Penggunaan Mikrodebrider Pada Perluasan Uvulopalatoplasty

Tehnik Yang Aman dan Efektif Untuk Pasien dengan Obstruktif Sleep Apnea Sindrome Tsung-Wei Huang, MD; Po-Wen Cheng, MD, PhD

Objektif : Untuk menilai hasil operasi secara objektif dan subjektif pada pasien dengan Obstruktif Sleep Apnea Sindrome yang menjalani operasi Microdebrider Extended Uvulopalatoplasty Metode penelitian : Prospektif Studi Tempat Penelitian : RS Rujukan Tingkat III Pasien : 50 pasien dengan Obstruktif Sleep Apnea Sindrome yang mengalami obstruksi retropalatal substansial dan dengan RDI ( Respiratory Disturbance Index ) 10 kali/jam, dan telah menjalani MEUP ( MicrodebriderAssisted Extended Uvulopalatoplasty )dan di amati selama 6 bulan. Pasien dengan palatum grade 4 berdasarkan Friedman dan tonsil grade 3 atau 4 dikeluarkan dari sampel penelitian. Intervensi : MEUP ( MicrodebriderAssisted Extended Uvulopalatolasty ) dilakukan pada semua pasien dalam keadaan teranestesi umum. Prosedur operasi terdiri dari pembuangan mukosa yang berlebih serta jaringan di atas lapisan otot dari palatum molle dan juga kutub atas dari teonsil dengan menggunakan mikrodebrider. Hasil yang didapatkan : Nyeri pasca operasi di evaluasi menggunakan Visual analog Scale sebelum operasi dan 6 bulan setelah operasi. Penilaian subjektif di evaluasi menggunakan Epworth Sleepiness Score dan Snoring Scale, sedangkan penilaian objektif menggunakan Overnight Polysomnography Variable ( RDI, Snoring Index dan Minimal Saturasi O2). Keberhasilan operasi dinilai dengan skor RDI < 20 kali/hari dan penurunan >50 % dari skor RDI sebelum operasi. Hasil : Nilai rata-rata (SD) dari Visual Analog Scale adalah 3,9 (1,8) pada hari pertama paska operasi dan 1,3 (0,9) pada hari ke tujuh paska operasi. Dibandingkan dengan skor sebelum operasi terjadi perbedaan yang signifikan dengan skor paska operasi berdasarkan Epworth Sleepiness Scale (p<0,1). Nilai rata-rata untuk RDI turun dari 37,9 kali/jam menjadi 6,1 kali / hari selama 6 bulan paska operasi. Terjadi perbedaan signifikan (p< 0,001). Terdapat juga perbedaan signifikan dari nilai rata-rata dari Minimal Saturasi O2 dan Index Snoring yaitu p<0,001 pada keduanya. Nilai rata-rata keberhasilan operasi sekitar 80% (40 dari 50 pasien ).

Tidak adanya perdarahan dan isufisiensi velofaringeal yang berkepanjangan juga turut dinilai pada tiap-tiap pasien. Kesimpulan : MEUP ( Microdebrider-Assisted Extended Uvulopalatoplasty ) efektif dan aman untuk mengatasi Sleep Apne dan mengorok pada pasien dengan Obstruktif Sleep Apnea Syndrome.

Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) dikenalkan pertama kali oleh Fujita dkk,1 dan telah , menjadi piihan utama untuk terapi pasien dengan Obstrutifi Sleep Apnea Syndrome. Meskipun saat ini MEUP merupakan pilihan terbaik untuk mengatasi obstruksi anatomis pada palatum, namun angka kesakitan paska operasi cukup menghawatirkan.2 Uvulopalatopharyngoplasty terdiri dari pembuangan bagian dari uvula, bagian dari palatum molle, tonsil palatina dan bagian lateral dari dinding faring. Komplikasi utama dari uvulopalatopharyngolasty meliputi nyeri, perdarahan, disfagia dan gejala faringeal.2-4 Angka kesakitan pada awal pasca operasi cukup signifikan, disertai dengan skuele permanen seringkali timbul berhubungan dengan tonsilektomi total dan faringoplasty . Untuk mengurangi komplikasi yang timbul pasca operasi, uvulopalatopharyngoplasty dapat di modifikasi pada pasien dengan Obstruktif Sleep Apnea Syndrome. Mikrodebrider cukup banyak digunakan pada operasi sinosasal pada beberapa dekade, didesain dengan fungsi menyedot dan reseksi jaringan yang baik tanpa thermal injury. Mikrodebrider dipercaya dapat mengurangi nyeri pasca operasi dibandingkan dengan penggunaan elektrocauter, Microdebrider-Assisted Extended Uvulopalatoplasty dikembangkan untuk memperbaiki obstruksi retropalatal dan juga untuk mengurangi morbiditas pasca operasi pada pasien dengan obstruktif sleep apnea syndrome. Tujuan dari penelitian ini juga untuk menilai efikasi dan keamanan penggunaan mikrodebrider secara subjektif dan objektif pada pada pasien dengan obstruktif sleep apnea syndrome. Inklusi Kriteria 50 pasien terdiri dari 44 pria dan 6 wanita, dengan batas usia antara 19-63 tahun ( rata-rata usia 43,4 tahun) dengan obstruktif sleep apnea syndrome yang menjalani MEUP (Microdebrider-Assisted Extended Uvulopalatoplasty) yang diamati mulai dari tanggal 1 September 2004 hingga 31 Oktober 2005. Tiap pasien telah menjalani persiapan prosedur penelitian secara lengkap, meliputi pengambilan catatan perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, polisomnografi malam, nasofaringolaringoskop fiber optic dengan manuver Muller. Pasien dengan RDI ( Respiratory Disturbance Index ) 10 kali/jam dan obstruksi retropalatal substansial dimasukkan pada

penelitian ini. Penilaian derajat palatum menggunakan klasifikasi Friedman, begitu pula penilaian ukuran tonsil. Kita mengeluarkan pasien dengan posisi palatum grade 4 berdasarkan Friedman dan ukuran tonsil grade 3 atau 4. Evaluasi Subjektif Intensitas nyeri paska operasi dinilai menggunakan VAS ( Visual Analog Score ) dengan skor 010. Dimana tiap pasien memberikan tanda pada garis horizontal 10 cm, dimana skor 0 ditandai paling kiri menandakan tidak nyeri, dan skor 10 ditandai di kanan garis menandakan sangat nyeri. VAS (Visual Analog Scale) menyediakan gambaran yang akurat untuk penilaian tingkatan nyeri pasien.7 Penilaian secara subjektif menggunakan Epwoth Sleppiness Scale dan Snoring Scale sebelum dan 6 bulan sesudah operasi.Pada penilaian dengan Epworth Sleepiness Scale ada 8 hal yang ditanyakan dengan menggunakan kuisioner untuk menilai kualitas tidur seseoang.Tiap-tiap subjek memberikan penilaian pada pertanyaan yang diberikan dengan skalaa 0 ( tidak tertidur) dan 3 (banyak kesempatan untuk tidur ) dan hasil akhir diakumulasi hingga mendapatkan nilai akhir 0-24. Snoring Scale dengan skala 0-10 yang digunakan untuk menilai derajat mendengkur. Pasangan di tempat tidur dari semua pasien juga turut ditanya untuk dapat lebih memastikan keakuratan penilaian yang diberikan. Skor 0 menandakan tidak mendengkur sama sekali dan skor 10 apabila pasangan pinddah tidur ke tempat lain atau menghindari tidur di dekat pasien. Evaluasi Objektif Polisomnografi malam hari di lakukan pada tiap pasien sebelum dan 6 bulan sesudah operasi. Variabel-variabel pada penelitian mengenai tidur sesorang terdiri dari RDI, snoring index, dan minimal oxygen saturation. Skor RDI adalah total jumlah pasien mengalami fase apnea pada saat tidur dan hypoapne episode yang terjadi per jam selama pasien tidur. Hypoapnea diartikan bila terjadi reduksi 50% atau lebih pada penilaian ventilasi lebih dari 10 detik. Berhubungan dengan penurunan 4% dari saturasi O2. Skor untuk Snoring Index adalah total dari jumlah mendengkur per jam selama waktu tidur. MEUP ( Microdebrider-Assisted Extended Uvulopalatoplasty ) berhasil untuk menurunkan skor RDI hingga < 20 kali/jam dan reduksi > 50% pada skor RDI paska operasi.

Tehnik Operasi Semua operasi di lalui oleh pasien dalam keadaan teranestesi umum menggunakan intubasi endotrakea dan ventilasi bantuan / artificial. Area yang akan di operasi di injeksi dengan lidokain hydrochloride (100mg/ml) dalam epineprin asam tratat ( konsentrasi 1:100.000). Mikrodebrider mata lurus (2,9 mm blade, xomed, Jacksonville, Florida ) pada kecepatan hingga 3000 rpm digunakan untuk membuang mucosal web yang turun antara uvula dan pilar dengan arah oblique ( Gambar ). Jaringan diatas lapisan otot dari uvula, begitu pula pada tip uvula juga turut dipotong. Mukosa palatum molle dan submukosa maupun kelenjar, jaringan adipose dan jaringan-jaringan fibrosa dilewati oleh mikrodebrider, namun tidak lapisan ototnya. Batas bagian atas yang dibuang yaitu 10-20 mm diatas level of the trailling edge dari palatum molle. Proses debridement untuk membuang mukosa dan submukosa dari area supratonsiler dan dilanjutkan hingga kutub atas dari tonsil. Hemostasis ditangani menggunakan elektrokoagulasi bipolar bila diperlukan. Pilar posterior was then advanced in a laterocephalad direction toward tonsilopalatina junction dan disaturasi ke mukosa sisa dari pilar anterior menggunakan 3-0 polyglactin. Permukaan nasal dari palatum molle di imbricated, di aproximasi dan disaturasi pada batas permukaan oral. Nyeri dikontrol dengan acetaminophen oral dengan kodein. Komplikasi pasca operasi meliputi perdarahan, insufisiensi velopharingeal, stenosis nasofaringeal dan symptom faringeal. Analisa Statistik Menggunakan SPSS (SPSS inc, Chicago, IIlionis ) untuk analisa statistic. Median dan interquantile batas diberikan deskriptif statistik dari hasil polisomnografi. Body Mass Inde ( BMI ) dihitung dengan cara berat dalam kg dibagi dengan tinggi dalam m 2, dan nilai-nilai VAS , ESS dan Snoring Skor Scale dinilai rata-rata nya (SD). Analisa perbandingan dari hasil-hasil digunakan dengan menggunakan Wilcoxon signed rank test dengan p<0,05 diindikasikan sebagai adanya perbedaan statistik yang signifikan. Hasil Nilai rata-rata (SD) dari Body Mass Index ( hasil dari BB/kg dibagi dengan TB/m2) adalah 27,8 (3,3) sebelum operasi dan 27,6 (3,3) pada 6 bulan pasca operasi, dimana tidak terdapat perbedaan statistik yang signifikan (p>0,05). Nilai rata-rata dari skor VAS adalah 8,9 (1,8) pada hari pertama asca operasi dan 1,3 (0,9) pada hari ke tujuh pasca operasi. Nilai rata-rata (SD) pasca operasi ESS dan Snoring Scale adalah 9,78 (3,68) dan 7,53 (2,04) dibandingkan dengan 5,18 (2,18) dan 2,38 (1,33) pada 6 bulan pasca operasi (p<0,01 pada keduanya).

Sebelum operasi, nilai minimum, maksimum dan nilai rata-rata RDI adalah 10,9, 94,9 dan 37,9 kali/jam, dan nilai koresponden pada 6 bulan pasca operasi aaadalah 0,4, 47,3 dan 6,1 kali/jam, dimana terjadi perubahan secara statisitk yang signifikan (p<0,001) untuk kedua median. Didapatkan juga perbedaan signifikan pada peningkatan statistik pada nilai minimum, maksimum dan median dari Minima Oxygen Saturation skor dimana nilai sebelum operasi adalah 52%, 86%, dan 76% yang di pantau ke depan dengan control, dimana setelah operasi menjadi 70%, 91% dan 84%, respectively (p<0,001) untuk kedua median. Hal yang sama juga terjadi pada nilai minimal, maksimum dan median pada Snoring Index Scores sebelum operasi adalah 24,2, 900,1 , 292 ,3 dan setelah operasi menjadi 0,2, 533,1 dan 89,4 (p<0,001) (Gambar ) 10 pasien ( 20%) dilaporkan mengalami regurgitasi nasal bila menelan cairan pada minggu awal pasca operasi, namun gejala menghilang < 1 bulan. 6 pasien (12%) merasakan sensasi abnormal pada daerah faring lebih dari 6 bulan. Namun tidak dipantau adanya perdarahan pasca operasi maupun velofaringeal insufisiensi jangka panjang pada tiap pasien. Pembahasan Karena tonsilektomi adalah komponen utama dari UPPP untuk mengobati pasien dengan OSAS dimana terdapat pembesaran substansial dari tonsil palatina10, maka kami hanya meneliti pasien-pasien dengan OSAS yang menjalani MEUP dengan ukuran tonsil grade 1 atau 2. Kami tidk memasukkan pasien dengan kondisi palatum grade 4 menurut Friedman dimana hal tersebut menandakan obstruksi anatomi untuk OSAS pada ruang retroglosal. Kami menilai MEUP adalah tehnik operasi yang tepat bagi pasien dengan OSAS yang memiliki obstruksi retropalatal yang minimal dan tanpa ukuran tonsil palatina yang masih dapat diterima. Nyeri pasca operasi UPPP seringkali berhubungan dengan tonsilektomi ekstracapsul ataupun karena thermal injury akibat dari pemotongan jaringan menggunakan elektrocauter. Diyakini bahwa trauma pada sekitar mukosa faringeal pada saat tonsilektomi banyak mengakibatkan nyeri pada masa penyembuhan. 11 Kami menggunakan alat mikrodebrider untuk memotong jaringan dengan mata pisau yang kecil, dan mata pisau berputar dengan kecepatan yang tinggi, dimana secara simultan menyedot jaringan yang dipotong dari area operasi. Hal ini menghasilkan reduksi jaringan yang tepat dan lengkap tanpa menyebabkan cedera pada otototot sekitar. Berbeda dengan UPPP yang menitikberatkan pada musculature dan persyarafan dari fossa tonsilar, MEUP hanya membuang kutub atas dari tonsil dan tetap menjaga lapisan ikatan syaraf utuh. Karenanya dibandingkan dengan UPPP maka perlu diantisipasi bahwa pasien akan merasa lebih sedikit nyeri pada MEUP. Nilai rata-rata VAS pasca operasi pada penelitian ini dilaporkan lebih rendah dibandingkan nilai rata-rata pada pasca operasi dan tujuh hari pascca operasi UPPP.12,13

Ruang retropalatal adalah sisi yang seringkali terjadi obstruksi pada pasien OSAS. Sumbu utama ruang retropalatal pada pasien apne berorientasi pada bagian anteroposterior; berlawanan dengan ruang retropalatal normal berorientasi pada dimensi horizontal.14 Lain hal nya reduksi ruang retropalatal pada pasien dengan sleep apnea dilakukan pada sudut lateral. Pada penelitian-penelitian sebelumnya 15,16 di dokumentasikan penting nya struktur lateral faring pada caliber saluran nafas atas. Tehnik pemotongan MEUP pada jaringan supratonsilar dan kutub atas tonsil, dimana memungkinkan peningkatan pada mukosa faring superior dan secara lateral memperbesar ruang retropalatal. Sebagai tambahan, permukaan nasal pada palatum molle telah di imbrikasi batas tepi permukaan orall untuk memperluas ruang retropalatal pada sudut anteroposterior. Prosedur berhubungan dengan tingkat keberhasilan tinggi dengan peningkatan hasil secara subjektif dan objektif. Perdarahan pasca operasi telah dilaporkan sekitar 2% hingga 6% pada pasien setelah UPPP,4,17,18 dimana tidak ada pasien yang mengalami hal tersebut pada penelitian ini. Hal ini mungkin dikarenakan UPPP diarahkan pada bantalan tonsil yang kaya akan pembuluh darah, berbeda dengan tidak adnya pembuluh darah yang dihadapkan kepada MEUP. Velofaringeal insufisiensi yang muncul bersamaan UPPP muncul pada 56% pasca 6 minggu dan 24% pada pasien saat 1 tahun. 19 Pada penelitian ini, 10 pasien (20%) dengan velofaringeal insufusiensi pada minggu pertama, tapi gejala menetap kurang dari 1 bulan setelah operasi. Penurunan angka kejadian velofaringeal insufisiensi dapat disebabkan preservasi dan imbrikasi dari otot palatum molle pada prosedur operasi. Simptom faringeal jangka panjang termasuk benjolan pada tenggorokan, dan ketidakmampuan membersihkan dahak dan gangguan menelan dilaporkan 57,6% pada pasien yang menjalani UPPP,19 dibandingkan dengan 6 pasien (12%) pada penelitian ini. Kesimpulan Hasil dari penelitian prospektif ini menunjukkan keunggulan ESS, Soring Scale dan polisomnografi pada pasien-pasien dengan OSAS yang menjalani MEUP. Dibandingkan dengan UPPP keunggulan pada prosedur yang ada adalah lebih sedikit nya komplikasi dan lebih tidak nyeri. Kami yakin MEUP lebih efektif dan lebih aman untuk diterapkan pada pasien dengan OSAS.