LAPORAN TUTORIAL KELOMPOK 2 PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK ( PPOK )

DISUSUN OLEH KETUA SEKRETARIS ANGGOTA : Willy Jhonny Sinaga : Desi Natalia Simbolon : 1. Agnes Debora Siburian 2. Novia Bunga Ginting 3. Pasu Theresia Sembiring 4 Dina Gustinawaty Zendrato 5. Sumitro Pasaribu 6. Yoanda Hutabarat 7. Julikrianto Gultom 8. Dodi Arfinsyah Marbun

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN 2011-2012

Respiratory system Page 1

Pemicu Seorang laki-laki umur 50 tahun, datang berobat ke Poliklinik Paru, dengan keluhan sesak napas,disertai batuk berdahak. Gejala ini sudah dialami penderita selama 10 tahun ini dan bila makan obat terasa sesak nafas berkurang tetapi kambuh kembali bila tidak memakan obat. Dahak Kental, berwarna kehijauan. Pasien berkerja sebagai PNS, perokok berat 1 hari dapat menghabiskan 20 batang rokok kretek. Physic diagnostic dijumpai: bernafas dengan bibir mencucur ( pursed lip breathing), barrel chest. Palpasi stem fremitus melemah di kedua lapangan paru. Perkusi : dijumpai hipersonor pada kedua paru. Auskultasi : suara pernafasan ekspirasi memanjang dengan suara tambahan ronkhi kering. Apa yang dialami oleh pasien ini?

More Info Chest X-ray : letak diafragma rendah, kedua lapangan paru tampak gambaran pembuluh darah bertambah disertai gambaran jantung pendulum. Spirometri : FEVI 50%, FVC 70% Laboratorium : leukosit 14.000

Unfamiliar Terms Bibir mencucur

Masalah Sesak nafas disertai batuk berdahak Gejala ini sudah dialami selama 10 tahun Dahak kental, berwarna kehijauan Perokok berat 1 hari dapat menghabiskan 20 batang rokok kretek Physic diagnostik: Bernafas dengan bibir mencucur, barrel chest Palpasi: stem fremitus melemah di kedua lapangan paru Perkusi: hipersonor pada kedua paru Auskultasi: suara pernafasan ekspirasi memanjang Suara tambahan ronkhi kering

Respiratory system

Page 2

Analisah Masalah
ASAP ROKOK

Iritasi Mukosa

Bronkokontriksi

Sel Goblet dirangsang

Lama

Hipersekresi

Mudah terinfeksi

Metaplasi

Mediator kimia( histamin )

Bronkokontriksi

Obstruksi

Ekspirasi sulit

Udara paru-paru ( air trapping)

Hipotesa PPOK Learning Issue 1. Anatomi Paru 2. Patofisiologi Batuk berdahak, sesak napas 3. All about PPOK Defenisi Etiologi Klasifikasi Tanda dan gejala Penegak diagnosa( anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab, radiologi, spirometri)
Page 3

Respiratory system

4. Penatalaksanaan 5. Komplikasi 6. Prognosis

Respiratory system

Page 4

ANATOMI PARU

Respiratory system

Page 5

Respiratory system

Page 6

PATOFISIOLOGI Sesak Napas Obstruksi

Polusi udara

Genetik

Rokok

Obat

Iritan

Oksidan

Inflamasi

Merusak silia dan epitel

Sekresi mukus

Media yang baik utuk pertumbuhan bakteri

Refleks batuk Infeksi sekunder Bersihkan jalan napas Tidak sempurna karena silia rusak Sputum mukus

Hambatan jalan napas

Perubahan struktur saluran pernapasan

Obstruksi

Sesak napas

Respiratory system

Page 7

 Batuk Berdahak

Respiratory system

Page 8

Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK )

a. Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK ) adalah Penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya revesibel, bersifat progesif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun/berbahaya, disertai efek ekstra paru yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit.

b. Etiologi
Faktor faktor yang menyebabkan timbulnya PPOK adalah: Kebiasaan merokok Pulusi udara Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja Riwayat infeksi saluran napas Bersifat infeksi yaitu defisiensi -1 antitripsin

c. Klasifikasi Gold 2009

Derajat Klinis Gejala klinis (batuk, produksi, sputum) Gejala batukkronik dan produksi sputum ada tetapi tidak sering. Pada derajat ini pasien sering tidak menyadari bahwa fungsi paru mulai menurun. Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada derajat ini biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya. Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, rasa lelah dan serangan eksaserbasi semakin sering dan berdampak pada kualitas hidup pasien Gejala di atas ditambah tandatanda gagal napas atau gagal jantung kanan dan ketergantungan oksigen. Pada derajat ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi dapat mengancam jiwa Faal Paru Normal VEP1/KVP <70%. VEP1 80% prediksi

Derajat 1: PPOK Ringan

Derajat II: PPOK Sedang

VEP1/KVP < 70% 50% < VEP1 < 80% prediksi

Derajat III PPOK Berat

VEP1 / KVP < 70% 30% < VEP1 < 50% prediksi

Derajat IV PPOK Sangat Berat

VEP1 / KVP < 70% VEP1 < 30% prediksi atau VEP1 < 50% prediksi disertai gagal napas kronik

Respiratory system

Page 9

d. Tanda dan Gejala Gambaran

Awitan Usia saat diagnosis Sputum Volume paru

Emfisema
Usia 30-40 tahun 60 tahun Sedikit FEV1 rendah TLC dan RV meningkat Normal atau rendah (3540mmHg) 65-75mmHg Normal Jarang Jarang,kecuali tahap akhir

Bronkitis
Usia 20 dan 30-an(batuk akibat merokok 50 tahun Banyak sekali FEV1 rendah TCL normal;RV meningkat sedang Meningkat (50-60mmHg) 45-60mmHg Desaturasi tinggi karena ketidakseimbangan V/Q Sering Sering, disertai banyak serangan

PaCO2 PaO2 SaO2 Sianosis Kor pulmonale

e. Penegak Diagnosa o Diagnosis

Faktor risiko - Usia di atas 40 tahun - Sesak napas dan yang bertambah saat aktivitas - Batuk kronik - Produksi sputum kronik - Keterbatasan aktivitas

- Riwayat pajanan : asap rokok, populasi udara, populasi tempat kerja

Pemeriksaan fisik* Pemeriksaan foto toraks

Curiga PPOK

Fasilitas spirometri (-)

Fasilitas spirometri (+)

VEP1 / KVP < 70% Post bronkodilataor PPOK secara klinis PPOK derajat I/II/III/IV

Normal

Bukan PPOK Page 10

Respiratory system

o *Pemeriksaan Fisis: A. Normal B. Kelainan Bentuk dada : barrel chest Penggunaan otot bantu napas Pelebaran sela iga Hipertrofi otot bantu napas Fremitus melemah, sela iga melebar Hipersonor Suara napas vesikuler melemah atau normal Ekspirasi memanjang Mengi **Foto toraks curiga PPOK A. Normal B. Kelainan Hiperinflasi Hiperlusen Diafragma mendatar Corakan bromkovaskuler meningkat Bulla Jantung pendulum ***CT dan HRCT (tidak rutin) ****Analisis gas darah

Penatalaksanaan PPOK
Tujuan penatalaksanaan PPOK: Mengurangi gejala Mencegah progresivitas penyakit Meningkatkan toleransi latihan Meningkatkan kualitas hidup penderita Mencegah dan mengobati komplikasi Mencegah da mengobati eksaserbasi berulang Menurunkan angka kematian

Program berhenti merokok sebaiknya dimasukkan sebagai salah satu tujuan selama tatalaksana PPOK Tujuan tersebut dapat dicapai melalui 4 komponen program tatalaksana: 1. 2. 3. 4. Evaluasi dan monitor penyakit Menurunkan faktor risiko Tatalaksana PPOK stabil Tatalaksana PPOK eksaserbasi
Page 11

Respiratory system

Penatalaksanaan Menurut Derajat PPOK

Penanganan PPOK yang stabil secara menyeluruh harus bersifat indivudu terutama pada perbaikan gejala dan kualitas hidup.

DERAJAT 1 DERAJAT II ** DERAJAT III DERAJAT IV VEP1 / KVP < VEP1/KVP <70% VEP1 /KVP70% VEP1/KVP < 70% 70% VEP1 80% 50% < VEP1 30%VEP150% VEP1 < 30% prediksi prediksi <80% prediksi prediksi Hindari faktor risiko : BERHENTI MEROKOK, PAJANAN KERJA Dipertimbangkan pemberian vaksinasi influenza Tambahan bronkodilator kerja pendek ( bila diperlukan ) Berikan pengobatan rutin dengan satu atau lebih bronkodilator kerja lama Tambahkan rehabilitasi fisis Tambahkan inhalasi glukokortikosteroid jika terjadi eksaserbasi berulang-ulang Tambahkan pemberian oksigen jangka panjang kalau terjadi gagal napas kronik Lakukan tindakan opersai bila diperlukan

Respiratory system

Page 12

KARAKTERISTIK DAN REKOMENDASI PENGOBATAN BERDASARKAN DERAJAT PPOK DERAJAT

Semua derajat

KARAKTERISTIK

REKOMENDASI PENGOBATAN
Edukasi ( hindari faktor pencetus ) Bronkodilator kerja singkat ( SABA, Antikolinergik kerja cepat, Xantin ) bila perlu Vaksinasi influenza

