P. 1
lbp

lbp

|Views: 140|Likes:
Dipublikasikan oleh Roy Sinaga

More info:

Published by: Roy Sinaga on Jun 05, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/20/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN LESI TRANSVERSAL MEDULLA SPINALIS SEGMEN THORAKAL X

Disusun Oleh : Adelia Bayu I Florida M. Pantas Rikha Rahmawati Roy Jansen Sinaga G6A 009 175 G6A 009 185 G6A 010 130 G6A 010 139

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF – REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2010

nyeri dijalarkan 2 : 2 bulan sebelum masuk RS : Ekstremitas bawah : kedua tungkai bawah tidak dapat digunakan sama sekali . Vokasional : Pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya sebagai buruh pabrik garmen. minum masih bisa sendiri. Instrumental : Pasien tidak bisa berbelanja.LAPORAN KASUS I. pasien tidak bisa menyiapkan makanan untuk keluarga. R : 42 tahun : Perempuan : Kawin : SMA : Buruh : Krujan Kurahan RT 4 RW 1 Jambu Semarang : Sendiri : C259815 : 29 November 2010 Tanggal pembuatan : 10 Desember 2010 II. Buang air kecil dan buang air besar di bantu keluarga. Mandi. Kronologis : + 2 bulan yang lalu pasien merasa nyeri pada kedua punggung. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Kawin/tidak kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No CM Tanggal masuk RSDK : Ny. SUBYEKTIF Anamnesis Keluhan Utama : Kedua kaki tidak bisa digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang : Onset Lokasi Kualitas Kuantitas : Personaliti : makan.

00 sampai jam 15. didiagnosa infeksi saluran kemih. Anak pasien pertama SMA kelas 2. Rasa tebal pada tungkai bawah. Kamar mandi terdapat dalam rumah. Mual (-). Toilet berbentuk toilet 3 . Tidak terdapat tangga. anak yang kedua kelas 6 SD. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat keganasan tidak diketahui Riwayat trauma (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat hipertensi (-) Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebaga seorang buruh pabrik garmen. Kesemutan dari telapak kaki.00. muntah (-). muntah (-). demam (-). trauma (-). Kesemutan makin meluas sampai ke pusar. di mana di pabrik tersebut pasien selalu berdiri. Nyeri dirasakan terus menerus. mual (-). Keadaan rumah pasien : Rumah pasien memiliki 2 kamar tidur. Kedua kaki lama – lama tidak dapat gerakan sama sekali. Faktor memperberat Faktor memperingan Gejala penyerta ::: Nyeri punggung (+). demam (-).sampai telapak kaki. suami pasien bekerja sebagai Buruh juga. kemudian pasien di bawa ke rumah sakit ambarawa. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan selama 2 bulan terakhir. anak yang ke 3 kelas 2 SD. BAB sulit untuk keluar. Nyeri bertambah jika pasien berdiri terlalu lama dan pada malam hari. Lantai rumah pasien terbuat dari semen kasar. Pasien masih menanggung 3 orang anak yang masih belum mandiri. Pasien bekerja dari jam 07.

4o C (aksiler) : mesosefal : bentuk normal.II murni. deviasi trakea (-). GCS E4 M6 V5 = 15 : 76x/menit : 20x/menit : 35. gallop (-) : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler. Biaya pengobatan pasien ditanggung Jamkesmas.jongkok. Suara tambahan (-) : datar. STATUS PSIKIKUS Cara berpikir : realistik 4 Tekanan darah : 120/80 mmHg : Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di Spasium Inter Costa V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra : konfigurasi jantung dalam batas normal : suara jantung I . kaku kuduk (-) : bentuk dada normal I Pa Pe Au Paru I Pa Pe Au Abdomen I Au Pe Pa Alat kelamin 2. venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani. nyeri tekan (-). STATUS PRAESENS Kesadaran Nadi RR Suhu Kepala Leher Dada Jantung : compos mentis. pekak sisi (+) normal. hepar dan lien tak teraba : tidak diperiksa . OBYEKTIF 1. Kesan sosial ekonomi Kurang. bising (-). pekak alih (-). Jarak dari kamar ke toilet + 5 meter. III. nyeri ketok (-) : supel.

STATUS NEUROLOGIKUS A.Perasaan hati Ingatan Kecerdasan : euthym : baik : baik 3. Kepala : Bentuk Simetri Pulsasi B. Susunan saraf pusat N I (olfactorius) Subyektif Dengan bahan N II (opticus) Tajam penglihatan Lapang pandang Melihat warna Fundus okuli N III (oculomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : Besarnya Bentuknya Reflek terhadap sinar : : : : : : : : : : : : : : kanan (+) (+) cepat kanan > 3/60 (+) kiri (+) (+) cepat kiri > 3/60 (+) : mesosefal :+ :: lurus : bebas Nyeri tekan : - Kaku kuduk : - sama dengan pemeriksa tidak dilakukan kanan 1.5 cm bebas (-) (-) (-) 3 mm bulat (+) kiri 1.5 cm bebas (-) (-) (-) 3mm bulat (+) 5 . Leher : Sikap Pergerakan C.

Reflek konsensual Reflek konvergensi Melihat kembar N IV (trochlearis) Pergerakan mata (ke bawah – keluar) Sikap bulbus Melihat kembar N V (trigeminus) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka N VI (abducens) : : : (+) (+) (-) kanan (+) (+) (-) kiri (+) sentral (-) kiri (+) (+) (+) (+) (+) kiri (+) sentral (-) kiri (+) (+) (+) (+) (+) kiri (+) (+) 6 : : : (+) sentral (-) kanan : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) kanan (+) sentral (-) kanan Pergerakan mata (ke lateral) : Sikap bulbus Melihat kembar N VII (facialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah N VIII (vestibulo-cochlearis) Detik arloji Suara berbisik : : : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) kanan (+) (+) .

Tes weber Tes rinne N IX (glossopharyngeus) Perasaan lidah belakang Sensibilitas faring N X (vagus) Arkus faring Berbicara Menelan N XI (accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII (hypoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Deviasi D. : : : tidak dilakukan tidak dilakukan kanan kiri (+) (+) : : (+) (+) : : : simetris baik baik kanan kiri (+) (+) kiri (+) (-) (+) (-) : : (+) (+) kanan : : : (-) (+) (-) (+) Truncus dan ekstremitas a) Truncus Motorik Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis Pergerakan columna vertebralis : thoracoabdominal : tegak : lurus : bebas kanan kiri Sensibilitas 7 .

Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah Refleks kremaster b) Ekstremitas superior Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Reflek Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman-Trommer : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) tidak dilakukan : : : : kanan : : : : (+) 5-5-5 (+) N eutrofi (+) (+) (+) (-) kiri (+) 5-5-5 (+) N eutrofi : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) : : : : : (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-) 8 .

c) Ekstremitas inferior Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Panjang tungkai True length Clinical length Appaerant length : : : : : : : : kanan (-) 0-0-0 (+) hipotrofi kiri (-) 0-0-0 (+) hipotrofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Klonus paha Klonus kaki Tes Lasegue Tes Kernig : : : : : : : : : : : : (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 9 : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tidak dilakukan .

oedem (-). Kemudian pasien dibawa ke RS Ambarawa. Alat vegetatif Miksi Defekasi Ereksi H. Rasa tebal (+). Kesemutan makin meluas sampai ke pusar. didiagnosa menderita infeksi saluran kemih. Kedua 10 : (-) : tidak dilakukan : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Rebound phenomenon : : (-) : (-) : (-) : (-) : sulit BAK : sulit BAB : (-) : (-) : (-) .Genu : Inspeksi Palpasi : bentuk normal. memar (-) : nyeri tekan (-). ± 2 bulan yang lalu. kesemutan di telapak kaki. Keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokinesis Ataksia Dismetria F. Gait. penderita merasa nyeri pada punggung. Gerakan – gerakan abnormasi Tremor Athetosis Miokloni Khorea G. RINGKASAN Seorang wanita 42 tahun dengan keluhan kedua anggota gerak bawah tidak dapat digunakan. Koordinasi. krepitasi (-) E. Tes tambahan Tes Nafziger Tes Valsava IV.

Diagnosis klinis : -paraplegi inferior spatik .Anestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom thorakal X Diagnosis topis Diagnosis etiologi : medulla spinalis segmen th 10 : lesi tranversal total medulla spinalis segmen thorakal 10 e. Problem Rehabilitasi Medik Impairment Disability Handicap : Anestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom thorakal X : tidak mampu menggerakan kedua kaki dengan bebas. Aktivitas sehari-hari (ADL) tergantung orang lain. DIAGNOSIS 1.kaki lama-lama tidak dapat digunakan. Craniales Ekstremitas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologis Klonus Genu Sensorik Vegetatif V. VI. tidak :: tidak ada kelainan : anestesi dari ujung kaki sampai setinggi dermatom thorakal X : sulit BAB dan BAK Superior +/+ 5-5-5/5-5-5 n/n e/e +/+ -/Inferior -/0-0-0/0-0-0 n/n e/e + /+ -/-/: dalam batas normal mampu melakukan pekerjaan rumah tangga. Buang air besar dan buang air kecil sulit. Medikamentosa 11 . PROGRAM REHABILITASI MEDIK 1.c suspek tumor ekstradural curiga metastase 2. Nn. tidak mampu berjalan.

o Rencana laminektomi biopsi 2.Program : Infus RL 20 tpm Injeksi Dexametason 1 X 1 ampul IV (hari ketiga) Injeksi ranitidin 3 X 1 ampul IV Paracetamol 3 X 500 mg p. jongkok (-) Program : Setiap 2 jam pindah posisi dari miring kanan ke kiri dengan sudut 300 3. Psikologi Assesment : Kontak baik.o Amitriptilin 1 X 12. ada keinginan besar untuk sembuh dan menjalani program rehabilitasi medik. berdiri lama (-). B12 3 X 1 tab p.memberi pengertian dan pemahaman pada penderita dan keluarga tentang penyakitnya − memotivasi untuk kontrol dan latihan teratur 4. Social Worker Assesment : keterbatasan fisik dalam adaptasi dengan fungsi peran sebagai ibu rumah tangga dan bekerja sebagai buruh Program : evaluasi sosial ekonomi 12 . Fisioterapi Assement : Kontak pengertian (+). duduk (+). jalan jauh (-). penerimaan dan pengertian keluarga baik. B1. pengertian baik. tidak terdapat gerakan anggota bawah kiri dan kanan.5 mg p. B6. anggota gerak atas kanan kiri dbn. Program : .o Vit.

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Rehabilitasi Medik SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN LESI TRANSVERSAL MEDULLA SPINALIS SEGMEN THORAKAL X Disusun Oleh : Adelia Bayu I Florida M. Pantas Rikha Rahmawati Roy Jansen Sinaga G6A 009 175 G6A 009 185 G6A 010 130 G6A 010 139 Dokter Rehabilitasi Medik Dosen Pembimbing ( ) ( ) Koordinator Mahasiswa ( ) 13 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->