P. 1
Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

|Views: 185|Likes:
Dipublikasikan oleh alexei666

More info:

Published by: alexei666 on Jun 01, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/30/2013

pdf

text

original

1

I.

PENDAHULUAN

B

uku Pelayanan Perijinan Terpadu Tahun 2010 ini merupakan penyempurnaan dari buku terbitan sebelumnya, merupakan bagian dari upaya penyebarluasan informasi tentang Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jembrana, dikemas secara lengkap dan transfaran mulai dari standar pelayanan, jenis layanan, persyaratan, masa berlaku ijin, formulir blanko permohonan, sampai pada bab akhir berupa informasi tentang Kawasan Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana ( Peraturan Daerah No. 11 Tahun 2006 ) dan Usaha / Kegiatan yang Wajib Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ( Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2007 ). Kesemua itu dimuat dengan maksud agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, khususnya oleh mereka yang membutuhkan layanan perijinan, layanan akta catatan sipil maupun layanan kartu tanda pencari kerja ( kartu kuning ), sehingga pada tujuannya proses pelayanan dapat berjalan lancar. Dinamika birokrasi pada lingkup Pemerintah Kabupaten Jembrana sejak era otonomi daerah sampai sekarang ini telah membawa lembaga pelayanan publik pada fungsi dan peran yang semakin penting di dalam menyelenggarakan dan mendukung tugas – tugas pemerintah daerah dibidang urusan layanan publik, khususnya dibidang layanan perijinan, akta catatan sipil maupun layanan lainnya. Sebagai lembaga yang berperan menjembatani kepentingan masyarakat dengan pemerintah daerah, pelayanan publik harus mampu memberikan layanan terbaik kepada masyarakat (pelayanan prima), mencegah setiap bentuk penyimpangan – penyimpangan, seperti suap, pungli, diskriminatif, tidak transfaran, prosedur yang berbelit-belit, maupun bentuk-bentuk penyimpangan lainnya. Beberapa lembaga / perangkat daerah yang pernah mewadahi penyelenggaraan pelayanan publik, yaitu : o Kantor Informasi Komunikasi dan Pelayanan Umum ( Perda No. 9 Tahun 2000, tanggal 19 Desember 2000 ); o Dinas Informasi Komunikasi dan Perhubungan ( Perda No. 10 Tahun 2003, tanggal 10 Oktober 2003 ); o Dinas Informasi Komunikasi Pelayanan Umum Perhubungan dan Data ( Perda No. 2 Tahun 2006, tanggal 24 Mei 2006 ); o Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( Perda No. 3 Tahun 2008, tanggal 3 Oktober 2008 ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu di dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya berorientasi pada visi dan misi, yaitu : Visi : Menciptakan Pelayanan Prima melalui pola pelayanan satu loket dengan dukungan dinas teknis terkait obyek perijinan. Misi: Memberikan pelayanan yang berkualitas dan merata bagi masyarakat dengan kepastian prosedur, biaya dan waktu yang ditetapkan. Wujud dukungan atas visi dan misi tersebut berupa pemberian kewenangan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menetapkan dan menandatangani semua Dokumen Perijinan ( S.K. Bupati Jembrana Nomor 161/KPPT/ 2009 ), dan hal ini sejalan dengan Kebijakan Pemerintah Pusat melalui Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ), yaitu dalam rangka untuk mempercepat proses pelayanan. Dalam hal pemanfaatan Teknologi Informatika ( TI ), dimana kemampuan TI telah jauh mengungguli dan menggeser penggunaan sarana manual yang ada, pemanfaatannya di dalam mendukung penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, khususnya di bidang pelayanan telah terbukti memberikan dukungan yang sangat signifikan terhadap upayaupaya mewujudkan pelayanan prima. Implementasi dari pemanfaatan TI dibidang pelayanan diaplikasikan melalui Sistim Informasi Manajemen Perijinan yang mengolah mulai dari proses registrasi berkas sampai dengan terbitnya dokumen perijinan. Langkah Pemerintah Daerah untuk mengembangkan pembangunan yang berbasis TI ini selain bertujuan untuk peningkatan pemberdayaan masyarakat, juga dalam upaya mengimbangi kemajuan teknologi yang kian meningkat pesat sejalan dengan pengaruh globalisasi yang sarat dengan muatan teknologi yang serba instan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

3 II. RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) berupa penyelenggaraan pelayanan perijinan terpadu dengan jumlah layanan sebanyak 65 jenis, terdiri dari : - 59 jenis layanan Perijinan, - 5 jenis layanan Akta Catatan Sipil, - 1 jenis layanan Kartu Tanda Pencari Kerja ( Kartu Kuning ). Macam jenis layanan tersebut, yaitu : Bidang Perijinan 1. Persetujuan Prinsip. 2. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 3. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). 4. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 5. Ijin Lokasi. 6. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 7. Tanda Daftar Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 8. Ijin Pemasangan Reklame. 9. Ijin Usaha Hotel. 10. Ijin Usaha Pondok Wisata. 11. Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata. 12. Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. 13. Rekomendasi Ijin Penggunaan Tanah Lapang. 14. Ijin Usaha Peternakan. 15. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. 16. Ijin Pemotongan Ternak, Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya. 17. Ijin Usaha Perikanan. 18. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). 19. Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan. 20. Ijin Menebang Kayu Kebun/Kayu Rakyat 21. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) 22. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). 23. Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 24. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 25. Ijin Menyelenggarakan Kursus. 26. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 27. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). 28. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). 29. Ijin Usaha Industri ( IUI ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

4
30. Tanda Daftar Industri ( TDI ). 31. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). 32. Ijin Apotek. 33. Ijin Optical. 34. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 35. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 36. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 37. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 38. Ijin Unit Transfusi Darah. 39. Ijin Tukang Gigi. 40. Ijin Praktik Fisioterapi. 41. Ijin Praktik Perorangan Dokter/ Dokter Gigi. 42. Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 43. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 44. Ijin Toko Obat. 45. Ijin Salon Kecantikan. 46. Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). 47. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 48. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. 49. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). 50. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 51. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. 52. Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 53. Rekomendasi Ijin Penggunaan/ Penutupan Jalan. 54. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 55. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 56. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 57. Kartu Pengawasan Angkutan Penumpang Umum Pedesaan. 58. Ijin Insidentil. 59. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. Bidang Catatan Sipil 60. Akta Kelahiran. 61. Akta Perkawinan. 62. Akta Perceraian. 63. Akta Pengangkatan Anak, Pengakuan Anak, Pengesahan Anak, Perubahan Nama. 64. Akta Kematian. Bidang Tenaga Kerja 65. Layanan Kartu Tanda Pencari Kerja/AK.I ( Kartu Kuning )

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

5

II. STANDAR PELAYANAN
A. STANDAR PROSEDUR :
Prosedur layanan menggunakan mekanisme Ban Berjalan, artinya setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi ( penelitian dan pemeriksaan berkas ) sampai pada tahapan akhir yaitu penetapan/penandatanganan surat ijin. Mekanisme ban berjalan menggunakan 6 ( enam ) meja, setiap meja membidangi tugas dan fungsinya masing-masing sebagaimana bagan alir dibawah ini :

BAGAN ALIR PROSEDUR LAYANAN PERIJINAN

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

. Kegiatan Chek Lapangan . menetapkan tanggal penerimaan berkas.kegiatan chek lapangan dilakukan oleh Tim Pertimbangan Pemberian Ijin Kabupaten Jembrana yang dibentuk melalui SK Bupati.berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke customer untuk diperbaiki / dilengkapi. . . ditandatangani atasannya masing-masing.menetapkan besaran biaya pada lembar rincian biaya ijin dan menyerahkannya ke customer apabila permohonan ijin yang bersangkutan betul-betul telah memenuhi persyaratan ( tidak ada permasalahan ). .mengumpulkan hasil kajian tim dan menyusun berita acara chek lapangan.berkas di verifikasi ( diperiksa dan diteliti kelengkapan administrasinya ) sesuai daftar periksa ( chek list ).perijinan yang ditolak.berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa ( chek list ) ditandatangani pejabat verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi. memasukkan berkas permohonan yang sudah lengkap ke loket.melaksanakan rapat kajian tim. dibuatkan berita acara penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim dan berkas permohonan dikembalikan melalui customer service. - LOKET BERKAS MASUK MEJA 1 . . J-Net / kantaya atau melalui sarana lainnya ). selanjutnya didistribusikan sesuai jenis perijinan : .menetapkan penjadwalan chek lapangan. mohon formulir dan informasi lain dari customer service. MEJA 2 Berkas diregistrasi ke dalam Sistem Informasi Manajemen Perijinan.menginformasikan ke customer untuk menunggu dilokasi sesuai jadwal ( via telpon.perijinan non chek lapangan didistribusikan ke meja petugas yang membidangi. mengisi formulir permohonan serta melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa. . . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . MEJA 3 . . . .perijinan dengan chek lapangan dilanjutkan ke Meja 3. .menyiapkan kelengkapan chek lapangan.customer menerima bukti penyerahan berkas melalui customer service.mengundang tim teknis perijinan.anggota Tim membuat kajian hasil chek lapangan sesuai bidang tugasnya.6 PENJELASAN BAGAN ALIR CUSTOMER ( PEMOHON ) customer mengambil nomor antrian.

didistribusikan ke customer service melalui LOKET BERKAS KELUAR untuk diserahkan ke customer/ pemohon. . .kasir menerima pembayaran dengan membubuhkan cap/stempel tanda lunas serta tandatangan pada kwitansi dan surat setoran.surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi lembar merah dan kuning oleh customer di masukkan ke loket berkas masuk.customer membawa kwitansi dan surat setoran ke kasir untuk melakukan pembayaran.menerima kwitansi pembayaran.ijin yang sudah disahkan/ditandatangani diregistasi ke buku induk. . .kwitansi lembar merah dilampirkan ke bendel berkas permohonan yang bersangkutan selanjutnya di serahkan ke Meja 5. . .ijin cetak dimasukkan kedalam berkas yang bersangkutan diberi pengantar diserahkan ke Meja 6. MEJA 4 .kwitansi lembar putih dipegang oleh costumer sebagai bukti pelunasan dan dibawa pada saat pengambilan ijin.paraf oleh kepala seksi perijinan yang menyatakan ijin cetak sudah benar. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .customer service menyalin besaran biaya pada lembar kwitansi dan surat setoran model DPD II-20 dalam rangkap 3 (tiga). . merah dan kuning.customer/pemohon menyerahkan lembar rincian biaya ke customer service. MEJA 6 .surat setoran lembar merah dan kuning dipegang oleh kasir dan surat setoran lembar putih dilampiri kwitansi diserahkan ke costumer. . MEJA 5 .cetak ijin berdasarkan bukti kwitansi pembayaran ( lembar merah ).diajukan ke kepala seksi perijinan untuk dichek secara keseluruhan. yaitu lembar putih.pengajuan ijin cetak kepada kepala kantor untuk disahkan/ditandatangani.meneliti dan memeriksa ijin cetak serta kelengkapan lain yang menyertainya. . .surat setoran model DPD II-20 yang dilapiri kwitansi lembar kuning diregistrasi pada buku induk. .pengarsipan.7 Pembayaran oleh Customer . . . .

Ijin Unit Transfusi Darah.8 B. 33. 24. 12. 48. Ijin Menyelenggarakan Kursus. Ijin Praktik Perorangan Dokter / Dokter Gigi 39. Surat Tanda Uji Kendaraan Bermotor. 31. 42. Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). Ijin Usaha Peternakan. Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). 27.pelaksanaan chek lapangan selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari kerja sejak berkas permohonan masuk Loket. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) 46. Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). 43. 14. Ijin Usaha Industri ( IUI ). Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ). 40. Ijin Balai Pengobatan ( BP )/ Rumah Bersalin ( RB ) dan BKIA. 25. PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN. JENIS PERIJINAN DENGAN CHEK LAPANGAN 1. Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena. Ijin Usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan 51. 41. 30. Ijin Pemotongan Ternak. 22. 47. Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Umum. 21. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ). Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). Ijin Usaha Pondok Wisata. Standar waktu penyelesaian perijinan yang melalui proses chek lapangan maksimal 10 ( sepuluh ) hari kerja terhitung sejak permohonan masuk Loket. Ijin Menebang Kayu Kebun. 8. Ijin Pemasangan Reklame. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ). 35. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ). 36. 37. 50. Ijin Usaha Hotel. 7. Ijin Lokasi. 23. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. STANDAR WAKTU : 1. Ijin Balai Pengobatan Gigi. 11. 2. 29. 15. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi. Ijin Tukang Gigi. 19. 4. Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU ) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK ). Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Perusahaan Penggilingan Padi/Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ). . Ijin Apotek. 10. Ijin Praktik Fisioterapi. Ijin Optical. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ). Ijin Salon Kecantikan. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). 17. Ijin Usaha Perikanan. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). 45. Ijin Toko Obat. Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta. Tanda Daftar Gudang ( TDG ). Ijin Penimbunan/Penyimpanan BBM. 20. 5. 32. 38. Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum. 9. 6. Tanda Daftar Industri ( TDI ). Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan.pelaksanaan pengkajian lapangan selambat-lambatnya 2 ( dua ) hari kerja sejak chek lapangan. 18. 34. 44. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya.penerbitan ijin selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari kerja sejak pembayaran ijin. 13. 49. Persetujuan Prinsip. Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). dengan perhitungan sebagai berikut : . 3. . 28. Tanda Pendaftaran Usaha (TPU) VCD Rental. 26. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 16.

Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ( NKTT ). 3. Kartu Tanda Pemilikan Ijin Usaha Angkutan Kendaraan Bermotor Umum. 1. 5. JENIS PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Rekomendasi Ijin Pemakaian Gedung Mendapa Kesari. Peraturan/Keputusan Bupati. dengan ketentuan sudah membayar biaya administrasi layanan akta. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat dan Refraksionis Optisien ( RO ). Besarnya tarif biaya selengkapnya dapat dilihat di dalam uraian masing-masing jenis layanan. 8. C. 4. 2. berupa retribusi biaya ijin dan sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING ) Standar waktu maksimal 10 ( sepuluh ) menit sejak permohonan masuk loket. 3. Kartu Pengawasan Ijin Angkutan Penumpang Umum Pedesaan.9 2. 4. Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang. LAYANAN AKTA CATATAN SIPIL Standar waktu penyelesaian untuk semua jenis Akta Catatan Sipil maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket. STANDAR BIAYA : Standar biaya pada masing-masing jenis layanan besarannya mengacu pada Peraturan Daerah. 6. Ijin Insidentil. 7. PERIJINAN NON CHEK LAPANGAN Standar waktu penyelesaian perijinan non chek lapangan maksimal 3 ( tiga ) hari kerja sejak permohonan masuk loket dengan ketentuan sudah melunasi biaya administrasi layanan perijinan.

PERSETUJUAN PRINSIP ( PERDA NO. 4. nilai bangunan. Persetujuan Prinsip. Gambar situasi / denah lokasi usaha. Copy NPWP. Persetujuan Prinsip tidak diperlukan bagi kegiatan / usaha yang modalnya di bawah 25 juta rupiah ( Surat Edaran Bupati Jembrana Nomor : 500/497/Ekbang. Persetujuan Prinsip diperlukan apabila kegiatan atau usaha yang dijalankan memerlukan adanya salah satu atau lebih ketentuan teknis seperti : IMB. Data Usaha.25 % dan serendah-rendahnya 0. Ijin Lokasi.10 IV. JENIS LAYANAN DAN KETENTUANNYA 1. form. PERSYARATAN PERSETUJUAN PRINSIP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. form. form. 5. form. form. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( Amdal ). form. Surat Pernyataan Penyanding. 6.1 % dari total investasi yang meliputi : harga tanah tempat usaha. perlengkapan / penunjang usaha. 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy KTP. Melampirkan : Proposal ( uraian tentang kegiatan usaha yang akan dijalankan ). Ijin HO. tanggal 17 Juli 2002 ). 2. 6 TAHUN 2003 ) Dalam upaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau menanamkan investasi di Kabupaten Jembrana wajib mendapatkan Persetujuan Prinsip dari Bupati Jembrana. MASA BERLAKU PERSETUJUAN PRINSIP : Persetujuan Prinsip berlaku selama usaha masih berjalan atau tidak di pindah tangankan / hibah / balik nama atau ada penambahan luas / kapasitas. STANDAR BIAYA : Besarnya tarif retribusi terhadap setiap pelayanan Persetujuan Prinsip adalah setinggitingginya 0. Surat Pernyataan Siap Sebagai Wajib Pajak / Retribusi dan memenuhi seluruh perijinan yang disyaratkan. Copy Sertifikat / Pipil / Akta Jual Beli / HGB. 3. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan.

Lingk/Dusun : ………………………………. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ).......... Lahir : …………………………………………………………… Alamat : Jalan : ………………………………. Mohon Persetujuan Prinsip Kepada Yth. Mengajukan permohonan Persetujuan Prinsip Pendirian Usaha sesuai data usaha terlampir... ……………... Copy KTP.01. …………….. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Propinsi : ………………………………. / HP No..YN..20….00. Desa/Kel... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat/Tgl. 4.02... 6.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.. 2. Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih...11 FORMULIR PERSETUJUAN PRINSIP 5. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).. 9... Data Usaha.. Copy Sertifikat Tanah/Pipil/Akta Jual Beli/HGB *) 3. Gambar situasi / denah. 8..... Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding...... : ………………………………. Kabupaten : ……………………………….. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Telp. : ……………………………….. Bupati Jembrana Cq..... FR..... ________________________ Materai 6000 *) coret yang tidak perlu.. Surat Pernyataan Bersedia untuk memberikan kontribusi serta memenuhi segala perijinan sesuai ketentuan yang berlaku......... Kecamatan : ………………………………......... 5...... Pemohon.... 7.

........... Desa/Kelurahan : ……………………………….............. : Jalan/No..... : ………………………………... Telp : ……………………………….......... …………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………...........00............ Dusun/Lingk....... Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .P..... Telp/HP No.........03 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S............12 5.. Dipantau oleh Dinas/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku..............02.................... Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...... : ……………………………….............. Sanggup dan bersedia untuk . Pekerjaan : ………………………………........... ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………......................... …………...................................... Mengelola dampak lingkungan dari usaha yang dilaksanakan....... Bila kami tidak melaksanakan isi surat pernyataan ini......................... 1..........01........ Propinsi : …………………………………………………..... : ………………………………...........YN...20… Pemohon... Alamat : Jalan : ……………………………….......... : ……………………………….P. 3..............L..................... FR........................................ ……………….. Kecamatan : ………………………………............................... 2... Dusun/Lingk.............. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Nama Usaha Alamat : : ………………………………. kami bersedia menghentikan kegiatan dan menanggung akibat yang ditimbulkannya................................... Kecamatan : ………………………………..... Kabupaten : ………………………………...... Desa/Kelurahan : ………………………………........

............... …………………………… 2.. Dalam hal ini sebagai penyanding di sebeleh BARAT 2 4 5 Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak berkeberatan atas didirikannya usaha : …………………………………oleh sdr/i…………………………...... _______________________ Yang membuat pernyataan...... Dan untuk menguatkan Pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tanda tangan. Pekerjaan : ……………………………….....13 5.. Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah SELATAN Nama : ……………………………….. dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku............ 1.......04 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini ......................... (………………) (………………) (………………) (………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .01......... Pekerjaan : ………………………………..... 1 Nama : ……………………………….................. …………………………… *) coret yang tidak perlu............... ……….................... …………………………… 3..... YN......FR.............. ………………20… Mengetahui ......... Pekerjaan : ………………………………........ Pekerjaan : ………………………………..............02........... …………………………… 4.............. yang dibangun diatas tanah dengan Sertifikat/Akta Jual Beli/Pipil/HGB*) Nomor……………. Dalam hal ini sebagai penyanding di sebelah TIMUR Nama : ……………………………….... yang terletak di …………………………………………… Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan... Alamat : ………………………………... Alamat : ………………………………...... Perbekel / Lurah ………………………………..............00........ Alamat : ………………………………...... Alamat : ………………………………................................ Dalam hal ini sebagai Penyanding di sebelah UTARA Nama : ………………………………..

SP3.. ...00.05 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIJINAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini. Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara lain berupa Retribusi....20.... serta memenuhi segala Perijinan atas usaha………………………………………….... : ……………………………………….... Hormat saya.YN. saya : Nama Alamat Pekerjaan : ……………………………………….………………………………Desa/Kelurahan ………………………Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Perbekel / Lurah ……………………………… _________________________ ……...…….14 5.....02. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. yang berlokasi di Dusun/Lingkungan …………. Pajak. Mengetahui .. FR. : ……………………………………….01..

........... 7.... Gudang …………………….................. Kantor ……………………… lokal / lantai ………............ _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Pos Penjagaan …………….YN.................................... Kecamatan : ........00... SARANA PENUNJANG.... Tempat Ibadah ……………… lokal / luas ………m2 8...... luas ………………m2 5........15 5.. Dusun/Lingk : .. Toilet ………………………… lokal / luas ………m2 7..…… lokal / lantai ……….......... luas ………………m2 2................... dll……………………………… lokal / luas ………m2 : Rp…………………( dihitung harga / nilai tanah.............................. Materai 6000 Hormat kami Pemohon. luas ………………m2 3.06 DATA USAHA 1... lokal / lantai ………...FR.. 3........01............. 6........ bangunan dan sarana penunjang usaha )..................02.. 2. 1................……… m2 ………………are LUAS BANGUNAN KESELURUHAN : ……………… m2 INVESTASI 4....…… lokal / lantai ………..... lokal / lantai……… luas ………………m2 6. JUMLAH TENAGA KERJA : ………………orang LUAS LAHAN KESELURUHAN : …….. ALAMAT USAHA . Desa/Kelurahan : ...... Bangunan utama ……........ luas ………………m2 4........... JENIS USAHA : ........................ 8.... 5........ NAMA USAHA : .. Mess Karyawan……….............

00. Penanggung jawab.01...YN.07 RENCANA PENYERAPAN DAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA TAHUN 20….20…. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN : ……………………………………. FR. : …………………………………….…………….02. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..16 5. Jenis Kelamin No Nama Alamat Pendidikan Jabatan Keterangan …………..

Bale Kulkul dan Pemerajan. menara. d. Garis sempadan bangunan pada jalan arteri/jalan Nasional minimal 20 m diukur dari as jalan.Bale Bengong.Taman. Garis sempadan bangunan pada jalan lokal minimal 1 x lebar badan jalan ( daerah manfaat jalan ) diukur dari as jalan. seperti tower. 3 TAHUN 2004 ) Bangunan adalah konstruksi tehnik yang dibangun atau diletakkan atau melayang dalam suatu lingkungan secara tetap sebagian atau seluruhnya pada.Minimal 3 m dari tepi sungai. Pada areal sempadan bangunan / sempadan jalan dapat dibangun : . e.Minimal 4 m dari tepi sungai dalam kawasan perkotaan tidak bertanggul. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Garis sempadan pagar depan ( telajakan ) minimal 1. . Sempadan bangunan dengan pagar batas persil samping dan belakang minimal 2 m kecuali ada persetujuan dari tetangga yang saling berbatasan ( penyanding ). Tinggi setiap bangunan maksimum 15 m dari permukaan tanah. kecuali bangunan tertentu.Minimal 10 m dari tepi sungai diluar kawasan perkotaan tidak bertanggul. termasuk pekerjaan menggali. b. c. Mendirikan Bangunan adalah pekerjaan mengadakan bangunan seluruhnya atau sebagian. . cerobong atau sarana ibadah. Tinggi Bangunan adalah jarak tegak lurus yang diukur dari rata-rata permukaan tanah asal dimana bangunan didirikan sampai pada garis pertemuan antara tembok luar atau tiang struktur bangunan dengan atap.5 m untuk jalan arteri dan minimal 1 m untuk jalan lokal diukur dari pinggir got. diatas atau dibawah permukaan tanah dan atau perairan yang berupa bangunan gedung dan atau bukan gedung.5 m minimal 1 x lebar jalan / gang diukur dari as jalan / gang.Tembok Pagar. menimbun atau meratakan tanah yang berhubungan dengan pekerjaan mengadakan bangunan itu. tempat parkir tanpa atap. .17 2. Pos Keamanan. Garis sempadan bangunan pada jalan / gang yang lebar jalannya kurang dari 2. Garis sempadan bangunan terhadap sungai ( sempadan sungai ) : . . Garis Sempadan adalah garis khayalan yang ditarik pada jarak tertentu sejajar dengan as jalan atau pinggir sungai atau as pagar yang merupakan batas antara persil yang boleh dan tidak boleh dibanguni bangunan. IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( PERDA NO. a. f. g.

Kepemilikan IMB : IMB hanya berlaku bagi orang atau badan yang namanya tercantum dalam IMB Bila karena sesuatu hal. Keterangan yang diberikan oleh pemohon ternyata tidak benar. 3. IMB yang telah dicabut dapat dimohon kembali setelah pemegang IMB memenuhi persyaratan Keuntungan memiliki IMB : 1. Dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak IMB dikeluarkan. Bangunan yang di bangun lebih aman. Memudahkan persetujuan dalam permohonan Ijin HO. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Tinjauan geologi. Keputusan Pencabutan IMB diberikan secara tertulis kepada pemegang IMB disertai dengan alasan yang jelas setelah pemegang IMB dipanggil dan didengar keterangannya. IMB dapat dicabut apabila : a. maka IMB tersebut dimohonkan balik nama. dan khusus pantai di Jembrana dapat pengecualian dengan pertimbangan teknis dari instansi terkait dengan memperhatikan daya dukung fisik atau data lingkungan pantai yang sekurang-kurangnya meliputi : . pemegang IMB belum memulai pekerjaan. benar dan sesuai dengan rencana serta perkembangan kota. b. Garis Sempadan Pantai ( SK Bupati Nomor 186 Tahun 2002 ) ditetapkan 100 m dari air pasang tertinggi. . d.Tinjauan hidrologi lokal dan regional . orang atau badan pemilik IMB tidak lagi menjadi pihak yang memiliki bangunan dalam IMB tersebut.Tinjauan kemungkinan erosi dan abrasi . c. Bangunan yang dilaksanakan ternyata tidak sama dengan gambar pada IMB. Ijin Usaha. Pemegang IMB melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam IMB.Tinjauan tata lingkungan.Tinjauan rencana pemanfaatan kawasan pantai. 2. .18 h. Air Minum atau sebagai jaminan. Membantu pemerintah dalam hal penataan kota / pengendalian pemanfaatan ruang sesuai RTRW tahun 2000 – 2010.

Gambar rencana bangunan dengan skala : . Copy sertifikat tanah/pemilik tanah yang sah atau surat kuasa / hibah. Copy KTP pemohon. c. Surat Pernyataan Kesanggupan. form. Surat Pernyataan Penyanding. tampak depan. b.1 : 100 ( denah. Copy sertifikat tanah / identitas tanah yang sah. form. Perhitungan konstruksi bagi bangunan tertentu/ bertingkat. . atau surat kuasa/hibah. . B. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .copy Pengendalian Dampak Lingkungan ( Amdal. d. potongan). . Syarat tambahan ( khusus bangunan untuk tempat usaha ).19 PERSYARATAN IMB . IMB PERMOHONAN BARU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . BANGUNAN PEMUTIHAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Mendirikan Bangunan Pemutihan. 2. b. d. Surat keterangan tahun berdirinya bangunan oleh Kepala Desa/Lurah setempat. 1. potongan ). 3.1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). UKL-UPL). 200 ( situasi/site plan) berarsitektur tradisional bali. tampak depan.1 : 100 ( denah.copy Ijin lokasi bila areal > 1 ha. .copy Persetujuan Prinsip. melampirkan : a. form.1 . c. .1 : 20 / 1 : 50 ( detail ). Melampirkan : a. Gambar rencana bangunan dengan skala : . Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). A. Copy KTP pemohon.

3 % .2.Keterangan : Koefesien Faktor Pengali Sesuai Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor : 332/Kpts/M/2002. Terbuka.2 SEMI PERMANEN 750. Lantai I ( . Lantai II ( 1. Tanggal 21 Agustus 2002 MASA BERLAKU IJIN : IMB permohonan baru maupun Pemutihan berlaku selamanya sepanjang bangunan tidak mengalami perubahan bentuk / konstruktur.120 ) 1. 0.B.738.2.000.594. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemecahan perijinan induk.5 % .B.Bangunan beton bertulang ( bertingkat ).191.Bangunan semi permanen. Besar ( > 200 M2 ) 1.2 % .000.162 ) 1.853. Sedang ( < 200 M2 ). Bertingkat 1. Gudang semi permanen 1. 0. Lantai III ( 1.2. Harga Taksiran Nilai Bangunan per Meter Persegi ( Peraturan Bupati Jembrana No.000.000. 0.4 GUDANG A. 5% perubahan fungsi dan renovasi. 40 % .) 1.2.Pemutihan IMB.4.000.Untuk permohonan balik nama.3 BANGUNAN KECIL 1.000.000.000. Lantai IV ( 1.786. 0. 20 Tahun 2005 ) Per m2 No Jenis Bangunan ( Rp ).810. Rumah sederhana ( rs ) 1. 1.000.2. 469.Bangunan lantai jemur.000. Tertutup 391.000. Tertutup 568.070.Bangunan permanen tidak bertingkat.000.20 STANDAR BIAYA : Retribusi dipungut berdasarkan Prosentase dari Harga Taksiran Nilai Bangunan Jenis Bangunan Tarif .3. Terbuka 318.3 % . Tidak bertingkat : 1. Lantai V ( 1.5.000. Gudang permanen 1.090 ) 1. 1 BANGUNAN PERMANEN A.162 ) 1.000.644. Rumah sangat sederhana ( rss ) 856.

......... ____________________ Mengetahui : Camat …………………………....................FR.....Sertifikat..................................................................................21 FORMULIR IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN : 5......................................... Dinding : ............................................................. Yth......................................................................................... Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................02........................./Akte Jual Beli/ Pipil/Hak Sewa Tanah Nomor……………………terletak di : Jalan / Gang : ....................... dan atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.............. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) :…………………………………………… *) diatas tanah milik sdr/i ……………………………………………………........................................... Piyant : ........................ : Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )...... *) sebutkan jenis bangunan..................................................................................................................................02 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu) gabung... Bahan-bahan bangunan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : Pondasi : ................................................... _____________________ ___________________ Kepada Bupati Jembrana Cq................. Kecamatan : ... Perbekel/Lurah………………..........02................................................... Di Desa/Kelurahan : ...... Kap : ............................................YN............................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................................................... Untuk keterangan lebih lanjut dapat bapak lihat pada gambar terlampir dalam rangkap 3 (tiga) Demikian permohonan ini......00............................ mudah-mudahan mendapat perhatian................... Alamat : ................. Pekerjaan : ................................................................................................. ………………………20… Mengetahui : Hormat kami / pemohon.................................. Atap : ............................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................... Pilar / Tiang : .......................... Lantai : ................................

............................................ Penyanding sebelah SELATAN (…………………….. oleh saudara : Nama : ....................................... Pekerjaan : ..................... Pekerjaan : ............................................................................................................................ Penyanding sebelah TIMUR (……………………........................ Tempat/Tgl....................................................................................... 1.............. Pekerjaan : .......02........................................................ 4........................................................................................................................ Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya …………………………........... Lahir : .......................................... Alamat : ....... Alamat : . Alamat : ............................................................... (………………………) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................................................................................................................. Pekerjaan : ..........) 4..............................................................) Mengetahui : Perbekel / Lurah……….........................................................03 SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini : 1................... Umur : ........02.) 3.................................... Sebagai penyanding sebelah : SELATAN Nama : .... Sebagai penyanding sebelah : UTARA Nama : .............................. Penyanding sebelah UTARA ( ……………………) 2........................ Umur : ......................... Nama : ..................................... Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa batas pekarangan digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku..............................................................................................22 5................................................................................. Alamat : ............................. Alamat : ................................00....... 3................................. Sebagai penyanding sebelah : TIMUR Nama : ......................................................................20…….......... Penyanding sebelah BARAT (…………………….............................. Umur : .........................................................................YN........ Pekerjaan : .............. Kami yang membuat pernyataan..... Sebagai penyanding sebelah : BARAT 2............................................................................................................................................................FR................ Umur : ............

.YN....................... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan………………………………………... : ....................................Kecamatan………………………….*) diatas tanah milik sdr/i………………………..................................................FR.................00.... 2................. Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan... Lahir Pekerjaan Alamat : ...... 4...Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil/HGB Nomor………………………………........... : ...............23 5.............02.........................50 meter dari muka tanah. : ........................ ________________________ ________________________ *) sebutkan jenis bangunan..... Sanggup memasang / melengkapi bangunan dengan style bali.................... seperti : 1........04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.................................Kabupaten Jembrana........ Sanggup mengecat bangunan bila telah selesai dibangun Sanggup membuat pagar depan tidak melebihi ketinggian 2 ( dua) meter...... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya...... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................. pagar samping dan belakang tidak melebihi ketinggian 2...............................Desa/ Kelurahan………………............ Mengetahui : Perbekel/Lurah………… ……………………………20…......di Jalan…………………………………........... Yang membuat pernyataan/ Pemohon.................02.................. 3.

.............24 5................... terletak di : Pada jalan : .................. **) coret yang tidak perlu.. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... _______________________ *) sebutkan jenis bangunan..... Pemohon ______________________ Mengetahui : Perbekel/Lurah……………......................... HGB **) Nomor : .... Kabupaten : Jembrana Bangunan dibangun tahun : ..............02............. ………... di Desa/Kelurahan : ... atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih........... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) ………………………………............20….......... : .......... _____________________ Mengetahui : Camat………………………...............02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung...........02............................ Lahir Pekerjaan Alamat : ................00.................. : .. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah Ini : Nama Tempat/Tgl..............YN...... Demikian permohonan ini kami sampaikan....... ........................... Kecamatan : ........................................................................................................ Mohon Ijin Mendirikan Bangunan ( Pemutihan ) Yth......*) diatas tanah milik sdr/i…………………………....................................................... Kepada Bupati Jembrana Cq................................................ ………………....... : ........................................ Hormat kami.......... dengan sertifikat/akta jual beli/ pipil..................FR..............................

bahan lain yang mudah meletus. tempat mencanai logam. galangan kapal. tempat pengolahan isi perut hewan. 9. yang digunakan untuk membuat lemak dan damar. IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN / HO ( HINDER ORDONNANTIE ) ( PERDA NO. penuangan. mengolah dan menyimpan hasil pengolahan yang mudah habis ( menguap ). dan pembuatan kereta. yang kegiatan usahanya termasuk dalam 20 ( dua puluh ) jenis usaha sebagaimana terinci dalam pasal 1 ayat (1) UndangUndang Gangguan ( HO ) Stbl. perkulitan. demikian pula penyamakan kulit. pemahatan batu dan penggergajian kayu. tempat membuat barang-barang kaca. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik dan tempat-tempat penyimpanan kembang api ( petasan atau mercon ). pabrik-pabrik porselin dan tembikar ( keramik ). Tahun 1926 jo Stbl. peleburan logam. 6. tempat-tempat membikin mout ( kecambah-kecambah dari pelbagai jenis jelai dan kacang ). pabrik spiritus dan cuka. 10. penyulingan. pembakaran-pembakaran batu. tempat penggergajian kayu dan pengilangan minyak. penjemuran. yang digunakan untuk penyulingan tanpa memakai air. yang digunakan untuk menyimpan dan mengolah ampas ( bungkil atau sampah ). 12. demikian juga yang dijalankan dengan motor listrik dan bangunanbangunan tempat bekerja lain yang padanya dipergunakan tenaga uap atau gas yang bertekanan tinggi. 5. sebagai berikut : 1. pembuatan tahang dan tempat tukang kayu. pembuatan penggilingan. yang di dalamnya terdapat alat yang dijalankan dengan tenaga uap atau dengan tenaga gas. yang digunakan untuk pembuatan bahan-bahan kimia. 4 TAHUN 1991 ) Setiap orang atau Badan Hukum yang mengadakan kegiatan usaha dengan menggunakan tempat atau ruang tertentu di daerah. termasuk juga di dalamnya pabrik-pabrik gas. bahan-bahan yang berasal dari tanaman-tanaman atau binatang-binatang dan untuk pengolahan hasil yang diperoleh dari perbuatan itu. pengasapan ( penyalaian ) dan pengasinan benda-benda yang berasal dari binatang. tempat-tempat membuat bibit. 4. ubin dan tegel. tempat-tempat pemotongan hewan. pembakaran.25 3. penggilingan batu. 8. Tahun 1940 Nomor 14 dan 450 diwajibkan memiliki Ijin Undang Undang Gangguan ( HO ). pembakaran kapur karang dan kapur batu dan tempat menghancurkan kapur. 13. pertukangan tembaga dan kaleng dan pembuatan ketel. pertukangan besi. dan penyaringan. 11. demikian pula pabrik setrup buah-buahan. 7. pabrik tepung dan pembuatan roti. yang disediakan untuk pembuatan dan penyimpanan mesiu dan bahan . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . yang digunakan untuk memperoleh. di antaranya termasuk juga pabrik-pabrik geretan. 3. 2. genteng. pemukulan logam.

MASA BERLAKU IJIN : IJIN : Ijin HO berlaku selama usaha masih berjalan. .Copy IMB. . . 20.Copy KTP. tempat latihan menembak.Sketsa tempat usaha. pabrik singkong.( dua belas ribu lima ratus rupiah ). dengan ketentuan dilakukan pendaftaran ulang setiap 5 ( lima ) tahun sekali dalam rangka pengendalian dan pengawasan.. yang dapat mengakibatkan bahaya. STANDAR BIAYA : . Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. 17.Copy Ijin Prinsip. . getah perca atau benda-benda yang mengandung karet.Untuk setiap permohonan dan pendaftaran ulang Ijin HO dikenakan uang leges. form. form. . 18. . demikian pula segala pendirianpendirian yang lain.Copy Ijin HO lama ( bagi pendaftaran ulang ). Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). PERSYARATAN IJIN HO : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 16.( lima ratus ribu rupiah ).500. 19. 2. warung-warung dalam bangunan yang tetap.Copy Sertifikat/Akta/Pipil. 1. penyewaan kereta dan pemerahan susu. pabrik guna mengerjakan rubber. ruang kapuk. 15.Besarnya biaya administrasi pendaftaran ulang adalah Rp 12.26 14..Besarnya biaya untuk setiap Ijin HO adalah sebesar 3 0/00 ( tiga permil ) dari total investasi atau penafsiran dari Tim HO dan setinggi-tingginya Rp 500.Copy NPWP. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ruang tempat menggantungkan daun-daun tembakau. Melampirkan : . . kerugian atau gangguan. . karet.000. pembatikan.

.… ………………Kecamatan ………………Kabupaten Jembrana. Mohon Ijin UndangUndang Gangguan ( HO ) Yth. Mesin Penggerak : 1…………………………. ____________________ *) coret yang tidak perlu ………….. c.. Hormat saya.. Mengetahui : Perbekel / Lurah…………….………terletak di Desa/Kelurahan…………………. 2………………………….03.00.. Kepada Bupati Jembrana Cq. Adapun para penyanding dari pada tempat dimana perusahaan tersebut akan didirikan adalah sebagai berikut : Sebelah UTARA : …………………………………………………. diatas tanah milik sdr/i………………………dengan pipil / akta jual beli / sertifikat Nomor :….. NPWP : …………………………………………………. Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jembrana Nomor 4 Tahun 1991 tentang Undang-Undang Gangguan ( HO )... dengan menggunakan mesin-mesin... Kewarganegaraan : …………………………………………………. Alat-alat : 1………………………….... 2………………………….27 FORMULIR IJIN HO : 5.20…. Alamat : …………………………………………………. Merk ……………… 2………………………….02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung..FR. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)/Perpanjangan Ijin *) atas usaha ………………………….. Sebelah BARAT : …………………………………………………..Merk ……………… b..YN. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Sesuai dengan Peraturan Daerah Kab. Sebelah TIMUR : …………………………………………………. Bahan-bahan : 1…………………………. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Sebelah SELATAN : ………………………………………………….. bahan baku dan alat-alat sebagai berikut : a.02.. maka dengan ini saya : Nama : …………………………………………………. …………. Pekerjaan : …………………………………………………..

.( ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Nama : ………………………………………………….03. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.... Pekerjaan : ………………………………………………….... Pekerjaan : …………………………………………………. Alamat : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………. Perbekel / Lurah………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. Nama : …………………………………………………. maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Camat …………………………...…20….. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA 2... Nama : …………………………………………………. 2……………………... 1. Alamat : …………………………………………………... 1………………………....02...…( 3………………….... ……….. Pekerjaan : …………………………………………………..03.00. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN 4.. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan..... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut diatas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas didirikannya perusahaan…………………………… oleh saudara …………………………Pipil/Akte/Sertifikat Nomor : ……………yang terletak di Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan………………… Kabupaten Jembrana..FR..( ) __________________________ 2... Alamat : ………………………………………………….. Mengetahui : Yang membuat pernyataan. Nama : …………………………………………………..YN.... Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR 3.. __________________________ NIP..28 5..……( 4…………………….. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan... ……….

Pasir kuarsa. 14. Tanah serap ( pullers eauth) Marmer. Tras. Oker Jenis Bahan Galian Golongan C 13. Koalin. Granit. Batu kapur. Batu padas / paras. Eksploitasi Bahan Galian Golongan C adalah Pengambilan bahan galian golongan C sumber daya alam didalam dan / atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan. Tanah liat / tanah urug 3. Feldspar. 18. 8. Perlit. kerikil dan batu. 9. 10. 26. Jenis bahan galian golongan C yang terdapat di Kabupaten Jembrana antara lain : 1. 12. Bentonit. 7. 23. Dolomit Kalsit. 32. Magnetsit. Bahan Galian Golongan C adalah Bahan Galian Golongan C sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Perundang – undangan yang berlaku : 1. Reklamasi adalah setiap pekerjaan yang bertujuan memperbaiki daya guna lahan yang diakibatkan oleh usaha pertambangan umum. Batu tulis. 24. 20. 15. Talk. 11. 34.29 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 17. Zeolit. Phospat. Yarosit. Asbes 5. 2. Batu setengah permata. 22. SURAT IJIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD ) ( PERDA NO. 30. 27. 28. Tanah diatome. Pengolahan / Pemurnian adalah pekerjaan untuk mempertinggi mutu bahan galian serta untuk memanfaatkan dan memperoleh unsur–unsur yang terdapat dalam bahan galian itu. 33. Batu apung. 21. 29. Garambatu ( halite ) 4. Nitrat. 19. 6. Batu kapur. 16. Batu permata 25. 4 TAHUN 2003 ) Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD ) adalah Kuasa Pertambangan yang berisikan hak dan kewajiban untuk melakukan kegiatan semua atau tahap usaha pertambangan bahan galian Golongan C. Tawas ( alum ). 31. Grafit. 4. Pasir. Miika. 2. Gips. Opsidian. Leusit. Pasir dan krikil. 3. Tanah liat.

STANDAR BIAYA Biaya pelayanan SIPD berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ) MASA BERLAKU IJIN : SIPD berlaku maksimal 3 tahun dan dapat di perpanjang bila di kehendaki atau bila lokasinya masih layak untuk di tambang / diperpanjang.dan iuran tetap eksploitasi sebesar Rp 15. 4.per tahun.Dokumen UKL-UPL bagi yang tidak menimbulkan dampak penting. form. Surat Ijin Pertambangan Daerah ( SIPD) 2. Membayar pajak sesuai peraturan yang berlaku. Persyaratan lain : . 3. Surat Pernyataan Tidak Berkeberatan dari Penyanding. 6.Copy KTP pemohon. 2. form. 7. Menyimpan biaya jaminan reklamasi pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Kab.000. . Melaksanakan pematokan batas-batas wilayah ijin pertambangan. Melaksanakan penambangan sesuai dengan peta tambang yang ditetapkan dan ketentuan yang berlaku.Ijin penggunaan alat berat di lokasi penambangan ( propinsi ) . . 1. . 5.Uang jaminan reklamasi yang disimpan pada Bank yang ditunjuk atas nama Pemerintah Daerah. 8. Memasang papan usaha / perusahaan Menjaga dan melestarikan lingkungan sekitarnya. Menyampaikan laporan berkala setiap triwulan tentang pelaksanaan produksi kepada Bupati Jembrana.Copy Akta Pendirian Usaha bila berbadan hukum.Copy Persetujuan Prinsip. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Membayar iuran tetap eksplorasi sebesar Rp 5. . Melampirkan : .Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10. .Copy sertifikat tanah bila di tegalan..30 PERSYARATAN SIPD.. . . Jembrana.000.Ijin penggunaan jalan negara / kabupaten. Kewajiban pemegang SIPD : 1.Dokumen AMDAL bagi yang menimbulkan dampak penting.000. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .

.000 ( di ketahui Perbekel / Lurah dan Camat ) 5....FR............. Sebagai bahan pertimbangan........... ............31 FORMULIR SIPD : 5......... Pemohon............................................. Ijin Penggunaan Alat Berat di Lokasi Penambangan ( Ijin dari Propinsi ) Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya.......... Pekerjaan : ....02............... atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih... Copy Persetujuan Prinsip...... Peta Rencana Tambang Skala 1 : 10.......... Ijin Penggunaan Jalan Negara / Kabupaten.. Copy Ijin Undang-undang Gangguan ( HO ).............00... Kepala Kantor Pelayanan Surat Ijin Penambangan Perijinan Terpadu Kabupaten Daerah ( SIPD )........ Pernyataan Tidak Berkeberatan Para Penyanding............Desa / Kelurahan : ......... 12. Bupati Jembrana 1 ( satu) gabung..Kecamatan : ............... 4........ tentang Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C.. .YN......... …………...... Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 4 Tahun 2003................................. ………….................... 9..... Jenis Galian C : Pasir/Batu/Batu Kapur/Tanah Urug *) Lokasi Galian C : Tegalan/Sungai/Pantai * ) ... Cq...................... 2. Copy KTP 7....Dusun/ Lingkungan : ... bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Penambangan Daerah ( SIPD ) jenis Galian Golongan C sebagai berikut : Nama : ..................................... Dokumen Amdal ( bagi yang menimbulkan dampak penting ) 11. ___________________ *) coret yang tidak perlu **) bila berbadan hukum Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...04...20…........................ Alamat : .............. kami lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan... yaitu : 1.......... Copy Sertifikat.....................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth............ 3.... Copy NPWP 8.. Dokumen UKL-UPL (bagi yang tidak menimbulkan dampak penting) 10.. Akte Pendirian Usaha **) 6......

... Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN Nama : ………………………………………………….YN.( ) ) ) ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .03 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini . Pekerjaan : …………………………………………………. 2.. __________________________ Camat …………………………. 3. Alamat : …………………………………………………...32 5.. Alamat : …………………………………………………. Yang membuat pernyataan..00. 1………………………...02. Pekerjaan : …………………………………………………... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan.. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar. maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..……( 4……………………. Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT Bahwa kami masing-masing tersebut di atas dengan ini menyatakan memang benar kami tidak merasa berkeberatan atas Usaha Galian Golongan C oleh saudara…………………....... Mengetahui : Perbekel / Lurah…………......…( 3…………………. serta untuk menguatkan pernyataan ini kami masing-masing membubuhkan tandatangan. Pekerjaan : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………. 1. Pipil/Akte/Sertifikat/Nomor : …………………………………yang terletak di Desa/Kelurahan ……………………………Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana.. 4... Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah TIMUR Nama : …………………………………………………....... Nama : …………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………….. __________________________ NIP.FR... Alamat : ………………………………………………….( 2……………………...04. Dalam hal ini sebagai Penyanding sebelah UTARA Nama : ………………………………………………….

AGRARIA / KEPALA BPN NO. Tanah yang akan dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal adalah tanah yang sudah di punyai perusahan yang bersangkutan. dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan usaha penanaman modalnya. 5. Tanah yang akan diperoleh diperlukan dalam rangka melaksanakan usaha industri dalam suatu kawasan industri. 6. Tanah yang akan di peroleh berasal ari otorita atau badan penyelenggara pengembangan suatu kawasan sesuai dengan rencana tata ruang kawasan pengembangan tersebut. IJIN LOKASI ( KEP. 22 TAHUN 1993 ) Ijin Lokasi adalah ijin yang diberikan kepada perusahaan untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka penanaman modal. Tanah yang akan diperoleh merupakan tanah yang sudah dikuasai oleh perusahaan lain dalam rangka melanjutkan pelaksanaan sebagian atau seluruh rencana penanaman modal perusahaan lain tersebut. Setiap perusahaan yang telah memperoleh persetujuan penanaman modal wajib mempunyai ijin lokasi untuk memperoleh tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal yang bersangkutan. Bahwa perolehan tanah oleh pemegang ijin lokasi harus diselesaikan dalam jangka waktu berlakunya ijin lokasi. Tanah yang akan diperoleh merupakan pemasukan (inbreg) dari para pemegang saham. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . maka Ijin Lokasi dapat diperpanjang selama 1 tahun apabila tanah yang sudah diperoleh mencapai lebih dari 50 % dari luas tanah yang ditunjuk dalam ijin lokasi. 3. MENEG. Ijin Lokasi tidak diperlukan dan dianggap sudah dipunyai oleh perusahaan dalam hal : 1. Tanah yang diperlukan untuk melaksanakan rencana penanaman modal tidak lebih dari 10.33 5. sedangkan letak tanah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersangkutan. Apabila perolehan tanah belum selesai dalam jangka waktu ijin lokasi yang diberikan. yang berlaku pula sebagai ijin pemindahan hak. 7.000 m2 untuk usaha bukan pertanian. 4. dan untuk itu telah diperoleh persetujuan dari instansi yang berwenang. 2. Tanah yang akan diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah berjalan dan untuk perluasan itu telah diperoleh ijin perluasan usaha sesuai ketentuan yang berlaku.

Gambar situasi / peta lokasi ber skala 1 : 50. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Lokasi berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ).Proposal ( uraian rencana proyek yang akan dibangun ). Dilepaskan kepada perusahaan atau pihak lain yang memenuhi syarat. .Copy NPWP. . Ijin Lokasi seluas lebih dari 25 Ha s/d 50 Ha berlaku selama 2 tahun Ijin Lokasi seluas lebih dari 50 Ha berlaku selama 3 Tahun.Rencana peruntukan tanah ( gambar bangunan ). 3. MASA BERLAKU IJIN : 1. maka perolehan tanah tidak dapat lagi dilakukan oleh pemegang Ijin Lokasi.Rencana fasilitas umum ( limbah.Kesanggupan mengganti rugi tanah yang digunakan.Aspek penguasaan tanah dan teknis penggunaan dari BPN. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin Lokasi seluas sampai dengan 25 Ha berlaku selama 1 Tahun. fasilitas lainnya ).34 Apabila perolehan tanah tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan termasuk perpanjangannya.Tata ruang. sedangkan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperoleh dilakukan tindakan sebagai berikut : a. .000.Copy KTP pemohon. Dipergunakan untuk melaksanakan rencana penanaman modal dengan penyesuaian mengenai luas pembangunan.Bank garansi / jaminan. . PERSYARATAN IJIN LOKASI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Lokasi. . . 2. . dengan ketentuan bahwa apabila diperlukan masih dapat dilaksanakan perolehan tanah sehingga diperoleh bidang tanah yang merupakan satu kesatuan bidang. jalan. . melampirkan : . .Copy Akta Pendirian Perusahaan. b. penerangan. .

....... 2.............. Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun........ Hormat kami Pemohon...... Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal/Dinas Instansi terkait Kab.......................... Status : ................ 2......... 1...... ____________________ *) untuk Perusahaan dengan Fasilitas Penanaman Modal tidak perlu melampirkan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 5.................. 5... Sketsa/Gambar Kasar : ..... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………...02... dengan keterangan sebagai berikut : I..02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.... Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib pajak * ) 3........ KETERANGAN TENTANG TANAHNYA : 1................. Penggunaan sekarang : .. Tembusan : dikirim kepada Yth................................ Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Bali..... Nama Badan Usaha : ........ dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk ……………... 3......00.. ……...... …………………...... ….. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Untuk melengkapi permohonan ini........ Bupati Jembrana Cq.................... Letak : .................... Ketua Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Jembrana.................... Permohonan Ijin Lokasi Kepada Yth.. 6......... Akta Pendirian Perusahaan * ) 2....FR...... Luas : .... bersama ini kami lampirkan : 1....YN....05........ Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah........................................ KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1........... II............. 4....... …………………20….............. 2.............. 3.... Surat Persetujuan Presiden/BKPM ( bagi Perusahaan PMA/PMDN ) atau Surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA/PMDN................... Akta Pendirian : .. Jembrana 3...................... 4..................... .. 4.. Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon.........35 FORMULIR IJIN LOKASI 5........ Alamat : ……………………………………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .... Alamat : .............................. NPWP : ....

Daya Kuda Terpasang adalah daya kuda mesin terpasang pada penggilingan padi. melampirkan : . huller dan penyosohan beras yang digunakan untuk mengolah padi atau gabah menjadi beras. Huller adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan di tujukan serta digunakan untuk mengolah beras sosoh menjadi beras pecah kulit. Huller dan Penyosohan Beras. Ijin Usaha Penggilingan Padi. PERSYARATAN IJIN USAHA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.36 6. Yang wajib memiliki Ijin Usaha adalah perusahaan skala besar yang memiliki kapasitas giling lebih besar 1500 kg/jam setara beras per unit usaha.000. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. memperluas. . Penyosohan beras adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta digunakan untuk mengolah beras pecah kulit menjadi beras sosoh atau mengolah beras sosoh menjadi beras yang lebih baik lagi. Termasuk perusahaan skala besar adalah Penggilingan Padi Besar (PPB) dengan kapasitas giling lebih besar dari 1500 kg/jam. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy Persetujuan Prinsip. 5 TAHUN 2003 ) Penggilingan padi adalah setiap perusahaan yang digerakkan dengan tenaga motor penggerak dan ditujukan serta di gunakan untuk mengolah padi / gabah menjadi beras.-. tidak termasuk mesin penggerak. memindahkan.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. mengganti mesin-mesin.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). Huller dan Penyosohan Beras ( RMU ) adalah ijin usaha yang diberikan oleh Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. .

Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan. STANDAR BIAYA : .untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.37 Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan.000.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Ijin Usaha sebesar Rp 5. Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum.000. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bagi Perusahaan Skala Besar. Pemegang Ijin Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5. Copy KTP pemohon. .MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas.FR. Hormat kami Pemohon.06. Kepada Yth. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP. Permohonan Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi.02.YN. Form A.00. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Demikian permohonan ini kami sampaikan. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / upgrading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971.250/11/98 dan Perda Kab.38 FORMULIR IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI / RMU 5. Bupati Jembrana Cq.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu) gabung.

...............Propinsi : ………………………………………………… III......... Jika suatu Badan Hukum............ KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1. Nama : ………………………………………………… b...... Memindahkan hak ijin usaha 6.............. jelaskan. MAKSUD PERMOHONAN *) : 1....... Memindahkan tempat Usaha 3......... II......... agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya...................... Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya......... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2....... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No.........Telp/Fax ) .06...... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......YN... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2....... Nama : ………………………………………………… b........... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c....... Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan... Memperluas 4...........................03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I....Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ....... Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3......39 5. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1...... Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5........ : .... : ...02.............. : ........ KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1.. 2.........Kecamatan : ………………………………………………… .... : ............ sebutkan a................................FR.... Nama Perusahaan : …………………………………………………..Kabupaten : ………………………………………………… ..................00. : ..... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c... Mendirikan 2...... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ... Jika Perorangan.......... Jika perorangan. Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV....................... 4..Desa / Kelurahan : ………………………………………………… .......... Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut................. Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3.... sebutkan a.. sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan..............................

KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2.40 V. 3. 2. 2. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. Mesin Penyosohan Beras : NO 1.

. VI. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. Mesin Lain-lain : NO 1. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. cap. …………………. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas.41 5. 3. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : ……………. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. …………….20….. Pengusaha / Pemohon.ton setara beras per Tahun.pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini.

. Huller dan Penyesohan Beras ( RMU ) adalah tanda daftar yang diberikan Kepala Daerah kepada seseorang atau badan hukum untuk mendirikan. .Pengenaan retribusi berdasarkan daya kuda mesin terpasang yang tertuang dalam Ijin / Tanda Daftar Usaha dan hasil pengecekan di lapangan. PERSYARATAN TDU PENGGILINGAN PADI ( RMU ) : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir ( form A dan B ) bermaterai Rp 6.Surat keterangan Perbekel/Lurah setempat yang menerangkan bahwa di tempat tersebut layak didirikan Penggilingan Padi. Pemegang Tanda Daftar Usaha setiap tahunnya diwajibkan membayar retribusi sebesar Rp 5. TANDA DAFTAR USAHA ( TDU ) PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI. .000 untuk 1 daya kuda mesin terpasang.Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).untuk 1 ( satu ) daya kuda mesin terpasang serta biaya administrasi Rp 50.42 7. HULLER DAN PENYOSOHAN BERAS ( RMU ) ( PERDA NO. Huller dan Penyosohan Beras. . STANDAR BIAYA : . Termasuk perusahaan skala kecil adalah Rice Milling Unit ( RMU ) dengan kapasitas giling 45 kg/jam sampai dengan 270 kg/jam setara beras dan Penggilingan Padi Kecil ( PPK ) dengan kapasitas giling 270 kg/jam sampai dengan 1500 kg/jam setara beras.Copy Persetujuan Prinsip. mengganti mesin-mesin. memindahkan hak ijin dan memindahkan hak kepemilikan usaha.Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO).Copy Akte Pendirian Perusahaan jika Perusahaan tersebut berbadan hukum. memperluas.Copy KTP pemohon. . .000.. memindahkan.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Usaha berlaku selama Perusahaan masih beroperasi serta tidak melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. 5 TAHUN 2003 ) Tanda Daftar Usaha ( TDU ) Penggilingan Padi. melampirkan : . .-. Yang wajib memiliki tanda daftar usaha adalah perusahaan yang memiliki kapasitas giling sampai dengan 1500 kg/jam setara beras per unit usaha.Pemohon dikenakan biaya retribusi untuk penerbitan Tanda Daftar Usaha sebesar Rp 5.Copy Ijin yang lama bagi perpanjangan.000.

06.250/11/98 dan Perda Kab.43 FORMULIR TDU PENGGILINGAN PADI / RMU 5.02. untuk mendirikan / perpanjangan ijin usaha / memindahkan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin ( rehabilitasi / up-grading ) / memindahkan hak ijin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Hormat kami Pemohon. Kepada 1 ( satu) gabung.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Form A. Bupati Jembrana Permohonan Tanda Daftar Cq.YN.00. Jembrana Nomor 5 Tahun 2003. bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk itu. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 859 / Kpts/TP. Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perusahaan Perijinan Terpadu Kabupaten Penggilingan Padi. Materai 6000 *) coret yang tidak perlu _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Yth. Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 1971. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut diatas.FR.

..... Memindahkan hak ijin usaha 6................Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.. II...... Memindahkan tempat Usaha 3.. Nama : ………………………………………………… b.Propinsi : ………………………………………………… III.. sebutkan a.........................Telp/Fax ) ......YN..................Kecamatan : ………………………………………………… ...... 2. Mengganti mesin-mesin ( Rehabilitasi / Up-grading ) 5...... Kewarganegaraan : ………………………………………………… c.. Jika suatu Badan Hukum..........03 DAFTAR FORMULIR ISIAN I................ : ........FR.... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2..06. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......... Jika Perorangan..... Jika perorangan... agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya..... Memindahkan hak pemilikan Keterangan : *) pilih salah Satu Form B : ..............Kabupaten : ………………………………………………… ............ Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………… 3........ MAKSUD PERMOHONAN *) : 1............................................ jelaskan............... 4. : .........02... Nama : ………………………………………………… b........Jika Badan Hukum agar melampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya................. sebutkan nama badan hukum dan susunan kepengurusan............Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… ................44 5.. Nama Perusahaan : …………………………………………………............. Lampirkan copy perjanjian / kerjasama tersebut.......00......... Perorangan atau Badan Hukum : ………………………………………………… 2............ Memperluas 4............ : ... Mendirikan 2....... Sebutkan nama badan usaha dan susunan kepengurusan IV.. Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………… 3............ KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : 1.... Alamat / letak : ………………………………………………… ( alamat lengkap dan No....... KETERANGAN TENTANG PEMILIK 1........Desa / Kelurahan : ………………………………………………… ............. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1.......... : ...... sebutkan a... : . Kewarganegaraan : ………………………………………………… c...........

3.45 V. 2. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : NO 1. Jenis Mesin Rubber Roll / Roll Karet Flash Type / Type Banting Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam 3. Jenis Mesin Mesin Slipjp : Horisontal Vertikal Conelijp Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Motor Penggerak : No 1 2 3 Jenis Motor Bensin Motor Diesel Diesel Generating Set Type / Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit 2. Mesin Penyosohan Beras : NO 1. Jenis Mesin Gedongan Dimple Plate Screen Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 4. 2. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah : NO 1.

20….pada tanggal …………………… oleh kami yang menandatangani surat permohonan ini. stempel (bila ada) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kapasitas Potensial Giling Keseluruhan Mesin Memproduksi Beras :…………… ton setara beras per jam dan : …………….ton setara beras per Tahun. ……………. VI. Pengusaha / Pemohon. 3. …………………...46 5. Jenis Mmesin Paddy Cleaner / Pembersih Gabah ( Blower ) Mesin Polis Brusher Grader / Mesin Pemisah Type / Model PK Kapasitas (KW/Jam/Unit) Merk / Buatan Jumlah Unit 2. Demikian daftar isian ini dibuat dengan sebenarnya di :………………………………. Materai 6000 _________________________ Nama Jelas. Catatan : Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. Mesin Lain-lain : NO 1. cap..

Kawasan Pelabuhan Gilimanuk sampai dengan Pertigaan Cekik. 21/2007 ) Reklame adalah benda. menganjurkan atau memujikan suatu barang. PERBUP No. Kawasan Umum diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus diluar kawasan khusus Mendoyo Jembrana Negara Melaya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . NO. dibaca dan atau didengar dari suatu tempat oleh umum. Panggung/Lokasi Reklame adalah sesuatu sarana atau tempat pemasangan satu atau beberapa buah Reklame. Kecamatan Pekutatan Kawasan Khusus Pasar umum Pekutatan sampai dengan radius 1000 meter .47 8. IJIN PEMASANGAN REKLAME ( PERDA NO. 6/2007. kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah. 4/2008. Kawasan/zona adalah batasan-batasan wilayah tertentu sesuai dengan pemanfaatan wilayah tersebut yang dapat dipergunakan untuk pemasangan Reklame.Kawasan Pasar Melaya sampai dengan radius 1000 meter.Pasar Tegalcangkring sampai dengan radius 1000 meter. . alat perbuatan atau media yang menurut bentuk. memperkenalkan. jasa yang ditempatkan atau yang dapat dilihat. Penyelenggaraan Reklame adalah perorangan atau badan hukum yang menyelenggarakan Reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama pihak lain yang menjadi tanggung jawabnya. ataupun untuk menarik perhatian umum kepada suatu barang.Pasar Yehembang sampai dengan radius 1000 meter Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Jembrana Seluruh kawasan dalam wilayah Kecamatan Negara . . susunan dan corak ragamnya untuk tujuan komersial. PERBUP. jasa atau orang.

Sudirman dengan Jln. . estetika. Lokasi dipindahkan di depan SPBU di Melaya Pantai ). Pada reklame tersebut terdapat perubahan sehingga tidak sesuai dengan isi yang tertuang dalam surat ijin reklame. Rajawali.Panggung Reklame di sebelah Utara Pelabuhan Gilimanuk. Jembrana Negara Melaya Ketentuan lain : 1. Gatot Subroto dengan Jl. Ijin reklame dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a. kesehatan. Jenis reklame dengan jenis peragaan.48 LOKASI PEMASANGAN REKLAME SPANDUK Kecamatan Pekutatan Mendoyo Lokasi . film. 2. Dr.Panggung spanduk di depan pintu keluar Pelabuhan Gilimanuk. .Panggung Spanduk simpang empat Jl. Menurut pertimbangan Bupati bahwa reklame tersebut tidak sesuai dengan syarat-syarat ketertiban dan keselamatan umum. 1 Melaya ( ket.Panggung spanduk di sebelah barat SD No.Panggung spanduk simpang empat Jl. . khususnya reklame jenis kain/layar/spanduk/tempelan/sticker/selebaran harus diperlihatkan terlebih dahulu kepada Bupati Jembrana atau petugas yang ditunjuk untuk diperporasi. Gatot Subroto dengan Jl.Panggung spanduk disebelah timur Monumen Adhipura.Panggung spanduk di simpang tiga Rest Area – Rambut Siwi Desa Yehembang ( sebelah barat warung Rambutsiwi ). 4. . b. Danau Kalimutu.Panggung spanduk diselatan Lapangan Umum Pekutatan. baliho. Masa berlaku ijinnya berakhir. terlebih dahulu harus menyebutkan nomor dan masa berlaku ijinnya. billboard.Panggung spanduk di jalan masuk Pelabuhan Gilimanuk. baik yang berjalan/berwujud dan udara terlebih dahulu dibubuhi tanda bukti ijin. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . slide dan suara.Panggung spanduk di barat Jembatan Remojo Desa Kaliakah. . c.Panggung spanduk simpang empat Jln. .Panggung spanduk simpang empat Desa Dangintukadaya. . . norma-norma agama dan lingkungan hidup. Penyelenggara reklame tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang berlaku. Sutomo. . dibubuhi tanda bukti yang menunjukkan bahan reklame bersangkutan telah memenuhi syarat. megatron. 3. diputar atau disiarkan. Alat-alat yang digunakan dalam penyelenggaraan reklame. sebelum diperagakan. d. kesusilaan. keamanan. . . Jenis reklame papan. keindahan.Panggung spanduk di Lapangan Umum Desa Pergung.

seni budaya dan pendidikan yang tidak bersifat komersial. Gatot Subroto dengan Jl.Tidak sesuai dengan norma-norma kesusilaan Larangan tehnik dan tempat pemasangan reklame : 1. Mengganggu dan atau menutupi fasilitas umum. 3. Form. 1. Melintangi jalan nasional atau jalan protokol. Manggis – Negara. Areal/kawasan suci Pura Jagatnatha. 4. Bunyi dan isi teks reklame yang dilarang : . Areal telajakan Simpang Empat Jl. 2. kecuali spanduk. . untuk semua jenis reklame. untuk semua jenis reklame. 3. Melampirkan : . 2. Dekat dengan tempat suci / ibadah radius 100 meter. Form. Form. untuk semua jenis reklame. 5.copy KTP pemohon. kecuali untuk kepentingan kegiatan upacara keagamaan pura. untuk semua jenis reklame. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ngurah Rai – Negara ( antara Desa Batuagung dengan Kelurahan Dauhwaru ). 2. Menggangu lalu lintas perhubungan. 3. Ijin Reklame. Areal Taman Patung Pahlawan simpang empat Jl. Mengganggu keasrian dan keindahan lingkungan. Sudirman dengan Jl. Areal telajakan Simpang Empat Jl. Surat Pernyataan Bersedia Menitipkan Uang Jaminan.49 Larangan Lokasi Pemasangan Reklame : 1. 4. Surat Pernyataan Kesanggupan Mengganti Rugi ( untuk Reklame Papan / Baliho ). 5. Rajawali – Negara.Memicu dan atau menimbulkan kerawanan sosial.Menggangu kesehatan. PERSYARATAN IJIN REKLAME : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . . Areal Taman Pecangakan. Untuk penyelenggara reklame dari luar daerah harus memberikan uang jaminan pembongkaran sebesar 50 % dari biaya pajak reklame dengan cara mengisi formulir surat perjanjian serah terima uang jaminan pembongkaran reklame.

Khusus 10.500 24.000 78. Umum 3.000 Kws.340 48.900 81.m2/Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws.700 18.000 540.000 531.000 90.620 11.280 151.880 139.600 117.000 450.000 60. Umum 7.800 75. 6 TAHUN 2007 ) Tata cara penghitungan besarnya pajak reklame yang harus dibayar oleh wajib pajak adalah sebagai berikut : NP = M x NSR X SP X 25 %.200 312.600 324. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .200 MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin reklame maksimal 1 ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang selambatlambatnya 1 ( satu ) minggu sebelum masa berlaku ijinnya habis.000 45.000 30.000 375. Per. Umum 9.000 Kws.Khusus 9. Khusus 6. NP : Jumlah pajak M : Ukuran / volume media reklame NSR : Nilai sewa reklame SP : Sudut pandang 25% : Tarif pajak Pajak Reklame Sejenis Papan/Billboard/Megatron.000 75.000 Pajak Reklame Sejenis Berwujud Per Sudut Pandang Media Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Reklame (Rp) (Rp) (Rp) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) Kws.000 Pajak Reklame sejenis suara Jam Detik Menit Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 Kws.000 135.840 32.000 315.040 35.200 Kws. Umum 4. Per -m2 / Sudut Pandang Lokasi Sewa Harian Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan (Rp) Reklame (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Kws. Melekat/Stiker/Selebaran dan Udara.000 450.000 Pajak Reklame sejenis peragaan / film / slide Detik Menit Jam Lokasi Sewa Reklame (Rp) (Rp) (Rp) Kws.000 210.50 STANDAR BIAYA : PAJAK REKLAME ( PERATURAN BUPATI NO.000 420.000 120.000 600. Khusus 2.000 240.000 Pajak Reklame Sejenis Kain/Layar/Spanduk dan Berjalan Termasuk pada Kendaraan.600 73.000 270.000 351.000 105.000 420. Umum 1. Khusus 5.000 Kws.000 300.500 42.

KAWASAN PEKUTATAN : Keterangan : XXX : larangan pemasangan reklame 3. KAWASAN YEHEMBANG : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .51 PEMETAAN LOKASI PEMASANGAN REKLAME DI KABUPATEN JEMBRANA ( PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 21 TAHUN 2007 A.

KAWASAN TEGALCANGKRING : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame D.52 C. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

53 E. KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

KAWASAN KOTA NEGARA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame G.54 F. KAWASAN MELAYA : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

55 H. KAWASAN GILIMANUK : Keterangan : XXX : Larangan pemasangan reklame Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Pekerjaan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin pemasangan / penyebaran / penggunaan reklame di wilayah Kabupaten Jembrana.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Reklame Kepada Yth. Telp/Fax/Ponsel. Atas perkenannya kami haturkan terima kasih. 2. ______________________ catatan : lampirkan 2 lembar KTP yang masih berlaku Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .20… Hormat kami. Pemohon. Bupati Jembrana Cq.56 FORMULIR IJIN REKLAME : 5.07. 3. Mengenai syarat-syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana kami sanggup mentaatinya Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan agar Bapak berkenan mengijinkannya.FR. 4.00. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat No.02. …………………………….YN. Adapun keterangan lebih lanjut mengenai reklame tersebut adalah sebagai berikut : Jenis Reklame Bentuk/Ukuran Isi/Bunyi/Teks Jumlah Lokasi/Tempat pemasangan Jangka waktu Keterangan lain-lain 1.

. ………. ……………………20… Hormat saya.... : ……………………………………….FR..02. Dusun/Lingkungan………………………………Desa/Kelurahan lain... Perbekel / Lurah…………………..... _____________________ Kecamatan ………………………Kabupaten Jembrana..00.07...... Menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaaan dan tekanan dari pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan ganti rugi apabila rekame papan / baliho yang saya pasang di …………………………… Jln...………………………………………………...03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini... menimbulkan kerugian bagi pihak Mengetahui ................. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. : ……………………………………….....YN.. _________________________ Mengetahui : Camat ………………………… __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. saya : Nama Alamat Jabatan : ………………………………………...57 5...

YN.58 5..……………Desa/Kelurahan…………………………………. Kecamatan……………………Kabupaten Jembrana. saya : Nama Alamat Jabatan : ………………………………………. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENITIPKAN UANG JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini..20… Pemohon.FR. yang sewaktu-waktu dapat digunakan sebagai biaya pembongkaran reklame yang sudah habis masa berlakunya.02.00..07.. __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. : ……………………………………….……………. Dusun/Lingkungan……………. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menitipkan Uang Jaminan Pembongkaran sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas Reklame Papan / Baliho yang saya pasang di Jln. : ……………………………………….………………………………………... .04.

. PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Ketentuan lain : 1. Apabila dalam kurun waktu 5 (lima) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Form. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. melampirkan : . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Hotel : Rp 100. IJIN USAHA HOTEL ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Hotel Melati adalah suatu usaha komersial yang menggunakan seluruh atau sebagian dari suatu bangunan yang khusus di sediakan bagi setiap orang untuk memperoleh jasa pelayanan penginapan. Perjudian.Laporan perkembangan usaha. Form.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. per kamar MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Hotel berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. . 2. Narkoba. Data Isian Hotel. . Melampirkan : . .Usaha Hotel dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Ijin Usaha Hotel. 2. Bentuk Usaha dan Permodalan : . Perpanjangan ijin usaha. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati.Ijin usaha hotel yang dimiliki sebelumnya. . 3.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS.Rekomendasi dari PHRI.Usaha Hotel Melati yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.000 . 1.Copy Persetujuan Prinsip. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .59 9. Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah b.Copy ijin HO. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : a. 3. . Form.

Demikian permohonan ini kami sampaikan..08. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu ) gabung Permohonan Ijin Usaha Hotel Kepada Yth.00.YN. 4. Ijin Usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan Ijin Usaha ).02. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. 3. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi atas Ijin Usaha Hotel Melati. …………. ……………… 20…. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan : 1.. maka bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Hotel / Penggolongan Kelas Hotel dalam rangka meningkatkan pengembangan Pariwisata di Kabupaten Jembrana. Pondok Wisata dan Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata.02. Data-data Fasilitas Hotel. 2. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Bupati Jembrana Cq. Pimpinan Perusahaan.60 FORMULIR IJIN USAHA HOTEL : 5.FR. Copy Persetujuan Prinsip. 5. Hormat kami.

. …………………..... …………………. Alamat Kawat / PO.. 1. …………………. 4. BOX / PAX C. ………………….. Alamat Hotel 3. …………………. …………………...61 5.. Status dalam Perusahaan 3..tanggal penunjukan KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1. ………………….. …………………. Alamat Rumah 5... .... 5. ……………kamar ……………kamar ……………kamar ……………kamar …………………. 4. 6... 7...... Nama Perusahaan (berdasarkan Badan Hukum) 2. …………………...... Nomor Telek / Fax FASILITAS HOTEL : 1... …………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... III.. Nama dan Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha.Nomor. 3... Nomor Telepone 6..... Akta Pendirian Badan Hukum/Badan usaha .... Jumlah kamar double b..... Jumlah kamar suite / familyroom 2. Status Penanggung jawab dalam perusahaan ...02.... ………………….... Pendidikan terakhir.. ………………….00.... Jumlah kamar single c.. B. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A... …………………..Nomor .... …………………. ………………….. …………………. Nomor Telepone 4. Kamar AC Kamar Fan Kamar Non Fan dan No AC : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………… …………………..Nama Notaris -Tanggal Pendirian 4.. Nomor Telepone.. ………………….. 5... Nama Hotel 2.. Status Kewarganegaraan.. ………………….. ..... . …………………. ………………….......Tanggal surat .. ………………… …………………... …………………. Alamat Perusahaan.....03 DAFTAR ISIAN USAHA HOTEL I.... . ....YN...08.. …………………... 1.... Status Kewarganegaraan. Nama Penanggung jawab Hotel 2. Nama Pemohon 2.. Pengalaman masa kerja.. II. Nomor Telepone..... Jumlah Kamar yang tersedia seluruhnya a.FR.... Alamat Penanggung jawab Hotel 3. 1....

Laki-laki PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL 1... Wanita b.... Harap dilampiri dengan copy surat kuasa ( bagi yang ditunjuk atau diberi wewenang ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Jumlah Pengunjung/tamu menginap rata-rata/bulan/ tahun. a........... 2...62 3.. IV..... Pemohon adalah Direksi Perusahaan / pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh Direksi / Pemilik dengan disertai bukti Surat Kuasa.... Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan diatas tidak benar... Pemohon.. 2. Asing.. Rata-rata kamar yang terjual per bulan / tahun : : : : : : : V.20.. c.... Single room b.. Double room Suite / Familyroom : : : Minimum ……… Maximum……… Minimum ……… Maximum ……… Minimum ……… Maximum ……… …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Orang …………Kamar PERSONIL / TENAGA KERJA Banyak Tenaga Kerja seluruhnya a. b. __________________________ tanda tangan dan cap perusahaan KETERANGAN : 1.... .. Harga / Tarif Kamar Tamu : a. Domestik...

Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha.. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1..FR.. dan apabila kami melanggar pernyataan ini. PERJUDIAN. 2... ________________________ …………………………...... Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.. 4....05 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS. 5.... Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 02. Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian.YN. Mengetahui .... 3. yang berada di ………………………………………..63 5..08.. Pemilik Usaha ………………………………….. Perbekel / Lurah . Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha... NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Hotel………………………. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut.00.20...

000.Usaha Pondok Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . dengan jumlah penyediaan pelayanan penginapan maksimum 5 ( lima ) kamar. . maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha. Form. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . . 3. Perpanjangan ijin usaha. 2.Ijin usaha Pondok Wisata yang dimiliki sebelumnya. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Usaha Pondok Wisata sebesar Rp 250. melampirkan : . 2. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya dengan menambah kamar dan lain sebagainya.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati.Laporan perkembangan usaha. PERSYARATAN IJIN USAHA PONDOK WISATA .Copy ijin HO. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh. Form.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Pondok Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali. 3. 1. Data Isian Pondok Wisata.64 10. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS. . IJIN USAHA PONDOK WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Pondok Wisata adalah suatu usaha perseorangan dengan menggunakan sebagian dari rumah tinggalnya untuk penginapan bagi setiap orang dengan perhitungan pembayaran harian. Melampirkan : . Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . .Rekomendasi dari PHRI. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Narkoba. . Ijin Usaha Pondok Wisata.Usaha Pondok Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Form. Ketentuan lain : 1. Perjudian.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan.Copy Persetujuan Prinsip. Bentuk Usaha dan Permodalan : .

65 FORMULIR IJIN USAHA PONDOK WISATA : 5. maka bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata dalam rangka ikut meningkatkan pengembangan pariwisata di Kabupaten Jembrana.YN. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 11 Tahun 2002 tentang Retribusi Atas Ijin Usaha Hotel Melati. Copy ijin usaha yang telah berakhir masa berlakunya ( untuk perpanjangan ijin usaha ).02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Pondok Wisata. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan. Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq. atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.FR. Pondok Wisata dan Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata.02. Pimpinan Perusahaan. 3. Hormat kami. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan sebagaimana mestinya. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Copy Ijin HO. …………………………….20…. Copy Persetujuan Prinsip. 4.00. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .09. 2. sebagai berikut : 1.

Bentuk Usaha 8.. Lampirkan semua copy Ijin/surat-surat yang berkenaan dengan usaha yang bersangkutan.…………… : ………………………………………………… : …………………. FORMALITAS 1.00. : Baru. Pelayanan makan. Nama Pemohon / Pemilik 2. Status Tanah Usaha Jumlah Kamar 1.Tanggal.Tanggal. _____________________ *) coret yang tidak perlu. Perpanjangan *) : ………………………………………………….. Private bath. buah : : No……………………….FR. Tanggal : …………….. buah : …………………. Kamar Fan 3. SARANA PENUNJANG Sumber Air IV.02.66 5. : No………………………. Status dalam Perusahaan 4. Nomor : …………………………. Ijin Pertama Tahun III. Jenis Ijin 4.……………. Ijin HO 3. b. Box 7. buah : ………………….……………………………………. Kamar Non AC/Fan : ………………………………………………….09. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Akte Pendirian : a.YN. 9. ……………………….……………. DATA PERUSAHAAN 1. Nomor Telepone/PO. Alamat Perusahaan 3.20…. Kamar AC 2. PAM *) II.03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PONDOK WISATA I. Pemohon. Alamat Pondok Wisata 6. : Sumur. Nama Pondok Wisata 5. FASILITAS : Kamar mandi. buah : ………………….…*) V. Ijin Bangunan 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

2..04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS.09... Mengetahui .... Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian...... NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Pondok Wisata……………….... 4.... 3... Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .67 5.. yang berada di ………………………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... PERJUDIAN.. dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 1.. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut.YN... Pemilik Usaha …………………………………...FR. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 5. Perbekel / Lurah . Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha.00. dan apabila kami melanggar pernyataan ini. 02. Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.. ________________________ ……………………………20...

Memperoleh Ijin Usaha secara tidak sah . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perjudian.Tanda bukti pembayaran pajak / retribusi tahunan yang bersangkutan. Form.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata berlaku untuk jangka waktu yang tidak terbatas dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun didaftar ulang kembali.Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata yang seluruh modalnya di miliki oleh Warga Negara Indonesia dapat berbentuk badan hukum atau badan usaha perseorangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ketentuan lain : 1. melampirkan : . Data Isian Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 3. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin usaha Rumah Makan/ Restoran/Warung Wisata . IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA ( PERDA 11 TAHUN 2002 ) Usaha Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata adalah setiap usaha komersial yang ruang lingkup pekerjaannya menyediakan hidangan dan minuman untuk umum ditempat usahanya.Rekomendasi dari PHRI. Apabila dalam kurun waktu 5 ( lima ) tahun berjalan sejak Ijin Usaha diperoleh.Copy IMB sesuai fungsi usahanya. PERSYARATAN IJIN USAHA RESTORAN / RM / WARUNG WISATA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.68 11.Tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Pemegang Ijin mengembangkan ijin usahanya maka pemegang ijin usaha tersebut harus kembali mengajukan permohonan ijin usaha.000. . Bentuk Usaha dan Permodalan : . . Perpanjangan ijin usaha. Surat Pernyataan Tidak Menampung WTS.Laporan perkembangan usaha. Form. Ijin Usaha dapat dicabut apabila : . Form. 2.Copy Persetujuan Prinsip. 3. . .Copy ijin HO. Ijin usaha tidak boleh dipindah tangankan kecuali dengan persetujuan tertulis dari Bupati. Melampirkan : . Rp 250. Ijin Usaha Rumah Makan/Restoran/Warung Wisata 2. Narkoba.Rumah Makan / Restoran / Warung Wisata dengan modal bersama antara Warga Negara Indonesia (WNI) dan Warga Negara Asing (WNA) bentuk usahanya harus Perseroan Terbatas (PT) dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. . .Ijin usaha Restoran / Rumah Makan / Warung Wisata yang dimiliki sebelumnya.

……………………………. Bupati Jembrana Cq. Rumah Makan dan Warung Wisata *) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.10. Salinan Persetujuan Prinsip. 2.YN. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan keteranganketerangan yang diperlukan antara lain : 1.20…. _____________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Persetujuan dari PHRI. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Restoran. 4. permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat Demikian pertimbangan sebagaimana mestinya. 3.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Restoran/Rumah Makan/ Warung Wisata Kepada Yth.69 FORMULIR IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA : 5.FR.02. Salinan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Salinan Ijin HO. Pemohon. atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih..00.

.. III. Tenaga pelaksana : orang 3..20….02... PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1.....Tahun……………............. : ……………………………………….. Manager/Pimpinan : orang 2. Status kewarganegaraan *) 4.... Masa operasi percobaan 4.. ………………………….........10.... : Rp………………………………………. Nama pemohon 2.Tahun............ Modal tetap 2.... Bentuk Badan Hukum Perusahaan *) /Perpanjangan...... : ……………………………………….. II. Modal pinjaman Jumlah V. : ………………………………………. : Bulan.. KETERANGAN USAHA 1...YN..FR... Modal kerja Jumlah Rencana Investasi 3..03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA RESTORAN / RUMAH MAKAN / WARUNG WISATA I. Alamat lengkap perusahaan 4......... : Bulan. Jabatan dalam perusahaan 3.. : : Rp………………………………………...... : WNI/ WNI Keturunan Asing / WNA : ………………………………………...00.. : PT/CV/Firma/Koperasi/Yayasan : ………………………………………. PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1.... S e l e s a i 3... KETERANGAN PEMOHON 1. Sumber pembiayaan a. Nomor Telepon / Fax. Nama lengkap perusahaan 2....... PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN 1. : Rp………………………………………....... Modal sendiri b. Lain-lain : orang IV..Tahun... : : Bulan . : Rp………………………………………... Alamat lengkap pemohon 5......... Operasi Komersial : : Rp………………………………………... Pemohon.... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... : Bulan........ Pembangunan di mulai 2... Nomor Telepone / Fax : ……………………………………….. 3..........70 5.......Tahun. : Rp………………………………………....... : ……………………………………….......

PERJUDIAN... dengan ini sanggup untuk ikut menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan melalui : 6... ________________________ …….... 02. Sanggup untuk membayar pajak tepat waktu dan sesuai dengan peraturan yang berlaku... yang berada di ………………………………………. 8. Tidak menyediakan Wanita Tuna Susila ( WTS ) di Lokasi Usaha.FR. Ijin Usaha yang kami miliki siap untuk dicabut..04 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENAMPUNG WTS... 7.. 9....00... Perbekel / Lurah . dan apabila kami melanggar pernyataan ini... Pemilik Usaha ………………………………….. Materai 6000 ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .10.. Tidak menyediakan atau mengijinkan tamu untuk membawa atau menggunakan obat-obatan terlarang ( Narkoba ) di lokasi usaha... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. ………………………20…. Mengetahui . NARKOBA Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Usaha Restoran/Rumah Makan/Warung Wisata……………………………..71 5. Sanggup untuk mencarikan Ijin setiap fasilitas penunjang usaha pariwisata 10..... Tidak mengijinkan lokasi usaha di pergunakan sebagai tempat perjudian..YN.

3. Kelurahan Banjar Tengah Negara merupakan salah satu aset milik Pemerintah Kabupaten Jembrana. STANDAR BIAYA : No 1.Rp 150. Dalam hal ini pemerintah daerah hanya menyiapkan sebatas ruang gedung dan pasilitas penunjang lainnya. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Masyarakat dapat memanfaatkannya untuk penyelenggaraan berbagai kegiatan dengan memperhatikan daya dukung ruang dan fasilitas yang ada pada gedung mendapa kesari. Namun apabila ada 2 ( dua ) orang pemohon atau lebih bersamaan hari / tanggal pemakaiannya maka diprioritaskan yang mengajukan permohonan lebih awal. diupayakan sendiri oleh pemohon. 2. melampirkan copy KTP pemohon. PERSYARATAN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : Mengajukan surat permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari.- MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan. 14 TAHUN 2005 ) Gedung Mendapa Kesari yang berlokasi di Jalan Udayana. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI ( PERATURAN BUPATI NO.000. Untuk setiap penggunaan Gedung Mendapa Kesari dikenakan biaya pengganti / biaya pemeliharaan atas penggunaannya sesuai tabel biaya dibawah.000. sedangkan untuk sarana / peralatan pendukung kegiatan yang diselenggarakan seperti sarana meubelair.000.Rp 150.72 12. sound system. Organisasi Sosial Biaya Rp 300. dll. Pengguna Umum Instansi Pemerintah. Permintaan permohonan pinjam Gedung Mendapa Kesari dapat diajukan seminggu sebelum tanggal pemakaian.

..... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk menggunakan Gedung Mendapa Kesari nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih... Bupati Jembrana Cq.............FR.....................08............................... ……………………………...............YN................ Pemohon.....20…...................01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Gedung Mendapa Kesari Kepada Yth....... : ........................... _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...01.....73 FORMULIR PEMAKAIAN GEDUNG MENDAPA KESARI : 5..... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : .00..........

Tanah Lapang Negara Tanah Lapang Dauhwaru MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan dan persetujuan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .74 13.Kegiatan Komersial .Kegiatan Komersial . STANDAR BIAYA : No 1.000. 14 Tahun 2005 adalah Stadion Pecangakan. REKOMENDASI IJIN PEMAKAIAN TANAH LAPANG ( PERATURAN BUPATI NO.Pacuan Kuda .Rp 37.Kegiatan Komersial .000.000.- 2.Rp 37. 14 TAHUN 2005 ) Tanah lapang yang dimaksud dalam Peraturan Bupati Jembrana No.Rp 225.Rp 225.Pembinaan Olah Raga Biaya Rp 375.Pembinaan Olah Raga . Nama Tanah Lapang Stadion Pecangakan Jenis Kegiatan .500. 3.Pembinaan Olah Raga .Rp 225.Rp 37. Tanah Lapang Negara dan Tanah Lapang Dauhwaru. melampirkan copy KTP pemohon.500.000. PERSYARATAN PEMAKAIAN TANAH LAPANG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Ijin Pemakaian Tanah Lapang.500.

* ) nanti pada : Hari/Tanggal Jam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… Untuk kegiatan : ……………………………………………………………… Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih........................... _________________________ *) nama tanah lapang yang dimohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................20….... Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………… Dengan ini mohon diijinkan untuk dapat menggunakan Tanah Lapang……………………………...... : ....................01.....................00..FR.....01 Nomor Lampiran Perihal : : : Mohon Rekomendasi Ijin Menggunakan Tanah Lapang………………............. Pemohon..…*) Kepada Yth......... Bupati Jembrana Cq.......................08...75 FORMULIR PEMAKAIAN TANAH LAPANG 5.. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : ...YN....... ……………………………......................

Perusahaan Peternakan adalah usaha budidaya ternak yang bertujuan menghasilkan produk peternakan. 1. . 300. . 2. Pembibitan adalah kegiatan untuk menghasilkan bibit ternak bukan untuk keperluan sendiri. hanya dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan tidak dibatasi jenis dan jumlah ternak.MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali.Copy SIUP. STANDAR BIAYA : Retribusi iuran ijin usaha atau biaya pendaftaran sebesar Rp. Surat Pernyataan Kesanggupan. Angsa. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. 1. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak lebih dari 10. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . BUPATI NO. Melampirkan : . Form.000. IJIN USAHA PETERNAKAN ( PERDA NO. 7. 000 ekor lebih dari 15. Form. Bibit ternak adalah ternak. Entog Kambing. 27 TAHUN 2001 DAN SK. Usaha Budidaya Ternak yang dilakukan sebagai Perusahaan Peternakan meliputi jenis dan jumlah ternak adalah : No. Budidaya adalah kegiatan untuk memproduksi hasil-hasil ternak dan hasil ikutannya bagi konsumen.Pas photo warna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.000 ekor lebih dari 300 ekor lebih dari 125 ekor campuran lebih dari 100 ekor campuran lebih dari 75 ekor campurasn PERSYARATAN IJIN USAHA PETERNAKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . . dan Tanda Daftar Peternakan Rakyat bagi Peternakan Rakyat.Copy NPWP/NPWP. 4. telur tetas yang dihasilkan melalui seleksi dan mempunyai mutu bibit lebih baik dari rata-rata mutu ternak.Copy KTP yang masih berlaku. 6. 3. dilakukan oleh Perusahaan Peternakan dan Peternakan Rakyat. Ijin Usaha Peternakan. 2. 176 TAHUN 2002 ) Untuk melakukan kegiatan peternakan baik dalam bentuk Perusahaan maupun Peternakan Rakyat wajib memiliki Ijin Usaha Peternakan bagi Perusahaan Peternakan. . .000 ekor lebih dari 15. dapat dilakukan oleh perorangan atau Badan Hukum. 5.Copy Persetujuan Prinsip.Copy TDP.76 14.

02 Nomor : Kepada Lampiran : 1 ( gabung ). b. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. 4.77 FORMULIR IJIN USAHA PETERNAKAN : 5. . Jumlah Ternak : ……………………………………. 5. Bupati Jembrana Perihal : Mohon Ijin Usaha Peternakan. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. Kabupaten : Jembrana d. 9.FR. Lokasi Usaha a.20… Pemohon.Kandang : ……………………………………. Yth. Lahan dan Kandang a.Copy SIUP : 1 lembar . 4. 3. b. Produksi a.11. 3. Jenis Ternak : …………………………………….Copy Persetujuan Prinsip : 1 lembar . Alamat : ……………………………………. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Macam produksi : ……………………………………. Luas Kandang : …………… m2 c. Nama Pemohon : ……………………………………. Luas lahan : ……………. Cq.02.Lahan : ……………………………………. Propinsi : Bali 8.00.. . 6.YN. 2. Desa / Kelurahan : ……………………………………..Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan yang Berlaku. m2 b. 2.Copy TDP : 1 lembar . Kepemilikan . c. Kecamatan : ……………………………………. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Peternakan sebagai berikut : 1.Copy NPWP : 1 lembar .Copy KTP : 1 lembar . Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . 7. ………………………. Nama Usaha : …………………………………….

............ Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr …………………………. .. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.............78 5... Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan…………………………. Mengetahui : Perbekel / Lurah………… _______________________ ……………………………….......20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon....02. : …………………………………………………….................Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipi l*) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan.......11....... Kabupaten Jembrana. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... ________________________ Mengetahui : Camat …………………………. : ……………………………………………………..00.........03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.......YN.........FR...... Lahir Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………. ________________________ *) coret yang tidak perlu. : ……………………………………………………......

7.Pas photo warnna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Domba Babi Sapi Potong Kerbau Jumlah Ternak antara 3. PERSYARATAN TANDA DAFTAR PETERNAKAN RAKYAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 2002 ) Peternakan Rakyat adalah usaha peternakan yang diselenggarakan sebagai usaha sampingan.Copy TDP. Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. .Copy SIUP. .000 ekor antara 90 ekor dibawah 300 ekor campuran diatas 37 ekor dibawah 125 ekor campuran diatas 30 ekor dibawah 100 ekor campuran diatas 15 ekor dibawah 75 ekor campurasn Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat berkedudukan sederajat dengan Ijin Usaha Peternakan. 1. 4.Copy NPWP/NPWP. .500 ekor sampai 15. . 6. BUPATI NO.79 15.Copy KTP yang masih berlaku. STANDAR BIAYA : Untuk mendapatkan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat dikenakan biaya sebesar Rp. 2. 176 TH. Form. Angsa.MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar Peternakan Rakyat berlaku seterusnya selama perusahaan berjalan dengan ketentuan setiap tahun wajib di daftar ulang kembali.100. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. 000 ekor antara 4.500 ekor campuran dibawah 15. Entog Kambing. Surat Pernyataan Kesanggupan. Budidaya Ternak yang termasuk Peternakan Rakyat meliputi jenis dan jumlah ternak sebagai berikut : No. Form. 2001 DAN SK. TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT ( PERDA 27 TH. 1. Jenis Ternak Ayam ras petelor Ayam ras pedaging Itik. 3.000. Melampirkan : .000 ekor sampai 10. 5.000 ekor antara 4.

02.YN.12. m2 b.20… Pemohon.00. Nama Pemohon : ……………………………………. 9. b. Nama Usaha : ……………………………………. 4. 6. 3.Copy SIUP : 1 lembar . Kecamatan : ……………………………………. Produksi a..FR. Jenis Ternak : ……………………………………. 2.Copy NPWP : 1 lembar . _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jumlah Modal : Rp………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : . Propinsi : Bali 8. sebagai berikut : 1.Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Yang Berlaku. 3. c. Bupati Jembrana Cq.02 Nomor : Lampiran : 1 ( gabung ).Copy KTP : 1 lembar . Perihal : Mohon Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat. Kabupaten : Jembrana d.Pas Foto 4 X 6 cm : 3 Lembar. Macam produksi : …………………………………….Lahan : ……………………………………. Jumlah produksi per tahun : ……………………………………. Kepada Yth. Luas Kandang : …………… m2 c. Jumlah Ternak : ……………………………………. Jumlah Ternak No Jenis Ternak Dewasa ( ekor ) Campuran ( ekor ) Strain 1. 2.Copy TDP : 1 lembar . Desa / Kelurahan : ……………………………………. 4. ………………………. Lokasi Usaha a. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Luas lahan : ……………. b. 7. . Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat..80 PORMULIR TANDA PENDAFTARAN PETERNAKAN RAKYAT : 5.Kandang : ……………………………………. Alamat : ……………………………………. Kepemilikan . 5. Lahan dan Kandang a. .

................. Kabupaten Jembrana..00..... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ……………………………….. Desa/Kelurahan…………………………… Kecamatan………………………….81 5... Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan pendirian usaha peternak yang berlokasi diatas tanah milik sdr…………………………………......YN.03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ……………………………………………………..... : ……………………………………………………...... ________________________ Mengetahui : Camat ………………………….20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon..............................FR...... : ……………………………………………………..... Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor………………………………di Dusun/Lingkungan. : ……………………………………………………..... ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..02.....12...

1. bulu. kulit. lemak. Surat Pernyataan Kesanggupan. Pengeringan Kulit.Copy NPWP/NPWP.Copy TDP. Babi. Kambing dan Domba Unggas Penjual/Pengecer Daging Pasar Swalayan Ijin Penampungan.000. 50.Copy SIUP. PERSYARATAN PEMOTONGAN TERNAK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Kerbau dan Kuda Babi. kerbau. domba. tulang.. 1. . Daging olahan adalah daging yang telah mengalami proses pengolahan kecuali dikalengkan.Copy KTP yang masih berlaku. kambing.000. Sapi. Tulang.82 16. yaitu : sapi.-/5 th. ayam dan hewan lainnya yang dagingnya lazim dikonsumsi. 100. Form. 75. Form. Unggas 1. Kerbau dan Kuda 2. Pemotongan Ternak adalah kegiatan yang menghasilkan daging yang terdiri dari pemeriksaan ante mortem ( sebelum ternak dipotong ).-/5 th. Biaya 100./5 th. penyembelihan. babi. 50./ kg 250. Melampirkan : . 500. Penggaraman. 2.Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. IJIN PEMOTONGAN TERNAK PENANGANAN DAGING SERTA HASIL IKUTANNYA ( PERDA NO.-/5 th.-/5 th. Daging adalah bagian-bagian dari ternak yang telah dipotong termasuk isi rongga perut dan dada yang lazim dimakan manusia.000. tanduk dan kuku.000. 3. Bulu. 100.000.. . STANDAR BIAYA : Jenisnya Sapi./ kg 100. 2./ kg Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Pemotongan Ternak. Lemak 1. Hasil Ikutan Ternak adalah hasil samping dari pemotongan hewan potong berupa darah. Kambing dan Domba 3. 3...000. 22 TAHUN 2001 ) Ternak Potong adalah hewan untuk keperluan dipotong. . penyelesaian penyembelihan dan pemeriksaan post mortem ( setelah ternak dipotong ).-/5 th. .

Copy TDP.83 FORMULIR PEMOTONGAN TERNAK : 5. Pemohon. 20…. lampirkan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang telah di persyaratkan sebagai berikut : ……………………………. Copy NPWP.00. 2. Penanganan Daging Serta Hasil Ikutannya. 4..02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( gabung ) Mohon Ijin Pemotongan Ternak. Penanganan Daging serta Hasil Ikutannya Sebagai bahan pertimbangan kami 1. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Bersama ini kami mengajukan permohonan seperti perihal tersebut diatas. Kepada Yth.. 6. Copy SIUP. untuk dapat diberikan Surat Ijin Pemotongan Ternak.02.FR. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. 5. Bupati Jembrana Cq.13. Surat Pernyataan bersedia memenuhi peraturan yang berlaku.YN. Copy KTP. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3.

. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya. Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam kaitan dengan kegiatan usaha pemotongan ternak...FR............ Sertifikat/Akte Jual Beli/Pipil *) Nomor…………............84 5.. : …………………………………………………….03 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.......Desa/Kelurahan …………………………………………………… Kecamatan…………………………............. : ……………………………………………………...terletak di Dusun/Lingkungan ..... penanganan daging serta hasil ikutannya yang berlokasi diatas tanah milik sdr……………………..20… Yang membuat pernyataan/ Pemohon.. ________________________ *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.. ________________________ Mengetahui : Camat …………………………...... Kabupaten Jembrana.. Lahir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………….. : ……………………………………………………....13..... Mengetahui : Perbekel / Lurah………… ________________________ ……………………………….YN........02...

Kegiatan pembudidayaan ikan dilakukan oleh petani di kolam air tenang dengan luas areal tidak lebih dari 10 are (1000 meter persegi). Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku. sehingga sifat fisik akhir berbeda dari semula. . Kegiatan pembudidayaan ikan laut yang dilakukan oleh petani ikan dengan luas areal lahan tidak lebih dari 0. 1. . . 3.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah bila lokasi di daratan. Ijin Usaha Perikanan tidak diperlukan bagi : 1. atau Badan Hukum untuk menangkap dan membudidayakan ikan termasuk mengangkut. kecuali untuk perorangan dan usaha dagang.85 17. mengangkut. dan mendistribusikan ikan serta hasil olahannya.000 ( lima puluh ribu ) benih/Ha. menyimpan. Form. menyimpan. Usaha Budidaya Ikan adalah kegiatan untuk memelihara atau membesarkan dan atau membiakkan ikan serta memanen hasilnya. Form.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. Melampirkan : . 2. . Kegiatan pembudidayaan ikan di air payau yang dilakukan oleh petani ikan dengan luasan tidak lebih dari 1 Ha dan padat penebaran tidak lebih dari 50. Ijin Usaha Perikanan 2. Usaha Perikanan adalah semua usaha perorangan.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. .Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). . Form.Rencana Usaha. Usaha Pengumpulan dan Pengangkutan Ikan adalah kegiatan untuk memuat. 9 Th 2003 ) Ijin Usaha Perikanan adalah ijin tertulis yang harus dimiliki Perusahaan Perikanan untuk melaksanakan usaha perikanan dengan menggunakan sarana produksi seperti yang tercantum dalam ijin dimaksud yang selanjutnya disebut IUP. IJIN USAHA PERIKANAN ( Perda No.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL. mendinginkan atau mengawetkan ikan untuk tujuan komersial.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Daftar Isian Ijin Usaha Perikanan 3. Usaha Pengolahan atau Pengawetan Ikan adalah kegiatan perlakuan ikan dengan tanpa bahan pengawet.5 ha ( setengah hektar ) PERSYARATAN IJIN USAHA PERIKANAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Rp.000.000. 150. 7.000.000. Ikan Kerapu a. Ikan lainnya a.500. kapasitas 4 juta ekor keatas 2. Kolam air deras per 100 m Air Payau 1. Rumput laut per ha.000. 150. Penyimpanan dan Pengangkutan Hasil .Rp.5 ha 3. 75. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. kapasitas 1 – 4 juta keatas b.000. Udang Air Payau/Laut a.Rp. Kerang mutiara per 100 m2 Retribusi Atas Ijin Usaha Pembenihan Pembenihan 1.Rp. 50. 25. kapasitas 4 juta keatas Retribusi atas Ijin Pengumpulan. kapasitas 4 juta ekor keatas 3. 150. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.Rp.Rp.Rp.000.Rp. Kerang hijau per 100 m2 4. 15. Tambak non intensif per ha. kakap. 50.Rp. Air Laut 1. 25.000. lobster dan ikan lainnya per 0.000. 40. (Tambak) 2. kapasitas 4 juta ekor keatas Pembeni1. Udang Air Tawar Udang a. Kolam air tenang per 1000 m2 2.Rp.000.Rp.000. Ikan kerapu.86 STANDAR BIAYA : A B C Retribusi Atas Ijin Usaha Budidaya 1.Rp.Hasil Perikanan Expor Antar pulau Lokal Retribusi Atas Ijin Usaha Pengolahan / Pengawetan Pengolahan tradisional kapasitas sampai dengan 10 ton per hari Pengolahan modern kapasitas diatas 10 ton per hari Retribusi Ijin Usaha Pengolahan Minyak Ikan Air Tawar Rp. 100. 35. Ikan Bandeng han Ikan a.000.Rp. kapasitas 4 juta ekor keatas 2. 75. kapasitas 1 – 4 juta ekor b. 25. 100.000.Rp. 2.- A B 1 2 3 1 2 3 MASA BERLAKU IJIN : Ijin Usaha Perikanan berlaku selama usaha berjalan dengan ketentuan setiap tahun dilakukan pendaftaran ulang kembali. Tambak Intensif per ha.Rp. baronang. 25.000.000.Rp.000.000. 40. 50.000. kapasitas 1 – 4 juta ekor b.000.000.Rp.Rp.000. 75.000. 75.Rp. 75.Rp. 25. 100.000.Rp.Rp.Rp.

......14...20…....... 5................ Copy KTP. Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Perikanan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : .......Luas Areal : ………… ha .................... 2.............. Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan..... Surat keterangan Sarana Penampungan Benih Ikan ( khusus bagi usaha Pembenihan Ikan ).... ……………………………….. 4... 8............. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih......... 1 ( gabung ) Permohonan Ijin Usaha Perikanan............... Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1...........Status Tanah : …………………………………………………........00.. 8 Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku...... Alamat Perusahaan : ............ Perjanjian Amdal...... 3........................................................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip...Kekuatan Mesin : ......... Jenis Perusahaan : ......... Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar...87 FORMULIR IJIN USAHA PERIKANAN : 5............... ... Bupati Jembrana Cq..Letak Lokasi / Usaha : ………………………………………………….............. Rencana Usaha...... ................ Pemohon...................... 6.....................................................YN.. Copy Akte Pendirian Perusahaan................02........ __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................................... ....... Copy Sertifikat Tanah.. Copy NPWP..... 7.. Jabatan dalam Perusahaan : ...........Daerah Operasional : ............02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth...................Ton / ekor per-bulan ..... Nama Perusahaan : .. 9...Kapasitas Usaha : …………………………........FR............

TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.orang REALISASI TAHUN : ………..…..FR..03 DAFTAR ISIAN IJIN USAHA PERIKANAN I.orang 2 III. SEMESTER : ……….orang ……..orang ….orang …….orang . Pemimpin/Penanggung Jawab.orang ……. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..….orang .YN.……orang …….orang ….. PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA .orang ……. SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ………………………..20….00.……orang ……..14.02.... .orang ….….88 5.……orang …….orang …...……orang …….….

…………………………………20….. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003. : …………………………………………………. Pemohon.14..FR. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Nama Pemohon / Perusahaan Alamat Perusahaan Pimpinan Perusahaan : ………………………………………………….00. 3..02. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . : ………………………………………………….04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.89 5.YN. 2.

Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) tidak diperlukan bagi : 1. Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan tidak bermotor.Copy Dokumen Teknis Kapal. Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) 2. Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku.Copy Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi. . PERSYARATAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Daftar Isian SIPI 3. Form. Melampirkan : . kecuali untuk perorangan dan usaha dagang. . Penangkapan ikan dengan mempergunakan kapal perikanan bermotor dalam ( inboard ) dan motor luar (outboard) yang berbobot kurang dari 5 GT dan atau dengan kekuatan mesin tidak lebih dari 10 PK dan berbobot lebih dari 10 GT dan atau dengan berkekuatan lebih dari 30 PK.Perjanjian Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL) / UKL – UPL. 9 TAHUN 2003 Penangkapan Ikan adalah kegiatan yang bertujuan untuk memperoleh ikan perairan yang tidak dalam keadaan dibudidayakan dengan alat atau cara apapun yang tidak dilarang termasuk yang menggunakan kapal untuk memuat. SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) PERDA NO. 2. .Rencana Usaha. Perusahaan Perikanan adalah perusahaan yang melakukan usaha perikanan dan dilakukan oleh Warga Negara Republik Indonesia atau Badan Hukum lainnya. Perusahaan Perikanan yang telah memiliki IUP apabila menggunakan kapal perikanan diwajibkan memiliki SIPI. . Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) adalah surat ijin yang harus dimiliki setiap kapal perikanan berbendera Indonesia yang melakukan kegiatan penangkapan ikan diperairan Indonesia dan atau Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia ( ZEEI ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari IUP yang selanjutnya disebut SPI. Form. mengangkut. . Form. menyimpan.90 18. 1.Copy Ijin Lokasi / Persetujuan Prinsip. mendinginkan. .Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). Kapal Perikanan adalah kapal atau perahu atau alat apung lainnya yang dipergunakan untuk menangkap ikan termasuk untuk melakukan survey atau eksplorasi perikanan. . atau mengawetkan ikan.Copy Sertifikat tanah atau surat-surat tanah yang sah.Copy KTP dan Pas Poto 3 x 4 sebanyak 3 lembar Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Rp. Alat selam Retribusi atas Ijin Kapal Perikanan Kapal perikanan bermesin dalam per GT Perahu jukung dengan motor tempel per PK MASA BERLAKU IJIN : SIPI berlaku untuk jangka waktu : . 1.3 ( tiga ) tahun bagi penangkapan ikan besar.000. 20. 75. Rumpon 2. Pole and line 3.000.Rp. Long line mini ( rawe ) 4. 75.000. 10. Jaring lainnya Pancing 1.000. 30.Unit Penangkapan Ikan No A Jenis Alat Tangkap Jaring Nama Alat Tangkap Ikan Tarif Retribusi (Rp) Rp. 50. Bagan / Sero Lainnya 1. . 10.Rp.Rp.000. Bubu per-unit 2. Vertikal line (ulur) 5.Rp.2 ( dua ) tahun bagi penangkapan ikan pelagis kecil. Payang c. Tonda 6.Rp. 20.000.Rp. 10. Jala serok g.Rp.Rp.Rp. 2.Rp. 50.1 ( satu ) tahun bagi penangkapan ikan demersal. 30.000.000.91 STANDAR BIAYA : Retribusi Atas Ijin Usaha Penangkapan Per. Gillnet e.Rp. Long line ( rawe tuna ) 2.000. 20.Rp. Lampara b. Pancing lainnya Perangkap 1. 20.000.000.Rp.000. Pukat pantai f.000.000.Rp.000. 20.000.- B C D 1 2 a. Purse-seine d.Rp.Rp.Rp. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000. 30.000. 15.000. 50.

............... Copy KTP 3....Daerah Operasional : ..............14....YN. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.............. Perjanjian Amdal... Jabatan dalam Perusahaan : .........00............ Rencana Usaha..............FR.. 8.............Letak Lokasi / Usaha : …………………………………………………........................Ton / ekor per-bulan . ............................... 7...........02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth..20…....... Bupati Jembrana Cq...... Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar 4...... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy Ijin Lokasi/Persetujuan Prinsip........ Berkenaan dengan hal tersebut terlampir kami sampaikan persyaratan berupa : 1..................02...........................2....... 6................ 5............. 2.. Copy Akte Pendirian Perusahaan....... 1 ( gabung ) Permohonan Surat Ijin Penangkapan Ikan ( SIPI ) ………………………………................ Jenis Perusahaan : ..92 FORMULIR SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN ( SIPI ) : 5............ Copy Dokumen Teknis Kapal yang telah dimiliki.... Copy NPWP 9... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................. Alamat Perusahaan : ..... Pemohon..............Kapasitas Usaha : …………………………..........Kekuatan Mesin : ..... Copy Sertifikat Tanah......................................................................... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Penangkapan Ikan dengan identifikasi usaha sebagai berikut : ............................. Nama Perusahaan : ........... ...... Surat Pernyataan Tunduk dan Patuh pada Undang-undang dan Peraturan yang berlaku Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan............ 10..................

SUMBER PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Sendiri Pinjaman RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… ……………………….orang ….YN.93 5.……orang …….……orang …….…..02.orang .FR.orang …. TENAGA KERJA : NO 1 TENAGA KERJA Indonesia Managemen Administrasi Teknisi Asing Pendatang Managemen Administrasi Teknisi II.….orang ……..2.orang …….orang REALISASI TAHUN : ………..14.00.orang 2 III.....……orang …….….orang …….orang …….orang ….. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .orang . SEMESTER : ……….orang …..……orang ……..…. Pemimpin/Penanggung Jawab.20…. .... PEMBIAYAAN : NO 1 2 URAIAN Areal Sarana Usaha RENCANA REALISASI TAHUN : ………… SEMESTER: ………… RENCANA .03 DAFTAR ISIAN SURAT IJIN PENANGKAPAN IKAN I.

..YN. Alamat Perusahaan : ………………………………………………….Ijin Usaha Perikanan yang dimiliki. Perusahaan Perikanan yang mendaftarkan kembali ijin usahanya oleh pemberi IUP akan diberikan Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan ( TD. .IUP Mengisi formulir Tanda Daftar Ijin Usaha Perikanan.FR. ____________________________ 19. Pemohon. dengan ketentuan apabila perusahan perikanan yang bersangkutan masih berjalan ( aktif ).94 5. TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN ( TD. Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………. IUP ) PERDA NO. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. PERSYARATAN TD.04 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH PADA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon / Perusahaan : ………………………………………………….02. melampirkan .TD.2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . …………………………………20….00.. IUP yang dimiliki sebelumnya. 9 TAHUN 2003 Perusahaan Perikanan yang telah memiliki Ijin Usaha Perikanan ( IUP ) wajib mendaftarkan kembali ijin usahanya setiap tahun. Bahwa dengan ini kami menyatakan sanggup untuk mentaati semua ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor : 9 Tahun 2003. STANDAR BIAYA : Besarnya biaya sama dengan tabel biaya IUP per jenis usaha MASA BERLAKU IJIN : Tanda Daftar IUP diperpanjang setiap tahun.14.IUP ). .

................................ atas perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih...................................14.......................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth............FR..20......... ......... Dengan ini kami mendaftarkan kembali Perusahaan kami dan menyatakan bahwa Perusahaan kami masih aktif melakukan kegiatan usaha : ....... Hormat kami...................................................... Demikian pendaftaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan......................3.......................00............ __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....................02............... Penanggung jawab Perusahaan.............................................. Perijinan Terpadu Kab Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam usaha Alamat Perusahaan : ............. : .YN.....................95 FORMULIR TANDA DAFTAR IJIN USAHA PERIKANAN 5..... Kepala Kantor Pelayanan Usaha Perikanan. Bupati Jembrana Pendaftaran Kembali Ijin Cq........ : .........

./ pohon 2.500.000./ pohon . IJIN PENEBANGAN KAYU KEBUN / KAYU RAKYAT ( PERDA NO../ pohon . Lahan milik adalah tanah yang dibebani hak atas tanah. Pengetokan dilaksanakan oleh Tim Teknis.000..Pohon Kelapa Dalam 10...Pohon Kelapa Genjah 5.06 sesuai dengan SK Bupati Nomor 350 Tahun 1998.000. menggunakan Palu Tok No. agar memberitahukan / melibatkan unsur KRPH setempat. Pengetokan Kayu dan Pelayanan Surat Angkutan Kayu dilaksanakan dalam rangka pengawasan dan pengendalian terhadap eksploitasi pemanfaatan sumber daya alam utamanya Hutan Hak ( Hutan Rakyat ) oleh masyarakat yang cenderung kurang memperhatikan kelestarian lingkungan.Pohon Bambu 500..Kayu Durian dan sejenisnya(KelasIII) 5.000. Kayu . Bila permohonan ijin telah disetujui pemohon wajib menyiapkan tanaman pengganti sebanyak 5 (lima) kali dari pohon yang ditebang. Selanjutnya Dinas Teknis terkait menugaskan tim teknis Pemeriksa Kayu untuk melaksanakan pemeriksaan lapangan di lokasi penebangan. R.Kayu Jati ( Kelas I ) 15. Untuk itu dipandang perlu untuk mengatur penebangan kayu rakyat dan pengangkutan kayu rakyat sehingga tidak terjadi penebangan dan peredaran kayu secara sewenangwenang./ pohon Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pohon Bambu (Non Kayu ) .. 9 TAHUN 2002 ) Pemberian Ijin Penebangan Kayu Rakyat./ pohon . Terhadap penebangan-penebangan yang diberikan ijin. Pohon pengganti dapat berupa bibit kayu-kayuan yang dipersiapkan oleh pemohon / pemilik tanah.Copy KTP. maka hasil tebangan diberikan tanda Tok.Kayu Bayur dan sejenisnya(Kelas II) 10. Pohon Kelapa./ pohon ./ pohon . melampirkan : . Pohon adalah tegakan tanaman kayu rakyat yang masih berdiri dan berada pada tempat tumbuhnya.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) 12.96 20. PERSYARATAN IJIN TEBANG KAYU Mengisi formulir permohonan mengetahui perbekel / lurah. Tindakan ini dilaksanakan dalam upaya mempertahankan tingkat kerapatan tegakan hutan rakyat yang dikelola oleh masyarakat.000. Dalam hal lokasi penebangan yang di duga / diragukan berdekatan dengan batas Kawasan Hutan Negara. Kayu Rakyat adalah hasil hutan yang berasal dari hutan hak ( hutan yang berada pada tanah yang dibebani hak atas tanah ) dan lahan milik Negara di luar kawasan hutan. terdiri dari salah satu anggota Tim Pemeriksa dan Kasi Legalitas. STANDAR BIAYA : Tebang Kayu ( Rp ) 1.

......... Pemohon........ : atas nama …..................Dusun/Lingk........15................ Jumlah pohon : ……………………………………… 3...FR..... Nomor :……………………...................... Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih...................... .................. Perbekel / Lurah.... …………………………….......... Jenis Kayu : ……………………………………… 2............ Alamat : .......... ____________________ _____________________ Reg............ Kepala Kantor Pelayanan Kayu Rakyat.....02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth.20............………………… 5........00...... Nomor Identitas (KTP) : ........Pipil No……………… : atas nama ………....YN...………………….........:…………….............. Pekerjaan : ...... : ……………………………………… ...Sertifikat No......……………………… . sebagai tanaman pengganti dari pohon yang kami mohonkan untuk ditebang.. Dengan ini mengajukan permohonan Penebangan Kayu Rakyat dengan perincian sebagai berikut : 1............. Lokasi Penebangan ......... Tempat/Tgl.Desa / Kel.. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............ Bupati Jembrana Mohon Ijin Menebang Cq......... Bukti kepemilikan tanah/lahan .02.......97 FORMULIR IJIN TEBANG KAYU : 5.... Mengetahui .............. Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .... Pemilik Tanah...…………………… ...…... ........................... Lahir : ..SPPT No………………......... Sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami siap untuk menyiapkan bibit tanaman kayu .... : ……………………………………… ............................ : atas nama …….......Kecamatan : ……………………………………… 4..

..000.Kayu Jati ( Kelas I ) . Form. 2. . Surat Keterangan Asal Usul.Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) ./ m3 15.000. alamat / tujuan pengangkutan.500. Form. yang diangkut dari suatu tempat ke tempat lain./ m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .98 21. Form.Kayu Durian dan sejenisnya (KelasIII) MASA BERLAKU SKAU : SKAU berlaku selama 1 hari ( 24 jam ).Laporan Pengangkutan./ m3 15. memuat rekapitulasi jenis.Surat Pernyataan . STANDAR BIAYA : Angkutan Kayu 1. Melampirkan : . .. 3.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) .500./ m3 25.000. Surat Pernyataan.Kayu Durian dan sejenisnya(Kelas III) 2. Kayu Olahan .../ m3 12./ m3 20. Biaya 20.Kayu Bayur dan sejenisnya (Kelas II) . 9 TAHUN 2002 ) Surat Keterangan Asal Usul ( SKAU ) adalah dokumen surat yang digunakan sebagai kelengkapan menyertai hasil hutan berasal dari hutan hak dan atau lahan milik negara di luar kawasan hutan. Kayu Gelondongan ...Tanda pembayaran retribusi.Kayu Tangi dan sejenisnya (Kelas I) ./ m3 10. jumlah dan volume waktu angkut. 1. PERSYARATAN SKAU : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .000.Ijin Penebangan Kayu Rakyat ( aslinya ). . alat angkut yang digunakan serta penjelasan Asal Usul Kayu yang dimaksud.Kayu Jati (Kelas I) .000./ m3 12.000. baik didalam maupun di luar wilayah Kabupaten. Laporan Asal Usul Kayu Rakyat.Berita acara Pemeriksaan dan Pengetokan kayu rakyat. SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) ( PERDA NO..

Pol.YN. Pemohon. Ijin Penebangan Kayu Rakyat (IPKR) dan Berita Acara Pemeriksaan Penebangan Kayu Rakyat.. Demikian permohonan dipertimbangkan. 3. ______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Kepala Kantor Pelayanan Angkutan Kayu Rakyat Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) untuk kayu yang akan kami angkut pada : Hari/Tanggal Tujuan Pengangkutan ke Kendaraan No.99 FORMULIR SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( SKAU ) 5.00. Bupati Jembrana Permohonan SKAU / Surat Cq.16.02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. Berita Acara Pengetokan. ini kami sampaikan untuk dapat …………………………20. : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Laporan Pengangkutan.FR.01.

..... : . Nomor : 522................/IPKR/YANUN/200…....... ………………………….......... Nomor : 522........................05 LAPORAN ASAL USUL KAYU RAKYAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ................... Tanggal ………………………………… dilengkapi dengan Berita Acara Pengetokan (Bukti Legalitas Kayu)...........21/………....... Melaporkan bahwa saya akan mengangkut Kayu Rakyat yang berasal dari tanah milik atas nama …………………………… yang terletak di Dusun/Banjar……………………………..... Desa/Kelurahan……………………………….21/……….............../IPKR/YANUN/200…...................Kecamatan…………………………Kabupaten Jembrana.......01.....21/……….... : ..20...........100 5..... Tanggal ………………………………… c...........00..........16...................... Nomor : 522.....FR................. sesuai dengan Ijin Penebangan Kayu Rakyat Nomor dan tanggal : a................................................... jenis dan ukuran sebagai berikut : No..........YN................. : ....../IPKR/YANUN/200….................... Tanggal ………………………………… b............ _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 1 Jenis dan Ukuran Kayu 2 Jumlah Kayu Batang Volume 3 4 Keterangan 5 Jumlah Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...... Yang melaporkan...............

No... …………………………… ... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-undang dan Hukum yang berlaku.... tanggal ………………………………… b................... dengan ukuran sesuai dengan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) Nomor : 522........................... Dan kayu tersebut telah di TOK sesuai dengan Berita Acara Pengetokan Register : a..00........................ tanggal ………………………………… c.. Apabila kayu yang saya angkut tidak sesuai dengan Surat Keterangan Angkutan Kayu (SKAU) Rakyat serta tidak ada Cap Legalitas/ tanda TOK.01................. tanggal ………………………………… dengan seri TOK : 06. Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mengangkut kayu jenis …………………………………….................... ……………………………............YN............ : ..... No...................... No........20.......................... : ................... : ..21/………….......101 5.............. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : ..16................... maka kayu tersebut tidak menjadi tanggung jawab penerbit Surat Keterangan Asal Usul (SKAU)......FR...................................... tanggal ………………………….......................................... : ..................../…………………….........JBR........................................ Yang membuat pernyataan....... …………………………… ......... ……………………………............

K ) ( SK BUPATI NO. 166 TH. 2003 ) Jasa Konstruksi adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi. SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( S. sipil.I.J. yang mampu melaksanakan pekerjaan pengawasan sejak awal pelaksanaan pekerjaan konstruksi sampai selesai dan diserahterimakan. pengadaan.U. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pengawasan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pengawasan jasa konstruksi. Pelaksanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang pelaksanaan jasa konstruksi yang mampu menyelenggarakan kegiatannya untuk mewujudkan suatu hasil perencanaan menjadi bentuk bangunan atau bentuk fisik lain. dan layanan jasa pengawasan pekerjaan konstruksi. Pekerjaan Konstruksi adalah keseluruhan atau sebagian rangkaian perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup pekerjaan arsitektural. elektrikal dan tata lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya untuk mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain. termasuk di dalamnya pekerjaan konstruksi terintegrasi yaitu penggabungan fungsi layanan dalam model penggabungan perencanaan.102 22. Kualifikasi usaha adalah stratifikasi yang ditentukan berdasarkan sertifikasi yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi. and construction) serta model penggabungan perencanaan dan pembangunan ( design and build ). Perencanaan Konstruksi adalah pemberian jasa oleh orang pribadi atau badan yang dinyatakan ahli yang profesional di bidang perencanaan jasa konstruksi yang mampu mewujudkan pekerjaan dalam bentuk dokumen perencanaan bangunan fisik lain. mekanikal. layanan jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi. procurement. Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) adalah Ijin untuk melakukan usaha dibidang jasa pelaksana konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah. dan pembangunan (engineering.

Daftar Pengalaman Perusahaan ( P.1 ) 3. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( P.000. 1. Biaya Rp. Form.1.1 ) 2. Form.Copy KTP direktur perusahaan. .1.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 300.3 ) 6. Golongan usaha Besar / B ( Gred 7 ) MASA BERLAKU IJIN : SIUJK berlaku selama 3 tahun dan dapat diperpanjang kembali dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia. Daftar Peralatan Perusahaan ( P.1 ). Daftar Tenaga Non Teknis Tugas Penuh Perusahaan ( P. Form. Form. Form.000. Form.Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) yang telah di regristrasi oleh lembaga. 3. Form. Gred 4 ). Daftar tenaga Teknis Perusahaan ( P.Copy NPWP perusahaan. ) 5.3.1.Rp.2. 2.1 ) 4. .2. 200.2. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ( P.1. Form. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Tehnik Tugas Penuh Perusahaan ( P.000. .1. 7.Copy Akte Perusahaan. Gred 3. . STANDAR BIAYA : Kualifikasi Usaha 1.4 ) 8.Rp.103 PERSYARATAN SIUJK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . Form. 350.1.Pas poto direktur ( 4 x 6 ) 3 lembar.1. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir ( P. Golongan usaha Menengah / M ( Gred 5.1. Gred 6 ). Daftar Pengurus Perusahaan ( P.6 ) Melampirkan : . Golongan usaha Kecil / K ( Gred 2.5 ) 9.

Pekerjaan bangunan mekanikal 4.. Memperpanjang ijin usaha 3.. Pekerjaan bangunan sipil 3.02.2. Pekerjaan bangunan elektrikal 5. Tata lingkungan ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) 1. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Mengajukan permohonan ulang 1. PERHATIAN 1. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi.1.2.YN. satu kegiatan usaha dan satu bidang pekerjaan jasa konstruksi./………… Kepada Yth.19. Bupati Jembrana Cq. Nama Perusahaan 2. Bentuk Perusahaan 2.00..104 FORMULIR SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI 5./……. 3. Penanggung jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh ( full-time ) Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada suatu perusahaan. MAKSUD 1. Urut Pendaftaran ( di isi oleh petugas ) SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1.1.3. DATA ADMINISTRASI 2. 2.02 P. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/ Desa RT / RW : ………………………………………………. Bidang Pekerjaan 2. Permohonan ijin untuk *) 1. DI ISI DENGAN HURUF CETAK Nomor : …….FR. pelelangan dan sebagainya./……. Mengubah perusahaan 4. Pekerjaan Arsitektur 2. Mendirikan perusahaan baru 2.1. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara No.

Tgl/Bln/Th 2. Catatan : *) Rekaman agar dilampirkan.4 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Th : ………………………………………………… : 1. Pusat 2. Perubahan .Tgl/Bln. Surat Ijin Tempat Usaha (Situ) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) NPWP Perusahaan : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2.6.Nama Notaris .Nama Notaris . Nomor Telepone Status Perusahaan Akta Perusahaan *) 2.8. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .6.6.3 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten Nomor Tgl/Bln/Th 2. Pendirian .6.Nomor . 2.Nomor .7.2. Cabang : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 2.6. 3 dan 4 agar melampirkan rekaman SIUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar melampirkan surat persetujuan SPI dari Kakanwil.1. 2./Th 2.5. 2.4.105 Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi Kode Pos : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Catatan : *) Untuk nomor 2.

. Surat Pernyataan Tenaga teknik tugas penuh perusahaan 3.1.1.6. Daftar Pengurus Perusahaan 3. Peralatan / perlengkapan kantor : ………………………………………………… 4.1.1. 6.2. DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun terakhir : Sesuai dengan formulir P. Tenaga non teknik tugas penuh 3. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. Materai 6000 ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .5. Luas Ruangan : ………………………………………………… 4. : Sesuai formulir P.1.1.1.1. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR 4.2.1. Tenaga Teknik 3. DATA PERSONALIA 3.2.2. ……………………………. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN: Sesuai dengan formulir P. : Sesuai formulir P.2. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga teknik tugas penuh Perusahaan 4. maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya.106 3. Peralatan : Sesuai dengan formulir P.4.3.2.3.4.1.2.20… Penanggungjawab Perusahaan.1.1 5. Daftar Tenaga Perusahaan 3.3.1.3.2. : Sesuai formulir P.1. : Sesuai formulir P. : Sesuai formulir P.

.................. dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... : ..................... : ............................................................................................... : .........................................20….......................................... : ................................................................................................................................................................................................................................. __________________________ Catatan : *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab Perusahaan harus mempunyai NKTT............................................................ Pimpinan Perusahaan : ................................................... : .................................... : .................................................................. PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No Nama Jabatan Merangkap sebagai Penanggungjawab Perusahaan lain ( ya / tidak ) Di Wilayah Domisili Perusahaan ( ya / tidak ) NKTT *) ……………………………………............107 PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur Direktur I Direktur II Kepala Cabang : ......

..1... Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan..20… Nama Alamat Warga Negara Kelahiran Tempat Tgl/Bln/Th ________________________ Catatan : 1.. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.20… _____________________ Catatan : 1..... formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. Lampiran rekaman KTP 2... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Apabila tidak memadai.... P.. Lampiran rekaman KTP 2..108 P...1 Pendidikan DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No I.....2... 4.. II Jabatan Komisaris Direksi ……………………………. Apabila tidak memadai.. Pas Poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( warna )......1 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Nama Pendidikan Terakhir Nomor Izasah Keahlian Alamat .1..

formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 3.2.. ……………………………….20… __________________________ Catatan : 1. Lampiran rekaman KTP 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. 3 Alamat NKTT II TIDAK TUGAS PENUH : 1.109 P. DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No I Nama TUGAS PENUH : 1.1. Apabila tidak memadai. 2.2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. 2.

.... saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..Jalan....Kode Pos : ………………………………………………… 4..RT.. Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut diatas ______________________ ...110 P.3. NKTT : ………………………………………………… 3.. SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1...Propinsi : ………………………………………………… ...20./RW : ………………………………………………… . Yang menyatakan.. ___________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ Nomor : ………………………………………………… .Kelurahan/Desa : ………………………………………………… .. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar. Alamat tempat tinggal . N a m a : ………………………………………………… 2..Kecamatan/Kota : ………………………………………………… ... Telepone : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya... 1.

Ditandatangani oleh Tenaga Teknik Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas. DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No Jenis/Merk /Type Kapasitas sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterangan Catatan : 1. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas 2.111 P. Apabila tidak memadai.1.4.1. P. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No Tahun Proyek Nama Proyek Lokasi Pemberi Pekerjaan Jabatan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan.3. 3. Lampiran rekaman KTP 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. Apabila tidak memadai. formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir. _______________________ Catatan : 1. 1.

AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah ( a ) IV... Rp...... ……………………………………. ____________________________ Catatan : 1. 2.. . Pimpinan Perusahaan... Jumlah ( d ) HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)–(d+e) PASIVA Rp…… Rp…… Rp…… V.. Rp...20…. II AKTIVA TETAP Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) AKTIVA LAINNYA ( c ) JUMLAH Rp Rp Rp ______ Rp Rp... VI........... Ditandatangani oleh Dirut/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis lengkap dibubuhi cap perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rp JUMLAH Rp..... Rp. Rp..... Apabila tidak memadai formulir dapat dibuat sendiri mengikuti formulir diatas.... 1.... Rp...______ Rp. Piutang jangka pendek ( s/d enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp.5 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL ………BULAN……………..... HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Rp…… Hutang Pajak Rp…… Hutang lainnya Rp….... Rp..... AKTIVA I.112 P.. Rp.

Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. Tgl/Bln/ Th ……………………………. ________________________ Catatan : 1.113 P.. Apabila tidak memadai. Pimpinan Perusahaan. 1.. formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir diatas.20.6. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN Instansi/ Proyek Pemberi Pekerjaan Berita Acara Penyerahan Nilai No. Tgl/Bln/Th No PROYEK Nama Proyek Lokasi Uraian Pekerjaan Kontrak No.

Ketentuan Pemegang Kartu NKTT : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . NO : BK. PU atau Lembaga Pelaksana Pembantu Kabupaten di tempat Tenaga Teknik bertugas.114 23. STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Kartu NKTT sebesar Rp. 3. PU. PENGESAHAN NOMOR KODE TENAGA TEKNIK ( NKTT ) ( KEP.000. Pas photo warna 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar. Setiap Tenaga Teknik hanya dibenarkan mempunyai satu NKTT.MN / 1700 ) Tenaga Teknik adalah Tenaga dengan latar belakang pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Teknik Menengah dengan pengalaman sekurang-kurangnya tiga tahun. melampirkan : Copy Ijasah yang dilegalisir Copy KTP pemohon. MASA BERLAKU NKTT : NKTT berlaku selamanya ( tidak terbatas ). 0108 .I. NKTT dapat digunakan diseluruh Wilayah Republik Indonesia. 2. 10. Tenaga Teknik yang telah terdaftar wajib melaporkan setiap perubahan yang menyangkut tempat pendidikan. MENEG. PERSYARATAN NKTT : Mengisi formulir NKTT. Kecuali Konsultan pendidikan minimal Sarjana ( S1 ). R. tingkat pendidikan dan keanggotaan asosiasi profesi perorangan kepada Kanwil Dep.

......00....... 1 8 9 10 11 Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan..115 FORMULIR PENGESAHAN NKTT 5..FR............................ Tingkat Pendidikan 3........YN.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara : : ............................................... Pemohon....... …………………………….................................09... : ........ N a m a A l a m a t Data Pendidikan 3. 3... 2 Kepada Yth...2................ _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Pengesahan NKTT P....... : ..................................... : ……………………………………… : ...01...........20…................... 5... Bupati Jembrana Cq... Tempat Pendidikan (Dati II) Tanggal / Bln / Thn Lahir Assosiasi Profesi Perorangan Nomor Kode Tenaga Tehenik 2 3 4 5 6 7 4........... 12 13 14 15 16 17 Yang bertanda tangan di bawah ini 1..... : ... Tahun Lulus 3........................... : .................. Bidang Keahlian 3.............................................. : ......3.....1....................... : .. 6.....4............ 2.........

MASA BERLAKU IJIN : TPU VCD Rental berlaku selamanya sepanjang tidak menyalahi ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan.116 24. MENPEN RI NO. Materai Rp. melampirkan : Copy KTP pemohon. TANDA PENDAFTARAN USAHA ( TPU ) VCD RENTAL ( KEP. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar.000.000. 75. 21 A/KEP/MENPEN/ 1998 ) PERSYARATAN TPU VCD RENTAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir TPU VCD Rental.Daftar sementara CD yang dimiliki. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan TPU VCD Rental sebesar : Rp.

6. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak.YN.. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .20.Daftar sementara CD yang dimiliki.02.. atas perkenan dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. .Copy KTP..FR. : ……………………………………………………….Pas poto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar . : ………………………………………………………...00. : ………………………………………………………... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Permohonan Tanda Pendaftaran Usaha ( TPU ) VCD Rental Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Tanda Pendaftaran Usaha VCD Rental ( TPU – VCD Rental ) sebagai berikut : Nama pemohon Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Nama Usaha Alamat Usaha Nomor Telp.. ……………………. : ………………………………………………………... Demikian permohonan ini kami sampaikan. : ………………………………………………………. terlampir kami sertakan : .Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian . Pemohon.000...Materai Rp.20…..... : ……………………………………………………….02 Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. : ……………………………………………………….117 FORMULIR TPU VCD RENTAL : 5.. Bupati Jembrana Cq.

Pendidikan kehidupan keluarga 4. Teknik dan perambahan 8. Pendidikan kejuruan 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Khusus PERSYARATAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Menyelenggarakan Kursus.Data Sarana dan prasarana .Copy Izasah penyelenggara .Program dan kurikulum kursus yang digunakan . 110/E/MS/1999) Program Kursus Pendidikan Luar Sekolah yang diselenggarakan masyarakat ( PLSM ) meliputi : 1. rekreasi.Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik .Copy Identitas diri / KTP pemohon .Rekomendasi dari HIPKI .Materai 6000 sebanyak 2 lembar. hak pakai.Copy Sertifikat hak milik. Keolahragaan 4. Pendidikan untuk mengembangkan pribadi Seluruh program kursus PLSM dikelompokkan ke dalam sepuluh rumpun pendidikan sebagai berikut : 1. Kesehatan 3.Nama Penanggungjawab pendidikan dan tenaga pendidik . Kerumahtanggaan 2. . Pendidikan waktu senggang 6. Kerajinan dan industri 7.Pas poto warna 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar .Denah / tempat kursus . Pertanian 5.Nama Lembaga Kursus . Pendidikan umum 2. hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa. melampirkan . olahraga dan kesenian. DIRJEN DIKLUSEPORA No. Jasa 9. Kesenian 6. .118 25. IJIN MENYELENGGARAKAN KURSUS (SK. Pendidikan kesehatan. Bahasa 10. 5.Bukti kepemilikan atau penguasaan .

119 PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN KURSUS : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir permohonan Perpanjangan Ijin Kursus. Copy Ijin Kursus yang lama sebanyak 2 lembar 2. Tahap Swadaya atau C. 1. melampirkan . b.000. Masa berlaku ijin maksimum 5 ( lima ) tahun.MASA BERLAKU IJIN : 1. tetapi kursus PLSM yang bersangkutan dalam melaksanakan programnya dapat berjalan lancar serta kegiatan fasilitasnya meningkat ke program tahap ini. Tahap Swakarya atau B. Tahap ini kursus PLSM baru berdiri. Pas poto warna 2 x 3 sebanyak 4 lembar 3. pemimpin/ penanggungjawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. Masa berlaku ijin maksimum 1 (satu) tahun. c. Tahap Swasembada atau A Bila kursus PLSM telah melaksanakan programnya sesuai dengan program baku nasional yang ditentukan. Materai Rp 6000 sebanyak 2 lembar STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Menyelenggarakan Kursus Rp. Bila Masa berlakunya ijin tahap swadaya belum berakhir. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Masa berlaku Ijin maksimum 3 (tiga ) tahun. Ijin Tetap berlaku ketentuan dibawah ini : Jenis dan Tahap Ijin serta masa berlakunya : a. 50. dan program yang sedang dilaksanakan masih dalam percobaan. pemimpin/penanggung jawab kursus PLSM yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan atau diberi ijin pada tahap ini. 2. Ijin sementara berlaku 6 (enam) bulan terhitung dari tanggal dikeluarkan.

....... Denah / tempat kursus.......... ________________________ *) Coret yang tidak perlu.. Program dan kurikulum kursus yang digunakan.................**) Demikian disampaikan atas bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih ………………………..........FR............................... Jenis Pendidikan : .... Pemohon........................ 10.... 4.................................. Copy Sertifikat hak milik..................... Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Kursus/Pendaftaran Kursus *) sebagai berikut : Nama Kursus : ........ Alamat : ......................... Materai 6000 sebanyak 2 lembar.................................... Kepada Yth...... 3........ Pemimpin Kursus : .........21.................YN. 9.... Pas poto 3 x 2 sebanyak 4 lembar.................. Pemilik/Penanggung jawab: .......... Copy Izasah penyelenggara....... Data Sarana dan prasarana.......... Copy KTP pemohon **) 2.. hak pakai............................... 8................................................................. 6..............20…......02 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Kursus / Pendaftaran Kursus *) Diklusemas................... Rekomendasi dari HIPKI................... Alamat : .120 FORMULIR PERMOHONAN IJIN KURSUS 5...................... Bupati Jembrana Cq........................................ Tempat/tanggal lahir : ........... 7......... Pekerjaan : .......**) 11..00................. hak guna atau surat perjanjian sewa menyewa................. Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidik... Bukti kepemilikan atau penguasaan.02.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : . Untuk memenuhi persyaratan kami lampirkan : 1.................... **) Khusus bagi perpanjangan Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. 5............................

SIUP Menengah 3. dijalankan atau dikelola sendiri oleh pemiliknya atau anggota keluarga/kerabat terdekat. berkelanjutan. b. d. Perdagangan jasa survey e. Perdagangan barang dan/atau jasa dengan sistim penjualan langsung ( single level marketing atau multi level marketing ). yang diurus. sewa menyewa yang dilakukan secara berkelanjutan dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi.121 26. Perusahaan Perdagangan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan kegiatan usaha perdagangan yang bersifat tetap. f. dikecualikan terhadap : a. NO. SIUP dapat diberikan apabila dikehendaki yang bersangkutan. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima. 9 TAHUN 2008 ) Perdagangan adalah kegiatan usaha transaksi barang atau jasa seperti jual beli. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( PERMENDAG. Pedagang besar dilarang melakukan kegiatan pedagang pengecer dan pedagang informal. 36/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP. Kegiatan penghimpunan dana dari masyarakat dengan menawarkan janji keuntungan yang tidak wajar ( money game ). bekerja dan berkedudukan dalam wilayah Negara RI untuk tujuan memperoleh keuntungan atau laba. SIUP Besar : Modal dan kekayaan bersih s/d 200 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih 200 juta s/d 500 juta rupiah : Modal dan kekayaan bersih diatas 500 juta rupiah Kewajiban memiliki SIUP. SIUP terdiri dari : 1. Pedagang keliling. sewa beli. c. c. Perdagangan berjangka komoditi. Larangan bagi pemilik SIUP : a. didirikan. NO. SIUP Kecil 2. b. Untuk huruf b dan c . Perusahaan kecil perorangan yang tidak berbentuk badan hukum atau persekutuan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Perdagangan barang dan/atau jasa yang tidak sesuai sebagaimana tercantum di dalam SIUP. pedagang asongan. Kantor cabang perusahaan atau perwakilan perusahaan. kecuali telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Rp. Neraca Perusahaan Melampirkan : a. 2. Perubahan dan penggantian SIUP yang hilang atau rusak tidak dikenakan biaya administrasi. Penetapan biaya administrasi pengurusan SIUP hanya berlaku pada saat pendaftaran ulang resmi / registrasi 5 ( lima ) tahun sekali. SIUP Besar 3. 2. PERSYARATAN SIUP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .122 Penutupan Perusahaan. SIUP Kecil b. pedagang asongan.Rp. c.Perusahaan berbadan hukum Koperasi disahkan oleh Dinas Perindagkop. Form. Copy surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah ( permohonan baru ).Perusahaan Persekutuan ( CV. 150. Copy KTP pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan. yaitu : Jenis SIUP a. MASA BERLAKU IJIN : SIUP berlaku selama perusahaan menjalankan kegiatan usaha perdagangan dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib melakukan pendaftaran ulang.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ). .000. b. Copy Akta Notaris Pendirian dan/atau Perubahan Perusahaan yang telah disahkan : . Copy NPWP/NPWP.Pemilik SIUP yang tidak melakukan kegiatan usaha selama 6 (enam) bulan berturutturut atau menutup perusahaannya wajib menyampaikan laporan tertulis kepada pejabat penerbit SIUP disertai alasan penutupan dan mengembalikan SIUP asli. Form. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pas photo pemilik/Dirut/Penanggung jawab Perusahaan . d. 4. 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar.000. . 100. SIUP baru tidak dikenakan biaya administrasi. SIUP Menengah c. Fa. STANDAR BIAYA : 1. Copy Kartu keluarga (KK). ) disahkan oleh Pengadilan Negeri. pedagang pinggir jalan atau pedagang kaki lima dibebaskan dari biaya administrasi.000. e. 300. .- SIUP untuk pedagang keliling. 1.Terhadap laporan tersebut pejabat penerbit SIUP mengeluarkan Keputusaan Penutupan Perusahaan. . f. Biaya Administrasi Rp.

...... 6............... : ......... .......................YN....... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).................... 4......... Alamat Perusahaan ........Propinsi b..... Tanggal .................................................................... Perusahaan Perorangan.....................................................................Kelurahan Desa .RT dan RW ..................................................................... DIISI HURUF CETAK Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan II Identitas Perusahaan 1...........123 FORMULIR SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) 5...... ................. Persekutuan Firma...... Lokasi Perusahaan (bila Perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran/ jelaskan lantai dan ruangan)..... Nomor Telepon/ Fax....................................................... ....................................................................... 4...................... Merek (Milik sendiri/ Lisensi)................................. Bentuk perusahaan : Perseroan Terbatas (PT)................... : (Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain) : .... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...........02.......................... : . Nama Perusahaan 2........... 2...............................................................................00................................. : ................... : ... c........Kabupaten/ Kotamadya ...................No.............. : : : : : ........... ........................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/ MENENGAH/ BESAR (SP-SIUP KECIL/ MENENGAH) Nomor: ......... I Maksud Permohonan Ijin (Lingkari Angka Yang Diinginkan) 1..................FR.....02 Diisi Oleh Pemohon Persetujuan : Nomor : Tanggal : Kepada Yth...... 5................ 7.......... a... 3......... 3................. d....... : .......... Badan Usaha Milik Negara (BUMN).......22................Jalan/ lorong dan .............. Koperasi Persekutuan Komanditer (CV)................ Status Tempat Usaha 5................ .......

: …………………………………. Tempat. …………………………………. Ijin lain yang dimiliki 3.. Suami/ Istri a. 2. : Modal disektor dan kekayaan bersih (netto) : Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nomor Telepon/ Fax 5. Nama Notaris 2. …………………………………. Nomor/ tanggal Akte 2. ………………………………….. Nomor/ tanggal pengesahaan dari Pengadilan Negeri (Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. Perusahaan selain berbentuk PT. Legalitas Perusahaan 1. : …………………………………. …………………………………. Nama b... yang belum berbadan Hukum. dan Koprasi a.124 III Identitas Pemilik/ Direktur Penanggung jawab Perusahaan 1. : : : : …………………………………. : …………………………………. Akte Pendirian 1. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (lampiran copy) dan copy bukti setro biaya administrasi pembayaran proses pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT. : : ………………………………….. : …………………………………. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan copy Akte Notaris) 3. Nomor/ tanggal pengesahaan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (Lampirkan copy SK Pengesahaan) atau 4. Perusahaan berbentuk PT. b. Akte Pendirian 1. Ijin lain yang dimiliki 2. Nomor/ Pengesahan dari Instansi yang berwenang b. : …………………………………. Kewarganegaraan Utama/ : …………………………………. Nomor/ tanggal Akte 2. Perusahaan yang berbentuk Koperasi a. IV . Tanggal Lahir 3. Rp……………………………… V. : …………………………………. …………………………………. Ijin lain yang dimiliki : : : …………………………………. …………………………………. …………………………………. Nama Lengkap.. Alamat rumah/ tempat tinggal ( lampirkan copy KTP) 4. a. Akte Notaris 1.

Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan 3. 2. 3. Jenis barang/ jasa dagangan utama : : : …………………………………. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP 2. b. a. a. 3. a. b. b. 3. VII Hubungan dengan Bank: 1. b. kami bersedia dicabut SIUP Kecil/ Menengah/ Besarnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kegiatan Usaha 1. b. 2. Demikianlah surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian dari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar. Lembar Ketiga : Kanwil/ Kandep Perindustrian dan Perdagangan tempat Kedudukan perusahaan. a. a.20…. Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat Nama Alamat : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… 2. 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Bang Luar Negeri : 1. Bidang usaha (sesuai KLUI) 3. …………………………………. ………………………………. Tanda tangan pemilik/penanggungjawab Perusahaan _________________________ Materai Rp 6000 Penggunaan lembar SP – Siup Kecil / Menengah / Besar: 1.. b. 1.125 VI. Kelembagaan 2. a. Bank Dalam Negeri : 1.

..Bank JUMLAH Rp.FR... Rp.. URAIAN Hutang ...04... 6.. Rp.YN.00....... Rp.. 3.02... NERACA ALAMAT PER : ......Barang . 2.. ________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Rp.. 5..126 5. Rp. DEBET No.. …………………………. 2.. Kas Bank Piutang Barang Inventaris Bangunan Jumlah KREDIT URAIAN Rp.. Rp.... Rp..22.. : ………………………………….. Modal Jumlah Rp Rp JUMLAH No. 4. 1... 1..20…. Pemohon....... : …………………………………...

c. c. b. Golongan C. kadar ethanol (C2H5OH) 1 % sampai dengan 5 % b. mall. kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 5 % sampai dengan 20 %. Minuman beralkohol dikelompokkan dalam golongan : a. Penjual ( penjualan langsung untuk diminum ). Ijin mengecer minuman beralkohol golongan A dapat diberikan untuk toko. Golongan A. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. 4 (empat) dan 5 (lima).127 27. yaitu : a. SIUP-MB golongan B dan C diberikan kepada : 1. Sehubungan Daerah Kabupaten Jembrana belum memiliki tempat sebagaimana huruf a dan b. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL ( SIUP-MB ) PERDA NOMOR 6 TAHUN 2007 Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ) adalah surat ijin yang diberikan oleh Bupati untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha perdagangan khusus minuman beralkohol golongan B dan golongan C. hotel yang berada di obyek wisata dan hotel berbintang 1(satu) dan 2 (dua) di luar obyek wisata. 2. warung wisata yang ditetapkan oleh Bupati. restoran. Di wilayah Kabupaten Jembrana tertutup untuk penanaman modal dibidang usaha sektor sekunder minuman keras/minuman beralkohol golongan B dan C. Ijin menjual langsung untuk diminum ditempat untuk minuman beralkohol golongan A hanya diberikan untuk diminum di hotel. bar. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Hotel berbintang 3 (tiga). kadar ethanol (C2H5OH) lebih dari 20 % sampai dengan 55 % Khusus bagi perusahaan yang melakukan kegiatan perdagangan minuman beralkohol golongan A cukup memiliki SIUP dan tidak diwajibkan memperoleh SIUP-MB. swalayan. supermarket. bar. dept store yang ditetapkan oleh Bupati. Pengecer. Golongan B. swalayan. Bupati dengan mempertimbangkan kegiatan wisatawan di Daerah Kabupaten Jembrana dapat menetapkan tempat/lokasi penjualan langsung untuk diminum minuman beralkohol golongan B dan C di restroran. mall. SIUP-MB maupun SIUP tidak dapat dialihkan kepada pihak lain. Restoran dengan tanda Talam Kencana dan Talam Selaka dan atau. yaitu : supermarket.

g. Bagi penjual langsung melampirkan . Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). perseroan komanditer. Copy NPWP/NPWP h. 3. a. k. d. melampirkan . Copy KTP pemohon i. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. 1. Copy Persetujuan Prinsip. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa.128 PERSYARATAN SIUP-MB : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIUP-MB. b. Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). Copy NPWP/NPWP Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . f. e. Copy Persetujuan Prinsip. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Surat Ijin Instansi teknis. firma dan koperasi ). e. Surat Ijin Instansi teknis. c. Untuk pengecer melampirkan : a. g. firma dan koperasi ). d. perseroan komanditer. Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat . Copy akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Copy pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. f. c. b. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) y.

Perpanjangan SIUP-MB disampaikan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum masa berlakunya habis. STANDAR BIAYA : Biaya Administrasi SIUP-MB berupa sumbangan pihak ketiga ( SP3 ). j. d. Melanggar ketentuan/tidak memenuhi persyaratan dalam ijin. i.129 h. Mengganggu ketertiban umum. karena : a. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.SIUP-MB berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun dan dapat diperpanjang serta didaftar ulang setiap tahunnya. MASA BERLAKU IJIN : . Masa berlaku ijin sudah habis c. . Copy KTP pemohon Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). Atas permohonan sendiri b. dan atau. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ijin tidak berlaku lagi atau dicabut. k.

Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat setempat dengan mendapatkan pertimbangan dari desa..Golongan B : …………………………………………………. ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. sebagai berikut : Nama Perusahaan : …………………………………………………. Alamat : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol ( SIUP-MB ). c. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. Jembrana. d.. perseroan komanditer. dukungan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Copy Persetujuan Prinsip.130 FORMULIR SIUP-MB Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan SIUP-MB Yth. Pekerjaan : ………………………………………………. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ) j. Akta pendirian perusahaan jika berbadan hukum ( perseroan terbatas. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. Copy KTP pemohon i. Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM jika berbentuk Perseroan Terbatas ( PT ) dan Pengadilan Negeri setempat dimana lokasi perusahaan berada jika berbentuk Perseroan Komanditer ( CV ) dan Dinas/Instansi Teknis jika berbentuk Koperasi. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. e. Pemohon. Kepada Bupati Jembrana Cq. Alamat perusahaan : …………………………………………………. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Copy TDP ( Tanda Daftar Perusahaan ). Copy NPWP/NPWP h. . f. Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian. diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………. Surat Ijin Instansi teknis. b. k.Golongan C : …………………………………………………. firma dan koperasi ). g.. Jenis minuman beralkohol yang diperdagangkan : .

Bentuk Perusahaan Perseroan Terbatas ( PT ). STANDAR BIAYA : 1.000. NO.000.000.- MASA BERLAKU TDP : TDP berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 ( lima ) tahun wajib diperbaharui kembali. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) ( PERMENDAG. 250. 250. Persekutuan Komanditer ( CV ). 100. Koperasi.Koperasi oleh Dinas Perindagkop.Rp.Rp.Rp. c. Perusahaan Perorangan.Rp. Copy Kartu keluarga ( K. 250.000. 3. melampirkan : a. NO. Perusahaan Asing Biaya Administrasi Rp. Biaya administrasi permohonan TDP hanya dikenakan pada saat pembaharuan TDP 5 ( lima ) tahun sekali sesuai bentuk perusahaan.000. 5. Daftar Perusahaan adalah daftar catatan resmi yang diadakan menurut atau berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. Copy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan yang telah disahkan : . Copy KTP pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan.Perusahaan Persekutuan ( CV.131 28. Fa ) disahkan Pengadilan Negeri setempat. . . 37/M-DAG/PER/9/2007 DAN PERBUP.Perusahaan yang berbadan hukum (PT) disahkan oleh Departemen Kehakiman.Rp.000. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan yang selanjutnya disebut UU-WDP dan/atau peraturan pelaksanaannya dan memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang dari Kantor Pendaftaran Perusahaan. Permohonan TDP baru tidak dikenakan biaya administrasi.Rp.K ) d. 2.000.000. Bentuk Usaha Lainnya. yaitu : 1. 500. 9 TAHUN 2008 ) Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) adalah surat tanda pengesahan yang diberikan oleh Kantor Pendaftaran Perusahaan kepada perusahaan yang telah melakukan pendaftaran perusahaan. 6. Persekutuan Firma ( Fa ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 4. 7. 2. PERSYARATAN TDP : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Pendaftaran Perusahaan. Copy surat keterangan tempat usaha dari Perbekel/Lurah. b. 100. 1.

. Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang No..... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana Selaku Kepala Kantor Pendafataran Perusahaan Kab. Alamat Perusahaan/Koperasi 2) Alamat lengkap ... Propinsi 2.......... Kelurahan/Desa 3) 3) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...................... Pembaharuan ke Baru 1 Ulang 2 3) BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1.............. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a.. Diisi oleh KPP Kode Pos Nomor Telp/Fax/Telex .02 SERI NO................. 3) 3) 3............... Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2)............... 1)... ..... Kabupaten/Kotamadya 2) 5.YN.FR.....22.. Bupati Jembrana Cq..............02. Kecamatan 4.132 FORMULIR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN ( TDP ) : 5.............. Pendaftaran b.... Coret yang tidak sesuai 3)............ Nama Perusahaan/Koperasi 2) 6..00..... PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ Badan Usaha Kepada Yth...

.. tuliskan nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi perusahaan ini 1)........................ Alamat Perusahaan : ............. Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ) . a............a bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat... Kabupaten/Kotamadya : …………………………...... Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1 PERSEKUTUAN FIRMA (Fa ) 4 KOPERASI 2 PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5 PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6 2............ ...... 2)...................... 3) 4...... Nomor : .............. 5........Tahun 9......... 3) 3.......... Nomor : …………………………… c.. 3) 3) 4............... Jika Rincian 3......................... b......... Jika rincian 3.......................... a.... Jangka waktu berdirinya perusahaan :.... dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai.... N P W P : 7........ ...........c Kantor Pusat 2) Kantor Pembantu 4 langsung kerincian 3.............. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( ada ) 1 ) Jaringan Internasional 1 Waralaba Nasional Jaringan Nasional 2 K S O Waralaba Internasional 3 Mandiri apabila 4 5 6 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. Bentuk Penanaman Modal 1) PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3 3) Propinsi Kab/Kodya 3) 3) 3) 1) Lingkari kode. Pemegang hak Paten ( apabila ada )………………………………................................. Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1) Kantor Cabang 3 langsung kerincian 3... Tanggal Pendirian Tg Bl Tahun 10... a..................... 3) Diisi oleh KPP.... Nama Kelompok Perusahaan/Group ( apabila ada ) 3... Pemegang hak Cipta ( apabila ada ) ..............a..................... a.. Tanggal mulai kegiatan c.. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6........ 3) Propinsi : …………………………. Nama Perusahaan : ............. Nasabah Utama Bank : 1 .c b......133 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1............. Nomor ...................... b..... Merek Dagang ( apabila ada ) ............. b.........................c Perwakilan 5 langsung kerincian 3........................................ Nomor telp/fax/telex : ................................ berkode 1 atau 2 ( Kantor Tunggal atau Kantor Pusat ) apakah merupakan anak perusahaan ? 1) Ya 1 Tidak 2 c......... 2 ................ BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) 8.......................

...... ..... agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................................... Tanggal dikeluarkan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Tanggal Bulan 3) Tanggal Bulan C................ Coret yang tidak sesuai 3................. Tanggal dikeluarkan Tanggal Tanggal Bulan Bulan Tahun Tahun Masa Laku Tahun Tahun 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup....... Akta Pendirian Nomor : ......... Dikeluarkan oleh .......... 2. Nomor .. LEGALITAS LAINNYA 4 ) Jenis Ijin 1..................................................................................... AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3 ) 1....... Diisi oleh KPP.............. .................................... 2...............134 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A............................... Dikeluarkan oleh ..... Tanggal Bulan Tahun 2..................................................... Alamat : ........................................ Tanggal Bulan Tahun Nama Notaris :.. Tanggal Bulan Tahun 3......... Telepon : ... Pengesahan Menteri Kehakiman/Menkop/ Pejabat Berwenang 2) Nomor : ………………………………………..... BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Nomor 3) ............................... Persetujuan Menteri Kehakiman atas Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor :………………………………………. 1..... 3) ............................ B.. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ………………………………………... ... IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4 ) Jenis Ijin 1............... Tanggal Bulan Tahun 4.... .......

A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) Bila sebagai Pemegang Saham ( Khusus Komisaris / Direktur ) Jumlah Saham Jumlah Modal yang dimiliki yang disetor ( lembar ) ( dalam rupiah ) (12) ( 13 ) Kedudukan dalam Perusahaan ( 14 ) Nama Alamat Perusahaan Perusahaan ( 15 ) ( 16 ) Kode Pos ( 17 ) Nomor Telepon Area ( 18 ) Telp.Lahir Kab/ Kodya (4) Tgl (5) = .Dirut / Dir /P. Perseroan Terbatas (PT).Jawab 61 . (19 ) Keterangan Kolom ( 14 ) Komisaris 1 Direktur 2 Pemilik 3 Lainnya 4 Tidak mempunyai Kedudukan 5 Langsung ke Blok IV B DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS KOPERASI/PEMILIK Jenis Nomor Tanggal Tandatangan Bukti Diri *) KTP 1 …………… ………… ………….Komisaris 63 Persekutuan Komanditer ( CV ) . 3. Paspor 2 * ) Lampirkan Dokumen Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..A.Jawab 11 -Direktur 12 -Komisaris 13 2. Alamat Tetap (6) = Kode Pos (7) . Nomor Telp. Bentuk Perusahaan Lain (BPL) .Sekutu Aktif 32 .Koperasi (Kop) -Pengurus/P Jawab 21 -Pengawas 22 4.Direktur 62 . Persekutuan Firma ( Fa ) 5. DATA PIMPINAN PERUSAHAAN 5 ) JUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN 2) No (1) Kedudukan dalam perusahaan (2) Nama lengkap (3) Tempat/Tgl. agar di tulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan Keterangan Kolom 2 : 1.Sekutu 42 6.135 Blok IV. -Dirut Dir Cabang/P.Sekutu Pasif 33 . Kode Kewarga negaraan (10) = Tgl Mulai Mendu duki Jabatan (11) 5) Pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini. Jawab 41 .Sekutu Pasif Baru 35 Perusahaan Perorangan (PO) -Pemilik/P.Jawab 51 Keterangan Kolom 10 Indonesia Malaysia Singapura Thailand Cina Taiwan Korea Selatan Jepang India Arab Saudi Amerika Serikat Kanada Rusia 01 Inggris 02 Belanda 03 Jerman 04 Perancis 05 Italia 06 Belgia 07 Australia 08 Selandia Baru 09 Lainnya 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 98 BLOK IV. Area (8) Telp (9) = . -Dirut/P.Sekutu Aktif Baru 34 .Penanggung jawab 31 .

...... b.. Kegiatan Usaha lain 4) : a……………………………………………………………… b.. ( apabila sudah berkegiatan ) ( Terbilang : _____________________________ ) 3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Dirut/Penanggungjawab dan stempel perusahaan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5 ) ( KHUSUS PT / CV ) JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur/Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif ) : Nomor Telp Jumlah Jumlah Kode Saham yang Modal yang Nama Alamat Kode No Lengkap Kewargane dimiliki disetor Tetap Pos Area Telp garaan ( dalam ( lembar) Rupiah ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 5) Pemegang saham lain yang datanya belum tertulis pada blok ini.136 BLOK IV. Komoditi/Produk Utama : ………………………………….. ……………………………………………………………… e. agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan Stempel Perusahaan Keterangan Kolom (7) Indonesia 01 Malaysia 02 Singapura 03 Thailand 04 Cina 05 Taiwan 06 Korea Selatan 07 Jepang 08 India 09 Arab Saudi 10 Amerika Serikat 11 Kanada 12 Rusia 13 Inggris Belanda Jerman Perancis Italia Belgia Australia Selandia Baru Lainnya 14 15 16 17 18 19 20 21 98 Khusus untuk Petugas Komputer : Kode Pemegang Saham 01 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. ……………………………………………………………… B..... ……………………………………………………………… c...... ……………………………………………………………… d.. Jenis Kegiatan usaha K L U I 3) 1. Komoditi/Produk lain 4) : a……………………………………………………………….... Omset Penjualan Perusahaan ini per tahun ( dalam rupiah ) : Rp . ……………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………… d. ……………………………………………………………… c. ……………………………………………………………… e.. Kegiatan Usaha : …………………………………………… 2. Kode Komoditi 3) 4..

.... .... .. Anggota b. ......... Modal Perusahaan Terbatas (PT) 2 .... . Modal sendiri : a............................. Simpanan Pokok b...... .... ........... Nilai 2 Jenis Modal 1 2.......... Modal Pinjaman a.. ........ ...................... Dana cadangan d........ 3.............. .. .............. Modal disetor Sekutu Pasif 8....... ... Koperasi lain c...... Hibah ... Modal disetor 4..... Lainnya .............. .......... .......... Modal disetor Sekutu Aktif 7............. ..137 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) C.......................Banyaknya saham (lembar) 5......... Persekutuan Firma (Fa) 4 Perusahaan Perorangan ( PO ) 5 Bentuk Perusahaan Lain ( BPL ) 6 ....................... .... ................. Nilai 2 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................. .................... ........ Modal dan Saham ( dalam rupiah ) KHUSUS PT / CV / FA / PO / BPL Perseroan Jenis Modal dan Saham 1 1....... Simpanan Wajib c..................... KHUSUS KOPERASI Jenis Modal 1 1................ Persekutuan Komanditer ( CV) 3 ........................... Nilai Nominal per saham 6....... Modal ditempatkan...... Bank d............... ..... Modal Dasar 2...... ...... Modal Persekutuan 9.....