Derajat I: PPOK Ringan Derajat II PPOK sedang

VEP1 / KVP < 70% VEP1 80% prediksi dengan atau tanpa gejala VEP1/KVP <70% 50%<VEP1<80% prediksi Dengan atau tanpa gejala

Bronkodilator kerja singkat ( SABA, Antikolinergik kerja cepat, Xantin ) bila perlu 1.Pengobatan reguler dengan bronkodilator: a. Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. LABA c. Simptomatik 2. rehabilitas (edukasi,nutrisi,rehabilitasi respirasi) 1. pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator: a. antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. LABA c. Simptomatik d. Kortikosteroid inhalasi bila memberikan respons klinis atau eksaserbasi berulang 2. rehabilitasi (edukasi,nutrisi,rehabilitasi respirasi) 1. pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator: a. antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. LABA c. Simptomatik d. Kortikosteroid inhalasi bila memberikan respons klinis atau eksaserbasi berulang 2. rehabilitasi (edukasi,nutrisi,rehabilitasi respirasi) 3. terapi oksigen jangka panjang bila gagal napas 4. ventilasi mekanis noninvasif Pertimbangkan terapi pembedahan

Derajat III PPOK berat

VEP1/KVP70% 30% VEP150% prediksi dengan atau tanpa gejala

Derajat IV PPOK sanagt berat

VEP1/KVP <70% VEP1 <30% prediksi atau gagal napas gagal jantung kanan

Bronkodilator

Respiratory system

Page 13

Kombinasi agonis 2, antikolinergik dan / atau teofilin memperbaiki fungsi paru dan kualitas hidup ( bukti A ). Pengobatan dini dengan bronkodilator antikolinergik kerja lama pada PPOK derajat II/sedang dapat memperlambat laju penurunan fungsi paru. Glukokortikosteroid Glukokortikosteroid inhalasi tidak mencegah laju penurunan fungsi paru ( bukti A ). Glukokortikosteroid dapat menurunkan frekuensi eksaserbasi pada derajat III dan IV ( bukti A ). Inhalasi kombinasi glikokortikosteroid dengan LABA lebih efektif menurunkan eksaserbasi dan memperbaiki fungsi paru serta kualitas hidup ( bukti A ) Vaksinasi influenza ( bukti A ) dan pneumonia ( bukti B ) dipertimbangkan diberikan pada : - Pasien usia di atas 60 tahun - Pasien PPOK sedang, berat dan sangat berat Mukolitik ( ambroksol, erdostein, karbosistein) Pada eksasrbasi memberikan perbaikan, sedang pada penggunaan jangka panjang masih diperdebatkan ( bukti D ). Antioksidan ( N-asetilsistein ) Antioksidan dapat mengurangi frekuensi eksaserbasi bila digunakan bersama kortikosteroid inhalasi ( bukti B ) Rehabilitasi medis Menurunkan gejala dan memperbaiki kualitas hidup (bukti A). Disarankan mulai pada derajat II. Terapi oksigen Pemberian terapi oksigen jangka panjang lebih dari 15 jam per hari pada pasien dengan gagal napas dapat meningkatkan harapan hidup (bukti A) serta memberikan keuntungan pada hemodinamik, karakteristik hematologi kapasitas latihan, ventilasi dan status mental. Indikasi pemberian terapi oksigen jangka panjang pada PPOK Derajat IV. Ventilasi mekanis non invasif Tidak digunakan secara rutin pada PPOK dengan gagal napas kronik, kombinasi bersamaan dengan terapi oksigen jangka panjang. Dapat dianjurkan jika terjadi gagal napas acute on chronic(bukti A). Pembedahan (bukti C) Bulektomi dapat menurunkan sesak dan memperbaiki fungsi paru. Lung volume reduction surgery (LVRS) Transplantasi paru

Respiratory system

Page 14

Algoritme Penatalaksanaan Stabil

Algoritme PPOK Stabil

EDUKASI

FARMAKOLOGI

NON FARMAKOLOGI

Berhenti merokok Pengetahuan dasar PPOK Obat-obatan Pencegahan perburukan penyakit Menghindari pencetus Penyesuaian aktivitas

REGULER Bronkodilator Antikolinergik Agonis 2 Xantin Kombinasi SABA + Antikolinergik Kombinasi SABA + kortikosteroid Antioksidan Dipertimbangkan: mukolitik

Rehabilitasi Terapi oksigen Vaksinasi Nutrisi Ventilasi mekanis non invasif Intervensi bedah

Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi

Gejala eksaserbasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Batuk makin sering/hebat Produksi sputum bertambah banyak Sputum berubah warna Sesak napas bertambah Keterbatasan aktivitas bertambah Terdapat gagal napas akut pada gagal napas kronik Kesadaran menurun

Penatalaksanaan eksaserbasi akut dapat dilakukan di : 1. Poliklinik rawat jalan 2. Unit gawat darurat 3. Ruang rawat 4. Ruang ICU

Prinsip penatalaksanaan eksaserbasi PPOK:

Respiratory system Page 15

1. Optimalisasi penggunaan obat-obatan a. Bronkodilator Agonis 2 kerja singkat kombinasi dengan antikolinergik melalui inhalasi (nebuliser) (bukti A) Xantin intravena (bolus dan drip) (bukti B) b. Kortikosteroid sistemik (bukti A) c. Antibiotik Golongan makrolid baru (Azitromisin,Roksitromisin,Klaritromisin) Golongan kuinolon respirasi Sefalosporin generasi III/IV d. Mukolitik e. Ekspektoran 2. Terapi oksigen 3. Terapi nutrisi 4. Rehabilitasi fisis dan respirasi 5. Evaluasi progresifiti penyakit 6. Edukasi Indikasi rawat : 1. Peningkatan gejala (sesak,batuk) saat tidak beraktivitas 2. PPOK dengan derajat berat 3. Terdapat tanda-tanda sianosis dan atau edema 4. Disertai penyakit komorbid lain 5. Sering eksaserbasi 6. Didapatkan aritmia 7. Diagnostik yang belum jelas 8. Usia lanjut 9. Infeksi saluran napas berat 10. Gagal napas akut pada gagal napas kronik Indikasi rawat ICU: 1. 2. 3. Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat Kesadaran menurun, letargi atau kelemahan otot-otot respirasi Setelah pemberian oksigen tetapi terjadi hipoksemia atau perburukan PaO2 < 50 mmHg atau PaCO2 > 50 mmHg memerlukan ventilasi mekanis (invasif atau non invasif) Memerlukan penggunaan ventilasi mekanis invasif Ketidakstabilan hemodinamik.

4. 5.

Obat obatan , Dosis & Kemasan

Gejala
Tanpa gejala Gejala intermiten (pada waktu aktivitas) Respiratory system

Golongan obat
Agonis 2

Obat & kemasan

Tanpa obat Inhalasi keja cepat

Dosis
Bila perlu

Page 16

Gejala terus menerus

Antikolonergik kerja singkat Antikolinergik kerja lama Inhalasi agonis 2 kerja cepat

Ipratropium bromida 20 gr Tiotropium bromida 80 gr Fenoterol 100gr/semprot Sabultamol 100gr/semprot Terbutalin 0,5mgr/semprot Prokaterol 10gr/semprot Ipratropium bromida 20gr + sabutamol 100gr per semprot

2 4 semprot 3 4 x /hari 1 hisap 1 x/hari 2-4 semprot 3-4 x/hari 2-4 semprot 3-4 x/hari 2-4 semprot 4 x/hari 2-4 semprot 3 x/hari 2-4 semprot 3-4 x/hari

Kombinasi terapi

KOMPLIKASI
1. Hipoxemia Hipoxemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55 mmHg, dengan nilai saturasi Oksigen <85%. Pada awalnya klien akan mengalami perubahan mood, penurunan konsentrasi dan pelupa. Pada tahap lanjut timbul cyanosis. 2. Asidosis Respiratory Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia). Tanda yang muncul antara lain : nyeri kepala, fatique, lethargi, dizzines, tachipnea. 3. Infeksi Respiratory Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus, peningkatan rangsangan otot polos bronchial dan edema mukosa. Terbatasnya aliran udara akan meningkatkan kerja nafas dan timbulnya dyspnea. 4. Gagal jantung Terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru), harus diobservasi terutama pada klien dengan dyspnea berat. Komplikasi ini sering kali berhubungan dengan bronchitis kronis, tetapi klien dengan emfisema berat juga dapat mengalami masalah ini. Respiratory system Page 17

5. Cardiac Disritmia Timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis respiratory. 6. Status Asmatikus Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asthma bronchial. Penyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan dan seringkali tidak berespon terhadap therapi yang biasa diberikan. Penggunaan otot bantu pernafasan dan distensi vena leher seringkali terlihat.

PROGNOSIS
Pada eksaserbasi akut, prognosis baik dengan terapi. Pada pasien bronkitis kronik dan emfisema lanjut dan FEV < 1 liter survival rate selama 5-10 tahun mencapai 40%

DAFTAR PUSTAKA Sherrwood, Laurance. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Guyton, Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Price, Wilson. 2005. Patofisologi Konsep Klinis dan Proses Proses penyakit. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Respiratory system

Page 18