Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-01/UM

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Formulir Lamaran Program Magister

Foto 4 x 6

A. PROGRAM YANG DIMINATI

Tipe Program

1. Program Studi

2. Bidang Khusus

3. Sumber biaya studi :

Reguler / Kerjasama / Double Degree / Twinning Program

INFORMATIKA
..................................................................
...............................

LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI

..................................................................
...............................
*)
KEMENKOMINFO
BPPS / PRIBADI / Lainnya
................................................................

B. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap **)

2. Tempat Lahir

3. Propinsi Lahir

4. Alamat Surat

WAHYU WIDODO
...............................................................,
NIP/NIPY : 19811114
............ 200801
......... 1 008
14
11 1981
JOMBANG
...............................................................,
Tgl. Lahir : .....//..
JAWA TIMUR
JOMBANG
..................................................,
Kota Lahir : ....................
JL. MELATI IX NO. 9 BLOK B.22 PONDOK UNGU PERMAI
...............................................................................................
KALIABANG TENGAH
05 / 08
RT / RW :..........Desa/Kel.
: ................................
BEKASI UTARA
Kec. : .............................................................................................

Kota / Kabupaten

17125
KOTA BEKASI
.................................................,
Kode Pos : ..
081334153515
021-8881667
Telp. : ......................................,
HP. : ....................................

Propinsi

JAWA BARAT
...............................................................................................
wahyu_tep@yahoo.com
..................................................................................................

E-mail (harus ada) :

5. Jenis Kelamin

6. Status Perkawinan :

Pria / Wanita

*)

- Belum menikah

- Menikah tetapi bercerai

- Menikah

- Menikah suami / istri meninggal

C. PEKERJAAN
PILIH INSTANSI

1. Nama Instansi

2. Alamat

PTN / PTS / INSTANSI LAIN / BELUM BEKERJA *)

BALAI BESAR PENGEMBANGAN BUDIDAYA LAUT
..................................................................................................

JL. YOS SUDARSO

..................................................................
...................... ........
HANURA
PADANG
CERMIN
................................Kec. : ........................................................

Desa / Kel.

Kota / Kabupaten

Propinsi

PESAWARAN
....................................................................................................
LAMPUNG
35454
....................................................................Kode
Pos : .....................

Telp.

0721-4001379
...................................................................
Ext. : ..........................

Pemerintah / Swasta

3. Status Instansi

*) Coret yang tidak perlu

*)

**) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah)

CATATAN : DIISI DENGAN HURUF CETAK

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-02/PT

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK

D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA

(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)

ISTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI PALAPA

1. Nama Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) ......................................................................
MALANG
2. Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana...........................................................................
TEKNIK INFORMATIKA
3. Program Studi /Jurusan / Departemen .......................................................
APRIL
JULI
2007
2004 Bulan dan Tahun Selesai : ......../.....
4. Bulan dan Tahun Masuk : ..................../........,
046 / ITP-IV / FTI / S1 / 2007
5. No. Ijazah S1..............................................................................................................
3,00
6. IPK S-1 : .........................................
7. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta/Luar Negeri
D.2

*)

PERSYARATAN BAHASA INGGRIS : TOEFL INSTITUSIONAL / ELPT ITB

(lampirkan bukti sertifikat rangkap 2)
1. Nilai TOEFL / ELPT-ITB : ......................, Asal TOEFL :
.................................................................
2. Tanggal TOEFL /Bulan / Tahun : ......./....../.......

D.3 POTENSI AKADEMIK

(jika sudah ada lampirkan buktisertifikat rangkap 2)

478,27
BAPPENAS
: ........
, Asal TPA: ......................................................................
05
2011
07
2. Tangal TPA / Bulan / Tahun
: ........./......../..........
1. Nilai TPA

*) Coret yang tidak perlu

2

FLPM-03/R

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

D.4
PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH
Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2

No.

Nama dan Tempat

Bidang

Tahun

Lama Pendidikan

1.

S1 TEKNOLOGI PERTANIAN - UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PERTANIAN

2002

3 TAHUN

2.

TOT OPEN SOURCE / BPPT RISTEK

IT

2010

4 HARI

3.

BIMTEK PENGELOLAAN SISTEM INFORMASI / KKP R.I

IT

2011

4 HARI

4.

BIMTEK PRANATA KOMPUTER / PUSDATIN KKP R.I

IT

2011

4 HARI

5.

MANAJEMEN PROYEK / PUSTIKNAS KEMKOMINFO

PERENCANAAN

2012

3 HARI

D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN

1. PENELITIAN, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian

2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikan

(dapat menggunakan lembaran tambahan)

FLPM-04/PT

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

E. REFERENSI

Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap
akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan
untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.
1. Nama

Dr. Ir. MUHAMMAD MURDJANI, M.Sc

: ................................................................................