Kategori Koperasi 1) KUD Primer Kredit 1 1 1 Non KUD Sekunder 2 2 2. Kapasitas terpasang : …satuan… b.. Bentuk Koperasi 1) 3. Kandungan komponen produk : lokal : ……. Jika rincian F adalah pengecer. sebutkan jenis usaha 1) Swalayan/supermarket Toserba/department store Toko/Kios Lainnya(…………….... Jenis Perusahaan 1 ) Perum Perusahaan Daerah Lainnya 1 2 3 1) lingkari kode-kode yang sesuai dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 3) Diisi oleh KKP 6) Beri tanda silang ( x ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....) 1 2 3 4 3) 3) 4. Total Asset ( dalam rupiah ) : Rp ( Perusahaan baru/Koperasi baru tidak wajib mengisi ) E... DATA KEGIATAN PERUSAHAAN ( LANJUTAN ) D.) Konsumsi 2 Produksi 3 Distributor/Wholesaler/Grosir 1.. Jumlah anggota : . 4.. Jumlah Karyawan pada perusahaan ini : 1. org/Koperasi KHUSUS UNTUK PERUSAHAAN LAIN 5. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) : ( hanya diisi untuk sektor pertanian....... Jenis Koperasi 1) Serba Usaha 4 Lainnya 5 ( …….. untuk pe rusahaan yang menggunakan mesin mengisi : a.% impor ……….. DATA KHUSUS PERUSAHAAN KHUSUS PT.. Jika rincian F adalah Produsen... WNI : . Persero terbuka/Go Publik 4 > isi lembar khusus PT Perusda Terbuka/Go Publik 6 > isi lembar khusus PT F.. orang 2. Jenis Perusahaan 1) : Swasta Persero Perusda 1 3 5 Terbuka Terbuka. Terbuka Swasta Terbuka/Go Publik 2 > isi lembar khusus PT... Kapasitas produksi : …satuan… per tahun c.138 BLOK V... Sub Distributor Agen Pengecer Industri Pengolahan dan perdagangan ) KHUSUS KOPERASI 1... pertambangan Produsen Eksportir Importir dan penggalian.... orang Jumlah : orang BLOK VI.% 2... WNA : .

Jenis KegiaKLUI tan Usaha 12 13 3) diisi oleh KPP Keterangan kolom 11 Kantor Cabang Kantor Pembantu 01 02 Perwakilan 03 Anak Perusahaan 04 4) apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Demikian formulir perubahan pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku ........... Dirjen PDN/KKPP Tingkat Pusat 2........ Perusahaan yang bersangkutan 2) Coret yang tidak sesuai Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Ka...... Telp...... Dirut/Penanggung jawab 2) Cap / stempel perusahaan Materai _____________________ Jabatan Tembusan : 1.......139 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN ( Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) Nama No Perusahaan 1 2 Alamat Perusahaan 3 Kab/Kodya Kode 4 5 6 Propinsi Kode Kode Pos 7 8 Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 No..Kanwil Deperindag …………………………/KKP Propinsi 3....20..

Kode Status Area Telp Perusahaan 9 10 11 3) 3) Nama No Perusahaan 1 2 Jenis Kegiatan Usaha 12 13 KLUI Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .140 DAFTAR NAMA. : ………………………………………. ALAMAT DAN JENIS KEGIATAN USAHA KANTOR CABANG / KANTOR PEMBANTU / PERWAKILAN / ANAK PERUSAHAAN ( Apabila Pengisian Formulir dilakukan Kantor Pusat / Induk ) Propinsi Kabupaten / Kotamadya Nama Perusahaan Kantor Pusat /Induk Kab/Kodya Alamat Perusahaan 3 4 Kode 5 6 Kode 7 : ………………………………………. : ………………………………………. Propinsi Kode Pos 8 No. Telp.

PROPINSI BALI DIISI OLEH KKP Bentuk Perusahaan : Nama Perusahaan : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN I. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda Tanggal Paraf Petugas b. Sektor 6. Bentruk Perusahaan 5. Propinsi 2. Biaya Administrasi WDP Nomor Rsi Biaya Administrasi Paraf Petugas d. Nomor Urut Daftar Perusahaan Seri No. Pengesahan/Penolakan Tanggal e. Kabupaten 3.141 KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN JEMBRANA . PENGENALAN TEMPAT 1. Kecamatan 4. LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Dicatat dalam buku induk Perusahaan Nomor Agenda Tanggal Nama Pencatat Paraf Petugas BERLAKU S/D TANGGAL II. Pengawasan/Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas c.

Copy KTP pemohon dan karyawan . Pengendalian Pencemaran Melampirkan : .Copy Ijin HO. Form. Form.Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar . dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya. IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) ( PERBUP NO.142 29. Perluasan Perusahaan Industri adalah penambahan kapasitas produksi 30 % dari kapasitas produksi yang diijinkan. Form. 1. Daftar Mesin / Peralatan 4. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Usaha Industri sebesar Rp. 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah. tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha.Copy ake pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum.000.Materai Rp 6. Perekayasaan Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan dan pembuatan mesin / peralatan pabrik dan peralatan industri lainnya.. Ijin Usaha Industri ( IUI ) adalah surat ijin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha industri. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri. bahan baku.000. Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi 6. . PERSYARATAN IUI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir .Copy NPWP/NPWP. Form. 500..000.000. Daftar Isin IUI 2.dikenakan 1 ( satu ) kali pada waktu penerbitan IUI. IUI wajib dimiliki oleh perusahaan industri dengan nilai investasi diatas Rp 200. Form. MASA BERLAKU IJIN : IUI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima )tahun. Daftar Produksi 3. Daftar Kebutuhan Bahan Baku / Penolong per Bulan 5. barang setengah jadi. . Form. Rancang Bangun Industri adalah kegiatan industri yang berhubungan dengan perencanaan pendirian industri / pabrik secara keseluruhan atau bagian-bagiannya.Keterangan kewarganegaraan bagi WNI keturunan .( dua ratus juta rupiah ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

........... c........ Alamat dan Nomor Telepon 2.. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.......FR.. Nama Perusahaan b. Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Usaha 5. Luas tanah (m² ) : .......... KETERANGAN UMUM 1..... : ………………………Komplek Industri : Daerah lain Alamat Pabrik : ........02.......143 FORMULIR IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) 5. Komoditi dan Kapasitas Terpasang : (daftar terlampir) Mesin dan Peralatan : (daftar terlampir) Bahan Baku/Penolong : (daftar terlampir) 9.. Bupati Jembrana Cq... a.. Alamat dan Nomor Telepon c.......YN... Penanggung Jawab Perusahaan 6. 8. c....... Penyelesaian pembangunan pabrik : Bulan ……………… Tahun ………………… b.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung... Penyelesaian pembangunan sarana prasarana Produksi : Bulan ……………… Tahun ………………… Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....02 Kepada Yth.................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) d.. b......24... a.. : di luar Kawasan Industri /Kawasan Berikat.. Perusahaan a..... Pemohon 1. Daftar Isian Permohonan Ijin Usaha Industri ( IUI ) I............... Nama Direksi dan Dewan Komisaris 7...00..... : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Lahan Peruntukan (LPI) : di dalam Kawasan Industri /Kawasan Berikat. Jenis Industri (KBLI) 4. Jadwal waktu penyelesaian Pembangunan Pabrik dan sarana Produksi : ………………………………………………… a.. Lokasi dan Luas Tanah : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… b.... Nama Pemohon/Kuasa 2.....

................................ Laki-laki : .... Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a.. : Rp.... NILAI INVESTASI 1.......... Paten............. Upah (gaji) c............ …………………………………… : Rp.................. Total : ..................... Keahlian d.......................... orang...... Jangka waktu tinggal di Indonesia : : : : ....... b........ ......... Bangunan c................. …………………………………… : Rp....... dan lain-lain 3....... ............... Pemohon. %) : (..................... Merek atau Desain Produksi Industri......................... Bahan Baku (untuk 4 bulan) b.. Wanita : ... : Rp.. Mesin/Peralatan d.......144 II..... .......................... Pinjaman : Rp... III.................. %) Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain : Hak Cipta.............. ... : Rp.................... Tenaga Kerja Borongan : ................................. 1............. Modal Tetap : a.. Ekspor 3.. %) : (............................ Jumlah b............................. Tanah b.... orang. Merek Dagang (jika ada) IV......................... Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a...... 2...................... Modal Sendiri b...... . dan apabila ternyata tidak benar .. orang............ orang.......... ............... ………………………………............................................. .. PEMASARAN : (........ Sumber Pembiayaan : a.................................... Dalam Negeri 2........ maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku..................................................................... dan lain-lain 2............ ........ …………………………………… : Rp.............. orang............. Modal Kerja : a...20…..... c. : Rp. TENAGA KERJA 1.................. .. : Rp........ Negara Asal c... Materai 6000 __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......

03 DAFTAR PRODUKSI Jenis Industri : ……………………………………… No. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.FR.FR. Mesin /Peralatan Produksi : …………………………………………… No. Nama Mesin/ Peralatan Utama Dalam Negeri.. ………………………………. Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp.00.24. No. II.20… Pemohon.02. Juta) B.YN. _____________________ 5. Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan. II.04 DAFTAR MESIN / PERALATAN A.145 5. I.02. Juta) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Import Jumlah Kapasitas/ Spesifikasi Merek dan Tahun Negara Harga Asal (Rp.00.YN. I. Mesin /Peralatan Pengendalian Pencemaran ………………………………………….24.

Import Jumlah Satuan Negara Asal Harga (Rp.YN... I.02.00.02. II.YN. …………….24. DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN No.06 GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang : SUMBER DAYA / ENERGI No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Pemakaian per Tahun Satuan m² …………………………. ______________________ 5.FR.FR.………………20… Pemohon.20… Pemohon ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .24. Juta) Ket.00. Jenis Bahan Baku / Penolong Dalam Negeri.05.146 5.

.......FR..............YN............................................... Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan......................................................................................................................07 PENGENDALIAN PENCEMARAN A......................................... .................................................. Materai 6000 _______________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .......................................................... Keterangan : UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan.......................................................................................................................... …………………………….......02............................................................20… Yang membuat pernyataan.................... ................................ ...........................................................................................24................................... .................................................................................. ..................................................................................147 5.................................................. (diisi sesuai dengan UKL/UPL) ......00...................................... B...................................................................... ...................................................... ............................................................................. Jenis/Sifat Volume Satuan Cara Penanggulangan No................... ............................................. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup..........................................

Kebutuhan Bahan Baku/Penolong per Bulan 4. 5. 150.000. Isian Tanda Daftar Industri ( TDI ). 100.000.000..000. Melampirkan : .000.000. 5. Form.Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lbr.tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. 100. dan/atau barang jadi menjadi barang dengan nilai lebih tinggi untuk penggunaannya.Rp.000. PERSYARATAN TDI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir . 1.000.000.000.Copy Akta pendirian perusahaan bagi perusahan yang berbadan hukum.Copy NPWP/NPWP .000.Materai Rp 6..000. 200.000. 2. Form.s/d Rp.000. 25. Surat Pernyataan ( khusus perusahaan industri kayu ). Tanda Daftar Industri adalah pemberian ijin usaha industri yang dikecualikan untuk industri kecil dengan nilai investasi perusahaan Rp..000.148 30. Form..Copy KTP pemohon .Rp.s/d Rp. barang setengah jadi.s/d Rp. Form.Surat pernyataan penyanding di ketahui Kepala Desa/ Lurah. bahan baku. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi TDI dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 34 TAHUN 2008 ) Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengolah bahan mentah.- MASA BERLAKU IJIN : TDI berlaku selama usaha berjalan ( aktif ) dan wajib didaftar ulang setiap 5 ( lima ) tahun. yang besarnya : Nilai Investasi mesin dan peralatan Besarnya Tarif Retribusi Rp.s/d Rp.000.000.Rp.Copy Ijin HO.Rp.000. 25. 200.000.. . 5. Daftar Asset Perusahaan Industri 5.000. . 100.tidak wajib memperoleh TDI.000. Form. 200.000. .. TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) ( PERDA NO. Daftar Mesin/Peralatan Produksi 3. termasuk kegiatan rancang bangun dan perekayasaan industri.Rp. Sedangkan perusahaan dengan nilai investasi dibawah Rp.

a. b. Propinsi : ………………………………………………… 5. II. Nama Perusahaan : ………………………………………………… b.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.FR. 8. Jumlah Tenaga Kerja a. M2 6. Hormat kami Pimpinan Perusahaan ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . SMP: …orang. Nama Pemilik : ………………………………………………… b. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : Terlampir.… orang. Indonesia : Laki-laki :………….23. Luas : Tanah ……M2. Univ. untuk dapat diproses lebih lanjut.YN. perempuan : ………… orang. Lokasi : ………………………………………………… a. b.02 Kepada Yth. a.02. ………………………… Demikian permohonan ini kami sampaikan. Nama 2. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………… ( NPWP ) 3.149 FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) 5. Kecamatan : ………………………………………………… c.20. Bangunan …….00. KETERANGAN PEMOHON 1. Tenaga Penggerak : *)Listrik/Genset/Manual.. Nilai Investasi (Mesin/Peralatan) : Rp. orang. 9. Perempuan : ………… orang.. ………………………. Mesin dan Peralatan Produksi a. Asing : Laki-laki :…………. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… : ………………………………………………… KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. Kapasitas Terpasang pertahun : ………………………………………………… d. Kabupaten : ………………………………………………… d. Mesin/Peralatan Pembantu : Terlampir. orang. Bupati Jembrana Cq. Alamat : ………………………………………………… 4. Mesin/Peralatan Utama : Terlampir. a. Pendidikan : SD: …orang. Komoditi : ………………………………………………… c. SMU: …Orang. Bangunan Pabrik : a. 7. Jenis Industri : ………………………………………………… b. b. Desa/Kelurahan : ………………………………………………… b. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………… 2.. 10. Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Industri ( TDI ) I. Pemilikan : *) Milik Sendiri/Sewa/Lain-lain. c.

KECAMATAN :………………….02.KAB.23.FR.00. 1 JENIS MESIN/PERALATAN 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….150 5..YN.………………20… Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . DI DESA/KEL : …………………………. JEMBRANA NO..03 DAFTAR MESIN / PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI ……………………………..

23. JEMBRANA NO.FR. DI DESA/KEL : ………………………..151 5.02. KECAMATAN : ………………….04 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERBULAN INDUSTRI …………………………….……………20…… Pemohon _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....KAB.00. 1 JENIS BAHAN BAKU/PENOLONG 2 JUMLAH 3 NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….YN.

23...05 DAFTAR ASSET PERUSAHAAN INDUSTRI INDUSTRI ……………………………. DI DESA : …………………………….M² …………. JUMLAH/VOL 3 …………. 1 1 2 3 4 5 6 7 TANAH BANGUNAN MESIN/ALAT BAHAN BAKU/PENOLONG GAJI KARYAWAN LAIN-LAIN SARANA/PRASARANA 2 KECAMATAN : …………………….. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..00.YN.152 5.………………20… Pemohon..KAB. JEMBRANA NO..M² NILAI ( Rp ) 4 KETERANGAN 5 JUMLAH : …………….02.FR.

. Apabila dikemudian hari saya melanggar dan terbukti secara hukum. Yang Membuat Pernyataan. saya tidak menggunakan bahan baku (kayu) ilegal/kayu yang tidak berijin. …………………20.YN. saya bersedia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Materai 6000 ___________________________ Catatan : Khusus bagi industri kayu. …………….00. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian pernyataan ini dibuat.02. untuk dipergunakan dimana mestinya.153 5.23.FR..06 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menjalankan usaha tersebut diatas.

Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar 5. Copy NPWP/NPWP 2. Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30 % dari kapasitas produksi yang telah diijinkan sesuai IUI atau TDI wajib memiliki Ijin Perluasan. MASA BERLAKU IJIN PERLUASAN : Ijin berlaku selama perusahaan masih aktif dengan ketentuan setiap 5 (lima) tahun didaftar ulang kembali. Copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum. PERSYARATAN IJIN PERLUASAN : Mengajukan permohonan Ijin Perluasan. 1..000. Keterangan Kewarganegaraan bagi WNI Keturunan 7.dikenakan 1 (satu) kali pada waktu penerbitan. melampirkan . Copy KTP pemohon dan karyawan 3.154 IJIN PERLUASAN. 500. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Copy Ijin HO 6. STANDAR BIAYA : Biaya administrasi Ijin Perluasan sebesar Rp. Materai 6000 4.

000.MASA BERLAKU TDG : TDG berlaku selama 5 tahun dan wajib diperpanjang 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya. Gudang kecil dengan luas 36 m2 sampai dengan 2500 m2 b.Gudang kecil : Rp.155 31.Denah/lokasi gudang beserta ukurannya STANDAR BIAYA : .Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar .000.. . 200. 16/M-DAG/PER/3/2006 DAN PERBUP. Gudang besar dengan luas diatas 10000 m2 PERSYARATAN TDG : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Daftar Isian TDG. Gudang menengah dengan luas diatas 2500 m2 sampai dengan 10000 m2 c.Copy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum. dan/atau pihak lain untuk mendukung/memperlancar kegiatan perdagangan barang.000.Copy IMB. melampirkan : . .Copy SIUP. .Copy NPWP/NPWP .000. TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) ( PERMENDAG NO. 300.Copy KTP pemilik gudang. Klasifikasi Gudang : a. Usaha Pergudangan adalah kegiatan jasa pergudangan yang dilakukan oleh suatu perusahaan atau perorangan melalui pemanfaatan gudang miliknya sendiri. .Surat keterangan kepemilikan gudang dari Perbekel/Lurah. NO.Materai Rp 6.. IUI atau ijin-ijin lain yang dimiliki.Gudang besar : Rp. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Gudang menengah : Rp. . 100. Tanda Daftar Gudang adalah surat tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut telah di daftar untuk dapat melakukan kegiatan sarana distribusi.Copy Ijin HO.. . 9 TAHUN 2008 ) Gudang adalah suatu ruang tidak bergerak yang dapat ditutup dengan tujuan tidak untuk dikunjungi oleh umum melainkan untuk dipakai khusus sebagai tempat penyimpanan barang-barang perniagaan dan tidak untuk kebutuhan sendiri serta memenuhi syaratsyarat lain yang ditetapkan oleh Menteri Perdagangan.

..................................................................................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.......... Nomor dan Tgl SIUP ( copy dilampirkan ) b.........02............................... Nomor dan Tgl.. Nama Pemilik/Penguasa *)Gudang..................... Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................................................................................................................ ...................................................................................... Jembrana.............................................................................. 4......... ... IDENTITAS PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor RT/RW............... 3....YN.....................156 FORMULIR TANDA DAFTAR GUDANG ( TDG ) 5............................................................ TDI/IUI ( copy dilampirkan ) IDENTITAS PEMILIK/PENGUASA GUDANG............ ....00.............. 3........................................................................................................................................................................................................ Dan Fax Jenis Kegiatan Usaha. ...... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp... 2.................................... ...... .....................................02 Kepada Yth............................................................. ........... ( copy dilampirkan ) c........ Nomor dan Tgl....................... Daftar Isian Permohonan Tanda Daftar Gudang ( TDG ) I.............................................. 1................... Dan Fax Nomor KTP (copy dilampirkan) IDENTITAS GUDANG (Per-ruang) Lokasi Gudang Jalan dan Nomor (sebutkan bila .................................... Jembrana Bali ...... a........ Bupati Jembrana Cq............ III 1..................................................................... ......... Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Nomor Telp.......25................... ........................................... 4....................FR.................. ................. ..... 2............. ...................................... ................................................ 1.............................................................................. II................ Jalan dan Nomor RT/RW......................................................................................... 5..................... Alamat Pemilik/Penguasa *) Gudang........................ TDP....................................................... ......... ....... Bali ......

.......... dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......................... Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya............................................................. _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... Desa/Kelurahan Kecamatan...... 2.................................... ................................... ..... Jembrana Bali ................................................... lantai dan ruangnya)............................................................................................... ........... . ........................................................................................................... ............................................................................................................ RT/RW.............................................. .............................. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar........20… Pemohon.. ....................... ................... Kabupaten Propinsi Status Gudang (apabila sewa lampirkan copy perjanjian sewa) Luas Gudang.................. ....................................................... a.... .....................................................................157 berada di kompleks pertokoan/perkantoran................................................................... Sarana Gudang : Listrik Air (PAM/Sumur Bor) Forklift Komputerisasi (sebutkan saran otomatisasi Gudang) IDENTITAS LAIN Nomor dan Ijin Pendirian Gudang dari Pemerintah Kabupaten setempat (copy terlampir) Ijin Usaha Lain dari Instansi teknis (copy terlampir) .......................................... IV 1..................... .............................................................................................. c......................... ......................... ................................................................... maka kami bersedia dicabut TDG-nya.............. Macam dan jenis isi Gudang 2............................................................................................................... 3................................................................... 5.... d......................................................................................... Materai 6000 ………………………........................................................................... …………………Watt.................................................................................................. ... ............................. .... b........................... ......................................... 4........................................................................................................................................

Copy Izasah. 12. copy resep dan etiket. 4. 9. Gambar peta lokasi. 1. IJIN APOTEK (KEP. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker. kontrak atau akte hak milik dari bangunan. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. 1332/MENKES/SK/X/2002 DAN SK BUPATI NO. 13. Gambar denah bangunan. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 2. 19. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5. MENKES NO. 15. 6. Rancangan papan nama apotek. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ) Ikatan Sarjana Farmasi ( ISF) Bali. 6000). Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. TNI . PERSYARATAN IJIN APOTEK : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di apotek lain (bermaterai Rp. surat pesanan. 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. Akta sewa menyewa. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). 14. 18. 10. 21. 146 TH 2002) Apotek adalah suatu tempat tertentu. 6000). 3. Copy pemilik sarana. 17.158 32. 7. 8. Polri. Copy Akta perjanjian kerjasama apoteker. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. Surat Ijin atasan bagi PNS. Daftar ketenagaan. 16. 20. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. Rancangan almari narkotika. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). melampirkan . 11.

16. pengelola apoteker ( APA ) dengan pemilik sarana apotek (PSA) mengacu Permenkes No. Copy akte pendirian badan usaha ( bagi badan usaha ). 4. Gambar denah bangunan. 20.000. 14. 8. Surat Penugasan ( SP ) Apoteker.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Apotek selama 5 ( lima ) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rancangan papan nama apotek. Copy Izasah dan Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten Apoteker. Surat rekomendasi dari BPD ISFI Bali. 1. 23. 19. 6000). 922/ Menkes/ Per/ X/ 1993. Copy pemilik sarana. 5. 500. 12. 17. 18. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. 15. TNI . 2. Daftar ketenagaan. Polri. 9. 6000). Surat Ijin atasan bagi PNS. Akta perjanjian kerjasama apoteker. Surat selesai melaksanakan Masa Bhakti Apoteker ( MBA ) atau surat pernyataan akan melaksanakan MBA.159 IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER : PERSYARATAN IJIN APOTEK KAREN PERGANTIAN APOTEKER : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Apotek. 6. Surat Sumpah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ). 10. Perjanjian pelengkap Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA). kontrak atau akte hak milik dari bangunan. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotek. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat keterangan domisili. surat pesanan. 22. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) berkedudukan sebagai APA di apotek lain ( bermaterai Rp. Surat Pernyataan tidak keberatan diganti dari APA yang lama. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermaterai Rp. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Apotek : Rp. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah. melampirkan . 7. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten. 21. copy resep dan etiket. Copy Izasah. Akta sewa menyewa. 3. 11. 13. Rancangan almari narkotika. Gambar peta lokasi.

160
FORMULIR IJIN APOTEK
5.FR.YN.02.00.26.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Apotek Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Apotek, sebagai berikut : - Nama Pemohon : ……………………………….. Alamat Pemohon Nama Apotek Alamat Apotek Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Akte Perjanjian Kerjasama Nomor Tanggal Yang dibuat dihadapan Notaris Di : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : Milik sendiri / Milik pihak lain *) : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Copy Ijasah, surat sumpah dan Surat Ijin Kerja (SIK), Surat Penugasan (SP) Apoteker. 2. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah. 3. Copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi surat Keterangan Domisili. 4. Copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik. 5. Copy NPWP Pemilik Sarana. 6. Copy Akte Pendirian Badan Usaha **) 7. Gambar Peta Lokasi. 8. Gambar Denah Bangunan. 9. Akte sewa menyewa, kontrak atau hak milik dari bangunan. 10. Daftar ketenagaan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

161
11. 12. 13. 14. 15. Copy Ijasah dan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Asisten Apoteker. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek. Surat Ijin atasan bagi PNS, TNI, Polri **). Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolaan Apotek (APA) berkedudukan sebagai APA di Apotek lain ( materai Rp 6000 ). Akte perjanjian kerjasama apoteker, pengelola apoteker dengan pemilik sarana apotek ( PSA ), mengacu Permenkes 922/Menkes/Per/X/1993. Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bermetarai Rp 6000 ). Surat rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah ( BPD ), Ikatan Sarjana Farmasi ( ISFI ) Bali. Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek. Rancangan Papan Nama Apotek, Surat pesanan, copy resep dan etiket. Rancangan Almari Narkotika. Surat Lolos Butuh dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………….20…. Pemohon, __________________________

Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) menyesuaikan

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

162

33. IJIN OPTICAL
( SK BUPATI NO. 146 TH 2002 ) Optical adalah suatu tempat dimana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri. PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN OPTICAL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Optical, melampirkan : 1. Copy Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh notaris jika permohonan berbentuk usaha dagang / perusahaan lain. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Copy KTP/Surat Keterangan Domisili bagi pemilik. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermaterai Rp 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. Copy izasah tenaga refraksionis. Copy KTP/surat keterangan domisili. Copy SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan ). Pas poto pemohon/pemilik, ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar.

10. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 11. Denah situasi bangunan optical. 12. Daftar ketenagaan optical. Ketentuan lain : Ruang pemeriksa minimal ukuran 3 m dengan cermin atau 5 m tanpa cermin. Ruang tamu dan ruang pamer minimal ukuran 3 x 2 m. Ruang fitting ( pemasangan ) minimal ukuran 1 x 1 m. Ruang laboratorium ukuran 3 x 3 m.

STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Optical Rp. 300.000,MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Optical selama 5 ( lima ) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

163
FORMULIR IJIN OPTICAL
5.FR.YN.02.00.27.02

Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 ( satu ) gabung. Permohonan Ijin Optical

Kepada Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Optical, sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon Nama Pemilik Nama Refraksionis Penanggung jawab teknis : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan : 1. Akta pendirian perusahaan yang disahkan oleh notaris **). 2. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 3. Copy KTP. 4. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggung jawab optical yang menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab. 5. Surat pernyataan dari refraksionis diatas kertas bermeterai Rp. 6000,- sebagai penanggung jawab teknis. 6. Copy ijazah tenaga teknis. 7. Copy SIUP (surat ijin usaha perdagangan). 8. Gambar denah bangunan. 9. Daftar peralatan yang dimiliki oleh optical. 10. Daftar ketenagaan optical. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………….20…. Pemohon, Keterangan : **) menyesuaikan. ______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

164

34. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM
( SK Bupati No. 146 Th. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Umum, melampirkan ; 1. Copy Persetujuan Prinsip 2. 3. 4. 5. 6. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Penanggung jawab adalah dokter umum, dilengkapi : 7. 8. 9. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Rekomendasi organisasi profesi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Copy Surat Penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

Dilaksanakan minimal 3 orang dokter umum, masing-masing dilengkapi dengan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Rp. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik.000. 2. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Minimal mempunyai 1 ruang periksa.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum selama 5 ( lima ) tahun. Rencana tata ruang 3. 4. 300. Rancangan papan nama. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .165 Ketentuan lain : 1. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. Nama-nama dokter umum dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien.

.02... Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............... 7....Copy KTP .. 8......... Pemohon/Penanggung jawab... Pekerjaan : ... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4.... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : .... Alamat : .. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih...... .YN..00............................... bertempat di .. ........ Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **)....Rekomendasi organisasi profesi.28..Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS.... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Kepada Yth.......... Copy Ijin Gangguan ( HO )....... 6....... 5............. ........ 3...Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.. …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.166 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER UMUM : 5..... _____________________ **) menyesuaikan........ Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.... …………………………………20….........Copy Surat Penugasan. Bupati Jembrana Cq.. Copy Persetujuan Prinsip yang telah dimiliki..... Tempat/tanggal lahir : ..FR... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Umum.....Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat. 2................................. ..02......Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung....

Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) Copy Ijin Gangguan ( HO ). 5. 146 Th.167 35. 3. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi. IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI ( SK Bupati No. dokter gigi. masing-masing dilengkapi dengan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Daftar inventaris alat. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. Rekomendasi organisasi profesi. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. Copy Surat Penugasan. 9. 2002 ) Praktik Berkelompok adalah penyelenggaraan pelayanan medik secara bersama oleh dokter umum. 6. Copy KTP Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 2. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 8. Copy Surat Penugasan. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter gigi. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. dilengkapi : 8. melampirkan : 1. Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Penanggung jawab adalah dokter gigi. Copy Persetujuan Prinsip. 4. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.

4. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Minimal mempunyai 1 ruang periksa.000.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi selama 5 ( lima ) tahun. Nama-nama dokter gigi dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.168 Ketentuan lainnya : 1. 300. Rancangan papan nama. Rencana tata ruang 3. Lokasi STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi Rp.5 m Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. surat hak guna pakai ) Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun. 2. Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Hak Guna Pakai Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat. Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Pemohon/Penanggung jawab...... .28.......00.............YN.. .. Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2... Pekerjaan : ...........Rekomendasi organisasi profesi.........Copy Surat Penugasan..... 10............FR.. Bupati Jembrana Cq.02....Copy Ijasah yang telah dilegalisir....02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth.. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan........ Daftar inventaris alat. Alamat : ..169 FORMULIR IJIN PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER GIGI : 5.. Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan....... bertempat di ......... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4.2....................... ...Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS..... Tempat/tanggal lahir : .......... 5....... …………………………………20…..... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi... _____________________ 1 ( satu ) gabung... Lampiran dokter penanggung jawab dan dokter lainnya : ... 6... Permohonan Surat Ijin Praktik Berkelompok Dokter Gigi **) menyesuaikan.....Copy KTP ............. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3...... Copy Ijin Gangguan ( HO )......... .....Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. 9................ …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1...

. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 6. 8. 4.Rekomendasi dari atasannya.Rekomendasi Organisasi Profesi. . 3. Dilaksanakan minimal 3 orang dokter.170 36.Nama-nama dokternya dan jadwalnya pada praktik berkelompok dipasang diruang tunggu pasien. Penanggung jawab adalah dokter umum dilengkapi .Copy Surat Penugasan (SP).Copy KTP. . 2002 ) Balai Pengobatan adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar secara rawat jalan. . Ketentuan lainnya : 1.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya. . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. 9.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi Penanggung Jawab.I. IJIN BALAI PENGOBATAN / RUMAH BERSALIN / B. 1. masing-masing dilengkapi dengan : . . melampirkan . . Daftar inventaris alat.Rekomendasi dari atasannya. .5 m . 5. 146 TH.Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. ( SK BUPATI NO. 2. . bila bersangkutan PNS. Copy Persetujuan Prinsip.Copy Izasah. . Copy ijin gangguan ( HO ). Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).K.Copy Izasah.Copy Surat Penugasan (SP). bila bersangkutan PNS. PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN DAN BKIA Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan / BKIA. . 7.Copy KTP. Rancangan papan nama. Copy Akta Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah Yayasan ).A. Surat Ijin Praktik ( SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik di lokasi bersangkutan. .Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ).

3.Rekomendasi dari atasannya. Pemimpin adalah paramedis ( bidan ) dilengkapi dengan . 8. 7. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir. dilengkapi . . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . bila bersangkutan PNS. . Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4. 2.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. . .Copy surat penugasan (SP) Surat Ijin Praktik (SIP) dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salahsatu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Hak Guna Pakai . .Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 . 6. 4. Copy Persetujuan Prinsip.Rekomendasi organisasi profesi.Minimal mempunyai 1 ruang periksa.Copy KTP .Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .171 2.Copy Izasah yang telah dilegalisir. Daftar inventaris alat.( bila pemohon adalah yayasan ) 3.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. .Rekomendasi organisasi profesi.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). PERSYARATAN IJIN RUMAH BERSALIN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Rumah Bersalin. . 5.mempunyai surat ijin usaha dari Bupati . Copy Ijin Gangguan ( HO ). surat hak guna pakai ) . melampirkan : 1.Copy Ijasah yang telah dilegalisir.Copy KTP. Lokasi . Rencana tata ruang . Penanggungjawab adalah dokter umum. RUMAH BERSALIN adalah tempat penyelenggaraan kebidanan bagi wanita hamil bersalin dan masa nifas fisiologi termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi baru lahir. 9.Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 tahun.

. Rencana tata ruang . 5.5 m . STANDAR BIAYA : Balai Pengobatan dan BKIA Rumah Bersalin ( RB ) : Rp. .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih. . Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam.Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. 750. 4.Tenaga dokter umum : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik di lokasi BKIA bersangkutan. 3. Papan nama. Lokasi .Minimal mempunyai 1 ruang periksa. . Hak Guna Pakai . 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan. surat hak guna pakai ) .Ukuran papan nama maksimal 1 x 1. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . kebutuhan tenaga minimal.000.Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 .000. 500.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya.- MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan / RB / BKIA selama 5 ( lima ) tahun. 2.172 Ketentuan lainnya : 1.: Rp.Tenaga para medis ( bidan ) 4 orang termasuk pimpinan. .Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun.

............................ Bupati Jembrana Cq.............................. Ijin Prinsip yang telah dimiliki dari Bupati Jembrana 2.....YN......... Alamat : ...... o Nama dokter penanggung jawab : ..173 FORMULIR BP / RB / BKIA : 5....02......Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. o Di : ……………………………….... 5..... o Nama Pemimpinan Paramedis **) : . kami lampirkan : 1............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. 6........... Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )....................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan/RB/BKIA *). o Tanggal : ………………………………... Tempat/tanggal lahir : ..................... Lampiran dokter penanggung jawab : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ......................................29... o Alamat : ......... o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………...............02 Kepada Yth...... o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………............00.....FR........... Sebagai bahan pertimbangan.................. Copy Ijin Gangguan ( HO ).................... sebagai berikut : o Nama BP/RB/BKIA : ..... Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan/Rumah Bersalin/ BKIA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...... Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya **) 4......... Pekerjaan : .....................

Rekomendasi organisasi profesi.Copy Izasah yang telah dilegalisir.Copy KTP . .Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Copy KTP. bila bersangkutan PNS. . .174 . Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.Rekomendasi dari atasannya. 9.Rekomendasi organisasi profesi. 8. Daftar inventaris alat.Copy Ijasah yang telah dilegalisir. . 7. .Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. . …………………………………20…. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan.Copy surat penugasan. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Pemohon/pemilik sarana.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. . . Lampiran paramedis/bidan bila permohonan RB. _____________________ *) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan. .

. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Balai Pengobatan Gigi. 146 TH. . Daftar inventaris alat Ketentuan lainnya : 1. Pemimpin adalah paramedis ( perawat ) dilengkapi dengan : . dilengkapi : . 8. Apabila kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan 24 jam. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan ) 3.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. 5. .Copy surat penugasan. . 9. .Copy Izasah yang telah dilegalisir. Copy Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ). kebutuhan tenaga minimal.Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. bila bersangkutan PNS. .Rekomendasi dari atasannya. . melampirkan : 1. 6. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang kesehatan oleh atasannya ( bila pemohon adalah perorangan ) 4. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Copy Ijasah yang telah dilegalisir. 2002 ) PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI . Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. . 2.Tenaga para medis ( perawat gigi ) 4 orang termasuk pimpinan.Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.Rekomendasi organisasi profesi. IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI ( SK BUPATI NO.Copy KTP . . Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ).Tenaga dokter gigi : 3 orang termasuk penanggung jawab dan dilengkapi dengan surat ijin praktik dan persetujuan tempat praktik dilokasi balai pengobatan bersangkutan. .175 37.Rekomendasi organisasi profesi. 7. Penanggung jawab adalah dokter umum. Copy Persetujuan Prinsip.Copy KTP.

Mempunyai surat pemilikan pembangunan ( surat hak milik. 300. Lokasi . 5.Pemasangan papan nama pada tempat yang mudah dan jelas terbaca oleh masyarakat.Setiap ruangan seperti tersebut diatas mempunyai luas minimal 2 x 3 m2 .176 2. 1 ruang administrasi kegiatan lain sesuai kebutuhan.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi selama 5 ( lima) tahun.Minimal mempunyai 1 ruang periksa. .Mempunyai surat hak guna pakai ( surat kontrak bangunan ) minimal 3 ( tiga ) tahun.000. 3. 1 ruang tunggu dan kamar mandi / WC . Rencana tata ruang . STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi Rp. Hak Guna Pakai . .5 m . Papan nama. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . surat hak guna pakai ) .Tidak berdekatan dengan lokasi bentuk pelayanan yang sejenisnya dan juga sesuai dengan fungsi sosialnya yang salah satu fungsinya adalah mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 4. .Tulisan huruf balok warna hitam dasar putih.Semua ruang mempunyai ventilasi dan penerangan pencahayaan yang cukup.Pemberian nama dapat diambil dari nama yang berjasa dalam bidang kesehatan yang telah meninggal atau nama yang sesuai dengan fungsinya.Ukuran papan nama maksimal 1 x 1.

177
FORMULIR IJIN BALAI PENGOBATAN GIGI :
5.FR.YN.02.00.29.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten. Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Balai Pengobatan Gigi, sebagai berikut : o Nama Balai Pengobatan Gigi : ............................................. o Alamat : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Nama pimpinan paramedis : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy Persetujuan Prinsip. 2. Copy Akte Yayasan yang sudah dilegalisir **) 3. Rekomendasi pengalaman kerja dibidang atasannya **) 4. Copy Ijin Gangguan ( HO ).

kesehatan

oleh

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

178
5. 6. Copy Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Lampiran dokter penanggung jawab : - Copy KTP - Copy Ijasah yang telah dilegalisir. - Copy surat penugasan, Surat Ijin Praktik dan Persetujuan Tempat Praktik dilokasi bersangkutan. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya bila bersangkutan PNS. Lampiran pimpinan/paramedis ( perawat ) : - Copy KTP. - Copy Izasah yang telah dilegalisir. - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab. - Rekomendasi organisasi profesi. - Rekomendasi dari atasannya, bila bersangkutan PNS. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan. Daftar inventaris alat.

7.

8. 9.

Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. …………………………………20…. Pemohon/pemilik sarana, _____________________

*) coret yang tidak perlu **) menyesuaikan.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

179

38. IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH
( SK BUPATI NO. 146 TH. 2002 ) Upaya Kesehatan Taransfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengarahan penyumbang darah, pengambilan, pengamanan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan. PERSYARATAN IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Unit Transfusi Darah bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. Ketentuan lainnya : a. Sarana rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta yang akan menggunakan darah minimal 100 kantong darah per bulan. b. Gedung dengan pasilitas : - Ruang dokter untuk pemeriksaan, Ruang penyadap darah,Ruang laboratorium. - Ruang administrasi dan ruang tunggu seleksi donor, - Kamar mandi/WC, gudang dan dapur. c. Listrik dengan daya 3000 watt dan generator berkekuatan 3 PK. d. Air bersih dan sytem pembuangan. e. Telpon dan sarana transportasi / mobile unit transfusi darah. f. Perlengkapan administrasi ( mesin tik, mesin hitung, alat tulis ). g. Perabot perkantoran ( meja, kursi, lemari, tempat tidur ). h. Tersedianya penyumbang darah ( donor ) minimal 300 orang. i. Perlengkapan seleksi donor ( timbang badan, tensimeter, kantong darah, alat periksa Hb, alat periksa golongan darah ) j. Perlengkapan penyadapan darah ( tempat tidur, tensimeter, kantong darah, timbangan darah, klem, tang khusus, antiseptik, plaster ). k. Perlengkapan penyimpanan darah dan reagensia ( bank darah, lemari pendingin, peti pendingin darah bila dipakai untuk unit mobil ).

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

180
l. Perlengkapan laboratorium pemeriksa darah ( mikroskope lengkap incubator dan atau waterbath, sentrifuge, tabung gelkasnya dengan raknya, glsstile dengan batang pengaduk, pipet pasteur, botol semprot, gelas untuk cairan pembilas, botol-botol kecil, viewing box, peralatan untuk pemeriksaan untuk hepatitis B, sifilis, HIV dan penyakit lainnya lengkap dengan serum dan reagensinya tranfer pack dan plasma extractor. m. Persyaratan ketenagaan yang harus dipenuhi : - Dokter sebagai kepala UTDC, 1 orang sebagai penanggung jawab. - Asisten transfuse darah 1 sampai 4 orang. - Pelaksanaan humas/pembina donor 1 orang. - Pelaksanaan administrasi 1 orang, Pekarya 1 orang, Sopir 1 orang. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. 200.000,MASA BERLAKU IJIN : Ijin Unit Transfusi Darah berlaku selama 5 (lima) tahun.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

181
FORMULIR IJIN UNIT TRASFUSI DARAH :
5.FR.YN.02.00.31.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Unit Transfusi Darah Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Tempat/tanggal lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Unit Transfusi Darah, sebagai berikut : o Nama Sarana : ............................................. o Alamat/Lokasi : ............................................. o Nama dokter penanggung jawab : ............................................. o Pemilik Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain *) o Nama Pemilik Sarana : ………………………………. o Akte Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………………………. o Tanggal : ………………………………. o Yang dibuat dihadapan Notaris : ………………………………. o Di : ………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. Copy persetujuan pengurus PMI Pusat. 2. Rekomendasi PMI Daerah Bali. 3. Daftar inventaris peralatan dan Daftar ketenagaan. …………………………………20…. Pemohon,
Materai 6000

_____________________ *) coret yang tidak perlu

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

100.Atap tidak bocor dan tidak memungkinkan terjadinya genangan air.Pencahayaan.Ventilasi dapat menjamin peredaran udara didalam setiap ruangan dengan udara luar yang bebas. tersedia pencahayaan yang cukup. STANDAR BIAYA : Biaya Pelayanan Ijin Unit Transfusi Darah Rp. . . PERSYARATAN IJIN TUKANG GIGI . 3. Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( bagi perpanjangan ). c. Copy KTP.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin adalah 5 ( lima ) tahun.Lantai terbuat dari bahan kuat.Lingkungan dan konstruksi bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembangnya serangga serta binatang-binatang pengerat lainnya.Pembagian ruangan dengan ruang lain kerja antara ruang praktik dengan ruangan laboratorium ditata sedemikian rupa sehingga memenuhi syarat kesehatan. Umur tidak melewati 65 tahun. Persyaratan fisik / bangunan : . . . permukaan dinding sebelah dalam harus mudah dibersihkan dan berwarna terang.Bangunan harus kuat dari kemungkinan terjadinya kecelakaan. Surat keterangan Sehat dari Dokter. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Luas ruangan minimal 6 meter persegi dan luas ruangan sebagai laboratorium. kadar air permukaan rata.Lingkungan dan ruang praktik harus dalam keadaan bersih. . . sikat.Dinding. 2. . tinggi minimal 2. . . . . IJIN TUKANG GIGI ( SK BUPATI NO. Westafel yang dilengkapi dengan sabun.182 39. b. Ketentuan lainnya : a.50 meter dari lantai.Untuk ruangan praktik minimal 200 lux. handuk.Untuk ruang laboratorium minimal 300 lux.Pintu dapat mencegah masuknya serangga.000. tikus dan binatang pengganggu lainnya. melampirkan : 1.Langit-langit mudah dibersihkan. . Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Tukang Gigi. 146 TH 2002 ) Tukang Gigi adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi oleh seseorang dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik. 4. tidak licin dan mudah dibersihkan. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Polisi setempat. .

................ Copy KTP.......... Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian setempat.... Copy ijin pekerjaan tukang gigi yang lama ( yang pernah dimiliki ) bagi ijin perpanjangan...00....... Alamat : ..........02... 2................ ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........................................................183 FORMULIR IJIN TUKANG GIGI : 5................. Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Tukang Gigi yang berlokasi di ..................................... …………………………20….. Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.................... Cq................ Surat keterangan Sehat dari Dokter.........02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : Yth........ Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .....32......... 3........................... Bupati Jembrana 1 ( satu ) gabung.... 4..............FR. …………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Pemohon..YN... Tempat tanggal lahir : .............Kepala Kantor Pelayanan Permohonan Surat Ijin Tukang Perijinan Terpadu Kabupaten Gigi.....................

Copy ijazah. 2. Daftar riwayat hidup. 3. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Praktik Fisioterapi Rp.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin 5 (lima) tahun. 6. 4. 100.000. 146 Th. 7. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PERSYARATAN IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktik Fisioterapi melampirkan : 1. Surat rekomendasi dari IFI setempat.184 40. 5. IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI ( SK Bupati No. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar . Surat tidak keberatan dari atasan langsung. Daftar peralatan yang dipergunakan. 8. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian. 2002 ) Praktik Perorangan Fisioterapi adalah pelaksanaan pelayanan oleh seorang yang memiliki izasah sarjana muda atau sarjana fisioterapi dan atau yang mendapatkan pendidikan fisioterapi lain yang sederajat menurut peraturan yang berlaku.

.02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.. Daftar Riwayat Hidup 8. Pas Foto 4 x 6 = 2 lembar 7. Surat Ijin dari Direktur RSUD Negara 4.. : ……………………………………………………… Alamat Kantor : ……………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan ijin praktik Fisioterapi dengan alamat………………………………………………………...00.. Atas bantuan dan dukungannya saya ucapkan Terima Kasih..02. SKKB ( Surat Berkelakuan Baik ) dari Kepolisian 2. Permohonan Surat Ijin Praktik Fisioterapi Yth.. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Demikian surat Permohonan ini saya buat agar mendapat perhatian sebagaimana mestinya. Pemohon.. Daftar alat – alat 6. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… Pangkat/Gol. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1.. …………………………. Bupati Jembrana Cq. Ijasah Fisioterapi 3.185 FORMULIR IJIN PRAKTIK FISIOTERAPI 5..20.33.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten... Rekomendasi Ijin dari Ikatan Fisioterapi 5..YN.FR...

dokter spesialis. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Dokter / Dokter Gigi.000. Copy surat tanda registrasi dokter atau dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 200. dokter gigi. Pas poto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar. dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui Pemerintah RI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 512 / MENKES / PER / IV / 2007 ) Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter. 5. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.-/per lokasi praktik MASA BERLAKU IJIN : SIP dokter/dokter gigi berlaku sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang di keluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik 4. 300. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000.-/per lokasi praktik Rp. 3. STANDAR BIAYA : Dokter Dokter Spesialis Rp. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.186 41. melampirkan : 1. 2. IJIN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER DAN DOKTER GIGI ( PERMENKES RI NO.

Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah ). Rekomendasi lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing. ……………………………20… Pemohon. Copy Surat Ijin Praktek yang dimiliki sebelumnya. Copy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku.FR.. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.34. 8. Surat rekomendasi dari organisasi propesi.YN. 2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 11. 10. 7. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.( tulis dengan lengkap ). Pas poto ( pakaian jas praktek ) berwarna 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.00. 9.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Bupati Jembrana Cq. Denah lokasi tempat praktek.02. Permohonan Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter Gigi Kepada Yth. Copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/bagi PNS . ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 5. dengan alamat di ……………………………… ……………………………………………………………………. 3. 4. dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. SK penempatan. sesuai tempat praktik. 6. Copy KTP pemohon.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tahun Lulusan : ……………………………………………………… Nomor STR : ……………………………………………………… Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke……. Copy Ijasah.187 FORMULIR IJIN PRAKTEK DOKTER / DOKTER GIGI : 5.

5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIB yang dimiliki belum habis masa berlakunya. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ). Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 8. 2. Copy SIB yang masih berlaku 4.900/MENKES/SK/VII/2002) Praktik Bidan adalah penyelenggaraan pelayanan kebidanan. 9. Surat kesanggupan dokter menjadi dokter pengawas yang diketahui oleh organisasi profesi IDI. Copy Ijazah Bidan 3. Pas poto ukuran 3x4 ( 2 lembar ) dan 4 x 6 ( 3 lembar ). 10. Copy surat penugasan. Surat pernyataan melaksanakan tugas ( bagi PNS ). SIP dan persetujuan tempat praktik ditempat tersebut.188 42.000. 11. Copy KTP. 12. melampirkan : 1. SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN ( SIPB ) (SK. MENKES RI NO. PERSYARATAN IJIN PRAKTEK BIDAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Praktek Bidan. Copy SK pengangkatan/selesai masa bakti. pelayanan keluarga berencana dan pelayanan kesehatan masyarakat oleh seorang bidan. 7. STANDAR BIAYA: Biaya pelayanan Ijin Praktik Bidan Rp. Daftar peralatan praktik bidan menurut Permenkes Nomor 572/Menkes/Per/VI/96. Rekomendasi lokasi praktik dari kepala puskesmas. 150. 6.

02. Potocopy SIB yang masih berlaku 4. _________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . ……………. …………………20….00.189 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB ) 5. Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Tahun Lulusan : ………………………………………………… Nomor SIB : ………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ). 6.02 Kepada Yth.FR.35. : ………………………………………………… Dusun / Lingkungan : ………………………………………………… Desa / Kelurahan : ………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan. terlampir : 1. Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.YN. No. 7. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bupati Jembrana Cq. dengan lokasi / tempat praktik di : Jalan/Gang. Potocopy Izasah Bidan. 3.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Surat Persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai pada sarana kesehatan. 5.. Surat Keterangan Sehat dari dokter. Potocopy KTP 2. Pas poto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Yang memohon.

1640 ) Kreteria untuk memperoleh SPP-IRT adalah : 1). Pangan lain yang ditetapkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan ( BPOM ) STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SPP-IRT Rp. Data Perusahaan Makanan Industri Rumah Tangga 3.Produk Pangan terbukti merugikan atau membahayakan kesehatan atau jiwa. Unggas dan hasil olahannya yang memerlukan proses dan atau penyimpanan beku. Form. Susu dan hasil olahannya b. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . . Pangan bayi e. Form. Form. HK. Daging.Denah Bangunan dan Peta Lokasi .5.05. 100. Minuman beralkohol f. Pangan lain yang wajib memenuhi persyaratan SNI h. Pemohon diwajibkan mengikuti penyuluhan keamanan pangan dan diperiksa sarana produksinya. Air Minum Dalam Kemasan ( AMDK ) g.Surat Tanda Daftar Industri .Copy KTP Pemohon .Surat Keterangan Kepemilikan .Pemilik perusahaan tidak sesuai dengan nama dan alamat yang tertera pada SPP IRT. SPP-IRT 2. Form. Sertifikat yang diterbitkan hanya untuk 1 (satu) jenis pangan produk IRT PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Ikan.00. KEPALA BPOM RI NO.Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar Permohonan tidak dapat dipenuhi apabila pangan yang diproduksi berupa : a. Surat Pernyataan Label Melampirkan : .Copy Label . Namun demikian SPP-IRT dapat dicabut/dibatalkan apabila : . Pangan kaleng d.000.Pemilik/penanggungjawab perusahaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di bidang pangan. yaitu dengan nilai minimal cukup. c. Ada tenaga yang dinilai telah mengikuti penyuluhan keamanan pangan dengan baik 2). Hasil pemeriksaan sarana setempat telah memenuhi standar persyaratan yang ditetapkan. SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( SPP-IRT ) ( KEP.MASA BERLAKU SPP-IRT : SPP-IRT berlaku selama perusahaan masih berjalan. Data Produk Makanan 4. .190 43.

7.02 Kepada Yth..... 6.. Permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT ) sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor. Kami lampirkan pula guna kelengkapan data-data sebagai berikut : 1..... 5......FR.. 4...191 FORMULIR SPP-IRT 5. 3.. 8...00.. Data Perusahaan.YN.. 2.02.. Data Produk Makanan Denah Bangunan dan Peta Lokasi Surat Pernyataan Label Surat Tanda Daftar Industri Copy KTP Pemohon Copy Label Surat Keterangan Kepemilikan Pas poto 3 x 4 sebanyak 4 lembar.. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih .....20. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...05.. Bupati Jembrana Cq..37.1640 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga...Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. HK 00. 9. Pemohon....5.

Dinding c. : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : No. PAM 2. : 1. g. Kuningan 9. Pemukiman. Sumur Terbuka 3.YN. Air Hujan 5……………( sumber lain ) Selokan Air Limbah : 1. Lain-lain : ……………………………. Ada 2. SMTP : SLTA : ………. Tembaga 8. Perunggu 10. Logam/bahan lain ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. e. d. Daerah Pertanian 2. Daerah Industri 3. Tidak ada Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan ( tunjukkan semua ) : 1.. Bambu 2. Tembok dengan Porselin. Dilakukan berkala ……………kali setahun. Kayu 2. meter. Kayu lapis 4. Beton 6. Lantai b. Tanah 2.FR. : 1.SD : ………. Plastik 3. Suplay Air : 1. SURAT PENDAFTARAN INDUSTRI KECIL ALAMAT DATA KARYAWAN JUMLAH KARYAWAN PENDIDIKAN KARYAWAN …… PEMERIKSAAN KESEHATAN : ……………………………………………………………. Kayu Lapis 4. Keterangan : beri tanda X pada angka yang sesuai ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .37. Belum dilakukan. Papan 3. : 1. Langit-langit : 1. 4. …………….. Bambu 2. Semen 4. f. ……………………………………………………… : …………………………………………………………… : : ………… orang. Papan 3. buah. …. Stainless Steel 5. Tembok 5.02. DATA SARANA PRODUKSI LOKASI RUANG PENGOLAHAN a. 2. Seng 7.. 3.00. … ( bahan lain ) Toilet : Jumlah : …….. Jarak ke ruang pengolahan : ……. Besi/Baja 4. Ubin : 1.03 Lampiran 1 DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA NAMA PERUSAHAAN NAMA PEMILIK NAMA PENANGGUNG JAWA NO. Dilakukan jika sakit. Kayu 3. Aluminium 6. Sumur Pompa 4.192 5. Eternit 5. : Tidak bersekolah : ……….

. : ………………………………………………… …………………………………………………. ……………………………………………. LABEL : Terlampir ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab. : ………………. 2. ……………………………………………..04 Lampiran 2 DATA PRODUK MAKANAN 1. 6. …………………………………………………. Kaca 5 ………….37. …………………………………………………. …………………………………………….( bahan lain) 4.. BAHAN TAMBAHANA MAKANAN a. : 1. 4. 3. Kaleng ……………… ……………… ……………… 2. …………………………………………………. Plastik 3.02. NAMA DAN JENIS MAKANAN NAMA MEREK DAGANG BAHAN BAKU : …………………………………………………. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 3. : ………………………………………………….193 5.FR. . ……………… BAHAN WADAH / KEMASAN CARA PENGOLAHAN 5. Pewarna b. : 1.00. Pengawet c. : ………………. 2. 7.YN. : ………………. ……………………………………………. Kertas 4..

YN.37.05 SURAT PERNYATAAN LABEL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nama Perusahaan Jabatan Jenis Produksi Alamat : : : : : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup membuat Label / Merk yang memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. ……………………………20… Pemilik/Penanggung jawab.00.194 5. 79/Menkes/Per/III/1978 tentang Label dan Periklanan Produk Makanan dan Minuman. ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.FR.02.

Nama dan alamat asisten apoteker. 3. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .195 44. Nama dan alamat pemohon.000. 4. Alamat dan denah tempat usaha. 5. 2. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat tersebut. Turunan ijazah dan surat ijin kerja asisten apoteker. melampirkan : 1. 300. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Toko Obat Rp.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku Ijin Toko Obat selama 5 (lima) tahun. 146 TH 2002 ) Toko Obat adalah orang atau Badan Hukum Indonesia yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obatan bebas terbatas ( daftar W ) untuk dijual secara eceran ditempat tertentu sebagaimana tercantum dalam surat ijin. PERSYARATAN IJIN TOKO OBAT : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Toko Obat. IJIN TOKO OBAT ( SK BUPATI NO.

......................................... KTP pemohon Denah tempat usaha Copy Izasah dan SIK asisten Apoteker Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggung jawab toko obat........... 4....... Bupati Jembrana Cq............................. : ...... 3. : .....................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Nama Toko Obat Alamat Nama Asisten Apoteker Alamat 1.....................FR................... : ......................02..................................... : ............................................ Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Toko Obat.................... Pemohon...............02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung............................00................................. : .......................38....................................................... Permohonan Surat Ijin Toko Obat Yth. 2............................. sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..196 FORMULIR IJIN TOKO OBAT : 5........... : .YN................................. ………………………………20…............... ___________________ : ........ : .......................

Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan ( dari ahli kecantikan ybs ) apabila ahli kecantikan yang bersangkutan bukan pemilik salon kecantikan. IJIN SALON KECANTIKAN ( SK BUPATI NO. 2. rambut dengan menggunakan kosmetik secara manual.MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin Salon Kecantikan adalah 5 (lima) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 150. Peralatan kerja yang dipakai. Sarana sanitasi. Copy Ijazah Negara dari Kepala Dinas Pendidikan Nasional sebagai penanggung jawab teknis. melampirkan : 1. 2002 ) Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit. Copy ijin praktik dokter konsultan. Pas poto pemilik salon kecantikan dengan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ). 4. Denah bangunan / ruang kerja. air bersih. STANDAR BIAYA : Biaya Ijin Salon Kecantikan Rp. Copy ijazah praktik ahli kecantikan dari Dinas Kesehatan setempat. prepasif dan dekoratif tanpa tindakan operasi. Susunan/jumlah karyawan serta pendidikannya. 12. Bahan kosmetik yang digunakan. Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat.000. Surat pernyataan dari dokter konsultan yang bersedia disalon kecantikan tersebut. 13. 146 TH. 9. tempat sampah. kamar mandi dan jamban. 7. 10.197 45. asisten ahli kecantikan serta semua yang kerja di salon kecantikan tersebut. 5. untuk ahli kecantikan. PERSYARATAN IJIN SALON KECANTIKAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Salon Kecantikan. 8. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter. 6. 3. gedung. Copy KTP. 14. 11.

........ Bahan kosmetik yang digunakan... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1....... Copy Izasah 7............................................ Lokasi Usaha : .... 5............... Permohonan Surat Ijin Salon Kecantikan.20… Pemohon........................................................................................ Bupati Jembrana Cq.. sebagai berikut : Nama Usaha : ................... 4...... 10............ Nama : ..................................FR... ……………………………..........198 FORMULIR IJIN SALON KECANTIKAN : 5.............................. 2...............Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan dibawah ini .....................YN..... Copy surat keterangan domisili dari kelurahan setempat.. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter untuk semua yang bekerja di Salon Kecantikan............................... Copy Izasah Praktik Ahli Kecantikan 8... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Salon Kecantikan......... Copy KTP..00....................... Tempat/Tanggal lahir : .............02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.... 9.... ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ... Kepada Yth................ Pas photo pemilik salon Kecantikan ukuran 4 x 6 ( 4 lembar ) Demikian permohonan ini kami atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............................. Jumlah Tenaga Kerja : ......... Jam kerja : ................ Alamat : .. Denah Bangunan / Ruang Kerja 3....... Peralatan Kerja yang dipakai.....39.........................02..... Susunan jumlah karyawan serta pendidikannya..... Pekerjaan : .................. 6.............

199 SUSUNAN / JUMLAH KARYAWAN No Nama Alamat Pendidikan Keterangan PERALATAN KERJA No Nama Peralatan kerja Keterangan BAHAN KOSMETIK YANG DIPAKAI No Nama bahan Kosmetik Keterangan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

200

46. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) A. SIK PERAWAT
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam negeri maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Kerja ( SIK ), melampirkan : 1. Copy KTP. 2. Copy SIP yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter. 4. Pas poto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar. 5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Bagi pembaharuan SIK melampirkan : 1. Copy SIK lama 2. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIK Perawat Rp. 10.000, MASA BERLAKU IJIN : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

201

FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) PERAWAT :
5.FR.YN.02.00.40.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat. Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat ). Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir kami sertakan ; 1. 2. 3. 4. 5. Copy SIP yang masih berlaku. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi.

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

202

B. SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OFTISIEN
KEP. MENKES NO. 544/MENKES/SK/VI/2002. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir SIK Refraksionis Oftisien, melampirkan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Pas fhoto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi. Perpanjangan SIK RO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Copy KTP. Copy SIRO yang masih berlaku Copy SIK yang lama Surat Keterangan sehat dari dokter Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai RO. Rekomendasi dari organisasi profesi.

STANDAR BIAYA : Biaya layanan SIK RO : Rp. 10.000,MASA BERLAKU IJIN: SIK RO berlaku selama 5 ( lima ) tahun atau sepanjang SIRO yang dimiliki belum habis masa berlakunya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

203
FORMULIR SURAT IJIN KERJA ( SIK ) REFRAKSIONIS OPTISIEN :
5.FR.YN.02.00.40.2.02

Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Refraksionis Optisien Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Jembrana diNegara

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIRO Alamat Rumah : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien pada ……………………………… yang ber alamat di ………….. ………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan ; 1. Copy KTP. 2. Copy SIRO yang masih berlaku. 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter. 4. Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. 5. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 6. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi. Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. …………….., …………………20.. Yang memohon, _________________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

204

47. SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )
( KEP. MENKES RI NO. 1239/MENKES/SK./XI/2001 ) Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan / berkelompok. SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan Ahli Madya Keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Surat Ijin Praktek Perawat, melampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Copy ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi ahli madya keperawatan. Copy SIP yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter Pas poto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar Rekomendasi dari organisasi profesi. - Copy SIPP lama STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Surat Ijin Praktik Perawat Rp. 150.000, MASA BERLAKU IJIN : : Masa berlaku ijin selama 5 tahun/atau sepanjang SIP yang dimiliki belum habis masa berlaku nya.

Bagi SIPP pembaharuan melampirkan :

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

...............41.............. 4..... Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi Ahli Madya Keperawatan.. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) pada……………………………………… ( sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat )...........FR........ 2............Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Yang bertanda tangan di bawah ini ........................... Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak.............. : ............ : ........................................................................................ Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung...... : ................................................... Copy Izasah Ahli Madya Keperawatan...........................02....... ………………20. Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ).... : .205 FORMULIR SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT 5...................... Nama lengkap Alamat Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : ................................... atau Izasah Pendidikan dengan konpensasi lebih tinggi yang diakui pemerintah.................................YN.. Rekomendasi dari Organisasi Propfesi.......... terlampir kami sertakan ..................00...................... : .............................. : .... …………......... 1.............. Bupati Jembrana Cq.................. __________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... 3...... 5... 6.................. Copy SIP yang masih berlaku Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pas Poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar..................................... : ........ : .................... Yth.......... Yang memohon......

kimia dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA ( PERMENKES RI NO. Ijin Tetap dimaksud diberikan setelah mendapat ijin sementara dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten. Laboratorium Klinik Laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang hematologi. Rencana Kegiatan Pelayanan Laboratorium ( Form. Ijin Tetap Laboratorium ( Form. Form.E ) 2.514/MENKES/PER/VI/1994 ) Laboratorium Kesehatan Swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan. E5 ) 7. penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit. Form. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Progam Pemantapan Mutu ( Form. Form. pengukuran. Form. penyebab penyakit. fisika.206 48. Form. E3 ) 5. microbiologi klinik. E4 ) 6. Data Kelengkapan Peralatan Laboratorium( Form. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis ( form E1 ) 3. Form. E6 ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Laboratorium Kesehatan Masyarakat Laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang microbiologi. 2. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis ( Form. E2 ) 4. dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk menunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan Laboratorium Kesehatan Swasta harus memiliki Ijin tetap dari Kepala Kantor Wilayah. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Form. kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. kimia klinik. Form. imunologi klinik. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Laboratorium Kesehatan Swasta terdiri dari : 1.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Penanggungjawab teknis . 2.Rencana bangunan dan kelengkapannya . Ijin tetap berlaku selamanya. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta Rp.207 Melampirkan : .MASA BERLAKU IJIN SEMENTARA : 1.Klasifikasi laboratorium. Perpanjangan Ijin Sementara dapat diberikan untuk memberikan kesempatan kepada pemohon memenuhi PERSYARATAN : minimal bangunan dan peralatan laboratorium untuk memperoleh Ijin Tetap.Denah lokasi dengan situasi sekitarnya . kecuali ada perubahan terhadap : .Pemilikan .Lokasi .Nama laboratorium .500.Denah bangunan yang diusulkan dan ketentuan lain yang ditetapkan.000. Ijin Sementara berlaku selama 6 ( enam ) bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali.

5.42. 4. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Penanggung jawab : Dengan disertai lampiran masing-masing rangkap satu : 1.02. Kabupaten : ………………………….02 Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. …………………………… Formulir E Yth.. Materai 6000 ____________________________ Keterangan : *) sesuai klasifikasi ( Laboratorium Klinik.YN.00. Data kelengkapan Peralatan ( Formulir E5 ). : Jalan : …………………… …… Kelurahan : ………………………… Kecamatan : …………………………. Surat Pernyataan kesanggupan penanggung jawab ( Formulir E1) 2.. Permohonan Ijin Tetap Laboratorium *) ……………… ……. Rencana Kegiatan Pelayanan ( Formulir E6 ).. …………………20.. Nama Alamat : Laboratorium………………………………. Laboratorium Kesehatan Masyarakat ) Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .208 FORMULIR IJIN TETAP LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA 5.. Data Kelengkapan Bangunan ( Formulir E4 ). 6. Bupati Jembrana Cq. Pemohon.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan ini kami sampaikan permohonan ijin tetap untuk mendirikan Laboratorium . ……………. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir E3 ). Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis ( Formulir E2 ) 3...FR.

............................... : ................. : .00... Copy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium ……………………………………………………………………………… 2.....................YN.. : ..................42............................. Nama Alamat : Laboratorium ………………………………………….......................................209 5...................... Nama Alamat Tempat dan tanggal lahir Pendidikan Tahun Lulus : ................. Dimulai sejak Laboratorium ……………............... Materai _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .03 Formulir E....................1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS Yang bertanda tangan dibawah ini..................................………………………………………………........ : ............. Yang membuat pernyataan................................ Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium ……………………………………………………………………………………..... : …………………………………………………………........... Copy Izasah kesarjanaan / vrevet keahlian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.. …………………………20........................02................................... Terlampir kami sertakan : 1............. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain...............FR.

..................2 Formulir E..... Nama : ...............................3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU Yang bertanda tangan dibawah ini............... Alamat : .................................................................00. Mengetahui....42...................................... Tempat dan tanggal lahir : ....... Nama : .........FR.210 5..............02..............05 Formulir E.................... Penanggung jawab ________________________ …………….......YN.. Alamat : .. Materai ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ................. …………………20.....................YN............................. ………………………20….............................................................................FR...................................................… Yang membuat Pernyataan......................... Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai analis pada Laboratorium ……………............ tersebut melaksanakan kegiatan...................................................... Terlampir kami sertakan copy Izasah.........................42.00......02..... Tahun Lulus : ................……………………………………………........ Dimulai sejak Laboratorium …………….. Pendidikan : ............ Materai _________________________ 5.................. Laboratorium ……………………………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu mulai melaksanakan kegiatan...... Alamat : ..... Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.. …………………………………………………………………………………………………… Nama : Laboratorium ………………………………………….............................04 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI ANALIS Yang bertanda tangan dibawah ini................... Yang membuat pernyataan................................................ Pemilik Laboratorium : ......... Dengan ini menyatakan bahwa................

........................... Denah Bangunan Laboratorium......................02.... Yang bertanda tangan di bawah ini...... …………….. Peta lokasi yang menunjukkan lokasi Laboratorium....06 Formulir E.......... Nama Alamat : ....YN.42.......................................…………………………………….... _______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ...4 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ……………………..........................FR......................................... Pemilik............. III..................................... : ........…………………20......................... Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk : Nama Alamat Adalah sebagai berikut : I No Jenis Kelengkapan Keterangan : ...................................... II.........211 5.............. : ........

.............................. : .... Pemilik.................................42....... Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut : No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan ………………...02.............. : ..FR.YN.............00.............................. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ............................212 5........................................……………20.................................07 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM Formulir E.......5 Yang bertanda tangan dibawah ini.......... Nama Pemilik Laboratorium Alamat : .

.................213 5.............00....................08 RENCANA KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM Formulir E.. : ............ Nama Pemilik Laboratorium Alamat : ...YN..... No Jenis Peralatan Keterangan …………........ Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut merencanakan kegiatan pelayanan sebagai berikut ..................…………………20… Pemilik...............42................................................. : .... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....................FR......02..6 …………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini..............................................................

7. Akupresuris ( pemijatan pada titik akupunktur. Battra Sunat 4. 2.214 49. Semua pengobat tradisional yang menjalankan pekerjaan pengobatan tradisional wajib mendaftarkan diri kepada Kepala Dinas Kesehatan setempat untuk memperoleh Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ). Battra lainnya yang metodenya sejenis. Homoepath ( menggunakan ramuan dengan dosis kecil disertai pendekatan fsikologis ). Akupunkturis ( dengan menggunakan jarum ) 8. Aromatherapist ( menggunakan rangsangan aroma tumbuh-tumbuhan ). Chiropractor ( gangguan otot dan persendian ) 9. Battra Pijat Refleksi 6. Battra Keterampilan 1. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) Pengobat tradisional adalah orang yang melakukan pengobatan tradisional ( alternatif ). tanpa menggunakan jarum ). 6. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISONAL ( STPT ) ( KEP. STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran. Battra Ramuan 1. Battra Pendekatan Agama Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Battra Gurah ( memberikan ramuan tetesan hidung ). Pengobat tradisional dengan cara supranatural harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kejaksaan Negeri setempat. Battra lainnya yang metodenya sejenis B. C. Battra Ramuan Indonesia ( Jamu ) 2. Battra Pijat Urut. KLASIFIKASI DAN JENIS PENGOBAT TRADISIONAL ( BATTRA ) : A. Tabib ( menggunakan ramuan obat tradisional ) 5. Pengobat tradisonal dengan cara pendekatan agama harus mendapat rekomendasi terlebih dahulu dari Kantor Departemen Agama setempat. 7. Battra Dukun Bayi 5. 3. Battra Patah tulang 3. MENKES RI NO. Shinshe ( menggunakan ramuan obat-obatan china ) 4.

Qigong ( China ) 5. e. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan STPT sebesar : Rp. d.215 D. Reiky Master ( Tibet. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. Jepang ). c. b. dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama. f. Battra Kebathinan 6. Biodata pengobat tradisonal. 4. PERSYARATAN : Mengajukan surat permohonan dengan melampirkan : a. Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural. Battra lainnya yang metodenya sejenis. Tenaga Dalam ( Prana ) 2. Battra Paranormal 3. MASA BERLAKU STPT : STPT berlaku selama pengobat tradisional melakukan pekerjaan di Kabupaten tempat pendaftaran. Surat Pengantar Puskesmas setempat. Poto copy KTP/Paspor untuk TKA. g. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Battra Supranatural 1. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional. Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada ).

.... Klasifikasi pengobat tradisional : ........................20....... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a............................. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar Rekomendasi Kejaksaan Kabupaten bagi pengobat supranatural....................................................................... Poto copy KTP/Paspor untuk TKA.................. Jenis pengobat tradisional : ........... Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan....... dan Kantor Departemen Agama Kabupaten bagi pengobat dengan pendekatan agama...... Yang bertanda tangan dibawah ini.......... c.. e.................................... h............. Surat Pengantar Puskesmas setempat.. Nama lengkap : .......................216 FORMULIR STPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung.............. g.............. Pemohon ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ).. Bupati Jembrana Cq........................................................... ...................... d......................Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara Dengan hormat....... Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih........ Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional........................................ Poto copy sertifikat/ijazah pengobat tradisional yang dimiliki ( bila ada )................. Tempat/tanggal lahir : .. Biodata pengobat tradisonal...................... b............... Pengobatan Tradisional : ......... f.... Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) Yth............. Alamat ( tempat tinggal ) : .. ................................

217 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Kep. Menkes RI No. 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan

Pengobatan Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan keterangan – keterangan sebagai berikut : 1. Nama : ........................................................... 2. Jenis kelamin : .......................................................... 3. Tanggal lahir : .......................................................... 4. Tempat lahir : .......................................................... 5. Agama : .......................................................... 6. Kewarganegaraan : .......................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................... 8. Pendidikan / pelatihan : .......................................................... 9. Alamat : .......................................................... 10. Tempat/alamat pekerjaan : .......................................................... 11. Klasifikasi pengobat tradisional : .......................................................... 12. Jenis pengobat tradisional : .......................................................... 13. Pengalaman bekerja : ................................................ tahun 14. Dalam melakukan pengobatan, saya : a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : .......................................................... ( sebutkan ) b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : .......................................................... ( sebutkan ) c. Menggunakan metode/cara : .......................................................... ( sebutkan ) 15. Saya sudah mendapat surat keterangan/ijin dari : Nama Instansi/Nomor/Tanggal ( sebutkan ) a. Pemerintah Daerah : .......................................................... b. Tenaga Kerja : .......................................................... c. Imigrasi : .......................................................... d. Pariwisata : .......................................................... e. Kejaksaan : .......................................................... f. Lain-lain : .......................................................... Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Keterangan : 1. Nomor 8 dan 14 diuraikan secara rinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri. 2. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas 3. Jika menggunakan alat-alat, sebutkan satu persatu nama alatnya dan jelaskan cara pemakaiannya ( pada kertas tersendiri ) 4. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain lampirkan poto copynya.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

218

50. SURAT IJIN PENGOBAT TRADISIONAL ( SIPT )
( KEP. MENKES RI NO. 1076/MENKES/SK/VIII/2003 ) SIPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan Pengobat tradisional yang metodenya telah memenuhi persyaratan penapisan, pengkajian, penelitian dan pengujian serta terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan dapat diberikan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). PERSYARATAN : Mengajukan permohonan, sesuai form permohonan, melampirkan : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) Pengobat tradisional berkewajiban menyediakan : - Ruang kerja dengan ukuran minimal 2 x 2,50 m2 - Ruang Tunggu - Papan nama pengobat tradisional ukuran maksimal 1 x 1,5 m dengan mencantumkan surat terdaftar/surat ijin pengobat tradisional. - Kamar kecil yang terpisah dengan ruang pengobatan - Penerangan yang baik sehingga dapat membedakan warna dengan jelas - Sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan hygiene dan sanitasi. - Ramuan/obat tradisional yang memenuhi persyaratan - Pencatatan sesuai kebutuhan. STANDAR BIAYA : Biaya pelayanan SIPT sebesar : Rp. MASA BERLAKU SIPT : SIPT berlaku selama 5 ( lima ) tahun

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

219
FORMULIR SIPT Kepada Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) gabung. Permohonan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ) Yth. Bupati Jembrana Cq.Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana diNegara

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap Alamat ( tempat tinggal ) Pengobatan Tradisional Tempat/tanggal lahir Klasifikasi pengobat tradisional Jenis pengobat tradisional : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ................................................................................... : ...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Pengobat Tradisional ( SIPT ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. Biodata pengobat tradisional b. Poto copy KTP pemohon c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Peta lokasi usaha dan denah ruangan e. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisonal yang bersangkutan. f. Poto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional. g. Surat Pengantar Puskesmas setempat. h. Pas poto 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( berwarna ) ........................, ............................2010 Pemohon, _____________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

220

51. IJIN USAHA PENGELOLAAN TOWER / MENARA ANTENA
( PERATURAN BUPATI NO. 33 TAHUN 2007 ) Bangunan Tower / Menara Antena adalah konstruksi teknik yang dibangun atau diletakkan dalam suatu lingkungan secara tetap diatas permukaan tanah dan/atau perairan, memiliki batas ketinggian tertentu yang difungsikan untuk mendukung kegiatan komunikasi. Setiap orang/atau badan yang mendirikan atau mengelola bangunan tower / menara antena di Kabupaten Jembrana wajib memiliki Ijin Usaha Pengelolaan Tower / Menara Antena. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Pengelolaan Tower / Menara Antena bermaterai Rp 6.000,- melampirkan : - Copy KTP yang masih berlaku - Copy NPWP/NPWP - Copy Sertifikat tanah - Copy Akta Pendirian Perusahaan dari Notaris - Copy Persetujuan Prinsip - Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Untuk pendaftaran ulang : 1. Copy KTP yang masih berlaku. 2. Copy Ijin Usaha Tower yang lama. STANDAR BIAYA : Ijin baru dan pendaftaran ulang dikenakan biaya berupa Sumbangan Pihak Ketiga ( SP3 ). MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 5 tahun dan setiap tahun didaftar ulang kembali.

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

221
FORMULIR IJIN PENGELOLAAN TOWER :
5.FR.YN.02.00.43.02

Nomor : Lampiran : Perihal :

Kepada 1 (satu) gabung Yth. Bupati Jembrana Mohon Ijin / Pendaftaran Cq. Kepala Kantor Pelayanan ulang Ijin Usaha Perijinan Terpadu Kabupaten Pengelolaan Tower/ Menara Kabupaten Jembrana Antena *) di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Sesuai dengan Keputusan Bupati Jembrana Nomor 1216 Tahun 2004 tentang Ijin Usaha Pengelolaan Tower/Menara Antena di Kabupaten Jembrana, maka dengan ini kami mohon dapat diberikan Ijin Usaha Pengelolaan Tower/ Menara Antena, yang berlokasi di : Dusun/Banjar………………Desa……………… Kecamatan ...............Luas areal ……… are, bentuk bangunan Menara Telekomunikasi kaki3, kaki 4, 1 tiang *) tinggi ..... m, didirikan diatas tanah hak milik …………………., Sertifikat Nomor …………., dengan batas-batas sebagai berikut : - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Copy KTP 2. Copy NPWP 3. Copy Sertifikat tanah lokasi tempat Bangunan Tower / Menara Antena. 4. Copy Perjanjian Sewa Menyewa/Kontrak Tanah. 5. Copy Akta Pendirian Usaha dari Notaris. 6. Copy Ijin Prinsip. 7. Copy IMB 8. Copy Ijin HO. 9. Jaminan Asuransi bagi masyarakat lingkungan sekitar dengan radius sesuai ketinggian tower. Demikian permohonan ini untuk mendapat persetujuan sebagaimana mestinya. ………………….20… Pemohon,
Materai 6000

*) coret yang tidak perlu

______________________

Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010

2.. maksimum 23 drum ( 1 drum = 200 liter ).( untuk SPBU ) Untuk diluar SPBU besarnya SP3 disesuaikan dengan volume BBM dalam tangki.222 52. 1. 48 TAHUN 2004 ) Batasan yang diwajibkan memiliki ijin adalah : 1. MASA BERLAKU IJIN : Ijin berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Stasiun Pengisian Bahan Bakar LPG. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum ( SPBU ). NPWP/NPWP 6. PERSYARATAN IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Ijin Penyimpanan Bahan Bakar. KTP pemohon 7. Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang yang disahkan Dinas PU 9.000. Rekomendasi dari Pertamina 8. Copy IMB 3. Biaya berupa sumbangan pihak ketiga sebesar Rp. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Nelayan ( SPBN ) sesuai volume yang diberikan oleh pihak berwenang. Industri yang menyimpan bahan bakar minyak sementara/sebelum digunakan dan tidak untuk diperjual belikan. Surat keterangan Dinas PU mengenai kapasitas simpan gudang . 2. 4. STANDAR BIAYA : 1. Copy Persetujuan Prinsip. IJIN PENIMBUNAN / PENYIMPANAN BBM ( SK BUPATI NO. melampirkan : 1. Copy SIUP 5. Copy Ijin HO 4. Pangkalan minyak tanah dalam kapasitas kecil. 2. 3.000.

............02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Mohon Ijin SPBU/ Penyimpanan Bahan Bakar Kepada Yth........................................... yang disahkan oleh Dinas PU & Lingk............ minyak tanah......... Lokasi Penyimpanan : ....................... NPWP..223 FORMULIR IJIN PENYIMPANAN BAHAN BAKAR : 5.FR................... Hidup Kab... Jembrana mengenai kapasitas simpan gudang.... Pemohon/Pemilik Perusahaan Materai 6000 _______________________ * ) Coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ …………………………………........ Jembrana........ Minyak solar : liter d.... Minyak tanah : liter c.. 4..... Gambar situasi tempat penyimpanan/gudang.... Rekomendasi Pertamina.. 6...................... Nama Pengusaha : ......... Nomor NPWP : ..........44...00.. 8. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat persetujuan dari Bapak...................... 2............ 3............02................. Untuk menyimpan dan menjual minyak bensin/premium.... Premix : liter e Elpiji ……tabung : liter Sebagai persyaratan untuk melengkapi permohonan ini. Persetujuan Prinsip.20….............. Salinan IMB..... atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. 5........... Bupati Jembrana Cq................................................... elpiji *) dan lain-lain dalam tanki dengan schroefsluiting sampai setinggi-tingginya masing-masing : a........ premix. Alamat Pengusaha : ...... Salinan SIUP...... kami lampirkan : 1... minyak solar....YN.............. Minyak bensin : liter b.......... 7. Hidup Kab.. Alamat Perusahaan : ........................ Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin SPBU / Penyimpanan Bahan Bakar Minyak sebagai berikut : Nama Perusahaan : .. KTP.. Surat keterangan Dinas PU & Lingk.........

. STANDAR BIAYA : Pelayanan rekomendasi ijin penggunaan jalan tidak dipungut biaya MASA BERLAKU IJIN : Maksimal 2 (dua) hari penutupan jalan. . melampirkan KTP pemohon. Bagi kegiatan yang bersifat komersil surat permohonan dilengkapi : . sekurang-kurangnya mencantumkan : . Kegiatan penutupan jalan biasanya dilakukan oleh masyarakat oleh karena pertimbangan situasi.wajib memasang rambu petunjuk pelaksanaan kegiatan untuk informasi bagi pengguna jalan raya . . Surat Permohonan. kondisi dan volume kegiatan yang diselenggarakannya tidak sesuai dengan daya dukung ruang yang dimiliki sehingga harus memanfaatkan badan jalan. REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN Rekomendasi Ijin Penggunaan / Penutupan Jalan adalah rekomendasi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang memberikan keputusan atas segala bentuk penggunaan / pemanfaatan jalan yang dilakukan oleh masyarakat sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.hari/Tanggal dan waktu kegiatan. . . . Masyarakat yang akan memanfaatkan badan jalan sebagaimana tersebut wajib memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut : .rekomendasi yang diijinkan maksimal 2 ( dua ) hari penutupan jalan.dan lain-lain yang dianggap perlu.Surat Pernyataan kesanggupan membayar Pajak Daerah.224 53.penutupan jalan hanya dapat dilakukan sebagian jalan dari badan jalan pada satu lajur jalan.wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai tata cara penutupan jalan kabupaten/provinsi/nasional. PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir Rekomendasi Penggunaan/Penutupan Jalan.proposal ( uraian rencana kegiatan usaha ).kegiatan yang diselenggarakan. .ruas/badan jalan yang akan digunakan ( sebutkan nama Jalan ).nama dan alamat jelas pemohon.memiliki rekomendasi ijin penutupan jalan dari pejabat yang berwenang . Ijin Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

................01....................................................... Demikian disampaikan atas bantuan dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.......................................................... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :..................................................................... Pekerjaan :...............................00... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..............02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Mohon Rekomendasi/Ijin Penggunaan Jalan Kepada Yth..................... Alamat : ............. Pemohon....................................................225 FORMULIR REKOMENDASI IJIN PENGGUNAAN / PENUTUPAN JALAN 5........... Jam : ......................... Bupati Jembrana Cq. untuk kegiatan ………………… nanti pada : Hari/Tanggal : . Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan/penutup jalan......18................................FR..20….YN................................................................. ……………………….

2.JBB I : Rp. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Ijin Usaha Angkutan.- MASA BERLAKU IJIN : Ijin usaha Angkutan Kendaraan Umum berlaku selama perusahaan berjalan. 96. Surat Pernyataan Memiliki / Menguasai Kendaraan. 10.Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) .Surat Tanda Uji Kendaraan. Form.226 54. 20. IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN UMUM ( KEP.000.Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) . 5. dengan ketentuan diperpanjang setiap 1 (satu) tahun.JBB II : Rp.Copy Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) . Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll.000. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1..Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) . Melampirkan : . Form.JBB III : Rp. Form. MENHUB NO. 3. 4.000.000. Form. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .. STANDAR BIAYA : Ijin baru Ijin Perpanjangan Rp.

00.. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.FR.227 FORMULIR IJIN USAHA ANGKUTAN 5. Kepada Yth. Surat Tanda Uji Kendaraan Demikian permohonan kami.…. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) d. 3.02 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. dilengkapi dengan : a.20. bersama ini kami dari PT. Bupati Jembrana Cq.01. ___________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . / Koperasi / Perorangan*) …………………………………………………………… Mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. Surat Tanda Nomor Kendaraan e. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih.YN. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) UU No. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi /Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di Negara 1. Surat permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1. 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. 2. Materai 6000 ……………………. Pemohon.12..

...... dan bergerak dalam bidang usaha Transportasi ( angkutan Penumpang umum )............................................................. ________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .... Jabatan : ................................................................... Berdomisili / beralamat di ……………………………………………..............00........03 SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN Nomor : ……………………….......... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. Nama Perusahaan : ............ Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Perusahaan / Koperasi / Perorangan …………………………............................................................01.............. dalam trayek tetap dan teratur / trayek tidak tetap dan tidak teratur.....FR...................................... Alamat : .YN........................12....................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan/Koperasi/ Perorangan/Pemohon..................228 5...............

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menguasai kendaraan sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimohonkan Ijin (Ijin Usaha / Ijin Trayek)* dan sanggup menyediakan kendaraan yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku .....................................................- …………...... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Materai 6...... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : .................00...... : .......................................................01..................................04 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI / MENGUASAI KENDARAAN Nomor : …………………………………….......................... : ............................................ …………………20.....YN.................................12...FR....................................................................... : ................... Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........229 5....000....

................ untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku................12....... …………………………….........................................000.......................... : ................................................230 5...... : ................. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6................................. yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk ijin angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih........FR..........00.......................... : .........YN....................05 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI FASILITAS PENYIMPANAN KENDARAAN BERMOTOR / POLL Nomor :………………………………….- _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................................. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ..20…...........01................................................................

PERSYARATAN : .231 55.000.JBB I : Rp.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) .000. 10.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Kartu tanda pemilikan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang.000.Ijin Usaha Angkutan yang dimiliki . 20.JBB II : Rp. Perusahaan yang mendaftarkan ijin usahanya akan diberikan kartu tanda pemilikan sebagai bukti bahwa kendaraan yang dioperasionalkan sudah mempunyai ijin usaha angkutan kendaraan bermotor umum..JBB III : Rp.. 5. KARTU TANDA PEMILIKAN IJIN USAHA ANGKUTAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM Perusahaan angkutan kendaraan bermotor umum yang telah memiliki ijin usaha angkutan kendaraan bermotor ( selama perusahaan masih aktif ) setiap tahun wajib mendaftarkan kembali Ijin Usahanya.STUK ( surat tanda uji kendaraan ) STANDAR BIAYA : Sesuai JBB ( Jumlah Berat yang diperbolehkan ) . .

Prioritas diberikan bagi perusahaan angkutan yang mampu memberikan pelayanan angkutan yang baik.  Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNK ). STANDAR BIAYA : No 1. 50.-/tahun MASA BERLAKU IJIN : Ijin Trayek Angkutan Pedesaan berlaku selama 1 (satu) tahun Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Pada trayek yang dimohon memungkinkan untuk menambah jumlah kendaraan.000. Ketentuan lain : . MENHUB NO. 2.Memiliki atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor sehingga dapat merawat kendaraannya untuk tetap dalam kondisi laik jalan. 3. Form.-/tahun Rp.  Surat pertimbangan dari Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati dalam hal ini Dinas Propinsi atau Dinas Kabupaten yang membidangi lalu lintas dan angkutan jalan. 75.  Copy Tanda Uji Kendaraan ( STUK ). Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 9 s/d 15 orang 16 s/d 25 orang 26 orang keatas Biaya Rp. Form. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan.000. 30.000.-/tahun Rp.  Surat keterangan komitmen usaha seperti jenis pelayanan yang akan dilaksanakan dan standar pelayanan yang diterapkan.-/tahun Rp. 4. 2. Form.232 56. 35 TAHUN 2003 ) PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha. 4.000. Persyaratan Teknis : . Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor / Poll. Form. 3. IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN ( KEP. Ijin Trayek Angkutan Pedesaan. 40. . Melampirkan :  Copy Ijin Usaha Angkutan.

.- ………….233 FORMULIR IJIN TRAYEK ANGKUTAN PEDESAAN 5.FR... ………………. / Koperasi / Perorangan*) ………………………… . Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari: a.02. Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Permohonan Ijin Trayek Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum 1... Bupati Jembrana Cq.... Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) e.13. Adapun Trayek dan jumlah kendaraan yang akan diusahakan adalah: No Uraian Trayek Jumlah Kendaraan Kapasitas (Org) Jml Rit 3. Akta Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Jati Diri Perorangan (KTP) c. Demikian permohonan kami.mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum. 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) b.. ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan. Copy Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK). Kepada Yth.20… Pemohon. Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) PT/Koperasi d.000. dengan harapan dapat diijinkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih... Meterai 6. bersama ini kami dari PT.... 4..00.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 2..YN.. Mengacu kepada Pasal 41 ayat (2) UU No..01....

01. uji coba. Dasar pengajuan trayek angkutan. Sistem pengumpulan pendapatan dan penggajian pegawai dan awak kendaraan c. Struktur perusahaan meliputi : 1).FR. Pelatihan yang pernah diikuti oleh manajemen perusahaan. meliputi : 1).-_______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Sertifikasi yang dimiliki oleh perusahaan. Struktur Pembiayaan / Permodalan 3). meliputi : 1). Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1.000.. bengkel dan kendaraan yang dioperasikan 4). pegawai dan awak kendaraan 2). Trayek angkutan yang dimohon termasuk jumlah bus dan rit yang akan dioperasikan 2). Pengalaman pekerjaan dibidang angkutan 3).13. Pengalaman perusahaan meliputi : 1). ……………. seperti survey. Sejarah pendirian perusahaan 2). Metodelogi yang digunakan dalam perumusan pengajuan trayek angkutan. Kualifikasi Sumber Daya Manusia. Struktur Organisasi / Manajemen Perusahaan 2). dll. d. pegawai dan awak kendaraan Rencana kerja pelayanan angkutan.05 Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) gabung Keterangan Kondisi dan Komitmen Usaha Kepada Yth. Keterangan kondisi dan komitmen usaha perusahaan kami sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagai berikut : a. Bidang pekerjaan / layanan jasa lain diluar bidang angkutan yang telah dan sedang dilakukan b. perihal Permohonan Ijin Trayek Angkutan Perkotaan / Pedesaan *). Aset yang dimiliki dan / atau dikuasai. 3. bersama ini disampaikan keterangan kondisi dan komitmen usaha dari perusahaan kami.00. 3). seperti kantor.YN. Melengkapi permohonan kami terdahulu melalui surat No.234 5. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Meterai Rp. atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. 2. Bupati Jembrana Cq.tanggal ……………………. 6. Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan.

............. Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang ijin trayek angkutan. 13.............. Mengoperasikan kendaraan yang memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan.......000....................... Buku Uji dan Tanda Uji Kendaraan Bermotor..... Menaikkan dan menurunkan penumpang pada tempat yang ditentukan.. Mempekerjakan pengemudi yang memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan merupakan pengemudi perusahaan bersangkutan........ sebagai berikut : 1....... Melaporkan kegiatan operasional setiap bulan.. 19........ 8.. 11.. 17....... Melayani Trayek sesuai ijin trayek yang diberikan.... yang terdiri dari Kartu Pengawasan.......... Mengoperasikan kendaraan dilengkapi dokumen perjalanan yang sah.... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih..... Jabatan : ........ 15.............. 22..00............... 16. Menyelenggarakan peningkatan kemampuan dan keterampilan pengemudi secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali oleh perusahaan......... Alamat : .....YN. Mengoperasikan kendaraan sesuai ijin trayek yang dimiliki......... Melaporkan apabila terjadi perubahan pemilikan perusahaan...... Mengangkut penumpang sesuai kapasitas yang ditetapkan.... Mengoperasikan kendaraan sesuai dengan ijin trayek yang dimiliki..... 9........- ____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Surat Tanda Nomor Kendaraan. sesuai yang tercantum dalam Kartu Pengawasan... 2..... Nama Perusahaan : ... Mengutamakan keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan sehingga tidak terjadi kecelakaan yang mengakibatkan korban jiwa........... Mematuhi jadwal waktu perjalanan dan terminal singgah... Melaporkan apabila terjadi perubahan domisili perusahaan... Mematuhi ketentuan tarif..... 21...... 20..13.. 14... Melunasi iuran wajib asuransi pertanggungan kecelakaan........ Setiap ijin insidentil hanya dapat digunakan untuk satu kali perjalanan pulang pergi.... 10... Mematuhi waktu kerja dan waktu istirahat pengemudi......... 3......FR...03 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………........ 12.. 6..... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ... Mengoperasikan kendaraan Cadangan harus dilengkapi dengan Kartu Pengawasan Kendaraan yang digantikan.. Mengoperasikan kendaraan dengan identitas sesuai dengan ketentuan. Mematuhi ketentuan pelayanan angkutan........ 5........ 4.. Mengembalikan dokumen ijin trayek setelah terjadi perubahan.....01... 18.....235 5.. 7....................

........... : ........... : ........................................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dijadikan pertimbangan dan terima kasih Pimpinan Perusahaan / Koperasi/ Perorangan / Pemohon Materai 6..........................................04 SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : ..FR.......................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mememiliki dan atau menyediakan fasilitas berupa penyimpanan kendaraan bermotor / poll................YN. : ...........- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..........000................00.......................01.......................13. untuk keamanan dan ketertiban sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.......................................................... yang sesuai dengan jumlah kendaraan yang dimiliki dan atau kendaraan yang dimohonkan untuk Ijin Trayek Angkutan (ijin Usaha / Ijin Trayek)*.............236 5................

58. STNK Kendaraan Bermotor.-/tahun MASA BERLAKU : Kartu pengawasan berlaku 1 (satu) tahun. Buku uji.STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) . 40. 3. 5 Tahun 1999 ) PERSYARATAN : . KARTU PENGAWASAN ANGKUTAN PENUMPANG UMUM PEDESAAN ( SK Bupati No.000. . 30. STANDAR BIAYA : Dalam satu kali perjalanan ( PP ) : Rp.MASA BERLAKU IJIN : Sesuai permintaan / keperluan. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Kartu Pengawasan yang lama bagi yang sudah pernah memperpanjang. 5.STUK ( Surat Tanda Uji Kendaraan ). IJIN INSIDENTIL ( Perda No.-/tahun Rp.000.Ijin Trayek Pedesaan yang dimiliki. 2. STANDAR BIAYA : No 1. . 2. Ijin Trayek. Jumlah Tempat duduk 1 s/d 8 orang 8 s/d 14 orang Biaya Rp. melampirkan : 1.237 57. 5 Tahun 1995 ) PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN INSIDENTIL : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir.000.

00.238 FORMULIR IJIN INSIDENTIL : 5. No. Ke Trayek Baru : ………………………………………………. atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.. ……………………….- ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………. Demikian permohonan kami. Alamat : ……………………………………………….FR. Pemohon Meterai Rp.YN.02 Nomor : Lampiran : Perihal : 1 (satu) gabung Permohonan Penyimpangan Trayek. Dengan ini mengajukan permohonan Penyimpangan Trayek : Semula : ………………………………………………. Bupati Jembrana Cq. Kepada Yth. 6.14. Alasan/Keterangan : ……………………………………………….20..000.01. Surat Ijin Trayek : ……………………………………………….

yang penggunaannya untuk keperluan khusus atau mengangkut barang-barang khusus. Laik Jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara. PERSYARATAN : A. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor selain dari yang termasuk sepeda motor. SURAT TANDA UJI KENDARAAN BERMOTOR Perda No. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . B. dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan. Kereta tempelan adalah suatu alat. Pengujian Berkala Awal : Mengisi formulir pendaftaran. kereta gandengan. dengan melampirkan : . mobil penumpang dan mobil bus. tidak termasuk tempat duduk pengemudi. Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor selain dari pada kendaraan bermotor untuk penumpang dan kendaraan bermotor untuk barang.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ). baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan) tempat duduk. Pengujian Berkala : Mengisi formulir pendaftaran. kereta tempelan.Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dan bukti pelunasan pajak kendaraan bermotor untuk tahun yang bersangkutan. kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan. . alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya.Copy tanda jati diri pemilik kendaraan ( KTP ) .Surat Tanda Bukti Kendaraan Bermotor (STNK ).Buku uji. baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi. Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyakbanyaknya 8 (delapan) tempat duduk.239 59. 8 Tahun 2005 Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan. tidak termasuk tempat duduk pengemudi.Rekomendasi pemeriksaan uji mutu/rubah bentuk yang dikeluarkan oleh Bidang Perhubungan. dengan melampirkan : . Kendaraan Bermotor adalah adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu. . .Rekomendasi dari Kepala Dinas khusus pengujian berkala bagi kendaraan bermotor yang numpang uji. .

10.000.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg m.15.9.15.10. 8.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg. 6.20.000. o. Biaya Pemeriksaan Emisi Gas Buang ( tes asap ) Mobil barang.10.000. s.27.000. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.5.000.240 STANDAR BIAYA : Struktur dan besarnya tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor dan jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ). Biaya ( Rp ) 2. e. Mobil penumpang umum. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.5. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg. d. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . c. sebagai berikut : No 1.14.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.000.000. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.000.000. 4.000.000. g. Kereta tempelan.- 7. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan 2501 kg sampai dengan 7500 kg.000.27. 3. Kereta tempelan.000. p. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg.20.000.000. Mobil penumpang umum. 2.20.20. h. q. Mobil bus dan barang dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 2500 kg b.27. r. Tractor Head ( khusus yang memakai bahan bakar minyak solar ). Pengujian Berkala : l.000.15. Jenisnya Formulir permohonan Upah uji Tanda Uji ( Peneng ) Buku uji Tanda Samping Pengujian Berkala Awal : a.000. f. penumpang.10.20.15.000.000.15. Mobil khusus dengan jumlah berat yang diperbolehkan diatas 7500 kg. n. 5.

- MASA BERLAKU : Pengujian Kendaraan Bermotor dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tanda samping e. Biaya Administrasi c.(sepuluh ribu rupiah). Dari luar Kab. Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji yang hilang/rusak atau penggantian baru dikenakan biaya sebagai berikut a. Upah uji. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala.000. a.- 4.5. Formulir permohonan b. 2. Biaya administrasi c.000..000.- 4.10. Retribusi terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp 10. Jembrana. d. Formulir permohonan b.000. 15. Besar biaya pengujian ditentukan berdasarkan jenis kendaraan dan jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) sebagaimana disebutkan dalam pengenaan pengujian berkala. Tanda uji ( Peneng ).000. f. Tanda uji ( Peneng ) d.. Retribusi yang terhutang dan sanksi administrasi (denda) sebesar Rp.5.10.000. Buku uji b. 2.241 9.000.10. Formulir permohonan b. Pemeriksaan emisi gas buang (tes asap ) khusus kendaraan yang memakai bahan bakar minyak solar.10. Mutasi Keluar Daerah Kabupaten Jembrana a.14.000.000.000. 10. Keluar Kabupaten Jembrana : a. c.500. Numpang Uji 1.9.000.(sepuluh ribu rupiah) setiap bulan.- 11.000.

MUTASI KENDARAAN BERMOTOR Menurut Pasal 163 Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 NO. Tempat Garase e.Nomor Kontrol ……………. PENGUJIAN BERKALA. a... NUMPANG UJI. BUKAN UMUM Didatangkan dilapangan pengujian …………………………pada hari ……………………………………… Tanggal …………………………… jam …………………………… ……….FR. Jenis…………… UMUM…. Tempat dan Tanggal tidak berlakunya Tanda Uji : ……………………………………… l. Daya Angkut : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : a.YN. _____________________ SURAT PENETAPAN NOMOR : ……………………………………………………………….20… Ditulis dengan sesungguhnya Pemohon. Merek dan Tahun Pembuatan : ……………………………………… g. Diminta kendaraan Sdr..00. Kekuatan sumbu yg paling berat (MTS): …………… kg f. ………………………………………………………………………… Nomor Kendaraan …………. Daya pengangkut barang : …………… kg e. Alamat d. Nomor Pengujian : ……………………………………… k. kg SUMBU IV : …………. PERMINTAAN PENGUJIAN AWAL. Jumlah berat yang diperbolehkan ( JBB ) b.01. Untuk keperluan : ……………………………………… ……………………………. Nama pemegang Pemilik Kuasa c.. Nomor landasan : ……………………………………… i.. Nomor motor : ……………………………………… j. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Nomor Kendaraan b.. kg SUMBU (b) : …………… kg c.15.. Berat Kendaraan SUMBU I :…………… kg SUMBU II : …………… kg SUMBU III : …………. Daya pengangkut orang ( ) : …………… kg d.242 5.( wita ) untuk uji Roda-roda sumbu depan kanan kiri dibuka waktu pengujian Permintaan dari pemohon Maju/mundur tanggal ……………. Jenis : ……………………………………… h.01. Jumlah berat yang diijinkan (JBI) : …………… kg f.

Form. Master Akta Kelahiran. Melampirkan : .Copy KTP Saksi. . C. Form. Form. Akta Perkawinan. . kematian. Form. yaitu : A. 3. Jenis Akta Catatan Sipil. 3. B. dan ganti nama. AKTA KELAHIRAN Akta Kelahiran di bedakan atas 3 jenis. 2. 4.Copy KTP orang tua. . Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya di Catatan Sipil.Copy Kartu Keluarga ( KK ). Akta Pengangkatan Anak. . . 5. Akta Kematian. Akta Kelahiran Istimewa : pelaporan melebihi 60 hari sejak lahir. pengesahan dan pengakuan anak.Copy SKBRI bagi WNI keturunan yang disahkan oleh Keputusan Pengadilan Negeri.243 AKTA CATATAN SIPIL PERDA NO. Surat Pernyataan Kesaksian.Identifikasi Sidik Telapak Kaki. . 60. yaitu : 1. Akta Perceraian. Akta Kelahiran Dispensasi : kelahiran sebelum Januari 1986. Akta Kelahiran Umum : pelaporan 60 hari sejak lahir. perkawinan. Akta Kelahiran. AKTA KELAHIRAN UMUM : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN 1. 2.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. perceraian. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Pengesahan dan Pengakuan Anak dan Ganti Nama.Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter/Penolong Kelahiran. Surat Pernyataan Pemohon. 4. pengangkatan anak. 11 TAHUN 1999 Akta Catatan Sipil adalah akta yang diterbitkan oleh catatan sipil yang merupakan alat bukti otentik mengenai kelahiran.

Copy KTP Saksi. 10. Surat Keterangan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. Mohon Persetujuan Mencatatkan Kelahiran Anak Yang Terlambat Lapor. 3. . Form. AKTA KELAHIRAN DISPENSASI Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. Form. . 4. Form.Copy Ijazah pemohon ( bila memiliki ).MASA BERLAKU AKTA KELAHIRAN : Akta Kelahiran berlaku selamanya. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil. E.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah. Surat Pernyataan Kesaksian. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Surat Pernyataan Pemohon. . Surat Pernyataan Pemohon. Form. Biaya hanya dikenakan apabila terjadi Perbaikan Akta Kelahiran. sebesar Rp. Form. .000. 9.Surat Keterangan Kelahiran dari Perbekel / Lurah. Surat Pernyataan Kesaksian.Copy Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua atau Surat Keterangan Perkawinan dari Perbekel/Lurah.Copy KTP orang tua. Form. Melampirkan : . .Copy KTP orang tua .Copy Surat Keputusan Pengadilan Negeri setempat ( bagi WNA dan WNI keturunan yang terlambat lapor ). Melampirkan : . . Master Akta Kelahiran 2. 8. Form. STANDAR BIAYA : Pelayanan Akta Kelahiran tidak dikenakan biaya administrasi. Surat Pernyataan Belum Pernah Dicatat Kelahirannya Di Catatan Sipil. AKTA KELAHIRAN ISTIMEWA : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 7. 4.244 2.Copy KTP pemohon.Copy Kartu Keluarga ( KK ).Copy KTP Saksi . Form. . .Copy Kartu Keluarga ( KK ) . 11.

Karyawan 3. Sabtu Tanggal – Bulan – Tahun Umur Lihat kode pendaftaran Tanggal Jam Menit Detik 1. I……………………………………… II……………………………………… ……………………………20….Tanggal STATBLAAD TAHUN AKTA .Warga Negara SAKSI-SAKSI . PENDAFTARAN . PNS 2.Nama Ibu . Rabu 4.01.Waktu .Hari . ISTIMEWA 3. Dagang 4. Dagang 4. Karyawan 3. Petugas Penerima. Pribumi 2. Tidak Sah 1. Pengadilan Negeri 2. Tani 1. PNS 2.Hari . ……………………………. Asing Umur 1. 8..Alamat . Via Kecamatan 1. Protestan 4. Wiraswasta 5. Budha 1.Pekerjaan CARA MELAPOR DISPENSASI DARI .–Thn.Tanggal PELAPOR . Hindhu 5. Tani Umur 1. Keturunan 3.Nama . 5. Wiraswasta 5.Alamat .Nomor . 4.Nama .Nomor Kelahiran . Sah 2.02 FORMULIR MASTER AKTA KELAHIRAN 1.Agama .245 5. Pria 2. Bupati Kdh. Katholik 3. Jumat 6. Islam 2.Nama Ayah .Tempat . Langsung 2.Pekerjaan . UMUM 2.Pekerjaan .Kelamin ORANG TUA .Tanggal 1.00.FR. 7.Alamat .01. 2. DISPENSASI JENIS AKTA 1. Karyawan 3. Tani 1. Tanggal – Bulan – Tahun Tanda Tangan Saksi. Dagang 4. 9. ………………………………. Pelapor.Perkawinan . PNS 2. Tanggal – Bulan – Tahun / / Nomor–Kode–Thn.Nama Saksi I .Alamat LAHIR . Senin 2. 3.YN. 6. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Wanita Anak ke : Umur Umur Ayah Ibu 1.Nama Saksi II . Selasa 3. Wiraswasta 5. Kamis 5.

.. Nama : …………………………………………………………………. Untuk dan atas nama pemohon menghadap di Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana untuk mengajukan permohonan Akta Kelahiran untuk di catat dalam daftar tambahan atas nama : ……………………………………………………………………....... 2. ..... maka saya bersedia mempertanggung jawabkan di muka hakim..... N a m a : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan tanpa paksaan.20…... Yang menerima kuasa. A l a m a t : …………………………………………………………………. 3.. Nomor KTP : ………………………………………………………………….... 3. Dengan ini menyatakan bahwa apabila keterangan-keterangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan Catatan Sipil Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di dalam memohon Akta Kelahiran tambahan terdapat kekeliruan/kesalahan-kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. …………………………………20… Yang memberi pernyataan... _____________________ Dan menguasakan kepada : 1........246 SURAT PERNYATAAN PEMOHON Yang bertanda tangan di bawah ini : 1... 2.......... Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………….. 4.. A l a m a t : ………………………………………………………………….... 4..

........…………pada hari ……………………tanggal…………………………………pukul ……………………... dan …………………………………………. Tanda tangan para Saksi......... Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………….................................................... adalah anak laki-laki / perempuan *) ke …………… ( ……………………………………) dari Suami Istri : ………………………………………………………....... ……………………………………………………………… lahir di …………...247 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1........................................ .......... 1............... Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di tuntut di muka Hakim apabila keterangan / kesaksian ini tidak benar......... : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… 2......... 2.................. *) coret yang tidak perlu Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..............20.................................... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang bernama :……………………...................................

..248 Nomor : Lampiran : Perihal : Kepada Yth. maka anak kami tersebut diatas saat ini belum pernah didaftarkan pada Dinas Kependudukan...... Karena kelalaian kami... Adapun anak kami yang dimaksud adalah sebagai berikut : Nama : ………………………………………………….. Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan banyak terima kasih.... Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Jembrana di – Negara 1 (satu) gabung Mohon persetujuan untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat lapor Yang bertanda tangan dibawah ini ......... _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ....... Bupati Jembrana Cq. Hormat Kami. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………......... Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana..... Nama : ……………………………. Umur : …………………………….... Catatan Sipil......... ……………………………20…...... Pekerjaan : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini kami mengajukan permohonan kehadapan Bapak Bupati untuk mencatatkan kelahiran anak kami yang terlambat ( lewat dua bulan sejak kelahiran ).....

........... Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya.......................... Tenaga Kerja................................................................ Adapun dasar pertimbangan/ alasan perbaikan akta kelahiran dimaksud adalah : 1........... : .. Karena penggantian nama berdasarkan putusan pengadilan dan lain-lain.......................... : ..................................................Ayah .......................... Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua ......... Karena salah ketik petugas....................................... : ....... 2.................................. Tahun …………………………… dalam Akta tertulis : Nama Tempat/ Tgl................................ Karena salah lapor........... : .................... : ......... Catatan Sipil.....Ibu : ............................ : .249 Kepada Yth......................................................... : . Karena ingin menyesuaikan dengan ijazah / STTB.............................................. 5...........................................................Ibu Yang sebenarnya: Nama Tempat/ Tgl................ : ....................................................................................................................... 4........................................................................................................................................................................ Lahir Jenis kelamin Anak ke Orang tua .......................... 3......................... : ............................................................................................................................... dan Transmigrasi Kabupaten Jembrana di – Negara _________________________ Bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk sudi kiranya mengganti / memperbaiki Akta Kelahiran Nomor : tanggal ... : ......................... ______________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........................... Kepala Dinas Kependudukan.......................................Ayah ........................................................................ : ......................... ……………………………………20…… Pemohon...............

Form. Form. Daftar Pemberitahuan Untuk Melangsungkan Perkawinan.Copy Kartu Keluarga (KK) masing-masing mempelai . Budha : Vita Sarani ).Copy KTP kedua mempelai.Ijin Komandan bagi anggota TNI/Kepolisian. .Khusus yang mengalih agama ( Hindu : Suddi Widani. Kristen : Permandian/Baptis. 10. 3. Form. Melampirkan : .Surat keterangan telah terjadinya perkawinan dari pemuka agama/pendeta atau surat perkawinan penghayat kepercayaan yang ditandatangani oleh pemuka penghayat kepercayaan. .000.Surat Keterangan Belum Pernah Kawin kedua mempelai. STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perkawinan : .250 61. Tata Cara Perkawinan Dilangsungkan. . Surat Keterangan Perkawinan Umat Hindu/Buda.MASA BERLAKU AKTA PERKAWINAN : Akta Perkawinan berlaku selamanya sepanjang tidak ada perceraian. . Akta Perkawinan. .Akta Perkawinan perbaikan : Rp. Form. atau Akta Perceraian bagi yang sudah pernah menikah. AKTA PERKAWINAN PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA PERKAWINAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1. . 2. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .Copy Akta Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran kedua mempelai.Surat keterangan pindah.Permohonan baru . khusus mempelai wanita dari luar daerah.Copy Akta Kematian Suami atau Istri terdahulu.Pas foto gandeng 4 x 6 sebanyak 5 lembar. 4. .

251 FORMULIR AKTA PERKAWINAN : 5. Kepala/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil/ Pejabat Khusus di – Negara 2.YN.01. Sdr.03.FR.______________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .00.02 Yang bertanda tangan dibawah ini : ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman _________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Dan ________________________________________________________________________ Tempat tanggal lahir _______________________________________________________ (Umur ____________ tahun telah memenuhi batas umur 19 tahun) Agama/ kepercayaan ______________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________ Tempat kediaman__________________________________________________________ Sebelumnya belum pernah kawin dengan ______________________________________ Anak laki-laki dari suami-istri_________________________________________________ ________________________________________________________________________ Memberitahukan dengan hormat kepada Saudara/ Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil/ Pejabat Khusus di ________________________ bahwa kami/ mereka akan melangsungkan perkawinan dan diminta agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya.______________________________ Kepada Yth. …………………………………20…… 1.

....252 SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU / BUDHA Nomor:....... ______________________ *) Coret yang tidak perlu _____________________ Rohaniawan yang muput : _____________________ 2.......... saksi-saksi dan saya Bendesa Penganten tersebut diatas : 1...._____________________ Saksi-saksi 1........ anak perempuan /laki-laki *) dari : Keduanya bertempat tinggal di_______________________________________________________________ _____________ Mereka telah melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu / budha *) atas dasar suka sama suka __________________dengan Berkedudukan perusa ______________________________________________________ _____________ Selanjutnya karena syarat-syarat dan upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami istri yang syah ____________________________________________________________ _____________ Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan ditanda tangani oleh mempelai berdua rohaniawan yang muput... hari : Dihadapan saya : Kecamatan tanggal : hadir Bendesa Adat Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali ________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali. ___________Pada hari ini._____________________ 1........ anak laki-laki / Wanita *) dari : Keduanya bertempat tinggal di dan ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Agama : lahir di umur tahun Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekel Desa Kecamatan Kabupaten Jembrana Propinsi Daerah Tingkat I Bali......... __________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ..

.................. N a m a : .. IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1......... 4..... 2................... N a m a : ... Tanggal Kelahiran : ................................ P e k e r j a a n : .............................................................................................. 5.. N a m a : ...... Tempat kelahiran : ... CALON MEMPELAI PEREMPUAN ( PURUSA/PERDANA ***) 1.............................253 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MELANGSUNGKAN PERKAWINAN Pemberitahuan Perkawinan pada tanggal Perkawinan akan dilangsungkan menurut Agama Pada hari : Tanggal Bertempat di A....................... 5....................................................... A g a m a : .. P e k e r j a a n : ................................................................... P e k e r j a a n : ...... 3........................ C............. Tempat kelahiran : ......................................... 2.................... D. 2................................................................. 4..................................................... 6............... : ………………………………………............ U m u r : ........................................... 3........ 5............................................................................... A g a m a : ....... Tempat tinggal : ..... Tempat tinggal : ....................... 2......... P e k e r j a a n : ............ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 ........ N a m a : ................... A g a m a : ......... A g a m a : ... 4............................. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI ( PURUSA/PERDANA ***) 1...... : ………………………………………................... 5........... U m u r : ................................ 4..... : ……………………………………….................... 7...................................... Tempat tinggal : ........................... masih taruna/ duda/ masih beristri (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : B.............. Tanggal Kelahiran : ..... AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI 1....................... 3...... : ……………………………………….................................. 3...................................

........ Tempat tinggal : : : : : 1...... P e k e r j a a n : ................ Tempat tinggal : . IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1............ Tempat tinggal : ..... 3.......................... **) Sebagai saksi hendaknya dari Kelian Dinas atau Kelian Adat..................... U m u r : ...................... Tempat tinggal : ..... MEMPELAI BERDUA 1......................... AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN 1.................... ***) Coret yang tidak perlu......... F............. A g a m a 3.... ROHANIAWAN YANG AKAN MUPUT *) Kalau masih beristri sebutkan nama istrinya dan ijin dari Pengadilan Negeri setempat..... U m u r : ... Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal E............ 3....................... P e k e r j a a n 5............ 3......254 6................ 5... Perkawinan ini untuk keberapa kali : .. H. Nama Agama Umur Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : 1.... 7............... masih daha/ janda (kalau duda sebutkan nama Istrinya dahulu dan keadaannya apakah telah meninggal atau Cerai *) : 8.. 4......... A g a m a : ....... 4....... A g a m a : ........ 4.. P e k e r j a a n : .......................... G...... SAKSI-SAKSI : : : : : 1............................................................... N a m a 2............... 5..... U m u r 4.... _________________ 2__________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .................................... 2...................................... 2.... 5............... 2.... 3..... 5............................ 4. 2.................................... N a m a : .............................. N a m a : ...........................

Lahir Agama Pekerjaan/ Pangkat Alamat/ tempat tinggal kediaman sekarang tempat tinggal kediaman dahulu Sudah belum pernah kawin **) Nama bekas istri/ suami atau nama istri terdahulu Anak-anak yang akan disahkan dalam perkawinan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 5. 5. Hari………………………. 3. 2. 1. 4. 3. Lahir/ umur Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Ibu III. 8. Jam………………… Nomor Urur I. 6. 2. 1. Pertanyaan Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. Bapak Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 1. 3. 2.255 Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Tanpa Kewarganegaraan Tata cara perkawinan dilangsungkan FORMULIR UNTUK PENCATATAN PERKAWINAN Pada Tanggal……………………………. 7. 10. 9. Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. 4. 6. Lahir/ umur Ibu Keterangan tentang Calon mempelai pria Keterangan tentang Calon mempelai wanita **) Bapak II.

Bagi calon mempelai yang sudah pernah kawin supaya dilampirkan petikan akta kematian atau surat keterangan kematian dalam hal putus perkawinan karena kematian dan petikan akte perceraian atau surat keterangan perceraian dalam hal putus Perkawinan karena cerai ________________________ _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . 2. supaya dilampirkan dispensasi Bagi calon mempelai dari Angkatan Bersenjata RI. 4. *) Saksi Kedua Nama keluarga Nama kecil Tempat & tgl. Lahir/ umur Agama Perkerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman ____________________20_______ Tanda tangan yang berkepentingan **) ***) Supaya dilampirkan petikan akta kelahiran atau surat kenal lahir bagi calon mempelai pria yang belum berusia 19 tahun dan calon mempelai wanita belum 16 tahun. Agama Pekerjaan/ Pangkat Tempat tinggal/ kediaman Saksi Pertama IV. 6. 5. 1. 5.256 4. 6. supaya melampirkan ijin tertulis dari Pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Hankam/ Pangab. 3.

.YN.. Nomor : ..............................04...........................…………………………......MASA BERLAKU AKTA PERCERAIAN : Akta Perceraian berlaku tak terbatas................ STANDAR BIAYA : Biaya penerbitan Akta Perceraian sebesar Rp.........................................................................00..............................257 62....... Mohon supaya keputusan dari Hakim Pengadialn Negeri .............................. warga negara ..............01.. Sesudah itu pemohon diberikan kutipan sebanyak ............Copy KTP masing-masing..... ... Tanda tangan pemohon / kuasa ____________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .....20...000........ sebagai pemohon/ kuasa dari : .......................... ........................................................ (……………………) helai.....Keputusan Pengadilan tentang Perceraian.....Akta Perkawinan asli....... dengan melampirkan : .. AKTA PERCERAIAN PERSYARATAN : Mengisi formulir Laporan Tentang Perceraian................... FORMULIR AKTA PERCERAIAN : 5.................. Tanggal :………………………........... 25...........................FR.........................................02 LAPORAN TENTANG PERCERAIAN Yang bertanda-tangan dibawah ini bernama : ............................... bertempat tinggal di : .................................... ...dapat didaftarkan dalam daftar-daftar perceraian untuk golongan .

Copy KK dan KTP pemohon G.Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah. Akta Pengesahan Anak 4. F.KTP pemohon.Rp.Kutipan Akta Kelahiran Anak . AKTA PENGANGKATAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Surat pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu kandung. PENGAKUAN ANAK. AKTA PERUBAHAN NAMA : Mengajukan permohonan perubahan nama dengan melampirkan . Akta Pengakuan Anak 3. .KK pemohon. .Kutipan Akta Kelahiran .Surat pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan diketahui Perbekel/Lurah.Copy Akta Perkawinan .Copy KTP STANDAR BIAYA : No. 25. Jenisnya 1.- Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . AKTA PENGESAHAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : .Kutipan Kelahiran . B.000. . 10.Surat penetapan Pengadilan tentang Pengangkatan Anak.Kutipan Akta Kelahiran .Copy KK dan KTP ayah biologis dan ibu kandung. PENGESAHAN ANAK DAN PERUBAHAN NAMA PERSYARATAN : A. AKTA PENGAKUAN ANAK : Mengajukan permohonan dengan melampirkan : . Akta Pengangkatan Anak 2.Rp. 25.258 63. . .Copy KK . .000.Kutipan Akta Perkawinan bagi yang sudah kawin . 25.Salinan penetapan Pengadilan Negeri tentang perubahan nama .000.Rp. Akta Perubahan Nama Biaya Administrasi Rp.000. AKTA PENGANGKATAN ANAK.

Laporan Kematian. 2. AKTA KEMATIAN PERSYARATAN : Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir : 1.Surat Pengantar dari Kepala Dusun/Lingkungan . Pemberitahuan Kematian Melampirkan : .MASA BERLAKU AKTA KEMATIAN : Akta Kematian berlaku selamanya. Form. STANDAR BIAYA : Biaya Penerbitan Akta Kematian sebesar : Rp. 2.Surat Keterangan Kematian dari Perbekel / Lurah dan atau . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Form.500.259 64.Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis.

00.02 Laki – laki Perempuan LAPORAN KEMATIAN Golongan : ____________ Bahwa _____________ pada tanggal ____________________ jam _____________ Telah meninggal ___________________________umur _____________tahun_________ Lahir di________________________________Pekerjaan _________________________ Tempat tinggal yang terakhir di _______________________________________________ Nama suami/istri __________________________________________________________ Pekerjaan __________________________alamat di ______________________________ Nama Ayah dan Ibu ________________________________________________________ Pekerjaan ___________________________alamat di ____________________________ Nama yang melaporkan _________________________umur _______tahun___________ Pekerjaan _________________________alamat di _______________________________ Nama-nama saksi _____________________________umur ___________tahun________ Pekerjaan __________________________alamat di ____________________________ Tanda tangan saksi.YN. ________________________ ……………………………………20…. _____________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Tanda tangan yang lapor..FR.260 FORMULIR AKTA KEMATIAN 5.01.05.

: ………………………………….. A L A M A T AYAH DARI YANG MENINGGAL 1. : …………………………………...………………………………….. IBU DARI YANG MENINGGAL 1. TEMPAT. : …………………………………. …………………………………. : ………………………………….. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. SUAMI / ISTRI YANG DITINGGALKAN 1. 4... KEWARGANEGARAAN 6. …………………………………. N A M A 2.. UMUR 3.. : …………………………………. : …………………………………..…………………………………. PEKERJAAN 4. : …………………………………. : …………………………………. PEKERJAAN 5.…………………………………. II. : …………………………………... …………………………………. : …………………………………. III. : ………………………………….. KEWARGANEGARAAN 5. …………………………………. A L A M A T IV. 6. A G A M A 7. : …………………………………. 2....………………………………….…………………………………. 3. : …………………………………. : …………………………………. UMUR 3... A L A M A T : …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5.. : ………………………………….. N A M A 2. …………………………………. PEKERJAAN 4.. A L A M A T V. : ………………………………….....261 PEMBERITAHUAN KEMATIAN I... : …………………………………. N A M A 2. JENIS KELAMIN 4. TGL LAHIR 3. : …………………………………. …………………………………. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . PEKERJAAN 4. N A M A 2... TEMPAT. YANG MENINGGAL 1. KEWARGANEGARAAN 5.... : …………………………………....…………………………………. TGL. 5. UMUR 3. ANAK YANG DITINGGALKAN 1. JAM MATI 8.

