DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir/tgl. lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan Jalan Kelurahan/desa 8 Alamat rumah Kecamatan Kabupaten/kota Propinsi Tinggi (cm) Berat badan (kg) Rambut 9 Keterangan badan Bentuk muka Warna kulit Ciri-ciri khas Cacat tubuh 10 Kegemaran (hobby) Pria / Wanita *) Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

*) Coret yang tidak perlu

Hal. 1 dari 8 hal.

. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No 1 TINGKAT 2 NAMA PENDIDIKAN 3 JURUSAN 4 STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5 TEMPAT 6 NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN /PROMOTOR 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD SLTP SLTA DI D II D III/AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi 2. 2 dari 8 hal.PENDIDIKAN 1. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/ BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 Hal.

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL.I. . RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL JABATAN / PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Hal. RIWAYAT PEKERJAAN 1. NO Pengalaman jabatan/pekerjaan MULAI DAN SAMPAI GOL. 3 dari 8 hal. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL. PERATURA N YANG DIJADI-KAN DASAR NO PANGKAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2.

. Kunjungan ke luar Negeri NEGARA 2 NO 1 TAHUN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5 Hal. 4 dari 8 hal.TANDA JASA / PENGHARGAAN NO 1 NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4 PENGALAMAN 1.

. 5 dari 8 hal.Simposium / Seminar / Panitya NO 1 NAMA 2 KEDUDUKAN / PERANAN 3 BULAN/TAHUN PENYELENGGARAAN 4 INSTANSI PENYELENGGARAAN 5 TEMPAT 6 KETERANGAN KELUARGA 1. NO 1 Isteri / Suami NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 Hal.

LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5 5. NO 1 Anak NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 3. NO 1 Bapak dan Ibu kandung NAMA 2 TGL. NO 1 Saudara Kandung NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR / UMUR 4 PEKERJAAN 5 KETERANGAN 6 Hal.2. NO 1 Bapak dan Ibu mertua NAMA 2 TGL. . LAHIR / UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5 4. 6 dari 8 hal.

NO 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 Hal. 7 dari 8 hal. S/D TH. NO 1 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. NO 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH. S/D TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 3. . S/D TH. 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6 NAMA ORGANISASI 2 2.KETERANGAN ORGANISASI 1.

8 dari 8 hal. ) PERHATIAN : 1. Hal.KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 NOMOR 4 NO 1 NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT TANGGAL 5 1 2 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. 3. 2. Kolom yang kosong diberi tanda. menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. Harus ditulis dengan tangan sendiri. yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. Jika ada yang salah harus dicoret.. ……………………………………… Yang membuat pernyataan ( …………….……………………. .