Anda di halaman 1dari 2

Ketua Pengadilan Agama Jombang

Di

Tempat

Dengan hormat Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: ABDULLAH Bin ZAINAL ARIFIN, umur 25 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir SMK, pekerjaan Sopir, tempat kediaman di Tiban Jalan Imam bonjol No 81 Kelurahan Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang, selanjutnya disebut Pemohon";

Dengan ini mengajukan permohonan izin untk mengucapkan talak terhadap:

Nama: WIRIYANTI Binti JAKUN, umur 24 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir SMU, pekerjaan ibu rumah tangga, tempat kediaman di Kavling Lama RT.13 RW. 19 No. 156 Kelurahan Sungai Lekop, Kecamatan Sagulung, Kota Batam, selanjutnya disebut "Termohon";

1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami istri yang sah, menikah pada tanggal 27 Oktober 2010 tercatat di KUA Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang; 2. Bahwa status Pemohon saat menikah adalah Duda dan Termohon berstatus janda; 3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah dikaruniai 1 orang anak bernama Muhammad Akbar, umur 1 tahun; 4. Bahwa pada awalnya rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan rukun dan harmonis, akan tetapi sejak bulan Maret 2011 mulai terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan karena Termohon kurang menghargai Pemohon sebagai suami; 5. Bahwa Termohon sering menyuruh Pemohon untuk melakukan pekerjaan yang seharusnya dilakukan oleh Termohon sebagai-isteri, seperti memasak, menyuci dan menyetrika pakaian dan lain lain; 6. Bahwa setiap kali terjadi pertengkaran Termohon sering pergi ke rumah orang tuanya dan tidak kembali jika tidak dijemput oleh pemohon;

7. Bahwa pada tanggal 12 April 2012 terjadi pertengkaran yang disebabkan karena Termohon menyuruh Pemohon untuk memberi makan kambing, namun saat itu pemohon sedang kurang enak badan lalu Termohon marah dan pergi ke rumah orang tuanya; 8. Bahwa sejak kepergran Termohon tersebut, komunikasi pemohon dengan Termohon sudah kurang baik dan sejak itu juga sudah tidak tinggal serumah; 9. Bahwa pihak keluarga Pemohon sudah berusaha mendamaikan pemohon dan Termohon akan tetapi tidak ada hasilnya;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Jombang Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan untuk:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;. 2. Menetapkan, memberi izin kepada Pemohon untuk mengucapkan ikrar talak terhadap Termohon di hadapan sidang Pengadilan agama Jombang; 3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum.

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan dengan seadil-adilnya.

Jombang, 1 Juni 2012

Hormat Pemohon

Abdullah Bin Zainal Arifin