PERTALIAN/HUBUNGAN KERABAT DENGAN YANG MENINGGAL VII. : …………………………………... : …………………………………. : ………………………………….. : ………………………………….. …………………………………. KEWARGANEGARAAN 5. : …………………………………. PEKERJAAN 4.. : …………………………………. PEKERJAAN 4. : ………………………………….. : …………………………………. : ………………………………….262 VI.. N A M A 2... : …………………………………. SAKSI – SAKSI 1. : ………………………………….20… Yang Melaporkan.. N A M A 2. : …………………………………. A L A M A T VIII.. PEKERJAAN 4. YANG MELAPORKAN 1. KEWARGANEGARAN 5... UMUR 3. UMUR 3. SAKSI PERTAMA 1. : ………………………………….. _________________________ Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . A L A M A T : ………………………………….. N A M A 2. UMUR 3. : …………………………………. A L A M A T 5.

Nomor Telepon/HP. Budha.D. Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa ). belum kawin.263 65. STANDAR BIAYA : Pelayanan Kartu Kuning tidak dipungut biaya MASA BERLAKU KARTU KUNING : Kartu Kuning berlaku 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal pendaftaran. duda ) 5. Katholik. ( Hindu. s/d terakhir. 2. Protestan. 4. Keterangan Pemeluk Agama 6. Islam. dengan kewajiban setiap 6 ( enam ) bulan melapor kembali. Copy Ijazah non formal / keterampilan kerja. 3. Copy KTP pemohon. Keterangan status perkawinan ( sudah kawin. janda. Copy ijazah formal dari tingkat S. LAYANAN KARTU TANDA PENCARI KERJA / AK. I ( KARTU KUNING ) PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU KUNING : 1. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

Gilimanuk 1. adalah : Jalan Jurusan Denpasar .578 sampai dengan Km Denpasar 64. 2.251 sampai dengan Km Denpasar 64. AMDAL DAN UKL-UPL. b. Desa Pangyangan a. Denpasar 74. A.264 V.676 sampai dengan Km. JALUR HIJAU DI KABUPATEN JEMBRANA PERDA NOMOR 11 TAHUN 2006 Lokasi yang ditetapkan sebagai wilayah Jalur Hijau di Kabupaten Jembrana. sepanjang 1. sepanjang 1. Denpasar 74. Sebelah kiri jalan pemandangan sawah produktif dan pantai dari Km Denpasar 63. Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 63. Desa Yeh Sumbul Sebelah kanan jalan pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km.876 sepanjang 200 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .002 m dengan kedalaman 200 m.624.565 m dengan kedalaman sebatas pantai. JALUR HIJAU.816.

Desa Yeh Embang Kangin dan Yeh Embang a. Denpasar 76.162 sampai dengan Km. sepanjang 1. Denpasar 76.256 sampai dengan Km. Km.568 sampai dengan Km. Denpasar 78. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Denpasar 77. sepanjang 2.673. Denpasar 83. Denpasar 78. Denpasar 79.215 sampai dengan Km. Denpasar 83. Denpasar 82.389 m dengan kedalaman sebatas pantai. 4. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan untuk kesucian pura Rambutsiwi dari Km. b. Sebelah kiri jalan pemandangan pantai dan sawah produktif dari.693.435 m dengan kedalaman sebatas pantai.265 3. Denpasar 81.640 sepanjang 475 m.903 sepanjang 1. b.458 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemandangan dan sawah produktif dari Km. Sebelah kanan jalan.137 sampai dengan Km. Desa Penyaringan a.526 sepanjang 3.335 m dan Km. Sebelah kanan jalan.

Desa Mendoyo Dauh Tukad a.318 sepanjang 338 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .266 5. Denpasar 91. Desa Dangin Tukadaya Sebelah kanan jalan. Sebelah kanan jalan. pemandangan sawah produktif dari Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. b.575 sampai dengan Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km Denpasar 90. Denpasar 90. Sebelah kiri jalan. Denpasar 91. sepanjang 762 M dengan kedalaman 200 m 6.620 sampai dengan Km Denpasar 91. sepanjang 717 m dengan kedalaman 200 m.337.337. Denpasar 92.980 sampai dengan Km.

910 Sepanjang 760 m dengan kedalaman 300 m b.018 sepanjang 276 m dengan kedalaman 50 m. Sebelah kanan jalan.945 sampai dengan Km Denpasar 101.742 sampai dengan Km. Denpasar 93. Denpasar 93. Di sebelah kanan jalan.160 sampai dengan Km Denpasar 97. Denpasar 93. Denpasar 94. Kelurahan Dauh Waru a. pemandangan pegunungan dan kesucian Pura dan dari Km Denpasar 97. Desa Kaliakah a. pemandangan pegunungan dan untuk kesucian Pura Jagatnatha dari Km. dari Km Denpasar 100. b. pemandangan pegunungan dan sawah.820 sepanjang 208 m dengan kedalaman 300 m. 8. pemandangan sawah produktif dari Km. Sebelah kiri jalan.267 7.226 sepanjang 281 m dengan kedalaman 200 m Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .612 sampai dengan Km. Sebelah kanan jalan.

Denpasar 89.417 sampai dengan Km. b.311 Km dengan kedalaman 200 m.271 sampai dengan Km. Kepada Pemilik dilarang mengadakan perluasan bangunan dan diwajibkan menanami pekarangannya dengan pohon-pohon penghijauan atau tanaman perindang lainnya serta diwajibkan mencari Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. pemandangan pegunungan dan sawah produktif dari Km. Denpasar 88. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Untuk bangunan umum dapat dibangun dengan dispensasi Bupati.582 sepanjang 1.582 Sepanjang 1. Bangunan yang ada sebelum di tetapkannya Peraturan Daerah ini. Desa Tegalcangkring a. Sebelah kanan jalan.268 Jalan Jurusan Tegalcangkring – Dlod Berawah. Sebelah kiri jalan. Denpasar 88. Denpasar 89.165 Km dengan kedalaman 200 m Di lokasi yang ditetapkan sebagai Jalur Hijau sebagaimana tersebut diatas dilarang mendirikan bangunan.

daya. penataan. Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan semua benda. pemulihan. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( DPPL ) adalah dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan bagi kegiatan-kegiatan yang telah berjalan dan besarannya setara UKL-UPL tetapi belum memiliki dokumen UKLUPL. pengembangan.269 B. pemeliharaan. Pemrakarsa/Penanggung jawab adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan. 8. Dampak Lingkungan Hidup adalah pengaruh perubahan yang cukup besar dan penting bagi kelestarian lingkungan hidup sebagai akibat dari suatu usaha dan atau kegiatan. 9. 6. 7. Kelestarian Fungsi Lingkungan Hidup adalah rangkaian upaya untuk memelihara kelangsungan daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup. 4. Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah upaya terpadu untuk melestarikan fungsi lingkungan yang meliputi kebijaksanaan. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. Studi Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang telah beroperasi yang setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. sedangkan bagi Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pemanfaatan. Setiap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan wajib dilengkapi dengan Amdal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab usaha dan atau kegiatan yang tidak wajib melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ( Amdal ). 2. pengawasan dan pengendalian lingkungan hidup. AMDAL DAN UKL – UPL PERATURAN BUPATI NOMOR 34 TAHUN 2007 Yang dimaksud dengan : 1. 3. 5. termasuk manusia dan prilakunya yang mempengaruhi kelangsungan prikehidupan dan kesejahteraan manusia serta mahluk hidup lain. keadaan dan mahluk hidup.

Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup ( ANDAL ). Program pengelolaan dan pemantauan lingkungan i. Tanda tangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan Formulir isian DPPL berisikan informasi : g. Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup ( RKL ). Dampak lingkungan yang akan terjadi k. Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ( RPL ). o. Dokumen kerangka acuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (KA-ANDAL) b. dampak besar dan penting yang ditelaah ). k. c. Sedangkan jenis rencana usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk di dalam Peraturan Bupati ini tetapi diprakirakan menimbulkan dampak terhadap lingkungan akan diatur sesuai dengan pertimbangan intansi teknis yang dikoordinasikan dengan instansi membidangi pengelolaan lingkungan hidup. Rencana pengelolaan lingkungan p. Dampak lingkungan yang akan terjadi h. Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . Rencana pemantauan lingkungan.270 kegiatan-kegiatan yang telah beroperasi dan besarannya setara Amdal tetapi belum memiliki dokumen Amdal wajib dilengkapi dengan SPPL ( Studi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ). l. Identitas pemrakarsa/penanggung jawab f. Dokumen Amdal terdiri dari : a. Pendahuluan ( latar belakang. Formulir isian UKL dan UPL berisikan informasi : d. Surat pernyataan e. Prakiraan dampak besar dan penting. Metode studi ( identitas pemrakarsa. Tandatangan pemrakarsa/penanggung jawab dan cap perusahaan. Surat Pernyataan j. tujuan dan kegunaan ). d. Rencana usaha dan atau kegiatan g. m. Formulir isian SPPL berisikan informasi : i. Identitas pemrakarsa i. n. Ruang Lingkup Studi ( kegiatan. Evaluasi dampak besar dan penting. Upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan l. Surat pernyataan h. gambaran umum usaha ). Usaha da/atau kegiatan j. rona lingkungan hidup.

BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Latihan Tempur Pusat Skala / Besaran Kelas A dan B Alasan Ilmiah Khusus . BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan . Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. .Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat.Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor.271 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA/BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN ( AMDAL ) A. . landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem. . Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . .Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . TNI AU dan POLRI. BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran Luas > 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci. Luas > 10.Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai.Dalam kawasan budidaya non kehutanan. . Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida Lahan Bali yang terbatas Petani lokal yang terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Mengganggu sistem tata air Mengganggu habitat satwa Menimbulkan konflik sosial Hutan Bali < 30 % Luas > 50 ha Luas > 50 ha Luas > 100 ha Semua besaran C. . TNI AL.000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD.Dalam kawasan budidaya kehutanan Skala / Besaran Luas > 25 ha Alasan Ilmiah Khusus . sampah padat dan kebisingan akibat ledakan. Lahan Bali yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan komplik sosial Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. Kelas A dan B Luas > 10.Mengurangi daerah resapan air. sampah padat dan kebisingan pesawat .Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan. .000 ha B.

Menimbulkan sikap pro kontra yang luas .Rusaknya kawasan hutan akibat pencurian .5 ha Jumlah > 500 unit > 100 metar > 2 ha > .Menimbulkan pencemaran udara .000 m3 Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Menurunnya produktivitas kawasan . Capital dredging r. E.Kedalaman Perairan Dermaga Luas > 2. ekosistem perairan laut . Penahan gelombang c.000 m3 > 50.Berpotensi konflik dengan nelayan . Maintenance dredging Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . komposisi tegakan & habitat satwa. Di air laut Pembangunan Pelabuhan Perikanan .Mengganggu keanekaragaman flora dan fauna .Panjang Dermaga .Menimbulkan konflik ruang . Dermaga konstruksi masif b.Dapat menimbulkan dampak sosial > 200 DWT Semua besaran > 200 m > 2 ha > 250.Merubah pola arus dan gelombang .Berpotensi kerusakan karang. Di air tawar ( perairan umum ) Luas > 0.Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi .Menimbulkan perubahan bentang alam .Gangguan keamanan . Prasarana pendukung pelabuhan Pengerukan q. lamun dan rumput laut . tanah longsor dan sedimentasi .Merubah struktur. BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pemanfaatan Kawasan Hutan Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus . .272 Budidaya Perikanan Terapung e.Mencemari perairan laut .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri.Menimbulkan konflik sosial dan budaya .Berpotensi menimbulkan gangguan terhadap potensi air bawah tanah.2 m LWS D.Menimbulkan erosi.Timbulnya bahaya kecelakaan lalu lintas . BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan jalan lintas kabupaten Pembangunan pelabuhan a. Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang f.Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain .Kawasan Industri Perikanan . BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Internasional Pembangunan Rumah Sakit Nasional Skala / Besaran Semua besaran Kelas A dan B atau yang setara Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi pencemaran limbah B3 Dapat mengakibatkan konflik sosial Penularan penyakit antar benua Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial F.Mengganggu perikanan pantai .5 ha Jumlah > 100 unit - Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut.

Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat . batimetri.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam .Pembebasan lahan Reklamasi pantai . Di darat k.Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Menimbulkan dampak sosial . memperhatikan keselamatan penerbangan. hidro oceanografi. BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Kawasan Industri ( termasuk komplek industri yang terintegrasi ) Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan dampak sosial Gangguan keamanan Kebutuhan air yang tinggi Kebutuhan energi listrik cukup besar Meninbulkan pencemaran air dan udara Bangkitan lalulintas Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Kawasan Industri Kecil Areal > 5 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . pola arus.Mengganggu flora. getaran.Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) . penambangan pasir > 5 ha > 50. sosial budaya dan keamanan .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. fauna dan ekosistem perairan . gangguan pandangan. batimetri. pola arus.Gunung / bukit kawasan suci . kestabilan pantai dan produktivitas laut .Luas .Volume Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan volume Pemasangan kabel bawah laut > 50 KK > 10 ha > 50 ha > 500. getaran.Mengubah bentang alam .Pemindahan penduduk . ekologi. terikat dengan konvensi internasional .000 m3 Semua besaran Semua besaran G. kestabilan pantai dan produktivitas laut . Volume . Luas b.000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) j. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara . dampak sosial. keamanan negara. transportasi. Di laut > 5 ha > 50.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. keamanan negara. dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut. terikat dengan konvensi internasional . memperhatikan keselamatan penerbangan.000 m3 Semua besaran Pembangunan Udara baru fasilitasnya Bandar beserta Semua besaran Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya .273 Reklamasi a.Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh. getaran.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. emisi dan kemungkinan bangkitan . abrasi/erosi .

Menimbulkan dampak sosial . TPA di daerah pasang surut . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Pembangunan bendungan/waduk atau jenis tampungan air lainnya . gas beracun . bau. getaran.Gangguan kesehatan .Bertentangan dengan nilai-nilai kearifan lokal . getaran.Luas landfill . dampak kebisingan.Menimbulkan bahaya banjir dan longsor .Menimbulkan pencemaran Lindi.Bahaya longsor dan kebakaran Alih fungsi lahan Menimbulkan konflik sosial Pencemaran oleh limbah domestik Kebutuhan air yang banyak Gangguan visual Dampak bau > 50 ha > 5000 ton > 3 ha > 300 ton > 500 ton/hari Semua ukuran > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 500 ton/hari > 10 ha atau > 300 unit > 1 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . emisi. gas beracun dan gangguan kesehatan .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain . emisi yang tinggi. dampak kebisingan. emisi yang tinggi.Merubah pola arus .Mengganggu ekosistem pantai / mangrove .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan . bau.Dampak kebisingan.Dampak sosial .Dampak potensial berupa pencemaran dan leachat (lindi ) udara.Tinggi . emisi yang tinggi.Menimbulkan dampak sosial .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai . Pembuangan dengan sistem landfill / sanitary landfill : . getaran.Mengganggu estetika pantai . gas beracun dan gangguan kesehatan . udara. gangguan visual . gangguan visual .Luas . Pengelolaan sampah dengan incenerator g.Bangkitan lalulintas.Luas genangan Pembangunan pengaman pantai Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam > 15 m > 50 ha > 200 m Pembangunan jalan Tol Pembangunan jalan layang dan sub way Pembangunan Jembatan Semua besaran Semua besaran > 7.Menimbulkan dampak sosial .Bangkitan lalulintas .Dampak potensial berupa bau. gangguan visual .Kapasitas total b.500 m Pembangunan/peningkatan jalan dengan pelebaran di luar daerah milik jalan Persampahan a. Composting plan Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya > 10 km .Perubahan pola air .Bangkitan lalulintas.Menimbulkan dampak sosial .Kapasitas total c.Bangkitan lalulintas. TPA dengan sistem open dumping e. dampak kebisingan. getaran.Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai . Pembangunan instalasi pengolahan sampah terpadu f.Merubah bentang alam . gangguan visual . TPS d.274 H.

000 m3/th > 150 KV > 50 MW > 10 MW > 25 km Pengambilan air bawah tanah > 20 ltr/dtk Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Gangguan akuifger sumber air sekitar .Pembangunan jaringan transmisi Pengambilan air danau. PLTU ) Pembangunan pusat listrik jenis lain ( surya.Bangunan > 3 ha Kemungkinan pencemaran air tanah Gangguan visual Dampak bau Kemungkinan pencemaran tanah Kemacetan lalulintas Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan gangguan hidrologi Petensial menimbulkan konflik sosial > 500 ha > 5 km > 500 ha > 10 km > 100 ltr / dtk > 5 ha > 10. biomassa ) Transmisi Migas > 250.Kehilangan flora dan fauna .Pembangunan jaringan distribusi . angin. pendidikan.Menimbulkan konflik sosial . PTTG.Alih fungsi lahan . mata air dan air permukaan Pembangunan pusat perkantoran.Luas . tempat ibadah. getaran.Produksi sampah dan limbah I. sungai. PLTD.000 m2 . kebisingan .275 Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan sistem perpipaan air limbah Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih .Bangkitan lalulintas . kesenian. olahraga. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Tambang laut Skala / Besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Perubahan biometri Perubahan ekosistem Mengganggu alur pelayanan Menurunkan produktivitas kawasan Konflik sosial Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Gangguan terhadap geohidrologi Instrusi air laut Eksploitasi bahan galian bukan golongan C Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP.Meningkatkan pencemaran udara. pusat perdagangan .

BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi Kawasan pariwisata Hotel Skala / Besaran > 25 ha Semua besaran > 100 kamar atau > 2. Lapangan Golf Taman safari Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .5 ha Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan pencemaran pestisida / herbisida Limpahan air permukaan ( run off ) Kebutuhan air yang relatif besar Berpotensi menimbulkan dampak gangguan terhadap flora dan fauna Dampak sosial Alih fungsi lahan Potensi limbah Gangguan lalulintas Kebutuhan pakan yang tinggi. lahan terbatas. penyakit endemik.276 J.

000 ha B. kualitas dan kuantitas air.Kegiatan latihan berpotensi menyebabkan kebisingan. .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat.Mengurangi daerah resapan air.Menimbulkan konflik sosial . TNI AU dan POLRI. sampah padat dan kebisingan akibat ledakan.277 JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN SEKALA / BESARAN YANG WAJIB DILENGKAPI DOKUMEN UKL – UPL ( UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ) A.Menimbulkan erosi tanah. . persebaran hama.Menimbulkan konflik sosial .Beresiko menimbulkan erosi dan tanah longsor. Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Pencemaran pestisida Menimbulkan komplik sosial Lahan yang terbatas Petani lokal terpinggirkan Mematikan subak ( kearifan lokal ) Menimbulkan konflik sosial Menimbulkan erosi tanah.Kegiatan penyiapan lahan (land clearing) di areal yang cukup luas untuk pangkalan. TNI AL.0 < 10. BIDANG PERTAHANAN DAN KEAMANAN Jenis Kegiatan Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Pusat Latihan Tempur Skala / Besaran Kelas C Alasan Ilmiah Khusus . Agrowisata Skala / Besaran 1 s/d < 25 ha Alasan Ilmiah Khusus . 1. Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair.0 < 10.Menimbulkan pencemaran tanah dan air oleh pestisida . Kelas C 1. .Dalam kawasan budidaya non kehutanan.Dampak limbah padat hasil pertanian . gulma.Dampak limbah padat dan cair hasil pertanian .Kegiatan pangkalan berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair dan sampah padat. . gulma. . persebaran hama.Pencemaran pestisida . .000 ha Pembangunan Lapangan Tembak TNI AD. landasan pacu dan bangunan penyangga menyebabkan perubahan ekosistem. BIDANG PERTANIAN Jenis Kegiatan Budidaya tanaman pangan dan hortikultura semusim di daerah resapan air Budidaya Tanaman pangan dan hortikultura diluar resapan air Budidaya Tanaman tahunan Budidaya Tanaman Perkebunan semusim .Pencemaran pestisida .Kegiatan latihan tempur berpotensi menyebabkan dampak akibat limbah cair. . sampah padat dan kebisingan pesawat .Kebisingan 1 s/d < 50 ha 10 s/d < 50 ha 10 s/d < 100 ha 200 s/d < 3000 ha Penanganan pasca panen ( cold storage ) RMU / Penggilingan Padi ( menetap dan yang berkeliling ) Investasi > Rp 200 juta tidak termasuk bangunan Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Bangunan pangkalan dan fasilitas pendukung termasuk daerah penyangga tertutup bagi masyarakat. .Kegiatan pengerukan dan reklamasi berpotensi mengubah ekosistem laut dan pantai. kualitas dan kuantitas air.

Kawasan Industri Perikanan .luas . padat dan bau D.05 s/d < 0.000 ekor atau > 1 ha > 10. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 15.Penanganan ikan segar 0.Kedalaman Perairan Dermaga Usaha Penanganan / pengolahan : a. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 ton/ Hari .1 s/d < 0.Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 ton/ Hari 0.jumlah h. BIDANG PETERNAKAN Jenis Kegiatan Budidaya Sapi potong Budidaya Babi Budidaya Ayam potong Budidaya Ayam petelur Budidaya burung Puyuh Budidaya Itik dan Entong Skala / Besaran > 50 ekor > 25 ekor > 10.5 ha 10 s/d 100 unit 0.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air . Perubahan kualitas perairan Pengaruh perubahan arus dan penggunaan perairan Pengaruh terhadap estetika perairan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Merusak karang dan lamun Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air laut.Panjang Dermaga . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .000 ekor Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Terjadinya gangguan usaha perikanan rakyat Pencemaran oleh limbah cair dan padat Terjadinya abrasi pantai Konflik dengan kegiatan pariwisata Konflik dengan kegiatan keagamaan Perubahan pola arus dan gelombang Budidaya Perikanan Terapung g. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.5 s/d < 2 ha < . Di air laut .5 s/d < 2.05 s/d < 0.jumlah Pembangunan Pelabuhan Perikanan . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Usaha pengolahan ikan tradisional b. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Di air tawar ( perairan umum ) .2 m LWS 0.000 ekor atau > 1 ha > 25. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Pembekuan . Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Usaha pengolahan ikan modern : .278 C.Potensi konflik sosial . BIDANG PERIKANAN Jenis Kegiatan Budidaya Tambak Udang / Ikan Skala / Besaran 2 s/d < 10 ha Alasan Ilmiah Khusus Rusaknya ekosistem mangrove Terjadi perubahan beberapa komponen lingkungan Berpotensi menimbulkan konflik sosial Meningkatkan virus dan bakteri Pantai Bali adalah kawasan suci. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.5 ton/ Hari 0.5 ha 50 s/d < 500 unit 10 s/d < 100 metar 0.05 s/d < 0.luas . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.

padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 300 ekor > 300 ekor > 5000 ekor Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menimbulkan limbah cair.279 Budidaya Kalkun Budidaya Burung Dara Budidaya Kambing dan Domba Budidaya Kelinci Budidaya Burung Rumah Potong Hewan a. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.000 ekor Semua besaran Semua besaran .Berpotensi menularkan penyakit . Kambing/Domba d. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.Dapat menimbulkan konflik sosial Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menimbulkan limbah B3 dan radioaktif . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. padat dan bau Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.000 ekor > 25. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air.Potensi konflik sosial . Ayam potong b. padat dan bau Kebun Binatang Semua besaran Laboratorium Kesehatan Swasta Semua besaran E. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Sapi potong c. padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. padat dan bau > 300 ekor Semua besaran Semua besaran Semua besaran > 15. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. Babi potong Tempat penampungan ayam Pasar Hewan Rumah sakit hewan > 10. . padat dan bau Berpotensi menimbulkan penurunan kualitas air. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair. BIDANG KESEHATAN Jenis Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Skala / Besaran Kelas C dan D Alasan Ilmiah Khusus . BIDANG KEHUTANAN Jenis Kegiatan Usaha pengeringan dan atau pengawetan kayu Usaha penyerutan kayu dan atau pembuatan kusen Skala / Besaran > 100 m3/bulan - > 100 m3/bulan F. Potensi konflik sosial Berpotensi menimbulkan limbah cair.

000 m3 < 5 ha . Capital dregging . Luas b. batimetri.000 m3 < 5 ha > 5. BIDANG PERHUBUNGAN Jenis Kegiatan Pembangunan pelabuhan a. Maintenance dregging .Mengganggu proses alamiah di pantai dan abrasi .000 m3 > 5000 m3 s/d < 500.Atau luas b. Prasarana pendukung pelabuhan . batimetri.Menyebabkan terjadinya perubahan bentang alam .Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan. emisi dan kemungkinan bangkitan transportasi baik darat dan udara .Termasuk kegiatan berteknologi tinggi.Volume b. getaran. transportasi. Volume Skala / Besaran Alasan Ilmiah Khusus Berpotensi kerusakan karang.Pembebasan lahan Reklamasi pantai . gangguan pandangan.< 200 m < 2 ha > 10. Vulume b.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Luas Pengerukan a. keamanan negara. Dermaga konstruksi masif .Berpotensi menimbulkan dampak terhadap sistem geohidrologi. Penahan gelombang .< 200 m 1000 m2 > 50 .000 m3 Semua besaran Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Volume Reklamasi ( pengurugan ) a.Pengoperasian kabel laut rawan terhadap gangguan aktivitas lalu lintas kapal buang sauh. fauna dan ekosistem perairan . penambangan pasir < 50 KK < 10 ha < 5 ha < 20. abrasi/erosi .Menimbulkan dampak sosial . memperhatikan keselamatan penerbangan.Berpotensi menimbulkan dampak terhadap ekosistem laut.Panjang c.Volume Pemasangan kabel bawah laut > 50. ekologi. terikat dengan konvensi internasional . getaran.000 m3 s/d < 100.Panjang .Menurunnya produktivitas kawasan .000 m3 s/d < 500.Luas .Berpotensi menimbulkan dampak berupa perubahan batimetri.Penyiapan area konstruksi dapat menimbulkan gangguan terhadap daerah sensitif ( misalnya terumbu karang ) . sosial budaya dan keamanan . lamun dan rumput laut Mencemari perairan laut Berpotensi menimbulkan abrasi di tempat lain Merubah pola arus dan gelombang Mengganggu perikanan pantai Berpotensi konflik dengan nelayan Meningkatkan pencemaran udara > 50 . kestabilan pantai dan produktivitas laut . dampak sosial. kestabilan pantai dan produktivitas laut .000 m3 sd/ < 500.Pemindahan penduduk . Luas areal dumping Perluasan Bandar Udara beserta fasilitasnya . hidro oceanografi.Berpotensi menimbulkan dampak kebisingan.Mempengaruhi ekologi dan hidrologi setempat .000 m3 Kegiatan penempatan hasil keruk ( dumping ) a.Mengganggu flora.Dapat menimbulkan dampak sosial . pola arus.280 Pembangunan Kesehatan dan sejenisnya Klinik Bersalin Semua besaran Semua besaran Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial Berpotensi pencemaran limbah B3 dan radio aktif Berpotensi menularkan penyakit Dapat menimbulkan konflik sosial G. ekosistem perairan laut . pola arus.

Depo Kereta Api d. dampak sosial. . Stasiun c. .Menimbulkan dampak sosial.Gangguan laulintas . kebisingan dan getaran.Gangguan hodrologi .0 ha > 0. . Jembatan dan perlintasan sebidang g.Gangguan sambaran petir Antena telpon selular atau Base Transmited Station ( BTS ) Semua besaran G. geohidrologi. dampak sosial.25 s/d < 5 km Semua besaran H. Kawasan parkir kendaraan bermotor. kemungkinan kebisingan.5 ha > 2.Berpotensi menimbulkan dampak sosial. daging beku. .Mengurangi estetika.Gangguan estetika . Balai yasa e. Pembangunan Depo Peti Kemas Pembangunan Terminal Terpadu Pembangunan Terminal Angkutan Barang Pembangunan landasan Helikopter Semua besaran > 0. kemungkinan > 5 ha > 0. emisi dan bangitan tranfortasi darat.Gangguan estetika . geohidrologi.Gangguan lalulintas .281 Perkeretaapian a.Berpotensi menimbulkan dampak sosial .Berpotensi menimbulkan limbah cair . Pembangunan terminal b. . kemungkinan kebisingan. . emisi dan bangitan tranfortasi darat. daging dalam kaleng Skala / Besaran > 2000 ton/thn atau investasi 600 juta tidak termasuk lahan dan bangunan Alasan Ilmiah Khusus . d. Terminal peti kemas b.Pencemaran air dan tanah . dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak sosial. dampak sosial.Berpotensi menimbulkan dampak getaran.Gangguan ekologi dan dampak sosial . Jembatan layang kereta api Angkutan jalan a. ekologis.5 ha Jalan kelas C atau kurang > 25 km > 0. kebisingan dan getaran .Mengganggu kelancaran lalulintas .1 ha > 100 kendaraan/hr > 100 kendaraan > 5 ha .Berpotensi menimbulkan limbah cair kebisingan. ekologis. emisi dan bangitan tranfortasi darat. emisi dan bangitan tranfortasi darat.5 ha > 1. bau dan getaran.Berpotensi menimbulkan limbah cair . . kebisingan.Bangkitan lalulintas Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Berpotensi menimbulkan dampak getaran. Depo c.Kebutuhan air yang tinggi .Berpotensi menimbulkan limbah cair . .Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi.Gangguan ekologi dan dampak sosial dan budaya . kestabilan tanah.Mengurangi estetika .5 ha > 0.Berpotensi menimbulkan dampak berupa emisi.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. tanah dan udara . kemungkinan kebisingan. BIDANG TELEKOMUNIKASI Jenis Kegiatan Pemasangan jaringan baru kabel telpon bawah tanah Pemancar Radio / TV Skala / Besaran > 0. Jaringan rel dan fasilitasnya f.Berpotensi menimbulkan dampak getaran. BIDANG PERINDUSTRIAN Jenis Kegiatan Sari Daging dan air daging.5 s/d < 5 km Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus .Meninbulkan pencemaran air. kestabilan tanah. .Dampak elektroniknya tinggi . Pengujian kendaraan bermotor.

kebisingan. tanah dan udara. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.000 ltr/th dan Industri aneka tenun Tenun tradisional ( cagcag ) Barang dan sepatu dari kulit Semua besaran > 75. bau getaran. Gangguan hodrologi Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. Gangguan hodrologi Gangguan keamanan dan kenakalan remaja Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. kebisingan. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. tanah dan udara Buah-buahan dan sayuran dalam kaleng Ikan dan Biota perairan dalam kaleng Minyak Goreng > 2200 ton/tahun dan > 2200 ton/tahun dan > 4500 ton/tahun dan Makanan beras dari tepung > 4500 ton/tahun > 4500 ton/tahun > 5000 ton/tahun Investasi > 100 juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 100 kg/hari dan Makanan dari tepung terigu Pembuatan Gula Pembuatan Kecap dan Usaha Tahu dan Tempe dan Komponen bumbu masak > 2600 ton/tahun dan Ransum/pakan jadi ikan Ransum/pakan jadi ternak dan hewan Minuman keras. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. bau getaran. kebisingan. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. anggur dan sejenisnya > 500 ton/tahun > 2000 ton/tahun > 75000 ltr/th dan dan Minuman ringan > 1.000 ltr/th Investasi > 50 juta tidak termasuk lahan dan bangunan dan dan Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . tanah dan udara. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran.282 Kawasan Industri Kecil Areal < 5 ha Berpotensi menimbulkan limbah B3 Menimbulkan konflik sosial Dapat mengganggu kualitas air tanah Penurunan kualitas lingkungan Menimbulkan dampak sosial.200. Gangguan hodrologi Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. kebisingan. tanah dan udara Kebutuhan air yang tinggi Menimbulkan pencemaran air. bau getaran. bau getaran. tanah dan udara Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.

kebisingan. kebisingan.Merubah bentang alam . kebisingan. tanah dan udara dan dan dan dan dan Batu bata dan sejenisnya dari bahan tanah dan Industri pandai besi dan penempaan baja Industri pertukangan dan pemotongan dari logam Barang dari logam untuk kerajinan dan konstruksi lainnya Pasar swalayan atau toserba Jasa pergudangan (Veem) .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. kebisingan. kebisingan. bau getaran. . tanah dan udara . tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air. .Menimbulkan pencemaran air. tanah dan udara .Dapat mengganggu penurunan kualitas lingkungan . tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air. bau getaran.Menimbulkan dampak sosial.Merubah bentang alam .Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air. kebisingan.Luas bangunan Pusat Pertokoan .Menimbulkan dampak sosial.Luas bangunan Usaha bengkel . kebisingan.Gangguan lalulintas .Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.Menimbulkan dampak sosial. kebisingan.5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 0. kebisingan.Menimbulkan limbah B3.Menimbulkan pencemaran air. kebisingan. .Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. .Gangguan hodrologi .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. bau getaran. tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan konflik sosial .Gangguan hodrologi .Gangguan hodrologi .Menimbulkan dampak sosial.Gangguan laulintas . bau getaran.Menimbulkan dampak sosial. bau getaran.800 m3/th Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 400juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 200juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan 1000 s/d 10000 m2 . . . .Gangguan hodrologi .Gangguan lalulintas .Menimbulkan dampak sosial. . .Mobil .Gangguan hodrologi .Menimbulkan pencemaran air.luas . bau getaran. bau dan getaran.Gangguan lalulintas .283 Penggergajian dan pengawetan kayu Komponen rumah tangga dari kayu Percetakan dan Penerbitan Industri dari bahan semen dan beton Perlengkapan rumah tangga dari tanah liat > 1. kebisingan. bau getaran. bau getaran. tanah dan udara .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .luas .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan dampak sosial. tanah dan udara .Gangguan hodrologi . kebisingan. tanah dan udara .Sepeda motor Pasar tradisional dan dan dan dan 0. tanah dan udara . . kebisingan. tanah dan udara . bau getaran. . .Menimbulkan pencemaran air.Menimbulkan pencemaran air.5 s/d 5 ha 5000 s/d 10000 m2 Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan Investasi > 600juta tidak termasuk lahan dan bangunan > 2 ha dan dan .Gangguan hodrologi . bau getaran. . .

Gangguan kesehatan . TPS .Luas genangan < 50 ha Pembangunan pengaman < 200 m pantai Alasan Ilmiah Khusus Dapat menimbulkan konflik sosial Menimbulkan dampak hidrologis Terjadinya alih fungsi lahan Merubah bentang alam Pembangunan terowongan jalan < 2 km Jalan kendaraan atau jalan raya a.kapasitas total s/d 5000 ton/hari b.25 s/d < 1 ha .Menimbulkan dampak sosial .Mengganggu estetika pantai .Berpotensi mengubah ekologi kawasan pantai .Alih fungsi lahan .Bahaya longsor dan kebakaran .Rawan terhadap berbagai konflik kepentingan .Menimbulkan pencemaran lindi.Kebutuhan air yang banyak . emisi yang tinggi. Pembangunan perumahan / pemukiman Pembangunan instalasi pengolahan lumpur tinja ( IPLT) termasuk fasilitas penunjangnya Pembangunan instalasi pengolahan air limbah ( IPAL ) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya > 10 ha atau 10 s/d < 300 unit 0.Tinggi < 15 m .panjang > 3 s/d < 10 ha Persampahan a.Mengakibatkan mobilisasi tenaga kerja yang signifikan pada daerah sekitarnya. udara. Pembangunan jalan baru dengan pelebaran . BIDANG PEKERJAAN UMUM Jenis Kegiatan Skala / Besaran Pembangunan bendungan/ waduk atau jenis tampungan air lainnya .Kemungkinan menimbulkan dampak erosi/abrasi di tempat lain .Menggangu ekosistem pantai / mangrove .Perubahan pola air .Dampak potensial berupa bau.Menimbulkan dampak sosial .luas > 3 s/d < 10 ha c. gas beracun. Pembangunan jalan baru dgn pembebasan lahan .Merubah pola arus .kapasitas total s/d 3000 ton/hari c. TPA di daerah pasang surut .Dampak potensial berupa leachate ( lindi ).Dampak bau . gangguan visual . bau.Menimbulkan konflik sosial .luas > 3 s/d < 10 km . Pembuangan dgn sistem landfill/ sanitary landfill .panjang > 3 s/d < 10 km . Peningkatan jalan dgn pelebaran & pembebasan lahan . getaran. . gangguan visual . gas beracun dan gangguan kesehatan .Bangkitan lalulintas. getaran.panjang > 3 s/d < 10 km .Berpotensi menimbulkan perubahan ekosistem pada kawasan tersebut .Kemungkinan pencemaran tanah 1 s/d < 3 ha Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .Bangkitan lalulintas.Gangguan visual .Menimbulkan bahaya banjir dan longsor . bau.Gangguan visual . udara.Menimbulkan dampak sosial . gas beracun dan gangguan kesehatan .luas > 3 s/d < 10 ha b.Pencemaran oleh limbah domestik .284 J. dampak kebisingan.Dapat mengganggu aktivitas masyarakat sekitar pantai .Dampak bau . dampak kebisingan. emisi yang tinggi.

mata air. BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Jenis Kegiatan Eksploitasi bahan galian golongan C Usaha pemecah / pengolah batu Usaha pengolahan / pencampuran aspal curah Pendirian SPBU.Gangguan terhadap geohidrologi . kesenian.Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pusat perkantoran. pendidikan. biomassa ) Transmisi Migas Skala / Besaran 5000 s/d 250000 m3/th Semua besaran Semua besaran Semua besaran < 150 KV > 50 MW Alasan Ilmiah Khusus Perubahan ekosistem Perubahan bentang alam Menimbulkan longsor Menimbulkan dampak sosial Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air. PLTU ) Pembangunan pembangkit listrik jenis lain ( surya. olahraga. getaran kebisingan Menimbulkan pencemaran air dan udara Menimbulkan kemacetan lalulintas Bahaya kebakaran Keresahan masyarakat Dampak transmisi Dampak sosial Dampak transmisi Dampak kebisingan Dampak kualitas air Pencemaran minyak Dampak sosial Membutuhkan areal yang luas Dampak visual ( pandang ) Dampak kebisingan Dampak sosial Dampak sosial Meningkatkan erosi tanah Bahaya kebakaran Gangguan aktivitas lalulintas kapal buang sauh Menimbulkan gangguan hidrologi Potensial menimbulkan konflik sosial dan dan dan dan < 10 MW < 25 km Pengambilan air danau. kebisingan Kehilangan flora dan fauna Gangguan akuifger sumber air sekitar Bangkitan lalulintas Produksi sampah dan limbah 100 s/d 500 ha 2 s/d < 10 km 1 s/d 5 ha 2000 s/d 10000 m3 I.Dampak sosial Menimbulkan kemacetan lalulintas Kebisingan getaran Perubahan tata air Dampak sosial Menimbulkan dampak hidrologi Mengganggu ketersediaan air Dapat menimbulkan konflik sosial Kemacetan lalulintas Menimbulkan konflik sosial Alih fungsi lahan Meningkatkan pencemaran udara. sungai. getaran kebisingan Berpotensi menimbulkan dampak hidrologi gangguan sumber daya alam Menimbulkan pecemaran air.Luas lahan .Pembangunan jaringan distribusi .Kemacetan lalulintas . SPPBE Pembangunan jaringan transmisi Pembangunan pembangkit listrik ( PLP. PLTD.285 Pembangunan sistem perpipaan air limbah. SPBG. PTTG. getaran. luas layanan Pembangunan saluran drainase Jaringan air bersih . angin. pusat perdagangan . tempat ibadah.Instrusi air laut Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 . air permukaan dan air tanah Pengambilan air bawah tanah 25 s/d 100 ltr/dtk < 20 ltr/dtk . udara. udara.Bangunan 50 s/d 500 ha 1 s/d 5 km .

25 s/d < 2.286 J. BIDANG PARIWISATA Jenis Kegiatan Taman rekreasi dan obyek wisata Hotel Skala / Besaran < 25 ha < 100 kamar atau 0. Bar Pembuatan Cafe Gelanggang renang. Rumah Makan.5 ha > 40 kursi > 30 kursi Semua besaran Semua besaran Alasan Ilmiah Khusus Menimbulkan gangguan lalulintas Konflik dalam pembebasan tanah Pencemaran oleh sampah dan limbah Kebutuhan air besar Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Dampak limbah cair dan padat Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Kebutuhan air besar Bangkitan lalulintas Potensi konflik sosial Potensi konflik sosial Erosi tebing sungai Restoran. bola gelinding dan bioskope Arung Jeram Buku Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Kabupaten JembranaTahun 2010 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->