Neglected fraktur tibia fibula terbuka sinistra

Identitas
Nama
Umur Jenis kelamin

Pekerjaan
Status Agama Suku Alamat

: Tn. J : 21 thn : laki-laki : TKI : belum menikah : Islam : WNI : Purbolinggo

Anamnesis
Keluhan utama :

bengkak pada kaki kiri yang di gips sejak.

RPS
Minggu I : Pasien sadar, Kaki kiri sdh di balut perban Bagian lipat paha kiri sudah di jahit 15/7/11 Dtg ke igd Keluhan : bengkak di kaki kiri (gips) 3/8/11 Operasi debridement dan fiksasi eksternal

Minggu II : Kaki kiri pasien dipasang gips Hari saat Kecelakaan OS tidak sadar 3 bulan lalu

Buka gips di bagian luka sendiri

30/7/11 Buka gips seluruhnya sendiri

Sekarang

RS di Malaysia Imigrasi RSUD Koja

RPD
Tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Tidak ada riwayat sakit tulang dan sendi

R. Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

Pemeriksaan Fisik (16/7/11)

Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital TD : 120/90 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 360c

 Status generalis Kepala : normocephali, jejas (-), luka (-) Leher : jejas (-), luka (-), nyeri (-), deviasi trakea (-) Thorax : I : jejas (-), luka (-), pergerakan dinding dada simetris
P : pergerakan dinding dada simetris, vokal fremitus sama kuat P : seluruh lapang paru sonor batas kanan jantung ICS 3-5 sternalis kanan batas kiri jantung ICS 5 , 1 cm medial midklavikula kiri batas atas jantung ICS 2 parasternal kiri A : suara napas vesikuler, rhonki (-)/ (-), BJ 1/2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : I : datar, jejas (-), luka (-),

P: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) P: timpani, nyeri ketuk CVA (-) A: bising usus (+)
Sikatriks di inguinal ????? Ekstremitas : akral hangat, oedem

(lihat status lokalis)

 Status lokalis (16/7/11) : regio cruris sinistra Look

Luka tertutup gips, oedem (+) Hangat, nyeri tekan (+), capillar refill < 2 dtk

Feel

Move

ROM terbatas karena nyeri

Diagnosis
Neglected fraktur tibia fibula terbuka grade ??

sinistra

 Status lokalis (10/8/11) : regio cruris sinistra Look

Luka tertutup elastic perban, terpasang fiksasi eksternal. Oedem (-) Nyeri tekan (+), capillar refill < 2 dtk ROM terbatas karena nyeri

Feel

Move

Diagnosis
Post op debridement dan fiksasi eksternal H+7 atas

indikasi fraktur tibia fibula terbuka grade ?? Sinistra dan gap 7cm