Alamat : Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Tlp.

(0274) 519739 Fax (0274) 540971

Yogyakarta

55281

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Nomor : UIN.02 / TU.ST / PP.00.9 / 944a / 2012

Berdasarkan Surat pernyataan sdr mahasiswa/i dibawah ini, Dekan

Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta menerangkan :
Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Semester

: HASWINTA PRIMASARI PUTRI

: 10680027
: IV

Program Studi

: PENDIDIKAN BIOLOGI

Tahun Akademik

: 2011 / 2012

adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan

Kalijaga Yogyakarta, mahasiswa tersebut saat ini tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun.
Catatan :
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
(diisi jika pernah menerima beasiswa)
Demikian agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 29 Mei 2012

a.n. Dekan
Pembantu Dekan
Bidang Kemahasiswaan,

Drs. Murtono, M.Si.

NIP. 19691212 200003 1 001

Tembusan
1. Dekan ( sebagai laporan )
2. Yang bersangkutan.

Surat Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Semester

: HASWINTA PRIMASARI PUTRI

: 10680027
: IV

Program Studi

: PENDIDIKAN BIOLOGI

Tahun Akademik

: 2011 / 2012

adalah benar-benar mahasiswa aktif Fakultas Sains dan Teknologi UIN

Sunan Kalijaga Yogyakarta, mahasiswa tersebut saat ini tidak sedang menerima
beasiswa dari pihak manapun.
Catatan :
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
(diisi jika pernah menerima beasiswa)
Demikian agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 29 Mei 2012

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,Nama : Haswinta Primasari Putri
NIM : 10680027