Anda di halaman 1dari 26

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Embriologi, Anatomi, dan Histologi Kelenjar Tiroid Embriologi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua pada garis tengah atau lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm pada akhir bulan pertama kehamilan. Dari bagian tersebut timbul divertikulum yang kemudian membesar, jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk 2 lobus, yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglossus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa. Sisa ujung kaudal duktus tiroglossus lebih sering mengalami obliterasi menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Tetapi ada beberapa keadaan yang masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letakya abnormal, dinamakan persisten duktus tiroglossus, dapat berupa kista duktus tiroglossus, tiroid lingual atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Branchial pouch keempatpun akan ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.

Anatomi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan asupan yodium. Pada orang dewasa berat normalnya antara 10-20 gram. Pada sisi posterior melekat erat pada fasia pratrakea dan laring melalui kapsul fibrosa, sehingga akan ikut bergerak kea rah cranial sewaktu menelan. Pada sebelah anterior kelenjar tiroid menempel otot pretrakealis (m. sternotiroid dan m. sternohioid) kanan dan kiri yang bertemu pada midline. Pada sebelah yang lebih superficial dan sedikit lateral ditutupi oleh fasia kolli profunda dan superfisialis yang
1

membungkus m. sternokleidomastoideus dan vena jugularis eksterna. Sisi lateral berbatasan dengan a. karotis komunis, v. jugularis interna, trunkus simpatikus dan arteri tiroidea inferior. Posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid, n. laringeus rekuren dan esophagus. Esofagus terletak di belakang trakea dan laring, sedangkan n.laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagikus. Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A.tiroidea superior berasal dari a.karotis kommunis atau a.karotis eksterna, a.tiroidea inferior dari a.subklavia, dan a.tiroidea ima berasala dari a.brakhiosefalik salah sau cabang arkus aorta Aliran darah dalam kelenjar tiroid berkisar 4-6 ml/gram/menit, kira-kira 50 kali lebih banyak dibanding aliran darah di bagian tubuh lainnya. Pada keadaan hipertiroidisme, aliran darah ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar. Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, sedangkan system venanya berasal dari pleksus parafolikuler yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

Gambar 1. Anatomi Tiroid

Gambar 2. Anatomi Tiroid Potongan Melintang

Histologi Kelenjar Tiroid Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas: 1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih). 2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan.

Gambar 3. Histologi Kelenjar Tiroid


3

1.2 Fisiologi Hormon Tiroid Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang. Jadi, kesimpulan pembentukan hormon tiroksin melalui beberapa langkah, yaitu: 1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase. 2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase. 3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase). 4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
4

5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel. 6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH. 7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini. 8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Gambar 4. Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid


5

1.3 Struma Struma adalah tumor (pembesaran) pada kelenjar tiroid. Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral. Morfologi dari pembesaran kelenjar tiroid ada berbagai macam. Struma difus adalah pembesaran yang merata dengan konsistensi lunak pada seluruh kelenjar tiroid. Struma nodusa adalah jika pembesaran tiroid terjadi akibat nodul, apabila nodulnya satu maka disebut uninodusa, apabila lebih dari satu, baik terletak pada satu atau kedua sisi lobus, maka disebut multinodusa. Ditinjau dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa kita bagi: 1. Hipertiroid, sering juga disebut sebagai toksika bila produksi hormon tiroksin berlebihan. 2. Eutiroid, bila produksi hormon tiroksin dalam batas normal 3. Hipotiroid, bila produksi hormon tiroksin kurang dari normal. Pada struma yang tanpa ada tanda-tanda hipertiroid, disebut struma non toksika. Dari aspek histopatologi kelenjar tiroid, maka timbulnya struma bisa kita jumpai akibat proses hiperplasia, keradangan atau inflamasi, neoplasma jinak dan neoplasma ganas. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh: 1. Hiperplasi dan hipertrofi dari kelenjar tiroid Setiap organ apabila dipacu untuk bekerja lebih berat maka akan berkompensasi dengan jalan hipertrofi dan hiperplasi. Demikian pula dengan kelenjat tiroid pada saat masa pertumbuhan atau paa kondisi memerlukan hormon tiroksin lebih banyak, misal saat pubertas, gravid dan sembuh dari sakit parah. a. Non toxic goiter: difus, noduler b. Toxic goiter: noduler (Parrys disease), difus (Graves disease)/Morbus Basedow 2. Inflamasi atau infeksi kelenjar tiroid a. Tiroiditis akut b. Tiroiditis sub-akut (de Quervain) c. Tiroiditis kronis (Hashimotos disease dan struma Riedel) 3. Neoplasma a. Neoplasma jinak (adenoma)
6

b. Neoplasma ganas (adenocarcinoma) : papiliferum,folikularis, anaplastik Adapun klasifikasi klinisnya adalah ebagai berikut: a. Grade 0 : tidak teraba struma, atau bila teraba besarnya normal

b. Grade IA : teraba struma, tapi tak terlihat c. Grade IB : teraba struma, tapi baru dapat dilihat apabila posisi kepala menengadah d. Grade II : struma dapat dilihat dalam posisi biasa

e. Grade III : struma dapat dilihat dalam posisi biasa dalam jarak 6 meter f. Grade IV : struma yang amat besar

1.4 Struma Non Toksik 1.4.1 Etiologi Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : 1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. 2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun 3. Goitrogen :

Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid 5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna

1.4.2 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis yang telaten, pemeriksaan fisik yang seksama sering sudah cukup mendukung dalam menegakkan diagnosis kerja yang tajam untuk penderita struma. Selain hal-hal yang mendukung terjadinya struma akibat keradangan atau hiperplasi dan hipertrofi, maka perlu juga ditanyakan hal-hal yang diduga ada kaitannya dengan keganasan pada kelenjar tiroid, terutama pada struma uninodusa nontoksika antara lain: 1. Umur < 20 tahun atau > 50 tahun 2. Riwayat terpapar radiasi leher waktu kanak-kanak 3. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat 4. Disertai suara parau 5. Disertai disfagia 6. Disertai nyeri 7. Riwayat keluarga yang menderita kanker 8. Penderita struma hiperplasi, diterapi dengan hormone tiroksin tetap membesar 9. Disertai sesak nafas

Gambar 5. Pasien penderita struma multinodusa

Pada anamnesis dan pemerikasaan fisik untuk mengetahui adanya gangguan fungsi pada penderita struma, maka harus ditanyakan dan diperikasa hal-hal yang mendukung adanya hipertiroid, antara lain: 1. Berat badan turun, makannya banyak akan tetapi badan tetap kurus (Paradoxa Muller) 2. Kulit basah (hiperhidrosis), telapak tangan terasa hangat/panas/lembab dan kulit telapak tangan terasa halus akibat hipermetabolisme dan hiperhidrosis pada kelenjar keringat. Penderita tidak tahan terhadap hawa panas lebih tahan terhadap hawa dingin. 3. Takikardia, bila tidur nadinya tetap cepat, waspada ancaman atrial fibrilasi
8

4. Tremor, gejala ini hamper selalu ada. Suruh penderita meluruskan lengannya ke depan dan merentangkan jari-jarinya, sambil memejamkan mata, diletakkan sehelai kertas diatas jari-jarinya, maka akan terlihat ada atau tidak tremor 5. Eksoptalmus, hampir 50% penderita, bisa bilateral atau unilateral. Patofisiologi belum jelas. Diduga akibat penambahan lemak dan infiltrasi limfosit retrobulbar a. Eksoptalmus ringan: melebarnya fisura palpebra superior (Steilwags sign) akibat retraksi otot palpebra superior. Apabila penderita kita suruh mengikuti gerakan tangan ke atas dan ke bawah dengan agak cepat tampak palpebra superior ketinggalan gerak. b. Eksoptalmus sedang: bila penderita menundukkan kepala kemudian kita suruh melirik ke atas, maka kerutan di dahi akan tampak sedikit sekali, bahkan tidak ada (Joffroys sign) c. Eksoptalmus berat: lemak retrobulber sudah menumpuk, ditambah edema retrobulber, sehingga dijumpai gejala kongestif itraorbital. Optamoplegia, kelemahan otot mata akibat protusi bola mata, sehingga bisa strabismus atau diplopia. Pada fase lanjut geraka konvergensi bola mata terganggu (Mobiuss sign) 6. Gelisah, hipermetabolisme system saraf membuat niali ambang saraf menurun, sehingga penderita menjadi iritabel, timbul tremor halus, depresi 7. Diare, hipereristaltik pada sitem pencernaan, mengakibatkan absorbsi tidak sempurna, dengan gejala akibatnya antara lain kekurangan vitamin dan mineral 8. Thyroid thrill, hipervaskular pada tiroid 9. Gangguan keseimbangan hormonal lain, gangguan pola menstruasi 10. Kelainan kulit, karena hipermetabolisme kulit, maka kulit hangat dan halus (fine texture) dan karena vasodilatasi, bila digores akan membekas (dermografi). 11. Basal Metabolisme Rate (BMR). Pengukuran mengguanakan Spirometri (Oxygen consumption rate) atau secara klinis kita bisa mengukur dengan rumus empiris: % BMR = 0,75 {0,74(s-d)+n}-72 s = sistole, d = diatole, n = nadi tensi dan nadi diukur pada keadaan basal harga normal (-)10% sampai (+)10% Biasanya penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma.
9

Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspiratoar. Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea. Pemeriksaan fisik pada pasien struma dilakukan secara sistematis (urut dari atas ke bawah), simetris (bandingkan kanan dan kiri), simultan (kanan dan kiri bersamaan). Secara rutin harus dievaluasi juga keadaan kelenjar getah bening lehernya, adakah pembesaran, dianjurkan penderita membuka bajunya. Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala penderita sedikit fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi, dengan demikan tiroid lebih mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari posisi di tengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral mengeveluasi tiroid serta mencari pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan. Pada struma yang besar dan masuk retrosternal, maka tidak dapat diraba trakea dan pole bawah tiroid. Kelenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak dan ikut bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih bisa digerakkan ke arah lateral dan susah digerakkan ke arah vertikal. Struma menjadi terfiksir apabila sangat besar, keganasan yang sudah menembus kapsul, tiroiditis dan sudah ada jaringan fibrosis setelah operasi. Untuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus (misalnya lobus kiri penderita), maka dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di medial di bawah kartilago tiroid, lalu dorong benjolan tersebut ke kanan. Kemudian ibujari tangan kanan diletakkan di permukaan anterior benjolan. Keempat jari lainnya diletakkan pada tepi belakang muskulus

sternokleidomastoideus untuk meraba tepi lateral kelenjar tiroid tersebut. Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan: 1. lokasi: lobus kanan, lobus kiri, ismus 2. ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang 3. jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)
10

4. konsistensi: kistik, lunak, kenyal, keras 5. nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi 6. mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus

sternokleidomastoideus 7. pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak

1.4.3 Pemeriksaan Penunjang Pemerikasaan penunjang yang digunakan dalam diagnosis penyakit tiroid terbagi atas: 1. Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur fungsi tiroid: Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadangkadang meningkat sampai 3 kali normal. 2. Pemeriksaan laboratorium untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid: Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. - antibodi tiroglobulin - antibodi mikrosomal - antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies) - antibodi permukaan sel (cell surface antibody) - thyroid stimulating hormone antibody (TSA) 3. Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga. Foto rontgen leher posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya. Bahkan tidak jarang untuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memerlukan CT-scan leher. 4. USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: menentukan jumlah nodul membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik, mengukur volume dari nodul tiroid mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak
11

Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

5. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji tangkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. Metabolisme hormon tiroid sangat erat hubungannya dengan yodium, sehingga dengan yodium yang dimuati bahan radioaktif kita bisa mengamati aktivitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. 6. Pemeriksaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. 7. Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

1.4.4 Diagnosis Dalam membuat diagnosis kerja pada penderita struma, maka hendaknya bisa menyampaikan kondisi struma tersebut dari aspek morfologi, aspek fungsi, dan kalau memang memungkinkan aspek histopatologinya. Dalam melakukan diagnosis untuk penderita struma, usahakan untuk bisa mencantumkan diagnosis mencakup ketiga aspek tersebut. Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinoduler pada saat dewasa. Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Sekitar 5 % dari struma nodosa mengalami keganasan. Tanda keganasan ialah setiap perubahan bentuk, perdarahan lokal dan tanda penyusupan di kulit, n. rekurens, trakea atau esofagus.

12

1.4.5 Penatalaksanaan Pilihan terapi nodul tiroid: a. Terapi supresi dengan hormon levotirosin b. Pembedahan c. Iodium radioaktif A. Terapi Supresi dengan Hormon Levothyroxine Terapi dengan Levothyroxine (LT4) kombinasi dengan serum TSH (<0.1 IU/mL) masih dalam kontroversi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan nodul tiroid dan mencegah kembali munculnya nodul baru atau pertumbuhan kecil massa yang serupa dengan nodul awal. (AME Guideline, 2006) Beberapa laporan menyebutkan bahwa pengecilan nodul tiroid lebih sering terjadi pada penderita dengan kombinasi terapi long-term-TSH di banding dengan penderita yang tanpa kombinasi TSH. Lebih dari 50% kasus nodul dapat mengecil, tetapi jika hanya dengan terapi Levothyroxine (LT4) saja maka persentase keberhasilannya hanya 20%. (AME Pemberian Levothyroxine (LT4) hendaknya setengah sampai satu jam sebelum makan (kondisi lambung kosong) agar absorbsinya maksimal. Disarankan agar minum tablet Levothyroxine (LT4) dengan menggunan segelas air agar tablet lebih mudah larut dan mudah terserap. Jangan mengkonsumsi tablet calcium, iron supplements, dan antasida karena akan menghambat absorbsi obat Levothyroxine (LT4). Dosis maksimum yang diberikan adalah 400 microgram per hari. (GNU-Wikipedia, 2007) Saat ini, pengobatan Levothyroxine (LT4) secara rutin pada penderita dengan nodule tiroid tidak direkomendasikan. Pengunaan Levothyroxine (LT4) harus dihindari pada penderita: (1) dengan nodule yang besar (large nodule), (2) pada kasus long-standing goiter, (3) jika level TSH <1 IU/mL, (4) wanita post-menopause, (5) penderita usia lebih dari 60 tahun, (6) penderita dengan osteoporosis, (7) penderita dengan penyakit kardiovaskuler, dan (8) penderita dengan systemic illness. (AME Guideline, 2006) Berikut ini adalah hal-hal penting lain yang perlu diperhatikan terhadap penggunaan Levothyroxine (LT4), antara lain: Pengobatan dengan Levothyroxine (LT4) hanya menunjukkan hasil klinis yang signifikan pada minoritas jumlah penderita dan variasi respons-nya belum diketahui dengan baik. Pengobatan dengan Levothyroxine (LT4) hendaknya tidak boleh terlalu suppressive karena akan menimbulkan adverse effect. Jika nodul tiroid tidak mengecil dengan pemberian Levothyroxine (LT4), tindakan reaspiration

Guideline, 2006)

13

harus segera dilakukan. Pengobatan dengan Levothyroxine (LT4) tidaklah berguna untuk tindakan pencegahan recurrent goiter pasca tindakan lobectomy. (AME Guideline, 2006)

B. Pembedahan Operasi tiroid (tiroidektomi) merupaka operasi bersih dan tergolong operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung patologiya serta ada tidaknya penyebaran dari karsinomanya. Ada 6 macam operasi, yaitu: 1. Lobektomi subtotal; pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis 2. Lobektomi total (Hemitiroidektomi, ismolobektomi); pengangkatan satu sisi lobus tiroid 3. Tiroidektomi subtotal; pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang mengandung jaringan patologis,meliputi kedua lobus tiroid 4. Tiroidektomi near total; pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis berikut sebagian besar lobus kontralateralnya. 5. Tiroidektomi total; pengangkatan seluruh kelenjar tiroid 6. Operasi yang sifatnya extended: a. Tiroidektomi total + laringektomi total b. Tiroidektomi total + reseksi trakea c. Tiroidektomi total + sternotomi d. Tiroidektomi total + FND atau RND Indikasi operasi pada struma adalah: a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan c. struma dengan gangguan tekanan d. kosmetik. Kontraindikasi operasi pada struma: a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan
14

jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik. d. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal

C. Terapi dengan Iodium Radioaktif (Radioiodine 131) Pengobatan dengan radioiodine 131 diindikasikan untuk: (1) small goiter (volume <100 mL), (2) tanpa ada kecurigaan malignancy, (3) penderita dengan riwayat operasi sebelumnya, (4) penderita dengan resiko tindakan bedah. (AME Guideline, 2006) Jika penderita mempunyai lesi nodul yang besar maka ia akan membutuhkan radioiodine dalam jumlah banyak dan hal ini dapat menyebabkan terjadinya efek resiten terhadap terapi. Satu satunya kontra indikasi prosedur ini adalah kehamilan dan laktasi, yang bisa dideteksi segera dengan tes kehamilan pada penderita. (AME Guideline, 2006) Terapi dengan radioiodine berhasil pada 85% - 100% penderita tiroid nodul. Masa nodul dapat mengecil sebesar 35% setelah tiga bulan, bahkan mengecil sampai 45% setelah 24 bulan terapi). Pengobatan ini efektif dan aman, meskipun penelitian lain melaporkan bahwa pengunaan dosis tinggi dapat menyebabkan thyroid cancer, leukemia; namun demikian, studi epidemiologi tidak menunjukkan efek klinis yang signifikan terhadap timbulnya carcinoma dan leukemia. (AME Guideline, 2006) Penggunaan high-iodine-content-drugs (misalnya: amiodarone) hendaknya dihindari sebelum melakukan prosedur terapi dengan radioiodine, agar tidak mempengaruhi thyroid radioiodine uptake. Jika mungkin, obat anti-tiroid hendaknya distop tiga mingu sebelim prosedur pengobatan, dan tidak boleh diberikan selama 3-5 hari pasca prosedur terapi dengan radioiodine, untuk mencegah menurunnya efektifitas terapi. (AME Guideline, 2006) Jumlah radioiodine yang dipergunakan secara fixed adalah 300 1800 MBq, dosis ini tanpa mempertimbangkan ukuran nodul. Sehinga prosedur ini simple, murah, dan hasilnya memuaskan. (AME Guideline, 2006) Prosedur ini dibilang berhasil jika nilai TSH mecapai 0,5 IU/mL. Jika kondisi ini belum tercapai, maka terapi dapat diulang setelah 3 sampai 6 bulan. (AME Guideline, 2006)

15

1.4.6 Komplikasi Pada tindakan operasi tiroidektomi, bisa dijumpai komplikasi awal dan lanjut. Disamping itu ada pula yang membagi komplikasi yang terjadi dalam metabolik dan non metabolik. Komplikasi awal antara lain: a. perdarahan b. paralise n. laringeus rekuren, paralise n. rekuren superior c. trakeomalasia d. infeksi e. tetani hipokalsemia f. krisis tiroid (thyroid storm) Sedangkan komplikasi lanjut berupa: a. keloid; b. hipotiroiditi; c. hipertiroiditi yang kambuh

1.4.7 Diagnosis Banding a. Colloid goiter b. Tiroiditispenyakit autoimun misal Tiroiditis Hashimoto c. Dishormogenetik Goiterdefisiensi enzim kongenital d. Struma Reidelidiopatik e. Neoplasma

16

BAB II. LAPORAN KASUS

I. Idensitas Pasien Nama Umur Agama Alamat Suku Bangsa No Rekam Medis Tanggal MRS Tanggal KRS : Ny. J : 54 tahun : Islam : Kemundugan Panti, Jember : Madura : 247326 : 02-09-2009 : 07-09-2009

II. Anamnesa a. Keluhan utama Benjolan pada leher b. Riwayat penyakit sekarang Benjolan mulai disadari sejak tiga tahun lalu. Awalnya kecil dan lama kelamaan semakin besar. Benjolan tidak nyeri, tidak mengganggu waktu bernafas ataupun menelan. Suara penderita tidak terganggu dan tidak terjadi perubahan suara selama terdapat benjolan. Penderita tidak mempunyai riwayat jantung berdebar, tangan gemetaran, mata melotot, susah tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, mudah lelah, sering diare, penurunan berat badan, kepanasan ataupun kedinginan. c. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga atau tetangga yang mengalami gejala yang sama. e. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan apa-apa.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : baik Kesadaran : Composmentis Vital sign : o TD : 130/70
17

o N : 80x/ menit

o t : 36,3 oC Status Generalis Gizi : baik :

o RR : 24x/ menit

Kulit : turgor kulit normal Kepala : o Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada eksoftalmus o Telinga : lubang telinga normal, pendengaran normal o Hidung : tidak ada bau, secret maupun perdarahan o Mulut : mukosa bibir tidak pucat, tidak hiperemis, tidak ada sianosis. o Leher : simetris, tidak ada kaku kuduk. Tampak benjolan pada leher bagian depan yang ikut bergerak saat menelan.

Gambar 6. Pasien pada Laporan Kasus Thorax: Cor: I : Iktus cordis tidak tampak P: Iktus cordis teraba MCL ICS IV P: Sonor A: S1 S2 tunggal Pulmo: I : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketinggalan gerak P: Fremitus raba +/+ P: Sonor +/+ A: Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ Abdomen : I: Flat

18

A: BU (+) N P: Timpani P: Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba Anogenital : dalam batas normal Ekstremitas: - Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak tremor - Tidak ditemukan oedema pada keempat ekstremitas Status Lokalis: R. Colli Dextra : Inspeksi: Terdapat massa berbentuk bulat dengan ukuran diameter + 15 cm, warna sama dengan sekitar, bergerak saat menelan Palpasi: Konsistensi kenyal, mobile, tidak melekat pada dasar atau kulit, tidak nyeri, pulsasi (-), tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Darah 2 Sep 2009 Hb LED Lekosit Hitung Jenis 13,1 15/42 6,9 -/-/-/76/21/3 8,7 7,5 3 Sep 2009 10,4 6 Sep 2009 12,7 Nilai rujukan 11,4-15,1 gr/dl 0-25 mm/Jam 4-11x109/L 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/35 Hct Trombosit PPT penderita Kontrol 40,8% 205x 109 12,6 dtk 13,3 dtk 32,4 153 40 263 37-45% 150-450x103/L 11,5-15,5 detik Beda dengan kontrol 2 detik APTT penderita Kontrol GDA G 2 jam PP SGOT SGPT 165 124 18 17 17 10 112 27,6 dtk 31,2 27-35 detik Beda dengan kontrol 7 detik <200 mg/dL <140 mg/dL 10-31 U/L 9-36 U/L

19

Kreatinin serum BUN Urea Asam urat TG

0,8

0,9

0,5-1,1 mg/dL

9 20 4,9 52

6 12

6-20 mg/dL 10-50 mg/dL 2-5,7 mg/dL <150 mg/dL <220 mg/dL Low < 40 ; High > 60 mg/dL

Kolestrol Total 230 HDL 73

LDL Na K Cl Ca

138 140,2 4,07 103,6 4,54

<100 mg/dL 135-155 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L 90-110 mmol/L 2,15-2,57 mmol/L

B. FNA Makroskopis: Benjolan ditiroid lobus kanan, kenyal, diameter 11x10 cm. batas jelas. Pada aspirasi dikeluarkan cairan coklat 3 cc Mikroskopis: Tampak bahan koloid yang luas, penuh dengan sel eritrosit dan terdapat selsel makrofag. Tidak terdapat sel ganas

Diagnosa Patologi: Kista Tiroid Diagnosa Klinik: Struma Uninodosa ICD Morfologi: E.04.1\-

C. Radiologi Foto Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normal

20

Gambar 7. Foto Thorax AP Pasien

Foto Cervical AP-Lateral: Trakea posisi terdorong ke arah kiri

Gambar 8. Foto Cervical AP-Lateral Pasien

V. DIAGNOSIS Struma Multinodusa non toksik

VI. LAPORAN OPERASI Tanggal Operasi : 3 September 2009


21

Nama Operasi Macam Operasi Diagnosa Pre Op Diagnosa Post Op

: Subtotal Thyroidektomy : Besar : Struma Multinodusa non toksik : Struma Multinodusa non toksik

Pre Operasi : Cek Lab : DL Puasa 4-6 jam Inform Consent

Durante Operasi : 1. Pasien tidur dengan posisi terlentang dengan General Anestesi, pundak diganjal bantal. 2. Desinfeksi daerah operasi dan tutup dengan duck steril. 3. Incisi buat flap ke kranial dan kaudal 4. Musculus pretrakheal dipisahkan 5. Didapatkan struma pada: Lobus superior (D) ukuran 10 x 15 cm, kistik. Lobus inferior (D) diameter 3 cm Lobus inferior (S) diameter 8 cm

6. Dilakukan: Subtotal thyroidektomy Rawat perdarahan Pasang drain

7. Jahit lapis demi lapis 8. Operasi selesai

Post Operasi : Infus RD5 1000 cc/24 jam Injeksi Cefotaxime 3 X 1 gram Injeksi Ketorolac 3 X 1 ampul Sadar baik dan bising usus (+) baru MSS

22

Follow Up 4 September 2009 S : Tidak sesak, suara tidak sengau atau berubah, kentut (+) O : KU : sedang VS : TD: 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit Status generalis : K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thorax : Cor: I : Iktus cordis tidak tampak P: Iktus cordis teraba ICS IV MCL sinistra P: Sonor A: S1 S2 tunggal Pulmo I : Tidak ada ketinggalan gerak P: Fremitus raba +/+ P: Sonor +/+ A: Vesikuler, rh -/-, wh -/ Abdomen :I: Flat A: BU (+) N P: Timpani P: Soepel Status lokalis R. Colli Dextra: Tertutup verband, rembesan darah (+) Drainase: 200 cc darah/24 jam Kesadaran : Composmentis RR : 20x/menit T : 36,5 oC

A : Struma Multinodosa Non Toksik Post Op Sub Total Thyroidectomy H1 P : - Pertahankan kasa - Pertahankan drain - Diet bebas TKTP - Mobilisasi duduk-jalan - Infus RL 1000 cc - Inj. Cefotaksim 3x1 gram - Inj. Ketorolac 3x1 ampul

23

5 September 2009 S : tidak ada keluhan, tidak mual, tidak muntah O : KU : sedang VS : TD: 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit Status generalis : tetap Status lokalis R. Colli Dextra : Tertutup verband, rembesan darah (-) Drainase: 90 cc/24 jam serous Kesadaran : Composmentis RR : 20x/menit T : 36,5 oC

A : Struma Multinodosa Non Toksik Post Op Sub Total Thyroidectomy H2 P : - Pertahankan kasa - Pertahankan drain - Diet bebas TKTP - Mobilisasi jalan - Infus RL 1000 cc - Inj. Cefotaksim 3x1 gram - Inj. Ketorolac 3x1 ampul

SOAP 6 September 2009 S : Nyeri luka menurun O : KU : sedang VS : TD: 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit Status generalis : tetap Status lokalis R. Colli Dextra : Tertutup verband, rembesan darah (-) Drainase: 30 cc/24 jam serous Kesadaran : Composmentis RR : 20x/menit T : 36,5 oC

A : Struma Multinodosa Non Toksik Post Op Sub Total Thyroidectomy H3 P : - Aff Infus - Pertahankan drain - Diet bebas TKTP - Mobilisasi jalan - p/o: Asam mefenamat tab 500mg 3x1
24

SOAP 7 September 2009 S : Tidak ada keluhan O : KU : sedang VS : TD: 130/70 mmHg Nadi : 90x/menit Status generalis : tetap Status lokalis R. Colli Dextra : Luka kering, pus (-), darah (-) Drainase: 5 cc/24 jam serous Kesadaran : Composmentis RR : 20x/menit T : 36,5 oC

A : Struma Multinodosa Non Toksik Post Op Sub Total Thyroidectomy H4 P : - Aff drain - Diet bebas TKTP - Mobilisasi jalan - KRS - p/o: Asam mefenamat tab 500mg 3x1

25

DAFTAR PUSTAKA

AME/AACE Guideline.2006. American Association of Clinical Endocrinologists and Association Medici Endocrinologi, Medical Guidelines For Clinical Practice for the diagnosis and management of thyroid nodule. ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 No. 1. January/February2006. http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_ nodule.pdf. Daniel. 2008. Jeli dan Praktis Menghadapi http://www.farmacia.com/rubrik/one_news_print.asp. Kelainan Tiroid.

Jamson, L. 2005. Diseases of Tyroid Gland. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16 th edition, Mcgraw-Hill Medical Publishing Division Johan, S. M. 2006. Nodul tiroid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI Djokomoeljanto, R. 2006. Kelenjar tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI Sjamsuhidajat., Jong, W. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah: Sistem endokrin. Jakarta: EGC Solymosi.2007. Therapy for Nontoxic http://www.thyroidmanager.org/Chapter17/ch01s10.html. Nodular Goiter..

Wijayahadi, Y., Marwowinoto, M., Reksaprawira., Murtedjo, U. 2000. Kelenjar Tiroid: Kelainan, Diagnosis dan Penatalaksanaan. Seksi Bedah Kepala & Leher, Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya: Jawi Aji Surabaya

26