FORMULIR PENDAFTARAN

CALON SISWA BARU

No. Formulir :
(Ditentukan oleh petugas)

SMA NEGERI 1 CIASEM

TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Jl. Margasari No.2 Sukamandijaya Kec-Ciasem Kab. Subang Telp/Fax. (0260)520190 website: http://www.sman1ciasem.tk

Asal Sekolah

Kota :

DATA PENDAFTAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir, isilah menggunakan ballpoint menggunakan huruf KAPITAL!

Nama Lengkap Usia NISN Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin *) Nama Orang Tua

: : : : : Tahun

/.
Laki-laki
b. Ibu

*) Beri tanda (X)

(dd-mm-yyyy)

Perempuan

: a. Ayah

Anak Keberapa Golongan Darah Jumlah Saudara Kandung Jumlah Saudara Tiri Pekerjaan Orang Tua/Wali

: : : : : a. Ayah b. Ibu

Pendidikan TerakhirOrang Tua/Wali

*) Beri tanda (X)

: a. Ayah b. Ibu <Rp.500.000 Rp.500.000 Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000 Rp.3.000.000 > Rp. 3.000.000 b. Ibu <Rp.500.000 /bulan Rp.500.000 Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000 Rp.3.000.000 > Rp. 3.000.000 Kota :

Penghasilan Orang Tua/Wali : a Ayah

Alamat Rumah

Nomer Telepon Pribadi

Nomer Tlpn Orang Tua/Wali :

Rata-Rata Nilai Akhir DKHUN : Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang tertulis di atas adalah benar dan bisa di pertanggungjawabkan kebenarannya, dan dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat mengikuti seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMAN 1 Ciasem Kab. Subang tahun pelajaran 2012/2013. Ciasem, JUNI 2012

Petugas Pendaftaran,

Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa,

Siswa Pendaftar,

(_________________________)

(_________________________)

(_________________________)