Anda di halaman 1dari 4

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Lik.

Tn Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Lak-Laki Alamat : Bakalan RT 01 RW 01 Bakalan Pule Tikung lamongan Status : Menikah Pekerjaan : Tani PROBLEM LIST Icterus+ ascites

HARMAS YULIA FARA HYLDA

DATA BASE Tn. Lik 52 Tahun Anamnesis: KU : Perut terasa penuh dan sering kembung RPS: Pasien datang dengan keluhan perut terasa kembun semenjak 15 hari SMRS.perut kembung terasa terus menerus. Pasien mengeluhkan pasien perutnya sebah dan terasa penuh. Pasien nafsu makan (+) banyak tetapi setiap kali makan pasien mengeluh cepat kenyang. Selama perut kembung pasien tidak mengeluhkan mual maupun muntah. Selama kembung pasien juga mengeluhkan perutnya semakin membesar dan tegang. BAB pasien normal (tidak hitam, kosistensi lunak,berwarna kuning dan tidak berlendir), BAK pasien berwarn seperti teh keoklatan. Mata dan tubuh pasien mulai berwarna kuning 1 minggu SMRS. Pasien tidak ada panas, sesak, batuk, pilek dan tidak ada bengkak kaki/tangan.

CLUE AND CUE Laki-laki, 52 tahun - Perut kembung - Cepat kenyang - Icterus - Ascites (+) - BAK seperti teh (coklat) - Trombosit 83.000 - HBs-Ag Positif Indeks 7,50 - SGOT 197 - SGPT 178 - Albumin 2,1

INITIAL DX 1.1 Sirosis Hepatis 1.2 Hepatoma

DIAGNOSIS DL UL HBs-Ag Anti HBs-Ag Hbe-Ag USG Abdomen Foto torak AP SE LFT RFT ECG

PLANNING THERAPY MONITORING - Keluhan - Infus Asering subyektif dan 1000cc/24 jam I obyektif pasien maintenence RD5 - Vital sign 500 cc/24 jam - Ascites + icterus - Diet TKTP - Laboratorium (perbanyak makan (DL, LFT, RFT, putih telur dan jus SE) kutuk), diet rendah garam - Inj. Cefotaxim 3x1gr - Inj. Lasix 2x II (40mg furosemide) - Inj. Ranitidine 2x50mg Per Oral - Spironlakton 1x100mg - Propanolol 1x10mg - Curcuma (Hepamax) 3x1 - Urdahax 3x1

EDUCATION Banyak istirahat Menjaga kebersihan Kurangi intake cairan Menjelaskan pada pasien tentang komplikasi,prognos is,dan penularan dari penyakit yang di derita pasien saat ini.

RPD : HT (-) DM (-) Hepatitis (-)/ penyakit hati lainnya Pernah operasi hernia 3 tahun yll RPK: Orang tua pasien meninggal dengan gejala sakitnya seperti pasien sekarang RPSos: Minum jamu-jamuan (+) Merokok (-) Minum alkohol (-) Riwayat makan teratur Pemeriksaan fisik : Vital sign : GCS 456 CM TD : 110/60 Nadi : 80x/ menit T : 36,5c Nafas : 20x/menit Hasil pemeriksaan: K/L : a(-) i(+) c(-) d(-) Tidak ada pembesaran KGB Thorak : bentuk dada normal,simetris,retraksi dinding dada -,nafas reguler, spider nevi (+) Cor : Ictus normal,S1S2 Tunggal, Mur-Mur (), Gallop (-) Pulmo : sonor, vesikuler +/+,ronkhi -/-,weezing -/-, fremitus taktil (N) Abdomen : flat,soefel, BU(+)N, met(+) shifting

dullnes +, ballotmen test (+) undulasi +, H/L ttb Ektremitas : HKM ,edema -/-, eritema palmaris (-) LAB : diffcuont 4/1/68/11/16 Hematokrit 41,1 Hemoglobin 14,1 LED 11/28 Lekosit 5.700 Trombosit 83.000 HBs-Ag Positif Indeks 7,50 SGOT 197 SGPT 178 Albumin 2,1 Clorida serim 110 Kalium serum 4,2 Natrium serum 142 Serum creatinin 0,8 Urea 24 Uric acid 1,3 Cholestrol 102 Trigliserida 108 GDA 108