yang membuat pernyataan................... Copy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium ……………………………………………………………………………… 2.................................................................. …………………………20.........

............................. ………………………20…........................... Yang membuat pernyataan........................ …………………20...……………………………………………...02......................YN..........................................42......... Terlampir kami sertakan copy Izasah............................ Mengetahui............... …………………………………………………………………………………………………… Nama : Laboratorium …………………………………………. Pendidikan : ..................... Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya..........................05 Formulir E..............................................3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU Yang bertanda tangan dibawah ini..................FR........................ tersebut melaksanakan kegiatan......... Penanggung jawab ________________________ …………….... Tempat dan tanggal lahir : ............. Dimulai sejak Laboratorium ……………...... Alamat : .............................................................. Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai analis pada Laboratorium …………….....................04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI ANALIS Yang bertanda tangan dibawah ini. Tahun Lulus : ...............2 Formulir E..... Laboratorium ……………………………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu mulai melaksanakan kegiatan.... Alamat : ........................ Nama : ......210 5...YN......................................… Yang membuat Pernyataan............................. Dengan ini menyatakan bahwa..............02........00....00............... Materai _________________________ 5.............42.................................................................. Nama : . Materai ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .............. Pemilik Laboratorium : ......................................FR... Alamat : ............

.........................................................................…………………20........... ……………........…………………………………….............. Peta lokasi yang menunjukkan lokasi Laboratorium... Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk : Nama Alamat Adalah sebagai berikut : I No Jenis Kelengkapan Keterangan : ......YN................................. Denah Bangunan Laboratorium............. II...4 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ……………………. Yang bertanda tangan di bawah ini...06 Formulir E... Nama Alamat : .. III.......................... : ............42............................................... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..................... : .......................02.........211 5.................... Pemilik.....FR.........

..YN............................ ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...............00.07 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM Formulir E............................……………20.............. : .......................5 Yang bertanda tangan dibawah ini...........................02...............................42............ Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ............. : ...........212 5. Pemilik............................FR........... Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan ………………...........

...............................42..............................213 5.............. Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ................. __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......FR............. : .......................................6 …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini...…………………20… Pemilik................... Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut merencanakan kegiatan pelayanan sebagai berikut ...... No Jenis Peralatan Keterangan …………....................... : ...............02...............00........08 RENCANA KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Formulir E............YN.....

STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran. Battra Ramuan Indonesia ( Jamu ) 2. Aromatherapist ( menggunakan rangsangan aroma tumbuh-tumbuhan ). Battra Patah tulang 3. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) Pengobat tradisional adalah orang yang melakukan pengobatan tradisional ( alternatif ). Battra lainnya yang metodenya sejenis. Battra Pendekatan Agama Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . C. Battra Ramuan 1. Battra Gurah ( memberikan ramuan tetesan hidung ). Tabib ( menggunakan ramuan obat tradisional ) 5. Battra Pijat Refleksi 6. Semua pengobat tradisional yang menjalankan pekerjaan pengobatan tradisional wajib mendaftarkan diri kepada Kepala Dinas Kesehatan setempat untuk memperoleh Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). KLASIFIKASI DAN JENIS PENGOBAT TRADISIONAL ( BATTRA ) : A. 7. MENKES RI NO. Homoepath ( menggunakan ramuan dengan dosis kecil disertai pendekatan fsikologis ). 6. Akupresuris ( pemijatan pada titik akupunktur. tanpa menggunakan jarum ). Battra Sunat 4. Battra lainnya yang metodenya sejenis B. Battra Pijat Urut. Pengobat tradisonal dengan cara pendekatan agama harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kantor Departemen Agama setempat. 2. 7. Battra Dukun Bayi 5. Chiropractor ( gangguan otot dan persendian ) 9.214 49. Battra Keterampilan 1. 3. Shinshe ( menggunakan ramuan obat-obatan china ) 4. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISONAL ( STPT ) ( KEP. Pengobat tradisional dengan cara supranatural harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kejaksaan Negeri setempat. Akupunkturis ( dengan menggunakan jarum ) 8.

Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. Jepang ). e. Poto copy KTP/Paspor untuk TKA. Battra Paranormal 3. b. Surat Pengantar Puskesmas setempat. MASA BERLAKU STPT : STPT berlaku selama pengobat tradisional melakukan pekerjaan di Kabupaten tempat pendaftaran. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan STPT sebesar : Rp. Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ). c. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. Qigong ( China ) 5. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . d. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional. g. Battra lainnya yang metodenya sejenis. Biodata pengobat tradisonal. f. Reiky Master ( Tibet. Battra Supranatural 1. dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama. Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural. PERSYARATAN : Mengajukan surat permohonan dengan melampirkan : a. Tenaga Dalam ( Prana ) 2. Battra Kebathinan 6.215 D.

............ Poto copy KTP/Paspor untuk TKA... Pemohon ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan hormat. Klasifikasi pengobat tradisional : ..................... c......................................................................................................20........................... Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) Yth....... b...... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT )...216 FORMULIR STPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung....................................... g. Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada )... ............. dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama............................. Yang bertanda tangan dibawah ini........................................... Bupati Jembrana Cq.... Jenis pengobat tradisional : .......................... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a... e... Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional.. d. Biodata pengobat tradisonal...... Surat Pengantar Puskesmas setempat...................... Nama lengkap : ............................ h................................. Pengobatan Tradisional : ............................................... Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural............... f............ Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.. Tempat/tanggal lahir : .......... .......... Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan................ Alamat ( tempat tinggal ) : ......

217 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Kep. Menkes RI No. 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan

Pengobatan Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan keterangan – keterangan sebagai berikut : 1. Nama : ........................................................... 2. Jenis kelamin : .......................................................... 3. Tanggal lahir : .......................................................... 4. Tempat lahir : .......................................................... 5. Agama : .......................................................... 6. Kewarganegaraan : .......................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................... 8. Pendidikan / pelatihan : .......................................................... 9. Alamat : .......................................................... 10. Tempat/alamat pekerjaan : .......................................................... 11. Klasifikasi pengobat tradisional : .......................................................... 12. Jenis pengobat tradisional : .......................................................... 13. Pengalaman bekerja : ................................................ tahun 14. Dalam melakukan pengobatan, saya : a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : .......................................................... ( sebutkan ) b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : .......................................................... ( sebutkan ) c. Menggunakan metode/cara : .......................................................... ( sebutkan ) 15. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari : Nama Instansi/Nomor/Tanggal ( sebutkan ) a. Pemerintah Daerah : .......................................................... b. Tenaga Kerja : .......................................................... c. Imigrasi : .......................................................... d. Pariwisata : .......................................................... e. Kejaksaan : .......................................................... f. Lain-lain : .......................................................... Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Keterangan : 1. Nomor 8 dan 14 diuraikan secara rinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri. 2. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas 3. Jika menggunakan alat-alat, sebutkan satu persatu nama alatnya dan jelaskan cara pemakaiannya ( pada kertas tersendiri ) 4. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain lampirkan poto copynya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

218

50. SURAT IJIN PENGOBAT TRADISIONAL ( SIPT )
( KEP. MENKES RI NO. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) SIPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan Pengobat tradisional yang metodenya telah memenuhi persyaratan penapisan, pengkajian, penelitian dan pengujian serta terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan dapat diberikan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). PERSYARATAN : Mengajukan permohonan, sesuai form permohonan, melampirkan : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) Pengobat tradisional berkewajiban menyediakan : - Ruang kerja dengan ukuran minimal 2 x 2,50 m2 - Ruang Tunggu - Papan nama pengobat tradisional ukuran maksimal 1 x 1,5 m dengan mencantumkan surat terdaftar/surat ijin pengobat tradisional. - Kamar kecil yang terpisah dengan ruang pengobatan - Penerangan yang baik sehingga dapat membedakan warna dengan jelas - Sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan hygiene dan sanitasi. - Ramuan/obat tradisional yang memenuhi persyaratan - Pencatatan sesuai kebutuhan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIPT sebesar : Rp. MASA BERLAKU SIPT : SIPT berlaku selama 5 ( lima ) tahun

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

219
FORMULIR SIPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ) Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap Alamat ( tempat tinggal ) Pengobatan Tradisional Tempat/tanggal lahir Klasifikasi pengobat tradisional Jenis pengobat tradisional : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

220

51. IJIN USAHA PENGELOLAAN TOWER / MENARA ANTENA
( PERATURAN BUPATI NO. 33 TAHUN 2007 ) Bangunan Tower / Menara Antena adalah konstruksi teknik yang dibangun atau diletakkan dalam suatu lingkungan secara tetap diatas permukaan tanah dan/atau perairan, memiliki batas ketinggian tertentu yang difungsikan untuk mendukung kegiatan komunikasi. Setiap orang/atau badan yang mendirikan atau mengelola bangunan tower / menara antena di Kabupaten Jembrana wajib memiliki Ijin Usaha Pengelolaan Tower / Menara Antena. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : - Copy KTP yang masih berlaku - Copy NPWP/NPWP - Copy Sertifikat tanah - Copy Akta Pendirian Perusahaan dari Notaris - Copy Persetujuan Prinsip - Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Untuk pendaftaran ulang : 1. Copy KTP yang masih berlaku. 2. Copy Ijin Usaha Tower yang lama. STANDAR BIAYA : Ijin baru dan pendaftaran ulang dikenakan biaya berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ). MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 5 tahun dan setiap tahun didaftar ulang kembali.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

221
FORMULIR IJIN PENGELOLAAN TOWER :
5.FR.YN.02.00.43.02

Nomor : Lampiran : Perihal :

Kepada 1 (satu) gabung Yth. Bupati Jembrana Mohon Ijin / Pendaftaran Cq. Kepala Kantor Pelayanan ulang Ijin Usaha Perijinan Terpadu Kabupaten Pengelolaan Tower/ Menara Kabupaten Jembrana Antena *) di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Sesuai dengan Keputusan Bupati Jembrana Nomor 1216 Tahun 2004 tentang Ijin Usaha Pengelolaan Tower/Menara Antena di Kabupaten Jembrana, maka dengan ini kami mohon dapat diberikan Ijin Usaha Pengelolaan Tower/ Menara Antena, yang berlokasi di : Dusun/Banjar………………Desa……………… Kecamatan ...............Luas areal ……… are, bentuk bangunan Menara Telekomunikasi kaki3, kaki 4, 1 tiang *) tinggi ..... m, didirikan diatas tanah hak milik …………………., Sertifikat Nomor …………., dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Copy KTP 2. Copy NPWP 3. Copy Sertifikat tanah lokasi tempat Bangunan Tower / Menara Antena. 4. Copy Perjanjian Sewa Menyewa/Kontrak Tanah. 5. Copy Akta Pendirian Usaha dari Notaris. 6. Copy Ijin Prinsip. 7. Copy IMB 8. Copy Ijin HO. 9. Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Demikian permohonan ini untuk mendapat persetujuan sebagaimana mestinya. ………………….20… Pemohon,
Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

STANDAR BIAYA : 1. 2. Copy Ijin HO 4. 2.000. Pangkalan minyak tanah dalam kapasitas kecil. Rekomendasi dari Pertamina 8. Copy IMB 3. IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM ( SK BUPATI NO. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Nelayan ( SPBN ) sesuai volume yang diberikan oleh pihak berwenang. Copy SIUP 5. maksimum 23 drum ( 1 drum = 200 liter ). Industri yang menyimpan bahan bakar minyak sementara/sebelum digunakan dan tidak untuk diperjual belikan. Stasiun Pengisian Bahan Bakar LPG. 1. Copy Persetujuan Prinsip. PERSYARATAN IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Penyimpanan Bahan Bakar. Biaya berupa sumbangan pihak ketiga sebesar Rp.. 48 TAHUN 2004 ) Batasan yang diwajibkan memiliki ijin adalah : 1. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum ( SPBU ). MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat keterangan Dinas PU mengenai kapasitas simpan gudang . 3. 4. Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang yang disahkan Dinas PU 9. melampirkan : 1. NPWP/NPWP 6.222 52.000. 2. KTP pemohon 7.( untuk SPBU ) Untuk diluar SPBU besarnya SP3 disesuaikan dengan volume BBM dalam tangki.

........00........... Minyak solar : liter d..FR...02.... …………………………………................... KTP. Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang......................... 3. elpiji *) dan lain-lain dalam tanki dengan schroefsluiting sampai setinggi-tingginya masing-masing : a...... Minyak tanah : liter c.................... Bupati Jembrana Cq................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin SPBU / Penyimpanan Bahan Bakar Minyak sebagai berikut : Nama Perusahaan : ....... minyak solar...... 5......... yang disahkan oleh Dinas PU & Lingk....................... Rekomendasi Pertamina................. Alamat Pengusaha : ........ Persetujuan Prinsip............. minyak tanah......... Nama Pengusaha : ...... Alamat Perusahaan : . Hidup Kab.....02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Mohon Ijin SPBU/ Penyimpanan Bahan Bakar Kepada Yth. premix........ 6. atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.. 4..........20…. kami lampirkan : 1..... Lokasi Penyimpanan : . 7....... Salinan IMB.................. Salinan SIUP............ Untuk menyimpan dan menjual minyak bensin/premium.........44..........223 FORMULIR IJIN PENYIMPANAN BAHAN BAKAR : 5......... Surat keterangan Dinas PU & Lingk. Jembrana mengenai kapasitas simpan gudang...... 2................... Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat persetujuan dari Bapak............ Minyak bensin : liter b......... Jembrana.............. NPWP.............. 8......... Hidup Kab.... Nomor NPWP : .. Pemohon/Pemilik Perusahaan Materai 6000 _______________________ * ) Coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .YN......................................... Premix : liter e Elpiji ……tabung : liter Sebagai persyaratan untuk melengkapi permohonan ini.............

memiliki rekomendasi ijin penutupan jalan dari pejabat yang berwenang .Surat Pernyataan kesanggupan membayar Pajak Daerah. . . Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Pelayanan rekomendasi ijin penggunaan jalan tidak dipungut biaya MASA BERLAKU IJIN : Maksimal 2 (dua) hari penutupan jalan.224 53. . REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan adalah rekomendasi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang memberikan keputusan atas segala bentuk penggunaan / pemanfaatan jalan yang dilakukan oleh masyarakat sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. . melampirkan KTP pemohon.nama dan alamat jelas pemohon.ruas/badan jalan yang akan digunakan ( sebutkan nama Jalan ). PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Penggunaan/Penutupan Jalan.penutupan jalan hanya dapat dilakukan sebagian jalan dari badan jalan pada satu lajur jalan. Kegiatan penutupan jalan biasanya dilakukan oleh masyarakat oleh karena pertimbangan situasi. . Masyarakat yang akan memanfaatkan badan jalan sebagaimana tersebut wajib memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut : .rekomendasi yang diijinkan maksimal 2 ( dua ) hari penutupan jalan. Surat Permohonan.proposal ( uraian rencana kegiatan usaha ). sekurang-kurangnya mencantumkan : . kondisi dan volume kegiatan yang diselenggarakannya tidak sesuai dengan daya dukung ruang yang dimiliki sehingga harus memanfaatkan badan jalan. .dan lain-lain yang dianggap perlu.wajib memasang rambu petunjuk pelaksanaan kegiatan untuk informasi bagi pengguna jalan raya . . Bagi kegiatan yang bersifat komersil surat permohonan dilengkapi : .hari/Tanggal dan waktu kegiatan.kegiatan yang diselenggarakan.wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai tata cara penutupan jalan kabupaten/provinsi/nasional.

.......... Alamat : .........FR...................... Pemohon.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.................225 FORMULIR REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN 5....................... Bupati Jembrana Cq...................18......................................... Jam : ... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.. Pekerjaan :........................................................................................20….................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan/penutup jalan. ………………………......................... untuk kegiatan ………………… nanti pada : Hari/Tanggal : ..........................00.......... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........................................................................02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Mohon Rekomendasi/Ijin Penggunaan Jalan Kepada Yth................................................01..............YN.....................

Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) .Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) .- MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Angkutan Kendaraan Umum berlaku selama perusahaan berjalan.000. MENHUB NO.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) . 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. STANDAR BIAYA : Ijin baru Ijin Perpanjangan Rp. 10.000. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 20. Ijin Usaha Angkutan. 5. Melampirkan : . Form.000. Form. Form.Copy Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) . 96.Surat Tanda Uji Kendaraan. IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN UMUM ( KEP.JBB III : Rp. dengan ketentuan diperpanjang setiap 1 (satu) tahun. 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .JBB I : Rp..JBB II : Rp. Form.000. 3. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll.226 54. Surat Pernyataan Memiliki / Menguasai Kendaraan.. 2.

Surat Tanda Nomor Kendaraan e. Kepada Yth.20.….YN. / Koperasi / Perorangan*) …………………………………………………………… Mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. 3.FR. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. Surat permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .227 FORMULIR IJIN USAHA ANGKUTAN 5. Bupati Jembrana Cq. bersama ini kami dari PT.00. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) UU No.. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. Pemohon. Surat Tanda Uji Kendaraan Demikian permohonan kami.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum.01. 2. dilengkapi dengan : a. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c.12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara 1. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) d. Materai 6000 …………………….. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan.

....FR................. Alamat : ........................YN..............................................................01........................ Jabatan : ...........00.................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............... dan bergerak dalam bidang usaha Transportasi ( angkutan Penumpang umum )...........................12.............................. dalam trayek tetap dan teratur / trayek tidak tetap dan tidak teratur.... ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...... Nama Perusahaan : .......... Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan/Koperasi/ Perorangan/Pemohon...............................................................228 5........ Berdomisili / beralamat di ……………………………………………... Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Perusahaan / Koperasi / Perorangan …………………………......................03 SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN Nomor : ………………………................

....................YN.12...... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menguasai kendaraan sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimohonkan Ijin (Ijin Usaha / Ijin Trayek)* dan sanggup menyediakan kendaraan yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku ..................................................................000............................ …………………20.....................FR.......................229 5........................ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : .. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Materai 6.................... : ..............................04 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI / MENGUASAI KENDARAAN Nomor : ……………………………………..........................00......................... : .. : ...............- …………............................. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................................................01.......

.... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll...............................................................12....05 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI FASILITAS PENYIMPANAN KENDARAAN BERMOTOR / POLL Nomor :………………………………….............................. untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.............. : .....20….........230 5.............................00................................ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ........ ……………………………........ yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk ijin angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*.. : ..01......................- _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................................................... : ...000........... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6...........................................................YN.FR............................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih.........

PERSYARATAN : .JBB I : Rp. KARTU TANDA PEMILIKAN IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM Perusahaan angkutan kendaraan bermotor umum yang telah memiliki ijin usaha angkutan kendaraan bermotor ( selama perusahaan masih aktif ) setiap tahun wajib mendaftarkan kembali Ijin Usahanya.JBB III : Rp. 5.000.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .STUK ( surat tanda uji kendaraan ) STANDAR BIAYA : Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) .. 10. . Perusahaan yang mendaftarkan ijin usahanya akan diberikan kartu tanda pemilikan sebagai bukti bahwa kendaraan yang dioperasionalkan sudah mempunyai ijin usaha angkutan kendaraan bermotor umum..Ijin Usaha Angkutan yang dimiliki .STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) .Kartu tanda pemilikan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang. 20.JBB II : Rp.000.000.231 55.

000. Form. . Form. IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN ( KEP. 3.000.  Surat keterangan komitmen usaha seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan. MENHUB NO.Pada trayek yang dimohon memungkinkan untuk menambah jumlah kendaraan.  Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNK ). Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 9 s/d 15 orang 16 s/d 25 orang 26 orang keatas Biaya Rp. Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha.  Surat pertimbangan dari Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati dalam hal ini Dinas Propinsi atau Dinas Kabupaten yang membidangi lalu lintas dan angkutan jalan. 4. 2. 40.000. 4. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.  Copy Tanda Uji Kendaraan ( STUK ). 2. STANDAR BIAYA : No 1. Form. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan. Form.000.Memiliki atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor sehingga dapat merawat kendaraannya untuk tetap dalam kondisi laik jalan. 3.Prioritas diberikan bagi perusahaan angkutan yang mampu memberikan pelayanan angkutan yang baik.-/tahun Rp.-/tahun MASA BERLAKU IJIN : Ijin Trayek Angkutan Pedesaan berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .-/tahun Rp. Persyaratan Teknis : . Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 50. 75. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll.232 56. Ketentuan lain : .-/tahun Rp. Melampirkan :  Copy Ijin Usaha Angkutan. 30.

. Akta Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No..000. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. Copy Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK)...01. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bupati Jembrana Cq... Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) PT/Koperasi d. Adapun Trayek dan jumlah kendaraan yang akan diusahakan adalah: No Uraian Trayek Jumlah Kendaraan Kapasitas (Org) Jml Rit 3..- ………….233 FORMULIR IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN 5.02...YN. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.. Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) e..20… Pemohon. bersama ini kami dari PT.. / Koperasi / Perorangan*) ………………………… . Meterai 6.. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari: a......mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum..13.FR. Mengacu kepada Pasal 41 ayat (2) UU No..... Kepada Yth. Demikian permohonan kami. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Trayek Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum 1. 4.00. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. ………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 2..

Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan.000.234 5.FR. seperti kantor. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Meterai Rp. Struktur Pembiayaan / Permodalan 3).05 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha Kepada Yth. Sistem pengumpulan pendapatan dan penggajian pegawai dan awak kendaraan c. Bupati Jembrana Cq. 2. Kualifikasi Sumber Daya Manusia. pegawai dan awak kendaraan 2). Metodelogi yang digunakan dalam perumusan pengajuan trayek angkutan. bengkel dan kendaraan yang dioperasikan 4). Struktur perusahaan meliputi : 1). Dasar pengajuan trayek angkutan. Bidang pekerjaan / layanan jasa lain diluar bidang angkutan yang telah dan sedang dilakukan b. perihal Permohonan Ijin Trayek Angkutan Perkotaan / Pedesaan *). Sejarah pendirian perusahaan 2).-_______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1. dll. meliputi : 1).tanggal ……………………. seperti survey. d. 3. bersama ini disampaikan keterangan kondisi dan komitmen usaha dari perusahaan kami. uji coba.00. Aset yang dimiliki dan / atau dikuasai. meliputi : 1). Pengalaman perusahaan meliputi : 1). 3). Sertifikasi yang dimiliki oleh perusahaan. Struktur Organisasi / Manajemen Perusahaan 2). Melengkapi permohonan kami terdahulu melalui surat No. atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Trayek angkutan yang dimohon termasuk jumlah bus dan rit yang akan dioperasikan 2). Keterangan kondisi dan komitmen usaha perusahaan kami sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagai berikut : a.. pegawai dan awak kendaraan Rencana kerja pelayanan angkutan. ……………. 6.YN. Pengalaman pekerjaan dibidang angkutan 3).13. Pelatihan yang pernah diikuti oleh manajemen perusahaan.01.

... 15....... 5. Buku Uji dan Tanda Uji Kendaraan Bermotor... Nama Perusahaan : ...........YN.. Mematuhi jadwal waktu perjalanan dan terminal singgah.. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6.. Melaporkan kegiatan operasional setiap bulan. Mengutamakan keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan sehingga tidak terjadi kecelakaan yang mengakibatkan korban jiwa......... Menaikkan dan menurunkan penumpang pada tempat yang ditentukan. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan.... Melaporkan apabila terjadi perubahan domisili perusahaan.. Melaporkan apabila terjadi perubahan pemilikan perusahaan........ 7........... Mematuhi ketentuan pelayanan angkutan.. Menyelenggarakan peningkatan kemampuan dan keterampilan pengemudi secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali oleh perusahaan........ 14............... 2.......... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih. Setiap ijin insidentil hanya dapat digunakan untuk satu kali perjalanan pulang pergi............ 12. Mematuhi waktu kerja dan waktu istirahat pengemudi............... 18.....FR...01.. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .......... 17............000...235 5... 13.. Mengoperasikan kendaraan dilengkapi dokumen perjalanan yang sah. Mengembalikan dokumen ijin trayek setelah terjadi perubahan........ Alamat : .............. Mengoperasikan kendaraan dengan identitas sesuai dengan ketentuan... Melayani Trayek sesuai ijin trayek yang diberikan...... sesuai yang tercantum dalam Kartu Pengawasan........ 3............00... 10. Surat Tanda Nomor Kendaraan......... 6..... 11............ 22........... Mengoperasikan kendaraan yang memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan............ 4.... Mengangkut penumpang sesuai kapasitas yang ditetapkan............03 SURAT PERNYATAAN Nomor : ………………….. Mengoperasikan kendaraan Cadangan harus dilengkapi dengan Kartu Pengawasan Kendaraan yang digantikan............. 20....13..- ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Melunasi iuran wajib asuransi pertanggungan kecelakaan.... sebagai berikut : 1.... Mengoperasikan kendaraan sesuai dengan ijin trayek yang dimiliki............ Mengoperasikan kendaraan sesuai ijin trayek yang dimiliki.. 16.... Jabatan : ..... Mematuhi ketentuan tarif.... Mempekerjakan pengemudi yang memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan merupakan pengemudi perusahaan bersangkutan.... 9.. yang terdiri dari Kartu Pengawasan..... 8. 19... 21...

..- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku..................................000...................................................04 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : .................YN...........13.............01.......................FR.................................... : .................................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk Ijin Trayek Angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*.... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mememiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll...............................236 5....... : ............................ : . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6......................00...

melampirkan : 1.237 57. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 8 s/d 14 orang Biaya Rp. 30.MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan / keperluan. 3. 58.STUK ( Surat Tanda Uji Kendaraan ). STNK Kendaraan Bermotor. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . IJIN INSIDENTIL ( Perda No.000.-/tahun Rp. Ijin Trayek. 5 Tahun 1995 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN INSIDENTIL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir. 5. .-/tahun MASA BERLAKU : Kartu pengawasan berlaku 1 (satu) tahun. STANDAR BIAYA : Dalam satu kali perjalanan ( PP ) : Rp. STANDAR BIAYA : No 1. .000. KARTU PENGAWASAN ANGKUTAN PENUMPANG UMUM PEDESAAN ( SK Bupati No. 5 Tahun 1999 ) PERSYARATAN : . 2. Buku uji.000. 2.Ijin Trayek Pedesaan yang dimiliki.Kartu Pengawasan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang. 40.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) .

- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Ijin Trayek : ………………………………………………. No. Kepada Yth. Pemohon Meterai Rp.FR.02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Permohonan Penyimpangan Trayek.00.14..01. Ke Trayek Baru : ………………………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………. Dengan ini mengajukan permohonan Penyimpangan Trayek : Semula : ……………………………………………….. Alasan/Keterangan : ………………………………………………. ……………………….238 FORMULIR IJIN INSIDENTIL : 5. Demikian permohonan kami. atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih. 6. Alamat : ……………………………………………….000.20.YN. Bupati Jembrana Cq.

baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan) tempat duduk. SURAT TANDA UJI KENDARAAN BERMOTOR Perda No. . kereta gandengan. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi.Rekomendasi dari Kepala Dinas khusus pengujian berkala bagi kendaraan bermotor yang numpang uji. Pengujian Berkala : Mengisi formulir pendaftaran.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ).Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dan bukti pelunasan pajak kendaraan bermotor untuk tahun yang bersangkutan. B. . dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. Pengujian Berkala Awal : Mengisi formulir pendaftaran. yang penggunaannya untuk keperluan khusus atau mengangkut barang-barang khusus. Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyakbanyaknya 8 (delapan) tempat duduk. 8 Tahun 2005 Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan. . PERSYARATAN : A. .Buku uji.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ) . Kendaraan Bermotor adalah adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu. Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor selain dari pada kendaraan bermotor untuk penumpang dan kendaraan bermotor untuk barang.Rekomendasi pemeriksaan uji mutu/rubah bentuk yang dikeluarkan oleh Bidang Perhubungan. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor selain dari yang termasuk sepeda motor. Kereta tempelan adalah suatu alat. kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan. alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya.239 59. dengan melampirkan : .Surat Tanda Bukti Kendaraan Bermotor (STNK ). kereta tempelan. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. Laik Jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . mobil penumpang dan mobil bus. dengan melampirkan : .

Kereta tempelan. r. sebagai berikut : No 1. Pengujian Berkala : l.20.240 STANDAR BIAYA : Struktur dan besarnya tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor dan jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ).000.000.000. 6. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg m. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg b.15.000.10.000. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. o. Biaya Pemeriksaan Emisi Gas Buang ( tes asap ) Mobil barang.000.27.000.000.10.10. p. Biaya ( Rp ) 2.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. 5. s.000.000. 3.20.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.000.27. n.15.20. 4.5.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.20.000.000. e. Kereta tempelan. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.15. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. Mobil penumpang umum.9.27. f. Mobil penumpang umum.000.000. q. c.14.- 7.000.15. d. h. g. Jenisnya Formulir permohonan Upah uji Tanda Uji ( Peneng ) Buku uji Tanda Samping Pengujian Berkala Awal : a. penumpang.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.20. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.10. 8. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg.15. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.000.5. Tractor Head ( khusus yang memakai bahan bakar minyak solar ).

f.14. Biaya administrasi c.000. Biaya Administrasi c.000. Retribusi yang terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp.- 4. 2. 2.10. Numpang Uji 1. 15.10.- 11. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala.000.10.000. Jembrana. Formulir permohonan b.5. Pemeriksaan emisi gas buang (tes asap ) khusus kendaraan yang memakai bahan bakar minyak solar. Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji yang hilang/rusak atau penggantian baru dikenakan biaya sebagai berikut a. Upah uji..10. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala.9. Formulir permohonan b. 10.241 9.(sepuluh ribu rupiah) setiap bulan.. Retribusi terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp 10.- 4.- MASA BERLAKU : Pengujian Kendaraan Bermotor dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.000.000. Formulir permohonan b.000. d. Buku uji b. Keluar Kabupaten Jembrana : a.000.500.(sepuluh ribu rupiah). Tanda uji ( Peneng ).5.000.000. Dari luar Kab. Tanda samping e. a.000. Mutasi Keluar Daerah Kabupaten Jembrana a. Tanda uji ( Peneng ) d. c.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Daya Angkut : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : a.. kg SUMBU (b) : …………… kg c. Daya pengangkut orang ( ) : …………… kg d. Nomor motor : ……………………………………… j.YN. BUKAN UMUM Didatangkan dilapangan pengujian …………………………pada hari ……………………………………… Tanggal …………………………… jam …………………………… ………. Nomor Pengujian : ……………………………………… k... Berat Kendaraan SUMBU I :…………… kg SUMBU II : …………… kg SUMBU III : ………….15. Nama pemegang Pemilik Kuasa c. Tempat Garase e. Kekuatan sumbu yg paling berat (MTS): …………… kg f. Jumlah berat yang diijinkan (JBI) : …………… kg f.01. kg SUMBU IV : …………. MUTASI KENDARAAN BERMOTOR Menurut Pasal 163 Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 NO..20… Ditulis dengan sesungguhnya Pemohon. Merek dan Tahun Pembuatan : ……………………………………… g. a. _____________________ SURAT PENETAPAN NOMOR : ……………………………………………………………….242 5. Jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ) b.. NUMPANG UJI. ………………………………………………………………………… Nomor Kendaraan …………..( wita ) untuk uji Roda-roda sumbu depan kanan kiri dibuka waktu pengujian Permintaan dari pemohon Maju/mundur tanggal ……………. Diminta kendaraan Sdr. PERMINTAAN PENGUJIAN AWAL. Tempat dan Tanggal tidak berlakunya Tanda Uji : ……………………………………… l. PENGUJIAN BERKALA.Nomor Kontrol …………….01.FR. Jenis : ……………………………………… h.. Alamat d. Untuk keperluan : ……………………………………… ……………………………. Daya pengangkut barang : …………… kg e. Jenis…………… UMUM…. Nomor landasan : ……………………………………… i. Nomor Kendaraan b.00.

