JUMLAH SISWA SELURUHNYA

Nama Sekolah : Kecamatan : SMP Negeri 21 Samarinda Samarinda Ilir

Kelas Jumlah Seluruhnya No L 133 VII P 91 Jumlah 224 L 124 VIII P 90 Jumlah 214 L 97 IX P 91 Jumlah 188 L 354 P 272 Jumlah 626

Samarinda, 11 Januari 2012 Kepala Sekolah,

Dra. Atik Sulistiyowati, M.Pd NIP. 1968422 199702 2 003

FORMULIR SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal 1. IDENTISAS SEKOLAH a. Nama Sekolah b. NSS c. Jenis Sekolah d. Alamat Sekolah S 2 0 J M 0 2 L . P 1 1 N 6 e 6 g 0 e 2 r 0 i 0 9 2 3 1 NPSN 3 0 4 0 1 0 1 5 : : : SAMARINDA Kalimantan - Timur 1 6 / 0 1 / 2 0 1 2 F-SEK

01) SD. 02) SMP 03) SDLB 04) SMPLB T o n g k o l N o . 1 6 RT RW Kode Pos l i r 7 5 1 1 5

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Kategori Wilayah Posisi Geografis e. No Telpon f. Akses Internet Alamat email Website http:// g. Status Sekolah h. Status kepemilikan SK/Izin Pendirian Sekolah

S S S K I 9

u a a a n

n m m l d

g a a i o

a r r m n

i i i a e n n n s

D d d t i

a a a a a

a I

1) Daerah Terpencil 2) Daerah Perbatasan 30 Daerah Transmigrasi 9) Bukan Semua , Laitude . 7 4 1 7 0 1 No Fax 0 5 4 1 7 7 7 Longitude 8 3 3 9

01) Tidak ada 02) Jardiknas/schoolinet 99) Lainnya, sebutkan : 0 2 S m p n 2 1 . S m d a @ g m a i l . c o m

1 2 No Tanggal

1) Negeri 02) Swasta 1) Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Daerah 3) Yayasan 9) Lainnya 2 9 0 5 1 9 / / 1 0 0 / / 1 1 9 9 9 9 4 4

SK Izin Operasionan

No Tanggal / /

i. Akreditasi SK Akreditasi Terakhir

1 1) A 2) B 3)C 8) Belum diakreditasi 9) Tidak Terakreditasi No Tanggal / /

j. Status Mutu k. Sertifikasi ISO l. Waktu Penyelenggaraan m. Gugus Sekolah n. Kategori Sekolah o. Nomor Rekening Bank Nama Bank rekening Atas Nama

1) Pra SPM 2) SPM 3)Pra SSN 4) SSN 5) RBSI 6) SBI 1) 9001.2000 2) 9001.2008 8) Proses Sertifikasi 9) Belum Bersertifikasi

3 1 2 No B S a M

1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 1) Inti 2) Imbas 3) Belum Ikut 1) SD Biasa 2) SMP Biasa 3) TK-SD satu atap 4) SD-SMP satu atap 5) SMP Terbuka 0 n P 0 k 1 a N 2 l e 5 t g 1 i e 1 m r i 2 1 1 Ya 1) 2) Tidak 8 4 1

p. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara q. Nama Yayasan Nama Pimpinan Yayasan Alamat Yayasan

RT Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Akte Pendirian No Tanggal Kelompok yayasan 01) Aisyah / / 05) MPPK 09) YPLP PGRI 99) Lainnya Sebutkan

RW Kode pos

02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK 03) LP Ma'arif 07) Perwari

04) ML Taman Siswa 08) Dharma Pertiwi r. Sumber Listrik s. Daya 2 4 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya

1) <900 Watt 2) 900-2200 Watt 3) 2200-4400 Watt 4) >440 Watt

2 RUANGAN No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rk 01 Rk 02 Rk 03 Lab Komputer 04 Lab IPA 05 Lab Multi 06 R Perpus 07 R Aula 08 Ruang UKS 09 Kode Ruang 2 Nama Ruang 3 Ruang Kelas VII Ruang Kelas VIII Ruang Kelas IX Labotarium Komputer Labotarium IPA Labotarium Multimedia Ruang Perpustakaan Ruang Serbaguna/Aula Ruang UKS Ruang Bengkel Ruang Koperasi/Toko Ruang BK/BP Ruang Kepala Sekolah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Ruang Osis Ruang WC Guru Laki-laki Ruang WC Guru Perempuan Ruang WC Siswa Laki-laki Ruang WC Siswa Perempuan Mesjid Ruwang lainnya Kode Prasarana 4 1 1 1 8 2 39 10 13 14 16 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 99 RUANG KLS RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 RK-1 1744760661300052 3552744648300013 65477626633110052 0136762664300023 0456753655300033 1251748651300023 1555745647300022 9759746647200002 2158745647300023 2135744647300023 2147743646200053 5152743644200013 9153747648300003 Jumlah 626 626 45 45 8 8 20 2 4 1 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2 40 744 210 158 5561746647300012 3048745647300023 Panjang Ruang 5 8 8 8 16 12 14 12 19 10 16 8 3.5 11 18 11 7 3 6 8 10 10 19 11 6 3 2.5 3 3 3 10 11.5 Lebar Ruangan 6 8 8 8 8 8 8 8 10 8 8 6 8 Atap 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Dinding 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kondisi Kusen 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pondasi Lantai 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NAMA WALI KELAS Suharti,S.Pd Sulvi Ariani,SE Munarni, S.Pd Andre Setiawan,ST Lilik Suriyani,S.Pd Syarifah Mahdalena, S.Pd Nina Marlina,S.Pd Yayuk Hidayati,S.Pd Ardaniah,S.Pd Zurais Nur Huda,S.Pd Novita Sari,S.Pd Siti Zubaidah,S.Pd Sumarni,S.Pd Lilik Prihatin,S.Pd Drs. Kusno Budi S,M.Pd Dra. Lismawati,S.Pd Murniati,S.Pd Fatullah,S.Ag Safi'I,S.Pd Erawaty Patimah,S.Pd Ruang 1 1 3 3 5 5 1 5 5 5 Keterangan Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Status Kepemilikan 12

10 Ruang Bengkel 10 11 Koprasi 11 12 RBK 12 13 RKS 13 14 RG 14 15 RTU 15 16 RO 16 17 KM/G L 17 18 KM/G P 18 19 KM/WC Siswa L 19 20 KM/WC Siswa P 20 21 Mesjid 22 R lainnya 3. ROMBONGAN BELAJAR No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 4. SARANA No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama (Item) Meja Siswa Kursi Siswa Meja Guru Kursi Guru Meja TU Kursi TU Papan Tulis Lemari/ Filing Cabinet Komputer TU KELAS VII VII VII VII VII VII VII VIII VIII VIII VIII VIII VIII VIII IX IX IX IX IX IX

Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik

ROMBEL VII a VII b VII c VII d VII e VII f VII g VIII a VIII b VIII c VIII d VIII e VIII f VIII g IX a IX b IX c IX d IX e IX f

NUPTK 8146746648300040 3637752653300022 3837745648300040

10 Printer TU 11 Mesin Ketik 12 Komputer 13 Printrer 14 Buku Pegangan Guru PPKN 15 Buku Pegangan Guru Agama 16 Buku Pegangan Guru Bahasa dan Sastra Indinoesia 17 Buku pegangan Guru Bahasa Inggaris 18 Buku Pegangan Guru Sejarah Nasional dan Umum 19 Buku Pegangan Guru pendidikan Jasmani 20 Buku Pegangan Guru matematika 21 Buku Pegangan Guru IPA 22 Buku Pegangan Guru Fisika 23 Buku Pegangan Guru Biologi 24 Buku Pegangan Guru IPS 25 Buku Pegangan Guru Geografi 26 Buku Pegangan Guru teknologi Informasi Komunikasi 27 Buku Pegangan Guru Muatan Lokal 28 Buku Pegangan Guru kerajinan Tangan dan Kesenian 29 Buku Pegangan Sisw PPKn 30 Buku pegangan Siswa Pendidikan Agama 31 Buku pegangan Siswa Bahasa dan sasta Indonesia

32 Buku Pegangan Siswa Bahasa Inggaris 33 Buku pegangan Siswa Pendidikan Jasmani 34 Buku pegangan Siswa Matematika 35 Buku pegangan Siswa IPA 36 Buku pegangan Siswa Fisika 37 Buku Pegangan Siswa Biologi 38 Buku pegangan Siswa IPS 39 Buku pegangan Siswa Geografi 40 Buku Pegangan Siswa Teknologi Informasi Komonikasi 41 Buku Pegangan Siswa Pendidikan seni 42 Buku pegangan Siswa muatan lokal 43 Buku Penunjang PPKn 44 Buku Penunjang Pendidikan Agama 45 Buku Penunjang Bahasa dan Sastra Indonesia 46 Buku Penunjang Bahasa Inggris 47 Buku Penunjang Pendidikan Jasmani 48 Buku Penunjang Matematika 49 Buku Penunjang IPA 50 Buku Penunjang Fisika 51 Buku Penunjang Biologi 52 Buku Penunjang IPS 53 Buku Penunjang Geografi 54 Buku Penunjang Teknologi Informasi Komonikasi 55 Buku Penunjang Pendidikan Seni 56 Buku Penunjang Muatan Lokal 57 Alat Peraga Pendidikan Agama 58 Alat Peraga Bahasa Inggris 59 Alat Peraga Pendidikan Jasmani 60 Alat Peraga Matematika 61 Alat Peraga IPA 62 Alat Peraga Fisika 63 Alat Peraga Biologi 64 Alat Peraga IPS 65 Alat Peraga Geografi 66 Alat Peraga Pendidikan Seni 67 Alat Peraga Muatan Lokal 68 Alat Peraktik Pendidikan Agama 69 Alat Peraktik Bahasa Inggris 70 Alat Peraktik Pendidikan Jasmani 71 Alat Peraktik Matematika 72 Alat Peraktik IPA 73 Alat Peraktik Fisika 74 Alat Peraktik Biologi 75 Alat Peraktik IPS 76 Alat Peraktik Pendidikan Seni 77 Alat Peraktik Muatan Lokal 78 Alat Pendidikan Multimedia teknologi Informasi Komonikasi 5. BANTUAN/ BLOCKGRANT/ SUBSIDI DAN BEASISWA No 1 2 3 4 5 6 7 8
Isilah dengan hurup kapital dan dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili

742 643 162 755 775 770 144 242 655 615 655 235 41 177 123 109 122 109 144 109 -

Tahun

Jenis Bantuan

Sumber Bantuan

Besar

Dana Pendamping

Peruntukan Dana

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Samarinda, Januari 2012 Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

()
*) Dibubuhi cap/stempel sekolah

FORMULIR PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal:

1 6 / 0 1 / 2 0 1 2 : : : : : :
J e

F-PTK

1 INDENTITAS SEKOLAH a. b. c. d. e. f.
Nama Sekolah )1 NSS )
1 1

Alamat Sekolah ) Kecamatan Kabupaten/Kota Provensi

S 2 J S S K

MP 0 1 L . A M A M A L
i

1 T A A I
n

N E 6 6 O N R I R I MA g u

G 0 G N N N

E 2 K D D T

R 0 O A A A

2 1 S A MA R I N D A 0 9 3 NPSN : 3 0 4 0 1 0 1 5 L N O . 1 6

N - T I MU R

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Nama lengkap Jenis Kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIY / NIGK NUPTK Tempat, Tgl Lahir NIK Agama Status Kawin Nama Ibu Kandung Alamat tempat tinggal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Keluranan/Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi No. Telpon Rumah Email Pribadi S K K

m a

1 0 5
depan

1) Laki-laki 2) Perempuan 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09)D4/S1 10) S2 11)S3 belakang

2 2 4 0 6 1 9 6 2

0 1 F

01) Islam 2) Kristen/Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya 1) Menikah 2) Belum Menikah 3) Janda/Duda Jumlah Anak

m a

D a

m a

N o

6
RT 2 5 RW 0 7 7 5 1 1 6

Kode Pos

a o a

m a t l a i

m a

m u

r
No Hp

m. Status Kepegawaian n.
Jabatan 1. TMT di Sekolah ini 2. Jabatan

1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah

0 0

6 01) Guru 02) Kepala Sekolah 03) Kepala Perpustakaan 04) Tenaga Perpustakaan
05) Kepala Tenaga Administrasi 06) Tenaga Administrasi 07) Kepala Laboratorium 08) Teknisi Laboratorium 09) Laboran 10) Pengawas

3. TMT Jabatan 4. Jabatan Sebelumnya 5. Sertifikasi Jabatan Jika sudah, Isikan tahun sertifikasi

0 2

(Tanggal/bulan/tahun)

1) Guru 2) Non Guru 3) Kepala Sekolah 4) Pengawas Sekolah 1) Sudah 2) Belum 3) Sedang Proses Nomor Sertifikasi

o.

Jika Anda PNS Isilah butir berikut 1. NIP 2. TMT PNS 3. Pangkat/Golongan 4. TMT Golongan

1 0 3a 0

9 1

2 0

0 3

2 1

4 9

1 8

9 1

Contoh : 1A, 2A, 3C,4A

(tanggal/bulan/tahun)

p. q. r. s.

Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi,isilah butir berikut isikan Kode Sertifikasi Bidang Studi *) Diisi Kode angka lihat petunjuk teknis

Jika Jabatan Anda Teknisi Labotarium atau Laboran dan memiliki program keahlian Kode Program keahlian Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah Lisensi Kepala Sekolah Jika Jabatan Anda Pengawas Sekolah 1. Jenjang Kepengawasan )2 2. Kode Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian 3. Kode Pengawas Mapel 4. Jumlah Sekolah Binaan 5. Mengikuti Diklat Kepengawasan Sekolah 1) Belum 2) Sudah TK SD SMP SMA SMK SLB 1) Sudah 2) Belum **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengusian format (01 - 46)

*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi Kode angka lihat petunjuk teknis

Keterangan

) 1 Untuk Pengawas tidak perlu mengisi ) 2 Diisi dengan tanda silang(X) dan dapat dipilih lebih dari satu

No 1 2 3

ROMBEL

MENGAJAR PADA SEKOLAH INI Jumlah Jam Kode Mata Mengajar Pelajaran

No 1 2 3

Rombel

Kode Mata Pelajaran

Jumlah Jam Mengajar

No. 1

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Sekolah Status dan NPSN dan Nama Sekolah Rombel Induk TMT

Kode Mata Pelajaran 1 Jam

Kode Mata Pelajaran 2 Jam Jam Jam Jam

2 Jam 3 Jam 4 Jam

Keterangan : Kolom Sekolah Induk hanya boleh dipilih salah satu dengan tanda silang (X); Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut Contoh: VIII-A, 1-1,91: kolom Status dan TMT, status pada baris pertama diisikan pilihan angka:1) PNS 2)PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4)GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kb/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah,dan TMT disikan pada baris kedua yaitu TMT disekoilah tersebut Kolom Kode Mata Pelajaran 1 atau 2 pada baris pertama diisikan kode pada pedoman pengisian dan Jam pada baris kedua yaitu Jumlah jam mengajar

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal

SDN 01 SMP Islam CokroAminoto KPAA

FAKULTAS -

Jurusan /Prodi -

Kpd

Jenjang Masuk
1 9 7

Tahun Lulus
1 1 9 7 7

1 1

9 9

7 8

7 6

1 1

9 9

8 8

2 7

Keterangan: Pendidikan normal dan yang terendah ke tertinggi Satuan Pendidikan Formal dimulai dan jenjang SD,Kpd isi dengan tanda silang(X) jika jurusan kependidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL No 1 2 3 4 5

Keterangan: Contoh Pendidikan Non formal/kursus

Lembaga Pendidikan/ Instansi

Bidang Studi

Tingkat Masuk

Tahun Lulus

RIWAYAT PENGAJAR SEBELUMNYA No 1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan: Kode mata pelajaran lihat pengisian

NPSN Sekolah

Nama Sekolah

Masa Tugas Dari Tahun Sampai

Kode Mata Pelajaran

Jumlah Jam

No 1 2 3 4 5 6 7

Nama Instansi
SMP Negeri 21 Smd

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas 1 Dari Tahun 9 7 s.d 9 2 0 1 2

Pekerjaaan/Jabatan Tenaga Administrasi

Beri Tanda Jk mas aktif X

b Luar Negeri No 1 2 3
19

Jenis Diklat

Peran

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkat

Bid Studi

TES KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, UKBI, Sertifikat Las dll) No 1 2 3 Nama Test/Uji Bahasa/Keahlian Penyelenggara Tahun Skor

20

INFORMASI TUNJANGAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari tahun Sampai Tahun Nominal

21

LAIN-LAIN (CATATAN)
. . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah/Instansi atau atas nama Kab/Kota Samarinda Pendidik/Tenaga Kependidikan Samarinda, 16 Januari 2012

( Dra. Atik Sulistiyowati,M.Pd)

)* Dibubuhi cap/Stempel Sekolah atau Instansi

(Jemain)

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal

F-PD

1
a. Nama Sekolah b. NSS c. Alamat Sekolah d. Kecamatan e. Kabupaten/Kota f. Provinsi

IDENTITAS SEKOLAH
: : : : : :

S 2 J S S K

M 0 L A A A

P 1 . M M L

1 T A A I

N 6 O R R M

E 6 N I I A

G 0 G N N N

E 2 K D D T

R 0 O A A A

I 2 1 S A M A R I N D A 0 9 3 NPSN : 3 0 4 0 1 0 1 5 L N O . 1 6 I L I R N - T I M U R

2
a. Nama Lengkap b. Jenis Kelamin c. NISN d. NIK e. Tempat Tanggal Lahir f. Agama

INDENTITAS SEKOLAH
: : : :
: L) Laki-laki P) Perempuan

,
Tingkat

: : :

01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Ho Chu 99 Lainnya

g. Rombel h. Riwayat Beasiswa

:
Tahun Mulai Tahun Selesai

Penyelenggara / Sumber
1 2 3
Jenis Beasiswa i. 01) Anak Berpretasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan Juara ke

99) Lainnya

Catatan Prestasi Tahun 1 2 3

Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan

Jenis 1) Sains 2) Seni 3) Olah Raga 99) Lainnya

3) Kab/ Kota 04) Provinsi 5) Nasional 6) Internasional

j.

Identitas Orang Tua / Wali

Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Penghasilan Bulanan Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Penghasilan Bulanan Nama Wali Pekerjaan Pendidikan Penghasilan Bulanan

k. Jenis Tinggal l. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : : : : :

Tahun Lahir
01) Tidak bekerja 02)09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 08) Pedagang Besar Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09)D4/S1 10) S2 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000 2) Rp. 1.000.000-Rp2.000.000 3) Lebih dari Rp.2.000.000.-

Tahun Lahir
*) daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah 01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09)D4/S1 10) S2 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000 2) Rp. 1.000.000-Rp2.000.000 3) Lebih dari Rp.2.000.000.-

Tahun Lahir
*) daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah 01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3 09)D4/S1 10) S2 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000 2) Rp. 1.000.000-Rp2.000.000 3) Lebih dari Rp.2.000.000.-

1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya

RT Keluranan/Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi m. Tinggi Badan

RW

n. Berkebutuhan Khusus

: Kode Pos : S a m a r i n d a I l i r : S a m a r i n d a : K a l i m a n t a n - T i mu r : cm Berat Badan kg : 01) Tidak 02) Netral(A) 03) Rungu(B) 04) Grahita Ringan(C) 05)Grahita Sedang(C1) 06) Daksa Ringan(D)07) Daksa Sedang(D1) 08) Laras(E)
09) Wicara(F) 10) Tuna Ganda(G) 11) Hyperraktif(H) 12) Cerdas Istimewa(I) 13) Bakat Istimewa (J) 14 (Kesulitan Belajar(K) 15) Narkoba(N) 16) Indigo(O) 17) Down Syndrome(P) 18) Autis(Q) 19) Terpencil/Terbelakang 20) Bencana Alam/Sosial 21) Tidak mampu Ekonomi

o. No Telpon Rumah

:
:
:

1) Kurang dari 1 km 20 Lebih dari 1 km, sebetkan:

No HP , km

p. Jarak tempat tinggal ke sekolah q. Alat transfortasi ke sekolah

01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getak 99) Lainnya

r.

Email Pribadi

:
Responden, Januari 2012

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

(.)