Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama T. T. Lahir Agama Alamat : : : :

Setelah membaca penjelasan yang diberikan oleh mahasiswa, maka saya bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan judul Efektifitas Pendidikan Kesehatan Berbasis Health Belief Model terhadap Pengetahuan Tentang Diit Garam Pada Hipertensi. Saya mengerti penelitian ini tidak akan membawa akibat yang merugikan bagi saya dan saya mengerti bahwa penelitian ini hanya untuk mengetahui informasi yang diperlukan sebagaimana tujuan yang ingin dicapai. Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden tanpa paksaan atau ancaman dari pihak manapun juga.

Pekanbaru, Mei 2012

Responden