Nama

Pasien : Nn. CM Alamat :Pondok Gede, Bekasi Tgl masuk RS :25 April 2012 Umur : 22 th Agama : Islam Pendidikan Terakhir : SMA Ruang : Merpati

KU: Demam sejak 1 mgg SMRS RPS: OS mengeluh demam tinggi yang hilang timbul terutama meningkat di malam hari disertai dengan menggigil. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan perjalanan ke daerah epidemik malaria seperti kalimantan, sumatera, dan pulau lainnya. Mual dan muntah + Muntah sudah mencapai lebih dari 10x sejak 1 hari yang lalu. Berisi ampas makanan tanpa darah. Batuk -, Pilek -. Riwayat batuk darah, bab darah, muntah darah tidak ada. Riwayat menstruasi normal selama 5 hari sebanyak 3x ganti pembalut tiap harinya. BAB dan BAK normal

 Riwayat

maag + ( 4 tahun) Riwayat DM Riwayat Hipertensi Riwayat Alergi

Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TTV

TD : 120/90 mmHg N : 87 x / menit RR : 18 x / menit SB : 36.7 oC Mata: pupil isokor, RC +/+, SI -/ -. Ca +/+

Kepala : normochepaly

Leher : KGB & Tiroid tidak tampak membesar, JVP tidak meningkat Dada

Cor : BJ I-II reguler, murmur -, gallop Pulmo : Suara napas veikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : supel, datar, NT + (pada epigastrium dan bagian kiri tengah), BU + Normal, H/L ttm, Ginjal tdk teraba Extremitas : Akral hangat + + Oedem -
+ + -

 Pemeriksaan

Penunjang

LAB 25 April 2012

Hb : 13.8 g/dL Leukosit : 8300 /mm3 Trombosit : 278.000 /mm3 Hematokrit : 42 %

Imunologi
WIDAL Shalmonella typhy O : 1/160 Shalmonella typhy H : 1/320 Shalmonella paratyphy BO : 1/160 Shalmonella paratyphy BH : 1/160

 Diagnosa

kerja:

Obs febris, susp Typoid Fever Dyspepsia

Diagnosis

Banding :

DBD Malaria

 Diet

bubur kasar IVFD RL 28 tetes per menit PCT 3 x 1 (bila perlu) Ceftriaxone 1 x 2 gram ( IV ) skin test B-Complex 3 x 1 tab Cek Widal ulang 1 mgg kemudian

Perencanaan
Cek

Pemeriksaan Lab Biokimia

26/4/12 S: demam menggigil tiba2 di siang hari padahal biasanya hanya malam hari. Batuk + tanpa dahak, pilek -, BAB dan BAK normal, mual muntah -, pusing +. O:
KU: tss Kesadaran : CM TTV : TD = 120/90 N = 80 x/mnt RR = 20 x/mnt SB = 36.8oC Kepala : normocephaly, PI, RC +/+, SI -/-, CA +/+ Leher : KGB & Tiroid ttm, JVP Dada

Abd : supel, datar, tymphani, NTE dan bagian kiri tengah + , BU + N, h / l ttm, ginjal tdk teraba Extremitas : Akral hangat, edema tidak ada

Cor : Bj I-II reg, murmur -, Gallop Pulmo : SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Sonor

 Pemeriksaan

Lab Biokimia (25/4/12)

Bilirubin Total : 0.52 mg/dL Bilirubin indirect : 0.29 mg/dL SGPT : 16 uL SGOT : 13 uL Cr : 0.60 mg/dL Ureum : 22 mg/dL

 Assesment:

Obs febris, susp Thypoid fever hari ke 2 Dyspepsia

 Diet

bubur kasar IVFD RL 28 tetes per menit PCT 3 x 1 (bila perlu) Ceftriaxone 1 x 2 gram ( IV ) skin test B-Complex 3 x 1 tab OBH syr 3 x 1C Cek Widal ulang 1 mgg kemudian