INFEKSI SSP

Bakteria

Virus

INFEKSI SSP

Jamur

Cacing

INFEKSI SSP
Leptomenings Meningitis

Infeksi SSP Medulla spinalis Mielitis Parenkim otak Ensefalitis

Manifestasi Klinis Infeksi SSP

Meningitis demam, sakit kepala, kaku kuduk 2. Ensefalitis (meningoensefalitis) perubahan status mental, gejala fokal, kejang 3. Abses klinis seperti ensefalitis, peninggian TIK 4. Mielitis gejala motorik, sensorik, otonom
1.

Kapan diagnosis infeksi SSP harus dipikirkan?

Bila didapatkan:
Tanda-tanda infeksi secara umum demam,

mialgia, malaise. Yang disertai dengan:

Sakit kepala Penurunan kesadaran Gangguan tingkah laku Kejang Defisit neurologik fokal hemiparesis, kelainan saraf kranialis.

Anamnesis

Gejala : demam, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran, hemiparese, dsb. Onset? Akut / Subakut / Kronik Progresivitas? Gali kemungkinan adanya gejala-gejala infeksi pada telinga, gigi, paru, traktur genitourinari, dsb. Riw. Tb ? Kontak Tb ? Riw. keluar cairan dari telinga? Riw. gigi bolong ? Riw. trauma ? Riw. operasi Immunocompromised HIV/AIDS ? Promiskuitas / IVDU / Tattoo Mendapat immunosupresan cancer px, transplant px Travelling history

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
Adakah demam?
Adakah kelainan kulit? Exanthema,

Status neurologis:
Kesadaran? Adakah papiledema? Adakah tanda kelainan saraf kranialis? Adakah kelumpuhan ekstremitas? Adakah tanda rangsang meningeal? Kaku kuduk, Brudzinsky, Laseque, Kernig

petechiae Keadaan gizi? Adakah oral thrush? Adakah gigi yang bolong? Adakah kelainan pada telinga? Adakah kelainan paru-paru? Adakah kelainan jantung?

Pemeriksaan LCS Lumbal Pungsi

Secara umum akan didapatkan:
Kenaikan tekanan LCS Warna keruh semakin keruh, semakin tinggi jumlah

sel Warna xantochromic menandakan kenaikan kadar protein LCS Infeksi bakterial kadar glukosa menurun Infeksi virus kelainan LCS minim, bahkan hitung sel, kadar protein dan glukosa sering normal. Pemeriksaan serologi dan PCR memegang peranan penting dalam penegakan diagnosis.

 Pemeriksaan LCS sebaiknya ditunda hingga ada hasil brain

imaging bila: Bila dicurigai adanya tekanan intrakranial yang tinggi dan asimetris Letargi, sopor, koma papil edema parese N. VI defisit neurologik fokal
Brain imaging dilakukan dengan CT scan / MRI dengan

penggunaan zat kontras. Bila brain imaging tidak dapat dilakukan tetapi kecurigaan akan meninggitis bakterialis tinggi, maka LP harus tetap dilakukan.

Meningitis Tuberkulosa

Riwayat penyakit TBC tak selalu ada Subakut / kronis ? Seringkali ps sudah tampak tak sehat selama beberapa minggu

Dapat hanya ditandai oleh sakit kepala saja. Namun dapat pula disertai dgn penurunan kesadaran
Suhu umumnya subfebris Tanda rangsang meningeal sering ada Pemeriksaan LCS umumnya ditemukan: xantrochrome + kenaikan kadar protein. Pleositosis limfositer. Penurunan kadar glukosa. Pulasan BTA. PCR TB. Brain CT scan + kontras penyangat ruang subarachnoid, infark serebri, hidrosefalus Chest X-ray adakah gambaran Tb paru?

Pemeriksaan Darah dapat ditemukan leukositosis dan peningkatan LED.

Elektrolit Adakah hiponatremia ? (Komplikasi SIADH sering ditemukan pada M. Tb)

Meningitis Bakterialis
Perjalanan penyakit: Akut
Suhu: umumnya febris DPL Leukositosis Analisa LCS: keruh, peningkatan sel >>. Fokus infeksi tersering: nasofaring, mastoid,

pulmo.

Meningitis kriptokokus
M.o penyebab: criptococcus neoformans

Perjalanan klinis dapat seperti M.Tb

Paling khas: Sakit kepala hebat disertai muntah proyektil.

Gambaran LCS mirip M. Tb

Bila tidak didapatkan pleositosis, maka prognosis lebih

jelek, karena mrpk petanda minimnya imunitas seluler.

Pada pasien immunocompromised terutama

pada HIV/AIDS LCS tinta india,kultur, tes LFA.

NeuroAIDS
Primary Complications
Encephalopathy, aseptic meningitis Neurocognitive Dementia Peripheral Neuropathy, GBS

Secondary Complications (Opportunistic)

Toxoplasma Encephalitis TB Meningitis Cryptococcal Meningitis Bacterial Meningitis / Abscess Lymphoma PML

Immune Reconstitution Syndrome(IRIS) ARV side effect

Toxoplasma Encephalitis
1. 2. 3.

HIV seropositive ; CD4 < 100 cell/mm3 Clinical :

Headache fever with Progressive neurological sign,

Toxo Ig (+) , No cotrimoksazol prophylaxis

Imaging studies

Anti Toxoplasmic Treatment

Pyrimethamine 200 mg load, then 50-75 mg/day po Clindamycin i.v. or po 600 mg four times daily Folinic acid 10 mg/day po Clinical and radiological response in 2 weeks Acute treatment : 6 weeks Maintenance : half dose until CD4 > 200 cell/mm3 for 6 months

Acute treatment alternatives

TMP-SMX po or iv 2.55 mg/kg (TMP) four times daily

Pyrimethamine plus clarithromycin 1 g twice daily

Pyrimethamine plus azithromycin 600 1800 mg/day Pyrimethamine plus dapsone 100 mg/day

Atovaquone 750 mg four times daily (oral)

Doxycycline 100 mg twice daily

TB Meningitis
Chronic meningtis

Early HIV - AIDS IRIS

Diagnosis more difficult than toxoplasma CSF (meningitis), CT scan (tuberculoma)

AIDS focal brain lesion : the 2nd most common after toxoplasma encephalitis (in Cipto Mangunkusumo)
TB diagnosis in other organ very is important

(miliary pulmonal TB) Regimen = Non HIV

Cryptococcal Meningitis

Chronic meningitis Headache, cognitive impairment Imaging studies not specific Lumbar puncture : important
Diagnosis ; fast and easy Treatment for high intracranial pressure

Cryptococcal serology
CSF Blood

IRIS

Cryptococcal Treatment
Amphotericin B 0,7-1 mg/day : 2 weeks Flukonazole 400 mg/day : 8-10 weeks.
Ampoterisin B Deoksikolat (AmpBD)
Efek samping
Gang fungsi ginjal. Pastikan pasien tdk dehidrasi Tanda vital Elektrolit - Ureum kreatinin darah Protein urin

Alternatives :
Fluconazole 800 mg/day po for 12 weeks than 200 mg/day po until CD4 > 200

Membuat larutan AmpBD :

Tambahkan akuades steril kedalam botol AmpBD 50 mg hingga menjadi larutan 10 ml. Akan didapatkan larutan 1 ml mengandung 5 mg AmpBD. Bila tdk langsung dipergunakan larutan ini harus disimpan dalam lemari pendingin (8-10 Celcius)

Dosis percobaan : 1 mg AmpBD dimasukkan dalam 500 ml

dekstrosa 5 %, diberikan secara intravena selama 4 jam.

Hari 1 Hari 2 - 14

Dosis selanjutnya : 0,3 mg/kgBB AmpBD dimasukkan dalam 500 ml

dekstrosa 5 %, diberikan secara intravena selama 4 jam. 0,7-1 mg/kgBB AmpBD dimasukkan dalam 500 ml dekstrosa 5 %, diberikan secara intravena selama 4 jam. Setelah itu infus dapat diganti sesuai dgn indikasi

Ukur balans cairan tiap hari Periksa elektrolit, ureumcreatinin tiap 2 hari

Disarankan utk memberikan rehidrasi sebelum dan setelah infus AmpBD, NaCl 0,9% 300-500 ml. AmpBD tidak boleh dilarutkan dgn NaCl 0,9% karena dapat membentuk kristal

Darma Imran : Bag Neurologi FKUI-RSCM POKDISUS AIDS FKUI ---- Pelatihan HIV / AIDS Di RSK Dharmais 6 Juni 2006

ALGORITMA - 1
TATALAKSANA KOMPLIKASI OPORTUNISTIK INTRAKRANIAL PADA AIDS Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

HIV seropositif, CD4 < 200 sel/uL Demam, Sefalgia, Kesadaran menurun, Klinis infeksi/SOL intrakranial Manifestasi klinis suatu proses intrakranial yg progresif

YA

CT / MRI: Lesi fokal Otak

TDK

atau

Pungsi Lumbal

Th Toksoplasma

Th TBC 2 minggu Biopsi Otak

Kriptokokkus, TB, Bakterial, etiologi lain

Responsif

Gagal TB, Tokso, Bakterial, CMV, PML, Limfoma, etiologi lain

Evaluasi ulang Klinis, radiologik, lab

Sub Bag Neuro-Infeksi Departmen Neurologi FKUI - RSCM

ALGORITMA - 2
TATALAKSANA KOMPLIKASI OPORTUNISTIK INTRAKRANIAL PADA AIDS Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

TANPA CT SCAN / MRI

HIV seropositif, CD4 < 200 sel/uL Demam, Sefalgia, Kesadaran menurun, Klinis infeksi/SOL intrakranial Manifestasi klinis suatu proses intrakranial yg progresif
ADA

Tanda Neurologi Fokal

TIDAK

Tanda Peningkatan TIK

A Obat Tokso

atau

B Obat TBC

ADA

TIDAK

2 minggu

TBC di organ lain

ADA TIDAK

Pungsi Lumbal

Responsif

Gagal

Bila sebelumnya mendapat terapi tokso tambahkan obat TBC, demikian pula sebaliknya

Obat TBC

Terapi sbg kripto tu. bila serologi darah positif Atau terapi sbg infeksi bakterial

Sub Bag Neuro-Infeksi Departmen Neurologi FKUI - RSCM

Toxoplasmic or TB treatment
Toxo/PCP prophylaxis Toxoplasma IgG Miliar TB CD4 cell count

Empiric Anti Toxoplasmic treatment

Empiric Anti Tuberculous treatment