Kursus / Bengkel Tarikh Kursus Nama Pemohon No.

Kad Pengenalan Jawatan / Pekerjaaan Jabatan / Majikan Alamat Pejabat / Rumah

: : : : : : : : :

E-mail No. Tel (R) No. H/P Pembiayaan Kursus Keahlian Persatuan Pengalaman Perfileman Tiada 1 3 tahun 3 5 tahun 6 10 tahun 10 tahun ke atas

: : : : : Pengkhususan : _____________________________________________ No. Tel (P) No. Faks Persendirian / Jabatan / Majikan No. Ahli : : :

Sekiranya berlaku kecemasan sila hubungi Nama No. Tel Alamat : : : : :

: No. H/P

Maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bersetuju mematuhi syarat-syarat penyertaan Kursus / Bengkel jika permohonan in berjaya. Tandatangan Pemohon : Tarikh :