DIARE

Oleh: Frieska Laksmita Pembimbing: dr Monique N, SpA

PENDAHULUAN
Sampai saat ini penyakit diare masih merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya.

DEFINISI
Diare berasal dari kata diarrola (bahasaYunani) yang berarti mengalir terus, merupakan suatu keadaan abnormal dari pengeluaran tinja yang terlalu frekuen.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Diare a. Infeksi b. Umur c. Status Gizi d. Lingkungan e. Susunan Makanan

Patogenesis
Menurut kelainan tinja yang didapat, pada dasarnya mekanisme patogenesis diare infeksi dapat dibagi menjadi: 1. Diare sekretorik karena toksin. 2. Patomekanisme invasif. 3. Diare karena perlukaan oleh substansi intraluminal.

Patofisiologi
Berdasarkan gangguan fungsi fisiologis saluran cerna dan macam penyebab diare, maka patofisiologi diare dapat dibagi dalam tiga macam kelainan pokok yang berupa: a. Kelainan Gerakan Transmukosal Air dan Elektrolit b. Kelainan Laju Gerakan Bolus Makanan dalam Lumen Usus c. Kelainan Tekanan Osmotik dalam Lumen Usus

Etiologi
Diare akut Enteral : - Infeksi : - Virus: Rotavirus, adenovirus, dan lain-lain. - Bakteri : Salmonella, shigella, E-Coli, Yersinia, Campylobacter. - Parasit, Protozoa (Ent. Histolitika). - Jamur . dll. - Intoksikasi makanaN. Parenteral : -Infeksi parenteral : ISPA, infeksi saluran kemih, OMA, dll.

Diare berkepanjangan (prolonged diare) Infeksi. Malabsorpsi. Penanganan diare akut yang tidak adekuat.

Diare kronik Infeksi : Ekstraintestinal : sering UTI Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering : Enteroadherent E.Coli (EAEC). Cryptosporadium. Enteropathogenic E.Coli (EPEC). Salmonella non typus Faktor penderita : Usia kurang dari 3 bulan. Gizi buruk. Depresi sistem immunologik. Ensim-ensim yang berkurang. Faktor-faktor lain : kejadian diare akut yang terdahulu merupikan resiko terjadinya diare kronik. Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik.

Gejala Klinis Diare Akut Frekuensi buang air besar bertambah dengan bentuk dan konsistensi yang lain dari biasanya dapat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain, anoreksia panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah/asidosis.

Diare berkepanjangan (prolonged diare) Lama diare melewati masa diare akut (5-7 hari) dapat disertai muntah dan kembung.
Diare kronik Diare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasanya disertai gangguan gizi.

Derajat Dehidrasi
Kehilangan berat badan Dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan berat badan 2,5% - 5%. Dehidrasi sedang : bila terjadi penurunan berat badan 5% - 10%. Dehidrasi berat : bila terjadi penurunan berat badan > 10%.

Skor Maurice King

Bagian tubuh yang Nilai untuk gejala yang ditemukan 0 Keadaan umum Sehat Gelisah, 1 2 cengang, Mengigau, koma, atau syok Sangat kurang

diperiksa

apatis, ngantuk Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang

Mata
Ubun-ubun besar Mulut Denyut nadi per menit

Normal
Normal Normal Kuat > 120

Sedikit cekung
Sedikit cekung Kering Sedang (120-140)

Sangat cekung
Sangat cekung Kering & sianosis >140

Catatan: Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perlu dicubit selama 30-60 detik kemudian dilepas. 2-5 detik : turgor agak kurang ( dehidrasi ringan). 5-10 detik : turgor kurang ( dehidrasi sedang ). >10 detik : turgor sangat kurang ( dehidrasi berat ). Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan derajat dehidrasinya: Skor 0-2 : dehidrasi ringan. Skor 3-6 : dehidrasi sedang. Skor >7 : dehidrasi berat.

Berdasarkan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit)

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: Letargis atau tidak sadar. Mata cekung. Tidak bisa minum atau malas minum. Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat. Terdapat dua atau lebih dari tanda tanda berikut: Gelisah, rewel/marah. Mata cekung. DEHIDRASI RINGAN / SEDANG DEHIDRASI BERAT

Haus, minum dengan lahap.

Cubitan kulit perut kembalinya lambat.

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai

dehidrasi berat atau ringan/sedang. TANPA DEHIDRASI

 Menurut tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas: Dehidrasi isotonik, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131 150mEq/L. Dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+ < 131 mEq/L. Dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+ > 150 mEq/L.

Kriteria Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut Haroen Noerasid (Modifikasi)

Ditambah :

Ditambah :

Pemeriksaan penunjang
Diare akut Etiologis : Klinis (sulit membedakan). Kultur faeces. Gangguan elektrolit : Pemeriksaan serum elektrolit hiponatremia, hipokalemia). Gangguan Gas Darah : Pemeriksaan gas darah.

(Hipernatremia,

Diare berkepanjagan Gangguan elektrolit : Pemeriksaan serum elektrolit (Hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia). Gangguan Gas Darah : Pemeriksaan gas darah.

Diare Kronik
Anamnesis yang teliti. Pemeriksaan Fisis. a. Adanya gagal tumbuh b. Gejala lain yang menyertai c. Pemeriksaan anorektal

Laboratorium Kultur faeces. Uji malabsorpsi. gula : pH, Clinitest. Lemak : butir-butir lemak. Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, misal kultur urine. X-foto abdomen/barium untuk menyingkirkan kelainan anatomis. Biopsi usus serial.

 Penatalaksanaan Diare Akut Resusitasi Cairan & Elektrolit sesuai derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya. Upaya Rehidrasi Oral (U.R.O.)
Usia Dehidrasi Ringan 3 jam Tanpa Dehidrasi

pertama (50ml/kg)

- jam selanjutnya
(10-20 ml/kg/setiap diare

Bayi sp 1 tahun Bayi sp 5 tahun Bayi > 5 tahun

1,5 gelas * 3 gelas ** 6 gelas

0,5 gelas* 1 gelas ** 2 gelas

Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali Neonatus
PLAN DERAJAT KEBUTUHAN JENIS CAIRAN CARA/LAMA

DEHIDRASI
C BERAT

CAIRAN
+30 ml/kg/1 jam = 10 tts/kg/mnt RL

PEMBERIAN
T.I.V/ 3 Jam atau lebih cepat HSD Atau T.I.V/ 3 Jam Atau

*) B

SEDANG 6-9 %

+70 ml/kg/3 jam = 5 tts/kg/mnt

Oralit

T.I.G/ 3 Jam

RINGAN

+50 ml/kg//3 jam = 3- 4 tts/kg/mnt

HSD atau

Oral 3 jam T.I.V/ 3 Jam

oralit

Atau
T.I.G/ 3 Jam

TANPA
DEHIDRASI

+10-20 ml/kg/ setiap Larutan RT atau Oral sampai diare

kali diare oralit berhenti

 Perkecualian : A. Neonatus ( < 3 bulan ) D10%/0,18NaCl 30 ml/kg.BB 2 jam D10%/0,18NaCl 70 ml/kg.BB 6 jam B. Penyakit Penyerta (Broncopneumonia., Malnutrisi berat, dsb) HSD 30 ml/kg.BB 2 jam HSD 70 ml/kg.BB 6 jam C. Hipernatremia : HSD 320 ml/kg.BB 48 jam Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara lambat. Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses : 320 mi/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kg/menit).

D. Dietetik Makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna. E. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak di atas 1 tahun); 50.000 IU (untuk anak di bawah 1 Tahun) F. Probiotik : 1 kapsul/1 bungkus per hari. G. Pada umumnya tidak diperlukan antimikrobial. Penggunaan antimikrobial hanya pada kasus-kasus tertentu dan kasus-kasus resiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang dan adal penyakit penyerta. H. Pengobatan problem penyerta. I. Obat-obat diare tidak dianjurkan.

Penatalaksanaan diare berkepajangan Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguan. Identifikasi penyebab. Pengobatan sesuai penyebab. Pengelolaan diit yang rasional.

Penatalaksanaan diare berkepanjangan

Penyebab Intolerasi gula Test Pengobatan Adanya reducing subtance Eksklusi gula dalam faeces Ekslusi dan makanan bila biopsi usus challenge mungkin Eksklusi protein makanan Rehabilitasi makanan

Food protein Malnutrisi

Klinis & test biochemis

Adanya enterobakter yang Pemeriksaan faeces, patogen yang persistent cairan & mukosa duodenum Antibiotik yang sesuai & jejunum Parasite Pemeriksaan faeces, cairan & mukosa duodenum Antibiotik yang sesuai & jejunum

UTI

Kultur urine

Antibiotik yang sesuai

Penatalaksanaan Diare Kronik Koreksi gangguan cairan & elektrolit bila ada Kausal Supportif dan dietetik Vit A 100.000 -200.000 U 1x i.m. Vit B-compleks, Vit C. Dietetik. Dalam keadaan yang berat mungkion diperlukan parenteral nutrisi. Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil yang baik dengan formula khusus ( low lactose ). Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diherikan elemental atau semi elemental formula. Probiotik.

Obat antimikroba yang digunakan pada pengobatan diare akut oleh penyebab khusus pada anak.
Penyebab (1) Antibiotika Terpilih Kolera Tetraksiklin (2) Pilihan Lain Furasolidon Anak 5 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 3 hari

Anak diatas 7 thn 50 mg/kg/hr dibagi 4

dosis untuk 2 hari. Shigella2 Trimetoprim (TMP) Sulfametoksasol (SMX) Trimetoprim (TMP) Sulfametoksasol (SMX) 4

Anak TMP 10 mg/kg/hr dan SMX 50 mg/kg/hr Semua umur TMP 8 mg/kg/hr Dibagi 2 dosis selama 3 hari.

Dibagi 2 dosis selama 5 hari.

Asam nalikdisat Anak 55 mg/kg/hr dibagi 4 dosis selama 5 hari Bila dianggap perlu dapat diberikan antibiotik yang lain lebih murah tetapi cukup sensitif Amebiasis Usus akut Metronidasol Anak 30 mg/kg/hr selama 5 10 hari Pada kasus yang berat : injeksi intra muskuler, dalam dehidro emetin hidrokhlorida 1 1,5 mg/kg (maks 90 mg) s.d. 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis Metronidasol Anak 15 mg/kg/hr selama 5 hari Kuinakrin Anak 7 mg/hr dosis terbagi dalam dosis terbagi 5 hari

Komplikasi Diare akut Awal : Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, intoleransi klinik akut terhadap karbohidrat dan lemak. Lambat : - Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea). - Intoleransi klinik hidrat arang yang berkepanjangan. - Diare persisten. Diare kronik : - Sindrom postenteritis. - Diare intraktabel.

Komplikasi Diare berkepanjangan Diare kronik/intraktabel. Komplikasi Diare kronik Sepsis. Malnutrisi :gangguan tumbuh kembang.