LAPORAN KASUS

Pembimbing :

dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh :

Atika Rochmahyanti 406117089

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Alamat Dikirm Oleh Dirawat di ruang Nomor CM Masuk Bangsal Keluar Bangsal

: Tn. R : 61 thn : Pria : Islam : Menikah : SLTP : Kedung Dowo 4/4 : Istri : Bougenvil II : 630947 : 29 maret 2012 : 21 april 2012

Daftar Masalah
No. Daftar masalah aktif Tanggal

1. 2. 3.

Sakit kepala berat Muntah Nyeri di ulu hati

29/3/2012

4.

Panas 2 hari

5.

Batuk

II. SUBJEKTIF
Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 17 april 2012 1. Keluhan utama : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk 2. Riwayat penyakit sekarang : lokasi : kepala onset : 1 bulan kualitas : dapat duduk sendiri, dapat berdiri sendiri, berjalan dibantu keluarga, mandi dibantu keluarga. 5 5 kuantitas : kekuatan motorik 4 4

Faktor yang memperberat : tidak ada Faktor yang memperingan : posisi tidur Kronologi : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya terasa sakit selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Riwayat penyakit metabolik disangkal, tetapi pasien mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien juga menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin hari semakin berat, sehingga membuat penderita untuk dirawat di RSUD KUDUS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Merokok (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat radang tenggorokkan (+) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma(-) Riwayat Alergi (-) Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI : pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESDA, kesan ekonomi kurang.

III. OBJEKTIF
Status Present:

Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu

: composmentis, GCS 15 E4V5M6 : 120/90 mmhg : 70x/menit : 20 x/ menit : 37,7 C

Kepala : Bentuk : Mesocephal Nyeri Tekan : (-) Mata : Conjungtiva anemis Sklera Ikterik : (-)
Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk Nyeri Tekan : : normal : terbatas : (+) : (-)

: (-)

Paru Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+) Palpasi : strem fremitus kanan = kiri Perkusi : pekak pada basis paru Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (+, mengi) Abdomen Inspeksi : simetris, gambaran usus (-) Auskultasi : peristaltik (+) Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

Status Psikis Cara berpikir Tingkah laku Afek Ingatan

: baik, realistis : normoaktif : eutyhmi : baik

STATUS NEUROLOGIS
Kepala : Bentuk : Mesocephal Nyeri tekan: (-) Simetris: (+) Pulsasi : (-) 2. Leher Sikap : tegak Pergerakan : terbatas Kaku kuduk : (+)
1.

Nervus Cranialis : Nervus I (Olfaktorius) : Subjektif : Anosmia (-) Dengan bahan :Teh dan susu Nervus II (Opticus) : KANAN Tajam penglihatan : Normal Lapang penglihatan :Normal Melihat warna :Normal Funduskopi :Tidak dilakukan dilakukan

KIRI Normal Normal Normal Tidak

Nervus III (Okulomotorius): KANAN KIRI Pergerakan bulbus Normal Normal Strabismus (-) (-) Nistagmus (-) (-) Eksoftalmus (-) (-) Pupil : diameter 3mm 3mm bentuk Bulat, simetris, isokor Refleks terhadap sinar (+) (+) Refleks konvergensi (-) (-) Melihat kembar (-) (-) Nervus IV (Troklearis) Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar KANAN + Ditengah (-) KIRI + Ditengah (-)

Nervus V (Trigeminus) KANAN Membuka mulut (+) (+) Menguyah (+) (+) Menggigit (+) (+) Reflek kornea (+) (+) Sensibilitas muka (+) (+) Nervus VI (Abducens) KIRI Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar

KIRI

KANAN (+) (+) Ditengah Ditengah (-) (-)

Nervus VII (Facialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai Bersiul/mencucu Pengecapan lidah 2/3 Menutup mulut simetris Sensibilitas

KANAN KIRI (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Normal Normal Dapat, simetris Dapat,

(+)

(+)

Nervus VIII (Vestibulokoklearis) KANAN KIRI Detik arloji Normal Normal Suara berbisik Normal Normal Tes Webber Tidak dilakukanTidak dilakukan Tes Rinne Tidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior:Tidak dilakukan Sensibilitas faring :Tidak dilakukan Nervus X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Nadi Nervus XI (Accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala Nervus XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah

: Normal : Normal : Dapat : Tidak dilakukan KANAN KIRI

(+) (+)
KANAN Normal (-) (-) Deviasi (-)

(+) (+)
KIRI Normal (-) (-) Deviasi (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

Badan : Motorik : Respirasi: spontan, thorako abdominal Duduk : dapat dilakukan Bentuk kolumna vertebralis : normal Taktil : sin (+)/dex(+) Nyeri : sin (+)/dex(+) Termis : sin (+)/dex(+) Diskriminasi: tidak dilakukan KANAN KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas :

Refleks : Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah

Anggota gerak atas Motorik : Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Termis Diskriminasi Refleks fisiologis : Bisep Trisep Radius Ulna Refleks patologis : Hoffman trommer : KANAN Normal 5 Normotonus Eutrofi KIRI Normal 5 Normotonus Eutrofi

KANAN KIRI (+) (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukanTidak dilakukan KANAN (+) (+) (+) (+) (+) (+) KIRI (+) (+)

(-)

(-)

Anggota gerak bawah Motorik : KANAN Pergerakan Normal Kekuatan 4 Tonus Normotonus Trofi Eutrofi Sensibilitas : Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Reflek fisiologis : Patella Achilles Reflek patologis : Babinski Chadock Openheim Schaefer Gordon Klonus paha

KIRI Normal 4 Normotonus Eutrofi

(+) (+)
(+) tidak dilakukan

(+) (+)
(+) tidak dilakukan

(+) (+) (+)

(+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan : Cara berjalan :Tidak dapat dilakukan Tes Romberg :Tidak dapat dilakukan Disdiadokokinesis : (-) Ataxia :Tidak dapat dilakukan Rebond Phenomen :Tidak dilakukan Dismetria : (-) F. Gerakan Abnormal : Tremor Khorea Athetosis Mioklonus G. Alat Vegetatif : Miksi Defekasi

: (-)
: (-) : (-) : (-)

: (+) : (+)

H. Tes Tambahan : Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis : (-) Laseggue test : (-) Kernieg test : (+) Patrick : (-) Kontrapatrick : (-) Brundzinski I & II : (+)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab. Rutin : tanggal 29/4/2012 GDS : 178 (LP) Kolesterol total: tidak diperiksa HDL Kolesterol: LDL Kolesterol: Trigliserid : Ureum : Kreatinin : Uric Acid : SGOT : SGPT : K+ : Na+ : CL: Mg 2+ :

Golongan darah : O+ WBC : 14,5 (3,5-10,0) RBC : 3,35 (3,8-5,8) HGB :PLT : 443 (150-390) Ht jenis sel : MN 86% PMN 4% Jmlh sel : leu : 500 eri : 10.000

RINGKASAN
Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 17 april 2012 Keluhan utama : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk Krononologi : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya terasa sakit selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Riwayat penyakit metabolik disangkal, tetapi pasien mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien juga menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin hari semakin berat,

Pemeriksaan fisik vital sign : TD : 120/90 mmHg, N : 70x/m, RR : 20x/m, Suhu: 37,7 C kelemahan pada ektermitas bawah kaku kuduk (+) Pemeriksaan lab : GDS : 178 (LP) Cairan serebrospinal : WBC : 14,5 (2,5-10,0) RBC : 3,35 (3,8-5,8) PLT : 443 (150-390) Widal test : SSS : 1 CT-scan

ASSESMENT
1.

2.
3.

Diagnosis klinis : Meningitis TB Diagnosis tropis : Meningen Diagnosis etiologi : TBC

PLANNING
Permasalahan : 1. Terapi:
1.

Medikamentosa : - infus RL 20 tetes/menit - oral : - cefotaxime 2 x 1g - rantidine 2x150mg - meloxicam1x15mg - INH 1x300mg - ethambutol 1x1g - rimfampisin 1x450mg - pirazinamid 1x1g - streptomisin 1x1g

2. Konsul ke ahli Penyakit Dalam 3. Monitor : GCS, vital sign, KU serta perbaikan gejala dan tanda 4. Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita Memberikan pengertian kepada keluarga agar dapat membantu beraktivitas Menjelaskan pola makan yang sehat Kontrol ke dokter secara teratur 5. Usul pemeriksaan penunjang : CT-Scan kepala, dan test mantoux

6. Prognosa : Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam