ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM FISIOLOGI HARI PERTAMA PADA NY A DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM DI PUSKESMAS MAMAJANG MAKASSAR

AR TANGGAL 22 FEBRUARI 2012

Nomor register Tanggal masuk Tanggal partus Tanggal pengkajian Nama pengkaji :017192 : 22 FEBRUARI 2012 : 22 FEBRUARI 2012 : 22 FEBRUARI 2012 : ANI

Jam : 14.35 wita Jam : 15.25 wita Jam : 16.00 wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny A / Tn R Umur : 20 tahun / 20 tahun Nikah / lamanya :1x / 3 tahun Suku : Makassar / Makassar Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMP / SMA Pekerjaan : IRT / Buruh Harian Alamat : Jln. Cendrawasih DATA BIOLOGIS / FISOLOGIS 1. Keluhan utama - Nyeri pada daerah perineum 2. Riwayat keluhan utama a. Mulai timbulnya b. Sifat keluhan

: Setelah melahirkan tanggal 22 Februari 2012, jam 15.25 : Sangat nyeri, tidak menetap dan kadang mengganggu aktivitas. c. Lokasi keluhan : Daerah perineum. d. Upaya untuk mengatasi keluhan : Ibu beristirahat dengan berbaring dan bergerak perlahanlahan. 3. Riwayat Reproduksi a. Riwayat Haid - Menarche : 15 tahun - Siklus haid : 28-30 hari - Lamanya haid : 5-7 hari - Keluhan haid : Tidak ada b. Riwayat Kehamilan - G P A - HPHT Tanggal 04 juni 2011 - TP Tanggal 11 Maret 2012 - Ibu periksa 4 kali dipuskesmas MAMAJANG MAKASSAR dan mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali. TT Tanggal 15 September 2011 TT Tanggal 18 Oktober 2011

c. Riwayat Persalinan Sekarang KALA I Ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 22 Februari 2012, jam 14.35 wita dengan pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir dan ibu telah merasakan sakit perut tembus belakang, jam 03.00 wita. - Palapasi Leopold I : 3 jrbpx ( 30 cm ) Leopold II : Pu-Ka Leopold III : Kepala Leopold IV : BDP - DJJ dengan frekuensi 138x/ menit - HIS 3x dalam 10 menit dengan durasi 20-40 detik KALA II Pukul 15.10 wita Lamanya 15 menit Hasil pemeriksaan atau VT pertama Vagina dan vulva : Normal Porsio : Lunak dan tipis Pembukaan : 8 cm Ketuban : Utuh Presentase : kepala Molase : Tidak ada Penurunan kepala : Hodge II Penumbungan : Tidak ada Kesan panggul : Normal Pelepasan : Lendir dan darah Dengan HIS yang adekuat ditambah kekuatan ibu mengejan, maka bayi lahir tanggal 22 Februari 2012, jam 15.25 Wita dengan spontan, PBK, aterm, langsung menangis,JK : laki-laki, BB : 3500 gram, PB : 50 cm, A/S : 8/10 KALA III Pukul 15.40 wita Dilakukan manajemen aktif kala III, injeksi oksitosin 10 Unit IM, placenta lahir lengkap pada jam 15.45 wita, selaput dan kotiledon lengkap, perdarahan 100cc, ruptur tingkat II, lamanya kala III 15 menit KALA IV JAM KE 1. WAKTU 15.25 15.40 15.55 16.05 16.35 17.05 TD 110/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg NADI 82x/ menit 82x/ menit 82x/ menit 82x/ menit 82x/ menit 82x/ menit SUHU 36,5C TFU Setinggi pst Setinggi pst Setinggi pst Setinggi pst Setinggi pst Setinggi pst KONTRAKSI Baik Baik Baik Baik Baik Baik K.KEMIH Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong PERDARAHAN 100 cc 80 cc 50 cc 50 cc 20 cc 10 cc

2.

36,5C

d. Riwayat Kesehatan dulu dan Sekarang -. Tidak ada riwayat penyakit serius seperti, DM, Hipertensi dan Jantung - Tidak ada riwayat yang menyertai kehamilannya seperti nyeri perut yang hebat dan sakit kepala yang menetap.

- Tidak ada riwayat ketergantungan obat alcohol dan merokok. RIWAYAT KB ( KELUARGA BERENCANA ) Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB RIWAYAT PEMENUHAN DASAR 1. Pola Nuitrisi a. Kebiasaan - Makan 3 kali sehari dengan porsi piring : nasi, sayur dan lauk - Minum 7-8 gelas sehari b. Perubahan setelah post partum Tidak ada perubahan setelah post partum 2. Pola Eliminasi a. Kebiasaan - BAK : 5 6 kali sehari - BAB : 1 kali sehari b. Perubahan setelah post partum - BAB : Belum pernah 3. Pola Istirahat dan Tidur a. Kebiasaan - Tidur siang jam : 14.00 15.00 wita - Tidur malam jam : 21.00 05.00 wita b. Perubahan setelah post partum Tidak menentu dan tidak teratur karena ibu sering terbangun jika bayinya menangis. 4. Personal Hygiene a. Kebiasaan - Mandi 2 x sehari, rambut dikeramas 3 x seminggu menggunakan shampo - Genetalia dibersihkan setiap kali selesai BAB, BAK dan saat mandi. b. Perubahan setelah post partum - Genetalia kurang bersih karena pengeluaran lochia rubra e. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran composmentis 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 mmHg N : 86x/ menit S : 36,5C P : 22x/ menit 4. Pemeriksaan inspeksi dan palpasi - Kepala : Bersih, hitam, tidak rontok dan tampak lurus - Wajah : Tidak ada oedema - Mata : Konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih dan tidak ikterus - Hidung : Tidak ada sekret, polip dan tidak ada nyeri tekan

Mulut dan gigi: Bibir tampak lembab, gig tidak ada caries dan tanggal 2 buah Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis Payudara : simetris kiri dan kanan, ada nyeri tekan Puting susu menonjol dan berbentuk, ASI lancar - Abdomen : Tampak linea nigra, ada nyeri tekan, TFU setinggi pusat dan kontraksi Uterus baik teraba bundar dan keras - Genetalia : Tidak ada varices, ada pengeluaran lochia rubra, tampak jahitan pada Perineum - Ekstremita : Tidak ada oedema pada Tibia

f. Data Psikososial, Ekonomi dan Spiritual - Ibu dan keluarga bahagia dengan kelahiran bayinya. - Ibu dapat beradaptasi atas kondisi yang dialaminya. - Harapan ibu semoga cepat sembuh dan cepat pulang kerumah. - Hubungan dengan suami baik. - Interaksi dengan lingkungan baik. - Pengambilan keputusan adalah suami - Ibu senantiasa berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa semoga keadaan ibu, suami, bayi dan keluarga lainnya sehat walafiat. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Postpartum hari pertama, P A, ibu dengan nyeri luka jahitan pada perineum, ASI masih kurang dan keadaan bayi baik. 1. Post partum hari pertama Ds : ibu melahirkan pada tanggal 22 Februari 2012, jam 15.25 Wita Do : - TFU 1 jrbpst - Kontraksi terus baik teraba keras dan bundar - Tampak pengeluaran lochia rubra Analisa dan interpretasi data Proses involusio yang baik, uterus akan mengecil 1 cm / hari selama masa nifas sampai uterus kembali seperti semula. ( perawatan masa nifas hal 77 ) Lochia rubra ( cruenta ) ini berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, selama 2 hari pasca persalinan. ( perawatan masa nifas hal. 78 ) 2. P A Ds Do

: Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran : Tonus otot perut tegang

Analisa dan interpretasi data Tonus otot perut tegang karena belum ada peregangan sebelumnya. 3. Ibu dengan nyeri luka jahitan pada perineum Ds : Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum Do : Tampak luka jahitan pada perineum dan nyeri tekan pada perineum Analisa dan interpretasi data

 Nyeri perineum disebabkan oleh luka jahitan pada waktu melahirkan karena adanya jaringan yang terputus, termasukserabut-serabut saraf periver sehingga merangsang hipotalamus untuk mengeluarkan reseptor nteri pada daerah perineum. ( ilmu kebidanan 2009, hal 238 ) 4. ASI masih kurang dan keadaan bayi baik Ds : Ibu mengatakan ASI masih kurang Do : Keadaan bayi baik Analisa dan interpretasi data - Pada masa nifas hari pertama pemberian ASI ekslusif dimulai sejak keluarnya colostrum, yaitu ASI yang pertama keluar. Kolostrum mengandung sel darah putih dan antibody alami yang dapat meningkatkan daya tahan tubuh bayi.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL - Potensial terjadinya infeksi pada luka perineum Ds : Ibu mengatakan mendapat jahitan pada perineum Do : Tampak jahitan pada daerah perineum LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera dan kolaborasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN / INTERVENSI a. Tujuan 1. Nifas hari pertama berlangsung normal 2. Rasa nyeri perineum teratasi atau berkurang 3. Tidak terjadi infeksi pada luka perineum 4. ASI Lancar 5. Keadaan bayi baik b. Kriteria 1. Keadaan ibu baik 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal - TD : 120/80 mmHg ( N : sistole : 90-120 mmHg, diastole : 60-90 mmHg ) - N : 80x/ menit ( N : 60-100x/ menit ) - S : 36,5C ( N : 36,5C-37,5C ) - P : 24x/ menit ( N : 16-24x/ menit ) 3. Proses involusio berlangsung normal - Laktasi : Sudah ada colostrums - Lochia : Rubra - TFu : 1 jrbpst 4. ASI Lancar - Bayi kuat menghisap dan menelan - Suhu tubuh 36,5C - BB bertambah - Tali pusat kering dan puput

Rencana tindakan Tanggal 22 Februari 2012 Jam : 16.10 wita 1. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan Rasional : Dengan menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan ibu tidak akan merasa takut saat diperiksa. 2. Cuci tangan Rasional : Dengan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindkan dapat mencegah terjadinya infeksi silang. 3. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan melakukan observasi TTV dapat mengetahui keadaan dan perkembangan ibu serta sebagai indikator untuk penentuan intervensi selanjutnya. 4. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari Rasiaonal : Untuk mengetahui perkembangan kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochia. 5. Kaji tingkat nyeri Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat mengetahui keadaan ibu . 6. Jelaskan penyebab nyeri Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat memahami timbulnya nyeri yang dirasakan. 7. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka jahitan Rasional : Dengan melakukan observasi tanda infeksi pada luka jahitan dapat mencegah terjadinya infeksi. 8. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur, yaitu mencuci daerah vulva dengan bersih setiap BAK dan BAB. Rasional : Untuk menjaga kebersihan dan mencegah berkembangbiakanya mikroorganisme yang menyebabkan terjadinya infeksi. 9. Anjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang, terutama makanan yang banyak mengandung serat seperti buah dan sayur. Rasional : Dengan makan makanan yang mengandug gizi seimbang dapat meningkatkan stamina dan kesehatan ibu. 10. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa jadwal. Rasional : Agar bayi dapat menghisap dan menelan dengan baik serta produksi ASI lancar. 11. Ajarkan menyusui dengan baik dan benar Rasional : Agar bayi dapat merasa puas saat disusui dan tidak rewel serta puting susu ibu tidak lecet. 12. Penatalaksanaan pemberian antibiotic dan analgetik sesui dengan resep dokter Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri pada luka jahitan perineum serta mencegah bakteri berkembang biak. 13. Jelaskan pada ibu tentang manfaat KB Rasional : Agar ibu dapat mengetahui manfaat KB 14. Jelaskan pada ibu tentang ASI eksklusif Rasional : Agar ibu menyusui bayinya hingga berusia 6 bulan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 22 FEBRUARI 2012 Jam : 16.20 wita 1. Melaskan prosedur yang akan dilakukan 2. Mencuci tangan 3. Mengobservasi tanda-tanda vital 4. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari 5. Mengkaji tingkat nyeri 6. Menjelaskan penyebab nyeri 7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka jahitan 8. Menganjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur, yailtu mencuci daerah vulva dengan bersih setiap BAB dan BAK 9. Menganjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang, terutama makanan yang banyak mengandung serat seperti buah dan sayur. 10. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan 11. Mengajarkan menyusui dengan baik dan benar 12. Menatalaksanakan pemberian antibiotik dan analgetik sesuai dengan resep dokter. 13. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat KB 14. Menjelaskan pada ibu tentang ASI Ekslusif LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 22 Februari 2012 Jam : 16.30 wita 1. Nifas hari pertama berlangsung normal, ditandai dengan - TFU turun 1 cm setiap hari ( 1 jari bawah pusat ) dan kembali seperti semula Adanya pengeluaran lochia rubra 2. Rasa nyeri perineum teratasi atau berkurang, ditandai dengan - Ekspresi wajah ibu cerah dan bahagia ( tidak tampak meringis ) Tidak terjadi infeksi pada luka perineum, ditandai dengan - Tidak bengkak - Tidak bernanah - Tidak bau busuk - Tidak ada cairan yang keluar ASI lancar, ditandai dengan - Produksi ASI yang banyak - Ispan bayi yang kuat Keadaan bayi baik, ditandai dengan - Kulit bayi kemerahan - Bayi kuat mengisap dan menelan - Bayi aktif bergerak

3.

4.

5.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS HARI PERTAMA PADA NY A DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM DI PUSKESMAS MAMAJANG MAKASSAR TANGGAL 22 FEBRUARI 2012 Tanggal masuk Tanggal partus Tanggal pengkajian Nama pengkaji : 22 FEBRUARI 2012 : 22 FEBRUARI 2012 : 22 FEBRUARI 2012 :ANI Jam : 14.35 wita Jam: 15.25 wita Jam : 16.00 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny A / Tn R Umur : 20 tahun / 20 tahun Nikah / lamanya :1x / 3 tahun Suku : Makassar / Makassar Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMP / SMA Pekerjaan : IRT / Buruh Harian Alamat : Jln. Cendrawasih DATA SUBJEKTIF ( S ) 1. Ibu melahirkan tanggal 22 Februari 2012, jam 15.25 wita 2. Ibu mengatakan mendapat jahitan pada perineum setelah melahirkan 3. Ibu merasakan nyeri luka jahitan diperineum 4. Ibu mengatakan ASInya masih sedikit tapi bayi kuat mengisap DATA OBJEKTIF ( O ) - Keadaan umum ibu baik - Kesadaran composmentis - Tanda-tanda vital a. TD : 120/80 mmHg b. N : 80x/ menit c. S : 36,5C d. P : 24x/ menit - Ekspresi wajah ibu tampak meringis terutama saat bergerak - Inspeksi, palpasi, perkusi Kepala : Bersih, hitam, tidak rontok dan tampak lurus - Wajah - Mata - Hidung : Tidak ada oedema : Konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih dan tidak ikterus : Tidak ada sekret, polip dan tidak ada nyeri tekan

- Mulut dan gigi: Bibir tampak lembab, gigi tidak ada caries dan tanggal 2 buah

- Telinga - Leher - Payudara

: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis : simetris kiri dan kanan, ada nyeri tekan, Puting susu menonjol dan berbentuk, ASI lancar : Tampak linea nigra, ada nyeri tekan, TFU setinggi pusat dan kontraksi Uterus baik teraba bundar dan keras : Tidak ada varices, ada pengeluaran lochia rubra, tampak jahitan pada Perineum : Tidak ada oedema pada Tibia

- Abdomen

- Genetalia

- Ekstremita

ASSESMENT ( A ) Masa nifas hari pertama, P A, ibu dengan nyeri lukajahitan pada perineum, ASI masih kurang dan keadaan bayi baik PLANNING ( P ) Tanggal 22 Februari 2012 Jam : 01.10 wita 1. Melaskan prosedur yang akan dilakukan Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan 2. Mencuci tangan Hasil : Ibu mengerti dan melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil : TD : 120/80 mmHg N : 80x/ menit S : 36,5C P : 24x/ menit 4. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari Hasil : Ibu mengerti bila kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawah pusat, terdapat pengeluaran lochia. 5. Mengkaji tingkat nyeri Hasil : Ibu merasa nyeri saat bergerak sehingga susah beraktifitas. 6. Menjelaskan penyebab nyeri Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan ibu mau bersabar terhadap rasa nyeri. 7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka jahitan Hasil : Jahitan masih basah dan antisipasi terjadinya infeksi.

8. Menganjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur, yailtu mencuci daerah vulva dengan bersih setiap BAB dan BAK Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya agar terjaga kebersihannya. 9. Menganjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang, terutama makanan yang banyak mengandung serat seperti buah dan sayur. Hasil : Ibu mengerti dan mengkomsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang terutama makakan yang mengandung banyak serat. 10. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan Hasil : Ibu mengerti dan selalu menyusui bayinya agar produksi ASI lancar. 11. Mengajarkan menyusui dengan baik dan benar Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya sehingga bayi merasa puas disusui serta tidak rewel. 12. Menatalaksanakan pemberian antibiotik dan analgetik sesuai dengan resep dokter. Hasil : Ibu mengkomsumsi antibiotik dan analgetik sehingga rasa nyeri sedikit teratasi. 13. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat KB Hasil : Ibu mengerti manfaat KB sehingga ibu menjadi akseptor KB dengan alat kontrasepsi suntikan KB andalan 3 bulan. 14. Menjelaskan pada ibu tentang ASI Ekslusif Hasil : Ibu mengerti dan selalu menyusui Bayinya karena ASI memiliki DHA yang penting untuk pertumbuhan otak