P. 1
Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid Arthritis

|Views: 358|Likes:
Dipublikasikan oleh novhena

More info:

Published by: novhena on Jun 04, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/22/2014

pdf

text

original

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN a) Nama b) Umur c) Jenis kelamin d) Agama e) Status pernikahan f) Suku bangsa g) Pendidkan h) Pekerjaan i) Alamat j) RM

: Nn Ningtyas Ayu Pramanto : 18 tahun : Perempuan : Islam : Belum Menikah : Jawa : Mahasiswa :: Puri Bojong Lestari A3/20 Bojong Gede, Bogor : 26-49-79

II.

ANAMNESIS a) Keluhan utama b) Keluhan tambahan

: Nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS. : Benjolan di leher bagian samping kanan sejak 1 bulan SMRS.

c) Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri tidak menjalar dan dirasakan terutama pada pagi dan malam hari. Nyeri bersifat simetris dan dicetuskan oleh suhu yang dingin. Nyeri sendi tidak disertai adanya tanda-tanda peradangan yang lain. Kaku sendi sering terjadi saat bangun tidur di pagi hari selama kira-kira 15 menit. Pasien juga mengeluh adanya benjolan di leher bagian depan kanan berdiameter sebesar 5 cm, konsistensi kenyal disertai nyeri tekan. BAB 1x sehari konsistensi keras, dan tidak terdapat darah. BAK lancar, tidak terdapat darah. Demam, batuk, dan pilek tidak ada.

d) Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat DM, HT, TBC, dan Asma. e) Riwayat penyakit keluarga : Nenek dan tante pasien mempunyai riwayat menderita DM. f) Riwayat kebiasaan & sosial : Pasien jarang mengkonsumsi kopi dan teh.

III.

PEMERIKSAAN FISIK a) Keadaan umum b) Kesadaran c) Sikap pasien d) Komunikasi e) Postur tubuh f) Tanda-tanda vital

: Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis GCS : 15 (E : 4 , M : 6 , V : 5) : Kooperatif : Baik : Atletikus : TD = 110/80 mmHg RR = 21x/menit HR = 87x/menit Suhu = 37.2 oC g) Mata : Pupil isokor, RC +/+, CA -/-, SI -/h) Leher : Teraba pembesaran di regio colli anterior berdiameter sebesar 5 cm, konsistensi kenyal disertai nyeri tekan i) Thorax  Pulmo  Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis

 Palpasi  Perkusi  Auskultasi  Cor     j) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Fremitus simetris kanan dan kiri : Sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Pekak : BJ I, II regular, M(-), G(-) : Datar, simetris di setiap kuadran : Supel, tidak teraba massa : Tympani : BI(+)N, NT(-) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki

Abdomen  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi k) Hepar l) Lien m) Ekstremitas

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium 27 Juni 2011 Darah lengkap  Hemoglobin  Leukosit  Trombosit  Hematokrit  LED 2 Juli 2011 Elektrolit  Natrium  Kalium  Klorida 6

: 13.1 g/dL : 7.59 ribu/mm3 : 367 ribu/mm3 : 38 % : 30 mm/jam

: 140 meq/lt : 3.42 meq/L : 96 mmol/lt

Juli 2011 Fungsi Hati  SGOT: 17 µ/L  SGPT: 10 µ/L  Asam Urat: 4 mg/dL Profil Lipid:     HDL: 40 mg/dL LDL: 92 mg/dL Triglyceride: 64 mg/dL Cholesterol: 145 mg/dL

ASTO: +400 CRP: RF: +24

8

Juli 2011  Anti DS DNA -6,4  ANA -5,8

V.

RESUME Seorang wanita 18 tahun datang dengan keluhan nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS dan adanya benjolan di leher bagian depan kanan sejak 1 bulan SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di regio colli anterior dextra dengan diameter 5 cm disertai adanya nyeri tekan. Pada pemeriksaan lab didapatkan LED 30 mm/jam, ASTO (+) 400, CRP (-), RF (+24).

VI.

MASALAH 1. Rheumatoid Arthritis 2. Limfadenopati PENGKAJIAN MASALAH 1. Rheumatoid Arthritis a. Anamnesis: i. Nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS ii. Nyeri bersifat simetris iii. Nyeri dicetuskan oleh suhu dingin iv. Kaku sendi pada pagi hari kira-kira 15 menit b. Pemeriksaan Fisik: i. – c. Pemeriksaan Penunjang: i. LED: 30 mm/jam ii. ASTO: +400 iii. RF: +24 iv. Anti DS DNA -6,4 v. ANA -5,8 d. Rencana Penunjang Diagnosis: i. e. Rencana Terapi: i. Ketesse Inj 50mg/ml 1x1 amp ii. IVFD RA / 4 jam iii. OMZ 1x1 amp iv. Trovensis 2x1 amp v. Cernevid / 8 jam 2. Limfadenopati a. Anamnesis: i. Benjolan di regio colli anterior dextra diameter sebesar 5 cm, konsistensi kenyal disertai nyeri tekan b. Pemeriksaan Fisik: i. Nyeri tekan colli anterior dextra c. Pemeriksaan Penunjang: i. d. Rencana Penunjang Diagnosis: i. BTA ii. FNAB e. Rencana Terapi: i. Ceftriaxon Inj 1x2 gram

VII.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->