Anda di halaman 1dari 53

TUGAS KARDIOLOGI ANAK

ANGIOGRAFI DAN KATETERISASI

Disusun oleh: Koass Anak Sub Stase Kardiologi-Nefrologi Yamodh07, Epin07, Fathonah07, Deasy07, Andapanda07, Mamang07, Tika07, Ninis08, Sari08

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2012

KATETERISASI DAN ANGIOGRAFI


Michael R. Nihill, M.D

Peranan kateterisasi jantung pada manajemen penyakit kardiovaskular telah banyak terjadi perubahan dalam 20 tahun terakhir, khususnya pada 5-10 terakhir pada pasien dengan kelainan penyakit kardiovaskular kongenital. Perubahan ini dikaitkan dengan perkembangan penegakkan infasif dan non infasif diagnosis dan teknik terapeutik. Kateterisasi jantung sudah tidak lagi menjadi sebuah cara yang terbaik untuk menegakkan diagnosis anatomis dan diagnosis fisiologis. Seorang operator yang terlatih menggunakan sebuah alat dengan dua dimensi resolusi tinggi dan kardiovaskuler doppler dapat menggambarkan anatomi kardiovaskular secara akurat pada 95% pasien dengan cacat kardiovaskular kongenital. Kateterisasi dan angiografi sangat penting digunakan pada pasien dengan kelainan kecacatan umum atau gambaran echo yang inadekuat. Sementara itu, keakuratan dari echokardiografi belum mendekati keakuratan angiokardiografi, sehingga kebutuhan untuk mendapatkan diagnosis anatomi harus diputuskan oleh ahli penyakit jantung dan ahli bedah dalam menegakkan diagnosisnya. Indikasi dari kateterisai jantung dalam penatalaksanaan kelainan atau kecacatan jantung telah mengalami kemajuan, akan tetapi pada beberapa kasus, kateterisasi jantung telah digunakan sebagai terapi spesifik. Saat ini, kateterisasi jantung adalah cara yang paling sesuai untuk mengambil data tentang gangguan fisiologis yang diakibatkan oleh kecacatan kardiovaskular. Disamping itu, teknik yang digunakan untuk memperbaiki kelainan anatomi dan fisiologi semakin akan berkembang secara berkesinambungan, sehingga akan ada peningkatan evaluasi hasil terapi yang dapat digunakan sebagai dasar dalam penatalaksanaan jangka panjang ; kateterisasi jantung dan angiografi akan tetap memegang peranan peting dalam evaluasi medis dan pembedahan.

LATAR BELAKANG SEJARAH Semenjak lahirnya kateterisasi jantung, kateterisasi jantung telah digunakan sebagai alat investigasi dan diagnosis pada berbagai disiplin ilmu kedokteran dan fisiologi. J.R. Dieffenbach merupakan contributor pertama yang menggunakan kateterisasi jantung pada manusia ketika mengobati seorang pasien kolera. Seorang dokter Claude Bernard mengukur 2

temperature intracardia pada hewan, dan pada tahun 1860, Pavy menciptakan permulaan penggunakan kateterisasi jantung untuk menggambarkan keberhasilannya memasukkaan kateter ke dalam ventrikel dekster pada manusia dan hewan. Kateter dengan dobel lumen digunakan oleh dokter Chaveau dan Marey untuk mengukur tekanan simultan pada ventrikel kanan dan atrium kanan. Werner Forssman, menggunakan dirinya sendiri sebagai subyek, dia adalah yang pertama kali menggunakan studi sistematis tentang teknik dari kateterisasi jantung dan angiografi. Penelitian pertamanya di publikasikan pada tahun 1929 dan 1931. Publikasi pertama kali berhasil digunakan pada angiografi sentral dan peripheral pada anak yang dipublikasikan oleh Castellanos dan kawan-kawan di Havana, Kuba. Pada awal tahun 1940an, dipublikasikan prosedur penggunaan angiografi pada cacat congenital kardiovaskular. Metodologi dan teknik dari kateterisasi jantung telah distandarisasi dan digunakan secara luas oleh Cournand dan kawan-kawan di New York pada tahun 1940an. Kemudian setelah itu munculah berbagai penelitian dan monograf tentang kateterisasi jantung untuk mendiagnosa cacat congenital pada anak-anak dan bayi. Penggunaan kateterisasi pada neonatus jarang dan hanya sedikit digunakan hingga akhir tahun 1950an sampai dengan tahun 1960an dan mulai dipublikasikan ketika Adam dan Lind, Emmancuilides, dan kawan-kawan menggunakan kateterisasi pada bayi sehat dan bayi sakit untuk membangun dasar teori tengan ilmu anatomi dan fisiologi kardiovaskular fetus dan neonatus. Sementara itu, teknik pembedahan untuk memperbaiki dan meringankan gejala yang diakibatakan oleh kecacatan kardiovaskular congenital dikembangkan pada tahun 1950an dan 1960an, pada saat itu terdapat perkembangan dan perbaikan yang cukup pesat dari teknik kateterisasi, khususnya yang digunakan pada anak-anak, bayi, dan neonatus. Perubahan dan perbaikan dalam bidang bedah dan radiologi serta teknik kateterisasi telah dalam pengawasan secara ketat dan terus berkembang dalam perannya sebagai terapi dan penatalaksanaan penyakit pulmonal dan kardiovaskular pada anak-anak dan bayi. Aplikasi penggunaan dari teknik ini akan terus merubah dan memperbaiki peran kateterisasi dalam bidang medis dan bedah untuk penatalaksanaan penyakit atau kecacatan congenital kardiovaskular.

INDIKASI KATETERISASI JANTUNG Tabel 44.1 adalah daftar prosedur diagnostik dan data yang dapat diperoleh pada sebuah penggunaan kateterisasi jantung. Seorang ahli harus benar-benar mengevaluasi data-data tersebut dan dari data tersebut apakah dapat diaplikasikan dalam terapi dan penatalaksanaan pada pasien. Tidak semua prosedur diperlukan dalam melakukan kateterisasi jantung pada pasien-pasien tertentu; disisi lain, masih dibutuhkan formulasi dan protokol serta desain prosedur kateterisasi guna mendapatkan manfaat maksimal dan tindakan infasif minimal dalam penggunaan kateterisasi. Tabel 44.1 Indikasi dari Kateterisasi Jantung Menggambarkan anatomi kardiovaskular : Morfologi, posisi-relasi,dan hubungan antara: - Vena pulmonal dan vena sistemik - Atrium - Katup-katup atrioventrikulare - Ventrikel dan cardiac output - Bagian proksimal paru dengan arteria sistemik - Bagian peripheral paru dengan arteria sistemik Mengukur dan menghitung hemodinamik sentral dan peripheral: - Tekanan darah pada sistemik dan pulmonal vena dan arteri - Aliran darah pada sirkulasi sistemik dan pulmonal - Aliran shunt - Menghitung resistensi vaskular pada dasar pulmonal dan sistemik - Menghitung area katup Mengevaluasi fungsi pompa jantung Mengevaluasi fungsi dan kontraksi otot jantung Memonitor perubahan hemodinamik dan fungsi kardiovaskuler sebagai respons terhadap obat, respirator, dan intervensi pembedahan Studi elektrofisiologi dan terapi Biopsi miokardial ANATOMI KARDIOVASKULAR Anatomi dari beberapa macam bagian jantung dan pembuluh darah besar telah didemonstrasikan pada kateterisasi jantung dengan menggunakan angiografi dan perjalanan yang dilalui oleh kateter saat berada di jantung dan pembuluh darah besar. Sebelum dilakukan kateterisasi, studi yang menyeluruh tentang echokardiografi dua dimensi menggunakan doppler akan dapat membantu studi tentang angiografi. Dua dimensi echokardiografi dapat mempresentasikan gambar-gambaran yang akurat dari keseluruhan bentuk anatomi yang ideal. Bagaimanapun, echokardiografi masih merupakan sebuah seni, dan seorang 4

echokardigrafer harus berpengalaman untuk dapat mendemonstrasikan dan lebih penting lagi untuk dapat mengenali tentang bagian-bagian anatomi intrakardial dan ekstrakardial. Demonstrasi dari anatomi intrathoracis dapat menjadi kesulitan tersendiri pada neonatus yang baru saja lahir dengan penyakit pulmonal yang berat, khususnya pada penyakit paru emfisematus sehingga menyebabkan gangguan gambaran echocardiografi atau gambaran echokardiografi yang inadekuat. Pada bayi dengan kerusakan membran hialin yang berat, kelainan anomali pada vena pulmonalis dapat juga menjadi salah satu kesulitan lain pada pemeriksaan echokardiografi, sehingga pada kedua kasus diatas diperlukan kateterisasi jantung untuk dapat mendapatkan informasi anatomi yang akurat.

HEMODINAMIKA Tekanan Darah pada Aorta dan Arteri Pulmonalis Prinsip perolehan dari akuisisi data dan analisis gelombang ketika pelaksanaan kateterisasi jantung telah dirancang dan distandarisasi selama beberapa tahun. Perubahan dinamis pada sirkulasi pulmonal dan sistemik hingga beberapa bulan pasca kelahiran menentukan apa yang ditafsirkan sebagai gambaran yang normal pada bayi-bayi tertentu. Untuk mendapatkan tekanan darah yang akurat dan adekuat, seorang peneliti harus mempunyai peredam transduser yang seimbang dan optimal fungsinya, dimana juga harus sesuai dengan ukuran dan panjang kateter yang dihubungkan pada tabung dan digunakan sebagai pengisi cairan pengukur pada sistem pengukur tekanan. Kateter yang dipilih adalah kateter dengan sisi dan lubang pada ujungnya, ukuran lumen yang paling lebar namun panjang pipa yang paling pendek yang akan dihubungkan pada transduser. Apabila menggunakan kateter balon Swan-Ganz yang berukuran kecil, maka dalam penggunaannya harus hati-hati dan diawasi dengan baik, karena kateter tersebut hanya memiliki lubang pada ujungnya, lumen yang sempit, dan panjang pipa yang cukup panjang sehingga akan dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan. Faktor lain yang dapat mempengaruhi perolahn data dari pengukuran tekanan darah adalah obstruksi udara yang berat yang ditandai dengan labilnya perubahan tekanan inspirasi dan ekspirasi serta tekanan rata-rata yang tinggi yang diproduksi oleh ventilator guna memberi oksigenasi yang adekuat.

Gambaran Rekaman Fisiologis Pencatatan minimal empat kali secara simultan harus didapatkan untuk merekam dua elektrokardiogram dan pada minimal dua kali tekanan yang simultan. Pengukuran dan perekaman tekanan harus di evaluasi terlebih dahulu sebelum dilakukan kateterisasi guna mengoptimalisasi sinyal perekaman tekanan darah. Kateter dengan kaliber kecil dapat memproduksi tekanan tekanan yang berlebihan pada sistem pengisi cairan pengukur tekanan. Panjang sistem pipa, kaiber, dan kekerasan konsistensi kateeter harus diuji terlebih dahulu guna meminimalisasi tekanan baik yang berlebihan maupun kekurangan. Bentuk gelombang tekanan ditampilkan dan direkam yang didapatkan saat perolehan memberi keuntungan untuk menunjukkan point penting dari bentuk gelombang yang ada di tengah layar. Masing-masing perekaman tekanan diidentifikasi pada kertas perekam dan prosedur log, sementara setiap kalibrasi sinyal juga direkam pada masing-masing tekanan. Alat perkema harus dapat memproduksi sinyal yang cepat ketika dibutuhkan gambaran segera, sebuah kertas perekam permanen dari perekaman tekanan harus dihasilman dan disimpan sebagai review hasil setelah tindakan kateterisasi.

KETENTUAN PREKATETERISASI Salah satu bagian penting dari kateterisasi adalah penentuan utama dari permasalahan klinis pasien untuk memutuskan prosedur kateterisasi mana yang akan digunakan. Prosedur kateterisasi sebaiknya berorientasi tujuan dan direncanakan untuk menguraikan permasalahan pasien, seperti halnya untuk dijadikan dasar untuk mengatur tindakan pengobatan kedepannya. Sebuah pemeriksaan fisik yang lengkap dan penilaian kondisi pasien dan stabilitas adalah hal yang penting. Pemeriksaan fisik dapat mengidentifikasi kondisi klinis pasien secara keseluruhan, status hidrasi, sianosis, distres pernapasan, kecukupan sirkulasi perifer. Pemeriksaan fisik bersama dengan pemeriksaan laboratorium akan menentukan apakah pasien membutuhkan intubasi endotrakeal sebelum kateterisasi dan apakah terapi lain seperti pemberian inotropik, diuretik, atau prostaglandin sebaiknya dimulai sebelum kateterisasi.

Elektokardiogram digunakan untuk mengevaluasi aritmia, yang mungkin diperlukan untuk mengontrol sebelum kateterisasi. Elektokardiogram dapat juga menggambarkan gangguan elektrolit, pH, dan glukosa darah. Analisa gas darah diindikasikan untuk mengetahui apakah pH seharusnya dikoreksi dan apakah percobaan dari peningkatan konsentrasi oksigen dapat merubah pO2 arterial. Berbagai abnormalitas dari keseimbangan asam basa atau elektrolit sebaiknya dikoreksi sesegera mungkin sebelum kateterisasi, seperti acidemia dan hipoglikemia yang progresif sering terjadi selama proses kateterisasi pada bayi yang sakit. Hemoglobin dan hematokrit sebaiknya diukur sebelum kateterisasi, dan volume darah atau hemoglobin seharusnya dikoreksi sebagaimana diperlukan nilai saturasi oksigen sebagai pedoman untuk mencapai tingkat hemoglobin yang optimal. Persamaan regresi berasal dari penelitian Gidding pada tingkat eritropoietin pada penyakit jantung sianotik memprediksi bahwa kadar hemoglobin yang tepat (g/dL) = 38 (0,25xSaO2). Kadar hemoglobin seharusnya disesuaikan untuk memproduksi kandungan oksigen paling tidak 15 ml oksigen per 100 ml darah (content= Hb g/dLx1,36 ml O2/g Hbx saturasi O2). Paling tidak 20 ml/kg darah digunakan untuk cross matched dan siap tersedia sebelum memulai kateterisasi. Ekokardiogram dua dimensi saat ini dapat dilakukan sebelum kateterisasi untuk mengevaluasi anatomi dasar jantung sehingga penggunaan kontras yang berlebihan dapat dihindari. Anomali dari aliran balik vena sistemik sebaiknya dicatat dalam perencanaan rute akses vena. Ekokardiografi dapat menetapkan anatomi dasar jantung dan arteri besar dan membantu untuk menentukan studi anatomi yang lebih lanjut seperti angiografi. Ekokardiogram juga digunakan untuk mengevaluasi kontraktilitas dari miokardium sebelum kateterisasi. Paten duktus arteriosus dapat ditentukan dan dapat dimonitor dalam responya terhadap pemberian prostaglandin. Perencanaan prosedur kateterisasi sebaiknya dibuat sehingga tidak ada prosedure yang terlewat selama proses kateterisasi dan staff laboratorium dapat mempersiapkan untuk prosedur yang beragam.

PREMEDIKASI Banyak neonatus tidak membutuhkan sedatif atau narkotik sebelum kateterisasi jantung. Sebagian bayi mudah terkena efek depresan pada sistem saraf pusat pada narkotik; morfin, dalam hal tertentu dapat terjadi destabilisasi hemodinamik bayi dengan cardiac output yang rendah dengan memproduksi vagotonic bradycardia dan dilatasi vena. Sedasi pada pasien yang kesakitan amat serius dapat diberikan dibawah pengawasan langsung oleh dokter dalam laboratorium kateterisasi. Meperidine (Demerol, 1,5-2,0 mg/kg), promethazine (Phenergan, 1,0mg/kg) biasa digunakan sebagai kombinasi yang diberikan intramuscular lytic cocktail dan diberikan 3045 menit sebelum kateterisasi. Chlorpromazine adalah vasodilator yang poten, terutama bila diberikan secara intravena, dan sebaiknya dihindari pada pasien dengan obstruksi traktus aliran ventricular, tetralogy of fallot, atau penyakit vaskuler pulmoner. Injeksi intramuskuler promethazine dapat sangat nyeri dan pemberian secara oral obat ini atau antihistamin lain mungkin lebih baik. Diazepam sendiri diberikan sebelum kateterisasi pada bayi dan anak yang lebih kecil tidak memberikan sedasi yang cukup; relaksan ini berguna bagi anak yang lebih tua dan lebih kooperatif. Ketamin adalah anestesi disosiatif kerja cepat dan merupakan analgesik. Dosis 2,0 mg/kg secara intramuskular dapat mensedasi seorang anak dalam waktu 2 menit. Ketika obat tersebut diberikan secara intravena (0,5 1,0 mg/kg) dapat mensedasi dalam waktu 30-60 detik, tak ada perubahan yang signifikan dalam hemodinamik sistemik atau pulmoner. Terlebih lagi, hal tersebut tidak dapat menurunkan resistensi sistemik dan oleh karena itu merupakan sedatif yang paling baik untuk pasien dengan tetralogy of fallot, yang kemungkinan besar menderita hipersianotik. Pemberian lambat pada sirkulasi pulmoner tidak dapat memproduksi vasokonstriksi kecuali sangat tinggi. Ketamin tidak mendepresi reflek pharyngeal atau laryngeal, dan meningkatkan salivasi pasien yang belum diberikan drying agent seperti atropine atau antihistamin dan yang mana dalam menghisap hipofaring dapat menghasilkan spasme glottis. Kami merekomendasikan ketamin hanya digunakan sebagai sedatif tambahan dalamkombinasi dengan premedikasi antihistamin.

TRANSPOR PADA NEONATUS KE LABORATORIUM KATETERISASI Prinsip dasar dari transpor neonatus seperti yang digunakan dalam ekstramural, transpor sebaiknya digunakan untuk transpor dalam rumah sakit. Hemodinamik. Hemodinamik pasien seharusnya sestabil mungkin dan penggantian volume darah sebaiknya selesai sebelum transpor. Inotropik atau obat kardiovaskuler lainnya sebaiknya diberikan saat infusion rate yang stabil, tanpa dibutuhkan penyesuaian selama waktu transpor. Infus Intravena. Jalur intravena seharusnya aman dan intravenous infusion pump distabilkan untuk transpor yang aman. Infus prostaglandin sebaiknya lewat jalur intravena; Injeksi bolus pada jalur ini sebaiknya dihindari kerena injeksi bolus prostaglandin

menyebabkan apnea dan hipotensi. Kontrol Suhu Tubuh. Bayi sebaiknya ditranspor pada suhu lingkungan yang stabil seperti inkibator atau penghangat, karena kehilangan panas yang cepat dapat terjadi ketika transpor di sepanjang koridor rimah sakit yang dingin. Isolasi pembungkus (inkubator) sangat baik untuk transpor neonatal dan juga bersifat radiolusen; sehinga bayi dapat terus menggunakan pembungkus kain ini selama kateterisasi tanpa degradasi kualitas gambaran radiologi. Dukungan Ventilator. Pasien yang menggunakan intubasi atau ventilator di transpor ke laboratorium kateterisasi dengan hand-bagging oleh satu operator. Ventilator pasien atau ventilator lainnya harus siap di laboratorium kateterisasi sebelum transpor sehingga sudah siap untuk menerima pasien yang datang. Pengawasan Selama Transpor. Pengawasan elektrokardiogram dan pulse oxymetri sangat dibutuhkan selama transpor. Jalur arterial sebaiknya aman dengan three-way stopcock dan flush syringe selama transpor. Sesampainya di Laboratorium Kateterisasi Sebelum bayi tiba, laboratorium kateterisasi sebaiknya dihangatkan sampai suhu lingkungan 80-85o F. Bayi sebaiknya ditempatkan pada alat penghangat. Alat penghangat dan kain penghangat (bedong), bersama dengan lampu penghangat inframerah seharusnya cukup untuk menjaga kehangatan bayi sampai ia dilakukan kateterisasi. Alat penghangat yang baru tidak seperti radioopak dengan lapisan karet penghangat; jika terjadi kehilangan panas

yang persisten, bayi dapat di tempatkan diantara dua lapisan yang baru tanpa kehilangan kualitas radiografi yang signifikan. Jika pasien memerlukan ventilasi , alat bantu pernapasan harus dengan mudah di peroleh. Anggota di laboratorium kateterisasi sebaiknya berlatih tindakan resusitasi secara rutin sehingga bila terjadi obstruksi oleh karena peralatan radiografi dapat ditangani dengan cepat agar pasien memperoleh manajemen alat bantu pernapasan atau resusitasi kardio pulmoner. Penahan ditempatkan pada lengan dan kaki pasien, meskipun agen anestesi sudah digunakan, jadi tidak akan ada pergerakan otot atau badan. Kualitas sistem respirasi dinilai dengan menggunakan stetoskop setelah pasien ditempatkan di meja kateterisasi dan sudah terhubung ventilator. Penyesuaian posisi pipa endotrakeal, dengan atau tanpa penggunaan fluoroskopi, dilakukan sebelum pasien tertidur, sehingga terdapat akses yang adekuat ke kepala. Sebelumnya tempatkan jalur arterial untuk dihubungkan ke tranduser laboratorium kateterisasi dan tekanan darah dan elektokardiogram dievaluasi untuk stabilitas sebelum memulai berbagai prosedur. Tempat infus intravena sebaiknya diperiksa dan harus dapat diawasi secara visual selama proses kateterisasi untuk menjaga bila terdapat ekstravasasi cairan dan obat, terutama yang berisikan kalsium. Pengawasan Selama Kateterisasi Laju jantung, elektrokardiogram, tekanan darah, suhu, laju pernapasan, pengaturan alat pernapasan, pergerakan dada dan jalan napas, dan infus dimonitor selama kateterisasi. Segera setelah jalur arterial ditempatkan, analisa gas darah dilakukan untuk meyakinkan tidak ada deviasi yang signifikan dari nilai sebelumnya. Ahli respirasi atau dokter ditugaskan untuk mengawasi alat pernapasan,

pipaendotrakeal,pergerakan dada, dan jalan napas selama kateterisasi. Posisi pipa endotrakeal, pergerakan diafragma, dan adanya pneumothoraks dapat diketahui dengan fluoroskopi. Suhu sentral dimonitor dengan menggunakan pemeriksaan rectal, yang selalu dimonitor sewaktu-waktu. Untuk mengukur gas darah dapat dihindari dengan menggunakan pulse oxymeter yang ditempatkan pada ujung jari kaki, telapak tangan, atau cuping untuk pengawasan konstan selama keteterisasi. Sampel darah sebaiknya dimonitor secara hati-hati

10

dan kehilangan darah yang berlebih sebaiknya diganti dengan fresh-packed red cell selama kateterisasi. Dua sadapan elektrokardiografi digunakan, satu untuk memonitor laju jantung dan satu lainnya sebagai interpretasi diagnostik untuk mengobservasi gelombang P dan ST segmen. Pengawasan urin yang keluar sangat penting pada pasien dengan prerenal azotemia. Sebuah kateter kandung kemih dapat dimasukan atau penimbangan popok sebelum dilakukan kateterisasi. Tekanan darah dapat dimonitor melalui kateter arteri umbilicalis, jalur arteri radialis atau jalur arteri femoralis. Fluktuasi tekanan darah dapat terjadi selama kateterisasi karena infus obat seperti prostaglandin atau injeksi material kontras yang hiperosmolar.

TEKNIK KATETERISASI JANTUNG KANAN Insersi Kateter Rute perkutaneus femoral merupakan metode yang terpilih untuk kepentingan diagnostik pada pasien dengan penyakit jantung bawaan. Insersi perkutaneus dari sarung kateter ke vena femoralis saat ini merupakan prosedur standar dan membebaskan pertukaran beberapa kateter dengan trauma yang minimal pada vena. Sarung kateter yang relatif besar dapat digunakan bahkan pada bayi kecil; sebagai contoh, sebuah sarung kateter 7-French dapat digunakan untuk memasukkan sebuah kateter balon septostomi pada bayi seringan 1,5 kg. Kateter septostomi yang lebih kecil yang muat melalui sarung kateter 5 atau 6-French saat ini sudah tersedia. Kedua selangkangan diinfiltrasi dengan lidokain 2% disekitar tempat masuknya jarum dan diperdalam disekitar tempat masukknya pembuluh darah; kejang dapat terjadi jika dosis total lidokain melebihi 5 mg/kg. Jarum bevel pendek khusus ukuran 21 digunakan untuk insersi mudah dari guidewire (kabel penuntun). Jarum bevel yang lebih panjang cenderung dapat merobek pembuluh darah; aliran balik darah dapat diakibatkan dari penggunaan jarum ini terlebih jika lubang jarum tidak secara lengkap berada pada lumen pembuluh darah. Guidewire dengan diameter 0,018 inch sebaiknya digunakan untuk permulaan insersi sarung kateter 5-French. Jika sarung kateter yang lebih besar (7-French) hendak digunakan, guidewire dengan diameter yang besar

11

(0,025 inch) digunakan supaya lebih sesuai dengan guidewire dan dilator serta dilator memiliki stabilitas yang lebih baik saat masuk ke vena di tepi pelvis. Jarum bevel pendek berukuran 19 dan guidewire 0,021-0,025 inch digunakan untuk pasien yang lebih berat dari 10 kg. Sarung kateter pembuluh darah femoral kira-kira berada di tengah-tengah krista iliaca superior dan tuberkulum pubicum di simphisis pubis pada anak dan bayi dan di sepertiga medial garis ini pada remaja dan dewasa. Tempat masuknya pembuluh darah berada di bawah ligamentum ingunalis pada bayi dan kira-kira 1-2 cm dibawahnya pada anak yang lebih besar. Vena dan arteri femoralis ditusuk dengan jarum di ramus superior os pubis, di mana posisinya relatif menetap dan superficial. Jarum ditusukkan di kulit dengan sudut 30- 45 dan dimasukkan beberapa milimeter sampai darah terlihat di pusat atau ramus pubis tercapai; jika aliran balik darah tidak terjadi, jarum ditarik 2-3 mm bertahap, dengan rotasi pusat tiap tahap sampai darah terlihat di pusat jarum. Jika tidak dapat memasuki pembuluh darah, jarum sebaiknya ditarik dan dibilas untuk menghilangkan jaringan dan bekuan darah. Pertama kali aliran balik darah terlihat, ujung lunak dari guidewire didorong ke ujung jarum dan perlahan masuk ke pembuluh darah. Jika wire tidak dimasukkan segera, jarum akan masuk atau tertarik 1-2 mm dan berputar sewaktu pemeriksaan dengan wire. Memasukkan wire ke pembuluh darah arteri hendaknya dengan sangat halus; memasukkan dengan kuat (kasar) dapat menyebabkan robekan,spasme, atau jendalan darah. Jika guidewire vena memasuki vena femoralis dan tidak maju melebihi pelvis, jarum ditarik dari wire dan diganti dengan kanul plastik. Wire kemudian dapat dikendalikan atau ditarik dan dibelokkan. Perawatan dan kehati-hatian harus dilakukan ketika menarik kawat ujung ekstra floppy dari jarum, dimana dareah tersebut dapat berseger karena floppy yang bengkok. Ketika guidewire sudah masuk dengan tepat di vena cava inferior dekat atrium kanan, jarum ditarik dan tekanan dilakukan di tempat penusukan; sebuah irisan kecil dan dangkal dibuat pada kulit dengan scalpel nomor 11 dan kanul palstik runcing ukuran 21 atau 18 dilewatkan melalui wire untuk memperbesar kulit yang ditusuk dan vena. Hal ini sangat penting selama tusukan arterial untuk memudahkan kelancaran masuknya arterial dilator dan sarung kateter. Sarung kateter diulir sepanjang guidewire dan diteruskan hingga ke dalam

12

pembuluh darah dengan gerakan memutar, sementara sedikit tegangan dilakukan pada wire untuk mencegah kinking di jaringan subkutaneus dan pembuluh darah. Katup hemostasis dapat ditempatkan di ujung sarung kateter untuk meminimalisasi kehilangan darah selama pertukaran kateter. Vena umbilical lazimnya dapat dikanulasi secara cepat dan seringkali bertahan sampai satu minggu setelah lahir. Untuk menghindari lamanya penemuan vena umbilical dan vena portal, injeksi sedikit bahan kontras setelah insersi cateter dapat menunjukkan apakah duktus venosus masih ada. Sebuah sarung kateter 5-French dan dilator dapat dilewatkan pada guidewire sepanjang duktus venosus dengan cara yang sama dengan kanulasi vena femoralis. Sarung kateter mencegah spasme duktus venosus jika pergantian kateter diperlukan. Manipulasi intrakardiak kateter dari vena umbilicalis adalah lebih sulit karena kateter terletak di atrium dextra bagian posterior, dan seringkali sulit untuk memasuki katup trikuspidalis dan ventrikel kanan dengan cara ini. Relatif mudah untuk memasuki atrium sinistra dan ventrikel sinistra dari vena umbilical, dan ini merupakan rute yang berguna untuk melakukan septostomi balon atrial dengan baik dan cepat. Cara melalui pembuluh darah brachial atau axilla dapat digunakan jika vena femoralis tidak dapat diakses. Vena aksilaris dapat ditusuk perkutaneus 0,5-1,0 cm di bagian disteal lipatan aksila. Vena biasanya terletak di sebelah medial dari arteri aksilaris, namun posisinya dapat bervariasi. Terdapat resiko yang tinggi untuk merusak plexus brachialis atau arteri aksilaris dengan cara perkutaneus karena sedikitnya jaringan penyokong subkutaneus. Jika cara melalui aksila diperlukan, akan lebih bijaksana dan aman untuk melakukan insisi hanya pada distal menuju ke distal lipatan aksila. Vena dan arteri dapat dikanulasi menggunakan jarum dan guidewire dibawah penglihatan langsung untuk menghindari irisan pada pembuluh darah yang kecil ini. Vena brachialis anterior dapat dimasuki secara perkutaneus atau dengan irisan. Tetapi pada neonatus yang kecil dan bayi prematur hal ini biasanya terlalu kecil untung menunjang bahkan menggunakan kateter 5-French sekalipun, dan resiko terjadinya spasme pada vena brachialis lebih besar; dan lebih susah untuk memanipulasi kateter melalui rangakain panjang dari lengan hingga ke vena cava superior.

