DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir/tgl. lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan Jalan Kelurahan/desa 8 Alamat rumah Kecamatan Kabupaten/kota Propinsi Tinggi (cm) Berat badan (kg) Rambut 9 Keterangan badan Bentuk muka Warna kulit Ciri-ciri khas Cacat tubuh 10 Kegemaran (hobby) Pria / Wanita *) Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

*) Coret yang tidak perlu

Hal. 1 dari 8 hal.

. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No 1 TINGKAT 2 NAMA PENDIDIKAN 3 JURUSAN 4 STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5 TEMPAT 6 NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN /PROMOTOR 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD SLTP SLTA DI D II D III/AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi 2.PENDIDIKAN 1. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/ BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 Hal. 2 dari 8 hal.

I. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL. NO Pengalaman jabatan/pekerjaan MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL JABATAN / PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Hal. PERATURA N YANG DIJADI-KAN DASAR NO PANGKAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. 3 dari 8 hal. RIWAYAT PEKERJAAN 1. . Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL.

. Kunjungan ke luar Negeri NEGARA 2 NO 1 TAHUN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5 Hal.TANDA JASA / PENGHARGAAN NO 1 NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4 PENGALAMAN 1. 4 dari 8 hal.

NO 1 Isteri / Suami NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 Hal. . 5 dari 8 hal.Simposium / Seminar / Panitya NO 1 NAMA 2 KEDUDUKAN / PERANAN 3 BULAN/TAHUN PENYELENGGARAAN 4 INSTANSI PENYELENGGARAAN 5 TEMPAT 6 KETERANGAN KELUARGA 1.

NO 1 Anak NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 3. 6 dari 8 hal. NO 1 Saudara Kandung NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR / UMUR 4 PEKERJAAN 5 KETERANGAN 6 Hal.2. . NO 1 Bapak dan Ibu kandung NAMA 2 TGL. LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5 4. LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5 5. NO 1 Bapak dan Ibu mertua NAMA 2 TGL.

. NO 1 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 3. NO 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 2. NO 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 Hal. 7 dari 8 hal. S/D TH. S/D TH.KETERANGAN ORGANISASI 1. S/D TH.

…………………….. yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. ……………………………………… Yang membuat pernyataan ( ……………. .KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 NOMOR 4 NO 1 NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT TANGGAL 5 1 2 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ) PERHATIAN : 1. Hal. menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. Kolom yang kosong diberi tanda. 8 dari 8 hal. 2. Harus ditulis dengan tangan sendiri. 3. Jika ada yang salah harus dicoret.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful