699

Tindakan/intervensi Mandiri Pertahankan kenyamanan lingkungan. Lindungi pasien dari cahaya dengan selimut atau sejenisnya. Anjurkan pasien untuk istirahat lebih banyak, bantu dalam mengubah posisi dan aktivitas perawatan sehari-hari. Anjurkan cairan oral diatas 3000 ml/hari segera mungkin sesuai dengan kemampuan pasien. Ubah posisi secara teratur. Massase terutama pada bagian tulang menonjol. Observasi adnya tandatanda kelelahan, crekel, edema, peningkatan frekuensi jantung. Kolaburasi Berikan cairan, antara lain : Cairan 0,9 % NaCl ( normal salin ). Larutan gukosa. Berikaan obat sesuai dengan indikasi : Kortison ( kortone) atau hidrokortison ( kortef). Mineral okortikoid ; fludokortison, deoksikortikosteron. Pasang/ pertahankan cateter urine dan selang NG sesuai indikasi. Pantau pemerikasaan laboratorium : hematokrid ( Ht ) Ureum ( kreatinin ).

Rasional Menghindari panas berlebihan akan dapat meningkatkan kehilangan cairan. Mengurangi dan membatasi hipotensi ortostatik, menurunkan resiko penurunan kesadaran dan trauma. Adanya perbaikan pada saluran cerna dan kembalinya fungsi saluran cerna tersebut memungkinkan untuk memberikan cairan dan elektrolit melaui oral. Dehidrasi berat dapat menimbulkan gangguan sirkulasi dan kerusakan kulit dapat terjadi dengan cepat. Penggantian cairan yang cepat dapat menimbulkan GJK pada adanya regangan jantung. Pasien mungkin membutuhkan cairan pengganti 4-6 liter. Dengan pemberian cairan NaCl 0,9 % melaui IV sebanyak 500-1000 ml/jam dapat mengatasi kekurangan natrium yang lebih terjadi. Ditambahkan untu menghilangkan hipolikemia. Merupakan obat pilihan untuk mengganti kekurangan kortison dalam tubuh dan mengingatkan reabsorbsi natrium sehingga dapat menurunkan kehilangan cairan dan mempertahankan curah jantung. Jika terjadi hipertensi batasi pemberian natrium dan berikan kalium, jika pasien diberikan pengobatan, kortisol dalam waktu yang lama dan atau pasien yang sedang diberikan pengobatan diuretic. Dimulai setelah pemberian dosis hdrokortison tinggi yang telah mengakibatkan retensi garam berlebihan yang mengakibatkan gangguan tekanan darah dan gangguan elektrolit dan munculnya gejala tersebut diatas meningka. /catatan : obat ini tidak dibutuhkan pada insufisiensi kelenjar adrenal sekunder karena sekresi dari hormone ini masiih normal. Untuk mempasilitasi pengukuran haluran dengan akurat baik urine maupun dari lambung, memberikan kompresi lambung dan membatasi muntah.

Peningkatan kadar Hb darah merupakan indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai dengan terjadinya rehidrasi pada tubuh. Peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan indikasi terjadinya peningkatan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda serangan gagal ginjal.

700 Tindakan / Intervensi Kolaburasi Osmolalitas serum. Natrium Kalium

Diagnose keperawatan : Nuttrisi , perubahan : kurang dai kebutuhan tubuh Dapat dihubungkan dengan : defisiensi glukokortikoid, metabolism lemak abnormal, protein dan karbohidrat. Mual atau muntah, anoreksia kemungkinan dibuktikan oleh penrunan berat badan, kelemahan otot, kaku otot abdomen, diare. Hipokglikemia berat. Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien akan; tidak ad mual dan muntah. Menunjukan berat badan stabil atau meningkat sesuai dengan yang diharapkan nilai laboratorium normal.

Tindakan atau intervensi Mandiri Auskultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut, mual atau muntah Catat adanya kulit yang dingin atau basah, perubahan tingkat kesadaran nadi yang cepat, peka rangsang, nyeri kepala, sempoyongan. Pantau kemasukan makanan dan timabng berat badan setiap hari. Catat muntah mengenai jumlah kejadian, atau kayak karakteristik lainnya. Berikan atau bantu perawatan mulut. Berikan lingkungan yang nyaman untuk makan contoh bebas dari tidak sedap, tidak terlalu ramai, udara yang tidak nyaman. Berikan informasi tentang menu pilihan.

Rasional

Adanya peningkatan merupakan indikasi adanya dehidrasi. Hiponatrenemia merupakan indikasi kehilangan melalui urin yang berlebihan karena gangguan reaksorbsi pada tubulus ginjal. Penurunan kadar aldosteron mengakibatkan penurunan natrium dan air dan sementara itu kalium tertahan sehingga dapat mengakibatakan hiperkalemia.

Rasional Kekurangan kartisol dapat menyebabkan gejala gastrointestinal berat yang mempengaruhi pencernaan dan absrobsi dari makan. Gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan mengindikasikan pemberian tambahan glokokortikoid. Anoreksia kelemahan dan kehilangan pengaturan metabolism oleh kortisol terhadap makanan dapat mengakibatkan penurunan berat badan, dan terjadinya malnutrisi yang serius. Perhatikan : berat badan yang meningkat dengan cepat merupakan indikasi terjadinya retensi cairan atau pengaruh dari pemberian glukokortikoid. Ini dapat membantu untuk menentukan derajat kemampuan pencernaan atau absrobsi makanan. Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan. Dapat meningkatkn nafsu akan dan memperbaiki kemasukan makanan. Perencanaan menu yang di sukai pasien dapat menstimulasi nafsu makan dan meninkatkan kemasukan makanan.

703 Tindakan / Intervensi Mandiri Lakukan pengukuran CVP. Rasional CVP memberikan gambaran pengukuran yang langsung terhadap volume cairan dan berkembangnya komplikasi, contoh : gagal jantung .

Intervensi Pantau suhu tubuh, catat bila ada perubahan yang mencolok dan tiba-tiba.

Rasional Hiperpireksia yang tiba-tiba dapat terjadi yang diikuti oleh hipotermia sebagai akibat dari ketidakseimbangan hormonal, cairan, dan eektrolit yang mempengaruhi FJ dan crah jantung.

Intervensi Kaji warna kulit,suhu, pengisian kapiler, dan nadi perifer. Rasional Pucat, kulit yang dingin pengisian kapiler yang memanjang, nadi yang lambat dan lemah merupakan indikasi terjadi syok. Teliti adanya perubahan mental dan laporkan adanya nyeri pada abdomen daerah punggung dan kaki.

Rasional Perubahan mental, ( peka rangsang, cemas, ketakutan ) merupakan cerminan dari penrunan curah jantung atau serebral dan perfusi perifer dan atau serangan hipokglikemia.

Intervensi Ukur jumla haluaran urine. Rasional Walaupun biasanya ada poliuria, penurungan haluran pengeluaran urine, menggambarkan penurunan perfusi ginjal oleh curah jantung. Intervensi Tempatkan paasien pada ruangan yang tenang dan dengan kelembapan yang sesuai tidak bising dan batasi aktivitas. Pertahankan tirah baring, bantu atau berikan semua aktivitas sehari-hari. Rasioonal Respon normal pasien terhadap setres adlah kurang dan stimulus yang biasnya tidak menimbulkan masalah dapat berpengaruh pada pasien.

Intervensi Pantau adanya intervensi, edema ( daerah yang terjuntai ). Krekel, berat badan meningkat, nyeri kepala yang hebat, peka rangsang dan bingung. Rasional Efek pemberian kortikosteroid dan atau cairan pengganti yang berlebihan dapat menyebabkan potensial kelebihan cairan dan gagal jantung.

Kolaburasi

Berikan cairan, darah , larutan NaCl , dan volume ekspander melalui IV sesuai dengan kebutuhan. Hindari penggunan hipotonik atau cairan yang mengandnung kalium. Rasional Perbaikan volume sirkulasi biasanya dapat memperbaiki curah jantung karena hiperkalemia sering terjadi, kalium eksogen menyebabkan distremia berat atau henti jantung. Berikan pengobatan sesuai indikasi: Natrium hidrokortison suksinat. R: pemberian yang cepat kira-kira 25-50 mgdalam 30-60 menit, kemudian 75-150 pada4-8 jam selanjutnya dapat mencegah kolapsnya kardiovaskuler. Vasopresor, dopamin. R : peningkatan tahanan vaskuler perifer dan arus balik vena akan meningkatkan curah jantung/tekanan darah. Obat antipiuretik seperti asetaminofen, parasetamol. R: su hu di atas 40,6 C kadang-kadang terjadi yang dipengaruhi oleh stress dan kehilangan natrium/air. Halaman 704: Berikan O2. R: kadar oksigen yang maksimal dapat membantu menurunkan kerja jantung. Pantau kalium darah. R: pasien cenderung mengalami hiperkalemia karena bia kadar natrium menurun, kalium tertahan oleh ginjal. Resiko tinggi terhadap perubahan proses piker berhubungan dengan penurunan kadar natrium, hipoglikemia, gangguan keseimbangan asam-basa. Hasil yang diharapkan : mempertahankan tingkat kesadaran mental, tidak mengalami cedera. 1. Bila memungkinkan tugaskan satu perawat pada setiap shift untuk tetap mengawasi pasien. R: memberikan kesempatan yang terbaik untuk mengenali secara dini adanya perubahan SSP dan untuk meningkatkan hubungan saling percaya. 2. Pantau tanda vital dan status neurologis. R: memberikan patokan untuk dasar perbandingan/pengenalan terhadap temuan abnormal. Suhu yang tinggi dapat mempengaruhi mental. 3. Panggil pasien dengan namanya. Orientasikan pada tempat, orang dan waktu sesuai kebutuhan. R: untuk menolong mempertahankan orientasi dan menurunkan kebingungan. 4. Tetapkan dan pertahankan jadwal perawatan rutin untuk memberikan waktu istirahat yang teratur. R: meningkatkan orientasi dan mencegah kelelahan yang berlebihan. 5. Sarankan pasien untuk melakukan perawatan diri sendiri sesuai kemampuan yang cukup untuk menjalankan seluruh tugasnya. R: menolong pasien dengan menjaga dan memberikan sentuhan yang nyata dan mempertahankan orientasi pada lingkungan. 6. Lindungi pasien dari cidera missal : posisi tempat tidur dalam posisi rendah dengan diberikan penghalang yang terangkat. Bantu pasien dalam pergerakan, perubahan posisi, gunakan peningkatan ( restrein ) dengan tepat. Berikan bantalan yang lunak pada penghalang tempat tidur ( unuk pencegahan kejang ). R :disorientasi akan meningkatkan resiko timbulnya bahaya ( trauma ) terutama malam hari. Tindkan pencegahan terhadap kejang merupakan suatu hal yang sangat penting untuk mencegah trauma fisik, aspirasi, dan sebagainya.