13

Vena jugularis interna dextra dapat dimasuki secara perkutaneus dan sarung kateter yang relatif besar dapat ditempatkan di vena cava superior. Metode ini memerlukan pasien yang kooperatif atau disedasi berat. Manipulasi kateter dari vena jugularis mungkin lebih sulit bagi operator untuk membiasakan diri daripada metode femoral. Balon kateter dengan aliran terkendali berguna dalam metode ini. Insisis Vaskular Pembukaan pembuluh darah secara insisional sebagai tempat masuknya kateter sebenarnya sudah tidak dijumpai lagi pada laboratorium kateterisasi anak. Metode ini mungki berguna setelah penusukan yang tidak berhasil pada pasien yang sakit. Vena saphena berada 1 cm di medial dan superfisial dari vena femoralis sampai vena saphena ini berjalan ke lateral melalui fascia profunda untuk masuk ke dalam femoral bulb. Pada bayi, insisi dibuat sepanjang lipatal femoral untuk membuka bulb, sedangkan pada anak yang lebih besar insisi dibuat 1-2 cm dibawah lipatan. Vena saphena berada di dalam lemak subkutaneus dan dapat disusuri ke atas untuk menemukan femoral bulb, jika tempat masuknya vena femoralis diinginkan. Vena femoralis di proximal dan distal dari bulb sebaiknya dibebaskan dengan diseksi tumpul dan dilingkari dengan benang catgut tebal atau silk untuk stabilitas dan hemostasis. Arteri femoralis berada di sebelah lateral dari vena, memiliki dinding yang pucat dan lebih tebal, dan berdenyut; arteri harus diindentifikasi dahulu sebelum vena dimasuki. Arteri dan vena dapat ditusuk menggunakan jarum bevel pendek dan sebuah guidewire dan sarung kateter dimasukkan dengan cara yang sama ke tempat masuk perkutaneus. Untuk menginsisi vena, sayatan dibuat secara transversal dengan gunting fine-pointed dan insisi yang kedua dibuat tegak lurus dengan inisis transversal sepanjang 3-4 mm untuk membuat T terbalik. Kateter besar atau sarung kateter dapat dimasukkan melalui insisi yang demikian. Insisi pembuluh darah membutuhkan perbaikan atau ligasi; setelah jarum dan wire masuk, penekanan sarung kateter femoral setelah penutupan kulit dapat menjamin hemostasis. Sayatan pada vena axilaris dibuat melalui lipatan aksila distal. Pembuluh darah dan plexus brachialis berada di bawah fascia superficialis, di medial caput longum m. Biceps. Sekali lagi, kita sebaiknya mengidentifkasi baik vena maupun arteri sebelum melakukan insisi pembuluh darah.

14

Jenis kateter Woven Dacron kateter dapat optimal digunakan pada pasien dengan penyakit jantung bawaan karena dapat lebih mudah dikontrol dan diarahkan. Balon kateter dengan aliran terkendali yang lebih lunak lebih sedikit menyebabkan trauma, tetapi memiliki lebih sedikir kendali torsi; pada bayi yang kecil ukuran balon tersebut dapat menyebkan obstruksi dan membatasi manipulasi kateter. Meskipun balon keteter bergerak sesuai dengan aliran darah, tidak selalu sesuai dengan keinginan kita kemana kateter itu bergerak. Kateter kecil seperti 4French Dacron kateter atau kateter balon terkendali 4-French memiliki lumen berisi cairan yang sempit, dan tekanan yang mengikuti biasanya berlebihan dan dapat terjadi bekuan darah pada kateter dengan cepat. Perbaikan baru-baru ini pada design kateter kecil telah meningkatkan kegunaan kateter 4-French dan kateter yang lebih kecil untuk angiografi. Manipulasi kateter sebaiknya dilakukan dengan sangat hati-hati, menggunakan kateter sebagai perpanjangan tangan, dengan umpanbalik taktil dari ujung kateter. Pada bayi baru lahir dan bayi prematur, miokardium sangat halus, tanpa banyak umpanbalik taktil dari kateter. Miokardium dapat dengan mudah mengalami perforasi, terutama di bagian dinding medial atrium kanan, yang sangat tipis dan dengan otot yang sedikit. Perforasi dari ventrikel terutama dapat terjadi dengan sistem aliran ventrikular kanan yang terdilatasi. Seringkali terdapat divertikulum- seperti kantong berada di proximal dari annulus arteri pulmonalis, yang tampak berada lebih cranial dari arteri pulmonalis tersebut pada proyeksi posteroanterior; manipulasi secara paksa kateter pada posisi ini dapat menyebabkan perforasi pada sistem aliran ventrikular kanan. Ketika anatami jantung tidak pasti, sedikit injeksi 0,51,0 ml bahan kontras dapat cukup memperlihatkan anatomi untuk manipulasi kateter yang lebih aman. Pengukuran hemodinamik dilakukan dengan kateter lubang ujung dan samping (end-andside-hole) untuk perekaman tekanan dengan ketepatan yang lebih besar dan kemungkinan terjadinya bekuan darah yang lebih rendah. Setelah sampling darah dan pengukuran hemodinamik dilakukan, kateter angiografik lubang pinggir yang bersih dan baru digunakan untuk melakukan angiogram. Pada jantung berukuran kecil, manipulasi dengan kateter saja, terlebih dengan balon, sangat sulit dan traumatik. Cuidewire dapat digunakan untuk membantu memanipulasi atau

15

membelokkan kateter, khususnya mendapatkan akses ke ventrikel kiri dari atrium kiri. Penggunaan yang lama dari guidewire, bahkan polytef (feflon)-guidewire yang dilapisi, dapat menyebabkan trombosis pada lumen kateter; Pada jantung berukuran kecil, manipulasi dengan kateter saja, terlebih dengan balon, sangat sulit dan traumatik. Cuidewire dapat digunakan untuk membantu memanipulasi atau membelokkan kateter, khususnya mendapatkan akses ke ventrikel kiri dari atrium kiri. Penggunaan yang lama dari guidewire, bahkan polytef (feflon)-guidewire yang dilapisi, dapat menyebabkan trombosis pada lumen kateter; guidewire sebaiknya digunakan dengan hemat dan kateter diaspirasi dengan hati-hati kemudian dibilas setelah penggunaak guidewire. Guidewire dengan bentuk lengkungan yang sempit sulit untuk melewati kateter berukuran kecil dan menyebabkan hilangnya lengkugan kabel. Penggunaan deflector wire dan pegangan sangat membantu, dan mencegah lewatnya kabel dengan lengkungan sempit pada kateter yang relatif lurus. Deflector wire dibuat dengan tebal 5mm atau lengkungan 10 mm lebih besar. Alat ini berguna untuk memasuki ventrikel kiri dari atrium kiri pada bayi.

KATETERISASI JANTUNG KIRI DAN KANULASI ARTERI Kanulasi Arteri Tekanan darah sistemik pada arteri femoralis dimonitor dengan kateter polietilen berukuran 18 atau 21 gauge. Kateterisasi dilakukan pada akhir prosedur untuk meminimalisasi lamanya kateter berada dalam arteri. Ketika denyut arteri tidak dapat diperiksa melalui palpasi, probe Doppler dapat digunakan untuk menemukan lokasi arteri pada tubuh. Pengawasan denyut arteri menggunakan probe Doppler secara kontinyu dapat digunakan sebagai penanda adanya kondisi arteri yang tidak kompeten atau biasa dikenal dengan arteri kompromais. Arteri umbilikalis pada umumnya dapat dikanulisasi pada bayi berusia kurang dari lima hari. Pada bayi yang berusia muda, atau jika ada kondisi spasme arteri, kateter umbilikalis berukuran 3,5 french dapat digunakan. Arteri umbilikalis kemudian dapat diregangkan dengan tabung nasogastrik berukuran 5 french atau kateter dengan tujuan memudahkan masuknya kateter angiografi yang akan dimasukkan kemudian. Selama ini, arteri umbilikalis telah digunakan untuk memasukkan kateter balon berukuran 5 mm untuk upaya dilatasi pada

16

pembuluh darah yang mengalami koartikasi. Jika arteri umbilikalis atau vena tidak dapat diakses dari ujung umbilikalis, insisi pada dasar umbilikus dapat dilakukan untuk mencari lokasi vena maupun arteri. Ventrikel kiri Teknik yang digunakan untuk bayi kecil atau anak berusia kurang dari 1 tahun adalah insersi (puncture) transeptal dengan pipa yang panjang sehingga dapat mencapai atrium kiri dan ventrikel jika septum atrium utuh. Teknik ini dipilih untuk kateterisasi retrogasi pada ventrikel kiri karena dapat mencegah terjadinya trauma pada arteri kecil dan dapat memudahkan dilakukannya prosedur lanjutan berupa ventrikulografi ventrikel kiri dengan kateter berukuran lebih lebar dan pendek. Pipa berukuran panjang dapat juga digunakan untuk menempatkan kateter lain dan bioptoma ke dalam ventrikel kiri. Hingga saat ini kateterisasi atrium kiri transseptal dapat dilakukan dengan sempurna pada bayi dengan berat badan sekitar 1500 gram. Kateterisasi Transseptal pada Jantung Kiri Pada prosedur kateterisasi ini, sebuah pipa transseptal Mullins berukuran panjang, sebuah dilator, dan jarum Brockenbrough diberi larutan salin dengan heparin dan difiksasi. Ujung spuit berukuran 21 gauge dimasukkan sedalam 3-4 mm ke dalam dilator. Selanjutnya, pipa dimasukkan hingga ke ujung dilator dan diberi jarak 3-4 cm antara pipa dan dilator. Sebuah kabel penghubung berukuran 0,025 inci dimasukkan ke dalam vena femoralis hingga vena cava superior atau vena inominata. Vena femoralis kanan lebih dipilih karena memberikan posisi yang lebih memudahkan pada pemasangan jarum bengkok Brockenbrough dan septum atrium. Apabila vena femoralis digunakan, pasien perlu dirotasikan dari kiri ke kanan untuk mengangkat septum atrium ke arah jarum yang ditempatkan secara lateral. Perlekatan dilator dan pipa berfungsi untuk pertukaran aliran darah vena regular melalui kabel penghubung yang mengarah ke vena cava superior. Setelah melepaskan kabel dan mengaspirasi dilator, jarum Brockenbrough dimasukkan lebih dalam sejauh 5 mm menuju ujung dilator. Jarum dihubungkan pada pipa pemantau tekanan dan monitor untuk menunjukkan gambaran tekanan di atrium kiri. Panah pengarah pada pusat jarum diletakkan pada arah posteromedial sekitar 30o di bawah bidang horizontal dan seluruh pertemuan tersebut ditarik sebagai satu unit hingga ujung dilator masuk ke atrium kanan. Kontraksi atrium yang prematur dapat direkam.

17

Pelepasan kontinyu terhadap set transseptal dapat menyebabkan masuknya ujung jarum ke fossa ovalis. Jika kondisi ini tidak diobservasi, ujung dilator terposisikan rendah di atrium kanan sekitar satu badan vertebra di atas hemidiafragma kanan mengarah ke kiri dan sedikit ke posterior sekitar 15o. Gelombang tekanan atrium kanan dapat menghilang ketika ujung dilator terposisikan pada septum. Ketika posisi dilator dirasakan cukup sesuai setelah meninjau proyeksi posteroanterior dan lateral, jarum diarahkan ke dinding septum. Tekanan yang stabil dan mantap diberikan pada pertemuan pipa transseptal, dilator, dan jarum hingga jarum terasa masuk ke dalam atrium kiri. Jika gelombang tekanan atrium kiri tidak dapat langsung terlihat di monitor, injeksi material kontras dalam jumlah kecil akan memperjelas dinding atas atrium kiri dan dinding posterior. Pemasukan yang tidak lengkap dapat diidentifikasi dari plak kecil pada septum atrium. Aspirasi jarum Brockenbrough sulit untuk dilakukan dan dapat menyebabkan pembekuan darah dan hilangnya gelombang tekanan di atrium. Ketika ujung jarum berada pada posisi bebas di atrium kiri, jarum, dilator, dan pipa digerakkan sebagai satu unit ke area kiri hingga dilator dan pipa bergerak melewati septum. Beberapa tahanan mungkin dapat dirasakan ketika bevel pipa menembus septum. Pada saat tersebut terjadi pembelokan jarum dan dilator serta naiknya septum atrium kea rah dinding atas atrium atau disebut juga atap atrium. Munculnya gelombang tekanan atrium kiri menunjukkan bahwa ujung jarum belum mencapai dinding atrium dan tekanan lebih lanjut untuk memasukkan pipa secara maksimal melewati septum. Ketika pipa telah melewati septum, pipa ditekan pada dilator ke arah depan sepanjang 3-4 cm, dimana ujung pipa yang paling radiolusen sejajar dengan ujung dilator yang lebih radio opak. Hilangnya gelombang tekanan atrium kiri mengindikasikan bahwa jarum atau pipa telah mencapai atap atrium. Dengan adanya pipa yang terposisikan secara optimal di atrium kiri, jarum dilepaskan dari dilator dan dilator kemudian dilepaskan dari pipa sementara darah diaspirasi untuk mengisi pipa dan mengeluarkan udara. Pipa kemudian dikembangkan dan sudah dalam kondisi siap untuk dipasangkan kateter. Kateterisasi Jantung Kiri Teretrogasi Kateter atrium kiri dengan teknik retrogasi pada umumnya lebih kecil dan lebih panjang dibanding kateter vena, yang mana membatasi jumlah dan kecepatan injeksi kontras.

18

Perbaikan yang selama ini dilakukan terhadap desain dan bahan kateter telah berhasil memproduksi kateter berukuran lebih kecil, yaitu 3,2 dan 4 french yang mana dapat mengalirkan material kontras dalam jumlah cukup pada kecepatan yang cukup tinggi untuk menghasilkan opasifikasi radiologis yang adekuat pada bilik jantung dan pembuluh darah besar pada bayi dengan denyut jantung cepat dan output kardiak yang tinggi. Kateter jenis ini memiliki derajat kontrol torsi yang lebih rendah dibandingkan kateter berukuran besar. Formulasi yang lebih baru terhadap bahan kateter telah menghasilkan kateter dengan gangguan yang lebih sedikit pada manipulasi. Namun, kateter tersebut harus diinsersikan dan diarahkan dengan bantuan kabel pengarah. Kateter tersebut digunakan paling optimal pada angiography ventrikuler dan aorta secara retrogasi dimana sedikit manipulasi terhadap kateter diperlukan. Apabila dikhawatirkan bahwa kateter retrogasi akan digunakan selama lebih dari 20 hingga 30 menit, heparin sistemik dengan dosis 50 unit per kg perlu diberikan. Derajat antikoagulan dievaluasi dengan pengukuran regular terhadap waktu koagulasi teraktivasi (activated clotting time) atau disingkat ACT selama dilaksanakannya prosedur. Heparinisasi rutin untuk semua tindakan kateterisasi retrogasi direkomendasikan oleh beberapa peneliti.

IMAGING Floroskopi dua bidang (Biplane fluoroscopy) dan sineangiografi merupakan hal esensial untuk kateterisasi optimal pada bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan. Floriskopi dengan magnifikasi dengan modus 5 hingga 6 inci perlu dilakukan pada bayi usia muda. Titik fokal kecil berukuran minimal 0,6 mm digunakan untuk mencapai resolusi optimal. Media perekam dengan kualitas tinggi diperlukan untuk melakukan penilaian secara langsung pada angiogram untuk mencegah pengulangan angiography yang tidak perlu. Sineangiogram perlu dilakukan dan dinilai segera setelah kateterisasi karena resolusi sineangiogram lebih tinggi daripada sistem perekam video yang ada saat ini. Detail kecil yang tidak dapat divisualisasikan pada media perekam dapat diinterpretasikan denga lebih jelas jika film dari media perekam dievaluasi. Ketika melakukan prosedur yang bersifat intervensif, sangatlah penting untuk menggunakan metode imaging radiografi dengan kualitas paling baik, khususnya yang berjenis on-line playback supaya intervensi yang dilakukan aman dan efektif.

19

Ekokardiografi dua dimensi dengan Doppler merupakan tindakan tambahan yang berguna dalam teknik imaging pada kateterisasi. Selain itu, echo transesofagal juga sangat bermanfaat dalam memantau pemasangan alat oklusif ke dalam septum atrial dan ventrikuler. Intravascular ultrasound (IVUS) saat ini banyak digunakan pada laboratorium kateterisasi dewasa dan pediatric. Ekokardiogram kontras dapat digunakan untuk mengetahui lokasi shunting aliran darah pada berbagai arah dan secara virtual memiliki kualitas yang lebih baik dibanding teknik yang menggunakan kurva gree-dye.

ANGIOGRAFI Angiografi adalah sains dan seni dalam memproduksi bayangan terproyeksi atau gambaran struktur kardiovaskular dengan radiasi sinar x. Radiograf memberikan kemanfaatan lebih dalam kemampuannya untuk penetrasi jaringan, memproduksi gambaran hitam putih dari ventricular meskipun tidak bersifat tajam, bayangan kontras hitam dan putih berkualitas tinggi, yang mana lebih tepat digunakan dalam imaging pembuluh darah. Persyaratan radiografis untuk untuk hasil imaging yang optimal pada pasien anak dengan penyakit jantung bawaan berbeda dari persyaratan radiografis pada arteri koroner dan ventrikel pada orang dewasa. Gambaran angiografi dihasilkan dalam bentuk cahaya fosfor yang mana ditangkap oleh kamera video beresolusi tinggi yang menangkap fosfor pada gelombang 512 hingga 1024. Cahaya ini dikirimkan ke kamera video yang dapat memproyeksikan gambaran real-time ke layar televisi. Sinyal cahaya juga dapat direkam dalam bentuk sinyal analog. Angiography berbasis film tetap merupaka standar emas untuk kualitas resolusi gambar yang optimal. Gambar yang telah direkam dapat diputar kembali segera setelah perekaman tetapi kualitas gambar terbatas dan kadang menghabiskan waktu. Angiography Digital Perekaman digital dapat dibuat dari gambar fosfor. Dengan menggunakan video kamera beresolusi tinggi, intensitas cahaya dapat diubah ke dalam bentuk aliran listrik tergantung dari intensitas cahaya yang ditangkap. Suatu media pengubah analog ke digital bekerja dengan mengubah sinyal voltase analog ke dalam nilai numeric atau digital yang dapat dibaca dan disimpan di komputer. Gambaran fosfor dapat dibagi menjadi 512 atau 1024 pixel (elemen

20

visual) dan setiap pixel mewakili intensitas cahaya ataupun skala warna abu-abu yang biasanya berukuran 256 skala bayangan warna abu-abu. Pixel berukuran 512 x 512 ditransmisikan ke dalam komputer yang nantinya dapat disimpan dalam mode penyimpanan random access memory (RAM) atau disimpan pada hard disk magnetik. Setiap bingkai (frame) angiogram berukuran 512 x 512 pixel dengan skala bayangan warna abu-abu (grayscale) sebesar 256 mewakili 256.000 byte (256kb). Derajat ketajaman perekaman sebesar 30 bingkai per detik menghasilkan 7,68 megabytes (MB) per menit. Pada umumnya, derajat perekaman 60 bingkai per detik untuk angiografi pediatri menghasilkan data digital 15,4 MB per detik. Gambar dengan resolusi yang lebih tinggi dapat diperoleh dengan menggunakan ukuran garis 1024 dengan peningkat intensifitas gambar yang menghasilkan 1023x1024 matriks pixel dengan derajat bayangan warna abu-abu sebesar 256 yang mana membutuhkan penyimpanan data berukuran 1 MB untuk setiap bingkai gambar digital atau data berukuran 600 MB untuk angiogram pediatri beraksis ganda pada derajat 60 bingkai per detik. Dalam beberapa tahun terakhir teknologi komputer mengalami perkembangan sehingga kecepatan pembacaan atau penulisan computer memudahkan dilakukannya akuisisi online, penyajian data, dan penyimpanan data angiografi yang tersedia pada laboratorium kateterisasi untuk penggunaan rutin setiap harinya. Problema yang terjadi dalam penyimpanan data, pengambilan data, serta transmisi maupun pertukaran data telah dibahas oelh perwakilan dari American College of Cardiology, the Electrical Manufacturers Association, and the America College of Radiology. Pada tahun 1994 organisasi tersebut menetapkan standar yang mengatur format gambar imaging dan media pertukaran data yang dikenal dengan nama Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Dengan standarisasi ini, gambar angiografi digital dapat disimpan pada CD-ROM. Penyimpanan gambar secara digital pada disk optik atau magnetik memudahkan dilakukannya akses secara acak terhadap gambar dibandingkan pencarian sekuensial terhadap rekaman video. Kondisi ini juga memungkinkan dilakukannya roadmapping selama prosedur intervensi diamana gambar angiografi dapat ditampilkan pada satu televise ketika operator melakukan manipulasi terhadap kateter atau balon pada area tubuh yang dikehendaki.

21

Meskipun metode optimal untuk menyimpan dan mengarsipkan angiogram belum disetujui secara universal, konfigurasi komersial tersedia saat ini memungkinkan dilakukannya pengumpulan data secara cepat dan mudah dari hasil studi yang dapat divisualisasikan sebagai gambar berkualitas tinggi yang dapat dimanipulasi maupun ditampilkan sebagai desktop komputer personal. Dengan biaya pemrograman komputer dan media penyimpanan secara cepat menurun pada saat ini, angiography digital telah menjadi media yang kuat dan cost-effective. Angiografi digital tanpa teknik substraksi digunakan secara luas pada saat ini pada angiografi koroner dan angioplasti untuk menghitung derajat stenosis pada pembuluh darah sebelum dan sesudah angioplasti baik dengan menggunakan kaliper maupun video densitometri. Penggunaan permulaan angiografi digital pada awal tahun 1980 pada umumnya ditujukan untuk optimalisasi angiogram arteri perifer. Teknik ini digunakan dengan subtraksi gambar latar belakang seperti jaringan tulang maupun jaringan lunak dengan cara mengambil dan menyimpan gambar digital awal sebelum diberi bahan kontras. Komputer kemudian digunakan untuk mensubtrastraksi gambar yang telah disimpan sebelumnya dari bingkai yang mengandung kontras sehingga terjadi distribusi bahan kontras di pembuluh darah. Manipulasi gambar digital dengan computer memudahkan dilakukannya teknik optimasi gambar lainnya meliputi magnifikasi (pembesaran), mengubah kontras, filtrasi, serta mempertajam gambar. Salah satu keuntungan pengambilan gambar secara digital adalah manipulasi dan perbaikan kualitas gambar dapat memudahkan bahan kontras dalam jumlah kecil digunakan dalam angiogram. Evaluasi adekuat pada anatomi ventrikel kiri dan fungsinya dapat didapatkan pada jantung normal tetapi harus hati-hati terhadap penggunaan kontras secara insufisien untuk memvisualisasikan anatomi malformasi kongenital dan pirau dalam jumlah besar. Angiography substraksi intravena secara digital pada umumnya tidak

direkomendasikan untuk digunakan untuk studi maupun penelitian diagnostic pada penyakit jantung bawaan. Ventrikulografi Digital Jika sebuah ventrikulogram sudah dapat didapat dan disimpan secara digital, program software computer dapat menilai pergerakan dinding dan volume ventrikel dengan

22

menggunakan algoritma standar atau dengan video densitometry. Metode yang terakhir ini menjadi menarik karena diterapkan pada ventrikel yang tidak mempunyai bentuk geometri yang standar, yang kemudian diasumsikan saat menilai volume venrikel kanan atau kiri dengan berbagai rumus standar. Ventrikulogram yang didapat secara digital mengandung informasi tentang bentuk dua dimensi dari bayangan ventricular, seperti kedalaman iodine pada setiap pixel gambar, karena penyerapan sinar X secaraeksponen berhubungan dengan jaringan atau kedalaman kontras. Dengan menggunakan amplifikasi logaritma ke tiap pixel matrix angiografik, maka dapat digunakan algoritma yang sama dalam nuclear medicine untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel. Volume ventrikel absolute tidak dapat dihitung jika konsentrasi iodine di ventrikel tidak diketahui. Kurva kepadatan-waktu dapat dibuat dengan video densitometry untuk mempelajari pengisian ventrikel atau membentuk putaran tekanan-volume. Waktu transit paru dapat dinilai dengan menilai resistensi paru. Angiokardiografi digunakan untuk menentukan ruang jantung dan pembuluh darah besar di thorax secara anatomis. Selain itu, juga dipakai untuk visualisasi pembuluh darah perifer sistemik dan sirkulasi paru untuk menentukan suplai darah secara anatomis ke organ-organ. Aliran darah antara pembuluh darah juga dapat diperlihatkan dan ventrikulografi dipakai untuk menilai fungsi regional dan global dari ventrikel kiri dan kanan. Karena detail dan resolusi yang dapat diperolehdengan angiografi berbasis film ini masih tidak terkalakan, metode pencitraan ini merupakan gold standar dari berbagai teknik pencitraan Untuk angiografi jantung, seseorang harus mencoba untuk memenuhi bidang penguat (pemadatan intensitas) gambar dengan jantung atau jaringan lain dengan kepadatan yang sama dengan jantung. Titik yang baik adalah <0.6 mm untuk menghasilkan definisi yang baik, kilovoltage yang tinggi dan miliampere yang rendah digunakan untuk penetrasi maksimal dan skala yang luas. Untuk melihat pembuluh dara, kilovoltase yang rendah dan miliampere yang tinggi digunakan untuk konras yang lebih tajam serta definisi bentuk. Format film standar di laboratorium anak adalah 35 mm. Film diekspos pada frame 3090/detik menggunakan butiran yang baik dan film dengan ruang gerak yang luas. Jika memungkinkan, maka seseorang harus menggunakan komponen yang cocok sepanjang rantai

23

pencitaraan, mulai dari generator elektrik, pipa sinar X, penguat gambar, kamera, serta video system. Perekaman digital secara instan, penggunaan kembali akses secara acak (random access playback), atau emetaan adalah metode terpilih untuk review dalam laboratorium kateterisasi. Peralatan perekam video dapat dipakai untuk back up, seharusnya resolusi tinggi, dapat menyimpan 2-3 cine, dapat di pause, di forward, dan control mundur.

MATERI KONTRAS ANGIOGRAFI Materi kontras adalah radioopaque, karena kandungan iodine antara 260-480 mg/ml pada formula yang biasa digunakan. Materil ini bersifat larut air. Garam iodium pada asam benzoate, kationnya adalah natrium atau metilglukamin dalam macam-macam kombinasinya (tabel 44.2). Garam Na mempunyai osmolaritas yang rendah dan kurang kental, tapi menghasilkan toksisitas dan iritasi yang lebih besar, mungkin karena efeknya terhadap kalsium yang terionisasi. Garam metilglukamin lebih kental dan hiperoslmolaritasnya menghasilkan efek samping kardiovaskuler yang paling banyak. Material kontras non ionik yang baru dikembangkan mempunyai osmolaritas dan toksisitas lebih rendah dan menghasilkan opaksitas yang sama dengan materi kontras ionic standar. Materi kontras ionik standar lain yang baru dikembangkan adalah derivat asam benzoate dimer dengan konsentrasi iodine yang meningkat pada osmolaritas dan toksisitas yang rendah.
Tabel 44.2 Agen Kontras Angiografi Tipe Contoh Nama Iodin (mg/ml) Natrium (mg/ml) Osmolaritas Kekentalan

Diatrizoat Ioxaglat Iohexol Iopamidol Metrizamid

Ionik Ionik dimer Nonionik Nonionik Nonionik

Hypaque 75 Hexabrix Omnipaque Isovue Amipaque

385 320 350 400 300

9.0 3.48

2108 600 844 796 484

8.3 7.5 10.4 9.4 6.2

Efek Materi Kontras Terhadap Kardiovaskuler Efek kardiovaskuler dari agen kontras berhubungan dengan osmolaritas, kandungan Na an efek pada Ca serum. Pada vetrikulografi anak, dosis kontras yang biasa digunakan adalah 1-2 ml/kg di injeksikan antara 2-3 siklus jantug atau kira-kira 1-2 detik (Tabel 44.3). Hal ini menghasilkan peningkatan langsung volume ventrikel akhir diastolik yang sama dengan 5060% dari stroke volume normal. Jika injeksi berupa volume yang relatif besar dalam waktu 24

yang singkat, akan ada peingkatan secara cepat pada volume akhir diastolik dan tekanannya dengan reflex starling sehingga meningkatkan stroke volume, dP/dT, fraksi ejeksi, dan meningkatkan tekanan sistol selama 2-3 denyut pertama setelah injeksi. Namun dengan injeksi ventrikel yang lebih lambat, selama 2-5 denyut pertama, tidak ada perubahan yang penting pada dinamika dan volume ventrikel kiri, sehingga perhitungan dari fungsi dan volume ventrikel dapat dibandingkan dengan keadaan istirahat dan pre injeksi. Tabel 44.3 Dosis Agen Kontras Tempat injeksi Dosis (ml/kg) Kecepatan injeksi (ml/kg/detik) 0.5-1 1 1-1.5

1-1.25 Ventrikel, ukuran normal 1.5-2.0 Ventrikel, besar, peningkatan aliran 0.8-1 Aorta ascenden, MPA, aliran normal Aorta ascenden, MPA, peningkatan 1.5-2 1.5-3 aliran 0.75-1 1.0 Aorta descenden, RPA, LPA 0.5-1 (total) 0.25 ml/detik Desakan arteri pulmonalis 0.3-0.6 0.3 ml/detik Desakan vena pulmonalis MPA: Main pulmonary artery, RPA: Right pulmonary artery, LPA: Left pulmonary artery

Tekanan yang ditimbulkan oleh pompa injektor tidak ditransmisikan ke ruang ventrikel dan tidak berperan pada peningkatan tekanan akhir diastolik selama injeksi materi kontras. Tekanan dari pompa menghilang akibat panjang dan diameter dari kateter dan kekentalan dari materi kontras. Pengukuran tekanan ventrikel dengan transducer tekanan pada ventrikel selama injeksi, menunjukkan tidk ada perubahan pada tekanan sistol selama injeksi. Ketika materi kotras mencapai sirkulasi koroner, terjadi vasodilatasi koroner dan pembuangan Ca di darah dan mugkin cairan intraseluler. Terjadi penurunan hematokrit koroner akibat peningkatan cairan intravaskuler dari jaringan. Efek ini menyebabkan penurunan kontraktilitas miokard dengan peningkatan volume dan tekanan akhir diastolik seta penurunan stroke volume, tergantung pada status kontraktilitas inisial dari miokard ventrikel. Pasien dengan penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif kronis, atau penurunan resitensi miokard, akan lebih mudah mengalami kegagalan pada fungsi ventrikel dan tekanan darah sistol daripada miokard yang normal. Aksi inotropik negatif dari materi kontras ini terjadi lebih awal dan lebih tampak setelah injeksi aorta arteri koroner. setelah ventrikulografi, efek terjadi 13-16 denyut setelah injeksi. 25

Ketika materi kontras hiperosmolar mencapai sirkulasi perifer, terjadi vasodilatasi akibat respons peningkatan osmolalitas serum. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan afterload oleh ventrikel, menghasilkan peningkatan stroke volume dan fraksi ejeksi yang akan menyebabkan penurunan volume akhir diastolik, yang kemudian segera dikembalikan dan bahkan menngkat akibat akspansi volume darah sirkulasi dan hemodilusi yang disebabkan oleh kontras hiperosmolar. Efek hipotensif setelah ventikulografi terjadi 15-30 detik dengan peningkatan venous return, terdapat peningkatan cardiac output dan tekanan darah sistolik serta peningkatan volume dan tekanan akhir diastolik, di mana pada jantung normal disertai peningkatan dP/dT. Selain itu, juga bisa terjadi stimuasi simpatis akibat vasodilatasi akut, yang menyebabkan peningkata kontraktilitas miokard dan cardiac output. Hemodinamik kembali ke hemodinamik basal setelah 5-15 menit, tergantung junlah injeksi dan junlah injeksi sebelumnya. Efek dari injeksi kontras bersifat kumulatif dan lebih nyata pada pasien dengan fungsi miokard yang buruk, hipotensi, dan serum kalsium yang rendah. Efeknya akan dilemahkan dengan penggunaan agen dengan osmolalitas rendah, materi kontras nonionik, serta pemberian tambahan kalsium pada materi kontras atau diberikan intravena sebelum injeksi kontras. Efek ini cukup penting pada neonatus, infant, dan pasien yang mengkonsumsi diuretic secara kronis, dan yang memnpunyai kalsium seum rendah. Pemberian furosemid sebelum angiografi mempercepat eliminasi iodine dan natrium sirkulasi dan memperpendek duras efek kardiovaskular. Injeksi materi kontras ke sirkulasi pulmonal menyebabkan peningkatan secara tiba-tiba tekanan pada arteri pulmonalis, ventrikel kanan, atrium kiri, selama 5 denyut pertama setelah injeksi akibat kecepatan dan volume injeksi. Injeksi kontras dalam jumlah besar ke dalam a. Pulmonalis pada pasien denganhipertensi pulmonal dapat menimbulkan refleks vasokontriksi stretch, dimana akan membawa bahaya pada pasien sindrom eisenmenger atau hipertensi pulmonal primer. Efek utama dari injeksi kontras hiperosmolar ke dalam a.pulmonalis adalah vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskular pulmo, peningkatan persisten takanan a. pulmonalis disebabkan karena peningkatan cardiac output dan aliran darah pulmo. Pasien dengan peningkatan resistensi pulmo akan mengalami peningkatan tekanan a.pulmonalis lebih tinggi akibat penurunan komplians pembuluh darah paru.

26

Reaksi Toksik Reaksi alergi jarang teradi tanpa papaparan agen kontras sebelumnya terutama pada anak. Jika ada riwayat alergi, reaksi dapat diminimalisir dengan pemberan antihistamin sebelum angiografi. Kerusakan ginjal dilaporkan pernah terjadi setelah angiografi dan mungkin terjadi akibat kerusakan tubulus hiperosmolar yang mengakibatkan hematuria dan proteinuria dengan silinder. Sebelum diberi kontras nonionik, disarankan dosis ateri kontras tidak melebihi 4 ml/kg pada infant dan anak. waktu pemberian injeksi yang tepat, pemberian cairan dan diuretic, dan suplementasi kalsium, dapat mengurangi toksisias dan efek hemodinamik kumulatif, dengan pemberian samapai dengan 6 ml/kg dari materi kontras nonionic atau diberikan dalam 2-3 jam.

DOSIS BAHAN KONTRAS Untuk memvisualisasikan ukuran ventrikel yang normal secara optimal, biasanya kami menggunakan bahan kontras sebesar 1,0 hingga 1,25 ml/kg, yang diinjeksikan dengan laju 0,5-1,0 ml/kg/detik. Untuk ventrikel yang lebih kecil, seperti pada ventrikel kiri yang mengalami hipertrofi pada pasien tetralogi fallot, kami menggunakan dosis yang lebih rendah sebesar 10,0 ml/kg dengan laju injeksi sebesar 1,0 ml/kg/detik. Dosis yang sama digunakan untuk memberikan opasitas pada arteri pulmonalis dan aorta ascenden. Dosis yang lebih kecil 0,7-0,8 ml/kg digunakan pada aorta descenden. Untuk ventrikel yang mengalami dilatasi dengan aliran yang besar, seperti pada ventrikel dengan dengan shuting kiri ke kanan, dosis sebesar 1,5-2,0ml/kg digunakan, dengan laju 1,03,0 ml/kg/detik. Contoh penggunaan pada bayi dengan trunkus arteriosus dan frekuensi detak jantung 150 kali permenit, diperlukan volume sebesar 2,0 ml/kg dengan laju 3,0ml/kg/detik untuk memvisualisasikan trunkus dan arteri pulmonalis secara adekuat. Saat meneliti fungsi ventrikuler, injeksi dilakukan dengan laju kecepatan yang lebih rendah sepanjang 3-5 siklus jantung untuk mengurangi kontraksi jantung yang prematur dan memberikan beberapa siklus untuk dapat lebih mengamati pengisian volume ventrikuler dan analisis pergerakan dinding ventrikel. Pada injeksi lambat, penggunaan jumlah bahan kontras yang lebih besar dapat digunakan, meskipun ukuran ventrikel adalah normal.

27

Seperti halnya prinsip umum, sebaiknya digunakan kateter yang paling pendek, dan lebar, dengan lubang sisi yang multipel untuk digunakan pada ventrikulografi. Laju kecepatan kontras, yang dialirkan pada ruang bervariasi sesuai dengan viskositas dan panjang kateter, serta lebar diameter lumen. Saat digunakan kateter panjang dengan lumen yang kecil, tekanan tinggi akan menimbulkan tekanan pada kateter, yang nantinya akan menimbulkan hentakan pada ruang proksimal atau menimbulkan tekanan pada dinding ventrikuler dan menimbulkan bekas noda pada miokardium. Kemudian semakin bengkok lengkung kateter yang digunakan semakin tinggi risiko injeksi.

GAMBARAN ANGIOGRAFI DARI ANATOMI KARDIOVASKULER Definisi dari angiografi anatomi kardiovaskuler harus menunjukkan morfologi, posisi, korelasi, koneksi, dan fungsi dari ruang jantung, valvula, dan pembuluh darah yang masuk maupun keluar. Perhatian khusus harus diberikan pada orientasi spasial dari struktur jantung tertentu yang mana akan membutuhkan image intensifier. Video Fluoroskopi pada 2 bidang, dan cineangiografi, saat ini berperan penting dalam laboratorium kateter pediatri. Karena semakin luasnya gambaran eksposisi dari anatomi jantung yang dapat diperoleh dengan teknik ini, dengan menggunakan C-arm atau U-arm yang membawa tabung sinar X dan image intensifier dapat digunakan untuk memperoleh proyeksi 2 bidang, sudut sempit, mapun beberapa area spesifik pada jantung. Nomenklatur Radiologis Arah dari sinar X menentukan susunan nama proyeksi sinar X. contohnya, apabila tabung sinar X diletakkan dibawah meja pemeriksaan, dan image intensifier diletakkan diatas pasien, proyeksi ini disebut postero-anterior (PA) (gambar 44.1).

28

29

Saat image intensifier ini dimiringkan secara sagital terhadap kepala pasien, sinar X akan berjalan pada bidang kaudokranial (gambar 44.2); hal ini sering disebut angulasi kranial. Saat image intensifier ini diletakkan pada kaki pasien, hal ini disebut angulasi kaudal. Untuk kemudahan istilah dan komunikasi, kami merujuk pada posisi dari image intensifier terhadap posisi jantung. Sehingga apabila image intensifier diletakkan dikaki, maka akan disebut pandangan kaudal. Saat image intensifier diletakkan pada sisi kanan atau kiri pasien, bagian tubuh yang paling dekat dengan image intensifier menentukan nama pandangan tersebut. Contohnya apabila image intensifier diletakkan pada sisi kiri pasien, proyeksi ini disebut lateral kiri. Dan apabila kemudian diputar 300 keatas maka disebut proyeksi oblik anterior kiri. Apabila image intensifier ini berada di bawah bidang horizontal maka posisi ini disebut oblik posterior kiri. Proteksi standar sinar X yang biasanya digunakn untuk angiokardiografi adalah PA dan lateral. Beberapa penelitian dengan menggunakan angiografi bersudut pada 1950, hasilnya tidak memuaskan, karena adanya distorsi dari peralatan sinar X tersebut. Meskipun demikian, 30

penelitian lebih lanjut menunjkkkan bahwa angiografi dengan sudut tertentu (yang nantinya disebut dengan axial angiografi) ternyata memberikan informasi yang lebih banyak. Meskipun beberapa bentuk malformasi jantung memiliki bentuk, morfologi dan derajad yang berbeda-beda,hal ini bervariasi antara pasien satu dengan lainnya. Angiografi yang dilakukan harus memberikan informasi yagng memadai atas segala anatomi jantung, dengan echocardiografi pre-kateterisasi dan informasi yang diperoleh dari kateter itu sendiri, maka operator dapat memvisualisasikan anatomi internal pasien sebelum angiografi dilakukan. Tabung sinar X atau pasien diposisikan sedemikian rupa agar dapat memvisualisasikan bagian spesifik dari jantung dan mungkin diperlukan lebih dari 1 kali injeksi untuk memvisualisasikan satu gambar tertentu dari anomali, agar komplit. Perlu diperhatikan atas batasan jumlah bahan kontras yang dapat diberikan pada pasie, injeksi pertama biasanya diberikan pada ruang pembuluh darah atau ruang jantung agar dapat memberikan informasi atas manajemen media dan bedah yang dapat dilakukan berdasarkan kondisi pasien, mengingat mungkin hanya 1 kali injeksi kontras ini yang dapat dilakukan. Proyeksi Radiografi Umum Berbagai pabrikan dari peralatan radiologi memiliki sistem dan nomenklatur untuk posisi image intensifier dan tabung sinar X nya. Beberapa laboratorium memiliki tabung yang tetap, sehingga untuk memperoleh suatu proyeksi, pasien perlu diposisikan sedemikian rupa. Beberapa sistem memiliki C-arm atau U-arm yang dapat digerakkan dalam 3 bidang 3dimensi. Berdasarkan konvensi yang ada posisi image intensifierberada pada posisi PA,saat posisikan diatas pasien,hal ini dianggap 00, dan posisi orthogonal atau horizontal adalah pada sudut 900. Konvensi ini akan tetapi berbeda antara satu laboratorium dengan lainnya karena perbedaan pabrikan alat. Akan tetapi sebagian besar memberikan bahwa posisi tabung lateral adalah 00 dan PA adalah 900. Saat menggambarkan defek pada jantung kongenital, prinsip dari angiografi aksial adalah untuk meletakkan aksis panjang dari jantung tegak lurus dengan arah datang sinar (gambar 44.4), dan merotasikan jantung atau sinar datang sehingga profil dari area yang mengalami defek dapat terpetakan dengan baik.

31

Tabel 44.4 Proyeksi radiografi Proteksi nama PA dan lateral RAO, LAO Long Axial Four chamber

vertikal

Pandangan Kranial "cranial " orificium aorta "down the barrel " ventrikel kiri "down the barrel " orificium aorta pada TGA "down the barrel "

0 PA 30-60 30-60 RAO 60 LAO 20-30 caudocranial atau 30-40 RAO 30-40 kaudokranial 60 LAO + 20-30 kaudokranial 90 PA ) lateral 90 PA 10-20 LPO + 20-30 kaudokranial 45-60 karniokaudal+0-20 LAO LPO + 30 kaudokranial 20 0 lateral atau 30 LAO

Posisi image intensifier Horizontal 90 lateral 30-45 LAO + 30-45 kaudokranial 0 lateral atau 30 LAO

PROYEKSI STANDAR Pandangan Posteroanterior dan Lateral Image intensifier yang berada pada 00 terletak diatas pasien, dan image intensifier di horizontal terletak pada sisi kiri pasien. Proyeksi RAO (Right Anterior Oblique) dan LAO (Left Anterior Oblique) C-arm (bagian Image intensifier dan tabung sinar x yang dapat digerakkan). Image intensifier yang terletak vertikal di miringkan 300 dan 450 kearah sisi kanan pasien RAO. Dan Image intensifier dielevasikan 300 hingga 450 dari posisi horizontal (proyeksi LAO). Aksis tabung sinar x tidak selalu orthogonal dan setiap Image intensifier harus dimiringkan

sedemikian rupa untuk memperoleh tampilan yang terbaik untuk mendapatkan informasi diagnostik yang paling diinginkan. Tabung sinar x yang terkunci posisinya (fixed). Bahu kanan pasien diangkat 300 hingga 450 dari meja, dan ditahan pada suatu bantalan foam. Hal ini akan memberikan kita proyeksi RAO terhadap Image intensifier dan proyeksi LAO pada Image intensifier yang diletakkan disebaliknya. Long Axial Projection (Tilted Lleft Anterior Oblique) C-arm. Setelah Image intensifier diposisikan pada RAO dan LAO, Image intensifier horizontal akan dimiringkan 200 hingga 300 pada kepala pasien, sehingga sinar x yang akan 32

akan berjalan pada melewati pada aksis panjang jantung. Elevasi LAO akam memberikan salurang outflow dan septum disepanjang hantaran berkas sinar x. Proyeksi long axial ini banyak digunakan untuk mengidentifikasi injeksi ventrikel kanan, akan tetapi septum trabekuler yang melingkupi ventrikel kiri dan septal ini tidak akan tampak dengan jelas. Image intensifier dati dimiringkan kearah kaudal 200-300 untuk menghasilkan suatu proyeksi right anterior oblique. Fixed. Pasien dimiringkan dengan titik tumpu pahanya ke arah horizontal Image intensifier untuk menyejajarkan aksis panjang dari jantung untuk berjalan pararel dengan meja, dan perpendikuler terhadap sinar x. Bahu kanan juga dielevasikan 300 untuk dapat memberikan gambaran saluran outflow ventrikel kiri, dan septum dengan sinar x yang datang dari arah horizontal. Four chamber view (Hepatoclavicular) Proyeksi ini digunakan untuk melihat crux jantung dengan atrium dan ventrikle menghadap Image intensifier kea ,rah bawah orifisium valvula atrioventrikuler. Image intensifier vertikal dan horizontal dapat digunakan untuk memberikan proyeksi ini. C-arm. Menggunakan tabung yang dapat bergerak, Image intensifier dimiringakn 300 kearah LAO dan 200-300 kearah kranial. Tabung horizontal dapat dijaga pada posisi lateral kiri. Alternatif lain, Image intensifier horizontal dapat dimiringkan 600 dari LAO horizontal dan kemudian dimiringkan 300-450 RAO dengan atau tanpa dimiringkan kearah kaudal untuk memperlihatkan pandangan panjang dari RAO pad aventrikel kiri. Fixed. Pada tabung sinar x yang posisinya fixed, dada pasien dimiringkan keatas 300 dari puncak meja,menggunakan bantalan foam; bahu kanan dimiringkan 200-300 untuk dapat memberikan pandangan 4 ruang jantung pada Image intensifier vertikal. Dan dengan pandangan aksial horizontal pada Image intensifier.

33

34

35

36

Angulasi Kranial (tampilan duduk) C-arm. Gambar secara vertikal diputar 30 pada arah kranial (proyeksi kaudokranial sinar-x) dan kepala pasien diputar pada satu sisi. Ini merupakan pemanjangan dari saluran keluar ventrikel dextra, arteri pulmonaris utama, dan bifurkasi. Ketika arteri pulmonaris utama mengalami dilatasi, cabang utama dari sisi kanan dan kiri mungkin tidak terlihat dari pemeriksaan dengan tehnik angulasi kranial. Oleh sebab itu, kita harus menggunakan angulasi

37

kranial dengan posisi gambar vertikal maupun horizontal dalam proyeksi 30 RAO dan LAO untuk melihat arteri pulmonaris kanan dan kiri. Fiksasi. Ketika selang fiksasi digunakan, dada pasien dinaikkan 30 dari meja dan kepala diarahkan turun kebawah kembali ke atas kasur. Intensifier dengan posisi horizontal dipindah, atau meja dinaikkan dengan tujuan untuk mendapatkan proyeksi lateral kiri. Tampilan Muara Aorta Aorta normal yang berasal dari ventrikel kiri, intensifier horizontal diturunkan 10 sampai 15 secara oblik posterior sinistra dan dimiringkan kebawah 10 sampai 30 (103). Posisi dari insifier secara horizontal tergantung pada orientasi dari annulus aorta, yang mungkin ditemukan hampir sebagian besar dengan posisi vertical pada beberapa pasien dan horizontal pada pasien yang lainnya. Pasien mungkin juga dipilin ke kanan dari paha dengan lengan kiri dielevasikan 10 sampai 15 sehingga muara dari aorta menghadap pada intensifier gambar yang horizontal. Injeksi dibuat sedekat mungkin dengan valvula aorta untuk memenuhi arteri koronaria tanpa menimbulkan regurgitasi aorta. Proyeksi ini menggambarkan sinus dari valsava, annulus aorta dan valvula cuspidalis dan digunakan untuk melihat arteri koronaria dan morfologi dari valvula aorta serta untuk menghitung area valvula aorta. Tampilan Muara Ventrikel Dextra Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat annulus pulmonari pada saat terjadi aliran pada arteri pulmonaris atau transposisi annulus aorta dari arteri besar. Intensifier gambar secara vertikal dimiringkan sampai 45 pada arah kaudal dengan derajat variabel dari rotasi LAO bergantung pada orientasi sagital arteri pulmonaris atau aorta ascenden. Arteri koronaria akan sangat jelas terlihat pada transposisi dari arteri besar dan juga morfologi dari valvula pulmonary pada stenosis arteri pulmonaris. Angiografi Irisan Arteri Pulmonaris Untuk mengevaluasi morfologi dari sirkulasi pulmonalis perifer pada lobula pulmonaris yang utama, angiogram irisan arteri pulmonaris diambil dengan mode magnifikasi tinggi untuk mendapatkan gambaran arsitek lobula dan mikrosirkulasi pada lobula pulmonari yang utama, morfologi dari otot arteri pulmonaris dan jumlah arteri, latar belakang merah yang

38

merupakan arterioles, kapiler, vena, hubungan antara arteri dan vena pulmonaris serta aliran balik dari vena pulmonaris. Voltase yang rendah dan arus yang tinggi digunakan untuk memaksimalkan kontras dalam menajamkan definisi dari arteri pulmonaris yang kecil ukurannya. Titik fokal dari 0,3 sampai 0,6 mm dan laju film 30 frame per detik serta paparan 4 msec digunakan. Kateter lubang akhir dijepit kedalam arteri pulmonaris distal pada paru-paru perifer, disarankan pada sudut costophrenicus atau dinding dada. Tes injeksi kecil antara 0,2 sampai 0,5 mL digunakan untuk mengevaluasi batas dari lobula pulmonari dengan intensifier gambar horizontal. Jika terdapat pemendekan dari arteri pulmonaris sentral pada proyeksi PA, proyeksi lateral atau film biplane harus digunakan. Intensifier gambar dinaikkan setinggi mungkin dari atas meja untuk meningkatkan magnifikasi tanpa menghilangkan definisi pinggiran. Media disesuaikan untuk memvisualisasikan percabangan arteri perifer sama baik dengan aliran balik vena ke atrium sinistra. Kita harus mencoba mengarahkan ke tengah media sinar x diatas jaringan dari densitas yang seragam seperti paru-paru tanpa adanya bayangan hati atau jantung yang tampak. Manual injeksi yang sangat pelan dari 0,5 sampail 1,0 mL material kontras digunakan untuk mendapatkan gambaran dari arteri pulmonaris sentral dan cabang kecilnya. Pada saat vena mulai diisi, kateter dibilas dengan 2 sampai 5 mL cairan pembilas untuk mencuci material kontras yang terdapat pada lobula dan memvisualisasikan aliran kapiler dan aliran balik vena. Jika tidak mungkin dilakukan pemasukan kateter lubang akhir ke dalam arteri pulmonaris perifer, balon pada kateter dapat digembungkan pada sublobular arteri dan 1 sampai 5 mL dari kontras dapat disuntikkan untuk mengisi arteri pulmonaris perifer. Kemudian balon ini dikempeskan dan aliran darah pulmonari mengalirkan kontras ke kapiler dan vena pulmonari. Jika injeksi yang dilakukan terlalu ke proksimal, akan terlalu banyak pembuluh darah yang terisi dan akan mengaburkan cabang terminal dan pembuluh darah cadangan dan tidak akan didapatkan kontras yang cukup untuk memberikan gambaran opak pada lobula pulmonaris yang kecil. Angiografi irisan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pola morfologi dikaitkan dengan aliran darah pulmonari yang tinggi dengan resistensi rendah, aliran darah pulmonari

39

yang tinggi dengan peningkatan tekanan arteri pulmonaris dan peningkatan resistensi pulmonari serta penyakit obstruksi vaskuler pada arteri pulmonalis (Heath dan Edwards grade IV). Keanehan dari hubungan vena pulmonalis dapat didemonstrasikan dengan sejumlah kecil dari jumlah kontras. Varises pada vena pulmonaris dan obstruksi vena pulmonalis dapat diidentifikasi lebih cermat dengan tehnik ini dibandingkan injeksi arteri pulmonaris yang utama. Angiografi Irisan Vena Pulmonari Pada saat injeksi dilakukan kedalam lubang akhir kateter dimasukkan pada vena pulmonaris, akan terjadi pengisian balik ke arteri pulmonaris jika tekanan pada arteri

pulmonaris rendah atau aliran darah pada arteri pulmonaris lebih rendah dari normal. Tehnik ini digunakan pada pasien dengan atresia pulmonari untuk memvisualisasikan arteri dan ketersediaan aliran darah lobaris ketika terdapat pembuluh kolateral sistemik. Akhir lubang kateter dimasukkan kedalam vena pulmonalis dan injeksi manual dengan kecepatan rendah dari 0,3 sampai 0,6 mL/kg kontras dipakai dengan laju 0,5 mL per detik. Sejumlah kontras akan mengisi lobula pulmonari. Kateter kemudian dibilas secara manual injeksi dengan 5 samapi 10 mL cairan pembilas dengan laju aliran 1,0 mL per detik. Media di set untuk memvisualisasikan ujung kateter dan yang lebih penting, hilus dan region mediastinum. Laju perekaman sekitar 80 frame per detik untuk mengikuti injeksi pelan pada kapiler dan aliran balik pada proksimal arteri pulmonaris. Jika terdapat lebih dari satu pembuluh darah yang mensuplai paru-paru, beberapa injeksi mungkin diperlukan untuk mendefinisikan arteri pulmonaris sentral yang kecil dan pertemuannya. Angiogram irisan vena pulmonari tidak pernah ditampilkan dengan tenaga injektor karena kekuatan injeksi akan mengakibatkan adanya ekstravasasi material kontras kedalam parenkim paru dan bronkiolus. Batuk-batuk selama dilakukan injeksi sangat umum terjadi tetapi tidak ada komplikasi yang serius atau hemoptysis terjadi pada lebih dari 300 penelitian. Alternatif tehnik yang lain adalah dengan menggembungkan balon kateter kontras kedalam beberapa vena pulmonalis perifer. Kontras ini kemudian dibilas dengan cairan pembilas untuk mengisi arteri pulmonalis akibat adanya aliran balik.

40

Angiografi Oklusi Arteri Injeksi kontras kedalam aorta ascenden atau descenden mungkin tidak akan memberikan gambaran yang baik dari cabang aorta yang kecil seperti arteri koronaria atau pembuluh darah kolateral sistemik karena kecepatan aliran darah turun dari aorta. Penggunaan balon kateter angiografi dengan lubang samping terletak pada proksimal untuk penggembungan balon, penggembungan balon dapat dilakukan pada bagian distal saja. Kekuatan injeksi diatur untuk mengisikan kontras ke aorta proksimal dan cabang yang lebih kecil. Balon kemudian secara cepat dikempeskan setelah dilakukan injeksi. Balon yang menggembung pada bagian proksimalnya saja sampai arteri brachiocephalica, injeksi pada proksimal aorta ascenden memvisualisasikan arteri koronaria pada transposisi arteri besar, terlebih lagi pada intensifier gambar vertikal yang diarahkan ke kaudal. Angiografi dengan balon penyumbat pada aorta descenden dibawah diafragma akan menghasilkan visualisasi yang bagus dari pembuluh darah kolateral sistemik yang muncul dari aorta descenden pada atresia arteri pulmonaris. Ketika kateter ditinggal pada patent ductus arteriosus (PDA) dan balon digembungkan hanya pada bagian distal duktus, injeksi kontras akan menunjukkan duktus yang sama bagusnya dengan isthmus aortadan coarctatio dan juga aorta ascenden. Angiografi Koronaria Prosedur intervensi sekarang dilakukan pada anak-anak dengan penyakit Kawasaki, fistula arteri koronaria, dan post operasi penyumbatan arteri koronaria setelah implantasi katup arteri atau anomali pada arteri koronaria. Sekarang ini tidak cukup hanya mengidentifikasi arteri koronaria dengan angiogram arteri. Konfigurasi arteri koronaria secara penuh dan ukurannya tersedia untuk kardiologist pediatri untuk menuntun studi tentang sirkulasi koronaria pada bayi dan anak-anak dengan kelainan congenital atau yang didapat. Penggunaan ukuran yang tepat, kateter yang tepat, tehnik angiografii koronaria yang

dideskripsikan pada orang dewasa dapat diaplikasikan pada beberapa pasien anak-anak. Ekokardiografi Penggambaran secara invasif dari system kardiovaskular telah berkembang menjadi penggunaan intravascular ultrasound (IVUS) kateter untuk menghasilkan gambar dua dimensi dari dalam lumen pembuluh darah kecil dan besar serta ruangan dalam jantung. Ukuran kateter berkisar antara5 samapi 8 standar Perancis dengan tranduser ultrasound yang

41

bisa diputar pada akhir dari kateter. Trnaduser memiliki frekuensi antara 12,5 atau 25 mgHertz tergantung dari ukuran pembuluh darah yang akan diperiksa. Gambaran yang dihasilkan ditransmisikan ke mesin eko, dilakukan pengukuran atau proses tambahan yang mungkin didapat. Resolusi dari gambar seperti gambaran tunika media dan adventisia dari otot arteri yang normal dapat digambarkan secara jelas. Pada pembuluh darah yang sakit, penebalan tunika intima, ateromatosa, plak fibrosa, perdarahan dan robekan pada tunika intima atau media dapat dengan mudah digambarkan. IVUS telah digunakan untuk penelitian graf bypass arteri koronaria dan efek dari angioplasty koronaria transluminal per cutaneous (PTCA) dengan atau tanpa katup. Perubahan pada tunika intima dan media ditemukan pada anak-anak yang menjalani rejeksi alograf setelah transplantasi otot jantung dan pada pasien dengan penyakit Kawasaki. Diameter luminal dari arteri koronaria yang normal dan arterosklerotik dapat diukur setelah pemberian obat vasodilatator untuk meneliti arteri koronaria. Perangkat lunak computer yang telah dimodifikasi dapat menunkukan rekonstruksi 3 dimensi variasi panjang dari lumen pembuluh darah. Penelitian sebelumnya mendeskripsikan perubahan pada arteri pulmonaris yang kecil dan besar pada pasien dengan hipertensi pulmonari atau penyakit vascular pulmonari dengan arti mengidentifikasi hal tersebut dengan perubahan ireversibel pada lapisan tunika intima dan hal tersebut peningkatan resistensi secara sekunder dari hipertrofi tunika media. Kateter paling kecil yang tersedia adalah sebesar 5 standar Perancis, jadi pembuluh darah yang diteliti tidak boleh lebih kecil dari 1,7 mm pada diameter dalamnya dan muskuloelastiknya dan tidak boleh secara langsung menunjukkan perubahan dalam 200 mikron otot arterinya, dimana identifikasi dari perubahan ireversibel yang mungkin terjadi. Bagaimanapun juga, perubahan gambaran pada arterosklerotik di proksimal pembuluh darah mungkin berkolerasi dengan perubahan ireversibel yang lebih distal. Pasien yang menjalani dilatasi balon dari coarctasi aorta telah diteliti dengan IUVS sebelum dan sesudah dilatasi. IUVS dapat secara jelas menunjukkan anatomi dari koarctasi dan robekan dari tunika intima dan media setelah dilatasi. Hal ini dapat menjadi alat yang sangat berharga dalam pengambilan keputusan ketika hal tersebut menggunakan katup aorta

42

pada robekan tunika media yang dalam atau pada pasien yang tumbuh dengan aneurysm pada saat dilatasi balon. Gambaran ultrasound dari arteri pulmonaris digunakan untuk menilai keberhasilan dari rekonstruksi tunika intima pada penelitian yang sama ketika terjadi redilatasi atau mungkin rekontruksi yang lain diperlukan.

HEMOSTASIS DAN ANTIKOAGULAN Studi mengenai pembekuan darah yang terjadi saat prekateterisasi dilakukan pada semua bayi baru lahir dan pasien dengan hematokrit >60%; beberapa bayi baru lahir membutuhkan pemberian vitamin K sebelum kateterisasi. Beberapa pasien mungkin memiliki kelainan pembekuan darah atau trombosit karena infeksi atau syok; fresh frozen plasma dan fresh platelet sebaiknya diberikan jika kelainan pembekuan teridentifikasi. Satu unit fresh packed cell, atau paling tidak 20 ml/kg, sebaiknya siap selama kateterisasi pada bayi kurang dari 5 kg karena terjadi kehilangan darah yang relatif banyak ketika pertukaran kateter atau kantung kateter pada bayi bila dibandingkan dengan anak lain. Penggunaan hemostasis atau katup bleed-back pada perkutaneus kantung kateter meminimalisir kehilangan darah selama pertukaran kateter atau ketika terdapat toleransi ukuran yang rendah antara ukuran kateter dan ukuran kantung kateter. Ketika menggunakan kateter yang kecil dalam sebuah kantung kateter yang lebih besar, aliran balik darah kedalam kantung kateter sekitar kateter dapat menghasilkan trombosis didalam kantung kateter. Bekuan ini dapat masuk kedalam sirkulasi selama pertukaran kateter atau ke tepi katup hemostasis. Pada beberapa laboratorium kami sudah menggunakan infus salin heparin dengan kecepatan konstan dan tetesan pelan selama katup bleed-back pada pasien yang membutuhkan manipulasi kateter yang lebih lama. Jika vena femoralis atau vena saphena terpotong, pembuluh darah distal diligasi atau diamankan dengan ikatan benang yang kuat jika direncanakan perbaikan kemudian. Jahitan hemostasis sementara ditempatkan disekitar bagian proksimal pada vena femoralis ketika kateter berada dalam jantung. Hal ini mencegah perdarahan kembali selama kateterisasi dan juga membantu dalam memperbaiki vena setelah kateterisasi.

43

Antikoagulan tidak digunakan secara rutin selama kateterisasi vena. Jika kateterisasi arterial retrograd kemungkinan memakan waktu lebih lama daripada 30 menit, heparinisasi sistemik 50 U/kg sebaiknya diberikan. Derajat dari anti-koagulasi dimonitoring dengan mengukur activated clotting time (ACT) setiap 30-60 menit. Pasien dengan polisitemia dapat mengalami akselerasi pembekuan dan koagulopati consumtif jika hematikritnya diatas 60%; phlebotomi dengan penggantian plasma dapat mengurangi kejadian.

POLISITEMIA DAN ANEMIA Pasien dengan polisitemia memiliki peningkatan viskositas darah yang jelas ketika hematokrit diatas 65%. Jika hemoglobin saat pre-kateterisasi diatas 20 g/dl, hematokrit yang disetrifuse diperoleh dari darah vena untuk mengukur volume packed cell sesungguhnya. Kapasitas pengangkutan oksigen dari 17sampai 19 ml oksigen per 100 ml darah diperlukan (mengasumsikan 95% saturasi pada pasien normal dengan 10 sampai 15 gram hemoglobin). Jika hematokrit 65% atau lebih, kami merekomendasikan eritroferesis sebelum angiografi guna mengurangi nilai hematokrit tersentrifugasi sampai 60%. Sejumlah darah yang diambil, digantikan dengan fresh plasma atau solusio albumin 5%, yang memiliki osmolalitas yang sama dengan plasma. Pasien dengan polisitemia sekunder memiliki peningkatan volume darah 90 hingga 110 ml/kg (rata-rata 100) akibat peningkatan massa sel darah merah. Volume darah yang diambil = berat (kg) x 100 x Penghitungan yang sama dapat digunakan untuk

meningkatkan

kapasitas

pengangkutan oksigen pasien jika terdapat hipoksemia sistemik dan kapasitas pengangkutan oksigen yang rendah. Penurunan kapasitas pengangkutan oksigen dan viskositas darah dilakukan dengan hatihati pada pasien dengan obstruksi aliran darah pulmonal, seperti tetralogy of Fallot, atau kelainan dengan peningkatan resistensi pulmonal. Penurunan pada viskositas darah akan mengakibatkan penurunan resistensi sistemik yang lebih besar daripada resistensi pulmonal, yang dapat menginduksi shunting right to left yang lebih berat dan sistemik hipoksemia. Disamping itu, pasien dengan fisiologik transposisi cenderung meningkatkan saturasi sistemik mereka dengan penurunan angka hematokrit sampai 60%.

44

PENGOBATAN Infus obat intravena dipertahankan pada pada saat kedatangan pada laboratorium kateterisasi. Jika kateter monitoring telh diinsersikan, kecepatan infus obat-obat intravena ini dapat diubah dan efeknya dapat dipantau serta didokumentasikan. Cairan maintenance untuk bayi normal dan prematur adalah cairan glukosa 10% dengan kandungan seperempat hingga seperlima larutan saline normal. Pengecekan secara teratur terhadap kadar glukosa darah dilakukan selama kateterisasi karena stress yang ditimbulkan oleh kondisi sakit atau stress yang diinduksi oleh kateterisasi dapat menimbulkan hipotensi karena terjadinya kondisi hiperosmolaritas. Setengah dari dosis obat dimasukkan dan efek yang terjadi pada pasien diobservasi untuk meyakinkan bahwa tidak terjadi kejadian idiosinkratik atau yang tidak diperkirakan. Setengah dosis obat sisanya dapat diberikan kepada pasien dalam bentuk aliquot kecil hingga didapatkan efek yang diharapkan. Bayi memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami depresi sisem syaraf pusat dikarenakan efek dari narkotika dan obat-obatan seperti ketamin. Dosis total morfin sebesar 0,1 mg adekuat untuk menimbulkan sedasi pada bayi berusia di bawah 6 bulan dibanding dosis rekomendasi yang umumnya digunakan yaitu 0,1mg/kg. Bolus intravena ketamin sebanyak 0,5 sampai 1 mg/kg dapat menimbulkan apnea atau kejang ekstrapiramidalis pada bayi. Dosis ini menimbulkan beberapa masalah atau perubahan dalam sistem hemodinamik ketika diberikan melalui infuse selama 30 hingga 60 detik. Dosis dari lidokain yang digunakan sebagai anestesi local secara infiltrasi, harus diawasi dan tidak boleh lebih dari 5 mg/kg harus diberikan secara subkutan. Antibiotik tidak diberikan rutin sebelm kateterisasi, karena risiko endokarditis bacterial jarang terjadi pada anak setelah kateterisasi. Jika ada indikasi, kateterisasi jantung dari dapat dilakukan secara aman pada anak dengan tanda-tanda sepsis seperti endokarditis, dimana terapi antibiotic yang biasa tetap diberikan. Jika pemotongan diperlukan untuk akses vena, antibiotic topical dapat diberikan pada luka saat penutupan luka.

45

Sudah diketahui bahwa terdapat peningkatan insidensi infeksi luka dan sistemik pada anak yang mendapatkan infuse prostaglandin E1 untuk kelainan jantung congenital dependent-duktus. Kami menyarankan pemberian antibiotic spectrum luas secara rutin pada semua anak dengan yang menerima prostaglandin E1 dan juga menyarankan pengunaan obat ini dibatasi sesingkat dan dengan dosis serendah mungkin. Pengobatan gawat darurat harus disusun melalui pemberian melalui jarum suntik dan tersedia selama kateterisasi. Tabel 44.6 menunjukkn obat-obat emergensi yang harus tersedia selama kateterisasi jantung serta dosisnya.

KOMPLIKASI KATETERISASI JANTUNG Mortalitas dan morbiditas berhubungan dengan kateterisasi jantung berhubungan langsung dengan defek kardiopulmoner yang mendasarinya serta kondisi umum pasien. Kondisi hamper mati, asidosis, dan hipoksia pada neonatus dengan perfusi yang buruk dengan tidak ada respon terhadap medikasi prekateterisasi serta manajemennya, mempunyai kemampuan bertahan hidup yang buruk dengan atau tanpa kateterisasi jantung. Beberapa bayi menunjukkan kondisi defk kardiopulmoner yang buruk dan tidak dapat dioperasi dan biasanya mati sepanjang proses kateterisasi, bukan akibat kateterisasi. Tabel 44.6 Obat-obat Emergensi Obat Adenosin Albumin Atropin Bretylium Kalsium klorida Chloral hydrate Chlorpromazin Cryoprecipitat Dextrose 25% Diazepam Dosis Intravena 0.1-0.2 mg/kg 1 g/kg 0.02 mg/kg 5-20 mg/kg 50-100 mg/kg Rectal, po: 25-80 mg/kg im: 1 mg/kg; iv: 0.25 mg/kg 1 unit=250 ml, FFP 2 ml/kg 0.1 mg/kg vasokontriksi hipertensi pulmonal pada hipotensi, hipotermia Keterangan iv bolus cepat volume penggantian takikardi, iv bolus cepat stimulasi vagal

46

Digoxin Diphenhydramin Dobutamin Dopamin

iv digitalizing dose: 20-30 ug/kg 2-5 mg/kg 1-10 ug/kg/menit 1-30 ug/kg/menit; takikardi, dosis tinggi aritmia pada

Epinephrin 1:10.000

renal dose: 2-5 ug/kg/menit infuse: 0.1 ug/kg/menit;

Fresh plasma Furosemid Hidralazin Isoproterenol Ketamin Lidokain

bolus: 0.1 ml/kg 10-15 ml/kg 1-5 mg/kg/dosis 0.2-1.2 mg/kg 0.1 ug/kg/menit 0.5-1 mg/kg Bolus: 1-5 mg/kg;

hipotensi

hipotensi takikardi, hipotensi apneu, kejang kejang

Manitol Meperidin HCl Methoxamin Morphine Nalorphine Narcan Neostigmin Nitrogliserin Nitroprusid Pancuronium Pentothal Fenobarbital Phenylephrine Prokain Propanolol Solumedrol

infuse: 20-40 ug/kg/menit 0.5-1 g/kg 1-2 mg/kg 0.05-0.1 mg/kg 0.01-0.1 mg/kg 0.1-0.2 mg/kg 0.01 mg/kg 0.025-0.05 mg/kg 0.1-1 ug/kg/menit 0.5-10 ug/kg/menit 0.1 mg/kg 10-30 mg/kg 1-5 mg/kg 0.01-0.1 mg/kg 10-15 mg/kg selama 40 menit 0.01-0.025 mg/kg apneu apneu vasokontriksi hipotensi bradikardi, hipotensi hipotensi hipotensi, sianosis hipoventilasi vasokontriksi hipoventilasi, apneu

47

Suksinilkolin Teofilin

1-2 mg/kg 1 mg/kg 1-3 mg/kg/dosis; infuse: 0.4-

Tolazolin

0.6 mg/kg/jam 1-2 mg/kg

hipotensi, asam lambung

peningkatan

Verapamil 0.1 mg/kg

bradikardi, hipotensi

Insidensi dari komplikasi dan angka kematian dari kateterisasi jantung telah turun secara tajam selama 20 tahun ini. Tehnik kateterisasi jantung, akses vascular, design kateter, material, kualitas dan tipe penggambaran secara tidak langsung berpengaruh dan mengubah kualitas dan keamanan dari kateterisasi jantung dan angiografi lebih dari 20 tahun. Indikasi untuk kateterisasi jantung juga berubah dengan adanya pengenalan tentang modalitas penggambaran, seperti akokardiografi dua dimensi. Angka Kematian Studi kooperatif pada kateterisasi jantung didapatkan data mengenai insidensi dan tipe komplikasi yang terjadi selama 12.367 kateterisasi jantung yang diteliti kurang lebih 2 tahun dari 1963 sampai 1965. Terdapat 4050 anak-anak dibawah 14 tahun yang diikutsertakan dalam penelitian ini dan 1161 dibawah umur 1 tahun. A total dari 55 kematian (4%) terjadi selama 24 jam setelah kateterisasi dan 40 diantaranya (72%) terjadi pada anak-anak. 29 (72%) dari kasus kematian anak kurang dari 2 tahun yang mempunyai angka mortalitas total sebesar 6%. Laju kematian untuk anak usia 2- 11 bulan adalah 1,2% dan setelah itu 0,3 sampai 0,05% dibandingkan dengan grup kelompok lain termasuk kelompok dewasa. Perforasi pada jantung oleh kateter atau setelah angiokardiografi terjadi pada 24 pasien dibawah umur 15 tahun dan kemudian 9 pasien meninggal antara umur 4 hari sampai 4 bulan. Bradikardi dan blok jantung total ditemukan pada bayi dan hasilnya 7 pasien meninggal pada pasien dengan umur 36 jam sampai 6 minggu. Ventricular takikardi menimbulkan kematian pada bayi berumur 2 bulan dengan atresia mitral, dan supraventrikular takikardi mengakibatkan kematian pada bayi berumur 7 tahun dengan kongestif kardiomiopati.

48

Deteriorasi progresif dan kematian terjadi pada 8 pasien yang secara kritis terdapat sakit atau kelainan berat dari gagal jantung kongestif, sianosis, atau defek jantung yang tidak dapat dikoreksi. 12 pasien meninggal selama 24 jam keteterisasi setelah ditransfer ke bangsal dan berargumentasi bahwa setelah kateterisasi, penyakit pada bayi harus secara kritis diobservasi dan dimonitor pada lingkungan khusus pada ICU atau ICCU. Dari 55 pasien yang meninggal , 27 (49%) menderita NYHA IV, 11 (20%) NYHA III, 5 (9%) NYHA II dan 1 (1,8%) NYHA I. 23 dari total kematian ini, terjadi selama kateterisasi, 19 terjadi 24 jam pertama, dan 13 meninggal lebih dari 24 jam setelah kateterisasi. Sejak adanya penelitian-penelitian hasil kerjasama, banyak perubahan yang mengambil tempat pada metode kateterisasi dan angiografi, manajemen medis, tehnik operasi, dan tipe pasien yang akan menjalani kateterisasi jantung untuk proses investigasi adanya penyakit jantung kongenital. Beberapa studi yang lalu mengenai komplikasi kateterisasi jantung dari awal dan akhir tahun 1970, menunjukkan bahwa penyebab kematian sama seperti yang dideskripsikan di studi kolaboratif awal tetapi insidensinya tetap rendah. Dalam semua studi berikutnya, mortalitas paling tinggi pada bayi kurang dari 2 bulan yang terhitung sakit kritis dan memiliki penyakit non-cardiac atau defek kardiovaskuler yang tidak bisa dikoreksi. Insidensi kematian yang berhubungan dengan prosedur kateterisasi sendiri berkisar dari 0.26-1.6% dan disebabkan karena perforasi kardiak, aritmia (terutama bradiaritmia) dan hipotensi. Deteriorasi progresif akibat defek vaskuler yang tidak dapat dioperasi, penanganan medis yang gagal, atau penyakit pulmoner tanpa defek jantung kongenital menghasilkan angka mortalitas perikateterisasi total sebesar 1.6-5% pada bayi kurang dari 12 bulan. Pasien dengan mortalitas tertinggi adalah yang diklasifikasikan sebagai sakit kritis atau berisiko tinggi dan dikarakteristik menjadi asidemik (pH kurang dari 7.1), hipoksemik (PO2 kurang dari 25 mmHg), dengan perfusi perifer yang buruk dan membutuhkan ventilator. Pasien-pasien ini termasuk 12 hingga 20% dari bayi-bayi yang dilakukan kateterisasi, dan mereka memiliki angka mortalitas sebesar 30-36%. Yang dipertimbangkan memiliki risiko rendah (30-66% bayi yang dikateterisasi) memiliki angka mortalitas sebesar 1.2-3.4%.

49

Stanger et al., mempelajari komplikasi dari kateterisasi kardiak pada neonatus, bayi, dan anak-anak selama 36 bulan dari Januari 1970 hingga Desember 1972. Ada 218 neonatus diantara grup ini dengan 20 kematian (9.2%) dalam 24 jam kateterisasi. Empat puluh tujuh pasien yang sakit parah sebelum kateterisasi dengan hipoksemia yang ditemukan sebelumnya (pH kurang dari 7.1 dengan perfusi perifer yang buruk, atau diventilasi selama kateterisasi. Dua dari pasien-pasien tersebut meninggal selama kateterisasi (satu dengan sindrom hipoplastik jantung kiri dan satu dengan penyakit pulmoner) dan 15 yang lainnya meninggal dalam 24 jam kateterisasi, dengan angka mortalitas sebesar 36.2%. Hanya dua dari pasienpasien ini yang mengalami defek kardiak berulang. Penulis merasa bahwa hanya satu pasien meninggal sebagai akibat prosedur itu sendiri dan pada pasien lain hubungannya tidak jelas. Studi yang sama dari 194 neonatus yang dikateterisasi pada umur kurang dari 1 minggu dilakukan di Rumah Sakit Anak-anak Texas antara Januari 1971 dan Juli 1976. Terdapat 10 kematian (5%), 3 (1.6%)-nya dihubungkan dengan prosedur kateterisasi itu sendiri, hasil dari perforasi traktus aliran keluar ventrikel kanan, atrium kanan, dan arteri umbilikal. Tiga pasien dengan penyakit pulmoner dan hipertensi pulmoner meninggal dalam 24 jam setelah kateterisasi dan satu pasien dengan kardiomiopati hipoksik meninggal selama kateterisasi. Tiga pasien dalam kondisi kritis karena defek jantung kongenital mereka (trunkus arteriosus dengan arcus terinterupsi; koarctasio, defek septum ventrikel, defek septum atrial, paten duktus arteriosus; dan defek septum ventrikel dan defek septum atrial meninggal dalam 48 jam setelah kateterisasi. Komplikasi yang tidak fatal terjadi pada 31 pasien. Studi prospektif yang lebih baru, dari Januari hingga Desember 1978, mencakup 155 neonatus berumur kurang dari 28 hari dari Program Kardiak Bayi Regional New England. Tiga puluh delapan bayi berberat kurang dari 2 kg. Diantara neonatus, terdapat 10 kematian dalam 24 jam setelah kateterisasi dan 9 lainnya yang selamat (6.2%) meninggal dalam 48 jam setelah kateterisasi. Kematian diatribusikan pada kateterisasi hanya pada 1 pasien, yang mengalami transposisi arteri-arteri besar dan yang meninggal setelah embolus tersangkut di arteri koronaria descenden anterior kirinya. Kematian lainnya disebabkan lesi yang tidak dapat dioperasi seperti hipoplastik jantung kiri, penyakit pulmoner, terapi medis yang gagal, atau komplikasi bedah postkateterisasi. Pasien yang ditandai termasuk dalam kelompok risiko

50

tinggi memiliki angka mortalitas 10 kali lebih besar daripada pasien-pasien dalam kelompok risiko rendah. Studi prospektif yang dilakukan dalam 5 tahun terakhir mungkin akan menunjukkan sangat sedikit kateterisasi pasien dengan lesi kardiak yang tidak dapat dioperasi dan sedikit kateterisasi diagnostik pada pasien dengan masalah-masalah pulmoner. Akan tetapi, risiko utama kateterisasi kardiak mungkin sama antara sekarang dengan studi-studi sebelumnya: perforasi dan tamponade kardiak; kehilangan darah; kegagalan untuk meningkatkan hipoksemia progresif, hipoksia, hipotensi, asidemia, atau penurunan fungsi miokardial; dan trombotik atau oklusi traumatik dari arteri iliofemoral dan brachiocephalica. Perforasi jantung menjadi kurang umum terjadi; hal ini mungkin disebabkan penggunaan balloon-tipped catheter . Perlu dicatat bahwa manipulasi dari kateter ini dengan balon yang digembungkan lebih berbahaya karena ujung kateter dibentuk lebih tajam ketika balon digembungkan. Kehilangan darah adalah masalah yang lebih signifikan pada neonatus dan bayi prematur kecil daripada bayi yang lebih tua dan anak-anak. Penarikan darah pada pengukuran gas darah arterial dan saturasi oksigen untuk kurva green-dye menunjukkan kehilangan darah kumulatif yang mungkin harus diganti.Dengan menggunakan sheath perkutan dengan bleed-back atau katup hemostasis mengurangi kehilangan darah selama penggantian kateter. Hipotensi adalah hal yang umum setelah angiografi dengan material kontras ionik. Derajat dan insidensi dari hipotensi telah berkurang dengan pengenalan material kontras nonionik beberapa tahun silam. Dehidrasi subklinis mungkin didapatkan pada neonatus dan bayi-bayi prematur karena penambahan diuretik, nonhumidified respirator, dan sampling darah selama kateterisasi. Angiogram pertama mungkin menghasilkan hipotensi dini dan progresif dan bradikardi pada bayi yang sulit mengkompensasi volume darah yang rendah. Tekanan pengisian atrium harus diperiksa sebelum angiografi; kalsium klorid mungkin harus ditambahkan pada bayi-bayi yang mendapat diuretik dosis besar sebelum kateterisasi. Komplikasi Arterial Sejak pengenalan teknik sheath perkutaneus, komplikasi arterial utama telah menghilang secara virtual. Komplikasi minor melibatkan penurunan pulsasi femoral atau periferal dengan pucat dan akral dingin masih terjadi, tapi insidensi ini juga sudah berkurang dengan

51

pemberian heparin sistemik selama kateterisasi arterial. Kebanyakan maslalah dari kanulasi arterial meningkat dalam 24 jam dan jarang pasien yang membutuhkan bedah embolektomi dan arterioplasti. Penggunaan streptokinase atau urokinase membantu pembukaan arteri femoral yang tertutup jika heparinisasi sistemik 24 jam tidak meningkatkan sirkulasi. Pulsasi femoral mungkin juga kompromais jika kateter besar dipasang via arteri umbilikal. Trauma pada sambungan arteri umbilikal-arteri iliaca mungkin terjadi atau trombi mungkin berakumulasi pada sambungan ini ketika kateter dilewatkan ke dalam aorta descenden. Aritmia Transien supraventrikuler takikardi, atrial flutter atau fibrilasi atrial, ventrikuler takikardi/fibrilasi, dan blok jantung derajat dua dan tiga adalah komplikasi mayor dan minor yang paling banyak yang terjadi selama kateterisasi kardiak. Aritmia biasanya transien dan sembuh secara spontan setelah penarikan stimulasi kateter. Kecepatan ventrikel yang cepat biasanya ditoleransi dengan baik oleh neonatus dan bayi, kecuali yang memiliki fisiologi tetralogi Fallot, yang menjadi lebih sianotik dengan takikardia. Bradikardi, di sisi lain kurang ditoleransi dengan baik oleh bayi-bayi yang tergantung pada kecepatan jantung untuk meningkatkan kardiak output. Penambahan digitalis baru-baru ini adalah faktor risiko untuk berkembangnya takikardi atrium atau ventrikel dan juga blok jantung derajat tiga. Manipulasi kateter adalah penyebab yang palng biasa. Infeksi Infeksi sitemik jarang terjadi setelah kateterisasi kardiak, dan proflaksis bakterial endokarditis tidak direkomendasikan pada pasien yang menjalani kateterisasi. Infeksi luka lokal menghilang sejak dikenalkannya teknik sheath perkutaneus. Saya merekomendasikan penambahan antibiotik sistemik spektrum luas pada anak-anak yang diberikan

prostaglandinE1 selama obat ini diberikan. Simpulan Indikasi untuk kateterisasi kardiak harus dicermati sesuai konteks masalah pasien dan informasi yang diperlukan untuk mengobati masalah-masalah tersebut. Ketika informasi yang jelas tidak ada dari suatu sumber, prosedur lain harus digunakan untuk mendapatkan data untuk situasi klinis.

52

Kateterisasi kardiak seharusnya digunakan setelah mempertimbangkan masalah-masalah pasien, peralatan yang ada, kemampuan dari dokter dan teknisian yang menyelidiki, dan ketersediaan terapi positif.

53