6/5/12
Anamnesis
6/5/12
RPS
6/5/12
6/5/12
PEMERIKSAN FISIK
6/5/12
PEMERIKSAN FISIK
Status generalis dalam batas normal Status neurologis :
N.I : tidak dilakukan N II : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+,
medial N/N
Gerak bola mata ke atas N/N Gerak bola mata ke bawah N/N
6/5/12
Nervus Kranialis
N IV : Gerak bola mata ke nasal inferior
N/N
Nistagmus (-)
N V
: Motorik M. Masseter : +/+ deviasi rahang : tidak ada Sensorik Cabang 1 : baik Cabang 2 : baik Cabang 3 : baik
6/5/12
Nervus Kranialis
N VIII : Test Schwabach Tidak dilakukan
Test Rinne Tidak dilakukan Test Weber Tidak dilakukan Test Romberg Past pointing Test
N IX dan N X :
: (+) : (+)
Statis:Kontur baik,normotrofi,fasikulasi(-) tonus baik Dinamis : Kekuatan normal M. Sternocleidomastoideus kanan = kiri M. Trapezius Statis: Kontur baik, normotrofi, fasikulasi(-), tonus baik Dinamis : Kekuatan normal
N XII : Lidah
Status Neurologis
Motorik
: 5 5 -
5 5 -
: -
Status Neurologis
6/5/12
Status Neurologis
6/5/12
Laboratorium
21 Mei 2012
Leukosit Hb Trombosit Ureum Creatinin LED GDS Na K
: 5300/ul : 13,3 g/dl : 245.000/ul : 36,2 mg/dl : 1,06 mg/dl : 8 mm/jam : 85,1 mg/dl : 141 mmol/L : 4,4 mmol/L
6/5/12
Ro Thorax
Cor tidak membesar, diafragma normal Pulmo : corakan paru baik, tidak tampak infiltrate pada kedua paru. Pleura kiri dan kanan tidak tampak effusion. Kesan : cor dan pulmo tidak tampak 6/5/12 kelainan
Kepala
Tampak lesi hipodens berbatas tidak tegas, bentuk amorf, pada lobus parietalis kanan Tampak gyrii dan sulci sangat prominen Ventrikel lateralis kiri dan kanan, III dan IV, sulci corticalis, fissure dan sisterna melebar Tidak tampak midline shift Cerebellum dan batang otak tidak tampak lesi hipo maupun hiperdens Kesan : Atrofi cerebri CVA infark di lobus parietalis kanan
6/5/12
RESUME
6/5/12
DIAGNOSIS KERJA
6/5/12
TERAPI
IVFD 2A/8 jam Drip Neurobon 5000 1x 1 ampul Neurotam 2x400 mg Omeprazole 1x1 Pletal 1x1 Citicholine 3x250 mg Clopidogrel 1x1 Ganin 2x1 Sumagesic 2x1
6/5/12
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam : Dubia
6/5/12
Sakit kepala, pusing saat berubah posisi dari tidur- duduk ku : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compose mentis (E4M6V5) TD : 120 / 80 mmHg Suhu : 36, 7oC RR : 20 x /menit Nadi : 68 x / menit Status neurologicus : Nistagmus (-) Test romberg (+) Refleks fisiologis (+/+)
O :
6/5/12
P :
Drip Neurobon 5000 1x 1 ampul Neurotam 2x400 mg Omeprazole 1x1 Pletal 1x1 Citicholine 3x250 mg Clopidogrel 1x1 Ganin 2x1 Sumagesic 2x1
6/5/12
Masih Sakit kepala, pusing saat berubah posisi dari tidur-duduk berkurang ku : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compose mentis (E4M6V5) TD : 110 / 70 mmHg Suhu : 36,6oC RR : 20 x/menit Nadi : 70 x / menit Status neurologicus : Nistagmus (-) Test romberg (+) Refleks fisiologis (+/+)
6/5/12
O :
Carotis Lobus
Parietal Dextra
P :
Medika Mentosa : IVFD 2A/8 jam Drip Neurobon 5000 1x 1 ampul Neurotam 2x400 mg Omeprazole 1x1 Pletal 1x1 Citicholine 3x250 mg Clopidogrel 1x1 Ganin 2x1 Sumagesic 2x1
6/5/12
Sakit kepala berkurang, pusing saat berubah posisi dari tidur-duduk berkurang ku : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compose mentis (E4M6V5) : 120 / 80 mmHg Suhu RR :
O :
TD 36,7oC
: 20 x / menit
6/5/12
Carotis
P :
Medika Mentosa : IVFD 2A/8 jam Drip Neurobon 5000 1x 1 ampul Neurotam 2x400 mg Omeprazole 1x1 Pletal 1x1 Citicholine 3x250 mg Clopidogrel 1x1 Ganin 2x1 Sumagesic 2x1
6/5/12
Sakit kepala berkurang, pusing saat berubah posisi dari tidur-duduk (-) ku : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compose mentis (E4M6V5) TD : 120 / 70 mmHg Suhu RR : 36,6oC Nadi : 70 x / menit Status neurologicus : Nistagmus (-) Test romberg (+) Refleks fisiologis (+/+)
6/5/12
O :
: 20 x / menit
Lobus
Parietal Dextra
P :
Medika Mentosa : IVFD 2A/8 jam Drip Neurobon 5000 1x 1 ampul Neurotam 2x400 mg Omeprazole 1x1 Pletal 1x1 Citicholine 3x250 mg Clopidogrel 1x1 Ganin 2x1 Sumagesic 2x1
6/5/12
Sakit kepala (-) ku : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compose mentis (E4M6V5) TD : 120 / 70 mmHg Suhu RR : 36,6oC Nadi : 70 x / menit Status neurologicus : Nistagmus (-) Test konfrontasi lapang pandang normal Test romberg (+) Refleks fisiologis (+/+)
6/5/12
: 20 x / menit
P :
Medika Mentosa : Drip Neurobon 5000 1x 1 ampul Neurotam 2x400 mg Omeprazole 1x1 Pletal 1x1 Citicholine 3x250 mg Clopidogrel 1x1 Ganin 2x1 Sumagesic 2x1
6/5/12
ANALISA KASUS
Dasar diagnosis : 1. Anamnesis
Pasien datang ke Rumah Sakit Otorita Batam
dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan berdenyut diseluruh kepala karakteristik migrain. pertama kali setelah pasien marah-marah (emosi) pencetus.
sensitif terhadap suara sebelum sakit kepala timbul aura (-) 6/5/12
ANALISA KASUS
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status
generalis dalam batas normal. Status neurologis didapatkan test Romberg (+), past pointing test (+), gerak bola mata normal, nistagmus (-), refleks fisiologis normal, refleks patologis negatif, tanda-tanda defisit neurologis hanya ditemukan gangguan keseimbangan yang ditandai dengan test Romberg (+) dan past pointing test (+) 6/5/12
ANALISA KASUS
3. Pemeriksaan penunjang
CT Scan kepala gambaran infark di lobus
parietalis kanan.
6/5/12
DASAR PENATALAKSANAAN
6/5/12
DASAR PENATALAKSANAAN
6/5/12
DASAR PENATALAKSANAAN
6/5/12
DASAR PENATALAKSANAAN
6/5/12
TERIMA KASIH
6/5/12