dan ganti nama. 60. B. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya di Catatan Sipil.243 AKTA CATATAN SIPIL PERDA NO.Identifikasi Sidik Telapak Kaki. 5. 4. yaitu : 1. Akta Perceraian. 2.Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter/Penolong Kelahiran. pengangkatan anak.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. . Jenis Akta Catatan Sipil. PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN 1. 11 TAHUN 1999 Akta Catatan Sipil adalah akta yang diterbitkan oleh catatan sipil yang merupakan alat bukti otentik mengenai kelahiran. . Melampirkan : . kematian. 4.Copy Kartu Keluarga ( KK ). Akta Kematian. Akta Kelahiran Istimewa : pelaporan melebihi 60 hari sejak lahir. Akta Kelahiran Dispensasi : kelahiran sebelum Januari 1986. 3.Copy KTP Saksi. 3. Akta Kelahiran Umum : pelaporan 60 hari sejak lahir. Surat Pernyataan Pemohon. Pengesahan dan Pengakuan Anak dan Ganti Nama. Akta Perkawinan. pengesahan dan pengakuan anak.Copy KTP orang tua. perceraian. . . Akta Pengangkatan Anak. Form. Form.Copy SKBRI bagi WNI keturunan yang disahkan oleh Keputusan Pengadilan Negeri. . Form. Akta Kelahiran. 2. yaitu : A. C. AKTA KELAHIRAN UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. perkawinan. AKTA KELAHIRAN Akta Kelahiran di bedakan atas 3 jenis. Master Akta Kelahiran. Surat Pernyataan Kesaksian. . Form. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Surat Pernyataan Kesaksian. .Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. 10.Copy Ijazah pemohon ( bila memiliki ). 11. Melampirkan : . E.Copy Surat Keputusan Pengadilan Negeri setempat ( bagi WNA dan WNI keturunan yang terlambat lapor ). Form. Form. 8. 4.Copy Kartu Keluarga ( KK ) . 9. AKTA KELAHIRAN DISPENSASI Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Biaya hanya dikenakan apabila terjadi Perbaikan Akta Kelahiran. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil.244 2. Form. Form.Copy KTP Saksi. . .Copy KTP pemohon. . 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Melampirkan : . Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil.Copy Kartu Keluarga ( KK ). AKTA KELAHIRAN ISTIMEWA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 7.000.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah.MASA BERLAKU AKTA KELAHIRAN : Akta Kelahiran berlaku selamanya.Copy KTP orang tua . . Mohon Persetujuan Mencatatkan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. Form. . 4. Surat Pernyataan Kesaksian. sebesar Rp. Surat Pernyataan Pemohon. .Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. Form. STANDAR BIAYA : Pelayanan Akta Kelahiran tidak dikenakan biaya administrasi.Copy KTP Saksi . Form.Copy KTP orang tua. Surat Pernyataan Pemohon. Surat Keterangan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. Form. . Form. Master Akta Kelahiran 2.

DISPENSASI JENIS AKTA 1. Keturunan 3.Tanggal 1. ………………………………. Pengadilan Negeri 2. PENDAFTARAN .Hari . Sah 2. Sabtu Tanggal – Bulan – Tahun Umur Lihat kode pendaftaran Tanggal Jam Menit Detik 1. Tani 1. 9.–Thn. 3.Nama Saksi I . Wiraswasta 5.Hari . Tanggal – Bulan – Tahun Tanda Tangan Saksi. 8.Alamat .01. Budha 1. 6. Rabu 4. Karyawan 3. 4.Nama .Nama Ayah .00.Tanggal STATBLAAD TAHUN AKTA . Senin 2.Warga Negara SAKSI-SAKSI . Bupati Kdh. Langsung 2. Islam 2. Tani Umur 1. Karyawan 3. Wanita Anak ke : Umur Umur Ayah Ibu 1. Dagang 4. UMUM 2. PNS 2.Nama . Asing Umur 1. Dagang 4. 7. PNS 2.Alamat .Alamat . Pribumi 2.Pekerjaan .Pekerjaan .Pekerjaan CARA MELAPOR DISPENSASI DARI . Protestan 4. Via Kecamatan 1.Nomor .245 5. Jumat 6. Tani 1. ……………………………. Tanggal – Bulan – Tahun / / Nomor–Kode–Thn.Alamat LAHIR .Nama Ibu .01. Tidak Sah 1. Wiraswasta 5. Katholik 3.02 FORMULIR MASTER AKTA KELAHIRAN 1.FR. Pelapor.Tanggal PELAPOR ..Tempat . 2. Dagang 4.YN. Kamis 5. Wiraswasta 5.Nama Saksi II . Petugas Penerima. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Karyawan 3.Agama .Perkawinan . Hindhu 5. Pria 2.Waktu .Kelamin ORANG TUA . Selasa 3. ISTIMEWA 3.Nomor Kelahiran . I……………………………………… II……………………………………… ……………………………20…. PNS 2. 5.

. 4. Untuk dan atas nama pemohon menghadap di Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana untuk mengajukan permohonan Akta Kelahiran untuk di catat dalam daftar tambahan atas nama : …………………………………………………………………….... 3. maka saya bersedia mempertanggung jawabkan di muka hakim.... ... A l a m a t : …………………………………………………………………....... 3.. N a m a : …………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………... Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan..246 SURAT PERNYATAAN PEMOHON Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.... Nomor KTP : ………………………………………………………………….... _____________________ Dan menguasakan kepada : 1........ 2. Pekerjaan : …………………………………………………………………...20….. 4. A l a m a t : …………………………………………………………………. 2...... …………………………………20… Yang memberi pernyataan. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Yang menerima kuasa.... Pekerjaan : …………………………………………………………………... Dengan ini menyatakan bahwa apabila keterangan-keterangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di dalam memohon Akta Kelahiran tambahan terdapat kekeliruan/kesalahan-kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya... Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………….

........…………pada hari ……………………tanggal…………………………………pukul …………………….................................... ............ 2..... dan …………………………………………......20...................... Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di tuntut di muka Hakim apabila keterangan / kesaksian ini tidak benar................................... : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… 2.............................. 1................................................... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang bernama :……………………. *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... adalah anak laki-laki / perempuan *) ke …………… ( ……………………………………) dari Suami Istri : ………………………………………………………........... ……………………………………………………………… lahir di …………................. Tanda tangan para Saksi.... Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………............247 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1................

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………....... Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana..248 Nomor : Lampiran : Perihal : Kepada Yth... Nama : ……………………………..... Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan banyak terima kasih.. maka anak kami tersebut diatas saat ini belum pernah didaftarkan pada Dinas Kependudukan. Adapun anak kami yang dimaksud adalah sebagai berikut : Nama : …………………………………………………............ Umur : ……………………………..... Pekerjaan : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini kami mengajukan permohonan kehadapan Bapak Bupati untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat ( lewat dua bulan sejak kelahiran )........ Karena kelalaian kami... Bupati Jembrana Cq......... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Hormat Kami... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1 (satu) gabung Mohon persetujuan untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat lapor Yang bertanda tangan dibawah ini .... ……………………………20…. Catatan Sipil..

...........................................249 Kepada Yth.................................................................................. : . ……………………………………20…… Pemohon..Ibu Yang sebenarnya: Nama Tempat/ Tgl.......................................... : ......Ibu : ............................Ayah .... Kepala Dinas Kependudukan........................................................................................................ : ........................................................ 4......... 5..................................... : .......... 2.... Catatan Sipil.......... Tahun …………………………… dalam Akta tertulis : Nama Tempat/ Tgl..................................... Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ................................................................................................................... Tenaga Kerja.......................................................... Karena ingin menyesuaikan dengan ijazah / STTB............. Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua .......Ayah .............................. : ......................................................... Karena salah ketik petugas......................................................................................... : ...................................... : ................................... Adapun dasar pertimbangan/ alasan perbaikan akta kelahiran dimaksud adalah : 1...................... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Karena salah lapor. : ... : ................................................... dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di – Negara _________________________ Bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk sudi kiranya mengganti / memperbaiki Akta Kelahiran Nomor : tanggal ...................................................................................... : ........................................ Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya................................................ : ....................... 3............................ Karena penggantian nama berdasarkan putusan pengadilan dan lain-lain.........................................

Surat keterangan pindah.Akta Perkawinan perbaikan : Rp.250 61. . . . Akta Perkawinan.MASA BERLAKU AKTA PERKAWINAN : Akta Perkawinan berlaku selamanya sepanjang tidak ada perceraian. 2. Melampirkan : . .Permohonan baru . Form. . .Surat Keterangan Belum Pernah Kawin kedua mempelai.Copy Akta Kematian Suami atau Istri terdahulu.Ijin Komandan bagi anggota TNI/Kepolisian. 3. Form. 10. AKTA PERKAWINAN PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA PERKAWINAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Copy Kartu Keluarga (KK) masing-masing mempelai . STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perkawinan : . Kristen : Permandian/Baptis. .Surat keterangan telah terjadinya perkawinan dari pemuka agama/pendeta atau surat perkawinan penghayat kepercayaan yang ditandatangani oleh pemuka penghayat kepercayaan. Form.000. Form.Copy KTP kedua mempelai. Budha : Vita Sarani ). khusus mempelai wanita dari luar daerah. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tata Cara Perkawinan Dilangsungkan. atau Akta Perceraian bagi yang sudah pernah menikah.Pas foto gandeng 4 x 6 sebanyak 5 lembar.Khusus yang mengalih agama ( Hindu : Suddi Widani. Surat Keterangan Perkawinan Umat Hindu/Buda.Copy Akta Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran kedua mempelai. . Daftar Pemberitahuan Untuk Melangsungkan Perkawinan. 4.

FR.02 Yang bertanda tangan dibawah ini : ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman _________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Dan ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman__________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Memberitahukan dengan hormat kepada Saudara/ Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil/ Pejabat Khusus di ________________________ bahwa kami/ mereka akan melangsungkan perkawinan dan diminta agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya.______________________________ Kepada Yth.251 FORMULIR AKTA PERKAWINAN : 5.00.03.YN.01. …………………………………20…… 1. Sdr. Kepala/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil/ Pejabat Khusus di – Negara 2.______________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

........ ___________Pada hari ini.... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. hari : Dihadapan saya : Kecamatan tanggal : hadir Bendesa Adat Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali ________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali..._____________________ Saksi-saksi 1.. ______________________ *) Coret yang tidak perlu _____________________ Rohaniawan yang muput : _____________________ 2..............252 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA Nomor:...... saksi-saksi dan saya Bendesa Penganten tersebut diatas : 1._____________________ 1.... anak laki-laki / Wanita *) dari : Keduanya bertempat tinggal di dan ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali........ anak perempuan /laki-laki *) dari : Keduanya bertempat tinggal di_______________________________________________________________ _____________ Mereka telah melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu / budha *) atas dasar suka sama suka __________________dengan Berkedudukan perusa ______________________________________________________ _____________ Selanjutnya karena syarat-syarat dan upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang syah ____________________________________________________________ _____________ Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan ditanda tangani oleh mempelai berdua rohaniawan yang muput.....

.... AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1...................................................................... Tanggal Kelahiran : ................................................................................................. Tanggal Kelahiran : .............................................................................................................. : ……………………………………….................................................................. 3........... 3............. U m u r : ......... 5...................... 7........... 2........ N a m a : ................. 5.................. : ………………………………………............ A g a m a : .. P e k e r j a a n : . 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ A g a m a : ... 2.................. 4.......... N a m a : ........... 4.......... N a m a : ............. Tempat tinggal : .......................... A g a m a : . U m u r : ........... 5.................253 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MELANGSUNGKAN PERKAWINAN Pemberitahuan Perkawinan pada tanggal Perkawinan akan dilangsungkan menurut Agama Pada hari : Tanggal Bertempat di A...... 5......................................... 2...................................... P e k e r j a a n : ....... P e k e r j a a n : ...... CALON MEMPELAI PEREMPUAN ( PURUSA/PERDANA ***) 1.................................... 6......................................... 4.......... masih taruna/ duda/ masih beristri (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : B........................... CALON MEMPELAI LAKI-LAKI ( PURUSA/PERDANA ***) 1..... 3................................. 2.............. D.................................. Tempat tinggal : .. C............................................................. : ……………………………………….. N a m a : ..... P e k e r j a a n : ..... Tempat tinggal : ................................................... 3.......... Tempat kelahiran : .................................... : ……………………………………….. IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1.......................... Tempat kelahiran : ........................................ A g a m a : ......

..................... 2. 2. 4.... A g a m a : .. Tempat tinggal : .... IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1.... masih daha/ janda (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : 8......254 6..................... A g a m a 3.... 4.. 2... 5................................... G............... MEMPELAI BERDUA 1.... N a m a : ............... 3..... N a m a : . H.... Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : 1............. U m u r : ................... 2........ ***) Coret yang tidak perlu.. ROHANIAWAN YANG AKAN MUPUT *) Kalau masih beristri sebutkan nama istrinya dan ijin dari Pengadilan Negeri setempat................. **) Sebagai saksi hendaknya dari Kelian Dinas atau Kelian Adat... U m u r 4........................................................... 4..... N a m a 2......... U m u r : .......................... A g a m a : ..................... F.. Tempat tinggal : ............... SAKSI-SAKSI : : : : : 1.............. Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal E.................................................. 3.. P e k e r j a a n : ....................... Perkawinan ini untuk keberapa kali : ......... 5................................ _________________ 2__________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... 5..... Tempat tinggal : ... P e k e r j a a n 5. P e k e r j a a n : ............................................... 7............... 5.... 4............................... Tempat tinggal : : : : : 1...................................... AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1..... 3...................... 3..........

10. Lahir Agama Pekerjaan/ Pangkat Alamat/ tempat tinggal kediaman sekarang tempat tinggal kediaman dahulu Sudah belum pernah kawin **) Nama bekas istri/ suami atau nama istri terdahulu Anak-anak yang akan disahkan dalam perkawinan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 4. 1. 3. 9. 5. 1. 2. 3. 2. 8. 5. 1. Pertanyaan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 2.255 Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Tanpa Kewarganegaraan Tata cara perkawinan dilangsungkan FORMULIR UNTUK PENCATATAN PERKAWINAN Pada Tanggal……………………………. 3. Bapak Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jam………………… Nomor Urur I. 7. Lahir/ umur Ibu Keterangan tentang Calon mempelai pria Keterangan tentang Calon mempelai wanita **) Bapak II. Hari………………………. Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 6. 4. Lahir/ umur Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Ibu III. 6.

256 4. *) Saksi Kedua Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 6. 2. Lahir/ umur Agama Perkerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman ____________________20_______ Tanda tangan yang berkepentingan **) ***) Supaya dilampirkan petikan akta kelahiran atau surat kenal lahir bagi calon mempelai pria yang belum berusia 19 tahun dan calon mempelai wanita belum 16 tahun. 1. 3. 6. Bagi calon mempelai yang sudah pernah kawin supaya dilampirkan petikan akta kematian atau surat keterangan kematian dalam hal putus perkawinan karena kematian dan petikan akte perceraian atau surat keterangan perceraian dalam hal putus Perkawinan karena cerai ________________________ _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5. 4. supaya dilampirkan dispensasi Bagi calon mempelai dari Angkatan Bersenjata RI. 5. supaya melampirkan ijin tertulis dari Pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Hankam/ Pangab. Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Saksi Pertama IV.

00....... Sesudah itu pemohon diberikan kutipan sebanyak .............................................. Tanggal :………………………............................... dengan melampirkan : .........04.........................………………………….................. sebagai pemohon/ kuasa dari : ..................... FORMULIR AKTA PERCERAIAN : 5.......... ......YN..............02 LAPORAN TENTANG PERCERAIAN Yang bertanda-tangan dibawah ini bernama : ....... STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perceraian sebesar Rp..............................Keputusan Pengadilan tentang Perceraian......dapat didaftarkan dalam daftar-daftar perceraian untuk golongan . bertempat tinggal di : .......................................20........01...................000....................... warga negara ............FR. Mohon supaya keputusan dari Hakim Pengadialn Negeri .................MASA BERLAKU AKTA PERCERAIAN : Akta Perceraian berlaku tak terbatas......................................... ....Akta Perkawinan asli.... .............................................. AKTA PERCERAIAN PERSYARATAN : Mengisi formulir Laporan Tentang Perceraian.............. Tanda tangan pemohon / kuasa ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................... Nomor : ...................... (……………………) helai.............. 25........................................Copy KTP masing-masing.257 62....

Akta Pengesahan Anak 4. AKTA PERUBAHAN NAMA : Mengajukan permohonan perubahan nama dengan melampirkan .Copy Akta Perkawinan .Copy KTP STANDAR BIAYA : No. Jenisnya 1.Rp.000. .Salinan penetapan Pengadilan Negeri tentang perubahan nama . AKTA PENGANGKATAN ANAK. 25.Kutipan Akta Kelahiran . Akta Pengangkatan Anak 2. 25. Akta Pengakuan Anak 3.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah.Surat pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu kandung. F.Kutipan Akta Kelahiran .- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp.Kutipan Akta Kelahiran Anak .Copy KK dan KTP pemohon G. AKTA PENGESAHAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Copy KK dan KTP ayah biologis dan ibu kandung. AKTA PENGAKUAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .000. Akta Perubahan Nama Biaya Administrasi Rp.Kutipan Akta Perkawinan bagi yang sudah kawin . 25. B.Rp.Copy KK .000.258 63. . PENGESAHAN ANAK DAN PERUBAHAN NAMA PERSYARATAN : A.Surat penetapan Pengadilan tentang Pengangkatan Anak. PENGAKUAN ANAK. . .Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah. .KK pemohon. 10. . AKTA PENGANGKATAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .KTP pemohon.Kutipan Kelahiran .000.

AKTA KEMATIAN PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Akta Kematian sebesar : Rp.MASA BERLAKU AKTA KEMATIAN : Akta Kematian berlaku selamanya. Form.259 64.Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis.Surat Pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan .500. Laporan Kematian. 2. Pemberitahuan Kematian Melampirkan : . Form. 2.Surat Keterangan Kematian dari Perbekel / Lurah dan atau .

FR. ________________________ ……………………………………20….02 Laki – laki Perempuan LAPORAN KEMATIAN Golongan : ____________ Bahwa _____________ pada tanggal ____________________ jam _____________ Telah meninggal ___________________________umur _____________tahun_________ Lahir di________________________________Pekerjaan _________________________ Tempat tinggal yang terakhir di _______________________________________________ Nama suami/istri __________________________________________________________ Pekerjaan __________________________alamat di ______________________________ Nama Ayah dan Ibu ________________________________________________________ Pekerjaan ___________________________alamat di ____________________________ Nama yang melaporkan _________________________umur _______tahun___________ Pekerjaan _________________________alamat di _______________________________ Nama-nama saksi _____________________________umur ___________tahun________ Pekerjaan __________________________alamat di ____________________________ Tanda tangan saksi. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Tanda tangan yang lapor.YN.260 FORMULIR AKTA KEMATIAN 5.00.05.01.

4... : ………………………………….. A L A M A T IV. JAM MATI 8.. PEKERJAAN 4. : ………………………………….…………………………………. TEMPAT.... III. PEKERJAAN 4....…………………………………. : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 6.. PEKERJAAN 4...... : ………………………………….. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ………………………………….. N A M A 2. : …………………………………. : ………………………………….. II. UMUR 3. : …………………………………. UMUR 3. 6..…………………………………. : …………………………………. TGL LAHIR 3. …………………………………. 2. YANG MENINGGAL 1. 3. KEWARGANEGARAAN 5.. : ………………………………….…………………………………. A L A M A T : …………………………………. ………………………………….....…………………………………. 5. IBU DARI YANG MENINGGAL 1.. : …………………………………. : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5. …………………………………. JENIS KELAMIN 4. N A M A 2. ANAK YANG DITINGGALKAN 1.. …………………………………. : ………………………………….. SUAMI / ISTRI YANG DITINGGALKAN 1. A L A M A T V. UMUR 3. : ………………………………….. : …………………………………. A G A M A 7. PEKERJAAN 5. : ………………………………….. N A M A 2. TEMPAT. : …………………………………. TGL.. …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. A L A M A T AYAH DARI YANG MENINGGAL 1. : …………………………………... : …………………………………..261 PEMBERITAHUAN KEMATIAN I.. : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5. ………………………………….…………………………………. N A M A 2.

: …………………………………...20… Yang Melaporkan. : …………………………………. : …………………………………. ………………………………….. UMUR 3. A L A M A T 5. SAKSI – SAKSI 1.. UMUR 3. : …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….. : …………………………………. N A M A 2. PEKERJAAN 4. YANG MELAPORKAN 1. PEKERJAAN 4.. : …………………………………. N A M A 2. PEKERJAAN 4.. : ………………………………….. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. A L A M A T VIII. : …………………………………. : …………………………………. N A M A 2.. UMUR 3. A L A M A T : …………………………………. KEWARGANEGARAN 5... : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5.. : ………………………………….262 VI. PERTALIAN/HUBUNGAN KERABAT DENGAN YANG MENINGGAL VII... SAKSI PERTAMA 1. : ………………………………….

Nomor Telepon/HP. belum kawin. ( Hindu.D. STANDAR BIAYA : Pelayanan Kartu Kuning tidak dipungut biaya MASA BERLAKU KARTU KUNING : Kartu Kuning berlaku 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal pendaftaran. Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa ). Copy Ijazah non formal / keterampilan kerja. janda. duda ) 5. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Keterangan Pemeluk Agama 6. s/d terakhir. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA / AK. Budha. 4. Copy KTP pemohon.263 65. 3. Copy ijazah formal dari tingkat S. Islam. Protestan. 2. Katholik. dengan kewajiban setiap 6 ( enam ) bulan melapor kembali. Keterangan status perkawinan ( sudah kawin. I ( KARTU KUNING ) PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU KUNING : 1.

sepanjang 1. Desa Yeh Sumbul Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.565 m dengan kedalaman sebatas pantai. Denpasar 74. Desa Pangyangan a.251 sampai dengan Km Denpasar 64. AMDAL DAN UKL-UPL.002 m dengan kedalaman 200 m. adalah : Jalan Jurusan Denpasar . JALUR HIJAU DI KABUPATEN JEMBRANA PERDA NOMOR 11 TAHUN 2006 Lokasi yang ditetapkan sebagai wilayah Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana. Denpasar 74.676 sampai dengan Km.264 V. Sebelah kiri jalan pemandangan sawah produktif dan pantai dari Km Denpasar 63.876 sepanjang 200 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.816. JALUR HIJAU.578 sampai dengan Km Denpasar 64. sepanjang 1.624. A. b. Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 63.Gilimanuk 1.

693.458 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sebelah kanan jalan.215 sampai dengan Km. sepanjang 2. pemandangan dan sawah produktif dari Km.903 sepanjang 1. Desa Yeh Embang Kangin dan Yeh Embang a.435 m dengan kedalaman sebatas pantai. b. Sebelah kanan jalan.673. Denpasar 83. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan untuk kesucian pura Rambutsiwi dari Km.162 sampai dengan Km.526 sepanjang 3.335 m dan Km.265 3. Desa Penyaringan a.256 sampai dengan Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan sawah produktif dari. Denpasar 82.389 m dengan kedalaman sebatas pantai. Denpasar 78. Km. Denpasar 83. Denpasar 76. Denpasar 79. sepanjang 1.640 sepanjang 475 m. Denpasar 81.137 sampai dengan Km.568 sampai dengan Km. 4. b. Denpasar 78. Denpasar 77. Denpasar 76.

pemandangan sawah produktif dari Km. Denpasar 90. sepanjang 717 m dengan kedalaman 200 m. Sebelah kiri jalan. b.318 sepanjang 338 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Denpasar 91.620 sampai dengan Km Denpasar 91. Desa Dangin Tukadaya Sebelah kanan jalan.980 sampai dengan Km.337.337. Sebelah kanan jalan. sepanjang 762 M dengan kedalaman 200 m 6.266 5. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 90. Denpasar 91. Denpasar 92. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Desa Mendoyo Dauh Tukad a.575 sampai dengan Km.

dari Km Denpasar 100.226 sepanjang 281 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sebelah kiri jalan. pemandangan pegunungan dan sawah. Kelurahan Dauh Waru a. Sebelah kanan jalan. pemandangan pegunungan dan kesucian Pura dan dari Km Denpasar 97. 8. Desa Kaliakah a. pemandangan pegunungan dan untuk kesucian Pura Jagatnatha dari Km. b. Denpasar 93.160 sampai dengan Km Denpasar 97.742 sampai dengan Km. Di sebelah kanan jalan.820 sepanjang 208 m dengan kedalaman 300 m.910 Sepanjang 760 m dengan kedalaman 300 m b. Sebelah kanan jalan. pemandangan sawah produktif dari Km. Denpasar 93.612 sampai dengan Km.267 7.945 sampai dengan Km Denpasar 101. Denpasar 94. Denpasar 93.018 sepanjang 276 m dengan kedalaman 50 m.

Untuk bangunan umum dapat dibangun dengan dispensasi Bupati. Sebelah kanan jalan. Denpasar 89. Denpasar 88.271 sampai dengan Km. Denpasar 88. Desa Tegalcangkring a. Bangunan yang ada sebelum di tetapkannya Peraturan Daerah ini. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.417 sampai dengan Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.582 Sepanjang 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kepada Pemilik dilarang mengadakan perluasan bangunan dan diwajibkan menanami pekarangannya dengan pohon-pohon penghijauan atau tanaman perindang lainnya serta diwajibkan mencari Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan.311 Km dengan kedalaman 200 m. Sebelah kiri jalan. Denpasar 89.165 Km dengan kedalaman 200 m Di lokasi yang ditetapkan sebagai Jalur Hijau sebagaimana tersebut diatas dilarang mendirikan bangunan. b.582 sepanjang 1.268 Jalan Jurusan Tegalcangkring – Dlod Berawah.

3. 8. Pemrakarsa/Penanggung jawab adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan. 2. 5. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( DPPL ) adalah dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan bagi kegiatan-kegiatan yang telah berjalan dan besarannya setara UKL-UPL tetapi belum memiliki dokumen UKLUPL. Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah upaya terpadu untuk melestarikan fungsi lingkungan yang meliputi kebijaksanaan. pemeliharaan. 4. pengembangan. Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab usaha dan atau kegiatan yang tidak wajib melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ). 9. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. pengawasan dan pengendalian lingkungan hidup. Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan semua benda. Setiap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan wajib dilengkapi dengan Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. termasuk manusia dan prilakunya yang mempengaruhi kelangsungan prikehidupan dan kesejahteraan manusia serta mahluk hidup lain. penataan. Kelestarian Fungsi Lingkungan Hidup adalah rangkaian upaya untuk memelihara kelangsungan daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup. 6. Dampak Lingkungan Hidup adalah pengaruh perubahan yang cukup besar dan penting bagi kelestarian lingkungan hidup sebagai akibat dari suatu usaha dan atau kegiatan. pemulihan. keadaan dan mahluk hidup. AMDAL DAN UKL – UPL PERATURAN BUPATI NOMOR 34 TAHUN 2007 Yang dimaksud dengan : 1. Studi Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang telah beroperasi yang setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.269 B. pemanfaatan. sedangkan bagi Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . daya. 7.

Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan l.270 kegiatan-kegiatan yang telah beroperasi dan besarannya setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal wajib dilengkapi dengan SPPL ( Studi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ). Rencana pengelolaan lingkungan p. tujuan dan kegunaan ). gambaran umum usaha ). Surat pernyataan h. Formulir isian SPPL berisikan informasi : i. Evaluasi dampak besar dan penting. Identitas pemrakarsa i. Dokumen kerangka acuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (KA-ANDAL) b. Program pengelolaan dan pemantauan lingkungan i. Identitas pemrakarsa/penanggung jawab f. Surat pernyataan e. Ruang Lingkup Studi ( kegiatan. Dampak lingkungan yang akan terjadi h. Rencana usaha dan atau kegiatan g. Usaha da/atau kegiatan j. o. Surat Pernyataan j. k. Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup ( RKL ). c. Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup ( ANDAL ). dampak besar dan penting yang ditelaah ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . rona lingkungan hidup. Metode studi ( identitas pemrakarsa. Dokumen Amdal terdiri dari : a. Tandatangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan. Formulir isian UKL dan UPL berisikan informasi : d. Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ( RPL ). Dampak lingkungan yang akan terjadi k. n. Pendahuluan ( latar belakang. Rencana pemantauan lingkungan. l. Prakiraan dampak besar dan penting. Sedangkan jenis rencana usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk di dalam Peraturan Bupati ini tetapi diprakirakan menimbulkan dampak terhadap lingkungan akan diatur sesuai dengan pertimbangan intansi teknis yang dikoordinasikan dengan instansi membidangi pengelolaan lingkungan hidup. Tanda tangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan Formulir isian DPPL berisikan informasi : g. m. d.

sampah padat dan kebisingan pesawat . BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan . Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. TNI AL.000 ha B.000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD. Lahan Bali yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan komplik sosial Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem. . BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Latihan Tempur Pusat Skala / Besaran Kelas A dan B Alasan Ilmiah Khusus .Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . TNI AU dan POLRI. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai. .Mengurangi daerah resapan air. . BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran Luas > 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci.Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan. Luas > 10.Dalam kawasan budidaya kehutanan Skala / Besaran Luas > 25 ha Alasan Ilmiah Khusus .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida Lahan Bali yang terbatas Petani lokal yang terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Mengganggu sistem tata air Mengganggu habitat satwa Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Luas > 50 ha Luas > 50 ha Luas > 100 ha Semua besaran C.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. . Kelas A dan B Luas > 10. .271 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA/BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN ( AMDAL ) A.Dalam kawasan budidaya non kehutanan.

Di air tawar ( perairan umum ) Luas > 0.Menimbulkan konflik sosial dan budaya . Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang f.000 m3 > 50.Mengganggu keanekaragaman flora dan fauna . Dermaga konstruksi masif b. Prasarana pendukung pelabuhan Pengerukan q.Menimbulkan pencemaran udara .Menimbulkan konflik ruang .Mengganggu perikanan pantai .Dapat menimbulkan dampak sosial > 200 DWT Semua besaran > 200 m > 2 ha > 250.Menimbulkan erosi. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pemanfaatan Kawasan Hutan Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . .Berpotensi kerusakan karang.Kawasan Industri Perikanan .Rusaknya kawasan hutan akibat pencurian .5 ha Jumlah > 500 unit > 100 metar > 2 ha > .000 m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Panjang Dermaga .Timbulnya bahaya kecelakaan lalu lintas . Penahan gelombang c.Mencemari perairan laut .Merubah pola arus dan gelombang . BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Internasional Pembangunan Rumah Sakit Nasional Skala / Besaran Semua besaran Kelas A dan B atau yang setara Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi pencemaran limbah B3 Dapat mengakibatkan konflik sosial Penularan penyakit antar benua Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial F. E.Menimbulkan perubahan bentang alam . Capital dredging r. Maintenance dredging Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Berpotensi menimbulkan gangguan terhadap potensi air bawah tanah. komposisi tegakan & habitat satwa.Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain .Berpotensi konflik dengan nelayan .Kedalaman Perairan Dermaga Luas > 2. lamun dan rumput laut . Di air laut Pembangunan Pelabuhan Perikanan .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri. ekosistem perairan laut .Menimbulkan sikap pro kontra yang luas .Gangguan keamanan . BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan jalan lintas kabupaten Pembangunan pelabuhan a.Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi . tanah longsor dan sedimentasi .2 m LWS D.Menurunnya produktivitas kawasan .Merubah struktur.5 ha Jumlah > 100 unit - Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut.272 Budidaya Perikanan Terapung e.

dampak sosial.000 m3 Semua besaran Pembangunan Udara baru fasilitasnya Bandar beserta Semua besaran Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya . memperhatikan keselamatan penerbangan. sosial budaya dan keamanan . gangguan pandangan. pola arus.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. hidro oceanografi. getaran.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. keamanan negara. transportasi. terikat dengan konvensi internasional .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam . terikat dengan konvensi internasional .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi. abrasi/erosi .Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) . keamanan negara. BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Kawasan Industri ( termasuk komplek industri yang terintegrasi ) Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan dampak sosial Gangguan keamanan Kebutuhan air yang tinggi Kebutuhan energi listrik cukup besar Meninbulkan pencemaran air dan udara Bangkitan lalulintas Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Kawasan Industri Kecil Areal > 5 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Volume Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan volume Pemasangan kabel bawah laut > 50 KK > 10 ha > 50 ha > 500. kestabilan pantai dan produktivitas laut . getaran. pola arus.Gunung / bukit kawasan suci . Luas b.Mengganggu flora.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) j.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. batimetri. ekologi. getaran.000 m3 Semua besaran Semua besaran G. fauna dan ekosistem perairan .Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat . Volume .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi.Pembebasan lahan Reklamasi pantai . emisi dan kemungkinan bangkitan . penambangan pasir > 5 ha > 50. batimetri.Menimbulkan dampak sosial . memperhatikan keselamatan penerbangan.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Pemindahan penduduk . Di darat k.Luas . kestabilan pantai dan produktivitas laut . Di laut > 5 ha > 50.Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh.273 Reklamasi a. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara . dampak sosial.Mengubah bentang alam .

Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan . Composting plan Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya > 10 km .Dampak potensial berupa bau. dampak kebisingan. gangguan visual . bau. emisi yang tinggi. gas beracun dan gangguan kesehatan . emisi.Mengganggu ekosistem pantai / mangrove . Pembuangan dengan sistem landfill / sanitary landfill : . bau.Mengganggu estetika pantai .Bangkitan lalulintas.Perubahan pola air . getaran. emisi yang tinggi. gangguan visual .Bertentangan dengan nilai-nilai kearifan lokal . udara.Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . getaran.Gangguan kesehatan .Menimbulkan bahaya banjir dan longsor . gangguan visual . TPS d.Dampak sosial .Kapasitas total b. Pembangunan instalasi pengolahan sampah terpadu f.Bangkitan lalulintas.Luas .Luas genangan Pembangunan pengaman pantai Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam > 15 m > 50 ha > 200 m Pembangunan jalan Tol Pembangunan jalan layang dan sub way Pembangunan Jembatan Semua besaran Semua besaran > 7.Bahaya longsor dan kebakaran Alih fungsi lahan Menimbulkan konflik sosial Pencemaran oleh limbah domestik Kebutuhan air yang banyak Gangguan visual Dampak bau > 50 ha > 5000 ton > 3 ha > 300 ton > 500 ton/hari Semua ukuran > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 10 ha atau > 300 unit > 1 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . dampak kebisingan. gangguan visual .Merubah pola arus .Dampak kebisingan.Menimbulkan dampak sosial .Menimbulkan pencemaran Lindi. Pengelolaan sampah dengan incenerator g.Dampak potensial berupa pencemaran dan leachat (lindi ) udara. TPA di daerah pasang surut .Menimbulkan dampak sosial .500 m Pembangunan/peningkatan jalan dengan pelebaran di luar daerah milik jalan Persampahan a.Menimbulkan dampak sosial .Luas landfill .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain . dampak kebisingan.Bangkitan lalulintas .274 H.Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai . gas beracun dan gangguan kesehatan . getaran. getaran. emisi yang tinggi.Tinggi .Menimbulkan dampak sosial .Bangkitan lalulintas. TPA dengan sistem open dumping e.Merubah bentang alam . gas beracun . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Pembangunan bendungan/waduk atau jenis tampungan air lainnya .Kapasitas total c.

PLTU ) Pembangunan pusat listrik jenis lain ( surya. PTTG.Alih fungsi lahan .Luas .Pembangunan jaringan transmisi Pengambilan air danau.275 Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan sistem perpipaan air limbah Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih . olahraga. getaran. pusat perdagangan .Pembangunan jaringan distribusi .Bangunan > 3 ha Kemungkinan pencemaran air tanah Gangguan visual Dampak bau Kemungkinan pencemaran tanah Kemacetan lalulintas Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan gangguan hidrologi Petensial menimbulkan konflik sosial > 500 ha > 5 km > 500 ha > 10 km > 100 ltr / dtk > 5 ha > 10.Gangguan akuifger sumber air sekitar . kesenian. angin.Menimbulkan konflik sosial .Meningkatkan pencemaran udara. biomassa ) Transmisi Migas > 250. pendidikan. tempat ibadah. mata air dan air permukaan Pembangunan pusat perkantoran. kebisingan .Kehilangan flora dan fauna . sungai.000 m3/th > 150 KV > 50 MW > 10 MW > 25 km Pengambilan air bawah tanah > 20 ltr/dtk Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Tambang laut Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Perubahan biometri Perubahan ekosistem Mengganggu alur pelayanan Menurunkan produktivitas kawasan Konflik sosial Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Gangguan terhadap geohidrologi Instrusi air laut Eksploitasi bahan galian bukan golongan C Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. PLTD.Bangkitan lalulintas .Produksi sampah dan limbah I.000 m2 .

BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi Kawasan pariwisata Hotel Skala / Besaran > 25 ha Semua besaran > 100 kamar atau > 2. penyakit endemik. Lapangan Golf Taman safari Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .276 J.5 ha Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan pencemaran pestisida / herbisida Limpahan air permukaan ( run off ) Kebutuhan air yang relatif besar Berpotensi menimbulkan dampak gangguan terhadap flora dan fauna Dampak sosial Alih fungsi lahan Potensi limbah Gangguan lalulintas Kebutuhan pakan yang tinggi. lahan terbatas.

Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai. persebaran hama.Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. .Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.Kebisingan 1 s/d < 50 ha 10 s/d < 50 ha 10 s/d < 100 ha 200 s/d < 3000 ha Penanganan pasca panen ( cold storage ) RMU / Penggilingan Padi ( menetap dan yang berkeliling ) Investasi > Rp 200 juta tidak termasuk bangunan Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 ha B. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan semusim .Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Dalam kawasan budidaya non kehutanan. Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Pencemaran pestisida Menimbulkan komplik sosial Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Menimbulkan erosi tanah. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Pusat Latihan Tempur Skala / Besaran Kelas C Alasan Ilmiah Khusus .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan. TNI AU dan POLRI.Menimbulkan erosi tanah.Pencemaran pestisida . Kelas C 1.277 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA / BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI DOKUMEN UKL – UPL ( UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ) A. 1. .Pencemaran pestisida .Menimbulkan konflik sosial . sampah padat dan kebisingan pesawat . gulma. kualitas dan kuantitas air.Dampak limbah padat dan cair hasil pertanian .0 < 10. .0 < 10. . . landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem.Menimbulkan konflik sosial . .Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . gulma. Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan. Agrowisata Skala / Besaran 1 s/d < 25 ha Alasan Ilmiah Khusus .000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. TNI AL.Mengurangi daerah resapan air. . . kualitas dan kuantitas air.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. persebaran hama.Dampak limbah padat hasil pertanian .

jumlah h.05 s/d < 0. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Potensi konflik sosial .5 ton/ Hari 0. padat dan bau Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Usaha pengolahan ikan modern : .jumlah Pembangunan Pelabuhan Perikanan . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 ton/ Hari 0. Usaha pengolahan ikan tradisional b.5 s/d < 2. BIDANG PETERNAKAN Jenis Kegiatan Budidaya Sapi potong Budidaya Babi Budidaya Ayam potong Budidaya Ayam petelur Budidaya burung Puyuh Budidaya Itik dan Entong Skala / Besaran > 50 ekor > 25 ekor > 10.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air . Di air laut .luas .luas . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Di air tawar ( perairan umum ) .5 ton/ Hari .2 m LWS 0.5 ha 10 s/d 100 unit 0.000 ekor Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran 2 s/d < 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 15. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Penanganan ikan segar 0.278 C.Pembekuan . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau D.5 ha 50 s/d < 500 unit 10 s/d < 100 metar 0.Kawasan Industri Perikanan . Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang Budidaya Perikanan Terapung g. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 s/d < 2 ha < .05 s/d < 0.Panjang Dermaga . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor atau > 1 ha > 25.Kedalaman Perairan Dermaga Usaha Penanganan / pengolahan : a.000 ekor atau > 1 ha > 10.1 s/d < 0. Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut.Berpotensi menimbulkan limbah cair.05 s/d < 0. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.

padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor Semua besaran Semua besaran . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Sapi potong c. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 300 ekor > 300 ekor > 5000 ekor Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Ayam potong b. Babi potong Tempat penampungan ayam Pasar Hewan Rumah sakit hewan > 10.Potensi konflik sosial .Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Skala / Besaran Kelas C dan D Alasan Ilmiah Khusus . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Berpotensi menularkan penyakit . . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Kambing/Domba d. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pengeringan dan atau pengawetan kayu Usaha penyerutan kayu dan atau pembuatan kusen Skala / Besaran > 100 m3/bulan - > 100 m3/bulan F. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.279 Budidaya Kalkun Budidaya Burung Dara Budidaya Kambing dan Domba Budidaya Kelinci Budidaya Burung Rumah Potong Hewan a.000 ekor > 25. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menimbulkan limbah B3 dan radioaktif . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Dapat menimbulkan konflik sosial Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . padat dan bau > 300 ekor Semua besaran Semua besaran Semua besaran > 15.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Kebun Binatang Semua besaran Laboratorium Kesehatan Swasta Semua besaran E. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.

Penahan gelombang .000 m3 Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . fauna dan ekosistem perairan . Volume Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi kerusakan karang. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara . BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan pelabuhan a.Menurunnya produktivitas kawasan . ekologi.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. terikat dengan konvensi internasional . penambangan pasir < 50 KK < 10 ha < 5 ha < 20.000 m3 s/d < 500.Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Volume Reklamasi ( pengurugan ) a. Maintenance dregging .< 200 m 1000 m2 > 50 . ekosistem perairan laut . gangguan pandangan.280 Pembangunan Kesehatan dan sejenisnya Klinik Bersalin Semua besaran Semua besaran Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial G. transportasi.Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi .Panjang . pola arus. batimetri.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) a. keamanan negara. Capital dregging .Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh. Vulume b. memperhatikan keselamatan penerbangan.000 m3 < 5 ha .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Panjang c.Luas . Luas b.000 m3 < 5 ha > 5.000 m3 > 5000 m3 s/d < 500.Menimbulkan dampak sosial .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri. kestabilan pantai dan produktivitas laut . pola arus.000 m3 sd/ < 500.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Pemindahan penduduk . sosial budaya dan keamanan .Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) . Prasarana pendukung pelabuhan . batimetri.Luas Pengerukan a.< 200 m < 2 ha > 10. Dermaga konstruksi masif . lamun dan rumput laut Mencemari perairan laut Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain Merubah pola arus dan gelombang Mengganggu perikanan pantai Berpotensi konflik dengan nelayan Meningkatkan pencemaran udara > 50 .Volume Pemasangan kabel bawah laut > 50. getaran. dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Atau luas b. getaran.Dapat menimbulkan dampak sosial .000 m3 s/d < 100. hidro oceanografi.Mengganggu flora.Pembebasan lahan Reklamasi pantai . Luas areal dumping Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya .Volume b. abrasi/erosi .

Pencemaran air dan tanah . Jaringan rel dan fasilitasnya f.Meninbulkan pencemaran air.Gangguan laulintas . ekologis. Jembatan layang kereta api Angkutan jalan a.Dampak elektroniknya tinggi .Mengganggu kelancaran lalulintas .Kebutuhan air yang tinggi .5 ha > 1. BIDANG TELEKOMUNIKASI Jenis Kegiatan Pemasangan jaringan baru kabel telpon bawah tanah Pemancar Radio / TV Skala / Besaran > 0.Berpotensi menimbulkan dampak sosial .Gangguan ekologi dan dampak sosial .Gangguan estetika . Jembatan dan perlintasan sebidang g.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi. geohidrologi. Balai yasa e.Berpotensi menimbulkan limbah cair . Depo c. Terminal peti kemas b.Berpotensi menimbulkan limbah cair . kemungkinan kebisingan. .Gangguan estetika . .Bangkitan lalulintas Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .25 s/d < 5 km Semua besaran H.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. .5 ha Jalan kelas C atau kurang > 25 km > 0.Gangguan ekologi dan dampak sosial dan budaya . emisi dan bangitan tranfortasi darat. kebisingan dan getaran . Pembangunan terminal b. dampak sosial.5 s/d < 5 km Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Sari Daging dan air daging. kemungkinan > 5 ha > 0.Berpotensi menimbulkan limbah cair .Menimbulkan dampak sosial. kestabilan tanah. daging beku.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. bau dan getaran.5 ha > 2. Stasiun c.281 Perkeretaapian a. . . Kawasan parkir kendaraan bermotor.0 ha > 0. . d. Depo Kereta Api d.Berpotensi menimbulkan limbah cair kebisingan. kestabilan tanah. kebisingan. daging dalam kaleng Skala / Besaran > 2000 ton/thn atau investasi 600 juta tidak termasuk lahan dan bangunan Alasan Ilmiah Khusus . . kemungkinan kebisingan.Berpotensi menimbulkan dampak sosial.Mengurangi estetika . emisi dan bangitan tranfortasi darat.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi.Berpotensi menimbulkan dampak getaran.1 ha > 100 kendaraan/hr > 100 kendaraan > 5 ha . . kebisingan dan getaran. ekologis.Berpotensi menimbulkan dampak sosial. dampak sosial. tanah dan udara .Gangguan hodrologi . geohidrologi. dampak sosial. dampak sosial. emisi dan bangitan tranfortasi darat. Pengujian kendaraan bermotor.Mengurangi estetika.Berpotensi menimbulkan dampak getaran.5 ha > 0. kemungkinan kebisingan.Gangguan lalulintas . Pembangunan Depo Peti Kemas Pembangunan Terminal Terpadu Pembangunan Terminal Angkutan Barang Pembangunan landasan Helikopter Semua besaran > 0. .Gangguan sambaran petir Antena telpon selular atau Base Transmited Station ( BTS ) Semua besaran G. emisi dan bangitan tranfortasi darat.

tanah dan udara Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air.200. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. bau getaran. Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. kebisingan. kebisingan.000 ltr/th dan Industri aneka tenun Tenun tradisional ( cagcag ) Barang dan sepatu dari kulit Semua besaran > 75. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air.282 Kawasan Industri Kecil Areal < 5 ha Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. bau getaran. Gangguan hodrologi Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial.000 ltr/th Investasi > 50 juta tidak termasuk lahan dan bangunan dan dan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara. anggur dan sejenisnya > 500 ton/tahun > 2000 ton/tahun > 75000 ltr/th dan dan Minuman ringan > 1. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. tanah dan udara. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. kebisingan. bau getaran. Gangguan hodrologi Gangguan keamanan dan kenakalan remaja Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. tanah dan udara Buah-buahan dan sayuran dalam kaleng Ikan dan Biota perairan dalam kaleng Minyak Goreng > 2200 ton/tahun dan > 2200 ton/tahun dan > 4500 ton/tahun dan Makanan beras dari tepung > 4500 ton/tahun > 4500 ton/tahun > 5000 ton/tahun Investasi > 100 juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 100 kg/hari dan Makanan dari tepung terigu Pembuatan Gula Pembuatan Kecap dan Usaha Tahu dan Tempe dan Komponen bumbu masak > 2600 ton/tahun dan Ransum/pakan jadi ikan Ransum/pakan jadi ternak dan hewan Minuman keras. bau getaran. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.

Menimbulkan dampak sosial. .Gangguan lalulintas .Gangguan hodrologi .Menimbulkan pencemaran air. . . kebisingan. bau getaran. bau getaran. tanah dan udara .800 m3/th Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 400juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan 1000 s/d 10000 m2 .Merubah bentang alam . kebisingan.Sepeda motor Pasar tradisional dan dan dan dan 0.Menimbulkan pencemaran air.luas . bau getaran.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. . tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara . . tanah dan udara . . .Menimbulkan limbah B3.Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. kebisingan. tanah dan udara .Merubah bentang alam . bau dan getaran.Menimbulkan dampak sosial.Gangguan hodrologi .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara .Menimbulkan dampak sosial. kebisingan.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air. .Gangguan hodrologi . tanah dan udara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Menimbulkan pencemaran air.Luas bangunan Pusat Pertokoan . kebisingan. kebisingan.Gangguan lalulintas . bau getaran. tanah dan udara . bau getaran.Menimbulkan pencemaran air. .Menimbulkan dampak sosial.luas . kebisingan. kebisingan. kebisingan.Menimbulkan konflik sosial .5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 2 ha dan dan .Luas bangunan Usaha bengkel .Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara dan dan dan dan dan Batu bata dan sejenisnya dari bahan tanah dan Industri pandai besi dan penempaan baja Industri pertukangan dan pemotongan dari logam Barang dari logam untuk kerajinan dan konstruksi lainnya Pasar swalayan atau toserba Jasa pergudangan (Veem) .Dapat mengganggu penurunan kualitas lingkungan . bau getaran.Gangguan lalulintas . .Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. tanah dan udara .283 Penggergajian dan pengawetan kayu Komponen rumah tangga dari kayu Percetakan dan Penerbitan Industri dari bahan semen dan beton Perlengkapan rumah tangga dari tanah liat > 1. .Menimbulkan pencemaran air.Gangguan hodrologi . bau getaran. .Gangguan hodrologi .Gangguan hodrologi . bau getaran.Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.Gangguan hodrologi .Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. bau getaran.5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 0. kebisingan.Menimbulkan dampak sosial.Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara .Mobil . tanah dan udara .Gangguan laulintas . .

Perubahan pola air .Menimbulkan bahaya banjir dan longsor . gas beracun dan gangguan kesehatan .Menggangu ekosistem pantai / mangrove .Menimbulkan dampak sosial . udara. bau.Luas genangan < 50 ha Pembangunan pengaman < 200 m pantai Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam Pembangunan terowongan jalan < 2 km Jalan kendaraan atau jalan raya a.Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai . Pembuangan dgn sistem landfill/ sanitary landfill . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Skala / Besaran Pembangunan bendungan/ waduk atau jenis tampungan air lainnya . gas beracun dan gangguan kesehatan . dampak kebisingan.luas > 3 s/d < 10 ha b. getaran.Menimbulkan pencemaran lindi.Pencemaran oleh limbah domestik .Menimbulkan dampak sosial . dampak kebisingan. . Pembangunan jalan baru dengan pelebaran .Dampak bau . TPS .Tinggi < 15 m .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan .luas > 3 s/d < 10 ha c.Dampak bau . emisi yang tinggi. getaran. gas beracun.Mengganggu estetika pantai . gangguan visual . Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya > 10 ha atau 10 s/d < 300 unit 0.Menimbulkan dampak sosial .kapasitas total s/d 3000 ton/hari c.Gangguan visual .Kemungkinan pencemaran tanah 1 s/d < 3 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Kebutuhan air yang banyak . TPA di daerah pasang surut .Merubah pola arus .Bangkitan lalulintas.panjang > 3 s/d < 10 km . bau. Peningkatan jalan dgn pelebaran & pembebasan lahan .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai .panjang > 3 s/d < 10 km .luas > 3 s/d < 10 km .kapasitas total s/d 5000 ton/hari b.Bangkitan lalulintas. emisi yang tinggi.panjang > 3 s/d < 10 ha Persampahan a.Menimbulkan konflik sosial .Gangguan kesehatan .Bahaya longsor dan kebakaran .Dampak potensial berupa leachate ( lindi ).Mengakibatkan mobilisasi tenaga kerja yang signifikan pada daerah sekitarnya.Gangguan visual . Pembangunan jalan baru dgn pembebasan lahan . udara. gangguan visual .Alih fungsi lahan .284 J.Berpotensi menimbulkan perubahan ekosistem pada kawasan tersebut .Dampak potensial berupa bau.25 s/d < 1 ha .

285 Pembangunan sistem perpipaan air limbah. SPPBE Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. kebisingan Kehilangan flora dan fauna Gangguan akuifger sumber air sekitar Bangkitan lalulintas Produksi sampah dan limbah 100 s/d 500 ha 2 s/d < 10 km 1 s/d 5 ha 2000 s/d 10000 m3 I. udara. udara.Gangguan terhadap geohidrologi . PTTG.Pembangunan jaringan distribusi . luas layanan Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih . mata air. PLTU ) Pembangunan pembangkit listrik jenis lain ( surya. pusat perdagangan . getaran kebisingan Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air.Bangunan 50 s/d 500 ha 1 s/d 5 km . tempat ibadah.Kemacetan lalulintas .Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pusat perkantoran. angin.Instrusi air laut Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . getaran. pendidikan. getaran kebisingan Menimbulkan pencemaran air dan udara Menimbulkan kemacetan lalulintas Bahaya kebakaran Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual ( pandang ) Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Menimbulkan gangguan hidrologi Potensial menimbulkan konflik sosial dan dan dan dan < 10 MW < 25 km Pengambilan air danau.Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan konflik sosial Alih fungsi lahan Meningkatkan pencemaran udara. air permukaan dan air tanah Pengambilan air bawah tanah 25 s/d 100 ltr/dtk < 20 ltr/dtk . PLTD. biomassa ) Transmisi Migas Skala / Besaran 5000 s/d 250000 m3/th Semua besaran Semua besaran Semua besaran < 150 KV > 50 MW Alasan Ilmiah Khusus Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. sungai.Luas lahan . kesenian. olahraga. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Eksploitasi bahan galian golongan C Usaha pemecah / pengolah batu Usaha pengolahan / pencampuran aspal curah Pendirian SPBU. SPBG.

bola gelinding dan bioskope Arung Jeram Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .25 s/d < 2.5 ha > 40 kursi > 30 kursi Semua besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Kebutuhan air besar Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Potensi konflik sosial Erosi tebing sungai Restoran. Rumah Makan. BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi dan obyek wisata Hotel Skala / Besaran < 25 ha < 100 kamar atau 0.286 J. Bar Pembuatan Cafe Gelanggang renang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful