Anda di halaman 1dari 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir/tgl. lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan Jalan Kelurahan/desa 8 Alamat rumah Kecamatan Kabupaten/kota Propinsi Tinggi (cm) Berat badan (kg) Rambut 9 Keterangan badan Bentuk muka Warna kulit Ciri-ciri khas Cacat tubuh 10 Kegemaran (hobby) Pria / Wanita *) Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

*) Coret yang tidak perlu

Hal. 1 dari 8 hal.

PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri


No 1 TINGKAT 2 NAMA PENDIDIKAN 3 JURUSAN 4 STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5 TEMPAT 6 NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN /PROMOTOR 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

SD SLTP SLTA DI D II
D III/AKADEMI

D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/ BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN

Hal. 2 dari 8 hal.

I.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian


GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL. PERATURA N YANG DIJADI-KAN DASAR

NO

PANGKAT

2.
NO

Pengalaman jabatan/pekerjaan
MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

JABATAN / PEKERJAAN

Hal. 3 dari 8 hal.

TANDA JASA / PENGHARGAAN


NO
1

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN


2

TAHUN PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI


4

PENGALAMAN
1.

Kunjungan ke luar Negeri


NEGARA
2

NO
1

TAHUN KUNJUNGAN
3

LAMANYA
4

YANG MEMBIAYAI
5

Hal. 4 dari 8 hal.

Simposium / Seminar / Panitya


NO
1

NAMA
2

KEDUDUKAN / PERANAN
3

BULAN/TAHUN PENYELENGGARAAN 4

INSTANSI PENYELENGGARAAN
5

TEMPAT
6

KETERANGAN KELUARGA 1.
NO 1

Isteri / Suami
NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

Hal. 5 dari 8 hal.

2.
NO
1

Anak
NAMA
2

JENIS KELAMIN
3

TEMPAT LAHIR
4

TANGGAL LAHIR
5

PEKERJAAN
6

KETERANGAN 7

3.
NO
1

Bapak dan Ibu kandung


NAMA
2

TGL. LAHIR / UMUR


3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

4.
NO 1

Bapak dan Ibu mertua


NAMA 2 TGL. LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

5.
NO
1

Saudara Kandung
NAMA
2

JENIS KELAMIN
3

TANGGAL LAHIR / UMUR


4

PEKERJAAN 5

KETERANGAN
6

Hal. 6 dari 8 hal.

KETERANGAN ORGANISASI 1.
NO 1

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah


KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. S/D TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

NAMA ORGANISASI 2

2.
NO 1

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. S/D TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

NAMA ORGANISASI 2

3.
NO 1

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. S/D TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

NAMA ORGANISASI 2

Hal. 7 dari 8 hal.

KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 NOMOR 4

NO 1

NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT

TANGGAL 5

1 2 3

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat pernyataan

( ... )

PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda.

Hal. 8 dari 8 hal.