DITJEN PERIKANAN BUDIDAYA KKP R.I, JL. HARSONO R.M NO. 3 RAGUNAN, PASAR MINGGU - JKT
Alamat : ........................................
m.murdjani@gmail.com
082183150999
PEREKAYASA MADYA
Profesi : ............,
Telp................,
E-mail :..........

Nama

Ir. BADRUDIN, M.Si

: ....................................................................................

BALAI BESAR PENGEMBANGAN BUDIDAYA LAUT LAMPUNG

Alamat : .........................................
badrudind58@gmail.com
KEPALA BBPBL
081383202506
Profesi : ............,
Telp................,.
E-mail :.........

F. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan
pemeriksaan seperlunya.

27 MEI 2012
Tanggal , .

WAHYU WIDODO
()

Tandatangan dan Nama lengkap.

Catatan :

1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran
tambahan
untuk masing-masing beasiswa.
2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS).

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

Lampiran

PERNYATAAN TUJUAN *)

1)

2)

Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan
rencana pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang,
yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program
magister. (harus diketik)

*) Khusus Program Magister Arsitektur, calon diwajibkan menyerahkan sebuah makalah singkat, maksimum 2
halaman 1,5 spasi, ukuran A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan harapan pelamar sesuai bidang
pengutamaan yang diminati.

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-05/RA

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKOMENDASI AKADEMIK
(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar

WAHYU WIDODO

Alamat pelamar

Jl. MELATI IX NO. 9 B.22 PUP, BEKASI

Program Studi / bidang khusus yang diminati

LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI

Nama pemberi rekomendasi

Dr. Ir. MUHAMMAD MURDJANI, M.Sc

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi

PEREKAYASA MADYA

Lembaga pemberi rekomendasi

DITJEN PERIKANAN BUDIDAYA

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara

mengenal pelamar?
Sangat baik

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai:

Baik

Cukup

Kurang

Tidak ada
informasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual
- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan
- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis
- Kemampuan bekerja secara mandiri
- Motivasi
- Kedewasaan (maturity)
Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut
(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana
Sangat
Direkomendasikan

Direkomendasikan

Direkomendasikan
dengan catatan

Tidak
Direkomendasikan

Tanggal, .............................., ................

Yang memberikan rekomendasi,

Alamat pemberi rekomendasi

............................................
............................................
............................................
............................................

(............................................................)

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-06/RA

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKOMENDASI AKADEMIK
(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar

WAHYU WIDODO

Alamat pelamar

Jl. MELATI IX NO. 9 B.22 PUP, BEKASI

Program Studi / bidang khusus yang diminati

LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI

Nama pemberi rekomendasi

Ir. BADRUDIN, M.Si

Jabatan / posisi pemberi rekomendasi

KEPALA BALAI BESAR

Lembaga pemberi rekomendasi

BALAI BESAR PENGEMBANGAN BUDIDAYA LAUT

Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara

mengenal pelamar?
Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai:

Sangat baik

Baik

Cukup

Kurang

Tidak ada
informasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual
- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan
- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis
- Kemampuan bekerja secara mandiri
- Motivasi
- Kedewasaan (maturity)
Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut
(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana
Sangat
Direkomendasikan

Direkomendasikan

Direkomendasikan
dengan catatan

Tidak
Direkomendasikan

Tanggal, .............................., ................

Yang memberikan rekomendasi,

Alamat pemberi rekomendasi

............................................
............................................
............................................
............................................

(............................................................)

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-07/KU

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Magister

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: .......................................................................

Pekerjaan

: .......................................................................

Alamat

: .......................................................................
.......................................................................
Telp........................... e-mail : ............................

Hubungan dengan pelamar

: Sponsor/ Pribadi*) ................................................

Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama :
Saudara ........................................................................................
Program Studi .................................................................................
Alamat ............................................................. Telp. ....................

Selama mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung sampai
dinyatakan lulus.
Pembayaran
akan saya lakukan melalui rekening
Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No.
0900001035 BNI Cabang ITB, Bandung pada setiap awal semester.
Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak diperbolehkannya sdr.
................................................................... untuk melakukan pendaftaran ulang.

Bandung, ..............................

_________________________
Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu.

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-08/SP

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Pernyataan Mengikuti Program Magister

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

WAHYU WIDODO
: .................................................................

Program Studi

LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI

................................................................

NIM

................................................................

Pekerjaan

PEGAWAI NEGERI SIPIL

................................................................

Alamat

Jl. Melati IX No. 9 Blok B22 PUP, Bekasi Utara, Kota Bekasi
................................................................
wahyu_tep@yahoo.com
081334153515
Telp........................,E-mail:
........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif*)

mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung
Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________
Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu